Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Причины и результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте



На правах рукописи

РЕГЕДА Роман Александрович

ПРИЧИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТОБЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮН 2010

Москва-2010

004605671

Работа выполнена на кафедре хирургии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

КОХАН

Евгений Павлович ЛОБУТ

Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

КУНГУРЦЕВ Вадим Владимирович БАТРАШОВ Владимир Алексеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Минздравсоцразвития».

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АББШ(П) аортобедренное бифуркационное шунтирование (протезиро -

вание)

АББЭ аортобедренный бифуркационный эксплантат

АБС аортобедренный сегмент

АГ артериальная гипертензия

БПС бедренно-подколенный сегмент

БПШ бедренно-иодколенное шунтирование

БФ болевой фактор

ГАБ глубокая артерия бедра

длп дислипидемия

же жизнеспособность

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИЛРСД индекс лодыжечного регионарного систолического давления

ИМ инфаркт миокарда

кж качество жизни

кинк критическая ишемия нижних конечностей

ЛАА ложная аневризма анастомозов

03 ощущение здоровья

оинк острая ишемия нижних конечностей

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

ПБА поверхностная бедренная артерия

ПЗ психическое здоровье

ПРВ0 повторная реконструктивно-восстановительная операция

РК Российский консенсус

СА социальная активность

сд сахарный диабет

тэ тромбэктомия

ФА физическая активность

ФР физическая роль

хинк хроническая ишемия нижних конечностей

ЭР эмоциональная роль

ЭЭ эндартерэктомия

МОБ БР-Зб медицинский анализ результатов, краткая форма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Атеросклероз аорты и подвздошных артерий одно из наиболее распространенных заболеваний, во многом определяющее медико-социальный и жизненный прогноз больных [ Затевахин И.И . и др., 1997; Покровский А.В. и др., 2001; Bowes D. et al., 1992; Schneider J. et al., 1995; Sugimoto T. et al., 1997; Huntington F. et al., 2000]. Согласно статистике, данная патология выявляется примерно у 5% населения старше 50 лет, что для Российской Федерации составляет около 2 млн. пациентов [Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2003]. Реконструктивная хирургия терминального отдела аорты и подвздошных артерий при данной патологии в ряде случаев является единственной возможностью сохранить конечность и избежать тяжелой инвалидности [Белов Ю.В. и др., 2002; Гавриленко A.B. и др., 2005, 2007]. Операции у данного контингента больных составляют 12-14% всех артериальных реконструкций. В структуре реконструктивных операций на аортобедренном сегменте (АБС) удельный вес аортобедренного бифуркационного шунтирования ( протезирования) (АББШ(П)) составляет 35,2-61,4% [Кунгурцев В.В . и др., 1996; Спиридонов А.А . и др., 1996; Затевахин И.И., 1997, 2001; Батрашов В.А., 1999; Казанчян П.О. и др., 2000, 2001; Покровский А.В. и др., 2001; Пулин А.Г. и др., 2001; Сухарев И.И. и др., 2001; Van der Akker Р. et al., 1994; Clark E. et al., 1995; Gevertz B. et al., 1995; Schneider I. et al, 1995; Troeng T. et al, 1997]. При этом 12-16% больным до АББШ(П) уже выполнялись различные оперативные вмешательства по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [Зотиков А.Е, 1995; Савельев B.C., Кошкин В.М, 2001; Raptis S. et al, 1995].

Удельный вес повторных реконструктивно-восстановительных операций (ПРВО) после первичного АББШ(П) остается достаточно высоким, что обусловлено развитием сосудистых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде ( тромбоз аортобедренных бифуркационных эксплантатов ( АББЭ), стеноз анастомозов, ложная аневризма анастомозов (JIAA), инфицирование АББЭ) и прогрессированием атеросклеротического процесса в периферическом русле, что приводит к рецидиву ишемии или ставит под угрозу жизнеспособность конечности [ Савельев В.С , Кошкин В.М, 2001; Белов Ю.В, Степаненко А.Б, 2009; Sottiurai V, 1999]. В 1999 г. ПРВО составили 13,4%, а в 2003 г. - 11,5% всех операций у больных с окклюзией аортоподвздошного сегмента (АПС) [Бокерия Л.А, Гудкова Р.Г , 2003]. По данным других авторов [ Покровский А.В , Зотиков А.Е , 2004; Пулин А.Г. и др, 2001; Zakhariev Т. et al, 2000], от 25,1 до 35,2% больных в течение 10 лет нуждаются в повторных реконструктивных операциях на АБС.

Таким образом, на современном этапе развития сосудистой хирургии большое медико-социальное значение приобретает детальное изучение причин осложнений (сосудистых и системных), ближайших и отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на АБС. Только так можно дать четкую критическую оценку повторным реконструктивным операциям, сравнить их эффективность в зависимости от характера сосудистого осложнения, протяженности окклюзионно-стенотического поражения, возраста больных, факторов риска и сопутствующей патологии. Это позволит обосновать пути снижения летальности и сосудистых осложнений, разработать и уточнить технические и тактические особенности повторных реконструктивных операций на АБС. Приводимые по этому вопросу данные литературы неоднозначны [Аракелян B.C., 2009; Белов Ю.В., 2002; Пулин А.Г. и др., 2001; Kreitner К. et al., 2000].

До последнего времени при оценке отдаленных результатов сосудистых реконструкций учитывали такие клинические показатели, как выживаемость, проходимость артерий и сосудистых протезов, сохранение конечностей [Покровский А.В. и др., 2001; Rutherford R. et al., 1997]. Анализ клинических показателей является приблизительным способом оценки результатов сосудистой реконструкции [Beattie D. et al., 1997; Биэд Дж., 1998], так как субъективная оценка пациентом своего самочувствия не всегда совпадает с объективными клиническими показателями. Поэтому в настоящее время актуальным становится пересмотр оценки результатов сосудистых реконструкций, в т. ч. при окклюзии аорты и подвздошных артерий.

Важным показателем является качество жизни (КЖ) пациента. С одной стороны, это важная оценка течения основного заболевания, с другой -источник дополнительной информации для хирурга об эффективности применяемых методов, а также возможность для более широкого осмысления непосредственных и отдаленных результатов медицинской помощи пациентам [Савин В.В., 2001; Бурлева Е.П., 2003].

Цель работы: улучшение результатов повторных реконструктивных операций на АБС.

Задачи исследования:

1. Изучить причины повторных реконструктивных операций на АБС.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты повторных реконструктивных операций на АБС.

3. Определить влияние различных факторов риска на отдаленные результаты повторных реконструктивных операций на АБС.

4. Оценить качество жизни больных до и после повторных реконструктивных операций на АБС.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный многофакторный клинико-функциональный анализ отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на АБС после АББШ(П).

2. Изучена выживаемость больных и проходимость АББЭ в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, факторов риска, характера консервативной терапии.

3. Проведены оценка и сравнительный анализ КЖ больных в отдаленном периоде в зависимости от результатов повторных реконструктивных операций на АБС и наличия факторов риска.

4. Произведено интегрирование «технических», статистических показателей оперативного лечения и оценки пациентом собственного КЖ, что позволяет с определенной степенью вероятности прогнозировать результаты повторных реконструктивных операций на АБС и дает возможность улучшить их.

Практическая значимость

Разработаны клинические критерии группы риска после повторных реконструктивных операций на АБС. Так, выживаемость больных достоверно снижают: возраст старше 60 лет, тяжесть кардиального и неврологического статуса, поражение нескольких артериальных бассейнов, сахарный диабет, отсутствие регулярной комплексной терапии.

Основными причинами позднего тромбоза и стеноза анастомозов АББЭ являются прогрессирование атеросклероза, технические ошибки, отсутствие преемственности, регулярности и адекватности комплексной терапии.

У больных с сочетанными аортобедренными окклюзиями и стенозом внутренних сонных артерий >70% первым этапом необходимо выполнять коррекцию кровотока в каротидном бассейне.

Артериальная гипертензия (АГ) является отягчающим фактором развития ложной аневризмы анастомозов АББЭ.

Отказ от курения позволяет достоверно улучшить проходимость АББЭ и бедренно-подколенных трансплантатов, уменьшить частоту ампутации нижних конечностей за счет снижения риска прогрессирования атеросклероза в подколенно-берцовом сегменте.

При повторной реконструкции АБС у больных с окклюзией БПС требуется адекватная реконструкция глубокой артерии бедра (ГАБ). Одновременная реконструкция АБС и БПС в преобладающем большинстве случаев нецелесообразна.

Для достижения лучших отдаленных результатов предлагается производить ПРВО у больных со стенозом анастомозов АББЭ до развития тромботических осложнений.

Повысить эффективность ПРВО по поводу ЛАА и инфицирования АББЭ можно только за счет раннего их выполнения, до возникновения аррозивного кровотечения и тромбоза (после предоперационной подготовки).

