Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль компенсации эстрогенодефицита у женщин позднего репродуктивного периода при лечении недержания мочи

На правах рукописи

АТАНЕСЯН ЭЛЕОНОРА ГЕОРГИЕВНА

О

РОЛЬ КОМПЕНСАЦИИ ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТА У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3482672

Ростов - на - Дону, 2009

003482672

На правах рукописи

АТАНЕСЯН ЭЛЕОНОРА ГЕОРГИЕВНА

РОЛЬ КОМПЕНСАЦИИ ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТА У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону, 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олег Казимирович Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Феликсович Михельсон доктор медицинских наук Орлов Александр Владимирович

Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2о> ^ ^ 2009 года в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А. Шовкун

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

«Потеря контроля над мочеиспусканием является тихой калечащей силой, которая нарушает качество жизни и может явиться для органов здравоохранения неприятным сюрпризом уже в недалеком будущем» (G. Samsioe, 1998). Эстрогеновый дефицит считается установленной и доказанной причиной формирования урогенитальных расстройств у женщин (Д.Ю. Пушкарь, 1996; В.Е. Балан, A.C. Анкирская, З.Т. Есесидзе, В.В. Муравьева, 2001; В.П. Сметник2001; С.В. Великая, Е.В. Тихомирова, 2002; С.Б, Маличенко, 2005).

Компенсация эстрогенодефицита является неотъемлемой составляющей в лечении урогенитальных расстройств (В.Е. Балан, A.C. Анкирская, З.Т. Есесидзе, В.В. Муравьева, 2001). Существует точка зрения, что, урогени-тальные расстройства у женщин в постменопаузе обусловлены снижением уровня эндогенных эстрогенов до 50 нг/мл, недостаточного для стимуляции пролиферации эндометрия (G. Bachman, 1995; C.J. Aisina, 1996). Эффективность компенсации эстрогенодефицита при лечении убедительно подтверждена в гериатрической практике у пациентов с развивающимися рецидивирующими инфекциями мочевого тракта (J.N. Anderson, E.J. Peck, J.H. Clark, 1975).

В развитии уретровагинальной атрофии ведущее значение играет дефицит эстрогенов. Закономерным является изменение структуры и биохимических свойств коллагена, входящего в парауретральную ткань (В.Е. Балан, 2001). Динамика снижения эстрогеновой насыщенности прямо пропорциональна увеличению формирования ткани, содержащей коллаген с измененными свойства: понижается растворимость его пепсином, увеличивается количество поперечных соединений, что приводит к снижению эластичности соединительной ткани (С. Falconer, 1998).

По данным многочисленных исследователей (В.Е. Балан, A.C. Анкирская, З.Т. Есесидзе, В.В. Муравьева, 2001; О.Б. Лоран, 2005; И.И. Белоусов, 2005), синдром недержания мочи негативно отражается на качестве жизни женщины: приводит к снижению социальной активности, ограничению или прекращению физической активности, вынуждает ограничить сексуальные контакты.

В настоящее время признано консервативное лечение недержания мочи у женщин постменопаузального периода, которое подразумевает сочетание нескольких методов: компенсация эстрогендефицитного состояния (В.Е. Балан, 1998), тренировка мочевого пузыря (первые результаты были представлены в 1996 году Т. Jeffocoate, W.Francis), тренировка для мышц тазового дна (P.D. O'Donnell, 1996; И.В. Кузьмин, 2001), фармакотерапия препаратами группы холиноблокаторов (селективных и неселективных), а- адренергиче-ские агонисты (О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков, 1997; С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, 2001; Д.Ю. Пушкарь, Л.М. Гумин, 2006).

До настоящего времени не представлены сведения о распространенности синдрома недержания мочи у женщин по Росси. Считается, что 20% взрослого населения имеют императивное мочеиспускание (Д.Ю. Пушкарь и соавт.,

3

2001). По предварительным подсчетам, в России у 16% населения возрастом 40 лет и старше выявлены симптомы гиперактивного мочевого пузыря; у 25% женщин преобладает стрессовое недержание мочи(Е.Б. Мазо, Г.Г. Кри-вобородов, 2003). Синдром недержания мочи в 70% случаях ассоциируется с климактерическими изменениями, происходящими в организме женщины. Тем не менее, у 56 % женщин в возрасте 40 лет выявляются начальные симптомы недержания мочи (Р. Ви1тег, 2000), что значительно повысило частоту обращаемости к гинекологам.

Неотъемлемым компонентом в профилактике синдрома недержания мочи у женщин позднего репродуктивного периода является компенсация эстрогенодефицита. Необходимо отметить, что при легкой степени выраженности урогенитальных расстройств эффективность индивидуально подобранной терапии составляет более 90%, а при средней тяжести и развившемся истинном недержании мочи при напряжении не превышает 55-70%, что объясняется большей длительностью гипоэстрогении, низкой степенью обратимости изменений в коллагеновых структурах, ответственных в уретральной поддержке. Своевременно подобранный индивидуальный комплекс профилактики эстрогенодефицита у женщин позднего репродуктивного периода является залогом снижения данной патологии в перименопаузе.

Цель исследования: предложить лабораторно-диагностический комплекс,позволяющий выбрать оптимальную тактику лечения недержания мочи у женщин позднего репродуктивного периода, основанного на компенсации эстрогенодефицита.

Задачи исследования

1. Изучить частоту появления начальных признаков эстрогенодефицита и синдрома недержания мочи у женщин в позднем репродуктивном периоде.

