Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде

На правах рукописи

КОННОН СЕТОНДЕ РОМЕО ДАМИЕН

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ И НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ДЕК 2013

МОСКВА 2013

005543713

005543713

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

РУДН С.М. Семятов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор,

руководитель инновационного отделения малоинвазивных

технологий ФГБУ «Научный центр акушерства,

гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» С.Э. Саркисов

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник гинекологического отделения

ГБУЗ МО МОНИИАГ H.A. Щукина

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6).

С диссертационной работой можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН) (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

Список сокращений

дет - дисплазия соединительной ткани

кж - качество жизни

плп - перинеолеваторопластика

пто - пролапс тазовых органов

PQP-Q - Pelvic Organ Prolaps Quantification

SF-36 - Short Form 36 Health Quality Survey

TVT-O - tension-free vaginal tape-obturator

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Дисфункции тазового дна продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины, в частности перинеологии. Пролапс тазовых органов (ПТО) в сочетании с различными урогенитальными нарушениями или без них приводит не только к физическим и моральным страданиям, частичной или полной потере трудоспособности, но в ряде случаев делая жизнь этих женщин социально неосуществимой (Радзинский В.Е., 2008; Memon Н., 2012). В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о частоте ПТО - от 1% до 50% в популяции.

В настоящее время многие страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой - инверсией возрастной пирамиды, что обусловлено увеличением продолжительности жизни. Согласно ВОЗ, продолжительность жизни женщин после 50 лет варьирует от 27 до 32 лет. Если в 1990 году в менопаузе находилось 467 миллионов женщин, то к 2030 году их будет уже 1,2 млрд.

В постменопаузе, которая является физиологическим состоянием, тем не менее, отмечаются разнообразные изменения во многих органах и системах, в частности, со стороны гениталий, нередко проявляющиеся в виде ПТО.

В возрастной группе женщин старше 50 лет частота данного заболевания достигает 50-78%, и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе (Беженарь В.Ф., 2009; Mathlouthi N., 2011). При этом недержание мочи встречается у 70,1%, а нарушение дефекации - у 36,5%, диспареуния - у 53,3% пациенток с ПТО (Радзинский В.Е., 2008).

В настоящее время многолетние дискуссии относительно этиологии и патогенеза ПТО не привели к единому мнению. Ни одна из множества предложенных теорий не может полностью объяснить всех причин возникновения пролапса.

Доказанными факторами риска ПТО являются: роды через естественные родовые пути, старение, хроническое повышение внутрибрюшного давления, менопауза, гипоэстрогенные состояния, генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции тазового дна, метаболический синдром, а также любые вмешательства на тазовом дне, нарушающие естественные поддерживающие структуры.

Поиск генетической обусловленности ПТО (Bortoliní М., 2011) и недержания мочи у женщин является актуальным направлением перинеологии (Ящук А.Г., 2008). Мнение многих авторов, изучавших семейную предрасположенность к заболеванию,

сводится к тому, что наследственный фактор является одним из наиболее важных (McLennan М.Т., 2008; Tremollieres F., 2010), несмотря на то, что до сих пор не обнаружено генетического субстрата, ответственного за развитие заболевания. Генетическую детерминированность ПТО описывают М.Р. Атоян (2005), 3.3. Макаева (2005) и А.Н. Апокина (2012).

Несмотря на то, что предложено много хирургических операций и их модификаций для коррекции ПТО и недержания мочи, до сих пор частота рецидивов составляет 3,3-61,3% (Муравьева Т.Г., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2010).

Наличие ПТО негативно влияет на физическую и психическую составляющие качества жизни (КЖ). Женщины с опущением органов малого таза (в сочетании с дисфункцией прямой кишки или мочевого пузыря) предъявляют жалобы на тревожность, подавленное состояние, апатию, изменения волевой и эмоциональной сферы жизнедеятельности (Richter Н.Е., 2007).

Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время существует большое число различных методов диагностики и лечения ПТО, особенно в сочетании с недержанием мочи, четкие алгоритмы дифференцированного подхода к диагностике и выбору метода лечения данного заболевания у женщин в постменопаузальном периоде, к сожалению, отсутствуют до сих пор. Индивидуальный подход к выбору метода лечения данного заболевания позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения и улучшить КЖ женщин.

Цель исследования: улучшить состояние здоровья и качество жизни женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи в постменопаузальном периоде.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска рецидивирования пролапса тазовых органов и недержания мочи у пациенток в постменопаузальном периоде.

2. Изучить структурно-функциональные изменения тканей тазового дна у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи в постменопаузальном периоде.

3. Изучить характер полиморфизма генов LAMC1 rs 10911193 (С/Т), ММР2 rs243865(C/T), и ММР9 rs 17576 (A/G) и выявить гены - кандидаты неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи в постменопаузе.

4. Оценить эффективность различных методов хирургической коррекции и изучить качество жизни пациенток до и после хирургического лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи.

5. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи у пациенток в постменопаузальном периоде.

Научная новизна.

В результате проведенного нами исследования определены факторы риска неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде.

Изучен аллельный полиморфизм генов ¿АМС1 «10911193 (С/Т), ММР2 гз243865(С/Т), ММР9 гэ 17576 (А/в) у женщин в постменопаузальном периоде и определены генетические особенности, обуславливающие неэффективность хирургического лечения ПТО и недержания мочи

Впервые проведена оценка качества жизни женщин в постменопаузальном периоде с помощью опросника 8Р-36 до и после оперативного лечения ПТО и недержания мочи и доказано, что после хирургического лечения с применением бессетчатых технологий качество жизни в значительной степени улучшается.

