Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль коллатерального кровообращения аортобедренного сегмента в сохранении конечности при окклюзиях подвздошных артерий и их хирургическом лечении

На правах рукописи

Максимов Александр Владимирович

РОЛЬ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ АОРТОБЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА В СОХРАНЕНИИ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ОККЛЮЗИЯХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27. - хирургия 14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чугунов Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Давлетшин Амирхан Хасанович доктор медицинских наук, доцент Джорджикия Роин Кондратьевич; кандидат медицинских наук, доцент Обыденное Сергей Александрович Ведущая организация: Российский государственный медицинский

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

университет.

2004 г. в /^наза<

Защита состоится «г?__>> 2004 г. в на заседании

Диссертационного совета Д.208.033.01. ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.П.).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.П.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.М.Тухватуллина

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы лечения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется ростом числа больных с заболеваниями сосудов, неудовлетворительными результатами лечения, высоким уровнем инвалидизации и, следовательно, социальной значимостью этой патологии. Хронической артериальной недостаточностью (ХАН) страдают 0,5-6,9% населения (Кошкин В.М., 1999; Hun-ink M.G.M., Wong J.B., Donaldson M.C. et al., 1995; Klevsgard R., 2002). Нарастание перемежающейся хромоты и переход ее в критическую ишемию конечности (КИНК) и гангрену происходит в 15-20% наблюдений (Ван Ридт Дорт-ланд З.В.Х., Экельбоум Б.К.,1997). Отмечается постоянный рост числа больных с данной патологией (Абдуллаходжаева М.С., Дауреханов А.М., 2002).

Несмотря на то, что коллатеральное кровообращение при окклюзиях аор-тобедренного сегмента довольно детально изучено (Савельев B.C., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. и др., 1975; Покровский А.В., 1979; Сухарев И.И., 2002), отсутствуют данные о динамике изменения коллатерального кровотока в процессе произведения реконструктивных операций и, тем более, на отдаленных сроках после нее. Между тем, от этого зависит не только непосредственный результат операции, но и сохранение конечности при окклюзии шунта, кровообращение дистального отдела толстой кишки, спинного мозга, послеоперационная импотенция. Эти факторы во многом определяют качество жизни больного, что является основополагающим моментом реконструктивной хирургии (Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А., 1999). Потенциальные возможности коллатерального кровообращения - один из факторов, который необходимо учитывать при прогнозировании перспектив консервативной терапии, а, следовательно, при установлении показаний к хирургическому лечению. Но критерии, позволяющие охарактеризовать эти резервы, не определены.

Нерешенность основной проблемы - контрол

^¿ПЩКЩтдоивлеро-

6ИБЛИОТЕКА ]

тического процесса и адекватности послеоперационной терапии - обусловливает неудовлетворительные отдаленные результаты оперативного лечения. Адекватную консервативную терапию получают не более 20% оперированных больных (Савельев B.C., Кошкин В.М., Кунижев А.С., 2004). Пятилетняя проходимость шунтов составляет 75-85% (Давидович Л, Лотина С, Войно-вич Б. с соавт., 1999; Григорян Г.Г., 2001; Taurino M., Maggiore С, Ricci В. et al., 2002; Al-Omran M., Tu J.V., Johnston K.W. et al., 2003). В этой ситуации коллатеральное кровообращение зачастую является той «соломинкой», которое спасает конечность. Нарушение сформированной системы коллатерального кровообращения зачастую делает повторную реконструкцию невозможной из-за развития необратимой ишемии, или из-за нешунтабельности артерий (Восканян Ю.Э., Вырвыхвост А.В., Таций Ю.П. и др., 2000).

Поэтому изучение коллатерального кровотока при аоргобедренных окк-люзиях и при их хирургическом лечении позволит выяснить новые аспекты патогенеза оперативных вмешательств, конкретизировать показания к хирургическому лечению, предложить рациональные способы профилактики нарушений окольного кровотока с целью создания условий для его развития в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Актуальность проблемы и недостаточная изученность некоторых ее важнейших аспектов определили цель и задачи нашего исследования.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с обли-терирующими заболеваниями артерий аортобедренного сегмента путем оценки состояния коллатерального кровообращения и создания оптимальных условий для его сохранения и развития при хирургическом лечении.

В соответствии с целью сформулированы следующие задачи:

1. В эксперименте - выявить зависимость коллатерального кровотока от способа реконструктивной операции.

2. Изучить варианты коллатерального кровообращения при окклюзиях артерий аортобедренного сегмента и его состояние после хирургического лечения и разработать методологию анализа коллатерального кровообраще-

ния, применимую в клинических условиях.