Уточнена тактика лечения больных с тромбозом АББЭ, которым целесообразно выполнять тромбэктомию (ТЭ) с реконструкцией дистального анастомоза.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований используются в работе отделения сосудистой хирургии 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыки, отделения сосудистой хирургии 32-го ЦВМКГ, в процессе обучения слушателей ГОУ ПДО « Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Наиболее частым и опасным поздним сосудистым осложнением после аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) является тромбоз аортобедренного бифуркационного эксплантата, основными причинами развития которого служат продолжающееся прогрессирование атеросклеротического процесса в зоне анастомозов и дистальном артериальном русле, хирургические ошибки.

Факторами, снижающими выживаемость больных после повторной реконструкции аортобедренного сегмента, являются: возраст старше 60 лет, тяжесть кардиального и неврологического статуса, поражение нескольких артериальных бассейнов, сахарный диабет (СД), отсутствие регулярно проводимой комплексной терапии.

Факторами, снижающими первичную проходимость аортобедренного бифуркационного эксплантата и повышающими риск ампутации нижних конечностей, являются: возраст до 50 лет, сахарный диабет, табакокурение, дислипидемия, сочетанное поражение аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов, отсутствие регулярно проводимой комплексной терапии.

Повторная реконструктивная операция на аортобедренном сегменте после адекватной пластики глубокой артерии бедра является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста и в большинстве случаев достаточно эффективна в отдаленном периоде.

У больных с гемодинамически значимым стенозом и ложной аневризмой анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата повторные реконструктивно-восстановительные операции следует выполнять до развития тромботических осложнений, что позволит улучшить отдаленные результаты.

Качество жизни больных в отдаленном периоде после повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте напрямую зависит от результатов лечения и наличия факторов, которые влияют на качество

жизни (возраст, сопутствующая патология, степень ишемии, регулярность и адекватность комплексной терапии).

Апробация диссертации

Материалы исследований доложены на научно-методическом совете 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского и кафедральном совете кафедры военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 288 источников (171 отечественных и 117 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 50 рисунками и 64 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен анализ причин и результатов повторных реконструктивных операций на АБС после АББШ(П) у 84 больных, оперированных по поводу атеросклеротической окклюзией аорты и подвздошных артерий. Мужчин было 79 (97,5%), женщин - 5 (2,5%). Возраст пациентов колебался от 42 до 76 лет (средний возраст 64,6±3,5 года). Большинство больных (58; 69%) были в возрасте от 40 до 60 лет.

Средняя длительность наблюдения за больными после повторных реконструкций АБС составила 9,4±1,7 года.

Занимались трудовой деятельностью, не связанной с тяжелой физической нагрузкой, 36 (42,9%).

У большинства больных имелись тяжелая сопутствующая патология и сочетанный характер поражения магистральных артерий. Так, 58 (69%) больных страдали ишемической болезнью сердца (ИБС), 16 (19%) из них перенесли инфаркт миокарда (ИМ) (дважды - 3 пациента, трижды - 1). У 74 (88,1%) больных имелась окклюзия одного или обоих БПС, у 25 (29,8%) -поражение брахиоцефальных артерий ( БЦА). Артериальной гипертензией страдали 20 (23,8%) больных. Сочетанные окклюзионно-стенотические поражения нескольких артериальных бассейнов отмечены у 64 (76,2%) пациентов. Из факторов риска прогрессирования атеросклероза наиболее

часто выявляли дислипидемию (ДЛП) и табакокурение - соответственно у 49 (58,3%) и 52 (62%) больных. Злоупотребление алкоголем как отягчающий фактор отмечен значительно реже (13,1%).

У 84 больных имелось 156 поздних сосудистых осложнений (табл. 1).

Таблица 1

Характер м частота поздних сосудистых осложнений после АББШ(П)

(п=84)

Характер осложнений Количество наблюдений

абс. %

Тромбоз одной бранши АББЭ 38 24,4

Тромбоз обеих браншей АББЭ (включая 5 тромбозов основной бранши АББЭ) 11 7,0

Тромбоз бедренно-подколенно-берцового 9 5,8

трансплантата

Стеноз дистальных анастомозов АББЭ 45 28,8

Прогрессирование атеросклеротического процесса в периферическом артериальном 28 17,9

русле

Аневризма проксимального анастомоза АББЭ 5 3,2

ЛА дистального анастомоза АББЭ 13 8,3

Инфицирование АББЭ 7 4,5

Всего... 156 100,0

Примечание. Большинство больных имели несколько поздних сосудистых осложнений

У 49 (58,3%) больных имелось более 2 сосудистых осложнений.

Всем больным наряду с общими клиническими методами обследования проводили изучение кровообращения в нижних конечностях и характера осложнения с помощью современных высокотехнологичных методов исследования: ультразвуковой доиплерографии (УЗДГ), цветного дуплексного сканирования ( ЦДС), ангиографии, компьютерной томографии (КТ).

УЗДГ с измерением индекса регионарного систолического давления на нижних конечностях выполнена у 76 больных, ЦДС артерий нижних конечностей произведено в 130 случаях, экстракранпальных артерий - в 86, артерий головного мозга - в 47, ангиографическое исследование проведено в 127 случаях, КТ - в 32 случаях у больных с тромбозом и ЛАА аортобедренного бифуркационного эксплантата.

Исследование липидного профиля провели у 68 больных с тромбозом и стенозом анастомозов АББЭ, из них у 42 (61,7%) выявлена ДЛП.

Анализ кумулятивной выживаемости, проходимости АББЭ, сохранения конечностей проводился на основе таблиц жизни с последующим построением актуарных кривых значений этих показателей на всех сроках наблюдения.

Качество жизни в отдаленном периоде после повторных реконструктивных операций на АБС было оценено у 48 (62,3%) из 77 больных. КЖ оценивали по опроснику MOS SF-36 и опроснику для больных с ХИНК, рекомендованным Российским консенсусом (PK) в 2001 г. Качество жизни было изучено в сравниваемых группах больных в зависимости от результатов лечения, возраста, характера атеросклеротического поражения, тяжести сопутствующей патологии, степени ХИНК, клинического статуса, тактики оперативного вмешательства, регулярности проведения комплексной терапии.

В зависимости от характера позднего сосудистого осложнения все больные были распределены на три основные группы.

В 1-ю группу вошли 49 (58,3%) пациентов с тромбозом АББЭ. У 11 из них был двусторонний тромбоз АББЭ. У 4 пациентов с односторонним тромбозом АББЭ имелся гемодинамически значимый (>60%) стеноз контралатерального дистального анастомоза. ХИНК ПБ степени была у 3 (6,1%) пациентов, III степени - у 27 (55,1%), IV степени - у 11 (22,4%), ОИНК IIA-IIIA степени - у 8 (16,3%) больных.

Во 2-ю группу было включено 20 (23,8%) больных со стенозом дистальных анастомозов АББЭ. Гемодинамически значимый (>60%) стеноз дистальных анастомозов АББЭ являлся причиной повторного оперативного вмешательства у 11 (55%) пациентов, у 3 из них имелся двусторонний стеноз. У 9 (45%) больных несмотря на гемодинамически незначимый (50-60%) стеноз дистального анастомоза АББЭ из-за окклюзии БПС развилась КИНК. ХИНК ИБ степени была у 8 (40%) пациентов, III степени - у 8 (40%), IV степени - у 4 (20%).

3-ю группу составили 15 (17,9%) больных с JIAA и нагноением АББЭ (JIAA - у 13 (86,7%) из них). У 4 пациентов была ложная аневризма (ЛА) проксимального анастомоза, у 1 - истинная аневризма. Из 8 больных с JIA дистального анастомоза у 2 был тромбоз ЛА и бранши АББЭ. Инфицированные ЛАА были у 5 больных. ХИНК IIA степени была у 3 (20%), НБ степени - у 7 (46,6%), III степени - у 3 (20%), IV степени - у 1 больного. ОИНК имелась у 1 больного. У 2 больных с нагноением АББЭ имела место ХИНК ПБ степени.

Таким образом, у 63 (75%) больных повторные реконструктивные операции на АБС выполнены по поводу рецидива КИНК и развития ОИНК (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с поздними сосудистыми осложнениями после АББШ(П) по степени ишемии ннжних конечностей

Характер осложнений Степень ХИНК оинк ПА-Ш А степени Количество наблюдений

ПА 11Б III IV абс. %

Тромбоз бранши АББЭ 0 3 20 5 6 34 40,5

Тромбоз обеих браншей АББЭ (включая 5 тромбозов основной бранши АББЭ) 0 0 4 5 2 11 13,1

Тромбоз бранши и стеноз кон-тралатерального дистального анастомоза АББЭ 0 0 3 1 0 4 4,8

Стеноз дистального анастомоза АББЭ >60% 0 6 1 1 0 8 9,5

Стеноз обоих дистальных анна-стомозов АББЭ >60% 0 2 1 0 0 о 3,6

Стеноз дистальных анастомозов АББЭ <60% и прогресссиро-вание атеросклеротического процесса в периферическом артериальном русле 0 0 6 3 0 9 10,7

