Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САИКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. Л. ПАВЛОВА

На правах рукописи

тлл ю ко в

Михаил Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО АРТЕРИАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ

114.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена в Липецкой областной больнице № 1 и на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель: Лауреат Государственных премий

СССР, доктор медицинских наук, профессор Л. В. ЛЕБЕДЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ф. В. БАЛЛЮЗЕК доктор медицинских наук, профессор В. С. БАРИ НОВ

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « /б Л 199^ г.

в /3 ч а с./^Г минут на заседании специализированного совета при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете игмени академика И. П. Павлова (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, в зале Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор А. М. ИГНАШОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в хирургии сосудов, связанные с использованием новых, более современных методов диагностики и тииов реконструклгвных операций, проблема хирургического лечения больных с сочеташшм, так называемым "многоэтажным" поражением артериального русла нижних конечностей остается актуальной до настоящего времени.

В большинстве случаев тяжелая ишемия ног обусловлена распространением окклюзионно-стенотического процесса на несколько артериальных сегментов.

По данным многих авторов, у 20,0-86,4 % больных с облитерацией аорто-подвздошного сегмента имеется окклюзия в бедренно-подколен-но-берцовой области (А. Марцннкявичус с соавт,, 1975; Я. В. Волко-лаков с соавт., 1978; А. А. Шалимов с соавт., 1979; А. М. Карякин с соавт., 1984; Л. В. Лебедев с соавт., 1986; Г. Н. Захарова с соавт., 1989; Y. Nahata, 1980; J. Cave-Bigley et ah, 1985; R. H. Samson et al., 1985; J. Bleyn et al., 1988).

Ведется дискуссия по поводу преимуществ и недостатков операций проксимальной коррекции с включешгем в кровоток глубокой артерии бедра и полного восстановления кровотока в двух сегментах.

В имеющихся публикациях содержится много противоречий, касающихся результатов этих операций и определения показаний к тому или иному типу реконструкции. Среди исследований, посвященных рассмотрению частоты и типов поражешш глубокой артерии бедра, а также ее адекватности как основного воспринимающего русла при проксимальной реконструкции, отсутствует детальное изучение анатомо-функционалышх возможностей ветвей этой артерии, тогда как именно они в немалой степени участвуют в коллатеральном кровообращении ног.

Арсенал современных методов определения функциональных-емкостных резервов глубокой артерии бедра невелик и мало доступен практическому ангиохирургу, однако знание этих характеристик артерии очень важно для выбора тактики в предстоящей реконструкции.

Определенную актуальность приобретает разработка критериев эффективности операций при сочетанных окклюзиях, прогнозирование их результатов.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов шшшх конечностей посредством поиска и использо-

вания информативных критериев оценки функционального состояния путей оттока, а также на основе внедрения новых типов реконструктивных операций у этой категории больных.

В прямой зависимости от цели работы находятся задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональные возможности коллатерального русла нижних конечностей.

2. Определить роль ветвей глубокой артерии бедра как потенциальных путей для оттока крови при реконструкции артерий.

3. Разработать наиболее доступные и информативные диагностические критерии оценки функциональных резервов глубокой артерии бедра, позволяющие определить объем реконструкции при сочетанной облитерации аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, а также надежно прогнозировать результат реваскуляризации.

4. Определить возможности применения операции "тотальной" дез-облитерации при "многоэтажных" реконструкциях.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанной окклюзией в зависимости от объема реконструкции.

На основашш результатов проведенного исследования обосновать тактику и показания к операциям при сочетанием поражении.

Научная новизна. Настоящая работа является новым клиническим решением проблемы реконструктивной хирургии сочетанного поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов артериального русла нижних конечностей.

Впервые дана оценка анатомо-функциональным возможностям ветвей глубокой артерии бедра с их коллатеральным бассейном как воспринимающему сосудистому руслу при реконструкции артерий.

Разработаны доступные и информативные диагностические критерии оценки функциональных резервов глубокой артерии бедра, позволяющие определить объем реконструкции.

Определены возможности применения нового вида реконструктивной операции — "тотальной" дезоблитерашш при коррекции кровотока в двух сегментах.

Предложена индивидуальная хирургическая тактика у больных с тяжелой ишемией ног на фоне сочетанного поражения, позволяющая улучшить результаты лечения.

Практическая ценность. В работе показаны большие возможности для использования в качестве путей оттока ветвей глубокой артерии бедра с их развитыми коллатеральными связями в случаях неадекватности основного ствола артерии.