3. Определить роль коллатерального кровообращения в сохранении конечности при естественном течении заболевания и при хирургическом лечении.

4. Выявить факторы (топографо-анатомической характеристики патологии и оперативной техники), влияющие на сохранение и развитие коллатерального кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна. Систематизированы и классифицированы пути коллатерального кровообращения с точки зрения отдаленного прогноза заболевания.

Разработана методология, позволяющая анализировать состояние коллатерального кровотока в клинических условиях.

Определен отдаленный прогноз при течении облитерирующего заболевания без оперативного лечения, сравнительно с результатами хирургической коррекции в зависимости от различных факторов.

Впервые определена проходимость основных коллатеральных сосудов на отдаленных сроках после реконструкций артерий аортобедренного сегмента, в том числе, при различных вариантах операций.

Показано влияние способа произведения операции на состояние коллатерального кровотока.

Впервые определена возможность ретроградной васкуляризации внутренней подвздошной артерии через дистальный анастомоз «конец в бок».

Практическая значимость. Предложены новые критерии, на основании которых можно прогнозировать течение заболевания, а, следовательно, конкретизировать показания к оперативному лечению и оптимизировать технику операции.

Результаты исследования определяют пути профилактики нарушения системы коллатерального кровообращения, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Предложенная методология анализа коллатерального кровообращения может быть легко применима в клинике при использовании общепринятых методов исследования больных с заболеваниями сосудов (рентгеноконтраст-ной ангиографии, ультразвукового дуплексного сканирования)

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии и микрохирургии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан. Казанского Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и С? РФ», кафедры хирургических болезней №2 и кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на Девятой (Кемерово, 1999) и Одиннадцатой (Казань, 2001) Международных Конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), на совместном заседании Научного общества кардиологов и ангиохирургов (Казань, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 95 работ отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 39 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реконструктивная операция, восстанавливая магистральный крово-

ток, изменяет сформированную систему коллатерального кровообращения. Изменения, происходящие в коллатеральном звене кровообращения в процессе оперативного вмешательства и на поздних сроках, могут существенно влиять на результаты операции. В ряде случаев это приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения, даже несмотря на хороший непосредственный эффект операции.

2. Различные пути коллатерального кровотока неравнозначны по длительности существования и по возможности компенсации регионарного кровообращения. Следовательно, на основании оценки коллатерального кровотока, можно определять прогноз течения заболевания и конкретизировать показания к оперативному лечению.

3. Изменения, происходящие в системе коллатерального кровообращения в послеоперационном периоде, зависят от оперативной техники и топо-графо-анатомической характеристики исходной патологии. Учет этих факторов позволяет улучшить результаты операций.

4. Состояние коллатерального кровообращения - один из факторов, который необходимо учитывать при определении показаний к плановой артериальной реконструкции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из экспериментальной и клинической частей. Клиническая часть работы основана на анализе медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты, анкеты, ангиограммы и протоколы ЦДС артерий) 783 больных с атеросклерозом аортобедренного сегмента, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы Республики Татарстан в период 1990-2001 года. Больные были разделены на 3 основные группы (Таблица 1).

I группа - больные, страдающие атеросклерозом аортобедренного сегмента, которым реконструктивная операция не была выполнена по каким-либо причинам (225 больных).

II группа - больные, которым выполнена реконструктивная операция по поводу атеросклероза аортобедренного сегмента (435 больных).

III группа - больные с поздними осложнениями после аортобедренных

реконструкций (123 больных).

Таблица 1

_Клиническая характеристика больных _

Параметр I группа II группа III группа

1. Количество больных 225 435 123

2. Средний возраст 54,8±0,5 53,9+0,4 54,4+0,8

3. Артериальная недостаточность • острая 1А-ИА ст • хроническая НА-ПБ ст НЫУст 5 (2,2%) 129 (57,3%) 96 (42,7%) 8(1,8%) 235 (54,0%) 200 (45,9%) 22(17,9%) 38 (30,9%) 85 (69,1%)

4. Сопутствующие заболевания

Всего 121 (53,8%) 291 (66,9%) 78 (63,4%)

Заболевания сердечнососудистой системы 104 (46,2%) 235 (54,0%) 68 (55,3%)

5. Объем обследования

Ангиография выполнена 116(51,6%) 418(96,1%) 64 (52,0%)

ЦДС выполнено 26(11,6%) 62(14,3%) 21 (17,1%)

При анализе руководствовались рекомендациями Российского Консенсу-

са «Рекомендуемые стандарты для оценки результаты лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» [2001]. Использовали классификацию хронической артериальной недостаточности (ХАН) А.В. Покровского [1977], острой артериальной недостаточности (ОАН) B.C. Савельева [1980].