2. У женщин пременопаузального возраста изучить частоту появления начальных признаков эстрогенодефицита и синдрома недержания мочи в позднем репродуктивном периоде.

3. У женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефици-том выявить группы риска, особенности клинической картины, начальных проявлений формирования синдрома недержания мочи.

4. У женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефици-том определить преобладающую форму недержания мочи (гиперактивный мочевой пузырь или стрессовое недержание мочи).

5. Разработать рациональный комплекс своевременной диагностики синдрома недержания мочи для женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефицитом.

6. Предложить индивидуальный алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени выраженности синдрома недержания мочи, выявить оптимальный срок начала профилактики данной патологии у женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефицитом.

Научная новизна

- Впервые выявлены группы риска формирования синдрома недержания мочи и выделены особенности клинической картины начальных проявлений этого синдрома у женщин позднего репродуктивного периода.

- Впервые проведен ретроспективный анализ у женщин постменопау-зального возраста частоты развития начальных признаков синдрома недержания мочи в позднем репродуктивном периоде.

- Впервые у женщин позднего репродуктивного периода с эстрогено-дефицитом определена преобладающая форма недержание мочи, разработан рациональный комплекс своевременной диагностики синдрома недержания мочи и индивидуальный алгоритм лечебных мероприятий компенсации эст-рогенодефицита у женщин позднего репродуктивного периода в зависимости от степени выраженности синдрома недержания мочи.

- Впервые определен оптимальный срок начала профилактики синдрома недержания мочи у женщин позднего репродуктивного периода с эстроге-нодефицитом.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен оптимальный комплекс своевременной диагностики синдрома недержания мочи и индивидуальный алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени его выраженности у женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефицитом.

Положения, выносимые на защиту

- У женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефицитом преобладает стрессовое недержание мочи.

- Использование разработанного рационального комплекса диагностики синдрома недержания мочи и индивидуальный алгоритм лечебных мероприятий для компенсации эстрогенодефицита в зависимости от степени выраженности синдрома значительно улучшает контроль мочеиспускания у женщин позднего репродуктивного периода.

- У женщин позднего репродуктивного возраста без признаков эстрогенодефицита и наличия стрессового недержания мочи использование разработанного рационального комплекса диагностики синдрома недержания мочи и индивидуальный алгоритм лечебных мероприятий не улучшает контроль мочеиспускания

Апробация материалов диссертации

Работа обсуждена на клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВГ10 КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, П-13 сентября 2008.

Публикации

Основные результаты исследования отражены в б публикациях соискателя. Изложенных на 15 страницах печатных изданий: 2 статьи в центральных журналах; материалах и тезисах центральных.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, анализа полученных данных, заключения и выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Работа изложена на 138 машинописных страницах, содержит 25 таблицы и 15 рисунков, 2 схемы. Библиография включает 222 литературных источника, в том числе 76 на русском и 146 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базах Перинатального центра г. Краснодара. В соответствии с целью исследования было проведено обследование 600 женщин репродуктивного периода и 200 пременопаузального, из которых выделено 120 женщин с недержанием мочи: 90 женщин позднего репродуктивного периода, 30 женщин пременопаузального. Средний возраст женщин репродуктивного периода составлял 38,5±2,36 лет, пременопаузального - 43,4±2,85 лет.

В ходе исследования были сформированы 4 группы: 3 клинические группы и 1 группа сравнения:

I группа - 30 женщин позднего репродуктивного возраста с начальными признаками эстрогенодефицита.

II группа - 30 женщин позднего репродуктивного возраста без признаков эстрогенодефицита.

III группа (группа контроля) - 30 женщин позднего репродуктивного возраста с хирургической менопаузой.

IV группа (группа сравнения) - 30 женщин пременопаузального периода с синдромом недержания мочи.

Из исследования исключались пациентки с острым циститом, интерсги-циапьным циститом, атрофическим уретритом и/ или вагинитом, алкогольной интоксикацией, нейрогенными нарушениями (поражением периферических нервов (операции на органах таза), поражение конского хвоста (пролапс поясничного диска), болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, поражения спинного или головного мозга, рассеянный склероз), принимающие диуретики, препараты с антихолинергическим эффектом (антигистаминные, антипсихотические, антипаркинсонические препараты, антидепрессанты), а-адреноблокаторы и а-адреномиметики, антагонисты кальция, страдающие слабоумием.

Общеклиническое обследование женщин позволило выявить особенности анамнеза. Выявлялись факторы, прогностически значимые в развитии недержания мочи.

Исследование гормонального фона.

Для определения уровня гормонов крови была использована система 1ММиЫТЕ. В качестве нормативных показателей использовали данные, разработанные в центре «Европейские лаборатории». При этом количественные показатели ЛГ, ФСГ, и Э оценивали по стандартам в зависимости от фазы менструального цикла или периода жизни женщины. Критерием эстрогено-дефицита в репродуктивном периоде явилась оценка фолликулярного резерва яичников: 1) определение уровня ФСГ на 2-3 дни менструального цикла; 2) определяемое по УЗИ на 2-3 дни менструального цикла числа антрапьных фолликулов (от ,2 до 10 мм в диаметре); определение общего объем яичников. Критериями включения женщин репродуктивного периода с эстрогенодефи-цитом в исследование явилось: уровень ФСГ более 10 МЕ/л (от 10 до 17 МЕ/л); число фолликулов от 5 доЮ фолликулов <10 мм в диаметре; объем яичников менее 8 см3.