На основании сопоставления клинико-анамнетических данных с патоморфологическими изменениями тканей тазового дна и особенностями полиморфизма генов разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде.

Практическая значимость.

Полученные нами результаты позволили разработать и внедрить в практику алгоритм выбора метода хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде.

Рекомендованные и внедренные в практику объемы и методы оперативного лечения ПТО и недержания мочи позволят повысить их эффективность при различных сочетаниях факторов риска рецидива и улучшить КЖ женщин.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, в занятия с курсантами на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу городских клинических больниц №12 и № 64 г. Москвы.

Апробация диссертации

Работа выполнена в рамках научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой д.м.н., проф. В.Е. Радзинский) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712 и НИР № 030128-1-174 «Репродуктивное здоровье женского населения Российской федерации как основа концепции демографической политики России до 2025 года» на клинических базах кафедры - в гинекологических отделениях ГКБ № 12 и ГКБ № 64 в 2010-2013 гг.

Основные положения работы доложены на совместном заседании коллектива кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и врачей ГКБ №№ 12 и 64 г. Москвы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2012), опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных ВАК.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Факторами риска неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде являются: наследственная предрасположенность, хроническое повышение внутрибрюшного давления, связанное с хроническими экстрагенитальными заболеваниями; три и более беременностей, акушерский травматизм, роды крупным плодом, гистерэктомия, дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (грыжи различной локализации и варикозная болезнь нижних конечностей), высокий индекс массы тела, длительность постменопаузы и продолжительность течения ПТО 5 лет и более.

2. Неэффективность хирургического лечения ПТО и недержания мочи обусловлена в основном поздними декомпенсаторными морфологическими изменениями структур тазового комплекса (резко выраженный склероз сосудов, снижение их общего количества, атрофия мышечных волокон, замещение мышечных волокон соединительной тканью; хаотичное расположение коллагеновых волокон, очаговая пикринофилия, очаговый ангиоматоз в тазовой фасции).

3. Выявленные генетические особенности (генотип СС гена ЬАМС1, наличие аллеля Т (СТ, ТТ) гена ММР2, генотип СО гена ММР9), являющиеся факторами

риска рецидивирования ПТО, требуют дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения ПТО и недержания у женщин в постменопаузальном периоде.

4. Показатели КЖ женщин улучшаются в 1,5 раза через 2 года после операции. При применении бессетчатых технологий показатели КЖ на 22,5% выше, чем при использовании сетчатых.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследуемого контингента, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 19 рисунков. Библиография включает 177 литературный источник, в том числе 45 на русском и 132 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами был отобран контингент обследования. Критерием включения пациенток в исследование считали: пролапс гениталий, сопровождавшийся жалобами и нарушением функций смежных органов малого таза, потребовавший хирургической коррекции; оперативное лечение по поводу ПТО и недержания мочи в анамнезе (кольпоперинеррафия без и с использованием сетчатых материалов, в том числе ТУТ-О, срединная кольпорафия, влагалищная гистерэктомия); постменопаузальный возраст пациенток, согласившихся участвовать в исследовании. В исследование не были включены пациентки, перенесшие гистерэктомию, а также страдавшие тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.

Для решения поставленных задач в ретроспективное и проспективное исследование были включены 364 женщины с ПТО и недержанием мочи.

Программа исследования состояла из 2 этапов.

На первом этапе для ретроспективного исследования произведена сплошная выборка архивных историй болезней 164 пациенток, прооперированных в 2008 - 2010 гг. согласно указанным критериям отбора. На данном этапе также проспективно осуществлена оценка КЖ 200 женщин, которым предстояла хирургическая коррекция

ПТО и недержания мочи в 2010-2013 годах. На втором этапе проводился контрольный осмотр 364 исследуемых женщин через 1-4 года после операции.

Для математической обработки были сформированы 2 группы исследования в зависимости от использованного метода хирургической коррекции ПТО и недержания мочи:

I группа: «бессетчатые технологии» - пациентки, которым коррекция тазовых дисфункций была выполнена традиционными методами за счет собственных тканей (п=185).

II группа: «сетчатые технологии» - пациентки, которым коррекция тазовых дисфункций была выполнена с использованием синтетических материалов (п=179). Сюда вошли 11 женщин с рецидивными формами ПТО.

Для сбора необходимых данных были разработаны унифицированные анкеты, представляющие собой карты осмотров пациенток: ретроспективного исследования соматического и гинекологического анамнеза, контрольного осмотра пациенток. Анализ историй болезни проводили с помощью специально разработанной статистической карты. У всех пациенток подробно изучались анамнез жизни, включая перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функции. Особое внимание обращали на хронические экстрагенитальные заболевания как предрасполагающие факторы к повышению внутрибрюшного давления. Устанавливалась длительность существования ПТО до операции, наследственная предрасположенность к его возникновению. Проводился анализ жалоб, с которыми пациентки поступали в стационар, выяснялись ранее проведенные консервативные и оперативные мероприятия. Анализу подвергали вид анестезии, длительность и объем оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю, шовный материал, наличие и характер интраоперационных осложнений. Также изучали особенности течения раннего послеоперационного периода, возможные его осложнения, число койко-дней.

Спустя 1-4 года после оперативного лечения ПТО пациентки были приглашены на контрольный осмотр для оценки эффективности проведенного лечения. Оценка состояния тазового дна осуществлена по классификации POP-Q, согласно которой выделяют четыре степени ПТО (ICS, 2006).