Были использованы два основных современных метода лучевой диагностики - рентгеноконтрастная ангиография и цветное дуплексное сканирование сосудов. Ренгеноконстрастная аортоартериография была выполнена 598 пациентам. С 1990 по 1996 годы она выполнялась на аппарате TUR-1500 ап-gio (356 пациентов), 1997 по 1999 гг - цифровая субтращионная ангиография производилась на ангиографическом комплексе "INTEGRIS V3000" PHILIPS (Голландия) (152 пациента).

ЦДС проводили линейным широкополосным мультичастотным преобразователем с частотами 5-10 МГц и 2-3 МГц на ультразвуковых сканерах

Штатагк-9 и ЫБ1-ЗООО ЛТЬ, США. Применялись В-режим, спектральный допплеровский режим, цветовое допплеровское картирование. Оценивали качественные характеристики кровотока (наличие кровотока в бедренной и наружной подвздошной артерии, его направление) и количественные параметры: диаметр шунта, площадь поперечного сечения, индекс резистивности (Ы), объемную скорость кровотока по шунту (р, мл/мин).

Изучение отдаленных результатов лечения (период до 10 лет) было выполнено в I и II группах больных. Сведения о больных были получены с помощью анкетирования, телефонного опроса, анализа медицинской документации и клинического осмотра.

В эксперименте производилось изучение параметров кровотока в коллатеральном русле при различных вариантах реконструктивной операции. Эксперименты выполнены на 27 беспородных кошках обоего пола массой 3,2-4,1 кг, содержавшихся в стандартных условиях вивария. Все операции, манипуляции и измерения производились под комбинированным наркозом кетами-ном (25 мг/1 кг массы в/м) и тиопенталом натрия (10 мг/1 кг массы в/в). Была разработана оригинальная экспериментальная модель шунтирующей операции, позволяющая воссоздавать различные способы реконструкции, которая описана ниже.

Регистрация параметров кровотока производилась методом тетраполяр-ной реографии, применялся реоплятизмограф РПГ2-02. При анализе рео-грамм использовали три основных показателя: реографический индекс, амплитудно-частотный показатель, скорость максимального наполнения.

Данные обработаны статистически с применением дисперсионного анализа, различие определялось с применением критерия Стьюдента и критерия «хи-квадрат» Для характеристики динамических процессов использовали моментный метод Каплана-Мейера, различие между группами больных в данном случае определялось с помощью «Ьощ-гапкл'-теста. Все данные в работе представлены как М±т. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение методов описательной анатомии при изучении коллатерального кровообращения в аортобедренном сегменте неизбежно сопряжено с методологическими трудностями, связанными с обилием коллатеральных путей в этом регионе, и с разнообразием локализации и степени патологии. Верификация артерий с точки зрения анатомической номенклатуры по стандартным ангиограммам затруднена в связи с изменением их топографии, диаметра и связей, возникающих в процессе формирования коллатерального кровообращения. Поэтому, мы предложили с целью систематизации анализировать связи между собой не отдельных артерий, а коллатеральных артериальных сегментов - совокупностей артерий, участвующих в коллатеральном кровообращении и объединенных топографо-анатомической связью.

Таких сегментов в аортобедренной зоне было выделено четыре (Рис.1.):

I коллатеральный сегмент: Брюшная аорта (aa.lumbales, a.sacralis mediana, a.mesenterica inferior).

II сегмент: Внутренняя подвздошная артерия (ВПА) и ее ветви.

III сегмент: Дистальный отдел наружной подвздошной артерии и начальный сегмент бедренной артерии - aa.epigasrrica inferior, epigastrica inferior superficialis, circumflexa ilium profunda et superficialis, pudenda externa.

IV сегмент: Глубокая бедренная артерия (аа. circumflexa femoris lateralis et medialis).

Исходя из рентгенангиологической семиотики, коллатеральные пути при окклюзиях аортобедренного сегмента, мы разделили на латеральные и медиальные. Границей между ними служит условная ось, соответствующая проекции подвздошных артерий. В первую группу входят ипсилатеральные анастомозы, во вторую - как и пси-, так и контрлатеральные связи. В свою очередь, контрлатеральные анастомозы могут быть висцеральными, и париетальными. Коллатеральные пути мы разделили на 5 типов (Рис.1):

Рис.1. Коллатеральные сегменты (1) и коллатеральные пути (2).

