Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:НАРУШЕНИЕ КАРДИАЛЬНОЙ,ПОЧЕЧНОЙ И МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2

На правах рукописи

ОНЯНОВА ВИКТОРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НАРУШЕНИЕ КАРДИАЛЬНОЙ, ПОЧЕЧНОЙ И МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2

14.00.06 - кардиология 14.00.03 - эндокринология

- 3 ЛРК 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003485646

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области «Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр» и Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

кандидат медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Волкова Ирина Ивановна Бондарь Ирина Аркадьевна

Куимов Андрей Дмитриевич Догадин Сергей Анатольевич

Ведущая организация: Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалюша Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится 18 декабря 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10 - 83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозируют, что число больных СД к 2025 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек, в основном за счет больных диабетом типа 2 (СД 2) [Шестакова М. В., Дедов И. И., 2009].

Прогноз течения СД, продолжительность жизни больных определяются скоростью развития и прогрессирования его сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертонии (АГ), нефропатии, ишемической болезни сердца, церебрального атеросклероза [Александров А. А., 2001; Дедов И. И., 2003; Демин А. А., 2003; Балаболкин М. И., 2005; Бондарь И. А. и соавт., 2008].

Сахарный диабет типа 2 патогенетически тесно сопряжен с развитием АГ, которая встречается у 60-80 % больных. Как при СД, так и при АГ нарушение гемодинамики в сосудах системного кровообращения во многом сходны [Балаболкин М. И. соавт., 2005].

Отмечено, что макро- и микроангиопатии при СД носят распространенный характер и их выявление во многом зависит от наличия информативных диагностических методов [Канн Ж. И.,2006; КагатП505 Т. Б. а а1 2007; Шахмалова М. Ш., 2008; Бондарь И. А. и соавт., 2008; Леонова Л. А., 2008; Рейса I. а1. 2007; Шестакова М. В., Дедов И. И, 2009]. Следовательно, изучение гемодинамических нарушений при СД остается чрезвычайно актуальной задачей. Выявление новых маркеров развития гемодинамических нарушений, сопряженных с кардиальной дисфункцией, патологией сосудов почек и головного мозга позволит определить группу больных высокого риска, которым потребуется коррекция имеющихся нарушений для профилактики надвигающейся сердечно-сосудистой катастрофы.

Остаются недостаточно изучены вопросы влияния длительности СД в сочетании с АГ, стадии АГ и выраженности метаболических нарушений (углеводного и липидного обмена, инсулинорезистентности) на структурно-функциональные изменения сосудов сердца, почек и головного мозга у больных диабетом и их взаимосвязь на различных стадиях формирования патологического процесса.

Цель исследования. Определить нарушения кардиальной, почечной и мозговой гемодинамики при сахарном диабете типа 2 и их взаимосвязь с клиническими и метаболическими факторами.

Задачи исследования:

1. Выявить состояние кардиальной гемодинамики в зависимости от клинических особенностей сахарного диабета типа 2,

2. Определить особенности почечного кровотока у больных сахарным диабетом типа 2 методом дуплексного сканирования сосудов почек при различной длительности заболевания и стадии артериальной гипертензии.

3. Определить состояние мозгового кровотока методом транскраниального допплерографического исследования в зависимости от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии.

4. Оценить состояние реактивности церебральных сосудов при проведении функциональных нагрузочных тестов в зависимости от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии.

5. Определить влияние метаболических изменений на состояние кардиальных функций, почечного и мозгового кровотока.

Научная новизна. Отмечены результаты данной работы автором впервые, в отличие от данных, полученных другими авторами; при комплексном обследовании больных сахарным диабетом типа 2 впервые выявлены нарушения гемодинамики различных сосудистых бассейнов (сердце, почки, головной мозг). Фракция выброса как интегральный показатель сократимости миокарда левого желудочка не зависела от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии. Отмечены стабильно низкие показатели церебрального и почечного кровотока при нормальных значениях систолической функции левого желудочка.

При сравнительном посегментарном анализе почечной гемодинамики отмечено снижение кровотока по крупным почечным артериям (стволовым) независимо от длительности сахарного диабета типа 2. По средней мозговой артерии выявлено снижение показателей диасголической линейной скорости и повышение периферического сопротивления на уровне мелких резистивных сосудов головного мозга при длительности диабета до 5 лет.

Показано снижение реакций вазодилятаторного типа церебральных сосудов в ответ на стимулы метаболической направленности при длительности диабета более 5 лет. С увеличением длительности диабета (более 10 лет) и тяжести артериальной гипертензии (Ш стадии) обнаружено снижение как вазодилятаторного, так и констрикторного типа сосудистых реакций головного мозга при проведении функциональных нагрузочных тестов.

Установлен вклад инсулинорезистентности в развитии нарушений гемодинамики различных сосудистых бассейнов.

4

Практическая значимость работы. На основании комплексного изучения особенностей гемодинамики различных сосудистых бассейнов у больных СД типа 2 выявлены клиническо-лаботаторные (ИМТ, мужской пол, возраст, уровень эритроцитов и гемоглобина крови) и метаболические факторы (уровень инсулинорезистентности, НЬА1с, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП), определяющие развитие нарушения кардиальной, почечной и церебральной гемодинамики при СД. Полученные результаты позволяют использовать эти параметры для определения риска развития сосудистых осложнений у больных СД типа 2.

С увеличением длительности сахарного диабета более 5 лет отмечается изменение сопротивления сосудов на различных уровнях почечных артерий. СД в сочетании с артериальной гипертензией оказывает влияние на снижение скоростных показателей кровотока и повышение периферического сопротивления на уровне резистивных сосудов головного мозга при длительности диабета до 5 лет. Указанное определяет необходимость применения транскраниального допплерографического исследования сосудов головного мозга и дуплексного сканирования сосудов почек у всех больных независимо от длительности заболевания для своевременной диагностики поражения сосудов.

Выявленные выраженные изменения церебрального кровотока на фоне проведения пробы с задержкой дыхания при длительности сахарного диабета более 5 лет и П стадии АГ и их роль в развитии нарушений процессов ауторегуляции церебральной гемодинамики делают необходимым контроль показателей функциональных нагрузочных тестов уже при небольшой длительности заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. При комплексном исследовании больных сахарным диабетом тип 2 выявлены особенности кровотока различных сосудистых бассейнов (сердце, почки, головной мозг) по сравнению с больными артериальной гипертензии без метаболических нарушений в зависимости от длительности диабета, стадии артериальной гипертензии и уровня инсулинорезистентности; у больных сахарным диабетом типа 2 сохраняются стабильно низкие показатели церебрального и почечного кровотока при нормальных значениях фракции выброса левого желудочка.

2. Д лительность сахарного диабета оказывает различное влияние на почечную и мозговую гемодинамику: выявляется различная последовательность повышения тонуса сосудов почек и головного мозга; повышение периферического сопротивления резистивных сосудов головного мозга возникает при длительности диабета до 5 лет, по почечным артериям мелкого калибра - более 5 лет.

3. Длительность сахарного диабета и стадия артериальной гипертензии влияет на механизмы цереброваскулярной реактивности: при артериальной гипертензии П стадии и длительности диабета более 5 лет нарушается ответ парасимпатической регуляции сосудов, а при артериальной гипертензии Ш стадии и длительном течении диабета изменяется симпатическая и парасимпатическая регуляция сосудов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008). Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням Новосибирского государственного медицинского университета.