Клинические методы исследования состояли из физикального осмотра по органам и системам и анализа гинекологического статуса. Специальное гинекологическое исследование в отдалённом послеоперационном периоде включало пальпаторную оценку состояния промежности (Токтар Л.Р., 2005), выявление возможной несостоятельности тазового дна и осложняющих её дистопии тазовых

органов, диспареуннн, расстройств мочеиспускания и дефекации. Для выявления нарушения мочеиспускания у 124 пациенток, предъявлявших жалобы на подтекание мочи, проводились функциональные пробы: кашлевая проба, стоп-тест, проба Бонне и проба с натуживанием. При этом, пробы подтвердили недержание мочи у всех 124 пациенток. Комплексное уродинамическое исследование (УЗИ, цистометрия, профилометрия уретры) проводили пациенткам с нарушениями мочеиспускания после консультации уролога и исключения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей.

При анализе наследственных заболеваний особое внимание обращали на заболеваемость родственниц первой линии ПТО, недержанием мочи и грыжами различной локализации.

Анализ генетического полиморфизма генов LAMC1 rs 109 111 93 (С/Т), ММР2 rs243865 (С/Т) и ММР9 rsl7576 (A/G) выполнен методом полимеразной цепной реакции на базе Инновационного центра медицинских нанобиотехнологий ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ (директор — д.х.н, академик РАМН Сергиенко В.И.) у 35 из 42 пациенток с рецидивом.

Дополнительно использовали неспецифический опросник "Short Form 36 Health Quality Survey" (SF-36) для оценки КЖ женщин до оперативного вмешательства (у 200 обследованных женщин в проспективном исследовании) и при контрольном исследовании (у всех 364 женщин, включенных в исследование). SF-36 позволяет определить 8 основных показателей качества жизни, представленных в виде баллов с учетом того, что более высокий балл указывает на лучшее КЖ за исключением индекса боли. Метод рекомендован ВОЗ (1996) для количественной оценки основных параметров КЖ (эмоциональной сферы, физической сферы, общего благополучия).

Статистическую обработку полученных результатов производили с использованием программ STATISTICA® for Windows, Release 6.0 (Statsoft) и «Microsoft Office Excel 2007» (Microsoft). В процессе работы были использованы: критерий Стьюдента, корреляционный анализ проводился при помощи непараметрического метода Спирмена. Относительный риск рецидива ПТО (OR) и доверительный интервал (ДИ) рассчитан с помощью сервисного калькулятора, доступного по адресу http://vassarstats.net. За критерий достоверности была принята величина р< 0,05.

Результаты исследования

На первом этапе исследования мы проводили клинико-статистическую характеристику обследованных женщин в общей выборке, а после операции когорта была разделена на 2 группы в зависимости от использованного метода: I группа -«бессетчатые технологии», II - «сетчатые технологии».

Средний возраст обследованных женщин составил 63,3±7,7 года. Минимальный возраст пациенток составил 48 лет, а максимальный - 81 год.

Среди сопутствующих экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались болезни пищеварительной (70,6%), дыхательной (59,1%) и сердечнососудистой систем (56,0%). При этом у 42,3% женщин индекс массы тела был больше 25 кг/м2. Заболевания мочевыделительной системы, варикозное расширение вен нижних конечностей и грыжи различной локализации встречались более, чем у каждой четвертой женщины - 27,5%, 27,5% и 28,0% соответственно. Заболевания опорно-двигательного аппарата встречались более, чем у каждой пятой (21,1%), а заболевания эндокринной системы и молочных желез — более, чем у каждой десятой женщины, 11,8% и 11,3% соответственно. Особое внимание обращали на наличие хронических заболеваний, способствующих повышению внутрибрюшного давления и являющихся возможным фактором риска развития ПТО. Частота хронического бронхита составила 36,3%, а бронхиальной астмы — 10,7%. Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта дефекации, выявлены у 15,1% пациенток.

При изучении особенностей менструальной функции обследованных женщин нами не было выявлено взаимосвязей с развитием ПТО и недержания мочи и их рецидивом. Средний возраст наступления менархе (13,5±1,3 лет), средняя продолжительность менструального цикла (28,4±2,6 дней) и менструальных кровотечений (4,7±1,0 дня) соответствовали популяционной норме. Число женщин, живших половой жизнь, составило более трети от общего числа обследованных женщин - 37,9%. Средний возраст наступления менопаузы у пациенток соответствовал 49,9±3,1 лет и варьировал от 40 лет до 59 лет. Продолжительность постменопаузы у пациенток составила в среднем 13,6±8,3 лет и колебалась от 1 года до 35 лет.

При оценке акушерского анамнеза установлено, что среднее число беременностей у обследованных женщин составило 4,7±2,4. При этом 80,0% женщин имели три и более беременностей. Следует отметить, что у 3 (0,8%) женщин в течение жизни не было ни одной беременности. Мы выявили у 325 (89,3%) обследованных пациенток отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Из

них у 95,7% пациенток беременность закончилась абортами, у 13,9% -самопроизвольным выкидышем, у 2,8% - внематочной беременностью, а у 1,5% -неразвивающейся беременностью. 98,6% женщин имели хотя бы одни роды, а у 53,8% из них было двое родов. Среднее число абортов и родов у пациенток составило соответственно 2,5±0,9 и 1,7±0,7, а соотношение родов к абортам - 1:1,5. Анализ течения родов показал, что разрывы промежности имели место у 50,0% женщин, 35,7% женщинам была произведена эпизио- и перинеотомия. Число быстрых и стремительных, преждевременных родов, разрывы шейки матки наблюдалось у 8,5%, 7,4% и 6% соответственно. Ручное отделение плаценты и выделение последа и наложение акушерских щипцов произведены 3,8% и 3,0% женщинам соответственно.

Анализ гинекологической заболеваемости обследованных пациенток показал, что ее структура была представлена преимущественно доброкачественными заболеваниями шейки матки - 30,5 %, и миомой матки - 27,7%.