1. Латеральный париетальный ипсилатеральный (ЛИИ) - анастомозы, образованные латеральнее оси подвздошных сосудов. Функционировал в 71,6% случаев. Анатомически это париетальные анастомозы, формирующиеся на передне-боковой и задней стенке живота.

2. Медиальный ипсилатеральный (МИ) - преимущественно париетальный путь, хотя не исключаются висцеральные анастомозы (например, в стенке мочевого пузыря). На ангиограмме сосуды, участвующие в этом коллатеральном пути расположены внутри треугольника, латеральной стенкой которого является ось подвздошных сосудов, медиальной - срединная линия. Функционировал в 59,7% случаев.

3. Контрлатеральный висцеральный (КВ).

4. Контрлатеральный париетальный (КИ).

Мы посчитали возможным разделить их по отношению к висцеральному и париетальному кровотоку, поскольку рентгенангиологическая семиотика позволяет их дифференцировать (висцеральные анастомозы выглядят как сеть анастомозирующих сосудов, в то время как париетальные анастомозы представлены сосудистыми «мостиками», не образующими сплетений). Эти

пути коллатерального кровообращения зарегистрированы соответственно в 20,0% и 14,0% наблюдений.

5. Брыжеечный - с участием нижней брыжеечной артерии (НБА) - верифицирован у 21,8% больных.

Представлялось интересным определить, коррелируют ли характеристики коллатерального кровообращения с клиническими проявлениями заболевания. Для этого изучили их связь с морфологическими (топография, распространенность окклюзии) и функциональными (компенсация кровотока) параметрами окклюзируюшего процесса. При этом учитывали, что характеристики кровообращения в пораженной конечности связаны, прежде всего, с признаками конкретного варианта окклюзии, тогда как морфофункционатьное состояние контрлатеральной конечности может служить критерием тяжести и распространенности окклюзирующего процесса в целом.

Была выявлена положительная корреляция между окклюзией III коллатерального сегмента и частотой декомпенсации кровообращения в пораженной конечности (частота критической ишемии конечности - 61,1% и 40,4% соответственно при окклюзии III сегмента и его проходимости, р<0,05) Кроме того, выше оказалась также частота окклюзии контрлатеральных подвздошных артерий и частота КИНК контрлатеральной конечности (на 14,2% и 15,5% соответственно, р<0,01 в обоих случаях). Таким образом, окклюзия III коллатерального сегмента может служить критерием неблагоприятного прогноза, как в отношении тяжести ишемии конечности, так и распространенности окклюзионного процесса Мы не склонны преувеличивать роль этого артериального сегмента, как участника коллатерального кровообращения, но, по-видимому, его окклюзия отражает тенденцию к распространению патологии в дистальном направлении, что и обусловливает тяжесть патологии.

Для других коллатеральных сегментов такой зависимости выявлено не было. Отсутствие зависимости тяжести ишемии конечности от антеградной ппохопимости внутренней полвзпошной аптепии как значимого коллате-

рального коллектора, очевидно, отражает отбор больных, направляемых на хирургическое лечение, т.е., больных с декомпенсацией или угрозой декомпенсации кровообращения конечности.

При анализе катамнеза больных I группы (больные без оперативного лечения) выявлено положительное влияние проходимости внутренней подвздошной артерии и III коллатерального сегмента на отдаленный прогноз сохранения конечности - при их проходимости сохранение конечности в отдаленном периоде оказалось выше (Рис.2). На обоих графиках - р<0,05.

Чтобы определить потенциальные возможности долговременной коллатеральной компенсации кровообращения в конечности при естественном течении заболевания и после реконструктивной операции, мы изучили непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных II группы, сравнив их с результатами 10-летнего наблюдения за больными I группы.

Непосредственные результаты реконструктивных операций (II группа) были следующие: периоперационная летальность - 4,8% (этот показатель

снизился за последние пять лет с 5,9% до 3,2%, р<0,05), ампутирована 21 конечность (3,0%) у 20 больных (4,6%), проходимость шунтов - 98,0%.