Исследование выполнено в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области «Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр» (главный врач к. м. н. Ю. И. Бравве) в отделе функциональных и ультразвуковых методов исследования (зав. отделом к. м. н. И. И. Волкова); Новосибирском государственном медицинском университете на кафедре эндокринологии (зав. кафедрой д. м. н., профессор И. А. Бондарь). Отдельные фрагменты работы выполнены в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Новосибирской области Государственной Новосибирской областной клинической больнице (главный врач д. м. н. С. С. Павленко) в областном диабетологическом центре г. Новосибирск (зав. центром О. Ю. Шабельникова).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра, в учебный процесс Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, дизайна и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 161 странице, содержит 41 таблицу. Список литературы включает 218 источников (82 отечественных и 136 иностранных).

Личный вклад автора. Клинический осмотр пациентов, отбор больных для

исследования, интерпретация данных лабораторного и инструментального

6

обследования, включающего допплерографическое исследования сосудов почек, транскраниальную допплерографию, эхокардиографию, а также обработка и анализ полученного материала с помощью современных статистических методов выполнены лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных. В исследование было включено 160 больных. Основная группа состояла из 130 больных (43 мужчины и 87 женщин) СД типа 2 в сочетании с АГ (средний возраст 54,3 ± 6,5 лег), которые проходили лечение в эндокринологическом отделении Государственной Новосибирской областной клинической больнице.

Критерии включения в исследование: больные СД типа 2 в возрасте от 45 до 60

лет.

Критерии исключения из исследования: возраст пациента до 45 лет и старше 65 лет; наличие у пациента хронической почечной недостаточности и печеночной недостаточности, гипотиреоза, тяжелой сердечной недостаточности (ФК 1П ХСН, ФК IV ХСН), обострения сопутствующих хронических заболеваний, гнойных осложнений, злоупотребление алкоголем, острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

Клиническая характеристика больных СД типа 2 в сочетании с АГ представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией и группы сравнения

Группа сравнения (АГ) Основная группа: СД и АГ

Показатель (п = 30) (п = 130)

Возраст, годы 51,4 ±9,6 54,3 ± 6,5*

Длительность СД, годы - 7,8 ±5,7

Длительность АГ, годы 10,9 ± 8,5 9,9 ± 8,4

САД, мм рт. ст. 175,3 ± 23,9 161,3 ±31,6*

ДАД, мм рт.ст. 102,1 ± 13,4 91,9 ±12,3**

Общий холестерин, ммоль/л 5,9+1,2 5,7 ±1,1

Триглицериды, ммоль/л 1,5 ±0,5 2,9 ± 0,4**

ЛПВП, ммоль/л 1,15 ±0,48 1,57 ±0,62**

ЛПНП, ммоль/л 2,23 ± 1,05 3,78 ± 1,83**

ЛПОНП, ммоль/л 1,12 ±0,625,7 1,16 ±0,83

* статистически значимое различие между группами, р < 0,05; ** р < 0,01

Пациенты имели различную длительность СД 2 типа: от впервые выявленного до 22 лет (в среднем 7,8 ± 5,7 лет). Все обследованные больные СД 2 типа имели АГ. Средняя продолжительность АГ - 9,9 ± 8,4 лет. Индекс массы

7

тела (ИМТ) составил 31,0 ± 6,2 кг/м2. Половина больных получали сахароснижающие препараты, половина пациентов находились на инсулинотерапии. Группа сравнения была представлена 30 больными с АГ без нарушения углеводного обмена (12 мужчин и 18 женщин), средний возраст -51,4 ± 9,6 лет. Длительность АГ составила 10,9 ± 8,5 лет. ИМТ - 30,5 ± 5,4 кг/м2.

Проводилось исследование содержания общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) рассчитывалось по формуле W. Friedewald и соавт. (1972): ЛПОНП = триглицериды / 2,2; ЛПНП = общий холестерин - ЛПВП - ЛПОНП, (при уровне триглицеридов менее 4,5 ммоль/л). Содержание гликированного гемоглобина (HbAlc) определяли на автоматическом анализаторе для определения гликозилированного гемоглобина D-10 фирмы BIO-RAD. Исследовали функцию почек (суточная протеинурия).

Больные СД 2 в сочетании с АГ в сравнении с пациентами без метаболических нарушений были старше по возрасту, имели более выраженные нарушения липидного обмена на фоне достоверно сниженного артериального давления.

Большинство обследованных больных СД типа 2 находились в состоянии декомпенсации. Компенсированный СД 2 (HbAlc < 7,0 %) имели 56 (43,1 %) пациентов, декомпенсированный СД 2 (HbAlc > 7,0 %) - 74 (56,9 %) больных (табл. 2). В проведенном исследовании в основной группе больных отмечается повышенный средний уровень инсулинорезистентности (HOMA-IR).

Таблица 2

Показатели углеводного обмена и уровня инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией

Показатель СД и АГ (основная группа) (п= 130)

НОМА-Ж, ед 10,7 + 7,9

НЬА1с,% 9,6 ± 2,2

Сахар крови натощак, ммоль/л 7,8 ± 1,7

Сахар крови после еды, моль/л 10,2 ± 2,3

Распределение больных на три группы проводили в зависимости от длительности СД типа 2. В основу разделения на группы был положен временной интервал 0-5 лет. В 1-ю группу вошли 44 больных с длительностью СД до 5 лет, во 2 -ю группу - 44 пациента с длительностью СД 6-10 лет, в 3-ю - 42 больных страдали СД более 10 лет. Каждая группа разделена на две подгруппы в зависимости от стадии артериальной гипертензии. Стадию АГ оценивали в соответствии с Российскими рекомендациями Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

8

(2004). Первая подгруппа (А) - с артериальной гипертензией II стадии, вторая подгруппа (В) - с артериальной гипертензией III стадии. Все больные СД в сочетании с АГ принимали 2-3 гипотензивных препарата (ингибиторы АПФ, тиазидоподобные диуретики, селективные ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Однако, целевой уровень артериального давления был достигнут у 30 % больных при небольшой длительности диабета. В группе сравнения II стадию АГ имели 22 больных (73,3 %), III стадию АГ - 8 пациентов (26,4 %). В обследованной группе больных диабетом частота встречаемости II стадии АГ была выше при длительности заболевания до 5 лет. Ш стадия АГ преимущественно встречалась среди пациентов с длительностью диабета более 10 лет. Частота ИБС в группе больных длительностью СД более 10 лет составила 82 %. Наибольшая распространенность ОНМК обнаружена как при впервые выявленном СД, так и при длительности диабета 6-10 лет (рис. 1).

Частота встречаемости Частота встречаемости ОНМК

ИБС

Рис. 1. Частота сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от длительности заболевания.

Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Дизайн исследования

Данные получены в одномоментном (поперечном) исследовании. Первый этап - анализ клинико-лабораторных и инструментальных методов у больных СД типа 2. Второй этап - статистический анализ и сравнение с группой больных АГ без нарушения углеводного обмена (группой сравнения). Третий этап - выявление особенностей кардиальной, почечной и мозговой гемодинамики при СД типа 2 в зависимости от длительности основного заболевания и стадии АГ.