Истинная аневризма проксимального анастомоза АББЭ 1 0 0 0 0 1 1,2

ЛА проксимального анастомоза АББЭ и дистального анастомоза 0 2 0 0 0 2 2,4

Инфицированная ЛА проксимального анастомоза АББЭ 2 0 0 0 0 2 2,4

ЛА дистального анастомоза АББЭ 0 2 1 1 1 5 6,0

Инфицированная и тромбиро-ванная ЛА дистального анастомоза АББЭ 0 0 2 0 0 2 2,4

Инфицированная ЛА дистального анастомоза АББЭ 0 1 0 0 0 1 1,2

Инфекция АББЭ 0 2 0 0 0 2 2,4

Всего: абс. л J 18 38 16 9 84 100

% 3,6 21,4 45,2 19,0 10,7 100

Достоверных различий в возрасте больных исследуемых групп не отмечено.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиника, диагностика и причины поздних сосудистых осложнении

Диагностика тромбоза и стеноза анастомозов АББЭ не вызывала затруднений. КИНКу больных с тромбозом АББЭ была в 77,5%, ОИНК - в 16,3% наблюдений. В то же время больные со стенозом дистальных анастомозов АББЭ в 40% случаев имели ХИНК ПБ степени. Основным клиническим симптомом являлось исчезновение пульсации на бедренных артериях. В 5 (10,2%) случаях на стороне тромбоза бранши АББЭ оставалась ослабленная пульсация на бедренной артерии, которая была обусловлена сохраненным кровотоком по стенозированному АБС. При УЗДГ и ЦЦС магистральных артерий нижних конечностей у больных с тромбозом АББЭ было более выраженное снижение ИРЛСД (до 0,37±0,08), чем у пациентов со стенозом анастомозов АББЭ ( до 0,54±0,07). У 4 пациентов, госпитализированных с ОИНК ПА-Ш А степени, артерии голени не лоцировались или с них был получен только звуковой сигнал. У больных со стенозом дистальных анастомозов АББЭ имелось расширение спектра допплеровских сигналов с одновременным уменьшением площади « окна» в период систолы. При стенозе >60% происходило уменьшение объемной скорости кровотока.

Ангиографическое исследование позволяло судить о проходимости периферического артериального русла и целесообразности одномоментного выполнения реконструкции БПС. Однако в 8 случаях с помощью ангиографии не удалось установить проходимость ГАБ у больных с тромбозом АББЭ. Выявить проходимый сегмент в этих случаях удалось лишь при ревизии бедренных артерий.

Анализируя причинно-следственные связи возникновения тромбоза АББЭ, мы провели изучение сроков его возникновения после первичного АББШ(П). В первые 2 года после АББШ(П) возникло 23 случая тромбоза АББЭ у 21 (41,2%) больного, в сроки от 2 до 6 лет - 26 случаев у 20 (39,2%), в сроки более 6 лет - 11 случаев у 10 (19,6%) пациентов (рис. 1).

Причиной тромбоза АББЭ являлись два фактора: хирургические ошибки и прогрессирование атеросклеротического процесса.

Хирургические причины тромбоза АББЭ, будь то ошибки технического или тактического порядка, как правило, проявлялись раньше, обычно в первые 2 года после АББШ(П); они составили 31,7% от всех случаев

Срок наблюдения, годы

Рис. 1. Распределение случаев тромбоза АББЭ после АББШ(П) по срокам их возникновения

тромбоза АББЭ, установленных нами во время повторной реконструктивной операции. Ретроспективный анализ позволил установить, что у 15 (65,2%) больных из 23, у которых тромбоз АББЭ развился в течение 2 лет после АББШ(П), были выявлены хирургические причины его возникновения. Так, у 6 больных имелся низко сформированный проксимальный анастомоз на уровне бифуркации аорты, т.е. в самой неблагоприятной в отношении интенсивности поражения и прогрессирования заболевания зоне. У 4 пациентов не была произведена коррекция гемодинамически значимого стеноза ГАБ ниже выполнения дистального анастомоза. У 2 больных выявлен избыток бранши АББЭ с перекрутом по оси. У 2 пациентов были превышены показания к выполнению АББШ(П): в одном случае дисгальный анастомоз был выполнен с огибающей артерией в связи с окклюзией ПБА и ГАБ, в другом - у больного с окклюзией ПБА имелось тотальное поражение ГАБ. У 2 больных были допущены технические погрешности: сужение дистального анастомоза - в одном случае и выполнение закрытой ЭЭ из ПБА - в другом.

Вторая наиболее частая причина развития тромбоза АББЭ связана с прогрессированием атеросклеротического процесса, составившая 25 (41.7%) случаев всех тромбозов АББЭ. Следует особо отметить, что в 9 (36%) из 25 наблюдений имел место тромбоз 12 бедренно-подколенных шунтов (БПШ), выполненных во время первичного АББШ(П), что и привело к тромбозу АББЭ. В первые 2 года после АББШ(П) тромбоз БПШ развился у 2 больных, в сроки от 2 до 6 лет - у 4, свыше 6 лет - у 3. Развитие и прогрессировать стеноза дистальных анастомозов АББЭ являлось причиной тромбоза АББЭ в 6 (24%) случаях из 25.

Анализируя частоту обнаружения стеноза анастомозов АББЭ в качестве одной из причин тромботических осложнений, мы под термином « стеноз анастомоза» подразумевали неоинтимальную гиперплазию и сформировавшийся стеноз, идентифицируемые с помощью ЦЦС или ангиографического исследования. При повторных госпитализациях из 84 больных с помощью ЦЦС (81пациент) и ангиографии (74 пациента) стеноз дистальных анастомозов АББЭ выявлен у 37 (44%), из них у 8 -двусторонний. Стеноз от 30 до 60% был в 25 (58,6%) анастомозах, от 60 до 80% - в 17 (37,8%) и больше 80% - в 3 (6,7%) случаях. Сроки обнаружения стеноза анастомозов АББЭ в 8 случаях были до 1 года, в 7 - от 1 до 3 лет, в 14 - от 3 до 5 лет, в 4 - от 5 до 7, в 7 - от 7 до 9 лет и в 5 - свыше 9 лет. В 6 доказанных случаях прогрессирование стеноза дистальных анастомозов АББЭ привело к тромбозу. В 5 из них имелся стеноз анастомозов >60% с развитием тромбоза в первые 6 лет наблюдения, в 1 - <60% с развитием тромбоза АББЭ через 7 лет. У 4 (80%) из 5 больных с гемодинамически значимым стенозом (>60%) дистальных анастомозов, которым не проводилось оперативное лечение по разным причинам, в течение года с момента выявления стеноза развился тромбоз АББЭ. Стеноз проксимального анастомоза выявлен нами во время повторной реконструктивной операции у 8 (9,5%) больных, из них у 6 стеноз был >60%, у двоих >80%. Все случаи стеноза проксимального анастомоза имели место при его выполнении на уровне бифуркации аорты и привели к тромбозу основной бранши в 2 случаях, в 6 - к тромбозу обеих браншей АББЭ. В 3 наблюдениях тотальный тромбоз АББЭ развился на фоне гемодинамически значимого (>60%) стеноза аорты выше проксимального анастомоза вследствие прогрессирования заболевания.

У 19 (37,3%) больных отмечено несколько причин тромбоза АББЭ.

Клинические проявления ЛАА были весьма разнообразными. Почти постоянным симптомом при ЛА проксимального анастомоза АББЭ являлась боль в пояснице, реже - боль в животе (соответственно у 4 (80%) и 2 (40%) больных). Боль в паховой области при ЛА дистальных анастомозов отмечена в 6 (54,5%) случаях. Пульсирующее образование было выявлено в 3 (60%) случаях при размерах ЛА диаметром более 6 см. Систолический шум над ЛА проксимального анастомоза выслушивался у 3 (60%) пациентов, при ЛА дистального анастомоза - у 9 (81,8%). Симптомы ишемии нижних конечностей выявлялись во всех случаях ЛАА.

Использование ЦЦС зон анастомозов позволяло четко визуализировать размеры ЛА дистальных анастомозов АББЭ в 100% случаев. Нами также не отмечено расхождения между данными ЦЦС и интраоперационными находками. Характерным для ЛА дистальных анастомозов АББЭ являлось обнаружение округлого или овального образования в виде темного поля, а

вокруг него - тромботнческнх масс, проявляющихся на экране как светлые образования, - симптом «снежной пыли».

Ангиографическая картина ЛА дистальных анастомозов АББЭ была достаточно характерной. Диаметр их колебался от 3 до 12 см; даже малые ЛА дпстального анастомоза достаточно хорошо визуализировались на ангиограммах. Ложноотрицательные результаты ангнографического исследования получены у 2 больных с тромбозом ЛА дпстального анастомоза.

Проводилась КТс контрастным веществом. Характерным симптомом ЛА проксимального анастомоза АББЭ при КТ было обнаружение дополнительной тени, лежащей рядом с эксплантатом, или между эксплантатом и аортой, или появление расширенного конгломерата в области проксимального анастомоза.

У 3 больных с инфицированием АББЭ и наличием свищей на передней поверхности бедра выполнялась КТс одновременной фистулографией. При распространении инфекции по ходу бранши АББЭ на фистулограммах определялось контрастирование околопротезного пространства. На компьютерных томограммах оно определялось вокруг бранши АББЭ, причем по верхнему уровню контрастирования удавалось судить о наличии инфицирования проксимального анастомоза АББЭ.

