Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование диагностики остеопении и уровагинаьных растройств у женщин репродуктивного возраста с низким овариальным резервом

\

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

04201360230

Аутлева Фатима Руслановна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПЕНИИ И УРОВАГИНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С НИЗКИМ ОВАРИАЛЬНЫМ РЕЗЕРВОМ

14.01.01- акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Новикова Владислава Александровна

Волгоград - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений..............................................................................................5

Введение..................................................................................................................6

Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о роли овариального резерва на функциональное состояние органов репродукции женщины..............................................................................13

1.1. Овариальный резерв женщины как отражение репродуктивной функции....................................................13

1.2. Патогенез патологического снижения минеральной плотности кости у женщины...............................................16

1.3. Патогенез уровагинальных расстройств у женщины при эстрогенодефиците...............................................................28

Глава 2. Материал и методы исследования...................................................37

2.1. Общая характеристика обследованных женщин...............37

2.2. Общеклинические методы обследования...........................39

2.1.1. Общефизикальное обследование..............................39

2.2. Исследование овариального резерва...........................39

2.3. Исследование молочных желез...................................41

2.4. Исследование эндометрия............................................42

2.5. Исследование яичников...............................................42

2.6. Выявление дефицита алиментарного поступления

кальция........................................................................42

2.8. Методы оценки недержания мочи......................................49

2.8.1. Сбор жалоб................................................................49

2.8.2. Дневник мочеиспусканий........................................49

2.8.3. Оценка выраженности ургентности........................51

2.8.4. Базовое урогинекологическое обследование..........51

2.8.5. Кашлевая проба..........................................................52

2.8.6. Лабораторные методы...............................................53

2.8.7. УЗИ..............................................................................53

2.8.8. Дифференциальная диагностика типа недержания мочи.............................................................................55

2.8.9. Определение степени тяжести недержания мочи. ..55 Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение........58

3.1. ФАКТОРЫ РИСКА ЭСТРОГЕНОДЕФИЦИТА...................................58

3.1.1. Менструальный анамнез...........................................58

3.1.2. Репродуктивный анамнез..........................................59

3.1.3. Особенности гинекологической патологии.............62

3.1.4. Особенности семейного анамнеза............................64

3.1.5. Особенности экстрагенитальной патологии...........65

3.2. Сравнительная оценка эстрогенодефицита у обследованных женщин..........................................................................................................67

3.2.1. Особенности гормональных исследований.............67

3.2.2. рЬ вагинальной среды................................................67

3.2.3. УЗ-характеристика эндометрия и молочных желез. .....................................................................................68

3.3. УРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ........................................................69

3.3.1. Длительность синдрома недержания мочи.............69

3.3.2. Распределение женщин по типу недержания мочи 70

3.3.3. Особенности жалоб..................................................71

3.3.4. Кашлевая проба.........................................................72

3.3.5. УЗИ мочевого пузыря................................................72

3

3.4. ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА КОСТНОЙ ТКАНИ................................73

3.4.1. Оценка риска ОП.......................................................73

3.4.2. Денситометрия...........................................................74

3.4.3. Уровень 25(ОН)-витамина V в крови......................75

3.4.4. Маркеры костного ремоделирования.......................76

Глава IV. Анализ собственных результатов исследования........................78

Выводы.................................................................................................................95

Практические рекомендации...........................................................................97

Список литературы............................................................................................99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

On - остеопороз

IOF - International Osteoporosis Foundation

МПК - минеральная плотность кости

МГЖТ - минеральная плотность костной ткани

BMD - bone mineral dencity

ИМТ - индекс массы тела

ГКС - глюкокортикостероиды

АМГ - антимюллеров гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГнРГ - гонадотропный - релизинггормон

ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ОК - остеокальцин

ЩЖ - щитовидная железа

ГМП - гиперактивный мочевой пузырь

НМПН - недержание мочи при напряжении

УГР - урогенитальных расстройств

КНОР - крайне низкий овариальный резерв

СОР - сниженный овариальный резерв

ВВЕДЕНИЕ

Дефицит эстрогенов в репродуктивном периоде возникает в результате преждевременной недостаточности функции яичников, овариоэктомии, фармакологической менопаузы (Боярский К. Ю., 1995; JI.A. Марченко и соавт., 2006; Назаренко Т. А., 2006). Овариальный резерв - это функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, созревание фолликула, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки. Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) - это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами дефицита половых гормонов на фоне повышения уровня гонадотропинов (фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, лютеинизирую-щий гормон - ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет (Conway GS, Kaltsas G, Jacobs HS. , 1996; Lamp T, Schultz-Lobmeyr I, Obruca A et al., 2000). Частота преждевременной недостаточности яичников составляет 1 - 3% (Мишиева Н. Г., 2006; Powell С.М., Taggart R.T., Drumhellen Т.С. et al., 1996) и составляет 10% в структуре вторичной аменореи (Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М., 2007). До настоящего времени этиология эстрогенодефицита в репродуктивном периоде вследствие ПНЯ не выяснена (Василевская JI.H. и соавт., 2003; Роу-звиа Сильвия К., 2004). ПНЯ рассматривается многими исследователями как многофакторный синдром, в развитии которого могут принимать участие хромосомные, генетические, аутоиммунные, инфекционно-токсические, ятроген-ные, психологические факторы, дефекты в структурах гонадотропинов и фер-ментопатии (Марченко J1.A. и соавт., 2006). В основе ПНЯ любого генеза лежит не свойственный репродуктивному возрастному периоду дефицит при-мордиальных фолликулов, вплоть до его полного истощения запаса фолликулов и формирования афолликулярного типа ПНЯ. Для оценки эстрогенодефицита у женщин в репродуктивном периоде исследуется овариальный резерв -количестве ооцитов, неизрасходованных к данному времени (Колесникова О. А., Пасман Н. М., 2009). Объективной оценкой овариального пула и каче-

ства ооцитов является только наступление беременности, единственным абсолютным тестом, отражающим достаточность (Simpson JL., Raikovoc А., 1999; Роузвиа Сильвия К., 2004; Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, С.Г. Перминова,

2004). Установлено, что при уровне ФСГ менее 15 МЕ/л частота наступления беременности составляет 17%, при показателях ФСГ от 15 до 25 МЕ/л - 9,3%, выше 25 МЕ/л - 3,6% (Марченко JI.A., Залетаев Д.В, Габибуллаева З.Г., Ми-хайленко Д.С., 2006). Отсутствие значительных колебаний уровня ФСГ в крови в течение нескольких последовательных циклов, даже при условии повышения исходных показателей гонадотропинов, считается прогностическим признаком в отношении овуляторного резерва и качества ооцитов. Известно, что высокий уровень ФСГ и низкий уровень эстрадиола (Е2) не являются ранними маркерами снижения овариального резерва, поэтому в настоящее время в плане оценки сохранности овариального резерва играют активно изучаемые пептиды, такие как ингибины А и В, активин А, антимюлеровый гормон (Марченко J1.A. и со-авт., 2006).

Дефицит эстрогенный считается установленной и доказанной причиной формирования урогенитальных расстройств у женщин (Д. Ю. Пушкарь, 1996; В. Е. Балан, A.C. Анкирская, З.Т. Есесидзе, В.В. Муравьева, 2001; В.П. Смет-пик , 2001; C.B. Великая, Е.В. Тихомирова, 2002; С.Б. Маличенко,

2005). Компенсация эстрогенодефицита является неотъемлемой составляющей в лечении урогенитальных расстройств (В.Е.Балан, A.C. Анкирская, З.Т. Есесидзе, В.В. Муравьева, 2001). Существует точка зрения, что урогениталь-ные расстройства у женщин в постменопаузе обусловлены снижением уровня эндогенных эстрогенов 50 нг/мл, недостаточного для стимуляции пролиферации эндометрия (Bachman G., 1995; Samsioe G. Int J Fértil, 1996; Aisina CJ., 1996). В России 20% взрослого населения имеют императивное мочеиспускание; у 25% женщин выявлено стрессовое недержание мочи (Пушкарь Д.Ю. и соавт. 2001). У 47% пациентов с учащенным и ургентным мочеиспусканием диагностирован ГМП (Мазо Е.Б, Кривобородов Г.Г., 2003). В развитии уретро-вагинальной атрофии ведущее значение играет дефицит эстрогенов. Законо-

мерным является изменение структуры и биохимических свойств коллагена, входящего в парауретральную ткань (Балан В. Е., 2001).

Эстрогенодефицит является причиной повышенной резорбции костной ткани (превышает возрастные допущения) в сочетании с избыточной активностью остеокластов. Дефицит эстрогенов приводит к повышению чувствительности кости к паратгормону, усилению резорбтивной активности остеокластов при неизменной его концентрации; понижению уровня кальцитонина, что приводит к угнетению продукции кальцитриола в почках, следовательно снижению абсорбции кальция в кишечнике; усилению экскреции кальция с мочой; подавлению гидроксилирования витамина D в почках; дефициту кальция в костном депо, развитию остеопении и остеопороза (Юренева С.В., 200; Harrington J.T., et al., 20044). Низкая пиковая масса кости женщин репродуктивного возраста, снижение физической активности, неполноценное питание, снижение уровня и активности половых гормонов могут обуславливать патологическое снижение минеральной плотности кости и впоследствии остеопо-роз уже в позднем репродуктивном периоде (Л.И. Беневоленская, В.П. Смет-ник, 2005; Новикова В. А., 2008). У женщин к 50 годам риск возникновения патологического перелома шейки бедра составляет 23%. В России, к сожалению, нет достоверной статистической базы эпидемиологии остеопороза. Есть данные, свидетельствующие, что за 1992 - 1997 года частота перелома шейки бедра па 100 000 населения составила в Тюмени - 268,9, Туле - 115,2, Чапа-евске - 131,7 человек (Л.И. Беневоленская, Е.Л. Насонов, Л.Я. Рожинская, 2005). Недостаточное освещение этой проблемы в сети практической аку-шерско-гинекологической помощи, несвоевременность и неадекватность терапии, направленной на нормализацию минеральной плотности кости, приводит к катастрофической потере костной ткани и возникновению патологических переломов костей.