Методы исследования. Эхокардиография для оценки состояния структурно-функциональных показателей сердца выполнялась по стандартной технологии с определением линейных размеров и объема предсердий и желудочков в систолу и диастолу по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией американских кардиологов (1987) датчиком 3,5 МГц в В- и М-режиме, режиме PW. Исследуемые параметры ультразвуковой оценки структурно-функциональных показателей сердца: КДР, КСР, ММЛЖ, ИММЛЖ, толщина МЖП, ЗСЛЖ, ФВ ЛЖ, пик Е, пик А, соотношение E/A.

Дуплексное сканирование сосудов почек проводилось на аппарате «ALOKA-2000» датчиком 5,0 МГц, в В - режиме, ЦЦК и PW режимах. Изучаемые параметры посегментарной оценки кровотока (на уровне стволовых, сегментарных, междолевых, дуговых) включали скоростные значения (Vps, Vpd) и показатели периферического сопротивления (RI) по почечным артериям.

Для исследования церебральной гемодинамики использовалась транскраниальная допплерография на аппарате «MULTIDOP» датчиком 2,0 МГц с проведением функциональных нагрузочных проб (ФНТ): гиперкапнической нагрузкой (задержка дыхания) и гипокапнической нагрузкой (гипервентиляция в течении 1-3 мин). Были оценены фоновые показатели кровотока (в покое): скорость кровотока (Vps, Vpd, S/D, VpTAMX), индекс периферического сопротивления (RI), индекс пульсационности (PI). Проведены расчеты показателей реактивности и индекса цереброваскулярной реактивности при проведении пробы с задержкой дыхания и с гипервентиляцией, характеризующих состояния системы регуляции мозгового кровообращения.

Инсулинорезистентность оценивали с помощью общепринятых индексов: индекса инсулинорезистентности, рассчитанного в гомеостатической модели НОМА (HOMA-IR = инсулин натощак (мЕД / мл) * глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5).

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ SPSS 13.0 и Биостат. Использованы методы описательной статистики, дисперсионный анализ, корреляционный анализ, многофакторный регрессионный пошаговый анализ. Нормальность распределения проверяли по критерию Колмогорова

ю

- Смирнова. Для оценки межгрупповых различий применяли ^критерий Стьюдента (для двух независимых групп) или АГЮУА (для трех и более групп).Данные представлены как средние и стандартные отклонения (М ± БО). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных диабетом в сочетании с АГ как в общей группе, так и в группах с различной длительностью диабета отмечалось нарушение диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) по I типу , проявляющееся достоверным снижением пика Е (р<0,01) и соотношения Е/А (р < 0,01) при сравнении с больными без метаболических нарушений. Нарушения систолической функции ЛЖ в общей группе больных и в группах с различной длительностью СД по сравнению с группой сравнения не получено (р > 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели диастолической и систолической функции ЛЖ в В - и Р\У - режимах у больных СД типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией и в группе

сравнения

Показатель Группа сравнения АГ(п = 30) СД иАГ

Все больные СДи АГ (п = 99) Группа I СД 0-5 лет (п = 33) Группа II СД6-10лет (п = 37) Группа III СД более 10 лет (п = 29)

Е, м/с 0,71 ±0,15 0,59 ±0,15** 0,61+0,16* 0,57 ±0,15** 0,59 ±0,15**

А, м/с 0,69 ±0,14 0,71 ±0,11 0,72 ±0,11 0,72 ±0,11 0,67 ±0,11

Е/А, м/с 1,07 ±0,34 0,86 ± 0,30** 0,88 ± 0,40* 0,80 ± 0,23** 0,88 ± 0,22**

ФВ % 66,3 ± 5,2 65,4 ± 8,2 61,7 ±6,7 65,1 ±9,6 64,0 ± 7,8

* статистически значимое различие между группами р < 0,05; ** р < 0,01

Анализ систолической и диастолической функции ЛЖ в зависимости от пола, выявил у мужчин с СД более выраженное повышение пика А чем у женщин (0,74 ±0,12 м/с и 0,69 ±0,10 м/с соответственно, р<0,05). Структурно-функциональные показатели сердца у мужчин отличались от группы женщин при СД по многим параметрам, что свидетельствует о развитии более выраженной гипертрофии ЛЖ (ММЛЖ, МЖП) и увеличении объемных размеров сердца (КДР, КСР). При анализе показателей систолической функции ЛЖ у больных СД типа 2 по половой принадлежности, достоверного снижения фракции выброса не установлено (р> 0,05), (табл.4).

п

Таблица 4

Структурно-функциональные характеристики ЛЖ у больных СД типа 2 в

зависимости от пола

Показатель СД 2 типа и АГ

Мужчины (п = 33) Женщины (п = 66)

КДР, см 5,22 ± 0,54 4,77 + 0,38**

КСР, см 3,36 ± 0,46 2,99 + 0,38**

ЗС ЛЖ, см 1,07 ±0,13 1,05 ±0,21

МЖП, см 1,15 ± 0,16 1,08 ±0,15*

ОТС 0,43 ± 0,09 0,45 ± 0,08

ММЛЖ, г 270,6 ± 62,8 220,1+57,0**

ИММЛЖ, г/м2 129,4 ±32,3 117,4 ±32,8

"■достоверность различий между группами р < 0,05; ** р < 0,01

Нарушение диастолической релаксации ЛЖ при СД типа 2 ряд авторов связывают с эффектами гипергликемии [Farhangkhoee Н. et al. 2003; Adeghate Е., 2004], гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [Shulman G. I., 2000; Kim J. К. et al. 2001]. При проведении многофакторного регрессионного анализа установлено, что изменение диастолической функции ЛЖ у больных СД типа 2 (снижение пика Е и соотношения E/A) зависело от уровеня инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR) при любой длительности СД независимо от пола (табл. 5). На нарушение диастолической функции ЛЖ (Е, А, E/A) также оказывало влияние значение ММЛЖ (R2 = 0,618, р < 0,05; R2 = 0,628, р < 0,01; R2 = 0,476, р < 0,01 соответственно). У мужчин больных СД 2 выявлены обратные взаимосвязи между показателем пика А и уровнем гликемии натощак (г = -0,533, р - 0,005), у женщин отмечено взаимосвязь между уровнем гемоглобина и пиком А (г = 0,529, р = 0,001). Степень нарушения ДФЛЖ (Е, А, E/A) зависела от значения систолической функции ЛЖ, а именно показателя ФВ ЛЖ (R2 = 0,579, р < 0,01; R2 = 0,593, р < 0,01; R2 = 0,593, р < 0,01 соответственно).

Таблица 5

Факторы, ассоциированные с нарушением диастолической функции ЛЖ больных в зависимости от длительности СД типа 2

Показатель СД 0-5 лет СД 6-10 лет СД более 10 лет

HOMA-IR HOMA-IR HOMA-IR

Пик Е, м/с R'= 0,316, р< 0,01 R2= 0,277, р< 0,05 0,580, р < 0,01

E/A, м/с R2= 0,294, р< 0,05 RJ= 0,277, р < 0,05 Rz= 0,580, р < 0,01

*многофакторный регрессионный анализ

Выявлена определенная закономерность нарушения ДФЛЖ в зависимости от стадии АГ. Так, с увеличением тяжести АГ (Ш стадии) происходит дальнейшее

изменение ДФЛЖ при длительном течении СД, что может сопровождаться формированием сердечной недостаточности по диастолическому типу.