Инфекционный скрининг. Количество микроорганизмов определялось по данным бактериологического исследования посевов из уретры, мочи, при ПЦР - диагностике соскоба из уретры; имело количественные и качественные характеристики, не имеющим диагностического значения (титр менее 105 КОЕ) и не требовало антибактериальной терапии.

Сбор жалоб. У женщин с недержанием мочи различного генеза активно выявлялись жалобы на сухость, зуд во влагалище, диспареуния, контактные кровотечения, сексуальные нарушения, поллакиурию, никтурию, цистапгию, императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи.

Влагалищное исследование. При влагалищном исследование оценивались следующие параметры: состояние слизистой и характер выделений (макроскопические признаки кольпита или атрофические изменения слизистой); наличие рубцовой деформации влагалища и уретры (вследствие перенесенных оперативных пособий или лучевой терапии); размер переднего влагалищного свода; положение уретры и шейки мочевого пузыря; наличие и форма цистоцеле и уретроцеле; положение шейки матки и тела матки (зачастую диагностируется опущение матки или элонгация шейки матки); пальпация шейки мочевого пузыря и определение ее положения по отношению к симфизу (после введения катетера Фоли и заполнения его баллона пятью миллилитрами жидкости производится пальпация уретры); исследование наличия гипермобильности шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии непроизвольного выделения мочи при кашле или натужива-нии); определение непроизвольного выделения мочи при кашле или натужи-вании (наиболее важный тест, который может быть выполнен врачом женской консультации при осмотре в кресле, а в случае непроизвольного выделения мочи при кашле, предварительным диагнозом может служить недержание мочи при напряжении).

Определение ph вагинальной среды. Использовались ph - индикаторные полоски чувствительностью 4-7. Проводилась рЬ-метрия верхней трети влагалища в течение 1-2 минут.

Кольпоцервикоскопия выполнялась в периовуляторный период менструального цикла аппаратом «Кольпоскоп - МК - 200V», и «Кольпоскоп МК - 300»; определялись морфологические признаки эстрогенодефицита.

Дневник мочеиспусканий позволяет объективно оценить объем выпитой и выделенной жидкости, частоту мочеиспускания, недержания мочи, позывов на мочеиспускание, их связь с недержанием мочи, никтурию, оценить диуретический эффект выпиваемых жидкостей. Продолжительность заполнения дневника от 1 до 14 дней.

Оценка выраженности ургентности. Использовалась Шкала оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS) в баллах.

Кашлевая проба. При наполнении мочевого пузыря (150-200 мл) больную просят покашлять 3-4 раза с короткими промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба считается положительной при наличии подтекания мочи при кашле.

Двухмерное ультразвуковое исследование мочевого пузыря, выполненное промежносгным или влагалищным доступом, и трехмерная реконструкция (по методике, предложенной МОНИИАГ (Л.И. Титченко, М.А. Чечнева, 1999 г.), проводимые на аппарате Phillips HD-II, позволившее уточнить урологические расстройства.

Урофлоуметрия (Комплекс компьютеризированный диагностический МБН-Урофлоуанализатор) с определением остаточной мочи. При урофло-уметрии оценивались параметры: максимальная объемная скорость потока; время мочеиспускания; время достижения максимального потока; средняя объемная скорость потока; характер кривой урофлоуметрии.

Определение степени урогенитальных расстройств производилось по методике В.Е. Балан, A.C. Анкирская, З.Т. Есесидзе, В.В. Муравьева (2001). К легкой степени урогенитальных расстройств (УГР) относят женщин с сочетанием симптомов атрофического вагинита и "сенсорных" симптомов ат-рофического цистоуретрита без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, пол-лакиурия, никтурия, цистапгия. К средней тяжести УГР относят женщин с сочетанием симптомов атрофического хронического вагинита, цистоуретрита и недержания мочи при напряжении. К тяжелой степени УГР относят женщин, у которых симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита сочетаются с недержанием мочи при напряжении и эпизодами неудержания мочи.

Индивидуальный алгоритм лечебных мероприятий у женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефицитом в зависимости от степени выраженности синдрома недержания мочи Лечебный комплекс, направленный на компенсацию эстрогенодефицита и купирование урогенитальных расстройств зависел от степени недержания мочи (схема 1), основывался на рекомендациях, предложенных в Националь-

ном руководстве «Гинекология» (2007) под редакцией В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. Комплекс предусматривал компенсацию эстро-генодефицита (комбинированные оральные контрацептивы у женщин репродуктивного периода, заместительная гормональная терапия у женщин с хирургической менопаузой). -

При легкой степени недержания мочи назначалась местная или системная гормонотерапия. Препаратами выбора для системной гормонотерапии у женщин репродуктивного и пременопаузального периодов (I, II, IV групп) были низкодозированные монофазные КОК, адаптированный приема как женщин репродуктивного, так и пременопаузального периодов: Фемоден, Ре-гулон (этинилэстрадиол 30-35 мкг/сут.); женщинам с хирургической менопаузой (III группа) назначался низкодозированный препарат ЗГТ с содержанием 17Р-эстрадиола 1 мг: Анжелик (1 мг 17Р-эстрадиола, 2 мг дроспирено-на), Фемостон 1/5 (1 мг 17р-эстрадиол + 10 мг дидрогестерона, непрерывный режим). При наличии противопоказаний к системной гормонотерапии назначалось местное введение эстрогенов: Эстриол (свечи, крем per vaginum) 0,5 мг/сутки per vaginum в течение трех недель, затем по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение двух'месяцев. '

При средней степени помимо гормонотерапии назначалась тренировка мышц тазового дна. с"1

При тяжелой степени помимо вышеперечисленного к лечению добавляли препараты, обладающие селективными по отношению к детрузору М-холинолитической активностью. Препаратом выбора явился солифенацина сукцинат (Везикар), конкурентный антагонист холинергических рецепторов (селективный (М2,МЗ) холинолитик). Дозировка: однократный прием 5 мг в день независимо от приема пищи, прием в течение 6 месяцев.