Аортоангиография позволила установить наличие ЛА проксимального анастомоза, размеры которых колебались от 3,5x5,0 до 11x14,5 см, во всех случаях. При подозрении на аневризму проксимального анастомоза необходимо выполнять аортоангиографию в 2 проекциях, поскольку исследование только в переднезадней проекции может привести к ложноположительному результату у больных с функционирующим АББЭ при анастомозах «конец в бок». С другой стороны, наличие тромботических масс в полости аневризматического мешка не всегда позволяет установить истинные размеры аневризмы и дает возможность трактовать полученное изображение как сформированный несколько сбоку от аорты широкий анастомоз между аортой и основной браншей АББЭ. Только при больших аневризмах прямая проекция обеспечивает надежную информативность.

Наиболее частыми причинами возникновения ЛА проксимального анастомоза АББЭ были инфекция (40%) и прогрессирование атеросклеротического процесса (40%). В то же время наиболее частыми причинами развития ЛА дистальных анастомозов АББЭ были эндартерэктомия ( ЭЭ) из бедренных артерий (38,5%), прогрессирование атеросклеротического процесса (23,1%), инфекция (23,1%). ЛА дистальных анастомозов АББЭ в 80% случаев возникала в сроки свыше 3 лет, в то время как ЛА проксимального анастомоза АББЭ в 40% наблюдений возникали в течение первого года после АББШ(П). ЛАА инфекционного генеза развились

у 5 больных в течение 1-го года после АББШ(П). У 10 (77%) пациентов в качестве АББЭ при первичном АББШ(П) был использован фторлонлавсановый протез ( НПО « Север»), у 3 - АББЭ из ПТФЭ фирмы «Гортекс». Из 13 пациентов с ЛААу 7(53,8%) была АГ. Не получали консервативного лечения, в т. ч. по поводу АГ, 5 (71,4%) нз 7 больных.

У больных с артериальной гипертензией ЛА дистальных анастомозов встречались в 2,7 раза чаще, чем у больных с нормотензией: соответственно у 6 (30%) и 7 (11%) (р<0,05). Также отмечено, что ЛАА чаще возникали при сочетанном поражении АБС и БЦА - у 6 (24%) больных, в то время как при поражении АБС - в 4 (9,5%) случаях (р<0,05). По-видимому, эти факты объясняются рядом обстоятельств. У пациентов с АГ увеличение риска возникновения ЛАА обусловлено гидродинамическим ударом в зонах дистальных анастомозов АББЭ. Более частое развитие ЛАА у больных с сочетанным поражением БЦА и артерий нижних конечностей мы объясняем более активным прогрессированием атеросклеротического процесса.

Таким образом, наряду с местными причинами (слабость артериальной стенки после выполнения ЭЭ, прогрессирование атеросклеротического процесса, инфекционные осложнения, технические погрешности, вид материала ( фторлонлавсан) АББЭ) АГ являлась отягчающим фактором развития ЛАА.

Повторные реконструктивные операции на аортобедренном сегменте

Характер и объем повторной реконструктивной операции на АБС определялись сосудистым осложнением и тяжестью ишемии нижних конечностей. Из 49 больных 1-й группы резекция и реконструкция дистального анастомоза АББЭ с непрямой ТЭ из бранши выполнена у 35 (71,4%), повторное АББШ(П) - у 11 (22,4%). Изолированная непрямая ТЭ выполнена у 3 (6,2%) больных. Сочетанная реконструкция аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов в данной группе выполнена у 5 (10,2%) больных.

У 20 больных 2-й группы и у 4 1-й группы в 27 случаях выполнены резекция и реконструкция дистального анастомоза по поводу стеноза дистального анастомоза АББЭ (в 4 случаях дополнена непрямой тромбэктомией). При этом сочетанная реконструкция аортобедренного и бедренно-подколенного сегмента выполнена у 11 (45,8%) больных.

Нереконструктивные оперативные вмешательства (поясничная симпатэктомия, фасциотомия на голени) для улучшения кровообращения в нижних конечностях выполнены у 12 (14,3%) пациентов.

При первой повторной реконструктивной операции на АБС 69 больным было выполнено 103 оперативных вмешательств по поводу тромбоза и стеноза анастомозов АББЭ, окклюзии БПС (табл. 3).

У 55 (79,7%) больных операцией выбора являлась резекция дистального анастомоза. Повторную реконструктивную операцию предпочтительнее выполнять у больных со стенозом дистальных анастомозов >60% до наступления тромбоза АББЭ. Показанием к одномоментной реконструкции дистального анастомоза и БПС при наличии стеноза <60% и окклюзии ПБА и ГАБ с развитием ХИНК ПЫУ степени служила угроза тромбоза бранши АББЭ и ампутации (23,2%). Показаниями для повторного АББШ(П) являлись случаи тромбоза основной бранши АББЭ, поражением аорты выше зоны проксимального анастомоза или наличием низко сформированного проксимального анастомоза, а также невозможность получить адекватный кровоток из бранши АББЭ после выполнения неоднократных ТЭ во время реконструкции дистального анастомоза (15,9%).

У больных 3-й группы наличие ЛАА независимо от размеров и локализации, нагноения АББЭ всегда служило показанием к операции. У 13 больных с ЛА анастомозов и у 2 с нагноением АББЭ выполнено 20 оперативных вмешательств. Характер повторной реконструкции АБС и выбор хирургической тактики определялись прежде всего этиологическим фактором развития ЛАА, их локализацией, а также состоянием периферического артериального русла и степенью ишемии нижних конечностей.

Резекцию проксимального анастомоза с протезированием эксплонадставкой выполнили 1 больному с истинной аневризмой. АББП было выполнено в 2 случаях в связи с наличием ЛА проксимального, и одного из дистальных анастомозов. Резекция ЛА дистального анастомоза АББЭ с протезированием эксплонадставкой произведена у 5 больных.

В условиях инфекции мы считали обязательным резекцию или удаление всего инфицированного АББЭ с одномоментным или отсроченным повторным экстраанатомическим протезированием. Двум больным с инфицированными ЛА проксимального анастомоза выполнена высокая резекция аорты с АББП, удаление инфицированного АББЭ. У 3 пациентов с инфицированной ЛА дистальных анастомозов (у 2 имелся тромбоз бранши и ЛА) были выполнены высокая резекция бранши АББЭ и экстраанатомическое эксплоглубокобедренное протезирование через запирательное отверстие в 2 случаях и в 1 случае - с огибанием крыла подвздошной кости. У 2 пациентов с поздним инфицированием АББЭ было выполнено удаление эксплантата с перевязкой инфраренального отдела брюшной аорты и подключично-глубокобедренным бифуркационным эксплошунтированием протезом «Гортекс» в 1 случае, во 2 - стернотомия и асцендоаортобедренное эксплошунтирование (дакроновый протез). Считаем, что одномоментное удаление инфицированного АББЭ с повторной реконструкцией АБС целесообразно выполнять у пациентов до развития

Таблица 3

Характер повторных оперативных вмешательств по поводу тромбоза н стеноза анастомозов АББЭ, окклюзии БПС в отдаленном периоде после АББШ(П)

Характер повторных оперативных вмешательств Количество операции

абс. %

Резекция и реконструкция одного дистального анастомоза АББЭ с непрямой ТЭ 23

Резекция и реконструкция одного дистального анастомоза АББЭ с непрямой ТЭ + фасциотомия на голени ч _) 4,3

Одномоментная резекция и реконструкция обоих дис-тальных анастомозов АББЭ с непрямой ТЭ по поводу тромбоза бранши и стеноза контралатерального анастомоза + 1 пластика ГАБ 4 5,8

Одномоментная резекция и реконструкция дистальных анастомозов АББЭ по поводу стеноза о О 4,3

Резекция и реконструкция дистального анастомоза АББЭ по поводу стеноза анастомоза 6 8,7

ТЭ без реконструкции дистального анастомоза АББЭ 1 1,4

ТЭ без реконструкции дистального анастомоза АББЭ + фасциотомия на голени 2 2,8

Повторное АББШ 8 11,6

Повторное АББП о 4,3

Резекция и реконструкция дистального анастомоза АББЭ по поводу стеноза анастомоза <60% + реконструкция БПС 1 10,1

Резекция и реконструкция дистального анастомоза АББЭ по поводу стеноза анастомоза <60% + реконструкция БПС + 1ПСЭ 2 2,8

Резекция и реконструкция одного дистального анастомоза АББЭ с непрямой ТЭ + реконструкция БПС 1 1,4

Резекция и реконструкция одного дистального анастомоза АББЭ с непрямой ТЭ + реконструкция БПС + фасциотомия на голени + 2 пластики ГАБ 2 2,8

Резекция и реконструкция одного дистального анастомоза АББЭ с непрямой ТЭ + реконструкция БПС + 1ПСЭ 2 2,8

Резекция и реконструкция дистального анастомоза АББЭ по поводу стеноза анастомоза >60% + реконструкция БПС 2 2,8

Всего... 69 100,0

тромбоза АББЭ или аррозивного кровотечения. Причем предпочтительнее сочетать удаление старого АББЭ с экстраанатомическим эксплошунтированием, выполненным в неинфицированной зоне. В большинстве случаев выполняли пластику перипротезной зоны и области дистального анастомоза АББЭ перемещенным лоскутом нежной мышцы бедра (musculus gracilis).