Приведены и обоснованы методы определения функциональных резервов глубокой артерии бедра, которые можно применять в условиях любого ангиохирургнческого отделения. Это позволит расширить показания к менее травматичным и менее трудоемким операциям включения в кровоток глубокой артерии бедра при сочетанном поражении, и тем самым еннз^пъ число больных, нуждающихся в одномоментной коррекции двух блоков.

Внедрение в практику. Результаты полученных исследований и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии Липецкой областной больницы № 1, факультетской хирургической клиники Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И. П. Павлова, а также включены в цикл подготовки врачей курса хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Воронежской Государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Липецкого областного общества хирургов, научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины" (Липецк, 1994), а также кафедры факультетской хирурпш СПбГМУ им. академика И. П. Павлова. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практсгческих рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 37 таблицами. Библиография включает 186 источников, из них 112 отечественных и 74 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. За период с 1989 по 1992 год включительно было обследовано 139 пациентов, из них 12 — без патологии артериальной системы.

В основную группу — 98 больных, вошли лица с сочеташшм поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового артериальных сегментов, в группу сравнения — 29 пациентов с изолированной облитерацией аорто-бедренного сегмента.

Всем больным обеих групп были выполнены 164 первичные реконструктивные операции. В различные сроки послеоперационного периода, в связи с рецидивом ишемии, произведено 13 повторных вмешательств.

Среди оперированных было 126 мужчин и 1 женщина. Средний возраст болыгых составил 55,4 года.

Этиологическим фактором в 95,3% случаев явился атеросклероз, в 4,7% — эндартериит.

По стадиям хронической артериальной ишемии в соответствии с классификацией R. Fontaine (1954) все больные распределились следующим образом (табл. 1).

Как следует из таблицы, с явлениями декомпенсации кровообращения в конечности поступили 77 пациентов, из них 66 имели соче-танное поражение двух сегментов.

Таблица 1

Распределение больных но стадиям хронической артериальной ишемии в зависимости иг уровня облитерации

Уровень облитерации Количество больных по стадиям ишемии Всего (по уровню облитерации):

II III IV

А Б А Б

Изолированное поражение аорто-подвздошного сегмента 6 12 8 1 2 29

Сочетанное поражение аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов 2 30 44 11 11 98

Всего (по стадиям ишемии): 8 42 52 12 13 127

50 25

127

Из общего числа оперированных, 102 (80,3%) страдали различными сопутствующими заболеваниями, среди которых наибольший процент (87,3) составили больные ншемической болезнью сердца.

Для решения различных задач диагностики и хирургической тактики применялись следующие основные методы исследования:

1. Рентгеноконтрастная аортоартериография на установкее фирмы "С1игапа" (ЧССР).

2. Ультразвуковая допплерометрия и -графия с расчетом лодыжеч-но-плечевого (ЛПИ) и глубокобедренно-подколенного коллатерального (ГПКИ) индексов на отечественных приборах "ИПК-1", "ЭТГФ" и аппарате "Ал£юс1ор-2" фирмы "ОМ5" (Франция).

3. Измерение давления ретроградного (коллатерального) кровотока (ДРК) из артерий с помощью аппарата "СК-01" (Измеритель давления

кропи) (Польша) снабженного мембранным датчиком с диапазоном измерения от -30 до 300 мм. рт. ст.

По характеру вмешательства в зависимости от состояния путей оттока все операции разделены на 3 группы (табл. 2).

Таблица 2

Характер выполненных первичных реконструктивных операций

Тип операции Количестао операций Количестао больных

I. Аорто, подвздошно-бедренные реконструкции при изолированном поражении проксимального сегмента 29 (52) 29

II. Аорто, подвздошно-бедренные реконструкции с включением в кровоток глубокой артерии бедра 61 (108) 61

III. Реконструкции на двух сегментах а) одномоме1гшые — б) двухэтапные — 74 (58) 42 (30) 32 (28) 37 21 16

ВСЕГО: 164 (218) 127

в скобках указано количество оперированных нижних конечностей

Кроме этого, для изучения результатов дистальных реконструкций у больных, оперированных на двух артериальных сегментах, в зависимости от их вида и использованного трансплантата данные операции также разделены на 3 группы: I. С использованием реверсированной большой подкожной аутовены (12); II. С использованием вены in situ (11); III. С применением "тотальной" дезоблитеращш артерий бедрен-но-подколенно-берцового сегмента (11).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании данных рентгеновского исследования и интраопе-рационной ревизии выявлено, что односторонняя окклюзия аорто-под-вздошного сегмента имела место в 28,4% случаев, в 9,5% — случаев поражение было двусторонним.