Изучение наследственного анамнеза показало, что у 30,5% обследованных пациенток родственницы по прямой линии имели ПТО и недержание мочи, а 20,1% -грыжи различной локализации.

В процессе сбора анамнеза была получена информация о длительности течения ПТО и недержания мочи на момент хирургической коррекции: средний возраст манифестации ПТО составил 55,4±8,2 лет, средняя продолжительность ПТО - 7,9±5,8 лет, а длительность недержания мочи - 2,7±0,5 года.

На момент госпитализации для хирургического лечения ПТО и недержания мочи 340 (93,4%) женщин предъявляли жалобы (2 и более), связанные с состоянием тазового дна. 166 (45,6%) из них жаловались на чувство дискомфорта, 108 (29,7%) -на ощущение инородного тела в области промежности, 115 (31,6%) - на боли внизу живота, 124 (34,6%) - на нарушение мочеиспускания, констипацию и сексуальные расстройства соответственно 55 (15,1%) и 32 (8,8%) женщины.

При анализе клинических диагнозов у обследованных пациенток установлено, что наиболее распространенной формой дисфункций тазовых органов оказалось опущение стенок влагалища — 93,4%. Цистоцеле встречалось у 43,4% женщин, неполное выпадение матки и недержание мочи у каждой третьей (31,0% и 34,1% соответственно). Полное выпадение матки встречалось у 24,7%, ректоцеле - у 20,6%. 42,6% женщин имели III стадию ПТО по РОР-(?. II и IV стадии ПТО встречались более, чем у каждой пятой обследованной женщины - 22,5% и 22,0% соответственно, а I стадия — у каждой восьмой женщины (12,9%).

Особенностью результатов уродинамического исследования у 38 больных общей выборки с пролапсом тазовых органов в сочетании с недержанием мочи

явилось отсутствие корреляции между степенью уродинамического нарушения и клиническими проявлениями ПТО. Наиболее характерными уродинамическими симптомами были уменьшение функциональной длины уретры, снижение максимального давления закрытия уретры и увеличение количества остаточной мочи (более 100 мл), которые встречались у пациенток в 7,3, 7 и 4 раза чаще, чем нестабильность уретры, соответственно у 57,9%, 55,3% и 47,4% против у 7,9% женщин. Увеличение цистометрического объема мочевого пузыря наблюдалось лишь у 13,2% пациенток. Анализ уродинамического исследования показал, что у 50 (40,3%) пациенток недержание мочи было I типа (легкая степень). II и III тип недержания мочи встречались у пациенток почти в 1,2 и в 2 раза реже, чем I тип, соответственно у 33,9% и 20,2% женщин. Комбинированные формы недержания мочи встречались лишь у 7 (5,6%) пациенток. При этом нестабильность уретры встречалась в 1,5 раз чаще, чем нестабильность детрузора и нестабильность детрузора и уретры, соответственно у 2,4% против 1,6% и 1,6% больных.

При анализе клинических диагнозов у обследованных пациенток установлено, что наиболее распространенной формой дисфункций тазовых органов оказалось опущение стенок влагалища - 93,4%. Цистоцеле встречалось у 43,4% женщин, неполное выпадение матки и недержание мочи у каждой третьей (31,0% и 34,1% соответственно). Полное выпадение матки встречалось у 24,7%, ректоцеле - у 20,6%. 42,6% женщин имели III стадию ПТО по РОР-(}. II и IV стадии ПТО встречались у каждой пятой обследованной женщины — 22,5% и 22,0% соответственно, а I стадия -у каждой восьмой женщины (12,9%).

Анализ объема выполненных операций у больных обеих групп показал, что во II группе (сетчатые технологии) передняя и задняя кольпорафия произведены почти в 1,4 раз чаще, чем в I группе, соответственно 30,7% и 57% против 24,3% и 40% (р<0,05). В то же время пластика обеих стенок влагалища в I группе произведена почти в 3 раз чаще, чем во II группе, соответственно 35,7% и 12,3% (р<0,05). У 275 (75,5%) женщин кольпорафии дополнялись перинеолеваторопластикой, частота которой почти не отличается в I и II группах — 70,2% и 81% соответственно (р>0,05). Экстирпация матки произведена в I группе в 2 раза чаще, чем во II группе, соответственно 50,3% и 25,7%. Операция Нейгебауэра-Лефора в сочетании с другими методами выполнена 17 (9,2%) женщинам I группы. Антистрессовая операция ТУТ-0 произведена 65 (17,9%) женщинам II группы.

Эффективность проведенного хирургического лечения ПТО и недержания мочи оценивали на основании жалоб пациенток, результатов влагалищного и

ректального исследования с повторной оценкой состояния тазового дна и показателей качества жизни пациенток.

Ранние послеоперационные осложнения встречались во II группе в 1,3 раза чаще, чем в I группе и представлены были в основном «свисающей стопой» у 4 (2,2%) пациенток, нарушением чувствительности передней поверхности бедра у 3 (1,7%) пациенток в первые сутки после операции и гематомой стенок влагалища у 9 (5%) пациенток через двое суток после операции. Гематома стенок влагалища, явившаяся единственным ранним послеоперационным осложнением у пациенток I группы, встречалась в 1,3 раз чаще, чем во II группе, соответственно у 12 (6,5%) (р<0,05).

Характерной особенностью поздних осложнений (МеБЬ-ассоциированные) было их наличие только во II группе в виде эрозии стенок влагалища (12,3%) и неполного заживления стенок влагалища (4,5%).