Женщинам с метаболическим синдромом с целыо нормализации массы тела назначали Орлистат (Ксеникал) 120 мг (40 мг х 3 раза в сутки) - в течение б мес.; рекомендовали отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем) и соблюдение режима приема пищи и жидкости.

Статистический метод анализа данных. Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики (С. Гланц, 1999). Расчет числовых характеристик вариационного ряда (М, S, т), критерия Стьюдента, корреляционной зависимости осуществляли с помощью статистического пакета программ «Microsoft Excel 2000» в среде «Microsoft Windows'98» на компьютере IBM PC. Достоверность различных выборок определяли по р-, t-критерию в программе «Biostatistics 4.03».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень гормонов крови предъявил ожидаемые показатели в зависимости от репродуктивного возраста и наличия эстрогенодефицита. У женщин репродуктивного периода с эстрогенодефицитом ФСГ достоверно превышал (р<0,01) уровень ФСГ по сравнению с женщинами репродуктивного периода без эстрогенодефицита: 39,8±11,4 мМЕ/мл и 5,2±1,0 мМЕ/мл соответственно.

9

У женщин репродуктивного периода с эстрогенодефицитом выявлено превышение значений ФСГ по сравнению с женщинами пременопаузального периода более чем в 2,5 раз. Уровень эстрогенов у женщин у женщин репродуктивного периода с эстрогенодефицитом и без него и у женщин пременопаузального периода не имели статистической разницы. Таким образом, уровень гормонов крови соответствовал критериям включения женщин в клинические группы.

Влияние компенсации эстрогенодефицита на результаты исследования

Динамика ph вагинальной среды (рис. 1). У женщин I, II группы ph вагинальной среды исходно соответствовала нормальным значениям: 4,42±0,36 и 3,91±0,54, что было значительно выше показателей IV группы (р<0,05). У женщин III и IV групп уровень ph вагинальной среды был изначально выше нормы: 5,01±0,22 и 4,81±0,42. То есть при наличии признаков эстрогенодефицита, у женщин I группы значения ph вагинальной среды все равно соответствовали норме, хотя и на верхних её пределах.

На фоне проведенного лечения восполнения дефицита эстрогенов, в зависимости от его степени выраженности, у женщин всех групп уровень ph вагинальной среды соответствовал норме, при этом достоверного различия в внутригрупповой динамике в III и IV группах нет (р>0,05, но г=0,495 и г= 0,5 - средняя корреляционная связь), но соответствие показателей во всех случаях границам нормы: 4,40±0,15 и 4,15±0,75 свидетельствуют о положительной динамике.

ptf.5 4,5 3,5 -2,5 1,5 0,5 --0,5 -

442 ----- 5,01 44 4,81 , .,,

3,95 3,91 3,85 ' г^- 4,15

Исх. Irp.

П/леч.

Irp.

Исх. Игр.

П/леч. Игр.

Исх. Ill гр.

П/леч.

Ill гр.

Исх. IV гр.

I dPh(N = 3,8-4,5)

П/леч. IV гр.

Рис. I Динамика ph вагинальной среды Особенности кольпоцервикоскопии

Благодаря расширенной кольпоцервикоскопии, у женщин I, III, IV групп найдено морфологическое подтверждение признаков эстрогенодефицита. После лечения признаки эстрогенодефицита у женщин I, IV групп отсутствовали вообще. Также отмечено улучшение состояния слизистой влагалища и цервикального канала у женщин III группы: у 16 (53%, р<0,05) слизистая оболочка влагалищной порции шейки матки приобрела гладкий рельеф,

бледно-розовый цвет, проба Шиллера стала положительной, у. 12 (40%) проба с уксусной кислотой в цервикальном канале стала положительной.

Особого внимания заслуживает результат лечения у женщин III и IV групп. Отмечено улучшение состояния слизистой оболочки с гладким рельефом, бледно-розовым цветом на 53% и в III группе, и в IV группе, проба Шиллера стала положительной у всех женщин, и отрицательной ни у одной в IV группе. У женщин III группы проба Шиллера слабоположительная у 14 (47%), что на 43 % меньше от исходного уровня. На фоне лечения у всех женщин выявлена цитограмма эстрогеновой насыщенности. Таким образом, на фоне проводимого лечения у женщин и репродуктивного, и пременопау-зального периода отмечено практически полное купирование эстрогеноде-фицита на уровне слизистых влагалищной порции шейки матки и влагалища.

Особенности распределение типа недержания мочи у женщин в зависимости от наличия эстрогенодефицита.

По завершению комплекса клинико-лабораторного исследования выяснилось, что у женщин всех групп (р>0,05) присутствовали все возможные типы недержания мочи: от «чистого» ГАМГ1 и стрессового недержания мочи, до смешанного (рис. 2). Тем не менее, во всех группах доминировали женщины со стрессовым и смешанным типом инконтиненции. Только у 32 женщин (27% от общего числа) присутствовал гиперактивный мочевой пузырь, с частотой, равнозначной по группам (р>0,05): у 8 (27%) женщин I группы, 5 (17%) II группы, 12 (40%) III группы и 8 (27%) женщин IV группы.