Таким образом, у больных СД типа 2 выявляются более выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ по сравнению с больными, имеющими только АГ. Степень выраженности диастолической дисфункции взаимосвязана с состоянием систолической функции ЛЖ, ММЛЖ, инсулинорезистентностыо, уровнем компенсации углеводного обмена, показателями эритроцитов и гемоглобина крови и более выражена у мужчин.

У больных СД в сочетании с АГ формируется сложный комплекс изменений сердечно-сосудистой системы, что в современной литературе носит название сердечно-сосудистого континуума [Беленков Ю. Н., 2002]. Снижение скоростных параметров почечного кровотока в виде снижения значения Урв (0,44 ± 0,07 т/с) в общей группе больных СД было достоверно (р <0,01) при сравнении с больными без метаболических нарушений (0,51 ± 0,06 т/с), а также в группах больных СД с различной длительностью заболевания (табл. 6).

Таблица 6

Показатели почечного кровотока у пациентов СД типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией и в группе сравнения

Показатель Группа сравнения АГ (п = 30) Основная группа: СД и АГ

Группа I СД 0-5 лет (п = 44) Группа II СД 6-10 лет (п = 44) Группа III СД более 10 лет (п = 42)

Стволовые артерии: Уря, т/с 0,51 ±0,06 0,45+0,06** 0,45 ± 0,08** 0,43 ± 0,07**

Урс1, т/с 0,22 ± 0,05 0,17 ±0,42 0,18 ±0,06 0,15 ± 0,04хх

Сегментарные артерии: Урв, т/с 0,32 ± 0,04 0,32 + 0,05 0,32 ±0,06 0,31 ±0,05

Урс1, т/с 0,11 ±0,03 0,12 ±0,03 0,12 ±0,03 0,11 ±0,03

М/долевые артерии: Урв, т/с 0,24 ± 0,03 0,24 ± 0,04 0,25 ± 0,05 0,25 ± 0,04

Урс1, т/с 0,09 ± 0,02 0,09 ±0,02 0,09 ± 0,02 0,08 ± 0,02

Дуговые артерии: Урв, т/с 0,16 ±0,02 0,17 ±0,03 0,17 + 0,04 0,19 ±0,12

Урс1, т/с 0,06 ±0,01 0,06 ±0,01 0,06 + 0,01 0,06 ±0,02

^достоверность различий с группой сравнения р < 0,05, ** р < 0,01; / р<0,05; ФФ р < 0,01 достоверность различий между группами СД 0-5 и СД 6-10 лет; х р < 0,05; хх р < 0,01 достоверность различий между группами СД 6-10 и СД более 10 лет

При длительно существующей АГ функциональные и структурные изменения происходи как в сердце, так и в почках приводя к нарушению почечной гемодинамики. Выявлено влияние стадии АГ на изменение показателей почечного кровотока. С утяжелением АГ (Ш стадии) и небольшой длительности СД (0-5 лет) происходит повышение скоростных показателей Урё (0,20 ± 0,03 т/с) по сравнению с Урё больных СД АГ П стадии (0,16 ± 0,01 т/с, р < 0,01 соответственно). При Ш стадии АГ и длительном течением СД (более 10 лет) отмечается выраженное

(р<0,05ир<0,01) снижение кровотока на стволовых, сегментарных, междолевых и дуговых уровнях почечных артерий.

Нарушение почечной гемодинамики у больных СД типа 2 в сочетании с ЛГ было взаимосвязано с инсулинорезистентностью, содержанием эритроцитов и гемоглобина крови, показателями липидного обмена и индексом массы тела (ИМТ) (табл. 7,8).

Таблица7

Факторы, ассоциированные с изменением ЛСК по почечным артериям при СД

типа 2

Показатель ЛСК по стволовым артериям

СД 0-5 лет СД 6-10 лет СД более 10 лет

НОМА-1Я Я' = 0,308, р < 0,05 Я2 = 0,304, р< 0,05 ^ = 0,633, р< 0,01

Эритроциты Я2 = 0,508, р < 0,01 Я' = 0,615, р <0,01 И2 = 0,902, р < 0,01

Гемоглобин ^ = 0,443, р < 0,01 ^ = 0,665, р< 0,01 Я2 = 0,808, р < 0,01

*многофакторный регрессионный анализ

Таблица 8

Дополнительные факторы, ассоциированные с изменением ЛСК по почечным артериям у больных СД типа 2

Показатель ЛСК по стволовым артериям

СД 0-5 лет СД 6-10 лет СД более 10 лет

ЛПВП Я^ 0,314, р< 0,05 Я'= 0,466, р< 0,01 Я 0,492, р < 0,01

ЛПНП Я2= 0,426, р< 0,01 1^= 0,611,р< 0,01 Я4= 0,851, р< 0,01

ЛПОНП 1^= 0,426, р< 0,01 Я7= 0,499, р< 0,01 Я'= 0,850, р< 0,01

ИМТ Я^ 0,327, р < 0,05 Я'= 0,438, р< 0,01 Я'= 0,750, р< 0,01

*многофакторный регрессионный анализ

Известно, что индекс периферического сопротивления (И) может указывать на раннее изменение функции почек у пациентов с МАУ в результате ишемического и атеросклеротического поражения сосудов [МскасПт Я. а а1.2006].

У больных СД в сочетании с АГ отмечается повышение индекса Ш на уровне междолевых и дуговых артерий в сравнении с больными без метаболических нарушений. Сопротивление по почечным артериям на различных уровнях увеличивается с длительностью диабета, на что указывает повышение индекса как на уровне крупных (сегментарных), так и мелких почечных артерий (междолевых и дуговых) (табл. 9).

Таблица 9

Показатели периферического сопротивления (Ш) сосудов почек при СД типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией в зависимости от длительности основного заболевания

Показатель М Группа сравнения АГ (п = 30) Основная группа СД и АГ

Все больные СДи АГ (п = 130) Группа I СД 0-5 лет (п = 44) Группа II СД 6-10 лет (п = 44) Группа III СД более Шлет (п = 42)

Стволовые артерии 0,61 ±0,05 0,61+0,05 0,59 ± 0,05 0,61 ±0,04^ 0,64 ± 0,09х

Сегментарные артерии 0,61 ±0,06 0,62 ± 0,07 0,59 ± 0,06 0,61 ±0,07 0,65 ± 0,07*, х

М/долевые артерии 0,59 + 0,06 0,62 ± 0,06* 0,59 ± 0,06 0,61 ±0,06 0,65 ± 0,06**, хх

Дуговые артерии 0,57 ± 0,05 0,60 ± 0,06* 0,57 ± 0,05 0,60 + 0,06*, х 0,63 ± 0,07**, х

Достоверность различий с группой сравнения р < 0,05, ** р < 0,01; ф р < 0,05; фф р < 0,01 достоверность различий между группами СД 0-5 лет и СД 6-10 лет; х р < 0,05; хх р < 0,01 достоверность различий между группами СД 6-10 лет и СД более 10 лет

Корреляционный анализ выявил, что чем старше возраст пациентов и выше уровень холестерина крови, тем выше показатель М на уровне крупных и мелких почечных артерий при длительности диабета более 10 лет: стволовых (г = 0,572, р = 0,008 и г = 0,113, р = 0,635, соответственно), сегментарных (г= 0,638, р = 0,002 и г = 0,370, р = 0,032, соответственно), мсждолсвых (г = 0,522, р = 0,001 и г = 0,343, р = 0,035, соответственно) и дуговых почечных артерий (г = 0,461, р = 0,(ХМ и г = 0,306, р = 0,061, соответственно).