Первичная проходимость шунтов сохранялась к 1 году наблюдения у 88,5+1,5% больных, к 5 году - 6б,0±2,8%, к 10 году - у 36.6+6,4% больных. Вторичная проходимость - составила соответственно 91,5+1.5%, 66,0+2,8%; 45,6+6,4%. Сохранение конечностей через 1, 5 и 10 лет - 90,8+1,34%, 77,7+2,3% и 70,6+3,3%. Эти показатели были достоверно ниже при наличии критической ишемии конечности (вторичная проходимость шунтов: 85,0+3,0%, 58,7+5,5% и 38,4+9,0%; сохранение конечности: 83,3+3,1%, 67,7+4,5% и 58,1 +5,9% соответственно, через 1, 5 и 10 лет; р<0,05) и при окклюзии бедренно-подколенного сегмента (вторичная проходимость -87,5+2,6%, 63,914,9%, 34,7+6,8%; сохранение конечности - 85,4+2,7%, 74,6+4,0% и 63,0+5,8%, соответственно; р<0,05). Другие факторы (проходимость подвздошных артерий, способ формирования проксимального и дис-тального анастомоза, тип используемого протеза) не оказывали влияния на отдаленные результаты.

При анализе катамнеза больных I группы выявлено, что при компенсации коллатерального кровообращения (т.е., при отсутствии критической ишемии) частота сохранения конечности без операции достоверно не отличалась от группы оперированных больных и составляла 94,3+2,7%, 81,8+5,1%, 77,6+5,9% (соответственно - через 1 год, 5 и 10 лет). Однако, в случае наличия критической ишемии конечности, оперативное лечение имело явные преимущества. Операция позволила сохранить конечность в 93,8%+1,6% случаев против 69,4%+4,4% в случае отказа от операции. Через 5 лет эти показатели составили 67,7%+4,5% и 56,8%+6,0% (р<0,05), через 10 лет - 58,1%+5,9% и 56,8%+6,0% (р<0,5).

Вместе с тем, коррекция магистрального кровотока позволяет обеспечить более высокое качество жизни больных, снизить инвалидизацию и повысить их социальную адаптацию. Этот аспект подлежит дальнейшему из>чению.

Возможно, поэтому продолжительность жизни больных после реконструктивных была операций выше, чем при отказе от реконструкции (пятилетняя выживаемость - 46,3±5,19% в I группе и 71,2+3,02% во II группе, десятилетняя - 33,9±5,8% и 17,4±5,29% соответственно, р<0,05). Особенно низкая выживаемость была в группе больных, перенесших первичные ампутации (к 5 году наблюдения в живых осталось только 5,0% пациентов).

Таким образом, если при наличии критической ишемии нижних конечностей, преимущества оперативного лечения очевидны, то в случае компенсации коллатерального кровообращения в конечности, сохранение конечности при оперативном методе лечения и при естественном течении заболевания были сопоставимы. Отдаленные результаты операций не зависели ни от способа операции (типов анастомоза), ни от качества пластического материала (типа протеза). Очевидно, повысить качество лечения можно с помощью консервативной терапии, но ее возможности используются далеко не полностью (в обеих группах адекватное медикаментозное лечение получали не более 1/3 больных). Таким образом, не получен ответ на основной вопрос: как можно улучшить отдаленные результаты?

Операция, восстанавливая магистральный кровоток, не может не отражаться на коллатеральном, приводя в ряде случаев к его редукции. Отчасти поэтому в случае окклюзии шунта часто происходит усугубление ишемии конечности по сравнению с дооперащюнным статусом. В раннем послеоперационном периоде усугубление ишемии (переход хронической артериальной недостаточности ЬПБ степени в III степень или в острую ишемию 1Б-11А-ПБ степени) было зарегистрирован у 9 больных (1,9% от числа оперированных конечностей без КИНК). При окклюзиях шунтов в отдаленном периоде (III группа больных) доля больных с КИНК возросла по сравнению со II группой с 45,9% до 69,1%, а с острой ишемией конечности - с 1,8% до 17,9% (р<0,05).

С другой стороны, при рассмотрении кривых проходимости и сохранения конечности у оперированных больных обращает на себя внимание, что проходимость шунтов оказывается, как правило, несколько ниже сохранения

конечности (Рис. 3). Т.е , не все окклюзии шунтов приводят к потере конечности Заштрихованная область на графике в данном случае представляет группу больных, у которых конечность была сохранена даже при невозможности восстановления проходимость шунта. Возможно, улучшение отдаленных результатов реконструкций может идти в этом направлении. Другими словами, если невозможно воздействовать на проходимость протеза, нужно создать условия для сохранения конечности в случае его тромбоза.

Рис.3.

Соотношение графиков проходимости и сохранения конечности (для примера приведен график при окклюзии подвздошных артерий).