Необходимо подчеркнуть, что у женщин I—11 групп стрессовое недержание мочи выявлено в равной степени, что и в IV (р>0,05): у 18 (60%), 20 (67%). У женщин III группы стрессовое недержание мочи представлено менее всего: в 4(13%) (р<0,01).

Смешанное недержание мочи у женщин I—II групп представлено значительно меньше, чем у женщин IV группы (р<0,05): у 4 (13%) и 5 (17%) женщин.

Принципиальным моментом проводимого исследования явилось выявление «сухого» и «мокрого» мочевого пузыря, так как именно «мокрый» мочевой пузырь является причиной крайне негативного влияния на качество жизни женщины. «Мокрый» мочевой пузырь выявлен у 22 (63%) женщин I группы, у женщин 28 (93%) II группы (р<0,01), всех (100%) женщин III группы и 22 (63%) IV группы - у 102 (51%) женщин.

Так же представило интерес распределение женщин в зависимости от степени тяжести недержания мочи (рис. 3). Так, у всех женщин преобладала средняя степень тяжести недержания мочи - у 54 (27% от общего числа): у 10 (33%) женщин I и III групп, 19 (63%) II группы, 15 IV группы.

Легкая степень недержания мочи выявлена у 33 (16,5% от общего числа), наибольшее число у женщин I группы - 12 (40%) (р<0,05). Тяжелая степень недержания мочи выявлена так же у 33 (16,5%) женщин, с наибольшим представительством в III группе.

IV гр. III гр. II гр. I гр.

□ ГАМП В Стрессовое недержание мочи

О Смешанное □ «Сухой» мочевой пузырь

■ «Мокрый» мочевой пузырь

Рис 2. Распределение женщин по типу недержания мочи.

Рас. 3. Степени тяжести урогеттальных расстройств

Изменение самооценки качества жизни

Подтверждением эстрогенодефицита явилось наличие сухости, зуда во влагалище, диспареуния у большинства женщин I, III, IV групп. У женщин II групп жалоб, характерных для эстрогенодефицита, не было. Ключевыми жалобами, подтверждающими недержание мочи явились (рис. 4) поллакиурия, никтурия и императивные позывы к мочеиспусканию, выявленные у женщин всех групп. Поллакиурия выявлена, никтурия и императивные позывы к мочеиспусканию с одинаковой частотой у 12 (40%)женщин I группы, 10 (53%) женщин II группы, 26 (87%) III группы и 18 (60%) женщин IV группы, именно на основании этих жалоб формировался тип недержания мочи: изолированно ГАМП или смешанный тип. Сексуальные нарушения отмечены у 19 (63%) женщин I группы и всех (100%) женщин II и III групп, 20 (67%) IV. Данный симптом отмечен женщинами как следствие «страха» неконтролируемого мочеиспускания в момент полового акта, что у части женщин привело к отказу от половой жизни вообще. После проведенного лечения отмечена значительная положительная динамика в состоянии женщин: такие симптомы, как никтурия и императивные позывы полностью купировались к окончанию лечения у женщин I, II групп, поллакиурия сохранилась только у 3 (10%) женщин I группы (р<0,05). Сексуальные нарушения также уменьшились практически в 2 раза у женщин всех групп: на 37% у женщин I группы, на 43% у женщин II группы, на 60% у женщин III группы и на 44% у женщин IV группы.

Такие жалобы, как зуд во влагалище полностью купировались у женщин I, III, IV групп (у женщин II групп они отсутствовали изначально), сухость во влагалище полностью исчезла у женщин I группы, и у 40% женщин меньше в IV группе.

Поллакиурия □ Никтурия □ Императивные позывы к мочеиспусканию □ Сухость во влагалище

Рис. 4 Характерные жалобы

Схожая динамика отмечена на фоне терапии и при анализе стандартизированных анкет-опросников по оценке качества жизни (рис. 5). Если исходно в 5 баллов оценили качество жизни 2 женщины (7 % от общего числа), в 4 балла - 9 женщин (4,5%), в 3 баяла - 37 женщин (18,5%), в 2 балла - 43 женщины (21,5%) и в 5 баллов - 18 женщин (9%), то после лечения ни одна женщина не отметила свое состояние в 0 баллов, только 9 женщин II группы - в 2 балла, Если в 3 балла после лечения оценили свое качество жизни 19 (63%) женщин IV группы, то у женщин I, II групп такая оценка была значительно реже (р<0,05): у 3 (10%) в I группе и ни одной женщины II группы. Оценка в 5 баллов была наиболее представленной у женщин I, И, IV групп, без достоверного различия между ними, но с значительным положительным эффектом внутри группы (р<0,01). Таким образом, на фоне проведенного лечения удалось значительно улучшить качество жизни женщин всех групп.

%о , 80 60 ; 40 20 0

а 1 балл □ 2 балла □3 балла и 4 балла "5 баллов

Рис. 5 Ог/енка качества жизни женщин

Динамика изменений в дневнике мочеиспусканий. По данным дневника мочеиспускания (рис. 6), у всех женщин объем мочеиспускания не имел групповых различий (р>0,05), соответствовал нормальным значениям: от 1400±32 до 1650±25 мл. Другая картина получена при оценке соотношения числа эпизодов императивных позывов к числу актов мочеиспускания. Если исходно отношение у женщин I, II групп было значительно выше, чем у IV

— £ КЯВ щ ё ГГ. 1 ------ щ ш 3

1гр. Исх. 1гр. П/леч. II гр. Исх. II гр. П/леч. III гр. Исх. III гр. П/леч. IV гр. Исх. IV гр. П/леч.

группы: t,5±0,12 и 1,37±0,05 против 1,2±0,02, то по окончанию лечения это отношение у этих женщин равнялось «О», что подтверждает отсутствие императивных позывов по окончанию лечения. У женщин III группы это отношение значительно уменьшилось 0,5±0,02 (р<0,01). Выявлена параллель в уменьшении эпизодов недержания мочи по отношению к акту мочеиспускания на фоне проводимого лечения во всех группах (р<0,01), что являлось одной из задач настоящего исследования: отношение уменьшилось в I группе с 0,63±0,05 до 0,16±0,02, во II группе с 0,52±0,03 до 0,20±0,03, в III группе с 0,8±0,02 до 0,33±0,04, в IV группе с 0,5±0,03 до 0,14±0,0.3. Так же уменьшилось качество и количество используемых прокладок в сутки (р<0,01): у женщин I группы с 2±0,01 до 0,4±0,15, у женщин II группы с 5±0,11 до 0,5±0,2, у женщин III группы с 5±0,09 до 2,3±0,4, у женщин IV группы с 3±0,03 до 0,4±0,25.

5 т 4,5 -

4 3,5 3 2.5 2 -1.5 -1

0,5 -0

Коя»во/-еут

¡4

5!

Irp.

П/леч. Исх. П/леч. Исх. П/леч. Исх.

Irp. II гр II гр. Ill гр. III гр. IV гр.

IV гр.

0 Наличие императивного позыва/ мочеиспускание Е Наличие недержания мочи/ мочеиспускание 03 Количество прокладок/ сутки

Рис. 6 Параметры дневника мочеиспускания

Влияние компенсации эстрогенодефицита на выраженность ургент-ности мочеиспускания. Ургентность мочеиспускания является основным симптомом для диагностики ГАМП. Представлял интерес выявления этого симптома исходно, и оценка его динамики на фоне терапии. Если исходно у 12 (60%) женщин I группы, 20 (67%) II группы, 4 (13%) III группы и 12 (40%) женщин IV группы ургентность отсутствовала, то умеренная ургентность выявлена у 2 (7%) женщин I группы и 5 (17%) II группы, что не отличалось от значений в IV группе (р>0,05). В ходе настоящей работы выявлена выраженная ургентность у женщин I и II групп в 10 (33%, р<0,05) и 5 (17%) случаев против 3 (10%) женщин III группы. У женщин IV группы ни в одном случае выраженная ургентность не выявлена.

После лечения отсутствие ургентности отмечено у 22 (73%) женщин I группы, 24 (80%, р<0,05) II группы, 8 (27%) III группы и 26 (87%, р<0,05) IV группы. После лечения произошло перераспределение женщин с выраженной ургентностью в показатели с менее выраженной ургентностью. Действитель-

но, отсутствуют женщины с выраженной, умеренной ургентностыо, и лишь 8 (27%) женщин I группы, 6 (20%) II группы, 22 (63%, р<0,01) женщин III группы и 4 (13%) IV группы в течение времени наблюдения отметили крайне редкие и незначительные эпизоды ургентности в течение первого месяца терапии, исчезнувшие к окончанию лечения.

Динамика изменений показателей базового обследования. Особый интерес изменения строения и топографии магки и влагалища представляли у женщин II группы, у которых отсутствовал эстрогеновый дефицит, но присутствовали признаки стрессового недержания мочи. Рубцовая деформация выявлена у 19 (63%) женщин, в 30 (100%) случаев выявлено опущение стенок влагалища. Частота цистоцеле, ректоцеле и гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры были равнозначной у женщин 1, II и IV групп (р>0,05), в отличие от III группы: цистоцеле в 30 (100%, р < 0,01), опущение влагалища в 30 (100%, р<0,05) случаев. После лечения анатомические изменения влагалища и матки остались неизменными во всех группах, а макроскопические признаки атрофических изменений слизистой значительно уменьшились только у женщин III группы с 30 (100%) на 14 (47%, р<0,05), так как у женщин I, II, IV групп они исходно отсутствовали.

Особенности кашлевой пробы. Не выявлено изменений ни количественных, ни качественных у женщин до и после терапии в непроизвольном выделении мочи при кашле или натуживании (рис. 7.). Положительная каш-левая проба выявлена в равной степени у женщин всех групп (р>0,05). Таким образом, диагностического значения в динамическом контроле консервативного лечения недержания мочи кашлевая проба не имеет, независимо ни от возраста женщины, ни от степени выраженности эстрогенодефицита.

__Loi__II гп_____HI -г. IV.»__

^Положительна^__Я Отрицэтелыш

Рис. 7 Результат кашлевой пробы

Динамика показателей УЗИ (рис. 8) отражало анатомические изменения в строении и топографии мочевого пузыря и уретры. При сравнении таких параметров, как расположение дна мочевого пузыря относительно верхнего края лона, дислокация и патологическая подвижность уретровезикаль-ного сегмента, воронкообразная деформация уретровезикального сегмента, резкое истончение проксимального сфинктера уретры, расположение шейки

16

пузыря от верхнего края симфиза, длина уретры при расслаблении мышц тазового дна, при сокращении мышц тазового дна, задний уретровезикапьный угол, расстояние от точки внутреннего зева шейки матки до 1. innominata, соотношение площади сечения уретры и ширины сфинктера во всех случаях наблюдения динамики от исходного уровня до окончания лечения не имели (р>0,05).

