Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ВЫРВЫХВОСТ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОГОЭТАЖНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СТАВРОПОЛЬ - 1997

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней N 1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.З.Вафин

Научный консультант - академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.В.Покровсгаш

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор В.Е.Смирнов; доктор медицинских наук, профессор В.И.Коваленко

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится _1997г. в ^ часов на засе-

дании диссертационного совета К-084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355014, Ставрополь, ул.Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «^^С ^_1997г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-084.61.01, кандидат медицинских наук,

доцент В.Д.Перхурова

Актуальность исследования. Многоэтажные атеросклеротические поражения артерий являются основной причиной развития тяжелой хронической ишемии нижних конечностей [С.Н.Тхор,1978; Б.Л.Гамбарин, 1982; Т.Г. Гульмурадов, 1988; А.В. Покровский и др., 1996;И.И. Затевахин и др., 1995, Pj.Akker et al., 1992]. Единственно возможным методом спасения конечности при этом является хирургический [А.С.Никоненко, 1979; О.С.Белорусов, 1978; Г.В.Говорунов, 1995; В.В.Плечев, 1996; S.T.James et al., 1992]. Разработка оптимальных способов коррекции кровотока в нескольких артериальных сегментах является ключевым вопросом данной проблемы. Неоправданное расширение объема хирургического вмешательства сопровождается значительным ростом частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, существенным увеличением послеоперационной летальности [А.П.Багиров, 1980; С.Н.Тхор,1993;Э.Ребане и др., 1995; Г.В.Говорунов и др.,1995; D.C.Brewster et al., 1978; R.C.Darliling et al., 1993]. Реконструкция только одного из пораженных артериальных сегментов часто не дает желаемых положительных результатов и более чем у 25% больных в раннем послеоперационном периоде требуется повторная реваскуляризация или ампутация конечности [Р.Б.Ашуров,1986; Н.П.Макарова,1987; Б.Л.Гамбарин и ^.,1989; В.В.Кунгурцев и др., 1989; E.Criodo et al., 1993]. Рецидив ишемии оперированной конечности в последнем случае в течение года достигает 30% и более [В.И.Трипонис,1982; И.И.Затевахин и др.,1995; А.В.Покровский и др.,1996; M.R.Nehler,1993; Sh. El-Massry et al-, 1994].

Перспективным направлением в хирургическом лечении многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей является проведение последовательных этапных реконструкций в нескольких артериальных сегментах [Н.П.Макарова и др.,1987; В.В.Кунгурцев и др.,1989; С.Н.Тхор,1993; Г.Жукаускас и др.,1995;В.М.Бенсман и др.,1996; K.D.Nolan,1994]. В то же время к . настоящему времени до сих пор четко не определены очередность хирургической коррекции каждого из сегментов, показания и методы одномоментной реконструкции путей оттока, отсутствует единая практическая классификация типов многоэтажного поражения и дифференцированная хирургическая тактика для каждого из них. Не разработаны оптимальные сроки между проведением первичной и повторной (этапной) реваскуляризации конечностей, меры профилактики рецидива ишемии в интервале между ними.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних

з

конечностей на основе разработки дифференцированной хирургической тактики и совершенствования методов хирургической коррекции кровотока в нескольких артериальных сегментах.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения многоэтажных атеросклеротических окклкшш артерий нижних конечностей различной локализации изучить кумулятивную проходимость протезов, шунтов, дезоблитерированных артерий и динамику развития рецидива ишемии конечности в отдаленном периоде.

2. Определить основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных с многоэтажными атеросклеротическими поражениями артерий.

3. Разработать практическую классификацию типов многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, позволяющую изучить частоту встречаемости, тяжесть и характер клинического течения, унифицировать методы хирургического лечения для каждого из них.

4. Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения и оптимальную технику операций применительно к определенному типу многоэтажного поражения артерий.

5. Дать сравнительную оценку новых и используемых ранее подходов к хирургическому лечению многоэтажных окклюзионных поражений артерий нижних конечностей.

Научная новизна. В ходе решения поставленных задач впервые решены следующие аспекты проблемы хирургического лечения многоэтажных. атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей:

1. Разработана новая практическая классификация типов многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, в соответствии с которой проанализированы частота встречаемости, тяжесть клинического течения и результаты хирургического лечения для каждого из них.

2. Определены основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных с многоэтажными окклюзиями артерий и предложена дифференцированная тактика их хирургического лечения.

3. Разработаны новые методы одномоментной реконструкции артерий бедренноподколенного сегмента, позволяющие снизить длительность и тяжесть операции, а также существенно уменьшить риск развития рецидива ишемии конечности при одномоментных и этапных хирургических вмешательствах.

Основные положения диссертацииР выносимые на защиту:

1. Многоэтажные атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей могут быть объединены в несколько типов, отли-

чающихся в прогностическом отношении и по результатам хирургического лечения.

2. Хирургическое лечение многоэтажных окклюзионных поражений артерий должно начинаться с реконструкции аортобедренного сегмента, этапность и характер оперативных вмешательств в дис-тальных сегментах определяются типом атеросклеротической окклюзии.

3. Дифференцированная хирургическая тактика и разработанные оптимальные методы одномоментной хирургической реконструкции путей оттока позволяют существенно снизить риск развития рецидива ишемии конечности и частоту послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде у больных с многоэтажными окклю-зионными поражениями артерий.

Практическая значимость работы:

1. Разработанная практическая классификация типов многоэтажного атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей позволяет осуществить дифференцированный выбор объема и методов хирургического лечения.