Анализ жалоб пациенток при контрольном осмотре показал, что жалобы, связанные с нарушением состояния тазового дна, наблюдались только у пациенток I группы с рецидивом ПТО. В то же время во II группе эти жалобы наблюдались у женщин с и без рецидива ПТО. Так, дискомфорт в области промежности наблюдался в 7 раз чаще у пациенток II группы, чем I группы, соответственно у 24,0% и у 3,8% (р<0,001). На тянущие боли внизу живота жаловались 10,8% пациенток I группы и 12,3% пациенток II группы. Чувство инородного тела во влагалище и диспареунию пациентки II группы отмечали в 7 и 2 раза чаще, чем больные I группы, соответственно 14,0% и 12,8% против 1,7% и 5,9%. Пациентки II группы отмечали констипацию в 1,5 раз чаще, чем больные I группы, соответственно 10% и 6,5% (табл. 1).

Таблица 1

Структура жалоб пациенток II группы на контрольном осмотре

_______Число пациенток Жалобы —_______ с рецидивом без рецидива Р

Абс. % Абс. %

Дискомфорт в области промежности 17 9,5 26 14,5 <0,05

Тянущие боли внизу живота 17 9,5 5 2,8 <0,05

Чувство инородного тела во влагалище 12 6,7 13 7,3 >0,05

Диспареуния 17 9,5 6 3,4 <0,05

Констипацию 17 9,5 1 0,6 <0,001

При оценке состояния промежности у пациенток на контрольном осмотре частота зияния половой щели в покое и при натуживании наблюдалась почти в 1,5 раза чаще в I группе, чем во II и составило соответственно 5,9% и 3,9% против 7,6% и

5,6%, что обусловлено более высокой частотой рецидива ПТО (соответственно 13,5% против 9,5%).

При определении мышечного тонуса промежности у большинства (88,5%) обследованных пациенток тонус промежности, определяемый пальпаторно при напряжении, был нормальным.

В I группе рецидивные формы ПТО наблюдались у пациенток в 1,4 раз чаще, чем во II группе - соответственно у 25 (13,5%) пациенток в среднем через 15,7±6,1 мес. и у 17 (9,5%) пациенток в среднем через 19,17±6,9 мес. после хирургической коррекции. Наибольшее число рецидивов ПТО наблюдалось у пациенток после экстирпации матки - 30 (21,6%). После передней/задней кольпорафии в I и II группе частота рецидива ПТО составила 10,5%/2,4% и 6,1%/10,7% соответственно. Оценка тазового дна по POP-Q показала, что III и IV стадии ПТО не встречались ни у одной пациентки с рецидивом, в то время как I стадия заболевания встречалась во II группе почти в 2 раза чаще, чем в I группе, соответственно у 13 (76,5%) и 10 (40%) пациенток. Наоборот, II стадия заболевания встречалась в I группе в 2,5 раза чаще, чем во II группе, соответственно у 15 (60%) и 4 (23,5%) пациенток.

Рецидив недержания мочи развился у женщин I группы в 2 раза чаще, чем во II, соответственно у 21 (11,4%) и 11 (6,1%) (р<0,05). Более того, 10 (5,4%) пациенток I группы впервые во время контрольного осмотра пожаловались на недержание мочи. Проведенные функциональные пробы подтвердили недержание мочи у всех 42 пациенток обеих групп.

Результаты морфологического исследования биоптатов мышц промежности и тазовой фасции показал, что у пациенток I и II группы I тип патоморфологической картины (близок к нормальному строению) наблюдался почти с одинаковой частотой, соответственно у 2 (8,3%) и у 2 (9,5%) пациенток (р>0,05). В то же время II тип патоморфологической картины (ранние декомпенсаторные изменения в мышцах и фасции тазового дна) в I группе встречался почти в 2,5 раза чаще, чем во II группе, соответственно у 17 (70,8%) и у 6 (28,6%) пациенток (р<0,001). Наоборот, III тип патоморфологической картины мышц тазового дна (поздние декомпенсаторные изменения: выраженные структурные нарушения) во II группе встречался почти в 3 раза чаще, чем в I группе, соответственно у 13 (61,9%) и у 5 (20,9%) пациенток (р<0,001). У 13 пациенток с рецидивом ПТО и недержанием мочи I тип патоморфологической картины не наблюдался ни у одной пациентки. В то же время III тип патоморфологической картины встречался в 2,3 чаще, чем II тип патоморфологической картины, соответственно у 9 (69,2%, OR=15,4 95% ДИ 5,246,8) и у 4 (30,8%, OR=3,2 95% ДИ 1,0-8,2) пациенток (р<0,05).

С целью поиска генов-кандидатов, связанных с неэффективностью хирургического лечения ПТО и недержания мочи, у 35 из 42 пациенток с рецидивом ПТО и недержания мочи мы изучили однонуклеотидный полиморфизм некоторых генов, отвечающих за межклеточные взаимодействия (ламинин, ЬАМС1 гб 10911193 (С/Т)), ферментацию процесса восстановления коллагеновых структур после повреждения (желатиназа А, ММР2 гб243865 (С/Т) и желатиназа В, ММР9 ге 17576 (А/О)).

Ген ЬАМС1, кодирующий у-цепочку ламининового триммера, характеризуется однонуклеотидным полиморфизмом гб 10911193 и имеет 2 аллеля: доминантный С и рецессивный Т (считается мутантным). Мутантный аллель отвечает за более тесную, прочную связь между клетками, а значит, задерживает развитие ПТО, ускоряет заживление послеоперационной раны и улучшает результаты оперативного лечения. Гомозиготный генотип ТТ не был выявлен ни у одной пациентки с рецидивом ПТО и недержания мочи. Частота встречаемости гомозиготного генотипа СС у пациенток I и II групп в 1,1 раза и 1,2 раза выше, чем в популяции (соответственно 87,5% и 89,5% против 77,3%) (р<0,05). Генотип СТ встречался в популяции в 1,8 раза и 2,2 раза чаще, чем в I и II группах (соответственно 22,7% против 12,5% и 10,5%) (р<0,05). Распределение пациенток по аллели С в I и II группах не отличалось от среднепопуляционного значения и составило соответственно 92,7%, 96,2% и 89,2% (р>0,05). Аллель Т наблюдался в популяции в 1,5 раза и 2,8 раза чаще, чем в I и II группах (соответственно 10,8% против 7,3% и 3,8%) (р<0,05).