Кровоток в коллатеральных артериях, попадающих в зону реконструкции, мы изучили в эксперименте. Была создана оригинальная экспериментальная модель, позволяющая изучать изменения в коллатеральном бассейне при различных способах реконструктивных операций (Рис.4).

Шунтировалась брюшная аорта у экспериментальных животных (кошки). Проксимальный анастомоз формировался выше почечных артерий, дисталь-ный - в области трифуркации аорты (оба анастомоза - «конец в бок»). В качестве шунта использовался сегмент задней полой вены, забранный у интакт-ных животных в остром опыте. Накладывая зажимы на различные участки артерий, мы могли воссоздавать разные типы реконструктивных операций (разные виды дистального и проксимального анастомоза) на одном животном, что повышало воспроизводимость результатов. В данной модели объемный кровоток в почке, регистрируемый методом тетраполярной реографии, отражал интегральный кровоток в шунтированных коллатеральных артериях.

лег

Было доказано не только наличие изменений, происходящих в коллатеральном звене кровообращения в процессе реконструкции, но и влияние на них оперативной техники (типов проксимального и дистального анастомозов) (Рис. 5). Выявлено, что минимальный объемный кровоток регистрируется в коллатеральных сосудах при протезировании. Максимальный кровоток в коллатеральных артериях был при шунтировании, причем при формировании дистального анастомоза по типу «конец в конец» он был на 24,5% выше, чем при дистальном анастомозе «конец в бок». Ответственным за это мы считаем не только возникновение «синдрома обкрадывания», но и гемодинамические феномены, связанные с возникновением разнонаправленных градиентов давления. Эти факторы могут вызывать возникновение турбулентности и «застойных зон» кровотока, создавая условия для тромбоза и ускоренного атерогенеза.

Таким образом, было доказано, что в процессе произведения реконструктивной операции происходят изменения в коллатеральном кровообращении. Эти изменения могут отражаться на результатах операции. Поэтому мы считали необходимым проанализировать кумулятивную проходимость основных коллатеральных сегментов, и выявить факторы, влияющие на нее.

После реконструктивных операций коллатеральное кровообращение в целой характеризовалось снижением интенсивности. Частота проходимости всех четырех коллатеральных сегментов достоверно снижалась Наиболее подверженным редукции был кровоток во внутренней подвздошной артерии и III коллатеральном сегменте (пятилетняя проходимость - 21,8% и 18,6% соответственно) (Рис. 6). Поэтому в большинстве случаев коллатеральная связь происходила с участием I и IV сегментов, и самыми устойчивыми путями коллатерального кровообращения явились коллатеральные пути, установленные между ними - латеральный париетальный ипсилатеральный и брыжеечный Также часто оказывался сохраненным контрлатеральный париетальный путь. Удельный вес медиального ипсилатерального и контрлатерального висцерального путей снизился.

(сегмент —А— II сегмент —i—III сегмент И IV сегмент |

Рис.б.Кумулятивная проходимость коллатеральных сегментов.

Соответственно этому, роль коллатеральных сегментов изменялась. Если при отсутствии оперативного лечения (в I группе больных) проходимость II и III коллатерального сегмента обеспечивала более высокое сохранение конечности в отдаленном периоде (См. рис.2), то после реконструктивной операции (II группа), их проходимость утрачивала свое прогностическое значение и не влияла на частоту сохранения конечности в отдаленном периоде.

Однако, несмотря на это, в случае тромбоза шунта внутренняя подвздошная артерия сохраняла свою роль, как значимый источник коллатерального кровообращения - при ее окклюзии критическая ишемия конечности развивалась чаще. Проходимость остальных коллатеральных сегментов достоверно не отражалась на частоте декомпенсации кровообращения при тромбозе шунта, но при окклюзии I и III сегментов чаще была констатирована невозможность повторной восстановительной операции и произведена первичная ампутация (Таблица 2).

Таким образом, обеспечение проходимости важнейших коллатералей на отдаленных сроках после реконструктивной операции может улучшить про-

гноз, и актуальным является поиск путей, предупреждающих редукцию кровотока в коллатеральных артериях.

Таблица 2.