2. Предложенные методы и тактика хирургического лечения многоэтажных атеросклеротическнх окклюзий позволяют существенно уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность, увеличить количество положительных результатов и снизить риск развития рецидива ишемии конечности в отдаленном периоде.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 3 - в международной печати, 6 - в центральной печати, 10 - в местной печати, издано 1 методическое пособие для врачей-хирургов, получены 4 свидетельства на рационализаторские предложения. Материалы диссертационного исследования доложены на Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва, 1995), Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 1996), научно-практической конференции врачей Кавказских Минеральных Вод (Лермонтов, 1994), на научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (1991, 1995), на клинических конференциях врачей хирургических отделений Ставропольской краевой клинической больницы (1995,1996).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 214 источников, из которых 144 отечественных и 70 иностранных. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Диссертационная работа выполнена в соответствие с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.970005759.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты комплексного обследования и хирургического лечения 376 больных с многоэтажными атеро-склеротическими окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей в клинике госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии на базе Ставропольской краевой клинической больницы за период 1989-1996гг. Это составило 79,7% от общего числа больных, атеросклерозом (472), получавших лечение в течение данного времени. Все пациенты были лицами мужского пола, подавляющее большинство из них находились в возрасте 51-60 лет. У 351 (93,3%) больных имелись сопутствующие заболевания, из которых наибольший удельный вес принадлежал ишемиче-ской болезни сердца (57,4%). Характер основного и сопутствующих заболеваний установлен общими клиническими и специальными методами исследования: рентгеноконтрастная аортоартериография на рентгеноустановках "Philips-ЮОО" (Голландия) и ангиографическом комплексе многоцелевого назначения Анкор-II (совместное производство России-Японии-СЩА-Франции-Швеции), ультразвуковая допплерография на аппарате "Angiodop-2" (Франция), двухмерное ультразвуковое В-сканирование брюшной аорты и подвздошных артерий на сонолайнере "Aloka SSD-500" (Япония).

Тяжесть хронической артериальной недостаточности определялась в соответствии с классификацией Fontain в модификации А.В.Покровского [А.В.Покровский, 1979]. Характер поражения под-коленноберцового сегмента и состояние путей оттока оценивались по данным ангиографии с использованием классификации Linton [R.Linton, 1973]. Функциональная полноценность глубокобедренно-подколенных анастомозов при окклюзионных поражениях бедрен-ноподколенного сегмента определялось допплерографически путем расчета глубокобедренноподколенного индекса (ГПКИ), его значения менее 0,5 свидетельствовали о достаточном развитии коллатера-лейв области коленного сустава [И.И.Затевахин и др., 1986].

Из 376 больных у 283, оперированных в 1989-94гг. (контрольная группа), применялись стандартные хирургические методы лечения и традиционная хирургическая тактика. 93 пациента (основная группа) оперированы в 1995-96гг. с использованием новой тактики лечения с применением оригинальных хирургических методик одномоментной реконструкции бедренных артерий, определением последовательности и объема хирургической коррекции каждого из артериальных сегментов. Статистически значимых различий по возрасту, степени тяжести хронической артериальной недостаточности и наб

бору сопутствующих заболеваний в основной и контрольной группах не наблюдалось.

В контрольной группе выполнены 283 первичных операции и 58 повторных по поводу рецидива ишемии оперированной конечности или прогрессирования ишемии на контрлатеральной стороне. В основной группе выполнены 93 первичных и 20 повторных (в основном, превентивных, до развития рецидива ишемии конечности) операций с целью коррекции кровотока в другом пораженном сегменте.

Результаты хирургического лечения оценивались с помощью клинических и допплерографических критериев в соответствии с классификациями А.В.Покровского[А.В.Покровский и др., 1987] и В.Б.Гервазиева [В.Б.Гервазиев, 1995].Кроме этого, для оценки тяжести ишемии конечности применялись полуколичественные допплерогра-фические индексы: лодыжечный индекс давления (ЛИД), прирост ЛИД после операции, бедреннолодыжечный градиент индекса регионарного систолического давления (градиент индекса между нижней третью бедра и нижней третью голени).

Для первичных и повторных операций отдельно рассчитывались частота ампутаций конечностей и актуарным методом - сроки наступления рецидива ишемии в послеоперационном периоде и кумулятивная проходимость протезов, шунтов и дезоблитерированных артерий.

В исследовании применялась разработанная новая классификация многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, которая позволила провести сравнительный анализ клинических особенностей течения для каждого из вариантов многоэтажной окклюзии, унифицировать тактику хирургического лечения применительно к определенному типу и дифференцированно подойти к оценке результатов операции.

В основу классификации было положено то, что в подавляющем большинстве случаев среди многоэтажных окклюзионных поражений встречается сочетанное поражение аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов при различном состоянии путей оттока (характере поражения подколенноберцового сегмента). При этом, с учетом классификации Linton, использованы только два возможных состояния оттока на голени: «а» - отличный или хороший; «б» -удовлетворительный или плохой, что является менее громоздким и вместе с тем принципиально не меняет хирургической тактики в пределах каждого из вариантов. Отдельным типом в классификации приведено двустороннее поражение аортобедренных сегментов или окклюзия брюшной аорты (при отсутствии гемодинамически значимых изменений в бедренноподколенном сегменте и хорошем оттоке на голени), что встречается не так часто, но принципиально отличается клиническим течением, методами хирургического лечения и его результатами от других типов. В классификации не предусмотрено

выделение одномоментных стенозов аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов, во-первых, потому, что данный тип поражения наблюдается редко, во-вторых, у большинства пациентов этой категории хроническая артериальная недостаточность не выше На степени.

С учетом вышеперечисленного выделены 4 основных типа многоэтажных атеросклеротических окклюзионных поражений артерий нижних конечностей (рис.1) с учетом различных характеристик оттока на голени («а» и «б»):

<И %>

3{ За « <27,9 %)

«7 9 У.) (23,» "й га

Ав

Рис.1 Типы многоэтажных атеросклеротических поражений артерий

1 - окклюзия брюшной аорты или двух аортоподвздошнобедрен-ных сегментов - выявлено у 10 (2,7%) больных;

2а - окклюзия аортоподвздошнобедренного сегмента в сочетании со стенозом бедренноподколенного сегмента при отличном или хорошем оттоке - выявлено у 14 (3,7%) больных;

26 - то же, но при удовлетворительном или плохом оттоке - выявлено у 4 (1,1%) больных;

За - стеноз аортоподвздошнобедренного сегмента в сочетании с окклюзией бедренноподколенного сегмента при отличном или хорошем оттоке - выявлено у 90 (23,9%) больных;

36 - то же, но при удовлетворительном или плохом оттоке - выявлено у 105 (27,9%) больных;

4а - окклюзия аортоподвздошнобедренного и бедренноподколе-ного сегментов при отличном или хорошем оттоке - выявлено у 48 (12,8%) больных;

46 - то же, но при удовлетворительном или плохом оттоке - выявлено у 105 (27,9%) больных.

К "стенозу" отнесены изолированные стенозы более 50% диаметра сосуда или множественные сужения любой степени. В разряд «окклюзия» включены и критические стенозы магистральных артерий (более 80% диаметра), когда сопротивление на стенозированном участке превышает сопротивление в микроциркуляторном русле.

МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере "Gateway -2000, Р5-120" и пакета прикладных статистических программ "Modern microcomputer's statistics, version 88.01" с использованием критериев статистики Хэ и t-критерия Стьюдента.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОГОЭТАЖНЫХ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ

Установлено, что многоэтажные окклюзионные поражения наблюдаются у 79,4% больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и в 60,1% случаев приводят к развитию критической ишемии. Основную клиническую группу при этом составляют пациенты с За, 36 и 46 типами, а наиболее неблагоприятный прогноз и высокая частота критической ишемии (86,3%) характерны для 26, 36 и 46 типов атеросклеротического процесса (табл.1).

Таблица 1

Тяжесть хронической артериальной недостаточности п тип многоэтажного поражения артерий

Тип поражения Степень X А Н ВСЕГО

Иб III IV Абс.ч. %

1 4 3 1 8 2,8

2а 7 4 - 11 3,9

26 - 2 1 3 1Д

За 63 7 1 71 25,1

36 17 45 17 79 27,9

4а 17 16 - 33 11,6

46 5 59 14 78 27,6

ВСЕГО 113 136 34 283 100,0

В контрольной группе больных по поводу одномоментного атеросклеротического поражения нескольких артериальных сегментов выполнено 283 первичных операции. Ведущим методом хирургического лечения 1 типа поражения артерий у них являлось аортобифеморальное шунтирование (протезирование), 2а типа - аортобифеморальное шунтирование, как правило, в сочетании с эндартерэктомией или пластикой артерий бедренноподко-ленного сегмента (у половины больных), реже - трансфеморальная эцдарте-рэкгомия. При 26 типе поражения сосудов чаще выполнялась эцдартерэкго-мия из подвздошных артерий без или в сочетании с пластикой артерий бедренноподколенного сегмента.При За и 36 типах поражения основными методами хирургического лечения были профувдопластика и эцдартерэктомия из артерий бедренноподколенного сегмента, реже выполнялись аортобифеморальное шунтирование или ауговенозное бедренно-проксимальное шунтирование (при 36 типе). В хирургическом лечении 4а и 46 типов поражений основная роль принадлежала аортобифеморальному шунтированию (без или в сочетании с эндартерэктомией из бедренных артерий), линейному под-вздошнобедренному шунтированию (при 46 типе), эцдартерэктомии из подвздошных артерий (без или в сочетании с пластикой артерий бедренноподколенного сегмента). При 46 типе поражали сосудов одномоменшые эн-дартерэктошш го артерий бедренноподколенного сегмента выполнялись в 2 раза чаще, чем при 2а типе (табл.2).

Таблица 2

Характер первичных артериальных реконструкций н тип многоэтажного поражения сосудов в контрольной группе

Характер операции Тип поражения артерий ВСЕГО

1 2а 26 За 36 4а 46 Абс.ч. %

лАБШ(ПБШ) - 1 - 1 1 - 8 11 3,9

б АБШ 8 3 - 8 11 10 24 64 22,6

Аутовенозное - - - 2 8 - - 10 3,5

БПШ

| Аутовенозное - - - 1 - - - 1 0,4

БДШ

ТЭЭ из АПБС - 2 2 - - 11 17 32 11,3

ТЭЭ из БПС - - - 16 18 - - 34 12,0

Пластика - - - 35 33 - - 68 24,1

в БПС

ТЭЭ из АПБС - 2 1 - - 6 14 23 8Д

+ пластика

в БПС

б АБШ + ТЭЭ - 2 - 6 2 5 : 14 29 10,2

из БПС

б АБШ +рекон- - 1 - 2 6 1 1 11 3,9

струкция ГАБ

ВСЕГО 8 И 3 71 74 33 78 283 100,0

Примечание:

- лЛБШ(ПБШ) - линейное аорто(подвздошно)бедренное шунтирование,

- бЛБШ - аортобифеморальное шунтирование (протезирование),

- БПШ - бедреннопроксимальное шунтирование (дистальный анастомоз

выше щели коленного сустава),

- БДШ - бедргнноднетальное шунтирование (дистальный анастомоз ниже

щели коленного сустава), -ТЭЭ - тромбэндартерэктомля,

- БПС - бедренноподколенный сегмент,

- АПБС - аортоподвздошнобедренный сегмент,

- ГАБ - глубокая артерия бедра.

Таким образом, более чем у половины пациентов с 2а, 26, 4а и 46 типами поражения при выполнении первичной реконструкции в аортобед-ренном сегменте не производилась коррекция путей оттока. При За и 36 типах первичная реконструкция аортооедренного сегмента произведена только у 37 из 145 больных, из которых у 16 - с одномоментной коррекцией путей оттока. Во многих случаях при хирургическом вмешательстве на артериях как аортобедренного, так и оедренноподколенного сегментов предпочтение отдавалось эндартерэктомии и только при невозможности выполнить последнюю выполнялись либо шунтирующая операция, либо пластика сосуда, чаще глубокой артерии бедра. В большинстве случаев показаниями к пластике глубокой бедренной артерии были наличие стеноза ее устья н невозможность восстановить магистральный кровоток в поверхностную бедренную артерию. Гемодинамические возможности глубокобедренноподколенных анастомозов при этом не учитывались.

Таблица 3

Характер повторных артериальных реконструкций

Характер первичных операций Кол-во оольны? Характер повторных операций Число повторных операций

лАБШ(ПБШ) 11 - лАБШ на контрлате- 1

ралыюй стороне;

-6АБШ 1

6АБШ 64 -ТЭЭ из БПС - БПШ или БДШ - реконструкция ДА 4 4 4

6АБШ + ТЭЭ из БПС - ТЭЭ из БПС 4

29 - БПШ (после повторной ТЭЭ из БПС) - реконструкция ДА 2 2

6АБШ + реконструк- - ТЭЭ из БПС 1

ция ГАБ 11 -БПШ - БПШ после повторной ТЭЭ из БПС 1 1

ТЭЭ из АПБС 55 -6АБШ - лПБШ 4 3

Профундопластика и пластика в БПС 68 -БПШ - пластика бифуркации 1

подколенной артерии -6АБШ - ТЭЭ в БПС - ТЭЭ в АПБС 2 6 2 4

БПШ или БДШ 11 -6АБШ - ТЭЭ в АПБС 1 1

ТЭЭ в БПС - ТЭЭ в АПБС 4

34 - пластика подколенной артерии,профундопластика -БПШ 4 3

Примечание:

- лАБШ(ПБШ) - линейное аорто(подвздошно) бедренное шунтирование,

- 6АБШ - бифуркационное аортобедренное шунтирование,

- ТЭЭ - тромбэндартерэктомия,

- БПС - бедренноподколенный сегмент,

- БПШ - бедреннопрокснмальное шунтирование,

- БДШ - бедреннодистальное шунтирование, -ДА - дисгалъный анастомоз,

- ГАБ - глубокая артерия бедра,

- АПБС - аортоподвздошнобедренный сегмент.