Отмечается влияние стадии АГ на повышение индекса М, что проявляется достоверным повышением периферического сопротивления на всех уровнях почечных артерий при длительном течении диабета в сравнении с показателями больных без метаболических нарушений и при внутригрупповом сравнении (между АГ П стадии и АГ Ш стадии у больных диабетом) (табл. 10).

Таблица 10

Показатели периферического сопротивления (Ш) по почечным сосудам при длительности СД более 10 лет в зависимости от стадии АГ

Показатели RI Группа сравнения (АГ) СД более Шлет

АГ II (п = 22) АГ III (п = 8) АГ II (п = 20) АГ III (п = 22)

Стволовые ПА 0,59 ± 0,05 0,64 ±0,05 0,61 ± 0,03 0,66 ± 0,04хх

Сегментарные ПА 0,60 ± 0,06 0,61 ±0,006 0,62 ± 0,06 0,68 ± 0,07 ф, хх

Междолевые ПА 0,58 ± 0,06 0,60 + 0,05 0,63 ± 0,05** 0,66 ± 0,06 ф

Дуговые ПА 0,57 ±0,05 0,58 + 0,05 0,62 + 0,05** 0,64 ±0,01 фф

* достоверность различий между группами АГ II стадии (сравнения) и АГ II СД р < 0,01 ; ФФ достоверность различий между группами АГ Ш стадии (сравнения) и АГ III стадии СД р < 0,01; хх достоверность различий между группами АГ II и АГ III стадии у больных СД р < 0,01

Таким образом, влияние длительности СД на изменение показателей JICK на уровне сегментарных, междолевых и дуговых артерий не отмечается. С увеличением длительности СД отмечается изменение сопротивления почечных артерий на различных уровнях. Наличие Ш стадии АГ и длительного течения СД (более 10 лет) оказывает влияние на изменение скоростных показателей кровотока и периферического сопротивления на всех исследуемых уровнях почечных артерий.

Известно, что СД является важным фактором риска развития ишемического инсульта среди цереброваскулярных заболеваний [MankovskyВ.N. étal. 2004]. Различные изменения сосудистой системы головного мозга у пациентов с СД могут бьггь причинами развития острой и хронической ишемии головного мозга.

При изучении церебральной гемодинамики у больных СД типа 2 в сочетании с АГ по сравнения с больными без метаболических нарушений выявлено достоверное снижение показателей JICK (Vpd), (р < 0,01), что свидетельствует о изменении кровотока по сосудам головного мозга. Индекс RI, отражающий сопротивление сосудистой стенки церебральных сосудов, в группе пациентов СД типа 2 в сочетании с АГ был выше и достоверно отличался от показателя в группе сравнения (р < 0,01). Значение S/D соотношения в группе больных СД в сочетании с АГ также достоверно отличалось от показателя в группе больных без метаболических изменений (р < 0,01).

Полученные результаты указывают на сложный характер изменения сосудистого русла у больных СД - сочетание специфических диабетических микроангиопатий на фоне развития атеросклеротического процесса церебральных артерий (табл. 11).

Таблица 11

Показатели церебрального кровотока у пациентов с СД типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией и в группе сравнения

Показате ль Группа сравнения АГ (n = 30) Основная группа: СД и АГ

Все больные СДи АГ (п = 125) Группа I СД 0-5 лет (п = 43) Группа II СД 6-10 лет (п = 40) Группа III СД более 10 лет (п = 42)

Vps 80,80 ± 17,31 77,04 ± 18,43 78,60 ± 16,43 70,67 ± 19,06*^ 81,52±18,52х

Vpd 37,53 ± 10,75 31,08 ± 10,40** 31,11 ±9,85* 29,62 ± 7,58** 32,61 ± 12,45

RI 0,53 ± 0,06 0,59 ±0,08** 0,60 ± 0,08** 0,58 ± 0,06** 0,56 ± 0,09

PI 1,13 ±0,78 1,26 ±0,66 1,24 ±0,91 1,12 ±0,45 1,58 ± 1,06 *х

S/D 2,21 ±0,33 2,65 ±0,88** 2,52 ± 0,56** 2,45 ± 0,50* 2,35 ±0,56

Vp TAMX 59,16+13,66 54,06 ± 13,47 54,86 ± 12,15 50,05 ±12,82** 57,07 ± 14,69 х

■"достоверность различий с группой сравнения р<0,05, ** р<0,01; Ф р < 0,05; фф р < 0,01 достоверность различий между группами СД 0-5 лет и СД 6-10 лет; х р < 0,05; хх р < 0,01 достоверность различий между группами СД 6-10 лет и СД более 10 лет

При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики с уровнем САД (г = -0,328, р = 0,036 соответственно) при длительности диабета до 5 лег, а при увеличении длительности СД с возрастом пациентов (г = -0,380, р = 0,019 соответственно).

Риск развития нарушения церебральной гемодинамики значительно увеличивается с тяжестью стадии АГ при длительности СД более 5 лет. У больных СД и АГ III стадии снижение скоростных параметров мозгового кровотока в виде снижения значений ЛСК (Урф более выраженное (р < 0,01), чем в группе сравнения и в группе больных СД с АГ II стадии (табл. 12). У больных с длительным течением СД (более 10 лет) достоверных отличий показателей кровотока по сравнению с показателями группы сравнения и при внутригрупповом сравнении (у больных СД АГ II стадии и АГ Ш) не получено, что указывает на незначительную информативность значений ЛСК при большой длительности диабета (р > 0,05).

Таблица 12

Показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии (СМА) при длительности СД 6-10 лет в зависимости от стадии АГ

Показатели ЛСК АГ (группа сравнения) СД6- Шлет

АГ II (п = 22) АГ III (п = 8) АГ III (п = 23) АГ Ш (п = 21)

Vps, сш/с 81,65 ± 16,20 74,62 ±21,94 71,47 ±20,80 69,78 ± 17,47

Vpd, cm/с 38,30 ± 10,42 34,75 ± 13,00 29,76 ± 6,99** 20,05 ± 9,95 фф, хх

□ гоуппз сравнения АГН стадии (п=22) О СД 0- 5 лет АГ 11 стадии (п=28) П СД 6-10 лет АГ II стадии (п=23) ■ СД более 10 летАГ II стадии (п=20)

D группа сравнения АПН стадии (п=8) О СД 0- 5 лет АГ III стадии (п=16) □ СД 6-10 лет АГ III стадии (п=:21) ■ СД более 10 лет АГ III стадии (п=22)

* достоверность различий между группами АГ II стадии (сравнения) и АГ II СД р<0,01 ; фф достоверность различий между группами АГ III стадии (сравнения) и АГ III стадии СД р<0,01; хх достоверность различий между группами АГ II и АГ III стадии у больных СД р<0,01

Индекс М по СМА у больных СД и сопутствующей АГ был достоверно выше

независимо от стадии АГ и длительности СД, что обусловлено влиянием атеросклероза

и выраженным ремоделированием сосудов при прогрессировании диабета и стадии АГ

(рис. 3).

показатели И по СМА при АГ II стадии показатели И по СМА при АПН стадии

Рис. 3. Показатели периферического сопротивления церебральных сосудов у больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от стадии АГ.