Таким образом, у больных с неинфицированной ДА дистальных анастомозов АББЭ операцией выбора является резекция ЛА с протезированием эксплонадставкой . При инфицированных ЛА, а также при нагноении АББЭ необходима резекция бранши или удаление инфицированного АББЭ с повторным протезированием. Одномоментное удаление инфицированного АББЭ с повторной реконструкцией целесообразно выполнять при отсутствии тромбоза. В условиях инфекции предпочтительнее удаление старого АББЭ с экстраанатомическим протезированием в неинфицированной зоне. При наличии тромбоза инфицированного АББЭ и отсутствии данных за КИНК предпочтительнее выполнить удаление АББЭ с отсроченным реконструктивным вмешательством.

В отдаленном периоде после первой повторной реконструктивной операции на АБС оперировано повторно 18 (23,4%) из 77 пациентов по поводу 25 поздних сосудистых осложнений (22 односторонних тромбоза и 3 ЛА дистального анастомоза АББЭ). По поводу повторного тромбоза АББЭ прооперировано 15 (32%) больных из 1-й группы, ЛА контралатерального дистального анастомоза - 3 (30%) пациента из 3-й группы. Дважды по поводу ипсилатерального тромбоза АББЭ прооперировано 7 (46,7%) из 15 больных.

Из 84 пациентов 60 (71,4%) перенесли более 2 оперативных вмешательств.

Анализ ближайших послеоперационных осложнений и госпитальной

летальности

В ближайшем послеоперационном периоде сосудистые осложнения развились у 25 (29,8%) больных, 24 из них выполнено 48 повторных оперативных вмешательств. Наиболее часто выполнялась операция непрямой ТЭ (45,8%) (табл. 4).

Наиболее частым осложнением был ретромбоз бранши АББЭ (у 20-80% больных), который развился в 33 (86,8%) из 38 случаев осложнений. У 16 (80%) больных ретромбоз бранши АББЭ возникал после операции реконструкции дистального анастомоза с непрямой ТЭ.

Основной причиной ретромбоза бранши АББЭ (6 наблюдений) являлось поражение периферического артериального русла в сочетании с окклюзией ГАБ. У этих пациентов с КИНК была выполнена операция « отчаяния» -

реконструкция дистального анастомоза АББЭ с непрямой ТЭ. Ретроспективно можно заключить, что в этих наблюдениях были превышены показания к ПРВО. У всех 6 пациентов была выполнена вторичная ампутация конечности в ближайшем послеоперационном периоде.

Таблица 4

Характер повторных оперативных вмешательств по поводу ранних сосудистых осложнений

Оперативное вмешательство Количество операций

абс. %

Резекция и реконструкция дистального анастомоза АББЭ с непрямой ТЭ 10 20,8

Непрямая ТЭ 22 45,8

Расширенная аутовенозная пластика ГАБ 1 2,1

Ушивание дефекта дистального анастомоза АББЭ 4 8,3

Вторичная ампутация 11 22,9

Всего- 48 100,0

У 14 пациентов причиной ретромбоза АББЭ явились хирургические погрешности: неадекватная ТЭ из бранши АББЭ - у 3, тромбоэмболия из проксимальных отделов в зону дистального анастомоза ? у 3, отслоение бляшки в дистальном направлении у 4, тромбоэмболия в контралатеральную конечность - у 3, оставление не устраненного стеноза ГАБ - у 1. У 11 (78,6%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде была выполнена непрямая ТЭ. В 3 случаях осуществлена повторная реконструкция анастомоза с непрямой ТЭ. У 12 (85,7%) больных с хирургическими причинами повторного тромбоза бранши АББЭ удалось получить хороший результат после восстановления кровотока, у 2 в связи с тромбозом периферического артериального русла выполнили ампутацию конечности на уровне бедра. Экстренно были оперированы в ближайшие часы 13 пациентов.

Кровотечение из дистального анастомоза АББЭ после его реконструкции послужили причиной экстренной повторной операции у 4 больных. Пациенты были экстренно повторно оперированы; во всех случаях выполнено ушивание линии анастомоза на тефлоновых прокладках. Кровотечение из аорты возникло у 1 больного с инфицированием проксимального анастомоза АББЭ, которое и явилось причиной его гибели.

В ближайшем послеоперационном периоде после первой повторной реконструкции АБС удалось достигнуть значительного улучшения клинического статуса у 67 (79,8%) пациентов, у 7(8,3%) - остался без изменения, у 10 (11,9%) - значительно ухудшился. Госпитальная летальность

составила 8,3% (умерло 7 больных). Ампутации выполнены у 8 (9,5%) пациентов, из них у 5 (62,5%) 1-е летальным исходом.

Кардиальные осложнения были причиной смерти 2 (28,6%) пациентов. Интоксикация, вызванная КИНК или ОИНК и инфекцией АББЭ, послужила причиной смерти 2 (28,6%) больных, которым выполнена вторичная ампутация на уровне бедра. Другими причинами летальных исходов явились кровотечение из аорты с инфицированием проксимального анастомоза АББЭ (у 1 больного), нарушение брыжеечного кровообращения (у 1 пациента) и ОНМК (у 1 больного).

Анализируя частоту летальных исходов в зависимости от характера осложнений, в связи с которыми проводилось повторное оперативное вмешательство, мы отметили, что в группе пациентов, оперированных по поводу стеноза дистальных анастомозов АББЭ (2-я группа), летальных исходов не наблюдалось. Госпитальная летальность в 1-й группе составила 4% (умерло 2 больных), в 3-й - 33,% (умерло 5 больных).

Среди пациентов с тромбозом одной бранши АББЭ (30 больных), которым были выполнены резекция и реконструкция дистального анастомоза с непрямой ТЭ, послеоперационная летальность составила 2,8% (умер 1 пациент).

Из И больных, которым было произведено повторное АББШ(П) по поводу тромбоза АББЭ, умер 1 (госпитальная летальность составила 9%) пациент после ампутации конечности на уровне бедра.

Среди прооперированных по поводу неинфицированных ЛА дистальных анастомозов отмечен 1 летальный исход, причиной которого явились интоксикация вследствие развития ОИНК и ампутация конечности на уровне бедра.

Из 3 пациентов, оперированных по поводу неинфицированных ЛА проксимального анастомоза и истинной аневризмы, умерли 2 (госпитальная летальность составила 66,7%). Причиной смерти послужили в 1-м случае развитие острой сердечной недостаточности на 5-е сутки после повторного АББП и ампутация конечности на уровне бедра, во 2-м - ишемический колит, возникший после повторного АББП вследствие нарушения кровотока по внутренним подвздошным артериям, что привело к развитию некроза сигмовидной кишки и явилось причиной гибели пациента на 23-и сутки после операции.

Из 7 пациентов с инфицированным АББЭ умерло 3 (госпитальная летальность составила 42,9%). В 1 случае причиной смерти была острая кровопотеря вследствие кровотечения из аорты после удаления инфицированного АББЭ, перевязки брюшной аорты и подключично-глубокобедренного бифуркационного эксплошунтирования, в 2 - сердечнососудистая недостаточность после вторичной ампутации на уровне бедра.

Трем из 7 больных с повторным тромбозом ипсилатеральной бранши АББЭ в отдаленном периоде после первой ПРВО выполнена вторичная ампутация на уровне бедра, в одном случае с летальным исходом. Госпитальная летальность после нескольких повторных реконструкций АБС составила 44,4% (умерло 8 из 18 больных). Основными причинами смерти являлись тромботические осложнения и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Таким образом, за период наблюдения от 1 года до 11 лет госпитальная летальность в общей группе составила 17,9%. Госпитальная летальность в группе больных, оперированных по поводу тромбоза АББЭ, составила 20,4%, по поводу ЛА анастомозов и нагноения АББЭ - 33,3%. Ампутации на уровне бедра выполнены у 11 (13,1%) больных, у 6 (54,5%) из них с летальным исходом.

Отдаленные результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте

Нами прослежены отдаленные результаты у 77 больных в сроки наблюдения от 1 года до 11 лет. У 74% больных достигнуто повышение клинического статуса, у 16,9% клинический статус оставался прежним, у 9,1%- он ухудшился.

В отдаленном периоде после ПРВО лечились нерегулярно и только в поликлинике 21 (27,3%) больной, регулярно получали лечение в стационаре, но нерегулярно амбулаторно - 23 (32,9%), практически не лечились 15(19,5%) и только 18 (23,4%) пациентов продолжали получать консервативную терапию постоянно и относительно адекватно.

В сроки наблюдения от 1 года до 11 лет после повторной реконструктивной операции на АБС из 77 пациентов умерло 30 (39%). Инфаркт миокарда и сердечно-легочная недостаточность явились причиной смерти в 8 (26,7%) случаях, повторные тромбозы АББЭ и сосудов с развитием полиорганной недостаточности - в 8 (26,7%), онкологические заболевания - в 5 (16,7%), ОНМК - в 4 (13,3%). В 3 (10%) случаях причину смерти установить не удалось (рис. 2).