Патологическая подвижность уретровезикального сегмента выявлена у 22 (73%) женщин и I, и IV групп, 25 (83%) II группы и 18 (60%) III группы. Воронкообразная деформация уретровезикального сегмента выявлена у 30 (100%, р<0,05) женщин III группы, что превышает даже показатели женщин III группы - 28 (93%). Так же у женщин II группы выявлено резкое истончение проксимального сфинктера уретры у 20 (67%, р<0,05) женщин. Полученные данные являются опорным пунктом в диагностике стрессового недержания мочи.

УЗ-маркеры имели информативность в плане подтверждения стрессового недержания мочи только у женщин II и III групп. У женщин II группы расположение шейки пузыря от верхнего края симфиза исходно составляло 1,48±0,2 см, длина уретры при расслаблении мышц тазового дна составляла

3,5±0,2 см. У женщин III группы ß-угол составлял 85±4,5°. %

П/леч. Исх. П/леч. Исх. П/леч. Исх.

Irp. II гр. II гр. III гр. III гр. IV гр.

□ Расположение шейки пузыря от верхнего края симфиза, см N = не менее 1,5 см

0Длина уретры при расслаблении мышц тазового дна, см N = 3.9 - 4,2 £3 Длина уретры при сокращении мышц тазового дна, см N = 4,4 - 4,7 мм

Рис. 8 Динамика показателей УЗИ на фоне проводимого лечения

На фоне лечения расположение шейки пузыря от верхнего края симфиза у женщин II группы составляло 1,5±0,1 см, длина уретры при расслаблении мышц тазового дна составляла 3,6±0,15 см; в III группе задний уретровези-кальный угол составлял 95±1,8° (р<0,05), что соответствует нормальным значениям.

Динамика показателей урофлоуметрии.

У женщин всех групп параметры УФМ исходно и на фоне лечения не имели достоверных различий (р>0,05) (рис. 9). Данный результат расценен как отсутствие у обследованных женщин как внутрипузырной обструкции, так и наличия психологического торможения акта мочеиспускания.

Рис. 9. Показатели урофлоуметрии

Выводы

1. Предложен и внедрен лабораторно-диагностический комплекс, позволяющий выбрать оптимальную тактику лечения недержания мочи у женщин позднего репродуктивного периода, основанного на компенсации эстро-генодефицита, позволивший значительно улучшить качество жизни у 49 (40,8%) женщин; полностью купировать императивные позывы у женщин с сохраненной репродуктивной функцией; уменьшить отношение императивных позывов к числу мочеиспусканий у женщин при наличии эстрогеноде-фицита с 0,63±0,05 до 0,1б±0,02, при его отсутствии с 0,52±0,03 до 0,20±0,03, при хирургической менопаузой с 0,8±0,02 до 0,33±0,04.

2. Поздний репродуктивный период является возрастным фактором риска по развитию урогенитальных расстройств: стрессовое недержание мочи выявлено: у 60% женщин с эстрогенодефицитом, у 67% женщин без эст-рогенодефицита, у 13% женщин с хирургической менопаузой; гиперактивный мочевой пузырь выявлен у 27% женщин с эстрогенодефицитом, 17% без признаков эстрогенодефицита, 40% у женщин с хирургической менопаузой.

3. Факторами риска по развитию эсторенодефицита в репродуктивном периоде являются: позднее менархе в 25 (83%) наблюдениях (р<0,05), гипо-менструальный синдром в 30 (100%) наблюдениях (р<0,01), аменорея сроком 11,5±3,8 месяца в 21 (70%) (р<0,05).

4. Факторами риска по стрессовому недержанию мочи является патология, обусловленная наследственной дисплазией соединительной ткани: гипермобильность суставов у 49 (41%) женщин, эластоз кожи у 51 (42,5%), пролапс митрального клапана у 44 (36,6%, независимо от наличия эстрогенодефицита (р>0,05), и ненормированная физическая нагрузка у 65 (54,2%) женщин.

5. Рациональным комплексом своевременной диагностики в репродуктивном периоде эстрогенодефицита и связанных с ним урогенитальных расстройств является: оценка фолликулярного резерва у женщин позднего репродуктивного периода с факторами риска по развитию дефицита эстрогенов (определение уровня ФСГ на 2-3 дни менструального цикла; УЗИ на 2-3 дни менструального цикла числа антральных фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре); общего объема яичников); кольпоцервикоскопия; ведение дневника мочеиспускания; двухмерное ультразвуковое исследование матки, её придатков, мочевого пузыря, выполненное промежностным или влагалищным доступом, и трехмерная реконструкция.

6. Индивидуальным комплексом лечебных мероприятий по компенсации эстрогенодефицита и связанных с ним урогенитальных расстройств является: комбинированные оральные контрацептивы у женщин репродуктивного периода, заместительная гормональная терапия у женщин с хирургической менопаузой, М-холинолитики, фитнес мышц тазового дна; поведенческая терапия; нормализация веса.

Рациональный комплекс своевременной диагностики синдрома недержания мочи и индивидуальный алгоритм лечебных мероприятий у женщин позднего репродуктивного периода в зависимости от степени выраженности синдрома недержания мочи представлен на схеме 1.

Схема. 1, Комплекс диагностики и лечения синдрома недержания мочи у женщин позднего репродуктивного периода.

В репродуктивном возрасте оценивать факторы риска по формированию синдрома недержания мочи:

• ги по менструальный синдром, аменорея;

■ более 3 родов, акушерский травматизм;

■ ожирение, запоры;

" перенесенных оперативных вмешательствах, -1 инфекционный фактор органов малого таза,

• эффекты использовавшейся ранее медицины (лучевая терапия и т.д.),

• конституционные особенности.