Повторные операции, связанные с развитием рецидива ишемии оперированной конечности или прогрессированием хронической артериальной недостаточности на контрлатеральной стороне, выполнены 58 больным, причем трое из них повторно оперированы неоднократно. Рецидивом ишемии оперированной конечности считалось не столько клиническое ухудшение, сколько снижение лодыжечного индекса давлишя (определенного допплерографически) на 0,2 и более. Половина повторных операций после реконструкции аортобед-реиного сегмента были связаны с неустранешшм блоком или прогрессированием атеросклероза в бедренноподколенной зоне, реже - с неадекватной коррекцией кровотока в аортоподвздошнобедренном сегменте (23,3%), еще реже - с прогрессированием атеросклероза в контр латеральном аортобедренном сегменте (3,9%). После первичной реконструкции бедренноподколенного сегмента у 16 (51,7%) из 28 повторно оперированных необходимость в последующей реконструкции возникла вследствие прогрессирования атеросклероза в аортоподвздошнобедренном сегменте, у остальных - в бедренноподко-ленном сегменте (табл.3).

Ближайшие положительные результаты хирургического лечения в контрольной группе больных удалось достигнуть у 88,7% больных после первичных операций и у 60,3% после повторных при частоте ампутаций конечностей 9,2% и 27,6% соответственно.Столь низкий процент положительных результатов был связан с неадекватной, либо с несвоевременной коррекцией кровотока в проксимальном и дис-тальном артериальном русле. Так, при выполнении первичного аор-тобедренного шунтирования редко производилась одномоментная реконструкция артерий бедренноподколенного сегмента, характер оттока на голени практически не учитывался. С другой стороны, одномоментную реваскуляризацшо глубокой бедренной артерии выполняли без учета функциональных возможностей коллатеральной сети в области коленного сустава, в то время как эндартерэктомия из бедренных артерий обычно не давала ожидаемых результатов и сопровождалась частыми ретромбозами в раннем и позднем послеоперационном периодах. Характер поражения подколенноберцового сегмента в последнем случае не учитывался. После изолированной первичной реконструкции бедренноподколенного сегмента на фоне одномоментного гемодинамически значимого стеноза в аортобед-ренной зоне часто развивались ранние тромботические осложнения, либо происходило очень быстрое прогрессирование атеросклероти-ческого процесса в аорте и подвздошных артериях вследствие существенного увеличения аортобедренного градиента систолического давления.

Ранние послеоперационные осложнения развились у 21,6% больных контрольной группы после первичных реконструкций и у 37,9% после повторных, поздние - у 16,6% после первичных операций и у 17,2% после повторных. Ведущее место среди ранних и поздних послеоперационных

осложнений занимали тромбозы протезов, шунтов и дезоблитерирован-ных артерий. Летальность после первичных операций составила 7,4%, после повторных - 15,5%. Основной причиной летальных исходов в контрольной группе пациентов были острые кардиальные осложнения. Подавляющее число летальных исходов наблюдалось в группе пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода, как правило, с повторными хирургическими вмешательствами, что обычно приводило к истощению коронарного резерва и декомпенсации в течении другой сопутствующей патологии. Высокие цифры послеоперационной летальности и осложнений послеоперационного периода, из которых наибольший удельный вес принадлежал тромботическим, также объяснимы не вполне адекватной коррекцией кровотока в нескольких артериальных сегментах, высокими цифрами аортолодыжечного градиента систолического давления и сохранением высокого сопротивления в дис-тальном русле. Необходимость в повторных операциях, которые, как правило, значительно более травматичные, чем первичные реконструкции, существенно увеличивала риск острых кардиальных и инфекцион-но-воспалигельных осложнешш [Ю.Э.Восканян,1996].

Подавляющая часть рецидивов ишемии конечности после хирургического лечения отмечена в сроки от 6 до 12 месяцев после операции при 1, 2а, 26, За и 4а типах и в течение первых 6 месяцев при 36 и 46 типах многоэтажного поражения артерий. Это связано с очень быстрым прогрессированием окклюзионного процесса в подколен-ноберцовом сегменте при неадекватной коррекции бассейна притока, а также со стенозированием устий основных коллатералей вследствие высокого периферического сопротивления при плохом оттоке на голени. Кроме того, большинство пациентов контрольной группы (19В из 283) не получали систематического консервативного лечения, что тоже сыграло большую роль в раннем развитии рецидива ишемии оперированной конечности.

В плане отдаленных результатов лучшей была проходимость аор-тобедренных шунтов и артерий бедренноподколенного сегмента после пластики, худшей - аутовенозных бедренноподколенных шунтов и дезоблитерированных артерий аортобедренного сегмента. Промежуточное положение занимала эндартерэктомия из артерий бедренноподколенного сегмента. Несмотря на это проходимость аортобед-ренных шунтов не коррелировала с частотой рецидива ишемии после проксимальных реконструкций, поскольку хорошая аортобедренная коллатеральная рециркуляция длительно обеспечивала функционирование аортобедренного шунта даже у больных с критической ишемией конечности. Пластика артерий бедренноподколенного сегмента не сопровождалась существенным увеличением аортобедренного градиента систолического давления, но в то же время улучшала коллатеральный отток на голень, что в некоторой степени удлиняло время, необходимое для наступления рецидива ишемии. В противоположность этому, изолированные шунтирующие операции и эндар-

терэктомия в бедренноподколенном сегменте характеризовались достаточно быстрым наступлением тромбозов шунтов и дезоблите-рированных артерии вследствие высокого аортобедренного градиента давления. При наличии дополнительного блока в подколеннобер-цовой зоне реконструкция бедренноподколенного сегмента без коррекции притока не создавала перфузионного давления, достаточного для преодоления сопротивления в бассейне оттока. Дезоблитерация артерий аортоподвздошнобедрегшого сегмента признана методикой порочной, имеющей наихудшие ближайшие и отдаленные результаты и наиболее высокие цифры послеоперационной летальности. Общая кумулятивная проходимость протезов, шунтов и дезоблитериро-ванных артерий к концу 1 года после операции в контрольной группе больных составила 83,9%, а к концу 5 года - 49,6% (рис.2,3).