В отдаленном периоде сосудистые осложнения (ИМ, ОНМК, тромбоз АББЭ) явились причиной смерти в 20 (66,7%) случаях.

Кумулятивная 5- и 9-летняя выживаемость в общей группе больных после повторных реконструктивных операций на АБС составила соответственно 79,8 и 65,3% и достоверно снижалась в возрасте старше 60 лет (66,1 и 42,5%), при постинфарктном кардиосклерозе (67,7 и 46,4%), стенозе внутренних сонных артерий >70% (66,2 и 42,9%), СД (68,6 и 45,7%), поражении нескольких артериальных бассейнов (74,6 и 58,3%), КИНК (54,3 и 28,2%), при отсутствии регулярной комплексной терапии (71,1 и 48,7%). Смертность за время наблюдения среди женщин составила 60%, среди мужчин - 37,5%.

16,7%

13,3%

6,7%

100% *

□ 'Громботичёские осложнения ОКардиальные осложнения

□ Причина неустановлена □ Другие причины

10,0%

■ онмк

□ Онкологические заболевания

Рис. 2. Распределение причин летальных исходов в отделенном периоде после повторных реконструкций АБС

У больных, перенесших ИМ, повышается риск фатального инфаркта с 3 до 21.4%. Сочетание перенесенного инфаркта миокарда с сопутствующей тяжелой АГ ухудшает прогноз и снижает уровень 5- и 7-летней выживаемости соответственно до 52 и 18%. Не корригированный гемодинамическм значимый (>70%) стеноз внутренних сонных артерий у больных после повторной реконструкции АБС повышает риск возникновения ОНМК к 10-му году наблюдения до 37,5%. Сохраняющаяся АГ при поражении почечных артерий после повторных реконструкций АБС и КЭЭ увеличивает риск возникновения ОНМК в сроки до 9 лете 14,3 до 60%. У 8% больных с изолированным поражением АБС в сроки наблюдения до 9 лет появилась клиническая симптоматика хронического нарушения мозгового кровообращения, у 4% -

Первичная 5- и 9-летняя проходимость АББЭ составила соответственно 88.3 и 78.9% и достоверно снижалась в возрасте до 50 лет (80,7%), при сахарном диабете (77,5%), у злостных курильщиков (82,5 и 72%), при отсутствии регулярной комплексной терапии (75,2 и 55%). Кумулятивная 9-летняя проходимость АББЭ достигала 90,7% и достоверно снижалась в возрасте старше 60 лет (76%), при СД (77,5%) и при отсутствии регулярной комплексной терапии (67.7%).

Исследован липидный профиль у 77 больных, при этом ДЛП была выявлена у 46 (59,7%) из них. Данные исследования демонстрируют, что после повторных реконструкций АБС по поводу тромбоза и стеноза ДЛП имела место у 42 (61,7%) из 68 больных. В данной группе превалировала

ОНМК.

ДЛП ПА и IV типов по Фридериксону и в 85,7% случаев наблюдалась при КИНК.

Мы сравнили проходимость АББЭ и частоту сохранения конечностей у больных с тромбозом и стенозом анастомозов АББЭ при отсутствии ДЛП (1-я группа - 28 больных) и при ее наличии (2-я группа - 40 больных) (рис. 3).

50 Н-Ь-Н---1

0-1 1-3 3-5 5-7 7-9 >9

Срок наблюдения, годы

Рис. 3. Кумулятивная первичная проходимость АББЭ после повторной реконструкции АБС в зависимости от наличия ДЛП

Так, первичная 5- и 9-летняя проходимость в 1-й группе составляла соответственно 94,1 и 88,5%, а во 2-й - 85,2 и 76,3% (р>0,05). Таким образом, первичная 9-летняя проходимость в группе больных с ДЛП была достоверно ниже на 12,2% (р<0,05).

Кумулятивная 5- и 9-летняя проходимость в 1-й группе составляла соответственно 98,1 и 95,3%, а во 2-й - 95,3 и 89,3% (р>0,05) (рис. 4).

Аналогичная тенденция отмечена при анализе сохранения конечностей. За весь период наблюдения во 2-й группе выполнены 2 ампутации из 3.

Первичная 5- и 9-летняя проходимость АББЭ у больных с проходимым БПС (1-я группа) составила соответственно 100 и 93%, в то время как с окклюзией БПС и восстановлением кровотока только по ГАБ соответственно 87 и 79,5% (р<0,05). Таким образом, частота тромбоза АББЭ достоверно выше у больных с окклюзией БПС на всех сроках наблюдения. Такие больные значительно чаще подвергаются повторным оперативным вмешательствам. В 1-й группе в первые 5 лет наблюдения мы не наблюдали тромботических осложнений. Кумулятивная проходимость АББЭ во 2-й группе была статистически недостоверно выше, чем первичная (р>0,05); к 5-му и 9-му году наблюдения она составила соответственно 95,8 и 91,7%. Данный факт объясняется тем, что из 22 случаев повторного тромбоза АББЭ

в 8 (36,4%) восстановить кровоток не удалось. Все три ампутации на уровне бедра были выполнены больным 2-й группы.

%

\

ч

—О—М1' отсутствии "Ч ДЛП

— —Л— Ци ДПП

90

Ойщя гругап

80

О- 1

1-3

3-5

5-7

7-9

>9

Срок наб.иоде нпн, годы

Рнс. 4. Кумулятивная проходимость АББЭ после повторных реконструкций АБС в зависимости от наличия ДЛП

Первичная 5- и 9-летняя проходимость АББЭ у больных, оперированных по поводу тромбоза (1-я группа) составила соответственно 82,8 и 74,1%, по поводу стеноза дистальных анастомозов (2-я группа) - соответственно 100 и 90,8% (р<0,05). Кумулятивная 5- и 9-летняя проходимость АББЭ в 1-й группе составила 94,5 и 90,9% (р<0,05), во 2-й - 100 и 90,8% (р>0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте проходимости АББЭ у больных, оперированных до возникновения тромбоза. Причем статистически значимые различия в результате повторных операций у больных с тромбозом и стенозом дистальных анастомозов АББЭ отмечены в отношении первичной проходимости. Так, первичная 5-летняя проходимость у больных, оперированных по поводу стеноза дистальных анастомозов АББЭ (2-я группа), была выше на 17,2%, а 9-летняя - на 16,7% (р<0,05). Именно больные, оперированные по поводу стеноза анастомозов АББЭ, значительно реже подвергаются повторным вмешательствам, чем пациенты, оперированные по поводу тромбоза АББЭ.

В то же время кумулятивная 5-летняя проходимость различалась статистически незначимо ( р>0,05) у больных со стенозом анастомозов и тромбозом АББЭ - лишь на 5,5%, а 9-летняя была практически одинаковой. Данный факт, во-первых, свидетельствует о том, что у ряда больных, оперированных по поводу стеноза анастомозов, в последующем происходит прогрессирование атеросклеротического процесса, который может привести к

возникновению тромбоза АББЭ, а во-вторых, подтверждает эффективность повторных операций у пациентов с тромбозом АББЭ.

Полученные данные показывают, что больные, оперированные по поводу тромбоза АББЭ, чаще подвергаются повторным оперативным вмешательствам в связи с рецидивом ишемии нижних конечностей, чем больные, оперированные по поводу стеноза анастомозов. Тактически важно оперировать пациентов со стенозом анастомозов АББЭ до развития тромбоза.

Нами прослежены отдаленные результаты у 8 из 10 больных 3-й группы. Установлено, что все 3 больных, оперированных по поводу аневризм проксимального анастомоза, судьба которых была прослежена в сроки наблюдения от 1 года до 9 лет (средний срок наблюдения составлял 5,2±0,4 года после резекции ЛА), отметили хороший результат. Летальных исходов не было. Из 5 пациентов, оперированных по поводу неинфицированных ЛА дистального анастомоза (средний срок наблюдения 4,9±0,9), повторно оперированы 3 в связи с развитием ЛА контралатерального дистального анастомоза АББЭ. В дальнейшем сосудистых осложнений не наблюдалось. Умерло 3 больных. Причиной смерти являлись: у одного больного - ИМ, у другого - онкологическое заболевание, еще у 1 пациента причину смерти установить не удалось. Выбыли из наблюдения, 2 больных.

Характер позднего сосудистого осложнения достоверного влияния на КЖ не оказывает. Качество жизни достоверно снижают поздние сосудистые осложнения с развитием КИНК, ухудшение клинического статуса, ампутация нижней конечности, возраст больных старше 60 лет, поражение нескольких артериальных бассейнов, отсутствие регулярной комплексной терапии.

В нашем исследовании мы не получили достоверных различий в КЖ больных в отдаленном периоде в зависимости от характера повторной реконструктивной операции на АБС.

После повторных реконструктивных операций на АБС качество жизни пациентов с ХИНК достоверно улучшается на протяжении всего периода наблюдения по большинству шкал, но не достигает уровня в здоровой популяции населения (рис. 5).

Данный факт свидетельствует о необходимости выполнения повторных операций в случае развития поздних сосудистых осложнений не только в целях спасения жизни больного, но и повышения КЖ.