Изучение вариантов поражения глубокой артерии бедра (ГАБ) и ее ветвей позволило отметить, что наиболее часто поражаются устья и начальные отделы артерий: в 46 случаях (41,82%) было вовлечено в окклюзионно-стенотический процесс общее устье или начальный отдел ГАБ, в 21 (19,09%) — устье основного ствола ГАБ, в 41 случае (37,27%) — устье или общий отдел латеральной артерии, огибающей бедренную кость (ЛАОБК). Диффузное пораже1ше основного ствола ГАБ отме-

чено на 31 конечности (28,18%), ЛАОБК — в 5 случаях (4,55%). И только в 4 наблюдениях (3, 64%) имелось тотальное поражение всей глубокой артерии бедра (основного ствола артерии и ее наиболее мощной ветви ЛАОБК).

Информативным тестом, отражающим динамику ишемии после реконструктивной операции является лодыжечно-плечевой индекс систолического давления.

Установлено, что увеличение ЛПИ в среднем в 2,3±0,3 раза характеризует хороший результат реконструкции (для больных с II стадией ишемии это исчезновение практически всех проявлений хронической артериальной недостаточности, для больных с III — IV стадиями — прекращение болей в покое, регресс трофических расстройств). При повышении ЛПИ в среднем в 1,7±0,1 раза, результат операции оценивался как удовлетворительный (увеличение дистанции, проходимой без болей для больных с II стадией, исчезновение болей в покое и тенденция к заживлению трофических язв у пациентов с III—IV стадиями ишемии).

К неудовлетворительным мы относили случаи, когда артериальная ишемия сохранялась на прежнем уровне или увеличивалась, что отражалось в повышении ЛПИ в среднем не более, чем в 1,2±0,2 раза или снижение его значегаш по сравнению с дооперационным.

Вторым важным показателем, характеризующим степень развития глубокобедренно-подколенно-берцовых коллатералей, а также позволяющим прогнозировать результат операции, предполагающей включение в кровоток ГАБ является глубокобедрешго-подколенный коллатеральный индекс.

Как показало исследование, при значениях ГПКИ 0,32 и выше ишемия нижних конечностей после проксимальной реконструкции с включением в кровоток ГАБ у больных с негемодинамически значимым стенозом аорто-бедренного сегмента оставалась практически на прежнем уровне, что отражалось в увеличении ЛПИ после операции в среднем не более, чем в 1,2 ± 0,2 раза. В этих случаях результат реваскуляризации признавался нами как неудовлетворительный, и требовалась коррекция кровотока в бедренно-подколенном сегменте. При сочетании гемодинамически значимого стеноза или окклюзии аорто-подвздошного сегмента с бедренно-подколенно-берцовой окклюзией регресс артериальной ишемии отсутствовал при значениях ГПКИ в среднем 0,50 ± 0,04.

Поиску новых и дополнительных путей для оттока крови при аор-то-бедренной реконструкции у больных с сочетанной окклюзией бед-ренно-подколенного сегмента посвящено изучение анатомо-функцио-

нальных возможностей коллатеральной системы нижних конечностей.

В результате проведенного исследования отмечено, что максимальной развитостью и значимостью в колатералышх перетоках из аор-то-подвздошного в подколенную область обладают основной ствол ГАБ и ЛАОБК, причем нисходящая ветвь ЛАОБК практически не уступает по участию в коллатеральном кровообращении голени и стопы основному стволу глубокой артерии бедра.

Емкостные резервы артерий системы ГАБ, а также их коллатерального русла оценивались но результатам измерений давления ретроградного кровотока с учетом других параметров регионарной гемодинамики.

Определение ДРК выполнено у 51 пациента (в том числе у 12 — без патологии артерий — контрольная группа) на 67 нижних конеч-.ностях. Средние значения ДРК в контрольной группе были следующие (кПА (мм рг. ст.): основной ствол ГАБ — 8,27 ± 0,86 (62,3 ± 6,45); R. ascendens ЛАОБК - 3,01 ± 0,73 (22,58 ± 5,48); R. descendens ЛАОБК — 5,97 ± 0,68 (44,78 ± 5,10); медиальная артерия, огибающая бедренную кость (МАО Б К) - 2,96 ± 0,70 (22,20 ± 5,25)

Исследование показало, что формирование и значеш!е ДРК из артерий системы ГАБ у пациентов с облитерацией аорто-подвздошного и бедренно-подколешюго сегментов существенно отличается от физиологического (табл.3).