Рис. 2. Кумулятивная проходимость протезов, шунтов и дезоблитерированных артерий в послеоперационном периоде.По оси абсцисс - число проходимых протезов, шунтов и дезоблитерированных артерий (%). По оси ординат- 1,- первые 6 месяцев, 2.-1 год,3.- 2 года, 4,- 3 года, 5,- 4 года, б,- 5 лет после операции.

Таким образом, хирургическое лечение многоэтажных атероскле-ротических поражений в контрольной группе пациентов проводилось без учета типа поражения. Это привело к неудовлетворительным результатам лечения у 11,3%, ампутациям конечности у 9,2% и летальному исходу у 11,5% оперированных. Рецидив ишемии конеч-

ности, обусловленный прогрессирующим атеросклеротическим поражением проксимальных или дистальных сегментов, в течение первых 12 месяцев развился у 14,9% оперированных. Главными причинами неудовлетворительных результатов лечения больных контрольной группы были первичная или несвоевременная этапная реконструкция бедренноподколенного сегмента, недооценка гемодина-мических возможностей глубокой артерии бедра, отсутствие систематической консервативной терапии в послеоперационном периоде.

6

Рис. 3. Рецидив ишемии конечности а различные сроки после первичных артериальных реконструкций у больных контрольной группы. По оси абсцисс - число больных с рецидивом ишемии конечности (%). По оси ординат - 1.- первые 6 месяцев, 2.-1 год, 3.- 2 года, 4.- 3 года, 5,- 4 года, б.- 5 лет после операции.

НОВАЯ ТАКТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МНОГОЭТАЖНЫХ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

При разработке хирургической тактики у больных основной группы учитывались закономерности прогрессирующего течения атеросклероза артерий нижних конечностей, исходом которого является развитие относительно постоянного и определенного типа многоэтажного поражения.

Подавляющее число вариантов многоэтажного поражения с плохим оттоком на голени образовалось на фоне предшествующего стеноза глубокой артерии бедра, а все случаи окклюзии брюшной аорты трансформировались из двусторонних стенозирующих поражений аортобедренных сегментов. У всех пациентов с многоэтажным характером окклюзионного процесса значения лодыжечного индекса давления были ниже 0,60, достигая критических значений у больных с 36 и особенно с 46 типом поражения.

Основой хирургического лечения многоэтажных окклюзионных поражений артерий в основной группе больных признана первичная реконструкция проксимального (аортобедренного) сегмента. Выбор метода и сроков для дистальной реконструкции осуществлялся в соответствии с гемодинамическими возможностями глубокой бедренной артерии и тяжестью поражения артерий голени. Во всех случаях при отличном и хорошем оттоке на голени наилучшим считалось восстановление магистрального кровотока в артерии стопы, а при удовлетворительном и плохом оттоке - реваскуляризация системы глубокой бедренной артерии, адаптированной к высокому периферическому сопротивлению в дистальном русле. Гемодинамические возможности глубокой артерии бедра оценивались с помощью глу-бокобедренноподколенного индекса, определенного методом ультразвуковой допплерографии. Для профилактики ретромбоза в раннем послеоперационном периоде при тяжелом поражении берцовых артерий у больных с удовлетворительным и плохим оттоком на голени наряду с реконструктивной операцией выполнялась поясничная сим-патэктомия. В отдаленном периоде для профилактики рецидива ишемии конечности у всех пациентов основной группы проводилась систематическая консервативная терапия, предусматривающая улучшение реологии, профилактику тромбообразования и прогрес-сирования атеросклероза и включающая пролонгированные формы пентоксифиллина, тиклид и гиполипидемические препараты группы статинов.

Всего в основной группе было выполнено 93 первичных операции. Все операции проводились под комбинированным обезболиванием -выделение и ревизия периферических артерий выполнялась под пе-ридуральной анестезией, а вмешательство на аорте и подвздошных артериях - под эндотрахеальным фторотановым наркозом. В послеоперационном периоде для профилактики артериального спазма и

17

адекватного обезболивания перидуральная анестезия продолжалась до 2-3 суток с периодическим введением в катетер лидокаина и кло-феллина.

Методом выбора в хирургическом лечении 1 и 2а типов поражения считались шунтирующие операции в аортобедренном сегменте. При этом использован новый вариант внебрюшинного Г-образного доступа к брюшной аорте без пересечения прямой мышцы живота.

При тяжелом поражении подколенноберцового сегмента особое внимание уделялось включению в кровоток глубокой артерии бедра (имеющей анастомозы с артериями голени). С этой целью при 26 типе поражения одномоментно с аортобедренным шунтированием выполнялась У-образная аутопластика бифуркации бедренной артерии (рис.4).

Рнс.4. Аортобифеморальное шунтирование с одномоментной У-образной пластикой бифуркации бедренной артерии

1 - общая бедренная артерия,

2 - поверхностная артерия бедра,

3 - глубокая артерия бедра,

4 - протез,

5 - анастомоз между браншей протеза и новой бифуркацией бедренной артерии.

Оптимальными способами коррекции кровотока при За и 4а типах поражения признаны этапные шунтирующие операции в аорто-бедренном и бедренноподколенном сегментах с интервалом в 6 месяцев, который выбран исхода из того, что при данных типах поражения в течение этого времени риск развития рецидива ишемии конечности минимален,а при выполнении повторной операции до истечения этого срока достаточно высока вероятность инфицирования протеза [Ю.Э.Восканян,1996].

Рис. 5. Одномоментное аортобифеморальное шунтирование с резекцией и яллопроте-зированием бифуркации бедренной артерии БА - общая бедренная артерия, ПАБ - поверхностная бедренная артерия, ГАБ - глубокая артерия бедра, II - протез.

У подавляющего большинства пациентов с За и 4а типами поражения этапную шунтирующую операцию в бедренноподколенном сегменте удалось выполнить превентивно (до развития рецидива

ишемии конечности), что, на каш взгляд, несомненно является более удачным, поскольку в данном случае нет дополнительного периферического ангиоспазма, обусловленного острой ишемией или про-грессированием окклюзионного процесса. В случае проксимальной окклюзии поверхностной артерии бедра производилось разработанное нами одномоментное протезирование бифуркации бедренной артерии. При этом после резекции бифуркации бедренной артерии формировалось «новое» соустье из поверхностной и глубокой бедренных артерий с последующим наложением двойного анастомоза между браншей протеза, проксимальной частью общей бедренной артерии и сформированной «новой бифуркацией» (рис.5).