В отдаленном периоде после повторных реконструктивных операций на АБС вернулись к трудовой деятельности, не связанной с тяжелой физической нагрузкой, 26 (76,5%) из 34 больных.

Оценка КЖ пациентов является важной составляющей при изучении отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на АБС, дающей дополнительную информацию для врача о течении заболевания и эффективности лечения.

Еоплы ю

70

60

50

30

]~1

□ Дэ ПРВО

□ Через 3 мес.

□ 0-1 год

□ 1-3 года

□ 3-5 лет

ФА ФР

СА БФ ПЗ ЭР ЖС ОЗ

Параметры КЖ

Рис. 5. Динамика параметров качества жизни больных по данным опросника БР-Зб

Таким образом, повторные реконструктивные операции на АБС у 74% больных позволяют получить хорошие результаты и должны выполняться до развития опасных осложнений. После ПРВО в целях улучшения отдаленных результатов и повышения КЖ необходимо назначать регулярную комплексную терапию, проводить диспансерное наблюдение терапевта (кардиолога), невропатолога и сосудистого хирурга не реже одного раза в год с обязательным исследованием не только зон анастомозов и артерий БПС, но также брахиоцефальных и почечных артерий. Наличие ИБС или положительных нагрузочных тестов до ПРВО является основанием для коронарографии и выполнения по показаниям первым этапом реваскуляризации миокарда. У больных со стенозом внутренних сонных артерий >70% первым этапом целесообразно выполнять коррекцию кровотока в каротидном бассейне. Активное участие в лечении больных с поздними сосудистыми осложнениями АББШ(П) ряда специалистов позволяет улучшить не только результаты лечения, но и КЖ больных.

Для всесторонней оценки отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на АБС, прогнозирования результатов лечения и определения хирургической тактики целесообразно ориентироваться на КЖ пациентов.

выводы

1. Наиболее частым и опасным поздним сосудистым осложнением после аортобедренного бифуркационного шунтирования ( протезирования) является тромбоз аортобедренного бифуркационного эксплантата (у 58,3% пациентов), приводящий к необходимости вторичной ампутации нижней конечности у 18,4% больных.

2. Поздний тромбоз аортобедренного бифуркационного эксплантата у 31,7% пациентов был обусловлен хирургическими причинами вследствие нарушения местной гемодинамики, у 41,7 больных - прогрессированием атеросклеротического процесса.

3. У 23,8% больных причиной повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте был стеноз дистальных анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата.

4. У 15,5% больных причиной повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте были ложные аневризмы анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата.

5. Кумулятивная выживаемость больных после повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте через 5 и 9 лет наблюдения составила соответственно 79,8 и 65,3%.

6. Кумулятивная выживаемость больных достоверно снижается в возрасте старше 60 лет, при перенесенном инфаркте миокарда, стенозе внутренних сонных артерий >70%, сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов, критической ишемии нижних конечностей и отсутствии регулярной комплексной терапии.

7. Кумулятивная проходимость аортобедренных бифуркационных эксплантатов через 5 и 9 лет наблюдения составляет соответственно 96,2 и 90,7%, что свидетельствует о довольно высокой эффективности повторных реконструктивно-восстановительных операций в отношении улучшения отдаленных результатов аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования).

8. Качество жизни больных после повторных реконструктивных операций достоверно улучшается, но не достигает уровня в здоровой популяции населения. Повторные реконструктивные операции необходимо выполнять до развития грозных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях снижения возможных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений пациентам с окклюзией аортобедренного

сегмента в дооперационном периоде показано обследование ветвей дуги аорты и коронарных артерий.

2. Всем больным после повторных реконструктивных операций в целях улучшения отдаленных результатов и повышения качества жизни рекомендуется назначать комплексную терапию, проводить диспансерное наблюдение не реже 1 раза в год с обязательным исследованием не только зон анастомозов и артерий бедренно-подколенных сегментов, но также брахиоцефальных и почечных артерий.

3. Повторные реконструктивные операции на аортобедренном сегменте рекомендуется сочетать с адекватной реконструкцией глубокой артерии бедра.

4. Показания к сочетанной реконструкции аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов определять в зависимости от функционального состояния периферического артериального русла.

5. При одностороннем тромбозе аортобедренного бифуркационного эксплантата рекомендуется выполнять тромбэктомию с реконструкцией дистального анастомоза. У больных с односторонним тромбозом при наличии низко выполненного проксимального анастомоза, двусторонним тромбозом, поражением аорты выше проксимального анастомоза или ложной аневризмой проксимального анастомоза аортобедренного бифуркационного эксплантата рекомендуется выполнять повторное аортобедренное бифуркационное шунтирование (протезирование).

6. В целях улучшения результатов повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте рекомендуется оперировать больных со стенозом дистальных анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата до развития тромботических осложнений.

7. Для оценки отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте, прогнозирования результатов лечения и определения хирургической тактики целесообразно ориентироваться на качество жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) при атеросклеротических окклюзиях брюшной аорты и подвздошных артерий / Регеда РА ., Кохан Е.П., Беляев Л.Б., Батрашов В.А ., Коцюба А.К . // Сб. тез. докл. науч.-практ. конф.: Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения. М., 2003. С. 12-14.

2. Отдаленные результаты и качество жизни после аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) у больных атеросклерозом

аорты и подвздошных артерий / Регеда РА , Кохан Е.П , Беляев Л.Б , Батрашов В.А. / Сб. тез. докл. XX Российского общ. ангиол. и сосуд, хир. // Ангиол. и сосуд, хир. 2005. №2 (прил.). С. 247-249.

3. Отдаленные результаты и качество жизни после аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) у больных с синдромом Лериша / Регеда Р.А , Кохан Е.П , Беляев Л.Б. / Сб. тез. докл. XXV Межд. конф. серд.-сосуд. хир. //Ангиол. и сосуд, хир. 2009. №2 (прил.). С. 317-318.

4. Причины и результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте / Кохан Е.П, Васильченко М.И, Регеда Р.А. // Воен,-мед. журн. 2010. №2. С. 56-59.

5. Причины и результаты повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте / Кохан Е.П , Регеда Р.А . // Матер, межрегионал. науч.-практ. конф.: Экстренная хирургия сосудов. Екатеринбург, 2010. С. 4142.

6. Отдаленные результаты аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) / Кохан Е, Лобут О, Заварина И, Регеда Р. // Врач. 2010. №5. С. 82-84.

Актуальность темы

Атеросклероз аорты и подвздошных артерий одно из наиболее распространенных заболеваний, во многом определяющее медико-социальный и жизненный прогноз больных [57, 114, 21 1, 261, 271]. Согласно статистике, данная патология выявляется примерно у 5% населения старше 50 лет, что для Российской Федерации составляет около 2 млн. пациентов [22]. Реконструктивная хирургия терминального отдела аорты и подвздошных артерий при данной патологии в ряде случаев является единственной возможностью сохранить конечность и избежать тяжелой инвалидности [17, 36, 37]. Операции у данного контингента больных составляют 12-14% всех артериальных реконструкций. В структуре реконструктивных операций на аортобедренном сегменте (АБС) удельный вес аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) (АББШ(П)) составляет 35,2-61,4% [14, 57, 65, 87, 114, 123, 139, 151, 261, 277]. При этом 12—16% больным до АББШ(П) уже выполнялись различные оперативные вмешательства по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [60, 132, 256].

Удельный вес повторных реконструктивно-восстановительпых операций (ПРВО) после первичного АББШ(П) остается достаточно высоким, что обусловлено развитием сосудистых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (тромбоз аортобедренных бифуркационных эксплантатов (АББЭ), гемодинамически значимый стеноз анастомозов, ложная аневризма анастомозов (J1AA), инфицирование эксплантатов) и прогрессированием атеросклеротического процесса в периферическом русле [18, 132, 267], что приводит к рецидиву ишемии или ставит под угрозу жизнеспособность конечности. В 1999 г. ПРВО составили 13,4%, а в 2003 г. -11,5% всех операций у больных с окклюзией аортоподвздошного сегмента (АПС) [22]. По данным других авторов [116, 123, 288], от 25,1 до 35,2% больных в течение 10 лет нуждаются в повторных реконструктивных операциях на АБС.

Таким образом, на современном этапе развития сосудистой хирургии большое медико-социальное значение приобретает детальное изучение причин осложнений (сосудистых и системных), ближайших и отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на АБС. Только так можно дать четкую критическую оценку повторным реконструктивным операциям, сравнить их эффективность в зависимости от характера сосудистого осложнения, протяженности окклюзионно-стенотического поражения, возраста больных, факторов риска и сопутствующей патологии. Это позволит обосновать пути снижения летальности и сосудистых осложнений, разработать и уточнить технические и тактические особенности повторных реконструктивных операций на АБС. Приводимые по этому вопросу данные литературы неоднозначны [5, 17, 123, 226].