Таблица 3

Давления ретрогралного кровотока (ДРК) у больных с поражением артериального русла нижних конечностей в зависимости от степени стеноза проксимального участка (М±ш)

Степень стеноза аорто-бедренного сегмента (%) Средние значения ДРК (кПА (мм. рт. ст.))

основной ствол ГАБ ЛАОБК МАОБК

R. ascendens R. descendens

менее 30 % п = 12 6.0 ± 1.3 (45,0 ± 9,8) 2.6 ± 0,4 (19,5 ± 3,0) 6.0 ± 1,2 (45,0 ± 9.0) 2,9 ± 0,9 (21,8 ± 6,8)

от 30 до 60 % п = 11 6,5 ± 1,1 (48,8± 8,3) 6,0 ± 1,6 (45,0+12,0) 6,0 ± 0,8 (45,0+6.0) 4,9 ± 2,4 (36,8±18,0)

более 60 % п = 19 7,1 ± 1,1 (53,3 ± 8,3) 7,1 + 1,3 (53,3 ± 9,8) 7,2 ± 0,8 (54,0 ± 6.0) 6,8 ± 1,1 (51,0 ± 8,3)

окклюзия п = 13 5,7 ± 2,2 (42,8± 6,5) 7,9 ± 2,6 (59,3+19,5) 7,8 ± 1,0 (58,5±7,5) 5,3 ± 2,4 (39,8+18,0)

п — количество наблюдений

Полученные данные свидетельствуют о примерно равном участш! 11. ascendens ЛАОБК и МАОБК в коллатеральных связях с артериями выше паховой связки, причем значения ДРК возрастают по мере уве-

личения степени стеноза. Это подтверждается сравнением с показателями ДРК из этих артерий у лиц без патологии артериальной системы, а также результатами измерений до и после аорто-бедренной реконструкции, то есть с имеющимся и устраненным градиентом давления (р< 0,001), причем быстрая ликвидация причины, его вызывающей (при выполнении реконструктивной операции), высвобождает из кровообращения сформированное коллатеральное русло артерий, которое может быть использовано в качестве дополнительных путей оттока для планируемой реконструкции. ДРК в этом случае и характеризует емкостные возможности этого русла.

Формирование ретроградного кровотока из основного ствола ГАБ и К. с^сепёеш ЛАОБК имеет некоторые отличия от такового из К. аясепёеш ЛАОБК и МАОБК. Это обусловлено прежде всего тем, что первые две артерии имеют не только проксимальные коллатеральные связи с артериями выше паховой связки, но и образуют дисталь-ные коллатеральные перетоки в подколенную артерию и артерии голени, то есть являются и принимающим и отдающим коллатеральным руслом нижних конечностей.

Изучение случаев раннего тромбоза аорто-бедренного протеза у больных с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов позволило отметить, что значения ДРК из основного ствола ГАБ и Я. (Зе5сегк1епз ЛАОБК не являются достоверным показателем емкостных возможностей путей оттока без учета других параметров регионарной гемодинамики.

Для представления о функциональном состоянии будущих путей оттока важно значение совокупного ДРК из всех артерий, воспринимающие русла которых будут использоваться во время реконструкции. В случаях раннего тромбоза оно находилось в пределах 2,6—8,8 кПА (19,5—66,0 мм. рт, ст.), причем если ДРК выше 66,0 мм. рт. ст. являлось критерием, прогнозирующим отсутствие раннего тромбоза реконструированного сегмента, то значения ДРК ниже или среди этих показателей не были обязательным проявлением плохих емкостных резервов артерий, приводящих к развитию реокклюзии.

При оценке значений ДРК из глубокой артерии бедра как показателя неадекватности пугей оттока, явившейся причиной раннего тромбоза аорто-бедренного трансплантата, нами учитывались все гемо-динамические и морфологические факторы, влияющие на выраженность этого кровотока. Тромбозы произошли у пациентов с декомпен-сированной ишемией ног и при высоких степенях аорто-бедренного стеноза. Во всех случаях имелась недостаточная развитость глубоко-бедренно-подколенных коллатеральных перетоков, выражавшаяся вы-

— и —

сокими значениями ГПКИ (более 0,40). Кроме того, что это создавало повышенное периферическое сопротивление для оттока крови по основному стволу ГАБ и R. descendens ЛАОБК, такое состояние глубо-кобедренно-подколенных коллатералей уменьшало общую емкость воспринимающего русла путей оттока, определяя их неадекватность для длительного сохранения проходимости реконструированного сегмента. Последнее подтверждается фактами отсутствия ранней реокклюзии зоны аорто-бедренной реконструкции у больных с подобными параметрами ' регионарной гемодинамики, но с хорошим развитием глубоко-бедренно-подколенных коллатералей.