Наряду с изменением количественных характеристик мозгового кровотока происходят изменения в системе состояния цереброваскулярной реактивности. Анализ состояния реактивности церебральных сосудов при проведении ФНТ показал исходное снижение кровотока в общей группе больных (табл.13). Отмечено влияние длительности диабета на прогрессирование изменений регуляторных механизмов мозгового кровообращения. Недостаточный прирост ЛСК при проведении пробы с задержкой дыхания (Уря+, УрТАМХ+) указывает на нарушение метаболического механизма, обусловленного нарушением парасимпатической регуляции сосудов головного мозга [Никитин Ю. М., 2004]. Обнаружен недостаточный прирост показателей Урь+ и УрТАМХ+ при проведении пробы с задержкой дыхания у больных СД в сочетании с АГ при длительности диабета 6-10 лет. Выявлено недостаточное снижение показателей Уря" и УрТАМХ" при проведении пробы с гипервентиляцией при длительности СД более 10 лет, чш подтверждает нарушение миогенного механизма регуляции сосудов головного мозга, которое является признаком нарушения симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Таблица 13

Результаты допплерографических параметров кровотока при проведении функциональных нагрузочных тестов в системе СМА у больных СД типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией и в группе сравнения

Показатель ЛСК Группа сравнения (АГ) (п = 30) Основная группа: СД и АГ

Все больные СДиАГ (п = 91) Группа I СД 0-5 лег (п = 30) Группа II СД6-10лет (п = 30) Группа III СД более 10 лет (п = 31)

Исходные: Vps 80,80+17,31 77,04 ± 18,43 7736 ± 15,01 69,90± 18,56* 78,41 +17,83

VpTAMX 59,16 + 13,66 54,06 + 13,47 54,00+10,51 50,11 + 13,26* 54,93 ±14,17

Проба с задержкой дыхания: Vps+ 95,30 ±20,97 85,97 ±21,76* 90,86 ±19,69 80,03 + 22,66 87,00±22,11 хх

VpTAMX+ 71,45 + 17,22 61,54± 16,26** 65,08 ±1532 53,10 ± 16,66 **# 62,43 +16,29* х

Проба с гипервентипяци ей: Vps" 57,53 ± 17,16 54,18 + 18,46 56,36± 18,25 50,50+17,81 55,64 ± 19,32 хх

VpTAMX" 41,60± 12,49 37,92 ±12,69 9,08+12,31 35,46 ±11,50 39,19+14,13 хх

"достоверность различий с группой сравнения р<0,05, ** р < 0,01; ф р < 0,05; р < 0,01 достоверность различий между группами СД 0-5 и СД 6-10 лет; х р < 0,05; хх р < 0,01 достоверность различий между группами СД 6-10 и СД более 10 лет

При АГ II и Ш стадии не выявлено различий показателей реактивности церебральных сосудов при длительности СД как 0-5 лет, так и 6-10 лет. Отмечено недостаточное повышение скоростных параметров мозгового кровотока, в виде повышения значения Vp ТАМХ+ (71,50 ± 14,32 сш/с) при проведении пробы с задержкой дыхания в группе больных АГ П стадии и длительном течении СД (более 10

лет) в сравнении с показателями больных АГ без метаболических нарушений (59,28+15,08 cm/c, р < 0,01). Получены данные о недостаточном снижении значений Vps~ при проведении пробы с гипервентиляцией, в группе больных СД (более 10 лет) и АГ III стадии по сравнению с показателями больных СД (более 10 лет) и АГ II стадии (62,73 ± 19,34 cm/c и 49,00 ± 17,33 cm/c, р < 0,01), что указывает на нарушения симпатического отдела регуляции вегетативной нервной системы, которая вовлекается в процесс позже, чем парасимпатическая нервная система.

На недостаточный прирост скоростных показателей при проведении пробы с задержкой дыхания (Vps+) у больных с СД 0-5 лет и СД более 10 лет оказывает влияние уровень инсулинорезистентности (НОМA-IR) (R2 = 0,420, р< 0,01 и R2 = 0,499, р < 0,01 соответственно). У больных СД (более 10 лет) при проведении корреляционного анализа выявлена обратная взаимосвязь между скоростными показателями при проведении пробы с задержкой дыхания и уровнем ДАД, а также с возрастом пациентов. Полученные результаты указывают на снижение резервов мозгового кровотока на фоне проведения ФНТ с увеличением уровня ДАД и возраста пациентов (табл. 14).

Таблица 14

Корреляции показателей JICK при проведении пробы с задержкой дыхания

у больных СД более 10 лет

Показатель Возраст ДАД

Vps+ г = -0,417, р = 0,019 г =-0,440, р = 0,013

VpTAMX+ г =-0,447, р = 0,012 г = -0,445, р = 0,043

* корреляционный анализ

При длительности СД более 10 лет также отмечена обратная взаимосвязь изменения ЛСК (Ур ТАМХ ) при проведении пробы с гипервентиляцией и возрастом пациентов (г - -0,364, р = 0,044).

Таким образом, у больных СД в сочетании с АГ отмечается более выраженное, чем у пациентов, имеющих только АГ, нарушение цереброваскулярной реактивности сосудов головного мозга и резервов мозгового кровотока. Отмечено влияние стадии АГ на изменение регуляторных механизмов мозгового кровообращения при длительности СД более 10 лет.

Проведенное исследование показало, что развитие изменений кардиальной, почечной и мозговой гемодинамики зависит от длительности диабета, стадии АГ, выраженности гормонально-метаболических изменений и уровня инсулинорезистентности.

выводы

1. У больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с больными артериальной гипертензией без метаболических нарушений выявлены более раннее развитие дисфункции левого желудочка (снижение пика Е и соотношения Е/А) при нормальных показателях фракции выброса и выраженные нарушения гемодинамики по сосудам почек и головного мозга.

2. У больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензией П стадии показатели систолической и диастолической скорости кровотока по крупным почечным артериям снижены и не зависят от длительности основного заболевания, продолжительность сахарного диабета (более 5 лет) оказывает влияние на повышение периферического сопротивления на уровне мелких почечных артерий.

3. У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией П стадии обнаружено снижение диастолической линейной скорости кровотока и повышение периферического сопротивления на уровне резистивных сосудов головного мозга, которые отмечены при впервые выявленном диабете и нарастают с длительностью заболевания.

4. У больных сахарным диабетом типа 2 выявлено снижение цереброваскулярного резерва мозгового кровотока при проведении пробы с задержкой дыхания и гипервентиляцией, которое взаимосвязано с длительностью диабета, тяжестью артериальной гипертензии, содержанием триглицеридов крови и инсулинорезистентностью.

5. На показатели почечной и церебральной гемодинамики у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией влияют инсулинорезистентность, тяжесть метаболических нарушений, возраст пациентов.

6. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2 ассоциирована с показателями гемоглобина, уровнем гликемии, инсулинорезистентностью и более выражена у мужчин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется всем больным сахарным диабетом типа 2, независимо от длительности заболевания, проводить комплексное обследование включающее, исследование органов-мишеней: эхокардиографию, транскраниальное сканирования сосудов головного мозга и дуплексное сканирования сосудов почек с целью ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы.

2. Рекомендуется для ранней диагностики поражения сосудов головного мозга и почек у больных сахарным диабетом типа 2 использовать ультразвуковые показатели линейной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления сосудов.