Таким образом, своевременная диагностика патологического снижения минеральной плотности кости и уровагинальных расстройств у женщин в ре-

продуктивном возрасте является актуальной проблемой в гинекологии, требует новых методов решения.

Цель настоящего исследования: разработать алгоритм диагностики патологического снижения минеральной плотности костной ткани и уроваги-нальных расстройств у женщин репродуктивного возраста с низким и крайне низким овариальным резервом.

Задачи:

1. Выявить основные факторы риска снижения овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.

2. Выяснить характер и частоту уровагинальных расстройств у женщин репродуктивного возраста в зависимости от типа овариального резерва.

3. Определить состояние минеральной плотности костной ткани в зависимости от типа овариального резерва.

4. Выяснить особенности УЗ - параметров состояния эндометрия и молочных желёз у женщин репродуктивного возраста в зависимости от типа овариального резерва.

5. Выявить взаимосвязь между маркерами овариального резерва и маркерами уровагинальных расстройств, УЗ-маркерами состояния эндометрия, молочных желёз, минеральной плотности костной ткани, уровнем биохимических маркеров костного ремоделирования.

6. Разработать алгоритм диагностики патологического снижения минеральной плотности костной ткани и уровагинальных расстройств у женщин репродуктивного возраста с низким и крайне низким овариальным резервом.

Научная новизна

У женщин репродуктивного возраста:

- Расширено представление об особенностях ремоделирования

костной ткани, функционального состояния органов-мишеней женских поло-

9

вых гормонов (эндометрия, миометрия, молочных желез, мочевого пузыря, костной ткани) в зависимости от типа овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.

- Впервые выявлены основные факторы риска снижения овариального резерва.

- Впервые изучено влияние низкого овариального резерва на появление синдрома недержания мочи и патологического снижения минеральной плотности костной ткани.

- Впервые выявлена взаимосвязь между ультразвуковыми параметрами эндометрия, молочных желёз, мочевого пузыря, биохимическими маркерами костного ремоделирования, показателем минеральной плотности костной ткани при различных типах овариального резерва.

Практическая новизна

Благодаря разработанному алгоритму диагностики уровагинальных расстройств и патологического снижения минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста с низким и крайне низким овари-альным резервом, выявлено недержание мочи при крайне низком овариаль-ном резерве в 52% случаев, при сниженном овариальном резерве - в 48% случаев. Установлен повышенный риск развития остеопороза у женщин овариальным резервом. Так при крайне низком овариальном резерве минеральная плотность костной ткани в 28% случаях соответствовала остеопении, в 4% случаях - остеопорозу.

Впервые установлены характерные УЗ-маркеры стрессового недержания мочи при крайне низком овариальном резерве в репродуктивном возрасте: величина заднего уретровезикального угла превышает норму и составляет 98,55±1,6°, соотношение площади сечения уретры и ширины сфинктера - 0,869±0,01.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перина-тологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в МБУ «Перинатальный центр» города Новороссийска, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами риска снижения овариального резерва у женщин репродуктивного возраста являются неоднократная индукция овуляции, операции на яичниках (резекция, цистэктомия с коагуляцией ложа), воспалительные заболевания органов малого таза, отягощенный наследственный анамнез (позднее менархе, преждевременная недостаточность функции яичников, бесплодие и ранняя менопауза).

2. Снижение овариального резерва в репродуктивном возрасте является фактором риска недержания мочи и потери минеральной плотности костной ткани у женщин.

3. Среди женщин репродуктивного возраста с низким и крайне сниженным овариальным резервом выявлена высокая частота дефицита 25 (ОН)-витамина Д в крови.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: «13 World Congress on Menopause» (Рим, Италия, июнь 2011 г.), 9-th Congress of the European Society of Gynecology (Копенгаген, Дания, сентябрь 2011), Региональный научный форум «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), The World Congress on

Debates & Consensus in Bone, Muscle & Joint Diseases (Барселона, Испания, 2012).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушер-ско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в феврале 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, анализа полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 28 таблиц, 9 рисунков. Список литературы содержит 116 отечественных и 86 иностранных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЛИ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ РЕПРОДУКЦИИ ЖЕНЩ