т—I

] •

Рис. 6. Одномоментное аортобнфеморальное шунтирование с резекцией и аутовежп-ным протезированием бифуркации бедренной артерии Б А - общая бедренная артерия, ПАБ - поверхностная бедренная артерия, ГАБ - глубокая артерия бедра, П - протез, АВ - аутовена.

Реже (при низком отхождении глубокой артерии бедра) использовалась методика аутовенозного протезирования бифуркации бедренной артерии, когда аутовенозный трансплантат анастомозиро-вался между "новой бифуркацией" и проксимальной частью общей бедренной артерии ниже места дистального анастомоза (рис.6).

У подавляющего числа больных с 4а типом поражения виду наличия критического стеноза (окклюзии) устья глубокой артерии бедра на первом этапе выполнялась разработанная нами одномоментная боковая клиновидная пластика ее ствола за счет лоскута, выкроенного из дистальной бранши протеза (рис.7). С учетом необходимости бедренноподколенного протезирования в перспективе другие варианты реконструкции глубокой бедренной артерии не использовались.

Рис. 7. Аортобифеморальное шунтирование с одномоментной боковой клиновидной аллопластикой глубокой артерии бедра БА - общая бедренная артерия, ПАБ - поверхностная бедренная артерия, ГАБ - глубокая артерия бедра, П - протез.

При 36 и 46 типах многоэтажного поражения этапные шунтирующие операции не применялись,поскольку рецидив ишемии конечности у пациентов данной группы пациентов обычно развивался в первые 6 месяцев после аортобедренной реконструкции.Поэтому у большинства из них производилось аортобифеморальное шунтирование с одномоментной реконструкцией глубокой бедренной арте-рии.В случае латерального отхождения глубокой артерии бедра наи-

более оптимальным считалось наложение дистального анастомоза с переходом на ее начальный отдел. При заднем отхождении глубокой артерии бедра и дохраненном ретроградном кровотоке из поверхностной бедренной артерии оптимальным методом одномоментной реконструкции, признана клиновидная боковая аллопластика,а при нефункционирующей поверхностной артерии бедра аутоартериаль-ная профундопластика.

В случае проксимальной окклюзии поверхностной бедренной артерии наилучшим считалось выполнение одномоментного протезирования бифуркации бедренной артерии. При гемодинамической несостоятельности глубокобедренноподколенных анастомозов производилось одномоментное бедреннодистальное (реже - бедреннопрох-симальное) протезирование. Во всех случаях для снижения сопротивления кровотоку в дистальном русле вместе с реконструктивной операций обязательно производилась поясничная симпатэктомия на стороне многоэтажного поражения (табл.4).

Таблица 4

Характер и объем артериальных реконструкций в основной группе

Характер операции Тип поражения ар т е р и й ВСЕГО (Абс.ч.)

1 2а 26 За 36 4а 46

б АБШ 2 2 - 12* - 3* - 19

ПБШ - 1 - - - - - 1

АБШ + V-

пластика ГАБ - - 1 - - - - 1

АБШ+БПШ(П) - - - 2 - - 2 4

АБШ с ДА - - - - 12 - 8 20

на ГАБ

АБШ в ГАБ - - - - 2 - - 2

АБШ+боковая - - - - 3 8* 2 13

пластика ГАБ

АБШ+протези-

ование би- - - - 5 3 4 5 17

фуркации БА 6 10

АБШ+БДШСП) - - - - 16

ВСЕГО 2 3 1 19 26 15 27 93

Примечание:

- ПБШ - линейное подвздошнобедренное шунтирование,

- 6АБШ - аортобифеморальное шунтирование (протезирование),

- БПШ(П) - бедреннопрохсимальное шунтирование (протезирование),

- БДШ(П) - бедреннодистальное шунтирование (протезирование),

- ГАБ - глубокая артерия бедра,

- ДА. - дисгальный анастомоз,

."*" . отмечены больные, которым через 6 месяцев выполнена этапная шун-

тирующая операция в бедренноподколенном сегменте.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОЭТАЖНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ

Ближайшие отличные и хорошие результаты в основной группе (включая этапные реконструкции) достигнуты у 63,5%, субъективное улучшение и объективная положительная динамика в пределах одной степени ишемии получены у 31,2% пациентов. Неудовлетворительные результаты наблюдались у 5,3% больных. Наибольшее количество отличных и хороших результатов получено при хирургическом лечении 1, 2а, За и 4а типах многоэтажного поражения. Все неудовлетворительные результаты приходились на 36 и 46 типы. Доп-плерографический анализ состояния кровотока в раннем послеоперационном периоде выявил лучшие в гемодинамическом отношении условия кровообращения в конечности у пациентов основной группы, что заключалось в увеличении лодыжечного индекса давления на 0,32±0,03 и снижении бедренно-лодыжечного градиента индекса регионарного систолического давления до 0,38±0,05 (в контрольной группе эти показатели составили 0,21±0,01 и 0,59±0,03 соответствен-но).Ампутации в раннем послеоперационном периоде выполнены 4,3% пациентам.

Число больных основной группы с ранними послеоперационными осложнениями было равным 7,5% после первичных операций и 15% после повторных. Ведущими в их структуре были тромбоз и послеоперационная пневмония, частота которых была выше после этапных повторных реконструкций. Раневая инфекция и кровотечение обычно встречались после повторных операций. При этом раневая инфекция всегда имела поверхностную локализацию и была успешно излечена в последующем. Летальность после первичных операции составила 3,2%, ее основной причиной были острые кардиальные осложнения.

Процент поздних послеоперационных осложнений был равен 3,2% после первичных операций и 10% после повторных. Подавляющее большинство из них были тромботического характера.

Частота рецидива ишемии конечности в течение 12 месяцев в основной группе составила 4,9%.

Послеоперационный кошсо-день в контрольной группе был равен 17,7+2,4 суткам после первичных операций и 19,4±3,1 после повторных, в основной группе его длительность равнялась 9,4±1,8 и 10,5±2,1 койко-дням соответственно.

Новая тактика хирургического лечения, предусматривающая дифференцированный выбор метода операции в зависимости от конкретного типа атеросклеротических изменений в нескольких артериальных сегментах, позволила в 2,1 раза сократить число неудовлето-рительных результатов хирургического лечения и число ранних ампутаций конечностей, уменьшить частоту рецидива ишемии конечности в течении первого года после операции в 3 раза, стоить число

23

ранних послеоперационных осложнений в 2,5-2,9 раза и поздних - в 1,7-5,1 раза. Все вышеперечисленное привело к снижению послеоперационной летальности в 2,3-3,1 раза и сокращению послеоперационного пребывания больных в стационаре на 45,8-46,8% (табл.5).