• состояние соединительной ткани (коллагеновый статус)

+

Диагностика эстроген оде фнцитн о го состояния -оценить фолликулярный резерв.

Определение

1) уровня ФСГ на 2-3 дни менструального цикла;

2) по УЗИ на 2-3 дни менструального цикла числа антральиых фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре);

3) общего объема яичников.

V__

л

J

1 сбор жалоб;

• заполнение дневника мочеиспускания;

' оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS) в баллах;

• влагалищное исследование с оценкой изменения топографии органов;

■ определение ph вагинальной среды; 1 кольпоцервикоскопия 1 двухмерное ультразвуковое исследование

и трехмерная реконструкция 1 определение степени тяжести недержания мо-

Легкая степень:

■ КОК

* поведенческая терапия

Средняя степень:

• КОК

а поведенческая терапия

* тренировка мышц тазового дна

Тяжелая степень:

• КОК

■ поведенческая терапия

■ М-холинолитики

Практические рекомендации

1. Если у женщины позднего репродуктивного периода выявлены: гипо-менструальный синдром, аменорея; более 3 родов, акушерский травматизм; ожирение, запоры; перенесенные оперативные вмешательства, симптоматика со стороны нижних мочевыводящих путей, инфекционный фактор мочевых путей или вагинальная инфекция, эффекты использовавшейся ранее медицины (лучевая терапия и т.д.), конституционные особенности, состояние соединительной ткани (коллагеновый статус), наличие в анамнезе последствий некоторых типов хирургии (пролапс матки и т.д.) - исключать эстрогеноде-фицитное состояние: оценивать фолликулярный резерв (определение 1) уровня ФСГ на 2-3 дни менструального цикла; 2) по УЗИ на 2-3 дни менструального цикла числа антрапьных фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре); 3) общего объем яичников)

2. С целью своевременного выявления недержания мочи женщинам позднего репродуктивного периода с начальными признаками эстрогенодефицита рекомендован следующий диагностический комплекс: сбор жалоб с целью выявления уровагинальной атрофии; заполнение дневника мочеиспускания; оценка выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS) в баллах; влагалищное исследование с оценкой изменения топографии органов; определение ph вагинальной среды; двухмерное ультразвуковое исследование, выполненное промежностным или влагалищным доступом, и трехмерная реконструкция по методике МОНИИАГ (Л.И. Титченко, М.А. Чечнева, 1999); кольпоцервикоскопия; определение степени тяжести недержания мочи по методике В.Е. Балан, 2001.

3. Комплекс консервативного лечения недержания мочи определять в зависимости от степени тяжести недержания мочи: При легкой степени недержания мочи назначать системную гормонотерапию для женщин репродуктивного и пременопаузального периодов (I, II, IV групп): низкодозированные монофазные КОК, адаптированные и для репродуктивного, и для пременопаузального периодов: Фемоден, Регулон (этинилэстрадиол 30-35 мкг/ сут.); женщинам с хирургической менопаузой назначать ЗГТ с содержанием 17(3-эстрадиола 1 мг: Анжелик (2 мг дроспиренона), Фемостон 1/5 (10 мг дидро-гестерона, непрерывный режим). При средней степени помимо гормонотерапии назначать упражнения для мышц тазового дна. При тяжелой степени помимо вышеперечисленного к лечению добавлять препараты, обладающие селективными по отношению к детрузору М-холинолитической активностью. Препаратом выбора является солифенацина сукцинат (Везикар), конкурентный антагонист холинергических рецепторов (селективный (М2,МЗ) холино-литик). Дозировка: однократный прием 5 мг в день независимо от приема пищи, прием в течение 6 месяцев.

4. Женщинам с метаболическим синдромом с целью нормализации массы тела назначать Орлистат (Ксеникал) 120 мг (40 мг х 3 раза в сутки) - в течение 6 мес.; рекомендовать отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем) и соблюдение режима приема пищи и жидкости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Атанесян Э.Г. Профилактика ургентпой инконтиненции у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза. // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2008. - № 3-4. - С. 78-82

2) Новикова В.А., Федорович O.K., Атанесян Э.Г. Комплексная терапия . атрофии урогенитального тракта у женщин пременопаузального периода с преждевременной недостаточностью функции яичников // ОР-ЖИН. - Москва, 2008. - № 7. - С. 14-16.

3) Новикова В.А., Федорович O.K., Атанесян Э.Г. Овестин - препарат комплексной терапии уровагиналыюй атрофии у женщин пременопаузального периода с преждевременной недостаточностью функции яичников. - Гинекология. - Москва, 2009. - ТОМ 11, № 1. - С. - 141-145.

4) Новикова В.А., Федорович О.К, Атанесян Э.А., Хачатурова М.Д., Акопова С.Д. Профилактика и лечение недержания мочи у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Акушерство и гинекология. - Москва, 2008. - № 1. - С. 60-63.

5) Атанесян Э.Г, Федорович O.K., Перова З.В. Профилактика недержания мочи у женщин пременопаузального периода с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 309,

6) Перова З.В., Атанесян Э.Г, Федорович O.K. Оценка комплексной терапии уровагиналыюй атрофии у женщин репродуктивного периода с преждевременной недостаточностью функции яичников // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 446.

Подписано в печать 15.10.2009 г. Типография ООО «Фирма «Славянка», 350000, г. Краснодар, ул. Орджоникидзе, 52 Тел. 262-04-38 Тираж: 200 экз.