3. Учитывая изменения цереброваскулярной реактивности сосудов головного мозга уже при длительности сахарного диабета более 5 лет, необходимо проводить функциональные нагрузочные тесты с задержкой дыхания и гипервентиляцией у больных сахарным диабетом типа 2 при длительности заболевания более 5 лет.

4. Рекомендуется всем больным сахарным диабетом типа 2 проводить эхокардиографию с целью выявления ранних признаков диастолической дисфункции левого желудочка для своевременного назначения лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности церебральной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа при кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии / И. А. Бондарь, И. И. Волкова, В. А. Оиянова, О. Ю. Шабельникова // Сиб. мед. журн. (г. Томск) -2009. - № 1 (24). - С. 82-87.

2. Волкова И. И. Оценка состояния мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной пшертензией / И. И. Волкова, В. А. Онянова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 4. - С. 82.

3. Волкова И. И. Проявление ангиопатии на уровне церебральных сосудов у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией / И. И. Волкова, В. А. Онянова // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2009 - № 1. - С. 519.

4. Особенности кровотока в магистральных артериях головы при сахарном диабете типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензии / И. И. Волкова, В. А. Онянова, И. А. Бондарь, Е. Б. Лукша // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. 14-й науч.-практ. конф. с мевдунар. участием; Международный симпозиум по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, 3-й: тез. докл. - Тюмень, 2007. - С. 45.

5. Поражение брахиоцефальных артерий при сахарном диабете 2 типа

И. А. Бондарь, О. Ю. Шабельникова, В. А. Онянова, И. И. Волкова II Материалы 4-го Всероссийского диабетолошческого конгресса. - М., 2008. - С. 135.

6. Волкова И. И. Особенности почечной гемодинамики у пациентов с сахарным диабетом / И. И. Волкова, В. А. Онянова, И. А. Бондарь // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения : сб. науч.-практ. работ. -Омск, 2008.-С. 70.

7. Волкова И. И. Цереброваскулярная реактивность у пациентов с сахарным диабетом и сопутствующей артериальной гипертензией / И. И. Волкова, В. А. Онянова, И. А. Бондарь // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч.-пракг. работ. - Омск, 2008. - С. 72.

8. Онянова В. А. Изменение цереброваскулярной реактивности у пациентов с различной стадией артериальной гипертензии на фоне сахарного диабета 2-го типа / В. А. Онянова, И. И. Волкова, И. А. Бондарь // Екатеринбургский консультативно-диагностический центр : 20 лет в практическом здравоохранении : сб. тр. -Екатеринбург, 2009. - С. 255-258.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - Ангиотензин превращающий фермент ДФЛЖ - Диастолическая функция левого желудочка

Е/А - Показатель отношения максимальной скорости трансмитрального

кровотока в период раннего диастолического наполнения к максимальной скорости трансмитрального кровотока в период позднего диастолического наполнения ЛЖ

ЗСЛЖ - Задняя стенка левого желудочка

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИМТ - Индекс массы тела

КДР - Конечный диастолический размер

КСР - Конечный систолический размер

ЛЖ - Левый желудочек

лек - Линейная скорость кровотока

лпвп - Липопротеиды высокой плотности

лпнп - Липопротеиды низкой плотности

лпонп - Липопротеиды очень низкой плотности

МАУ - Микроальбуминурия

мжп - Межжелудочковая перегородка

ммлж - Масса миокарда левого желудочка

онмк - Острое нарушение мозгового кровообращения

ОТС - Общая толщина стенки

ПА - Почечные артерии

ПИКА - Показатель максимальной скорости трансмитрального

период позднего диастолического наполнения ЛЖ

ПИКЕ -Показатель максимальной скорости трансмитрального кровотока в

период раннего диастолического наполнения ЛЖ

22

СД - Сахарный диабет

САД - Систолическое артериальное давление

СМА - Средняя мозговая артерия

ФВ - Фракция выброса

ФНТ - Функциональные нагрузочные тесты

ццк - Цветное догшеровское сканирование

НЬА1с - Гликозилироваиный гемоглобин

Р1 - Индекс пульсационности

Р\У - Импульсная догатлер-эхокардиография

М - Индекс периферического сопротивления

Урв - Максимальная систолическая скорость кровотока

Урс! - Минимальная диастолическая скорость кровотока

8/0 - Систоло-диастолическое соотношение

УрсГ - Минимальная диастолическая скорость

пробы с задержкой дыхания

Урс1 - Минимальная диастолическая скорость

пробы с гапервентиляцией Уря+ - Максимальная систолическая скорость кровотока при проведении пробы с задержкой дыхания

Урй - Максимальная систолическая скорость кровотока при проведении пробы

с гипервеитиляцией Ур ТАМХ+ - Средняя линейная задержкой дыхания Ур ТАМХ - Средняя линейная гипервентиляцией

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса,20, тел./факс (383) 346-08-57, ngtu@ngs.ru формат 60 х 84/16, объем 1.5 п.л., тираж 100 экз., заказ № 495, подписано в печать 16.11,09г.

кровотока при проведении кровотока при проведении

скорость кровотока при проведении пробы с скорость кровотока при проведении пробы с

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозируют, что число больных СД к 2025 г. увеличиться в 1,5 раза и достигнет 380 млн : человек, в основном за счет больных диабетом типа 2 (СД 2) [М. В. Шёстакова,

Дедов И. И:, 2009]. |

• . . г ■

Прогноз течения СД, продолжительность жизни больных определяются скоростью развития и прогрессирования его сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертонии (АГ), нефропатии, ишемической болезни сердца, церебрального атеросклероза [Александров А. А., 2001; Дедов И. И., 2003; Демин А. А., 2003; Балаболкин М. Щ 2005; Бондарь И. А. и соавт., 2008]. ;

Сахарный диабет типа 2 патогенетически тесно сопряжен с развитием АГ, которая встречается у 60-80% больных. Как при СД, так и при АГ нарушение гемодинамики в. сосудах системного кровообращения во Многом сходив [Балаболкин М. И. соавт., 2005]. |

Отмечено, что макро - и микроангиопатии при СД носят распр'остраненнвш характер, и их выявление во многом зависит от наличия информативных диагностических методов [Канн Ж. И., 2006; Кагагш^оБ Т. Б., е1 а1 2007; Шах.малова М. Ш., 2008; Бондарь И. А. и соавт., 2008; Леонова Л. А., 2008; Рейса 1. е1 а1., 2007; Шёстакова М. В., Дедов И. И, 2009]. Следовательно, изучение гемодинамических нарушений при СД остается чрезвычайно актуальной задачей. I

Выявление новых маркеров развития гемодинамических нарушений, сопряженных с кардиальной дисфункцией, патологией сосудов почек и головного мозга позволит определить группу больных высокого риска, которым потребуется коррекция имеющихся нарушений для профилактики надвигающейся сердечнососудистой катастрофы.

Остаются недостаточно изучены вопросы влияния длительности СД |в 1 сочетании с АГ, стадии АГ и выраженности метаболических нарушений ; (углеводного и липидного обмена, инсулинорезистентности), на структурноI 1 функциональные изменения сосудов сердца, почек и головного мозга у больных I диабетом, и их взаимосвязь на различных стадиях формирования патологического процесса.