Таблица 5

Результаты хирургического лечения в основной к контрольной группах больных

Показатель Контрольная Основная XI Р

группа группа

Хорошие и 48% 63,5% 4,325245 < 0,05

отличные результаты

Неудовлетворительные 11,3% 5,3% 3,877538 <0,05

результаты

Рецидив ишемии 14,9% 4,9% 3,913178 < 0,05

в течение 1 года

Ранние ампутации 9,2% 4,3% 4,476161 <0,05

Ранние осложнения

после первичных 21,5% 7,5% 9,297844 <0,01

операций

Ранние осложнения

после повторных 37,9% 15% 3,990740 <0,05

операций

Поздние осложнения

после первичных 16,6% 3,2% 10,872003 <0,01

операций

Поздние осложнения

после повторных 17,2% 10% 3,849059 <0,05

операций

Летальность после 7,4% 3,2% 3,861117 <0,05

первичных операции

Летальность после 15,5% 5% 3,971795 <0,05

повторных операции

Таким образом, дифференцированный подход к хирургическому лечению многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей в сочетании с оригинальными методами реконструкции путей оттока могут быть рекомендованы в качестве метода выбора для снижения риска развития рецидива ишемии, уменьшения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения больных с атеросклерозом.

выводы

1. Многоэтажные сосудистые поражения наблюдаются у 79,4% зольных атеросклерозом артерий нижних конечностей и в 60,1% случаев приводят к развитию критической ишемии.Основную клиниче-:кую группу составляют пациенты с За,36 и 46 типами,а наиболее неблагоприятный прогноз и высокая частота критической ишемии (86,3%) характерны для 26,36 и 46 типов атеросклеротического процесса.

2. Хирургическое лечение многоэтажных атеросклеротических окклюзии без учета типа поражения приводит к неудовлетворительным результатам у 11,3%, ампутациям конечностей у 9,2%, развитию ранних осложнений у 29,7%, поздних - у 16,9% и летальному исходу у 11,5% оперированных.

3. Главными причинами ближайших неудовлетворительных результатов лечения и высокой частоты рецидива ишемии конечности в отдаленные сроки (14,9%) у больных с многоэтажными поражениями артерий являются, первичная или несвоевременная этапная реконструкция артерий бедренноподколенного сегмента, недооценка гемо-динамических возможностей глубокой бедренной артерии и характера кровотока на голени, отсутствие систематической консервативной терапии в послеоперационном периоде.

4. Основой хирургического лечения многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей является первичная шунтирующая операция в аортобедренном сегменте. Характер и сроки реконструктивной операции в бедренноподколенном сегменте определяется протяженностью его окклюзии, гемодинами-ческими возможностями глубокой артерии бедра и состоянием кровотока на голени. При 1 и 2а типах хирургическое вмешательство в бедренно-подколенном сегменте не требуется, при 26 типе его следует ограничить одномоментной У-образной пластикой бифуркации бедренной артерии.

. 5. Методом выбора в хирургическом лечении За и 4а типов многоэтажного поражения служат этапные шунтирующие операции в аортобедренном и бедренноподколенном сегментах с интервалом в 6 месяцев. В случае критического стеноза (окклюзии) устья глубокой бедренной артерии на первом этапе следует выполнить одномоментную боковую клиновидную пластику ее ствола. При проксимальной окклюзии поверхностной артерии бедра показано одномоментное протезирование бифуркации бедренной артерии.

6. При 36 и 46 типах окюпозионного процесса одномоментно с аортобедренным шунтированием требуется реконструкция глубокой артерии бедра, наиболее удачными вариантами которой являются прямая или боковая пластика за счет брашпи протеза, а также ауто-артериальная профундопластика при нефункционирующей поверхностной бедренной артерии. При гемодцнамической несостоятельности глубокобедренноподколенных анастомозов необходимо выпол-

25

нить одномоментное шунтирование в бедренноподколенном сегменте. Во всех случаях реконструктивную операцию следует дополнить поясничной симпатэктомией.

7. Профилактика прогрессирования атеросклероза в послеоперационном периоде систематическими курсами консервативной терапии, включающей пролонгированные формы пентоксифиллина, тиклид и гиполипидемические препараты группы статинов, наряду с адекватным хирургическим пособием, приводит к снижению частоты рецидива ишемии конечности до 4,9%.

8. Дифференцированный подход к хирургическому лечению многоэтажных окклюзионных поражений артерий нижних конечностей позволяет сократить частоту неудовлетворительных результатов до 5,3%, ранних осложнений до 11,2%, поздних - до 6,6%, уменьшить послеоперационную летальность до 4,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора рационального метода хирургического лечения многоэтажных атеросклеротических окклюзий артерий нижних конечностей рекомендуется использовать разработанную практическую классификацию, предусматривающую выделение 4 вариантов поражений при различном состоянии оттока на голени.

2. Независимо от типа окклюзионного процесса первичную коррекцию кровотока необходимо проводить в аортобедренном сегменте. Сроки и объем реконструкции в дистальных сегментах определяется характером поражения глубокой бедренной и берцовых артерий. При отличном и хорошем оттоке на голени показано выполнение этапных шунтирующих операции в двух сегментах, при удовлетворительном или плохом оттоке - одномоментной реконструкции глубокой бедренной артерии. При проксимальном окклюзионном поражении поверхностной артерии бедра рекомендуется производить протезирование бифуркации бедренной артерии. В случае гемо-динамической несостоятельности глубокобедренноподколенных анастомозов шунтирование в бедренноподколенном сегменте необходимо выполнить одномоментно с аортобедренным.

3. С целью снижения риска развития рецидива ишемии конечности и частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений этапные реконструкции в двух сегментах следует выполнять с интервалом в 6 месяцев.

4. Предоперационное прогнозирование эффективности ревас-куляризации конечности и объективную оценку результатов хирургического лечения следует проводить с учетом значений глубокобед-ренноподколенного индекса, бедреннолодыжечного градиента и прироста индекса регионарного систолического давления, определенных методом ультразвуковой допплерографии.