Среди 29 больных в изолированным поражением аорто-бедренного сегмента у 23 имело место поражение брюшного отдела аорты или только ее бифуркации. Этим пациентам выполнена бифуркационная аорто-бедренная реконструкция синтетическим протезом Санкт-Петербургской фирмы "Север". Односторонняя аорто-бедренная реконструкция произведена двум больным с единственной нижней конечностью, четырем — подвздошно-бедренная реконструкция.

Выбор вида реконструктивной операции у больных с сочеташюй окклюзией бедренно-подколенного сегмента основывался на результатах изучения анатомо-функционалышго состояния возможных путей для оттока крови, а также степени развития их коллатерального русла.

Из 98 пациентов с данным типом поражения 61-му реваскуляри-зация нижних конечностей осуществлена с помощью глубокой артерии бедра. При невозможности использования основного ствола ГАБ в качестве адекватного пути оттока у 3 больных аорто-бедренная реконструкция успешно произведена с включением в кровоток ветвей артерии.

Полное восстановление кровотока в обоих сегментах было выполнено у 39 больных, из них 22-м — одномоментно.

Среди операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте произведено: шунтирование или протезирование реверсировашюй большой подкожной аутовеной (12 операций), веной in situ (11 операций), синтетическим протезом (3 операции), консервированной веной пуповины человека (1 операция), "тотальная" дезоблитерация (11 операций), эн-дартерэктомия (1 -терапия).

Ближайшие исходы реконструкций изучены у всех 127 пациентов.

Оценка и сравнение результатов проводились по группам произведенных вмешательств. В целом хорошие исходы отмечены в 143 (82,7%) случаях, причем самый высокий процент их был в группе больных, оперированных по поводу изолированного поражения аорто-бедренного сегмента (96,2 %), несколько ниже в группах операций на

двух артериальных сегментах (81,1%) и с использованием глубокой артерии бедра (75,0%). Плохие результаты имели место в 30 (17,3%) наблюдениях.

Причиной ранней реокклюзии подвздошно-бедренного протеза у 1 пациента (1,9%) I группы стала эмболия из зоны проксимального анастомоза в поверхностную и глубокую бедренные артерии фрагментов интимы с пристеночными тромбами. Из 7 тромбозов (8,3%) во И группе больных, 5 были связаны с неадекватностью воспринимающего русла ГАБ, 2 произошли из-за технических ошибок в ходе операции. Среди пациентов, оперированных на двух артериальных сегментах, ранняя реокклюзия всей зоны реконструкции имела место у 4 (10,8%) больных, (у 2 — после одномоментной коррекции кровотока, у 2 -при выполнении второго, дистального этапа операции). При анализе причин отрицательных исходов операций у этих больных отмечено, что к тромбозу в начале зоны бедренно-подколенной, а затем и аор-то-подвздошной реконструкции привели: в одном наблюдении — окклюзия всех артерий голени, дистальнее средней трети, в трех других — технические погрешности, допущенные при производстве операции на аорто-подвздошном (1) и бедренно-иодколенном (2) сегментах.

Из других осложнений отмечено кровотечение в зоне реконструкции: в I группе - 3 (10,3%), во II - 6 (9,8%), в III - 7 (9,5%). Нагноение операционных ран имело место у 12 больных (7,3% от общего количества реконструкций), длительная лимфорея из ран паховых областей — в 11 наблюдениях (6,7%). Данные осложнения излечены консервативно и не отразились на проходимости реконструированных сегментов.

В ближайшем'послеоперационном периоде выполнено 17 ампутаций 16 больным (7,8% всех оперированных нижних конечностей). Распределение их по группам произведенных реконструкций было следующим: в I — 0; во II - 11 (13,1%), в III - 6 (16,2%).

Умерло 5 больных. Общая летальность составила 3,9%. Максимальный процент умерших (5,4) отмечен в группе оперированных на двух артериальных сегментах, минимальный (3,3) — после операций с включением в кровоток ГАБ.

Изучение исходов дистальиых реконструкций, выполненных у больных с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов производилось с целью поиска наиболее адекватного пластического материала для данного типа операций.

С этой целью оценивались три, наиболее часто использованных вида трансплантатов по их способности отвечать требованиям именно двойной реконструкции.