Частота критической ишемии конечности и первичных ампутаций при окклюзии/тромбозе шунта в зависимости от проходимости __коллатеральных сегментов_

Частота критической ишемии нижней конечности Первичные ампутации

Сегменты I II 1П IV I II П1 IV

Окклюзия 93,3% 92,0% * 85,7% 81,5% 33,3% * 20,0% 20,0% 26,0% ♦

Проходимый 78,6% 66,7% * 87,5% 87,5% 10,7% * 12,5% 12,5% 6,3%*

*-р<0,05

При анализе влияния различных факторов на проходимость коллатеральных сегментов после реконструктивной операции выявлено, что на проходимость внутренней подвздошной артерии (ВПА) в отдаленном периоде влиял тип дистального анастомоза и наличие антеградного кровотока по наружной подвздошной артерии. В случае окклюзии последней, отдаленная проходимость внутренней подвздошной артерии не зависела от типа дистального анастомоза (проходимость ВПА 66,7% - при дистальном анастомозе «конец в конец» и 50,0% в случае дистального анастомоза «конец в бок»). Однако, при сохраненном антеградном кровотоке в наружной подвздошной артерии дис-тальный анастомоз «конец в конец» обеспечивал лучшую проходимость внутренней подвздошной артерии по сравнению с анастомозом «конец в бок» (86,4% и 58,1% соответственно, р<0,05). Причиной этому мы считаем гемо-динамический феномен, показанный нами в эксперименте: наличие двух встречных потоков крови (антеградно - по подвздошным артериям и ретроградно - через дистальный анастомоз), которые создают предпосылки для нестабильного кровотока в зоне устья внутренней подвздошной артерии.

Поскольку было доказано значение проходимости внутренней подвздошной артерии в отдаленном послеоперационном периоде, особенно, при тромбозе шунта, мы рассмотрели еще один прикладной аспект. Преимущества дистального анастомоза «конец в бок» обычно рассматриваются в плане воз-

можности ретроградной васкуляризации внутренней подвздошной артерии через дистальный анастомоз. Многие авторы считают этот фактор мерой профилактики нарушения коллатерального кровообращения - например, вас-кулогенной импотенции, ишемии спинного мозга и дистального отдела толстой кишки (Gulenwinder J.T., Smith R.B., Jonson R.W. et. al, 1983; Жане A.K., 1991; Plecha E.J., Seabrook G.R., Freischlag J.A. et al., 1995). Поэтому мы провели изучение гемодинамики дистальных аортобедренных анастомозов методом цветного дуплексного сканирования. Выявлено, что ретроградное заполнение артериального сегмента, краниальнее дистального анастомоза «конец в бок» происходило только в 37,5% случаев, но кровоток достигал внутренней подвздошной артерии лишь в 5,0% наблюдений. В остальных 32,5% ретроградный кровоток через анастомоз был ограничен 1-2 ветвями наружной подвздошной артерии (III сегментом). Таким образом, возможность ретроградной реваскуляризации внутренней подвздошной артерии по данным литературы оказалась преувеличенной.

Однако наличие ретроградного кровотока в III сегменте при анастомозе «конец в бок» вызывало достоверное увеличение объемного кровотока по шунту, что, по-видимому, связано с возникновением дополнительного бассейна оттока. Объемный кровоток по шунту был 511,3±45.0 мл/мин при наличии ретроградного кровотока через дистальный анастомоз по сравнению с 388,9+25,4 мл/мин при дистальном анастомозе «конец в конец» (р<0,05). Вероятно, более высокий уровень объемного кровотока по шунту должен положительно влиять на его проходимость. Особенно это важно при плохом состоянии дистального сосудистого русла (путей оттока), например, при окклюзии бедренно-подколенного сегмента.

На сохранение кровотока в III сегменте не оказывали достоверного влияния ни тип анастомоза, ни проходимость аортобедренного и бедренно-подко-ленного сегмента.

Частота окклюзии глубокой бедренной артерии (IV сегмента) оказалась выше при дистальном анастомозе «конец в конец» (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте - кровоток в коллатеральных артериях зависит от способа реконструктивной операции Максимальный кровоток в коллатеральных артериях регистрируется при шунтировании с дистальным анастомозом «конец в конец».

2. В аортобедренной зоне можно выделить четыре основных артериальных коллатеральных сегмента, с участием которых осуществляется коллатеральное кровообращение Их проходимость влияет на непосредственный и отдаленный прогноз заболевания, а, следовательно, должна учитываться при установлении показаний к хирургическому лечению.

3. Благоприятным фактором прогноза сохранения конечности без оперативного лечения может служить проходимость внутренней подвздошной артерии и III коллатерального сегмента. После реконструктивных операций эти артериальные сегменты и установленные между ними связи наиболее подвержены редукции, и их проходимость утрачивает прогностическое значение.

4. Сохранение проходимости внутренней подвздошной артерии в отдаленном послеоперационном периоде играет важную роль для компенсации кровообращения в конечности при тромбозе шунта.

5. Дистальный анастомоз «конец в конец» обеспечивает более высокую проходимость внутренней подвздошной артерии в случае наличия антеград-ного магистрального кровотока по наружной подвздошной артерии по сравнению с анастомозом «конец в бок». При окклюзии последней тип дисталь-ного анастомоза не влияет на проходимость внутренней подвздошной артерии. Проходимость глубокой артерии бедра после аортобедренных реконструкций выше при дистальном анастомозе «конец в бок».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к реконструктивной операции у больных без критической ишемии конечностей следует учитывать проходимость ос-

новных коллатеральных артериальных сегментов.

2. При окклюзии внутренней подвздошной артерии или III коллатерального сегмента прогноз сохранения конечности при естественном течении заболевания неблагоприятный и следует рекомендовать хирургическое лечение при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей.

3. При сохраненном антеградном кровотоке в наружной подвздошной артерии и проходимой внутренней подвздошной артерии при шунтировании целесообразен дистальный анастомоз «конец в конец», поскольку в этом случае отдаленная проходимость внутренней подвздошной артерии оказывается выше.

4. При окклюзии бедренно-подколенного сегмента и проходимом III коллатеральном сегменте методом выбора является дистальный анастомоз «конец в бок». При этом достигается более высокий кровоток по шунту и лучшая отдаленная проходимость глубокой бедренной артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка ближайших результатов аортобедренных реконструкций с использованием различных видов сосудистых протезов (Викторова СВ., Ха-лилов И.Г.) // Тездокл. 10-й (XIV) Международной Конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Кемерово, 1999. - С.29-30.

2. Ранние послеоперационные осложнения после выполнения аорто-бедренной реконструкции с использованием различных сосудистых протезов (Викторова СВ., Халилов И.Г.) // Клшчна xipypiiH - 1999. - №9. - С. 35.

3. Поздние осложнения аортобедренных реконструкций (Викторова СВ., Салеев Р.И., Халилов И.Г. и др.) // Тез. докл. VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2000. - С.99.

4. Инфицирование протезов в ангиохирургии (Викторова СВ.. Мамаев В.Е.) // Тез. докл. VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М., 2000.-С. 115.

5. Проходимость внутренней подвздошной артерии на отдаленных сро-

ках после аортобедренных реконструкций (Мамаев В.Е.) // Тез. докл. 12-й (XVI) Международной Конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Казань, 2001. - С.93-95.

6. Отдаленные результаты аортобедренных реконструкций - 10-летнее наблюдение (Мамаев В.Е., Викторова СВ., Салеев Р.И. и др.) // Тез. докл. 12-й (XVI) Международной Конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Казань, 2001. - С.95-96.

7. Отдаленные результаты бедренно-подколенных реконструкций (Ми-ролюбов Б.М., Замалеев А.З., Мамаев В.Е. и др.) // Тез.докл. 12-й (XVI) Международной Конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Казань, 2001. - С.98-99.

8. Гемодинамика дистальных аортобедренных анастомозов (Ахунова СЮ.) // Тез.докл. 14-й (XVШ) Международной Конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов-на-Дону, 2003. -С.202-203.

9. Катамнез больных с атеросклерозом аортобедренного сегмента без реконструктивной операции (Викторова СВ.) // Тез. докл. 14-й (XVIII) Международной Конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов-на-Дону, 2003. - С.203-205.

10. Проходимость внутренней подвздошной артерии на отдаленных сроках после аортобедренных реконструкций (Чугунов А.Н., Давлетшин А.Х.) // Каз. мед. журнал. - 2003. - Т.84. - №6. - С. 418-420.

11. Отдаленные результаты аортобедренных реконструкций - факторы, влияющие на прогноз (Мамаев В.Е., Чугунов А.Н., Викторова СВ.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - №6. - С.39-43.

12. Гемодинамическая характеристика дистальных анастомозов в отдаленные сроки после аортобедренных реконструкций (С.ЮАхунова) // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10. - №2. - С.51-53.

Подписано в печать 20.10.2004г. Формат 60x48 1/16. Бумага офсетная. Уел печ. л. 1,75 Тираж 100 экз. Лиц. ИД № 05059 от 14.06.01 г. Заказ Б-105. Лиц. ПД№ 7-0158 от 23.05.01 г.

ООО «Офсет-Сервис» г. Казань, ул. Щапова 26 т. 60-60-75

121766

РНБ Русский фонд

2005-4 21190