26

5. Для улучшения результатов хирургического лечения и профилактики рецидива ишемии конечности в послеоперационном периоде рекомендуются систематические курсы консервативной терапии пен-токсифиллином, тиклидом и гиполипидемическими средствами группы статинов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты хирургического лечения больных с об-литерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Тез, докл.студенческой науч. конф. СГМИ. - Ставрополь, 1992.- С. 47-51.(соавт.Ю.Э.Восканян, Л.М.Дубовой).

2. Ближайшие и отдаленные результаты операции аортобифемо-ральное шунтирование (протезирование) при атеросклеротическом поражении инфраренального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий // Тез. докл. 1-ой итоговой науч. конф. Молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 1994.- С.63-65. (соавт.Ю.Э.Восканян, Л.М.Дубовой, Т.В.Осипова).

3. Хирургическое лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей II Тез. докл. 1-ой итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 1994.- С. 65-67. (соавт. Ю.Э.Восканян, Л.М.Дубовой, Т.В.Осипова).

4. Влияние степени тяжести хронической ишемии нижних конечностей на динамику иммунологического статуса после имплантации аорто-бедренного синтетического протеза //Матер. Всерослсонф. "Хроническая критическая ишемия конечностей".- М.,1994.- С.65-66. (соавт. Ю.Э.Восканян).

5. Система иммунитета после имплантации артобедренного фтор-лонлавсанового протеза у больных с сидромом Лериша // Тез.докл. 2-ой итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 1994.- С. 36-38. (соавт. Ю.Э.Восканян, Т.В.Осипова, Л.М.Дубовой).

6. Послеоперационный период после аллопластики аортоподвздош-нобедренного сегмента // Тез. докл. Всерос. конф.хирургов. - Ессентуки, 1994,- С. 199-201. (соавт. Ю.Э.Восканян,.В.Осипова, Л.М.Дубовой).

7. Послеоперационный период у больных атеросклерозом магистральных сосудов после аллопластики аорто-подвздошнобедренного сегмента// Актуал.вопр.практ. медицины: Материалы науч.- практ. конф. -Лермонтов, 1994.- С.57-61. (соавт. Ю.Э.Восканян, Т.В.Осипова, Л.М.Дубовой).

8. Ближайшие и отдаленные результаты аллопластики аортопод-вздошнобедренного сегмента при одно-, двух- и трехэтажных окклю-зионных поражениях артериальных сегментов нижних конечностей // Тез. докл. Всерослсонф. хирургов.- Ессентуки, 1994.- С.197-199. (соавт. Ю.Э.Восканян, Л.М.Дубовой).

9. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от локализации патологического процесса при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей II Актуал.вопр.практ.медищшы: Материалы науч.-практлсонф. - Лермонтов, 1994.- С.39-41. (соавт. Ю.Э.Восканян, Л.М.Дубовой).

10. Скорость прогрессирования ишемии и результаты оперативных вмешательств при изолированном атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей // Актуал.вопр.практ. медицины:

28

Материалы науч.- прахт. конф. - Лермонтов, 1994.- С. 63-66. (соавт. Ю.Э.Восканян, Л.М.Дубовой).

П. Хроническая ишемия нижних конечностей / Под ред. лроф.А.З.Вафина.- Ставрополь, 1994. (соавт. Ю.Э.Восканян).

12. Guided immunocorrection in implantation of aorto- fémoral Dacron protheses // International J.of immunorehabilitation. - 1994. - N 1. - P. 377-378. (соавт. Ю.Э.Восканян)

13. Глубокая инфекция ран после имплантации аорто-бедренного фгорлонлавсанового протеза у больных с синдромом Лериша//Тез. докл. 8-го Всерос. съезда хирургов.-Краснодар, 1995.-С.463-465.(соавт. Ю.Э.Восканян).

14. Прогноз и профилактика гнойного инфицирования аортобед-ренного синтетического протеза у больных с синдромом Лериша // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - N 2.- С. 36-36. (соавт. Ю.Э.Восканян).

15. Профилактика инфекции синтетических протезов в хирургии :индрома Лериша // Материалы юбилейной конф., посвящ. 500-му заседанию науч. хирургич. об-ва на КМВ. - Пятигорск, 1995. -С.140-142. (соавт. Ю.Э.Восканян).

16. Результаты хирургического лечения многоэтажных атероскле-ротических окклюзионных поражений артерий нижних конечностей II Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995.- N 2.- С.50-50. (соавт. Ю.Э.Восканян).

17. Реконструктивные операции при многоэтажных атеросклеро-гических поражениях артерий нижних конечностей // Материалы юбилейной конф., посвящ. 500-му заседанию науч. хирургич. об-ва на КМВ. - Пятигорск, 1995. - С.137-140. (соавт.Ю.Э.Восканян).

18. Профилактика инфицирования аортобедренных сшгте-гических протезов у больных с критической ишемией нижних конечностей // Тез. докл. Всерос.конф. хирургов. - Кисловодск, 1996.-С. 122-122. (соавт. А.З. Вафин, Ю.Э. Восканян, А.А. Фоменко, А.Д. Величко, В.Н. Колесников).

19. Хиругическое лечение критической ишемии нижних конечно-стей//Тез.докл.Всерос.конф. хирургов.- Кисловодск, 1996.-С.95-96.(соавт. А.З. Вафин, Ю.Э.Восканян, А.А.Фоменко, А.Д.Величко, В.Н. Колесников).

20. Сорбционный эффект антиоксиданта при синдроме острой ишемии и реперфузиии конечностей// Грудная и серд.-сос. хирургия. -1996. - N6. - С.215. (соавт. Ю.П.Таций, В.Д.Пасечников, А.З.Вафин)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Рационализаторское предложение "Методика активного дренирования ран, брюшной полости и забрюшинного пространства при аортобедренном бифуркационном шунтировании" N882 от 18.05.96г.,Ставрополь (в соавторстве).

2. Рационализаторское предложение "Методика обработай лимфатических коллекторов с целью профилактики лимфореи после ан-гиохирургических вмешательств" N 881 от 18.05.96г., Ставрополь (в соавторстве).

3. Рационализаторское предложение "Способ протезирования бифуркации бедренной артерии при одномоментных реконструкциях в аортобедренном и бедренноподколенном сегментах" N 879 от 18.05.96г., Ставрополь (в соавторстве).

4. Рационализаторское предложение "Модифицированный вне-брюшинный доступ к брюшной аорте при шунтирующих операциях в аортобедренном сегменте N880 от 18.05. 96г.,Ставрополь (в соавторстве).