Ранняя реоккшозия зоны бедренно-подколенно-берцовой реконструкции имела место в 9 наблюдениях. В 3 случаях — с использованием реверсированной большой подкожной аутовены, в 3 — после бедрешга-подколенного шунтирования веной in situ, в 3 — после "тотальной" дезоблитерации артерий.

Выполнено 5 ампутаций — все на уровне бедра. Процент сохраненных конечностей на момент выписки из стационара оказался самым высоким среди пациентов с применением "тотальной" дезоблитерации. Несколько ниже в группах реконструкций с использованием реверсированной аутовены и вены in situ, и составил соответственно: 100,00%; 83,33%; 72,73%.

Среди других осложнений отмечено кровотечение из анастомозов и самих трансплантатов. В группе с применением реверсированной аутовены — 4, вены in situ — 1, "тотальной" дезоблитерации — 2. Поверхностное нагноение послеоперационной раны и лимфорея имели место в 9 случаях, одинаково во всех 3 группах операций.

Отдаленные результаты операций прослежены у 92 пациентов (72,4%) на протяжении четырех лет.

После 4 из 52 реконструкций, произведенных по поводу изолированного поражешш аорто-бедренного артериального сегмента в различные сроки отмечен рецидив ишемии. К концу 1 года послеоперационного периода кумулятивное число хороших результатов у этих больных составило 97,98%, к концу 2 года этот показатель снизился до 90,98% и сохрашшся таковым в течение последующих лет наблюдения. Сравшггельно ниже кумулятивное число хороших результатов в группах пациентов, которым выполнены проксимальные реконструкции с включением в кровоток ГАБ (к концу 1 года — 66,45%, 2 года — 61,27%, 3 года — 57,96%, 4 года — 43,47%). и полное восстановление кровотока в конечностях (к концу 1 года — 76,47%, 2 года — 57,93%, 3 года — 45,06%, 4 года — 45,06%), причем данный критерий выше после двойных реконструкций к исходу 1 и 4 лет наблюдения, а после 2 и 3 года послеоперационного периода он повышается в группе больных, которым выполнена реваскуляризация через ГАБ.

Наибольшее число рецидивов ишемии пришлось на интервал наблюдения от момента выписки до 1 года (35) и от 1 до 2 лет (10). Общее число рецидивов составило 48 (27,75% от всех произведенных реконструкций).

Анализ кумулятивной проходимости зоны аорто-бедрепной реконструкции показал, что самый высокий процент проходимости, имел место в группе проксимальных реконструкцией по поводу изолированного поражения аорто-бедренного сегмента (к концу 1 года — 97,98%,

к концу 4 года — 90,98%).

Среди реконструкций с использованием ГАБ кумулятивная проходимость составляла: к исходу 1 года после операции — 81,94%, 2 года — 73,40%, 3 года — 70,21%, 4 года — 70,21%, что в более отдаленные сроки наблюдения превышает показатели кумулятивной проходимости после операций на двух артериальных сегментах (к концу 1 года — 88,24%, 2 года - 69,16%, 3 года - 69,16%, 4 года - 34,58%).

После проксимальных реконструкций при изолированном поражении аорто-бедренного сегмента получены наилучшие показатели кумулятивной сохранности конечности от ампутации: 100,00%, 90,70%, 90,70%, 90,70% в интервалы наблюдения до года, двух, трех, четырех лет соответственно. Худшие показатели за те же периоды отмечены в группе реконструкций на двух сегментах — 82,09%, 76,96%, 76,96%, 38,48%. Кумулятивная сохранность конечности после аорто-бедренных реконструкций с включением в кровоток ГАБ к концу 1 года послеоперационного периода составила 81,82% и оставалась неизменной на протяжении 3 последующих лет. Общее количество ампутаций составило 26 (15,03%). Основное их количество пришлось на период наблюдения от момента выписки до 1 года (20 ампутаций), что соответствует наибольшему количеству рецидивов ишемии конечностей в этом же временном интервале.

В процентном отношении наивысшее количество ампутаций (21,62) произведено в группе больных, оперированных на двух сегментах. В группах с проксимальными реконструкциями при изолированной облитерации аорто-бедренного сегмента и с включением в кровоток ГАБ он был ниже и составил 7,69% и 16,67% соответственно.