До последнего времени при оценке отдаленных результатов сосудистых реконструкций учитывали такие клинические показатели, как выживаемость, проходимость артерий и сосудистых протезов, сохранение конечностей [114, 260]. Анализ клинических показателей является приблизительным способом оценки результатов сосудистой реконструкции [19, 117], так как субъективная оценка пациентом своего самочувствия не всегда совпадает с объективными клиническими показателями. Поэтому в настоящее время актуальным становится пересмотр оценки результатов сосудистых реконструкций, в т. ч. при окклюзии аорты и подвздошных артерий.

Важным показателем является качество жизни (КЖ) пациента. С одной стороны, это важная оценка течения основного заболевания, с другой — источник дополнительной информации для хирурга об эффективности применяемых методов, а также возможность для более широкого осмысления непосредственных и отдаленных результатов медицинской помощи пациентам [25, 133].

Оценка эффективности повторных реконструктивных операций на АБС после АББШ(П) при атеросклеротической окклюзии аорты и подвздошных артерий применительно к цели и задачам нашего исследования представляла собой многофакторный анализ, включавший несколько этапов, различных по значению, сложности и доверительности. Первый этап - изучение причин поздних сосудистых осложнений после первичного АББШ(П). Второй этап -оценка специфическими объективными методами ближайших и отдаленных результатов ПРВО на АБС. Третий этап — влияние отдаленных результатов ПРВО на КЖ больных в реальном масштабе времени (собственно оценка КЖ). Четвертый этап - прогнозирование результатов ПРВО на АБС в группах больных, отобранных по тем или иным критериям.

Цель работы: улучшение результатов повторных реконструктивных операций на АБС.

Задачи исследования:

1. Изучить причины повторных реконструктивных операций на АБС.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты повторных реконструктивных операций на АБС.

3. Определить влияние различных факторов риска на отдаленные результаты повторных реконструктивных операций на АБС.

4. Оценить качество жизни больных до и после повторных реконструктивных операций на АБС.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный многофакторный клинико-функциональный анализ отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на АБС после АББШ(П).

2. Изучена выживаемость больных и проходимость АББЭ в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, факторов риска, характера консервативной терапии.

3. Проведены оценка и сравнительный анализ КЖ больных в отдаленном периоде в зависимости от результатов повторных реконструктивных операций на АБС и наличия факторов риска.

4. Произведено интегрирование «технических», статистических показателей оперативного лечения и оценки пациентом собственного КЖ, что позволяет с определенной степенью вероятности прогнозировать результаты повторных реконструктивных операций на АБС и дает возможность улучшить их.

Практическая значимость

Разработаны клинические критерии группы риска после повторных реконструктивных операций на АБС. Так, выживаемость больных достоверно снижают: возраст старше 60 лет, тяжесть кардиального и неврологического статуса, поражение нескольких артериальных бассейнов, сахарный диабет (СД), отсутствие регулярной комплексной терапии.

Основными причинами позднего тромбоза и стеноза анастомозов АББЭ являются прогрессирование атеросклероза, технические ошибки, отсутствие преемственности, регулярности и адекватности комплексной терапии.

У больных с сочетанными аорто бедренными окклюзиями и гемодинамически значимым стенозом сонных артерий первым этапом необходимо выполнять коррекцию кровотока в каротидном бассейне.

Артериальная гипертензия (АГ) является отягчающим фактором развития ложной аневризмы анастомозов АББЭ.

Отказ от курения позволяет достоверно улучшить проходимость АББЭ и бедренно-подколенных трансплантатов, уменьшить частоту ампутации нижних конечностей за счет снижения риска прогрессирования атеросклероза в подколенно-берцовом сегменте.

При выполнении повторной реконструкции АБС у больных с окклюзией БПС требуется адекватная реконструкция глубокой артерии бедра (ГАБ). Одновременная реконструкция АБС и БПС в преобладающем большинстве случаев нецелесообразна.

Для достижения лучших отдаленных результатов предлагается производить ПРВО у больных с гемодинамически значимым стенозом анастомозов АББЭ до развития тромботических осложнений.

Повысить эффективность ПРВО операций по поводу J1AA и инфицирования АББЭ можно только за счет раннего их выполнения, до возникновения аррозивного кровотечения и тромбоза (после предоперационной подготовки).

Уточнена тактика лечения больных с тромбозом АББЭ, которым целесообразно выполнять тромбэктомию (ТЭ) с реконструкцией дистального анастомоза.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований используются в работе отделения сосудистой хирургии 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыки, в работе отделения сосудистой хирургии 32-го ЦВМКГ и в процессе обучения слушателей ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Наиболее частым и опасным поздним сосудистым осложнением после аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) является тромбоз аортобедренного бифуркационного эксплантата, основными причинами развития которого служат продолжающееся прогрессирование атеро склеротического процесса в зоне анастомозов и дистальном артериальном русле, хирургические ошибки.

Факторами, снижающими выживаемость больных после повторной реконструктивной операции аортобедренного сегмента, являются: возраст старше 60 лет, тяжесть кардиального и неврологического статуса, поражение нескольких артериальных бассейнов, сахарный диабет, отсутствие регулярно проводимой комплексной терапии.

Факторами, снижающими первичную проходимость аортобедренного бифуркационного эксплантата и повышающими риск ампутации нижних конечностей, являются: возраст до 50 лет, сахарный диабет, табакокурение, дислипидемия, сочетанное поражение аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов, отсутствие регулярно проводимой комплексной терапии.

Повторная реконструктивная операция на аортобедренном сегменте после адекватной пластики глубокой артерии бедра является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста и в большинстве случаев достаточно эффективна в отдаленном периоде.

У больных со стенозом и ложной аневризмой анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата повторные реконструктивно-восстановительные операции следует выполнять до развития тромботических осложнений, что позволит улучшить отдаленные результаты.

Качество жизни больных в отдаленном периоде после повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте напрямую зависит от результатов лечения и наличия факторов, которые влияют на качество жизни (возраст, сопутствующая патология, степень ишемии, регулярность и адекватность комплексной терапии).

Апробация диссертации

Материалы исследований доложены на научно-методическом совете 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского и кафедральном совете военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частым и опасным поздним сосудистым осложнением после аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования) является тромбоз аортобедренного бифуркационного эксплантата (у 58,3% пациентов), приводящий к необходимости вторичной ампутации нижней конечности у 18,4% больных.

2. Поздний тромбоз аортобедренного бифуркационного эксплантата у 31,7% пациентов был обусловлен хирургическими причинами вследствие нарушения местной гемодинамики, у 41,7 больных — прогрессированием атеросклеротического процесса.

3. У 23,8% больных причиной повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте был стеноз дистальных анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата.

4. У 15,5% больных причиной повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте были ложные аневризмы анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата.

5. Кумулятивная выживаемость больных после повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте через 5 и 9 лет наблюдения составила соответственно 79,8 и 65,3%.

6. Кумулятивная выживаемость больных достоверно снижается в возрасте старше 60 лет, при перенесенном инфаркте миокарда, стенозе внутренних сонных артерий >70%, сочетанном поражении нескольких артериальных бассейнов, критической ишемии нижних конечностей и отсутствии регулярной комплексной терапии.

7. Кумулятивная проходимость аортобедренных бифуркационных эксплантатов через 5 и 9 лет наблюдения составляет соответственно 96,2 и 90,7%, что свидетельствует о довольно высокой эффективности повторных реконструктивно-восстановительных операций в отношении улучшения отдаленных результатов аортобедренного бифуркационного шунтирования (протезирования).

8. Качество жизни больных после повторных реконструктивных операций достоверно улучшается, но не достигает уровня здоровой популяции населения. Повторные реконструктивные операции необходимо выполнять до развития грозных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях снижения возможных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений пациентам с окклюзией аортобедренного сегмента в дооперационном периоде показано обследование ветвей дуги аорты и коронарных артерий.

2. Всем больным после повторных реконструктивных операций в целях улучшения отдаленных результатов и повышения качества жизни рекомендуется назначать комплексную терапию, проводить диспансерное наблюдение не реже 1 раза в год с обязательным исследованием не только зон анастомозов и артерий бедренно-подколенных сегментов, но также брахиоцефальных и почечных артерий.

3. Повторные реконструктивные операции на аортобедренном сегменте рекомендуется сочетать с адекватной реконструкцией глубокой артерии бедра.

4. Показания к сочетанной реконструкции аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов определять в зависимости от функционального состояния периферического артериального русла.

5. При одностороннем тромбозе аортобедренного бифуркационного эксплантата рекомендуется выполнять тромбэктомию с реконструкцией дистального анастомоза. У больных с односторонним тромбозом при наличии низко выполненного проксимального анастомоза, двусторонним тромбозом, поражением аорты выше проксимального анастомоза или ложной аневризмой проксимального анастомоза аортобедренного бифуркационного эксплантата рекомендуется выполнять повторное аортобедренное бифуркационное шунтирование (протезирование).

6. В целях улучшения результатов повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте рекомендуется оперировать больных со стенозом дистальных анастомозов аортобедренного бифуркационного эксплантата до развития тромботических осложнений.

7. Для оценки отдаленных результатов повторных реконструктивных операций на аортобедренном сегменте, прогнозирования результатов лечения и определения хирургической тактики целесообразно ориентироваться на качество жизни пациентов.