Цель исследования. Определить нарушения кардиальной, почечной и мозговой гемодинамики при сахарном диабете типа 2 и их взаимосвязь с клиническими и метаболическими факторами. I

Задачи исследования:

1. Выявить состояние кардиальной гемодинамики в зависимости от I клинических особенностей сахарного диабета типа 2. !

2. Определить особенности почечного кровотока у больных сахарным диабетом типа 2 методом дуплексного сканирования сосудов почек при различной длительности заболевания и стадии артериальной гипертензии. |

3. Определить состояние мозгового кровотока методом транскраниального допплерографического исследования в зависимости от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии.

4. Оценить состояние реактивности церебральных сосудов при проведении функциональных нагрузочных тестов в зависимости от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии.

5.Определить влияние метаболических изменений на состояние кардиальных функций, почечного и мозгового кровотока. ' \ I

Научная новизна. Отмечены результаты данной работы автором I впервые, в отличие от данных, полученных другими авторами; при комплексном обследовании больных сахарным диабетом типа 2 впервые I выявлены нарушения гемодинамики различных сосудистых бассейнов (сердце, почки, головной мозг). Фракция выброса, как интегральный показатель сократимости миокарда левого желудочка, не зависела от длительности сахарного диабета и стадии артериальной гипертензии.

Отмечены стабильно низкие показатели церебрального и почечного кровотока при нормальных значениях систолической функции левогр желудочка. !

8 \ I

При сравнительном посегментарном анализе почечной гемодинамики отмечено снижение кровотока по крупным почечным артериям (стволовым) независимо от длительности сахарного диабета типа 2. По средней мозгово|й артерии выявлено снижение показателей диастолической линейной скорости и повышение периферического сопротивления на уровне мелких резистивных сосудов головного мозга при длительности диабета до 5 лет.

Показано снижение реакций вазодилятаторного типа церебральных сосудов в ответ на стимулы метаболической направленности при длительности диабета более 5 лет. С увеличением длительности диабета I более 10 лет) и тяжести артериальной гипертензии (III стадии) обнаружено I снижение как вазодилятаторного, так и констрикторного типа сосудистых I реакций головного мозга при проведении функциональных нагрузочных тестов.

Установлен вклад инсулинорезистентности в развитии нарушений гемодинамики различных сосудистых бассейнов.

Практическая значимость работы. На основании комплексного изучения особенностей гемодинамики различных сосудистых бассейнов у больных СД типа 2, выявлены клиническо-лаботаторные (ИМТ, мужской пол, возраст, уровень эритроцитов и гемоглобина крови) и метаболические факторы (уровень I инсулинорезистентности, НЬА1с, ЛИНИ, ЛПОНП, ЛПВП), определяющие I развитие нарушения кардиальной, почечной и церебральной гемодинамики при СД. Полученные результаты позволяют использовать эти параметры, для определения риска развития сосудистых осложнений у больных СД типа 2. 1 I I

С увеличением длительности сахарного диабета более 5 лет отмечается изменение сопротивления сосудов на различных уровнях почечных артерий. СД в сочетании с артериальной гипертензией оказывает влияние на снижение скоростных показателей кровотока и повышение периферического сопротивления на уровне резистивных сосудов головного мозга при длительности- диабета до ¡5 лет. Указанное определяет необходимость применения транскраниального допплерографического исследования, сосудов головного мозга и дуплексного сканирования сосудов почек у всех больных независимо от стажа заболевания для I своевременной диагностики поражения сосудов.

Выявленные выраженные изменения церебрального кровотока на фоне I проведения пробы с задержкой дыхания при длительности сахарного диабета более 5 лет и П стадии АГ и их роль в развитии нарушений процессов ауторегуляции церебральной гемодинамики делают необходимым контроль показателей функциональных нагрузочных тестов уже при небольшой длительности заболевания. |

Основные положения, выносимые на защиту: ; I

1. При комплексном исследовании больных сахарным диабетом типа 2 выявлены особенности кровотока различных сосудистых бассейнов (сердце, почки, головной мозг) по сравнению с больными артериальной гипертензии без метаболических нарушений в зависимости от длительности диабета, стадии артериальной гипертензии и уровня инсулинорезистентности; у больных сахарным диабетом типа 2 сохраняются стабильно низкие показатели церебрального и почечного кровотока при нормальных значениях фракции выброса левого желудочка.

2. Длительность сахарного диабета оказывает различное влияние на почечную и мозговую гемодинамику: выявляется различная последовательность повышения I тонуса сосудов почек, и головного мозга; повышение периферического сопротивления резистивных сосудов головного мозга возникает при длительности диабета до 5 лет, по почечным артериям мелкого калибра — более 5 лет. ; I

3. Длительность сахарного диабета и стадия артериальной гипертензии влияет на механизмы цереброваскулярной реактивности: при артериальной гипертензии П стадии и длительности диабета более 5 лет нарушается ответ парасимпатической регуляции сосудов, а при артериальной гипертензии III стадии и длительном течении диабета изменяется симпатическая и парасимпатическая регуляция сосудов.

выводы

1. У больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с больными артериальной гипертензией без метаболических нарушений выявлены более раннее развитие дисфункции левого желудочка (снижение пика Е и соотношения E/A) при нормальных показателях фракции выброса и выраженные нарушения гемодинамики по сосудам почек и головного мозга. ' I

2. У больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензией II стадии показатели систолической и диастолической скорости I кровотока по крупным почечным артериям снижены и не зависят от длительности основного заболевания, продолжительность сахарного" диабета (более 5 лет) оказывает влияние на повышение периферического сопротивления на уровне мелких почечных артерий.

3. У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией II стадии обнаружено снижение диастолической линейной скорости кровотока и повышение периферического сопротивления на уровне резистивных сосудов головного мозга, которые отмечены при впервые выявленном диабете й нарастают с длительностью заболевания. !

4. У больных сахарным диабетом типа 2 выявлено снижение цереброваскулярного резерва мозгового кровотока при проведении пробы |С задержкой дыхания и гипервентиляцией, которое взаимосвязано |с длительностью диабета, тяжестью артериальной гипертензии, содержанием триглицеридов крови и инсулинорезистентностью.

5. На показатели почечной и церебральной гемодинамики у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией влияет инсулинорезистентность, тяжесть метаболических нарушений, возраст I пациентов. ; i

6. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных сахарным диабетом типа 2 ассоциирована с показателями гемоглобина, уровнем гликемии, инсулинорезистентностью и более выражена у мужчин. j

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I

1. Рекомендуется всем больным сахарным диабетом типа 2, независимо от I длительности заболевания, проводить комплексное обследование I включающее, исследование органов-мишеней: эхокардиографию, транскраниальное сканирования сосудов головного мозга и дуплексное сканирования сосудов почек с целью ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы.

2. Рекомендуется для ранней диагностики поражения сосудов головного I мозга и почек у больных сахарным диабетом типа 2 использовать ультразвуковые показатели линейной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления сосудов. |

3. Учитывая изменения цереброваскулярной реактивности сосудов I головного мозга уже при длительности сахарного диабета более 5 лет, I необходимо проводить функциональные нагрузочные тесты с задержкой дыхания и гипервентиляцией у больных сахарным диабетом типа 2 пр'и длительности заболевания более 5 лет.

4. Рекомендуется всем больным сахарным диабетом типа 2 проводить эхокардиографию с целью выявления ранних признаков диастолической I дисфункции левого желудочка для своевременного назначения лечения. >