Ремоделирование внеклеточного матрикса соединительной ткани путем деградации или протеолиза коллагеновых волокон осуществляется посредством матриксных металлопротеиназ (ММР). ММР относятся к семейству внеклеточных цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать все типы белков внеклеточного матрикса. Они играют роль в ремоделировании тканей, ангиогенезе, пролиферации, миграции и дифференциации клеток, апоптозе, сдерживании роста опухолей. Матриксная металлопротеиназа 2 (ММР2, желатиназа А) - одна из протеиназ внеклеточного матрикса человека, кодируемая геном ММР2 на 16-й хромосоме. ММР2 специфически активна в отношении коллагена IV, основного компонента базальных мембран. Для гена ММР2 описан сайт ге243865 (С/Т). Гидролиз коллагена IV позволяет усиливать процессы синтеза коллагенов I и III. Матриксная металлопротеиназа 9 (ММР9; «желатиназа В») - один из ферментов, участвующих в ремоделировании структур внеклеточного матрикса. Повышение активности ММР9 приводит к замедлению синтеза белков в соединительной ткани, прогрессивной

деградации внеклеточной матрицы впоследствии того, что структурная поддержка ткани разрушается быстрее, чем синтезируется.

Анализ показал, что у пациенток I и II групп с рецидивом ПТО и недержания мочи генотип ТТ гена ММР2 встречался в 2,5 раза и 2 раза чаще, чем в популяции и его частота составила соответственно 12,4% , 10,5% и 5,3% (р<0,05). Частота генотипа СС у пациенток I группы была в 1,1 раза и 1,4 раза ниже, чем у пациенток II группы и в популяции (соответственно 43,8% против 47,4% и 59,3%) (р<0,05). Частота генотипа СТ между группами практически не отличалась (43,8% против 42,1%), но у пациенток I и II групп была в 1,2 раза выше, чем в популяции (35,6%). Частота аллеля С в сравниваемых группах не отличалась между собой и с популяционным показателем (соответственно 72,4%, 77,1% против 77,1%) (р>0,05), но аллель Т наблюдался в I группе в 1,2 раза чаще, чем во II группе и в популяции (соответственно 27,6% против 22,9% и 22,9%) (р<0,05).

Частота генотипа АА гена ММР9 у пациенток с рецидивом ПТО и недержания мочи в I группе была в 1,5 раза ниже, чем во И группе и в популяции (соответственно 25% против 36,8% и 38,3%) (р<0,05). Частота генотипа АО во II группе была в 1,2 раза и 1,3 раза ниже, чем в I группе и в популяции (соответственно 36,8% против 43,7% и 48,3%). Генотип СО в I и II группах встречался в 2,4 раза и 2 раза выше популяционных показателей (соответственно 31,3% и 26,4% против 13,3%) (р<0,05). Аллель А встречался в популяции в 1,3 раза и 1,6 раза чаще, чем в I и II группах (соответственно 62,5% против 49,2% и 38,5%), в то время как аллель О-в 1,4 раза и 1,6 раза реже, чем в I и II группах (соответственно 37,5% против 50,8% и 61,5%) (р<0,05).

Проведенный корреляционный анализ между различными изученными генами и морфологическими изменениями тканей тазового дна представлен в табл.2.

Нами выявлена сильная корреляция между III типом патоморфологической картины структур тазового дна и геном ЬАМС1 и умеренная - между II типом и геном ММР2.

Таблица 2

Взаимосвязь между различными генотипами изученных генов и морфологическими изменениями тканей тазового дна, г

ПатоморфологическаякарТиш Ген ЬАМС1 ММР2 ММР9

1 11111111111

II 0,5 0,1

111 0,7

г88888888жхялг88888<

Изучение КЖ пациенток с ПТО и недержанием мочи по 8Р-36 (параметры эмоциональной сферы, физической сферы, общего благополучия) производили согласно собранным сведениям в результате анкетирования до и после оперативного лечения через 1-4 года. КЖ пациенток до оперативного лечения достоверно не отличалось между группами. Проведенный анализ показал, что такие показатели, как общее состояние здоровья, психическое здоровье в I и II группах достоверно улучшились через 1 год после операции на 25,1% и 15%, 18,8% и 11,8% соответственно, чем остальные (физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование и жизненная активность (р<0,05). Через 2 года после операции эти показателями КЖ улучшились почти в 2 раза в I и II группах, чем через год (соответственно 44,3% и 29,5%, 31,6% и 22,3%). Через 3 и 4 года после операции отмечалось незначительное ухудшение показателей по сравнению с показателями 2 года в среднем на 5% и 8 % соответственно. Через 1 и 2 года после операции в I группе интенсивность болевых ощущений снизилась на 14,5% 16,7% соответственно. Во II группе пациенток не наблюдалось снижение болевых ощущений через 1 год после операции, но через 2 года болевые ощущения уменьшились на 6,9%. Нами установлено незначительное снижение физического функционирования, что отражалось на выполнении обычной повседневной деятельности, и проявилось в виде снижения показателя ролевого функционирования и незначительного улучшения жизненной активности. Вероятно, это обусловлено рекомендациями врачей при выписке об ограничении физической нагрузки после оперативного лечения и развитием новых экстрагенитальных заболеваний.