Анализ смертности после операций отражает кумулятивную выживаемость больных после произведенных реконструкций по группам оперированных. После проксимальных реконструкций по поводу изолированного поражения аорто-бедренного сегмента кумулятивная выживаемость больных к истечению 1 года наблюдения составила 96,36%, постепенно снизившись к концу 4 года до 72,11%. В группе оперированных с использованием ГАБ этот показатель был хуже: к исходу 1 года - 94,59%, 2 года - 87,02%, 3 года - 72,10%, 4 года - 54,08%. После реконструкций на двух артериальных сегментах за те же периоды наблюдения кумулятивная выживаемость составила: 94,12%, 79,25%, 63,40%, 63,40%.

Максимальное количество смертей приходится на первые годы после операции. Общее количество больных, умерших в разные сроки послеоперационного периода равно 19, что по отношению ко всем оперированным составило 14,96%.

Таким образом, оценка ближайших и отдаленных исходов реконструктивных операций у больных с различным состоянием артерий ниже паховой связки позволила отметить, что наилучшие результаты получены после проксимальных реконструкций, выполненных по поводу изолированного поражения аорто-бедренного сегмента.

Сравнение результатов операций у больных с сочетанной бедрен-но-подколенной окклюзией подтвердило тот факт, что реваскуляриза-ция нижних конечностей через систему глубокой артерии бедра является в большинстве случаев оптимальным вмешательством, не уступающим по своей эффективности реконструкциям на двух артериальных сегментах.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных облитерируюшими заболеваниями артерий (67,4%) декомпенсация кровообращения в нижних конечностях обусловлена "многоэтажностью" поражения артериального русла.

2. При сочетанном поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов ветви глубокой артерии бедра по своим анатомо-функциональным возможностям, наряду с основным стволом артерии, являются потенциальными путями для оттока крови при аорто-бедренной реконструкции.

3. Давление ретроградного (коллатерального) кровотока из основного ствола глубокой артерии бедра и нисходящей зетви латеральной артерии, огибающей бедренную кость не могут быть достоверным показателем емкостных резервов путей оттока без учета других параметров регионарной гемодинамики.

4. Комплексное применение диагностических методов, включающих рентгеноконтрастную аоргоартериографшо, ультразвуковую до-пплерометрию с расчетом лодыжечно-плечевого и глубокобедренно-подколенного коллатериалыюго индексов, а также интраоперациошюе измерение давления ретроградного кровотока из артерий оттока позволяет определять их функциональное состояние и адекватность.

5. Использование для реваскуляризации нижних конечностей ветвей глубокой артерии бедра, в случае неадекватного оттока по основной артерии, расширяет показания для менее травматичной и менее продолжительной аорто-бедренной реконструкции с включением в кровоток глубокой артерии бедра.

6. Потребность в операции на двух артериальных сегментах возникает в 22,31% случаев, при этом одномоментная коррекция кровотока необходима лишь в 4,96%.

7. Одномоментная реконструкция абсолютно показана при соче-

тании низкого давления ретроградного кровотока из глубокой артерии бедра и ее ветвей (<8,8 кПа (66,0 мм. рт. ст.)) с высокими показателями глубокобедренно-подколенного коллатерального индекса (>0,32).

8. Пораженность артерий оттока стенотическим процессом при условии высокого давления ретроградного кровотока из них является относительным показанием для одномоментного вмешательства,

9. При функциональной неполноценности глубокобедренно-под-коленных коллатеральных перетоков (глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс больше 0,32), но достаточных емкостных резервах глубокой артерии бедра и ее коллатерального русла (давление ретроградного кровотока более 8,8 кПа (66,0 мм. рт. ст.) операцию на двух артериальных сегментах можно разделить на два этапа.

10. Абсолютно безперспекшвными в плане возможной реваскуля-ризации является 7,44% случаев поражения, что связано с тотальной окклюзией дистальных артерий.

11. Достойной альтернативой аутовенозному трансплантату при непротяжешшх (до 20 см) бедренно-подколенных окклюзиях у больных, оперируемых на двух сегментах, является "тотальная" дезоблите-рация пораженного участка артерии. Кумулятивная проходимость зоны реконструкций, произведенных этим способом к концу 1 года после операции равна 71,43%, к концу 3 года — 57,14%.

12. При протяженных бедренно-подколенно-берцовых окклюзиях, а также двухэтапном восстановлении кровотока предпочтительнее использование аутовены. Кумулятивная проходимость аутовенозного трансплантата в реверсированном состоянии и in situ к исходу 1 года послеоперационного периода составила 66,67% и 61,90%, к концу 3 года — 40,00% и 30,39% соответственно.

13. Наилучшие ближайшие и отдаленные результаты аорто-бед-ренных реконструкций могут быть получены у больных, оперированных по поводу изолированного поражения проксимального артериального сегмента.