Нами также установлено, что показатели КЖ у женщин в группе с применением «бессетчатых технологий» улучшились в 1,5 раза, чем в группе с применением «сетчатых технологий». Это различие, на наш взгляд, обусловлено жалобами и осложнениями, ассоциированными с установкой сетчатого имплантата. Незначительное ухудшение показателей КЖ у пациенток через 3 и 4 года после операции было обусловлено развитием рецидива ПТО и недержания мочи.

Для поиска факторов риска неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде мы оценивали отношение распространённости факторов риска к частоте их отсутствия с расчётом относительного риска (ОК) и доверительного интервала (ДИ) (табл.3).

Таблица 3

Условный риск развития рецидива ПТО после оперативного лечения

Риск Факторы риска ОЯ 95% ДИ

>я наследственная предрасположенность 29,3 9,8-73,2

о и генотип СС1АМС1 21,8 7,8-65,4

л т констипация 18,2 5,7-54,3

хронический бронхит 12,7 3,9-44,1

бронхиальная астма 12,3 4,1-43,9

« я X количество беременностей>3 10,1 3,5-30,3

п <и о. и грыжи различной локализации 9,5 3,3-30,2

генотип ТТ ММР2 8,3 2,9-26,7

нарушение жирового обмена 8,1 2,9-25,9

генотип СТ ММР2 6,3 1,9-17,6

варикозная болезнь нижних конечностей 5,6 1,5-14,5

масса тела новорожденных детей>4000 г 4,6 1,4-11,7

в я экстирпация матки 4,1 1,1-10,5

го Я ж генотип вО ММР9 3,5 0,9-9,7

рассечение и разрывы промежности в родах 3,4 1,1-9,8

длительность течения заболеваний>5 1,8 0,6-5,2

длительность постменопаузы >5 лет 1,6 0,4-4,3

Примечание/ значения ОГ< <1 соответствуют отсутствию риска, >1 — его увеличению.

Проведенный корреляционный анализ между факторами риска развития рецидива и эффективностью хирургической коррекции ПТО и недержания мочи у пациенток позволил нам выделить факторы низкого (ОЯ<6,3), среднего (6,3< ОЯ<12,8) и высокого (ОК>12,8) риска.

Все вышеизложенное в нашем исследовании позволило разработать алгоритм индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения ПТО и недержания мочи с учетом всех возможных факторов риска рецидива. Этот алгоритм позволит дифференцированно подходить к выбору метода оперативного лечения, повысит его эффективность и улучшит качество жизни женщин (рис.1).

Хирургическая коррекция ПТО и недержания мочи

I

Оценка риска рецидивирования ПТО и недержания мочи

I

I

I

низкии

среднии

I

Любая операция бессетчатыми технологиями

Срединная кольпорафия

Любая комбинация методов коррекции с применением сетчатых технологий

- Передняя/задняя кольпорафия

- Передняя/задняя кольпорафия с применением сетчатых технологий при наличии 2 и более факторов риска.

- Срединная кольпорафия

- Сочетание с ТУТ-0 при недержании мочи)

Рис. 1. Алгоритм выбора метода хирургической коррекции ПТО и недержания мочи

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде являются: наследственная предрасположенность, хроническое повышение внутрибрюшного давления, связанного с хроническими заболеваниями различных органов; 3 и более беременностей, НЖО, ДСТ, роды крупным плодом, гистерэктомия, акушерский травматизм, длительность постменопаузы и продолжительность течения ПТО 5 лет и более.

2. Риск неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде увеличивают декомпенсаторные

морфологические изменения структур тазового комплекса: резко выраженный склероз сосудов, снижение их общего количества, атрофия мышечных волокон, замещение мышечных волокон соединительной тканью; хаотичное расположение коллагеновых волокон, очаговая пикринофилия, очаговый ангиоматоз в тазовой фасции.

3. Генотип СС гена ЬАМС1, наличие аллеля Т (СТ, ТТ) гена ММР2 и генотип Св гена ММР9 ассоциируются с риском неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде.

4. Эффективность хирургической коррекции с использованием синтетических сетчатых протезов составляет 90,5%, а при бессетчатых технологиях -86,5% (различие статистически не значимо, р>0,05), в то время как число осложнений при использовании сетчатых технологий достоверно выше (25,7% против 6,5% при бессетчатых технологиях, р<0,001). Показатели ЮК женщин улучшаются в 1,5 раза через 2 года после операции. При этом показатели КЖ на 22,5 % выше при применении бессетчатых технологий, чем при использовании сетчатых.

5. Индивидуальный подход к выбору объема и метода хирургической коррекции ПТО и недержания мочи на основании предложенного алгоритма с учетом всех возможных факторов риска неэффективности (рецидивирования) хирургического лечения позволит повысить эффективность оперативного лечения и значительно улучшить качество жизни женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности оперативного лечения ПТО и недержания мочи, профилактики рецидивирования и улучшения качества жизни у женщин в постменопаузальном периоде необходимо изучение и выявление всех возможных факторов риска рецидива: наследственная предрасположенность, хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая констипация, 3 и более беременностей, НЖО, ДСТ, роды крупным плодом, гистерэктомия, акушерский травматизм, длительность постменопаузы и продолжительность течения ПТО 5 лет и более; декомпенсаторные морфологические изменения структур тазового комплекса у женщин в постменопаузальном периоде; генотип СС гена ЬАМС1, наличие аллеля Т (СТ, ТТ) ММР2 и генотип СО ММР9.