Кумулятивное число хороших результатов к истечению 4 года наблюдения равно 90,98%. Кумулятивная проходимость зоны реконструк-шш к этому же сроку — 90,98%.

14. У больных с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов реваскуляризация нижних конечностей через коллатеральную систему глубокой артерии бедра по числу хороших результатов, проходимости зоны проксимальной реконструкции, сохранности конечности от ампутации и выживаемости больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах практически не уступает технически сложным, продолжительным и небезопасным для

жизни больных "прямым" (путем восстановления кровотока в двух сегментах) вмешательствам.

Кумулятивные показатели хороших результатов этих операций соответственно составляют: к концу 1 года после реконструкции — 66,45% и 76,47%; к концу 4 года 43,47% и 45,06%. Кумулятивная проходимость зоны аорто-бедренной реконструкции: к концу 1 года — 81,94% и 88,24%; 4 года - 70,21% и 34,58%.

Кумулятивная сохранность конечности от ампутации: к исходу 1 года ~ 81,22% и 82,09%, 4 года - 81,82% и 38,48%.

Кумулятивная выживаемость больных: до 1 года после операции - 94,59% и 94,12%, до 4 лет - 54,08% и 63,40%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях функциональной неполноценности основного ствола глубокой артерии бедра, для реваскуляризации нижних конечностей возможно использование ветвей артерии.

2. Выполняя проксимальную реконструкцию больным с сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов следует использовать для оттока все возможные нуга, включая стенози-рованный подвздошно-бедрешшй сегмент и ветви глубокой артерии бедра, при необходимости производя их дополнительную пластику.

3. У больных с негемодинамически значимым стенозом аорто-бедренного сегмента реваскуляризация нижних конечностей через глубокую артерию бедра может быть успешной при значениях глубокобед-ренно-нодколенного коллатерального индекса менее 0,32.

4. При реконструкции непротяженных бедренно-подколенных ок-клюзий у больных, оперируемых на двух артериальных сегментах предпочтительнее использовать дезобл1гтерацию артерий, сохраняя аутовену для других целей восстановительной сосудистой хирургии.

5. Для определения емкосгных резервов воспришшающего русла метод шлргоперационного измерения давления ретроградного кровотока из артерий оттока должен применяться в комплексе с другими диагностическими методами, включающими реттеноконтрастную аортоартери-ографшо и ультразвуковую донплерометрию с расчетом лодыжечно-пле-чевого и глубокобедрешю-иодколешгого коллатерального индексов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением аор-топодвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов нижних конечностей. // V научно-практическая конференция "День науки": Тезисы докладов, Липецк, 1993. -С. 29-30. Соавторы: Круглов

Н.Л., Жилин В.Е.

2. Анатомо-морфологические особенности состояния глубокой артерии бедра (ГАБ) и ее ветвей у больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов. // V научно-практическая конференция "День науки": Тезисы докладов, Липецк, 1993. -С. 31-32.

3. Результаты хирургического лечения больных с "многоэтажным" поражением артериального русла ног. // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы медицины": Тезисы докладов, Липецк, 1994. -С. 172-173. В соавторстве с Жилиным В.Е., Кругловым Н.Л.

4. Сравнительная оценка исходов дистальных реконструкций с учетом использованного трансплантата у больных, оперированных на двух артериальных сегментах. // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы медицины": Тезисы докладов, Липецк, 1994. -С. 176-178. Соавтор - Круглов Н.Л.

5. Характеристика неадекватности путей оттока при аорто-бедрен-ной реконструкции с включением в кровоток глубокой артерии бедра. // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы медицины": Тезисы докладов, Липецк, 1994. -С. 181-183.

6. Функциональные возможности коллатерального русла нижних конечностей. // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы медицины": Тезисы докладов, Липецк, 1994. -С. 172-173. Соавтор - Жилин В.Е.

7. Использование глубокой артерии бедра в реконструктивной хирургии окклюзионного поражения артериального русла нижних конечностей. // IX съезд хирургов Липецкой области: Тезисы докладов, 1994. -С. 71-72. Соавторы: Жилин В.Е., Круглов Н.Л.

Приняты к публикации в журнале "Вестник хирургии" статьи:

Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением аорто-под-вздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов. В соавторстве с Лебедевым Л.В., Вавиловым В.Н., Жилиным В.Е., Кругловым НЛ.

Оценка функциональных возможностей глубокой артерии бедра и ее ветвей как потенциальных путей оттока при реконструкции артерий. Соавторы: Жилин В.Е., Круглов Н.Л.