2. Для объективной оценки эффективности оперативного лечения тазовых дисфункций у пациенток постменопаузального периода крайне важно исследование основных параметров качества жизни с применением опросников, включающих в

себя физические, эмоциональные и психосоматические показатели. Целесообразно включить оценку качества жизни пациенток, перенесших операции, в рутинную практику.

3. При низком риске (СЖ<6,3 по предложенной шкале) неэффективности оперативного лечения (варикозная болезнь нижних конечностей, роды крупным плодом, гистерэктомия, акушерский травматизм, длительность постменопаузы и продолжительность течения ПТО 5 лет и более, генотип СТ гена ММР2 и генотип 00 гена ММР9) следует выбрать бессетчатые методы хирургического лечения. При среднем риске (6,3< (Ж<12,8) (хронический бронхит, бронхиальная астма, 3 и более беременностей, грыжи различной локализации, нарушение жирового обмена, генотип ТТ гена ММР2) можно выбрать бессетчатые методы лечения в сочетании со слинговой операцией по показаниям или методы с применением сетчатых технологий при наличии 2 и более факторов риска.

4. При высоком риске (ОГО 12,8) неэффективности оперативного лечения (наследственная предрасположенность, хроническая констипация и генотип СС ЬАМС) следует выбрать комбинированные операции с применением синтетических протезов в сочетании со слинговой операцией по показаниям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коннон Р., Салимова Л.Я., Ордиянц И.М., Ханзадян М.Л. Генетические маркеры пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста // Вестник РУДН, Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология» - 2011. - № 6. - С. 393-400.

2. Тотчиев Г.Ф., Токтар Л.Р., Апокина А.Н., Коннон Р., Тигиева А.В. Морфологические и иммуногистохимические критерии тяжести пролапса гениталий // Ульяновский медико-биологический журнал. - № 3. - 2012. - С. 146-150.

3. Коннон Р., Апокина (Овчинникова) А.Н., Семятов С.М., Аламеддин А. Генетические особенности эффективности хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин в постменопаузальном периоде // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXV международного конгресса анестезия с курсом эндоскопии, 5-8 июня 2012 г., Москва / ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И. Кулакова». — Москва: 2012. - С. 90-91.

4. Ханзадян М.Л., Соломахина М.А., Демура Т.А., Коннон Р. Морфологические и иммуногистохимические особенности строения связочного аппарата матки при пролапсе тазовых органов // "Современные подходы в клинико-морфологической

диагностике и лечении заболеваний человека": сб. научн. тр. пятых научных чтений Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого, 4-5 октября 2013, г. Санкт-Петербург. - СПб.: Медпресс, 2013. - С. 353-356.

5. Коннон Р., Семятов С.М., Ханзадян M.JI., Анагону Н., Аламеддин А., Коджо A.M. Оценка качества жизни у женщин с тазовыми дисфункциями в постменопаузальном периоде // Вестник РУДН, Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология» - 2013. - № 5. - С. 151-155.

6. Ханзадян М.Л., Коннон Р., Демура Т.А., Иммуногистохимические особенности накопления коллагенов I и III типов и эластина в связочном аппарате матки при опущении и выпадении внутренних половых органов // Вестник РУДН, Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология» - 2013. - № 5. — С. 156-163.

КОННОН СЕТОНДЕ РОМЕО ДАМИЕН (Бенин)

Эффективность хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде

Работа посвящена анализу результатов различных методов хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи и определению прогностической значимости различных факторов риска их неэффективности.

Выявлены основные факторы риска рецидивирования пролапса тазовых органов и недержания мочи: наследственная предрасположенность, хроническое повышение внутрибрюшного давления, связанного с хроническими заболеваниями различных органов; 3 и более беременностей, высокий индекс массы тела, ДСТ, роды крупным плодом, гистерэктомия, акушерский травматизм, длительность постменопаузы и продолжительность течения ПТО 5 лет и более; декомпенсаторные морфологические изменения структур тазового комплекса у женщин в постменопаузальном периоде, генотип СС гена ЬАМС1, наличие аллеля Т (СТ, ТТ) гена ММР2,генотип СО гена ММР9).

Результаты исследования показали, что при выборе оптимального метода хирургической коррекции необходимо учитывать все возможные факторы риска рецидивирования Метод хирургического лечения следует выбирать в зависимости от уровня фактора риска. Предложенный алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи

позволит повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни женщин в постменопаузальном периоде.

KONNON SETONDE ROMEO DAMIEN (Benin)

The effectiveness of surgical correction of pelvic organ prolapse and urinary incontinence in women in postmenopausal period

This research is devoted to analyze the results of various methods of surgical correction of pelvic organ prolapse and urinary incontinence and the prognostic significance of various risk factors for ineffectiveness.

Identified the main risk factors for recurrence of pelvic organ prolapse and urinary incontinence: genetic predisposition, chronic increase of the intra-abdominal pressure associated with chronic diseases of various organs, 3 and more pregnancies, dysplasia of connective tissue, obesity, hysterectomy, obstetric injuries, duration of menopause and duration of pelvic organ prolapse and urinary incontinence 5 and more years; noncompensatory morphological changes of the complex pelvic structures of women in the postmenopausal period, CC genotype of the gene LAMC1, presence of the T allele (CT, CT) of the gene MMP2, genotype GG of the gene MMP9.

The results showed that to choose the optimal method of surgical correction, it is necessary to consider all the possible risk factors for recurrence. The selected method of surgical treatment depends on the level of the risk factor. Our proposed algorithm is a differentiated approach to the choice of surgical treatment for pelvic organ prolapse and urinary incontinence that will improve the effectiveness of treatment and improve the quality of life of women.

Заказ № 89-Р/11/2013 Подписано в печать 22.11.13 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru