Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами

На правах рукописи

ИБРАГИМОВ ДАНИЯЛ ФАРИСОВИЧ

РОЛЬ КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И СУБЪЕКТИВНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПРОГНОЗЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в отделе пограничной психиатрии (руководитель - проф. Ю. А. Александровский) Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России (директор -академик РАМН Т.Б. Дмитриева)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РФ

Защита состоится "28" декабря 2004г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Адрес: 119992 ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23. Автореферат разослан «_»_2004 г.

А. С. Аведисова

А. С. Дмитриев Э.Б. Дубницкая

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В терапии больных с депрессивными расстройствами различного генеза используется достаточно широкий спектр антидепрессантов. Однако, клиническая практика показывает, что несмотря на более чем 40-летнюю историю их применения и существенное увеличение числа препаратов, у значительной части больных обнаруживается недостаточная эффективность антидепрессивной терапии. Отсутствие терапевтического эффекта оценивают в широких пределах - от 10-15% (Pokier M.F., Benkelfat С, 1986; Berwisch N.J, Amsterdam J.D., 1988) до 20-30% (Lehman H.E. с соавт., 1974; Feighner J.D. с соавт., 1986; Akiskal H.S. с соавт., 1989.) и даже до 50% (Keller B.M., 1988). При этом у ряда больных неэффективность проводимого лечения способствует хронификации депрессии (Краснов В.Н., 1980; Телешевская М.Э., 1983; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Титанов А.С., 1997; Смулевич А. Б., 2000; Дубницкая Э. Б. с соавт., 2001; Kraus Н., 1969; Gonzales L. с соавт., 1985; Spitzer R. с соавт., 1988).

По мнению большинства авторов, выделение факторов, позволяющих прогнозировать эффективность тимоаналептической терапии, могло бы существенным образом оптимизировать лечение больных с депрессивными состояниями. В связи с этим ведется достаточно интенсивный поиск предикторов клинической эффективности антидепрессантов (Авруцкий Г.Я. с соавт., 1991; Мосолов С.Н. с соавт., 1994; Аведисова А.С. с соавт., 2003). С этой целью применяется традиционный типологический (нозологический и синдромальный) подход. При этом учитывается не только вариант синдрома, но и степень его тяжести, длительность течения заболевания, полиморфизм клинической картины и степень устойчивости симптоматики (Лапицкий М.А., Носков В.В .1988; Вертоградова О.П.,

IMUMüMAJtfcHAI 1 I ММИОТСКА I

1998; Дмитриев А.С. с соавт., 1999). В то же время многие клинико-психопатологические особенности депрессивных расстройств нуждаются в дальнейшем изучении, что обусловлено наблюдаемым патоморфозом их клинической картины, склонностью к рецидивирующему или хроническому течению, несовершенством критериев нозологической дифференциации аффективных расстройств и необходимостью разработки более совершенной системы патогенетической терапии с выделением достоверных предикторов её эффективности.

Важное значение при изучении предикторов эффективности тимоаналептической терапии имело выделение определённых нейробиологических показателей. Результаты проведёшшх исследований позволили определить два типа предикторов эффективности терапии антидепрессантами: 1)претерапевтические, включающие в себя показатели, полученные в долекарственный период течения болезни и представляющие собой информацию о состоянии организма до терапевтического вмешательства; 2)терапевтические, полученные в начале курса медикаментозного лечения, выявляющие данные, по которым можно прогнозировать ответ на проводимое лечение (Baron M. с соавт., 1975; Bielski R.J., 1976; Raskin A., Crook Т.А., 1976). При этом в исследованиях была показана роль таких основных претерапевтических предикторов эффективности антидепрессивной терапии, как генетически детерминированная активность метаболических ферментов (подтипов цитохромов Р450), определяющих характер и скорость инактивации препарата в организме, реактивность адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергичесих рецепторов и особенности нейромедиаторного и нейрогуморального обменов. Однако эти данные позволяют определить положительный эффект антидепрессивной терапии лишь у 25-30% больных (Мосолов

С.Н., 2002; Schildkraut JJ. с соавт, 1976; Maas J.W., 1982).

Вместе с тем, имеющиеся научно обоснованные данные о влиянии антидепрессантов на клинико-психопатологические проявления и биологическую основу депрессивных расстройств, оставляют без должного внимания роль субъективно-психологических факторов, играющих существенную роль в возникновении и динамике терапевтического эффекта психотропных препаратов (Overall J.E., 1966; Luborsky L., Singer В., 1975; Kocsis Т.Н. с соавт., 1986). Имеются отдельные работы, в которых подчеркивается определённое значение преморбидных особенностей личности, внутренней картины болезни и копинг-стратегий для достижения положительного терапевтического результата при проведении терапии депрессивных расстройств (Вертоградова О.П., 1998; Вельтищев Д.Ю., 2000). В ряде исследований определялось, что наличие личностной акцентуации по истерическому типу способствовало более быстрой редукции депрессивного симптомокомплекса, характеризующегося отсутствием стабильности и подверженностью факторам, субъективно воспринимаемым как «стрессовые». Тогда как у больных с акцентуацией по ипохондрическому и паранойяльному типам заметно чаще наблюдалась резистентность к проводимому лечению, требующая проведения более длительных курсов терапии (Sternbach R.A., 1968; Hirschfeld R.M., Klerman G.L., 1983).

Анализ современных возможностей предикции терапевтической эффективности психофармакологических средств показывает, что только комплексный подход, одновременный учет влияния нескольких факторов позволят достаточно надежно прогнозировать индивидуальный эффект определенного антидепрессанта (Александровский Ю. А., 1997; Аведисова А. С, 1999; Мосолов С. Н., 2000; Arana G.W. с соавт., 1985; Janicak P.G. с соавт., 1999). В этом отношении изучение и анализ взаимосвязи клинико-демографических и субъективно-психологических факторов (индивидуально-типологических особенностей, внутренней

картины болезни, копинг-поведения), и оценка его роли в эффективности лечения антидепрессантами, является новым комплексным подходом к выделению предикторов тимоаналептической терапии.

Актуальность рассматриваемой проблемы послужила основанием для проведения настоящего исследования, целью которого являлась разработка прогностических критериев эффективности

тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами на основе анализа объективной (клинико-демографической) и субъективно-психологической оценок их состояния.

Для достижения этой цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Анализ роли объективных факторов (социо-демографических, клинико-диагностических) и характера психогений в предикции эффективности тимоаналептической терапии больных с депрессивными расстройствами.

2. Определение роли субъективно-психологических факторов (индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, копинг-поведения) в предикции эффективности антидепрессивной терапии больных с депрессивными расстройствами.

3. Анализ соотношения объективной и субъективной оценок выраженности депрессивных расстройств, в том числе в процессе психофармакотерапии.

4. Разработка прогностических критериев эффективности тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами в зависимости от соотношения объективных и субъективных оценок выраженности их состояния.

Научная новизна работы. Впервые с позиций комплексного подхода изучены социо-демографические, клинико-диагностические и субъективно-психологические предикторы эффективности

тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.

Разработана и впервые применена комплексная методика исследования эффективности терапии антидепрессантами, включающая оценку состояния больных с депрессивными расстройствами при помощи объективных (экспертных) и субъективных методов исследования. Выделены как объективные, так и субъективные «позитивные» и «негативные» предикторы эффективности тимоаналептической терапии.

Впервые на основе соотношения показателей объективных и субъективных шкал выделены четыре варианта оценки тяжести состояния больных с депрессивными расстройствами («адекватная оценка», «гипергнозия», «гипогнозия» и «анозогнозия»). Показано, что выделенные варианты оценки тяжести состояния являются одним из прогностических критериев эффективности тимоаналептической терапии, увеличение которой наблюдается при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «анозогнозии» до «адекватной оценки».

Практическая значимость работы. Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с повышением возможностей прогностической оценки эффективности тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.

Разработанные пути проведения дифференцированной

прогностической оценки терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами, основанные на сопоставлении объективных («позитивных» и «негативных») и субъективных («позитивных» и «негативных») предикторов эффективности лечения с определением вариантов оценок тяжести состояния больных

(«адекватная оценка», «гипергнозия», «гипогнозия» и «анозогнозия»), позволяют оптимизировать терапию таких пациентов и повысить эффективность лечебных мероприятий в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики.

Предложенный комплексный подход оценки прогноза терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами внедрён в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, в Московских городских психиатрических больницах №12 и №13.

Публикация и апробация результатов. Основное содержание диссертации изложено в аналитическом обзоре и научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы докладывались на проблемном совете по клинической психиатрии в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 23. 10.2003 г. и 26.04.2004 г.; на конкурсе научных работ молодых клинических исследователей, проводимого в рамках 4-й международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, октябрь 2004 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, указатель литературы, иллюстрирована 13 таблицами, 18 графиками и тремя клиническими наблюдениями. Список литературы включает 51 отечественных и 105 иностранных источников. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи. В первой главе проводится обзор и анализ современных исследований, посвящённых изучению объективных и субъективно-психологических факторов в предикции эффективности тимоаналептической терапии больных с депрессивными расстройствами. Во второй главе представлена характеристика клинического материала, составляющего предмет исследования, обоснованы методы изучения.

Третья глава содержит анализ объективных (социо-демографических, клинико-диагностических и характера психогений) и субъективно-психологических (индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, копинг-поведения) характеристик больных с депрессивными расстройствами. В четвертой главе на основе анализа объективных (экспертных) и субъективно-психологических оценок депрессивного расстройства, выделяются варианты их соотношения («адекватная оценка», «гипергнозия», «гипогнозия» и «анозогнозия») в процессе тимоаналептической терапии и определяется их прогностическая роль в эффективности терапии антидепрессантами у больных с депрессивными расстройствами. Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

Характеристика материала и методов исследования.

Работа основана на клинико-психопатологическом, экспериментально-психологическом и клинико-терапевтическом изучении предикторов эффективности тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами. Из обследованных 118 пациентов с депрессивными расстройствами были отобраны больные, отвечающие критериям включения\исключения. Критериями включения в исследуемую группу являлись: 1) наличие депрессивного эпизода легкой и средней степени, рекуррентного депрессивного расстройства легкой и средней степени и дистимии (по МКБ 10); 2) возраст от 18 до 65 лет. Критериями исключения больных из исследования являлись:

1) наличие тяжелой неврологической и соматической симптоматики;

2) органические, включая симптоматические психические расстройства;

3) шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; 4) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; 5) депрессивные расстройства психотического уровня.

Данным критериям соответствовало состояние 80 больных (65 женщин и 15 мужчин), которые и составили клинический материал исследования. В качестве методов оценки состояния пациентов использовались: клинико-психопатологический, психометрический (шкала депрессии Гамильтона (HAM-D); шкала самооценки депрессии Бэка; индивидуально-типологический опросник (ИТО, разработанный Собчик Л.Н., 1998); опросник типа отношения к болезни (ТОБОЛ, разработанный Вассерманом Л.И. с соавт., 1987); индикатор стратегий преодоления (ИСП, разработанный Amiгkhan J.H., 1990). Для оценки результатов исследования использовался статистический метод (результаты были обработаны при помощи программы Statistika 5.1 с оценкой достоверности различия средних величин и относительных показателей с использованием ^критерия). Схема проведения исследования включала шестинедельный период монотерапии, в течение которых больные принимали антидепрессанты (тианептин 37.5 мг/сут., миртазапин 15-30 мг/сут, кломипрамин 25-75 мг/сут и сертралин 50-100 мг/сут), выбор которых определялся клиническими особенностями состояния больных.

Результаты исследования.

В результате оценки эффективности антидепрессивной терапии больных с депрессивными расстройствами были выделены 4 группы: 1 группа - больные в состоянии «ремиссии»; 2 группа - «респондеры»; 3 группа - «парциальные респондеры»; 4 группа - «нонреспондеры». В качестве оценочного критерия при этом была выбрана динамика баллов по шкале депрессии Гамильтона в процессе курсовой терапии: «ремиссия» - к концу исследования количество баллов достигало 7 и менее; «респондеры» - редукция баллов на 50% и более; «парциальные респондеры» - редукция баллов от 25% до 49%; «нонреспондеры» -редукция баллов менее 25%.

Результаты сравнительной эффективности отдельных антидепрессантов, применяющихся в настоящем исследовании, показали, что время наступления антидепрессивного эффекта у применяемых тимоаналептиков (тианептин, миртазапин, кломипрамин и сертралин) различалось, тогда как общая их эффективность была примерно одинаковой. К концу 6-й недели редукция по шкале депрессии Гамильтона на 50% и более была равновыражена во всех группах, достигая 79% - 82%. Это позволило исследовать роль объективных и субъективно-психологических факторов в предикции эффективности терапии вне зависимости от принимаемого препарата.

Анализ общих результатов терапии у больных показал, что почти половина пациентов вошли в группу «респондеров» (39 человек, 48,75%); одинаково распределились больные в группах с «ремиссией» (17 человек, 21,25 %) и с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики (16 человек, 20%); наименьшее количество пациентов вошли в группу «нонреспондеров» - 8 человек (10%). Эффективность проводимой тимоаналептической терапии в данном исследовании была несколько выше данных, встречающихся в литературе (Пантелеева Г.П., 1991; Смулевич А.Б., 1998, 2001; Мосолов С.Н., 2002; Raskin A., 1976; Levi L., 1992), что объясняется клиническими особенностями выборки больных, в которую включались пациенты с депрессией лёгкой и средней степени тяжести.

На первом этапе исследования проводился анализ роли объективных показателей в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами, который основывался на изучении: социо-демографических данных - возраст, тендерные различия и уровень образования; клинико-диагностических показателей - нозологическая принадлежность, синдромальная структура, длительность и количество перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве); характера психогений.

Результаты анализа социо-демографических факторов выявили повышение эффективности тимоаналептической терапии у пациентов молодого возраста (до 44,5 лет). Так, в группе с «ремиссией» средний возраст составил 38,1+12,4 лет. У «респондеров» наблюдалось увеличение возрастных показателей до 41,5+10,2 лет. В группе с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики и у «нонреспондеров» преобладали пациенты более старшего возраста -года соответственно.

Показатели уровня образования выявили преобладание в группе больных с полной редукцией («ремиссией») депрессивной симптоматики лиц с высшим образованием (34,3%) и отсутствие - с начальным образованием. У «респондеров» отмечалось превалирование пациентов со средним образованием (31,6%). В то же время при «парциальной редукции» и у «нонреспондеров» доминировали пациенты с начальным образованием (34,5% и 42,1% соответственно) и отмечалось уменьшение числа лиц с высшим образованием (26,3% и 18,4% соответственно).

Таким образом, анализ социо-демографических факторов показал корреляцию между повышением эффективности тимоаналептической терапии и уменьшением возраста больных, а также повышением их уровня образования. Влияния тендерных различий на результативность лечения больных с депрессивными расстройствами обнаружено не было.

Анализ клинико-диагностических факторов в качестве предикторов антидепрессивной терапии определил повышение её эффективности у пациентов с впервые выявленным депрессивным эпизодом (67,4% в группе с «ремиссией» и 54,3% у «респондеров») и существенное снижение - у пациентов с дистимией (41,6% среди «нонреспондеров»).

Анализ клинико-психопатологических особенностей

депрессивных состояний показал, что повышение эффективности тимоаналептической терапии наблюдалось при тревожной и

истерической депрессии (35,4% к 27,4% соответственно у пациентов с «ремиссией» и 24,3% к 32,2% соответственно у «респондеров»). Психопатологическая структура тревожной депрессии

характеризовалась гипотимными ситуационными реакциями, ощущением внутреннего напряжения, а также нарушением концентрации и переключения внимания. Особенностью тревожного аффекта являлось преобладание психического компонента тревоги, характеризующегося тревожными опасениями, достигающими чувства страха за себя и близких родственников, за своё будущее. Особенностью клинической картины истерической депрессии являлось поверхность и лабильность аффекта, сопровождающегося ситуативно-обусловленной склонностью к драматизации состояния, эмоциональной (недифференцированной) неустойчивостью, невыраженным идеаторным и двигательным возбуждением. В характерологических особенностях больных определялись признаки эгоцентризма, склонность к демонстративному поведению, гиперболизации переживаний и жизненных трудностей. К значимым проявлениям относились также симптомы вегетативно-соматической неустойчивости и отсутствие стабильных идеаторных компонентов.

Преобладание апатической и ипохондрической депрессии (21,2% к 30,4% соответственно у «нонреспондеров» и 26,8% к 17,2% соответственно у больных с «парциальной редукцией») указывало на снижение эффективности проводимой терапии. В клинической картине больных с превалирующим апатическим компонентом депрессии наблюдалось уменьшение интереса к окружающему и собственной личности, снижение уровня желаний и влечений. Соматовегетативные расстройства были невыраженными и носили персистирующий характер. У части больных отмечалась ипохондрическая фиксация, не обладающая также существенной стойкостью и выраженностью. Самооценка, как и уровень притязаний, зачастую были несколько повышены, однако

фактически всегда отсутствовала реализация потребностей в микро- и макросоциальном окружении, что усугубляло «погружённость» пациентов в своё состояние. В то же время сохранялась зависимость от мнения окружающих и «поисковая активность» за помощью в разрешении своего состояния. При ипохондрической депрессии разнообразные соматические сенсации сопровождались когнитивной переработкой, которая проявлялась появлением стойких трудно корригируемых убеждений в наличии соматического расстройства. Наблюдалась фиксация в большей степени на субъективных ощущениях, нежели на факторах, провоцирующих состояние. Наряду с недифференцированной гипотимией отмечалась экстрапунитивная эмоциональная неустойчивость (раздражительность), снижение побуждений, явления психической анестезии и аутопсихической деперсонализации, снижение аппетита и либидо, интрасомнические нарушения (ранние пробуждения), депрессивные суточные колебания, витализапия аффекта, более выраженное снижение массы тела. Кроме того, были характерны симптомы, относимые к тревожному диапазону, в виде беспредметной тревоги и фобий, а также вазомоторная лабильность. Однако тревога носила скорее соматизированный характер и проявлялась эпизодически возникающими приступами тахикардии, одышки, головокружения и повышенным потоотделением. Причём за внешними проявлениями тревоги обнаруживался аффект тоски с типичным идеаторным компонентом в виде переживаний малоценности.

Анализ психотравмирующих факторов выявил взаимосвязь повышения результативности тимоаналептической терапии с преобладанием психогенного над аутохтонным развитием депрессивного расстройства; причём тенденция к превалированию острых психотравм над хроническими также была связана с повышением результативности тимоаналептической терапии. Чаще всего наблюдались такие психотравмы как смерть близких, семейные конфликты и потеря работы.

У пациентов с «ремиссией» преобладало психогенное развитие депрессивных состояний (81,6%) над аутохтонным (18,4%), а также преимущественно острый характер стрессового воздействия. В группе «респондеров» наблюдалось уменьшение количества больных, состояние которых развивалось вследствие психогенного воздействия, однако также как и в группе с «ремиссией», оно преобладало над аутохтонным (68,8% к 31,2%). При этом психогенные переживания у «респондеров» и у больных с «ремиссией» носили кататимный характер (Maier H.W., 1912), сопровождающийся кратковременным и лабильным аффективно заряженным симптомокомплексом. У пациентов с «парциальной редукцией» психогенное начало лишь незначительно преобладало над аутохтонным (52,6% к 47,4%). Регистрировалось незначительное доминирование хронических стрессовых ситуаций над острыми (29,2% к 23,4%). В то же время в группе «нонреспондеров» значительно превалировало аутохтонное возникновение депрессий над психогенным (65,3% к 34,7%). Причём психотравмирующее воздействие носило, как правило, хронический характер, сохраняя свою актуальность в переживаниях больных на длительное время. Только в 4,5% случаев стрессовые ситуации рассматривались как острые. Развитие депрессивных расстройств в большинстве случаев характеризовалось уменьшением связи с психотравмирующей ситуацией и «отрывом» от нее, причём снижение остроты переживаний зачастую сопровождалось «анестезией» к психотравме. Своё состояние больные чаще всего оценивали не как следствие пролонгированной психотравмы, а объясняли его иными причинами (чьей-то виной, некоммуникабельностью, одиночеством, невезением, межличностными и внутрисемейными проблемами и др.). Учитывая преобладание в группе «нонреспондеров» пациентов более старшего возраста (51-65 лет), необходимо отметить, что такая психотравма как смерть близких вызывала у них появление вторичных переживаний с фиксацией на

чувстве одиночества, ощущения бесцельности прожитой жизни, субъективно воспринимаемых как характерологические изменения. Как у «нонреспондеров», так и у пациентов с «парциальной редукцией» преобладал голотимный тип эмоционального реагирования (Bleuler E., 1906, Maier H.W., 1913), выражающийся, прежде всего, влиянием аффективного расстройства на «характер представлений» пациента, искажением субъективного восприятия и обуславливающий относительную устойчивость депрессивной симптоматики. Таким образом, определялась тесная взаимосвязь повышения эффективности терапии (в ряду «нонреспондеры» - «парциальная редукция» -«респондеры» - «ремиссия») с преобладанием психогенного над аутохтонным развитием депрессивного расстройства, острых над хроническими психотравмами и доминированием кататимного над голотимным характером психогенных переживаний.

Анализ длительности и тяжести депрессивных расстройств выявил тенденцию к повышению эффективности терапии с уменьшением продолжительности, выраженности депрессий и снижением числа перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве) у «респондеров» и пациентов с «ремиссией» к хронификации состояния и увеличению количества перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве) у больных с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики и «нонреспондеров». При депрессивном эпизоде в группе с «ремиссией» средняя длительность состояния к началу курса терапии составляла 1.8 +0.4 мес, а у «респондеров» - 2.1 + 1.2 мес. При этом достоверных различий в продолжительности депрессий в этих группах выявлено не было. Вместе с тем, в группе больных с «парциальной редукцией» наблюдалось отчётливое повышение длительности состояния до 2.9 +1.0 мес, а у «нонреспондеров» до 3.5 +1.0 мес. Аналогичные тенденции отмечались и в отношении длительности состояния при рекуррентном депрессивном

расстройстве. Так, у больных с «ремиссией» и у «респондеров» продолжительность состояния составляла 2.3+1.2 мес. и 2.8+1.4 мес. соответственно, тогда как в группе больных с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики и «нонреспондеров» эти значения достигали 3.6+1.2 мес. и 4.2+1.2 мес. соответственно. Количество предшествующих перенесённых эпизодов было заметно меньшим в группе с «ремиссией» и у «респондеров» 1.3+0.5 и 1.7+0.6 (соответственно) в сравнении с пациентами с «парциальной редукцией» и у «нонреспондеров» - 3.2 +1.5 и 4.2 +1.2 (соответственно). Длительность дистимии также возрастала в ряду - «респондеры» -«парциальная редукция» - «нонреспондеры» и составляла 2.2+0.4, 2.8+1.4 и 3.6+1.1 года соответственно.

На эффективность проводимого лечения оказывала влияние и степень выраженности депрессивного расстройства. При этом средние баллы по НАМ-Б свидетельствовали о достоверно большей тяжести состояния у «нонреспондеров» по сравнению с «ремиссией» (25,3±3,6 и 22,1 ±4,4), однако у «респондеров» и у больных с «парциальной редукцией» выраженность симптоматики была примерно одинаковой (23,6±2,2 к 23,8±3,1).

На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности тимоаналептической терапии с учётом роли субъективно-психологических факторов: индивидуально-

типологических особенностей, внутренней картины болезни, копинг-поведения и субъективной оценки тяжести депрессии.

Личностные особенности обследованных пациентов не достигали степени психопатии (личностного расстройства), однако во всех случаях можно было отметить акцентуации определённых черт характера. Существенное повышение эффективности тимоаналептической терапии наблюдалось при наличии акцентуации по истерическому типу (преобладающей в группах с «ремиссией» и у «респондеров» - 41,4% и

46,8% соответственно), характеризующейся сочетанием ведущих тенденций с доминированием «тревожности» и «сензитивности», определяющих «конформность» (ориентированность на общепринятые нормы, зависимость от окружающих людей) установок. Для этих больных особое значение приобретали экзогенные проблемы, связанные с межличностными отношениями в ближайшем окружении и потерей объекта привязанности. Постоянная потребность в признании сопровождалась ситуационной зависимостью настроения. С другой стороны, сочетание «тревожности» и «экстраверсии» определяло эмоциональный тип реагирования на внешние процессы без углубленной когнитивной проработки. Эмоциональное отреагирование протекало по типу «стимул-реакция» с поисковой формой поведения, что вызывало преобладание в этой группе ориентации на социальную поддержку, способствующей скорому обращению за медицинской помощью при развитии депрессивного состояния. Напротив, наличие акцентуации по шизоидному и ананкастному типам с фиксацией на своих переживаниях и сочетанием разнонаправленных типологических тенденций («ригидность» и «интровертированность» - с одной стороны, «эмоциональной лабильности» - с другой) свидетельствовало о снижении эффективности терапии антидепрессантами (30,3% и 24,2% у пациентов с «парциальной редукцией» и 34,2% и 25,1% у «нонреспондеров»). Наличие таких радикалов как

«интровертированность» - «ригидность» служили почвой для «спаянности» депрессивной симптоматики с личностным уровнем. У больных этой группы наблюдался «уход во внутренние переживания», повышенная рефлексия даже на незначительных стрессовых событиях, сопровождающаяся инертностью психических процессов. В то же время повышенный уровень притязаний при невозможности реализации желаемого, способствовал увеличению уровня интроверсии и, возможно усугублению депрессивной симптоматики. Наличие противоречий в

профиле этих больных («ригидность» - «эмоциональная лабильность») свидетельствовало о существовании выраженных внутренних конфликтов, которые в целом не осознавались больными.

Таким образом, основные личностные радикалы в группе «респондеров» и пациентов с «ремиссией» находились в состоянии согласованного взаимодействия и в большей степени соответствовали «адаптивному» типу; тогда как у «нонреспондеров» и больных с «парциальной редукцией» определялся «конфликтный» тип ведущих тенденций, который на дезадаптивном уровне выражался сочетанием разнонаправленных тенденций и способствовал суммации негативного аффекта.

Анализ внутренней картины болезни у больных с депрессивными расстройствами, показал, что наличие гармоничного типа внутренней картины болезни, характеризовавшегося адекватным восприятием заболевания и стремлением к поиску рациональных мер по его устранению, способствовало повышению эффективности проводимого лечения (29,4% и 21,7% соответственно у пациентов с «ремиссией» и у «респондеров»). В то же время высокая мотивация к проводимой психофармакотерапии часто сопровождалась демонстративностью больных, стремлением привлечения к себе внимания, что обуславливало преобладание у пациентов этих групп эгоцентрического типа внутренней картины болезни (21,4% к 33,6%). Снижение эффективности психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами наблюдалось при ипохондрическом типе внутренней картины болезни (27,8% и 29,2% соответственно у «нонреспондеров» и при «парциальной редукции»), характеризовавшемся рефлексией, повышенной фиксацией на своих ощущениях. В отличие от «респондеров» и больных в «ремиссии» у этих пациентов преобладал интеллектуальный уровень психического отражения заболевания со стойкой, трудно корригируемой концепцией своего заболевания. С достаточно высокой частотой в

группе «нонреспондеров» наблюдался анозогнозический тип внутренней картины болезни (17,4%), выражающийся «отрицанием» депрессивного расстройства.

Данные способы отношения к депрессивному состоянию предопределяли стратегию его преодоления, что отражалось в степени эффективности тимоаналептической терапии. В коминг-стратегиях пациентов с «ремиссией» доминировал адаптивный стиль, направленный на «решение проблемы» (42,6%) и «поиск социальной поддержки» (37,4%). В группе «респондеров» отмечался рост числа пациентов с копингом, направленным на «поиск социальной поддержки» - 44% и на «решение проблемы» (38,3%). Эти больные были «сфокусированы» в большей степени на принятии определённых действий для «разрешения» своего состояния и вызвавших его «объективных» причин. Напротив, у «нонреспондеров» существенно преобладал копинг «избегание» (40,7%) одновременно со значительным уменьшением копинга «решение проблемы» и «поиска социальной поддержки» (21,8% и 37,5% соответственно). Вместе с тем в копинг-стратегиях пациентов с «парциальной редукцией», хотя и доминировали копинги «решение проблемы» (36,6%) и «поиск социальной поддержки» (34,4%), «избегание» встречалось заметно чаще (29%), чем у больных с «ремиссией» и у «ресгондеров». У этих пациентов депрессивное расстройство сопровождалось формированием пассивной жизненной позиции с пессимистической самооценкой, фиксацией на внутренних проблемах, ухудшением социальной адаптации, снижением поисковой активности и избегающим поведением.

На основании проведённого изучения роли субъективно-психологических факторов в эффективности терапии антидепрессантами были выделены «позитивные» и «негативные» субъективные предикторы терапии антидепрессантами. В качестве «позитивной» субъективной предикции тимоаналептической терапии выступает

наличие акцентуации по истерическому типу с эмоциональным типом реагирования и конформностью установок, проявляющихся «адаптивными» ведущими личностными тенденциями; гармоничный и эгоцентрический тип внутренней картины болезни; выбор копинга «решение проблемы» и «поиск социальной поддержки». В качестве «негативной» субъективной предикции терапии антидепрессантами выступает наличие акцентуации по шизоидному и ананкастному типам с ригидностью аффективных реакций и интроспективной направленностью когнитивного восприятия, проявляющихся «конфликтными» ведущими личностными тенденциями; ипохондрический и анозогнозический тип внутренней картины болезни; выбор копинг-стратегии «избегание».

На третьем этапе настоящего исследования проводился анализ соотношения объективной и субъективной оценок тяжести депрессивных расстройств. Для этой цели использовались данные клинико-диагностических шкал (HAM-D и Бэка), отражающих объективную и субъективную оценки состояния больных до начала терапии. При этом пациенты распределялись по преобладанию либо объективных, либо субъективных показателей, а также с их равновыраженными показателями (в процентном соотношении друг к другу). В соответствии с этим были выделены 4 варианта оценки тяжести депрессивного расстройства в зависимости от соотношения выраженности объективных и субъективных показателей: 1 группа больных - «адекватная оценка» (равновыраженные субъективные и объективные показатели), наблюдались 8 пациентов (10%); 2 группа больных - «гипергнозия» (преобладание субъективных показателей, «переоценка» состояния), наблюдались 43 пациентов (53,75%); 3 группа больных - «гипогнозия» (преобладание объективных показателей, «недооценка» состояния), наблюдались 27 пациентов (33,75%); 4 группа

больных - «анозогнозия» (существенное преобладание объективных показателей, отрицание расстройства), наблюдались 2 пациента (2,5%).

Наиболее часто в группе больных с «адекватной оценкой» встречался тоскливый (43,6%) вариант депрессии с преобладанием в состоянии идеомоторной заторможенности и гипотимии,

сопровождающейся снижением побуждений и влечений. Более половины этой группы составили пациенты с диагнозом депрессивный эпизод (68,6%), реже рекуррентное депрессивное расстройство (31,4%), при отсутствии больных с дистимией. Характерной особенностью этих пациентов группы являлось дистонное отношение к психопатологическим проявлениям депрессии, воспринимаемое ими как чуждые личности и сопровождающееся позитивным отношением к терапии. При этом наблюдалось «осознание» ими наличия депрессивного расстройства, а также гармоничный тип внутренней картины болезни (63,5%). Эти пациенты принимали конкретные меры для выздоровления, стремились к терапевтическому альянсу, что вьфажалось в преобладании у них копинга решение проблемы (67,7%) и свидетельствовало о сохранении социальной активности больных. Типологические особенности пациентов с адекватной оценкой проявлялись, с одной стороны, конформностью установок, вьфажающейся сензитивностью, зависимостью от референтной группы, с другой, - достаточно выраженной стеничностью, активностью в самореализации и самоутверждении. В контакте с терапевтом они в большей степени были ориентированы на его профессиональные навыки; при этом комплаентность по сравнению с пациентами других групп была значительно выше. У этих больных достаточно быстро формировалась «вера» во врача, его назначения, что вьфажалось неукоснительным соблюдением режима приёма препарата и регулярности визитов.

Характерной особенностью больных второй группы с «пшергнозией» являлась гиперболизированная реакция пациентов на дистонно воспринимаемое заболевание, а также заметно меньшая стабильность восприятия, в связи с более выраженной эмоциональной лабильностью. При этом заметно преобладали пациенты с истерической (57,4%) и несколько реже с тревожной депрессиями (26,2%). Для личностных особенностей больных этой группы в большей степени было характерно повышенная эмотивность, мотивационная неустойчивость, черты демонстративности (по типу личности, ищущей признания), подвластность индивида воздействию среды (гетерономность), более выраженный, чем в других группах инфантилизм. Как правило, психотравмы в этих случаях носили острый характер (у 74,4%); пациенты старались «выплеснуть» свои, подчас гротескные, переживания на терапевта, требуя от него проявлений отзывчивости и заботы. Внутренняя картина болезни характеризовалась эгоцентрированностью, стремлением к привлечению внимания к своей болезни, рентными установками (преобладал эгоцентрический тип -65,8%), что отражалось в доминировании копинга - поиска поддержки (у 70,3%) и указывало на сохранение социальной активности больных. Эту группу составляли, в основном, пациенты с диагнозом депрессивный эпизод (56,4%) и, в меньшей степени, с рекуррентным депрессивным расстройством (32,2%), при минимальной представленности больных с дистимией (11,4%). Клиническое состояние больных характеризовалось динамичностью и изменчивостью психопатологических проявлений, на которое существенно влияли такие факторы, как характер взаимоотношений с близкими родственниками, лечащим врачом и персоналом. Наряду с подчинённостью состояния больных ситуационно-средовым влияниям, зависимостью от эмпатии врача, отмечалась значительная внушаемость пациентов, подвластность мнению «значимых других». Аффективные проявления характеризовались

выраженностью, яркостью, витализацией, отличаясь подвижностью и изменчивостью в зависимости от внешних воздействий. При этом доминирующий тревожный аффект у пациентов переживался как чувство внутреннего волнения, беспокойства, напряжения. Депрессивное состояние переживалось больными как «острое» и сопровождалось стремлением к принятию каких-либо «конкретных» мер по его разрешению. В то же время при воздействии дополнительных внешних ситуационных «вредностей» отмечалась актуализация тревожного аффекта, субъективно оцениваемая как некоторое ухудшение состояния.

Состояние больных третьей группы с «гипогнозией» характеризовалось синтонным восприятием болезни, определяемой ими как приобретенное свойство личности и не воспринимаемое в качестве симптомов заболевания. У этих пациентов наблюдалось существенное преобладание апатической (47,3%) и ипохондрической (28,6%) депрессий. Личностные особенности таких больных проявлялись инертностью поведенческих установок, склонностью к педантизму, более выраженной ориентацией на собственные субъективно обусловленные (гомономные) установки. В преморбвде была характерна склонность к пониженной самооценке в значимых для личности ситуациях, не зависящая от колебаний настроения. Во внутренней картине болезни (у 58,7%) доминировала стойкая ипохондрическая фиксация на соматических эквивалентах состояния. Снижение эффективности терапии у этих больных наблюдалось при депрессиях, сопровождающихся постепенным амальгамированием имеющейся симптоматики с конституционально обусловленными

патохарактерологическими расстройствами. При этом наблюдалась повышенная интрапсихическая активность с рефлексией, идеями малоценности, что в совокупности проявлялось выраженным снижением социальной активности и преобладанием избегания в выборе копинг-стратегии (у 74,6%). Вместе с тем обращение за помощью носило скорее

побуждение обрести «облегчение» состояния, нежели выздоровление. В этой группе превалировали пациенты с дистимией и рекуррентным депрессивным расстройством (45,4% и 36,2% соответственно), тогда как депрессивный эпизод наблюдался только у 18,4% больных. Депрессивные проявления в виде тоски отличались монотонностью, стертостью, незавершенностью психопатологической симптоматики, затяжным характером и доминированием идеаторных компонентов с переживанием безнадежности, бесцельности существования. В характере психотравм у 70,3% больных превалировали длительно протекающие внешнеобусловленные неразрешённые конфликтные ситуации. В состоянии отмечались суточные колебания аффекта в утренние и вечерние часы (углубление тоскливо-тревожного аффекта утром и тревоги вечером), нарушения сна с затруднением засыпания и ранними пробуждениями. Наблюдались также соматические проявления депрессии (витализация аффекта с ощущениями «тяжести в груди») и диссоциативные сдвиги вегетативной регуляции (сочетание симпатико-и ваготонических реакций). В то же время симптоматика не отличалась выраженностью и субъективно носила скорее «привычный» характер. У большинства больных появлялась ипохондрическая фиксация на соматических ощущениях с тенденцией к переходу в ипохондрическое развитие личности. При длительном течении заболевания происходила «интериоризация» депрессии, спаянность её с личностью, которая в свою очередь претерпевала депрессивно-дистимическую деформацию с возникновением депрессивного мироощущения.

Особую малочисленную группу составили больные с «анозогнозией» (субъективным отрицанием наличия депрессивного расстройства). Для этих пациентов было характерно синтонное восприятие болезни с отсутствием осознания наличия депрессивного расстройства, определяемое ими как «врождённые» свойства личности. У пациентов этой группы выявлялись только два варианта депрессивных

расстройств - ипохондрическая и тоскливая депрессии (по 50%), сопровождающихся выраженной соматовегетативной симптоматикой. При этом такие пациенты обращались за помощью, основываясь только лишь на направление и рекомендации психолога. Вместе с тем при активном расспросе удавалось выявить подчинённость самочувствия суточным ритмам, ремитирующее течение расстройства (сезонность) и ангедонию. Ухудшение в утренние часы проявлялось чувством уныния, безразличия и отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях. Наблюдались затруднения в вербализации своих чувств, описания психологического состояния по типу алекситимии. Причём депрессивные симптомы субъективно воспринимались как черты характера. Отмечалась пессимистическая трактовка индифферентных событий с формированием «комплекса неудачника», образование которого приписывалось

«сверхчувствительности», неспособности противостоять

обстоятельствам. Негативное отношение к окружающему сопровождалось смещением «вектора вины» на близких родственников, с которыми у больных определялись «затяжные» конфликтные отношения. При этом у пациентов наблюдался анозогнозический тип внутренней картины болезни, выражающийся отрицанием имеющегося психического расстройства. В то же время отмечалась примерно одинаковая выраженность копинг-стратегий избегания (41,2%) и поиска социальной поддержки (37,6%), что свидетельствовала о некотором снижении социальной активности больных.

Анализ редукции психопатологических показателей в процессе фармакотерапии оцениваемых по объективным и субъективным шкалам (адекватная оценка, гипергнозия, гипогнозия и анозогнозия) на различных этапах фармакотерапии антидепрессантами показал, что их паттерн носил постояшшй характер, подвергаясь лишь незначительным колебаниям в процессе лечения. Так, наибольшие различия между

оценками наблюдались в группе с «анозогнозией» (до 14% - 15%) и сохранялись в течение всего курса терапии. Тогда как у пациентов с «гипергнозией» в первые 3 недели терапии отмечалась достаточно быстрая редукция субъективной оценки (от 97% до 72%), которая «отставала» от объективного улучшение состояния к концу обследования (5 и 6 недели лечения). Вместе с тем, несмотря на эти колебания, следует отметить ведущую тенденцию, заключающуюся в уменьшении разницы между субъективной и объективной оценками. При этом наименьшие различия между показателями обнаруживались на 3-4 неделях лечения во всех группах больных, что соответствовало времени наступления наиболее выраженного объективного улучшения состояния.

Анализ выделенных вариантов оценок (адекватной оценки, гипергнозии, гипогнозии и анозогнозии) показал отчётливую корреляцию между степенью выраженности депрессивных расстройств и степенью результативности лечения антидепрессантами (достоверность р<0,05, для всех групп, рис.1). Наиболее выраженное улучшение состояния, оцениваемое по редукции общего балла шкалы НАМ-Б, отмечалось у пациентов с «адекватной оценкой» (редукция на 82%), тогда как у больных с «гипергнозией» редукция составляла 64%. Существенно меньшая динамика выявлялась у больных с «гипогнозией» и с «анозогнозией» - 47% и 42% соответственно. При этом «гипергнозия» и «адекватная оценка» преобладала в группе пациентов с «ремиссией» (29% к 51%) и у «респондеров» (41% к 32%), в отличие от групп с «парциальной редукцией» и «нонреспондеров», у которых доминировала «гипогнозия» (35% и 42% соответственно). Наблюдалась достоверная взаимосвязь между повышением эффективности терапии и степенью адекватности в оценке пациентами своего состояния, которая возрастала более чем в 2 раза - от 15,5% у «нонреспондеров» до 34,45% при «ремиссии». При этом пациенты с «анозогнозией» равновыраженно наблюдались только при

неблагоприятном исходе терапии - в группе с «парциальной редукцией» и у «нонреспондеров» (по 50%).

Рис 1 Зависимость эффективности терапии от соотношения субъективных и объективных факторов

60% 1

12 3 4

1- «ремиссия»; 2- «респондеры», 3- «парциальные респондеры», 4- «нонреспондеры»

Обобщение полученных данных позволило определить прогностическую оценку эффективности терапии антидепрессантами на основании сопоставления объективных («позитивных» и «негативных») и субъективно-психологических («позитивных» и «негативных») предикторов эффективности лечения. При этом основное прогностическое значение имели выделенные варианты оценок тяжести состояния, которые отражали достоверное увеличение эффективности терапии при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «анозогнозии» до «адекватной оценки»

выводы

1. В прогнозе эффективности антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств важную роль наряду с объективными факторами, отражающими социо-демографические и клинико-психопатологические характеристики, играют субъективно -психологические факторы.

2. К объективным факторам, влияющим на эффективность терапии больных с депрессивными расстройствами, относятся: возраст и уровень образования; характер стрессового воздействия; нозология и синдромальная структура расстройства; выраженность, продолжительность и количество перенесённых эпизодов депрессивного расстройства.

2.1. В качестве «позитивных» объективных предикторов эффективности терапии выступают: синдромальная структура депрессии с преобладанием тревожных и истерических её вариантов; психогенное развитие депрессивного расстройства с доминированием острых психотравм; кататимный характер психогенных переживаний; меньшая выраженность и длительность депрессии; меньшее число предшествующих эпизодов при рекуррентном депрессивном расстройстве; молодой возраст и высокий уровень образования пациентов.

2.2. В качестве «негативных» объективных предикторов эффективности терапии выступают: синдромальная структура депрессии с преобладанием ипохондрических и астенических её вариантов; аутохтонное развитие состояния депрессивного расстройства; превалирование хронических психотравм; голотимный характер психогенных переживаний; большая выраженность и длительность депрессии; большее количество перенесённых эпизодов при рекуррентном депрессивном расстройстве; пожилой возраст и низкий уровень образования пациентов.

3. К субъективно - психологическим факторам, влияющим на эффективность терапии больных с депрессивными расстройствами, относятся: индивидуально-типологические особенности больных, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни

3.1. В качестве «позитивных» субъективно-психологических предикторов эффективности терапии выступают: акцентуация по истерическому типу с эмоциональным типом реагирования и конформностью установок; «адаптивные» ведущие личностные тенденции; гармоничный и эгоцентрический тип внутренней картины болезни; выбор копинга «решение проблемы» и «поиск социальной поддержки».

3.2. В качестве «негативных» субъективно-психологических предикторов эффективности терапии выступают: акцентуация по шизоидному и ананкастному типам с ригидностью аффективных реакций и интроспективной направленностью когнитивного восприятия; «конфликтные» ведущие личностные тенденции; ипохондрический и анозогнозический тип внутренней картины болезни; выбор копинг-стратегии «избегание».

4. Субъективная оценка состояния больных с депрессивными расстройствами представляет собой интегративный показатель, отражающий взаимодействие ряда субъективно-психологических факторов, таких как индивидуально-типологические особенности, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни. В зависимости от соотношения выраженности объективных (экспертных) и субъективно-психологических показателей выделены 4 типа оценки тяжести состояния больных:

I) Адекватная оценка состояния (равновыраженные субъективные и объективные показатели) отмечается в 10% случаев и характерна для пациентов с тоскливой депрессией (43,6%) в рамках депрессивного эпизода (68,6%), реже рекуррентного депрессивного расстройства (31,4%). Особенностью состояния больных является эго-

дистонный тип отношения к болезни с «осознанием» психопатологических проявлений депрессии, воспринимаемых как чуждые их личности. Характерологические особенности пациентов проявляются конформностью установок, сензитивностью, зависимостью от референтной группы, а также стеничностью, активностью в самореализации и самоутверждении. Преобладает гармоничный тип внутренней картины болезни (63,5%), стремление к принятию конкретных мер для выздоровления, терапевтическому альянсу и копинг решение проблемы (67,7%), что свидетельствует о сохранении социальной активности больных.

П) Гипергнозия (преобладание субъективных показателей над объективными, переоценка состояния) отмечается в 53,75% случаях и характерна для пациентов с истерической (57,4%) и тревожной депрессиями (26,2%) в рамках депрессивного эпизода (56,4%), реже рекуррентного депрессивного расстройства (32,2%) и дистимии (11,4%). Особенностью состояния больных является эго-дистонный тип отношения к болезни с переоценкой выраженности психопатологических расстройств. Характерологические особенности пациентов проявляются повышенной эмотивностью, мотивационной неустойчивостью, чертами демонстративности (по типу личности, ищущей признания). Преобладает эгоцентрический тип внутренней картины болезни (65,8%), копинг поиск поддержки (у 70,3%), что свидетельствует о сохранении социальной активности больных.

III) Гипогнозия (преобладание объективных показателей над субъективными, недооценка состояния) отмечается в 33,75% случаях и характерна для пациентов с апатической (47,3%) и ипохондрической (28,6%) депрессиями в рамках дистимии и рекуррентного депрессивного расстройства (45,4 % и 36,2% соответственно), реже депрессивного эпизода (18,4%). Особенностью состояния больных является эго-синтонный тип отношения к болезни с восприятием психопатологических проявлений депрессии как приобретённых черт

характера и амальгамированием имеющейся симптоматики с патохарактерологическими расстройствами. Преобладает

ипохондрический тип внутренней картины болезни (58,7%), копинг-стратегии избегания (74,6%), что свидетельствует о выраженном снижении социальной активности больных.

IV) Анозогнозия (субъективное отрицание депрессивного расстройства) отмечается в 2,5% случаях и характерна для пациентов с апатической и тоскливой депрессией (по 50%) в рамках дистимии (100%). Особенностью состояния больных является эго-синтонный тип отношения к болезни с отсутствием осознания наличия депрессивного расстройства и восприятием психопатологических проявлений депрессии как «врождённых» свойств личности. Характерен анозогнозический тип внутренней картины болезни (100%). Равная выраженность копинг-стратегий избегания (41,2%) и поиска социальной поддержки (37,6%) свидетельствует о некотором снижении социальной активности больных.

5.1. Паттерн выделенных вариантов оценок тяжести депрессивного состояния (адекватная оценка, пшергнозия, гипогнозия и анозогнозия) носит постоянный характер на всём протяжении лечения и не зависит от механизма действия и психофармакологического спектра антидепрессантов. Уменьшение разницы между субъективной и объективной оценками соответствует времени наступления объективного улучшения состояния больных на 3-4 неделе терапии антидепрессантами.

6. Прогностическая оценка эффективности терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами зависит от выделенных вариантов, которые отражают достоверное увеличение эффективности терапии при повьппении степени адекватности оценки состояния в ряду от «анозогнозии» до «адекватной оценки».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Копинг и механизмы его реализации (анализ литературных данных). Российский Психиатрический Журнал. М. (соавт.: Аведисова А.С., Канаева Л.С.). №4,2002. С. 59-64.

2. Роль социально-демографических факторов в предикции эффективности терапии антидепрессантами у больных с депрессивными расстройствами невротического уровня. Тезисы докладов X Национального конгресса «Человек и лекарство».

2003. С.194.

3. Некоторые клинические предикторы эффективности терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами (аналитический обзор, часть 1). Психиатрия и психофармакотерапия. М. т.5 №3, 2003. С. 67-71 (соавт.: Аведисова А.С., Канаева Л.С., Люпаева Н. В.).

4. Клинические и психометрические предикторы эффективности применения стимулотона (сертралина) у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. РМЖ. М. Том 11, № 25, 2003. с. 1436 (соавт.: Аведисова А.С., Канаева Л.С., Куликова Т.Ю.).

5. Неспецифические психологические и биологические предикторы эффективности терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами (аналитический обзор, часть 2). Психиатрия и психофармакотерапия, т.5 №4, 2004. С. 167-170. (соавт.: Аведисова А.С., Канаева Л.С., Люпаева Н. В.).

6. Клинико - психологические и биологические предикторы эффективности терапии антидепрессантами. Аналитический обзор. - М. ГНЦС и СП им. В.П. Сербского. 2004. -32 с. (соавт.: Аведисова А.С., Канаева Л.С., Люпаева Н. В.).

7. Роль клинико-психологических факторов в эффективности тимоаналептической терапии депрессивных расстройств. Тезисы докладов XI Национального конгресса «Человек и лекарство».

2004. 525 стр. (соавт.: Канаева Л.С.).

8. Роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами. Российский Психиатрический Журнал. М. № 4,2004. С. 57-64.

Отпечатано - ООО «Антарекс-М» Москва, ул. 9-я Парковая, д.43/26 помещение 60 Тел. 965-96-43

Заказ 0906_45 Тираж 100 экз.

»256 7?»

Актуальность исследования. В терапии больных с депрессивными расстройствами различного генеза используется достаточно широкий спектр антидепрессантов. Однако, клиническая практика показывает, что несмотря на более чем 40-летнюю историю использования ти-моаналептиков и существенное увеличение числа их наименований, у значительной части больных обнаруживается недостаточная эффективность антидепрессивной терапии (Александровский Ю. А., 1997; Смуле-вич А. Б., 2000). Отсутствие терапевтического эффекта оценивают в широких пределах - от 10-15% (Poirier M.F., Benkeli'at С., 1986; Berwisch N.J, Amsterdam J.D., 1988 и др.) до 20-30% (Lehman Н.Е., 1974; Feighner J.D., с соавт., 1986; Akiskal H.S., с соавт.,1989 и др.) и даже до 50% (Keller В.М., 1988). При этом у ряда больных неэффективность проводимого лечения способствует хронификации депрессии (Краснов В.Н., 1980; Телешевская М.Э., 1983; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Титанов А.С., 1997; Дубницкая Э. Б. с соавт., 2001; Kraus Н., 1969; Gonzales L. с соавт., 1985; Spitzer R. с соавт., 1988).

По мнению большинства авторов, выделение данных позволяющих прогнозировать эффективность тимоаналептической терапии, могло бы существенным образом оптимизировать лечение больных с депрессивными состояниями. В связи с этим ведется достаточно интенсивный поиск предикторов клинической эффективности антидепрессап-тов (Авруцкий ГЛ. с соавт., 1991; Мосолов С.Н. с соавт., 1994; Аведисо-ва А.С. с соавт., 2003). С этой целью применяется традиционный типологический (нозологический и енпдромальный) подход. При этом учитывается не только вариант синдрома, но и степень его тяжести, длительность течения заболевания, полиморфизм клинической картины и степень устойчивости симптоматики (Лапицкий М.А., Носков В.В., 1988; Вертоградова О.П., 1998). В то же время многие клииико-психопатологические особенности депрессивных расстройств нуждаются в дальнейшем изучении, что обусловлено наблюдаемым патоморфо-зом их клинической картины, склонностью к рецидивирующему или хроническому течению, несовершенством критериев нозологической дифференциации аффективных расстройств и необходимостью разработки более совершенной системы патогенетической терапии с выделением достоверных предикторов её эффективности.

Важное значение при изучении предикторов эффективности ти-моапалептической терапии имело выделение определённых иейробиоло-гических показателей. Результаты проведённых исследований позволили определить два типа предикторов эффективности терапии антидепрессантами: 1) претерапевтические, включающие в себя показатели, полученные в долекарственный период течения болезни и представляющие собой информацию о состоянии организма перед терапевтическим вмешательством; 2) терапевтические, полученные в начале курса медикаментозного лечения, выявляющие данные, по которым можно прогнозировать ответ на проводимое лечение (Baron М. с соавт., 1975; Bielski R.J., 1976; Raskin А. и Crook Т.А., 1976). При этом в исследованиях была показана роль таких основных претерапевтических предикторов эффективности антидепрессивной терапии, как генетически детерминированная активность метаболических ферментов (подтипов цитохромов Р450, определяющих характер и скорость инактивации препарата в организме), реактивность адрепергических, серотонинергических, ГАМКэргических рецепторов и особенности нейромедиаторного и нейрогумо-рального обменов. Однако эти данные позволяют определить положительный эффект антидепрессивной терапии лишь у 25-30% больных (Мосолов С.Н., 2002; Schildkraut J.J., с соавт., 1976; Maas J.W., 1982).

Вместе с тем имеющиеся научно обоснованные данные о влиянии антидепрессантов на клипико-психопатологические проявления и биологическую основу депрессивных расстройств оставляют без внимания субъективно-психологические факторы, играющих существенную роль в возникновении и динамике терапевтического эффекта психотропных препаратов (Overall J.E., 1966; Luborsky L., Singer В., 1975; Kocsis Т.Н. с соавт., 1986). Имеются отдельные работы, в которых подчеркивается определённое значение преморбидпых особенностей личности," внутренней картины болезни и копинг-страшгий для достижения положительного терапевтического результата при проведении терапии депрессивных расстройств (Вертоградова О.П., 1998; Вельтищев Д.Ю., 2000). В ряде исследований определялось, что наличие личностной акцентуации по истерическому типу способствовало более быстрой редукции депрессивного симптомокомплекса, характеризующегося отсутствием стабильности и подверженностью факторам, субъективно воспринимаемым как «стрессовые». Тогда как у больных с акцентуацией по ипохондрическому и паранойяльному типам заметно чаще наблюдалась резистентность к проводимому лечению, требующая проведения более длительных курсов терапии (Sternbach R.A., 1968; Hirschfeld R.M., Klerman G.L., 1983).

Анализ современных возможностей предикцип терапевтической эффективности психофармакологических средств показывает, что только комплексный подход, одновременный учет влияния нескольких факторов позволят достаточно надежно прогнозировать индивидуальный эффект определенного аптидепрессанта (Александровский Ю. А., 1997; Аведисова А. С., 1999; Arana G.W. с соавт., 1985; Janicak P.G. с соавт., 1999). В этом отношении изучение и анализ взаимоотношения клииико-демографических и субъективно-психологических факторов (индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, ко-пинг-поведепия), и оценка его роли в эффективности лечения антидепрессантами, является новым комплексным подходом к выделению предикторов тимоаналептической терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью данного исследования является разработка прогностических критериев эффективности тимоаналептической терапии больных с депрессивными расстройствами на основе анализа объективной (клини-ко-демографической) и субъективно-психологической оценок их состояния.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Анализ роли объективных факторов (социо-демографических, клинико-диагностических) и характера психогсний в предикции эффективности тимоаналептической терапии больных с депрессивными расстройствами.

2. Определение роли субъективно-психологических факторов (индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, копинг-поведения) в предикции эффективности антидепрессивной терапии больных с депрессивными расстройствами.

3. Анализ соотношения объективной и субъективной оценок выраженности депрессивных расстройств, в том числе в процессе психофармакотерапии.

4. Разработка прогностических критериев эффективности тимоа-налептической терапии у больных с депрессивными расстройствами в зависимости от соотношения объективных и субъективных оценок выраженности их состояния.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с позиций комплексного подхода изучены социо-демографические, клинико-диагностические и субъективно-психологические предикторы эффективности тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.

Разработана и впервые применена комплексная методика исследования эффективности терапии антидепрессантами, включающая оценку состояния больных с депрессивными расстройствами при помощи объективных (экспертных) и субъективных методов исследования. Выделены как объективные, так и субъективные «позитивные» и «негативные» предикторы эффективности тимоаВйшртга®еиной<шраешюотпошения показателей объективных и субъективных шкал выделены четыре варианта оценки тяжести состояния больных с депрессивными расстройствами («адекватная оценка», «гипергнозия», «гипогнозия» и «анозогпозия»). Показано, что выделенные варианты оценки тяжести состояния являются одним из прогностических критериев эффективности тимоаналептической терапии, увеличение которой наблюдается при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «аиозогнозии» до «адекватной оценки».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с повышением возможностей прогностической оценки эффективности тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.

Разработанные пути прове/1ения дифференцированной прогностической оценки терапии антидепрессаптами больных с депрессивными расстройствами, основанные па сопоставлении объективных («позитивных» и «негативных») и субъективных («позитивных» и «негативных») предикторов эффективности лечения с определением вариантов оценок тяжести состояния больных («адекватная оценка», «гипергпо-зия», «гипогнозия» и «апозогпозия»), позволяют оптимизировать терапию таких пациентов и повысить эффективность лечебных мероприятий в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики.

Предложенный комплексный подход оценки прогноза терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами внедрён в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, в Московских городских психиатрических больницах №12 и №13.

выводы

1. В прогнозе эффективности антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств важную роль наряду с объективными факторами, отражающими социо-демографические и клинико-психопатологическис характеристики, играют субъективно - психологические факторы.

2. К объективным факторам, влияющим на эффективность терапии больных с депрессивными расстройствами, относятся: возраст и уровень образования; характер стрессового воздействия; нозология и синдромальная структура расстройства; выраженность, продолжительность и количество перенесённых эпизодов депрессивного расстройства.

2.1 В качестве «позитивных» объективных предикторов эффективности терапии выступают: синдромальная структура депрессии с преобладанием тревожных и истерических её вариантов; психогенное развитие депрессивного расстройства с доминированием острых психотравм; кататимный характер психогенных переживаний; меньшая выраженность и длительность депрессии; меньшее число предшествующих эпизодов при рекуррентном депрессивном расстройстве; молодой возраст и высокий уровень образования пациентов.

2.2 В качестве «негативных» объективных предикторов эффективности терапии выступают: синдромальная структура депрессии с преобладанием ипохондрических и астенических её вариантов; аутох-тонное развитие состояния депрессивного расстройства; превалирование хронических психотравм; голотимпый характер психогенных переживаний; большая выраженность и длительность депрессии; большее количество перенесённых эпизодов при рекуррентном депрессивном расстройстве; пожилой возраст и низкий уровень образования пациентов.

3. К субъективно - психологическим факторам, влияющим на эффективность терапии больных с депрессивными расстройствами, относятся: индивидуально-типологические особенности больных, копипг-стратегии и внутренняя картина болезни.

3.1. В качестве «позитивных» субъективно-психологических предикторов эффективности терапии выступают: акцентуация по истерическому типу с эмоциональным типом реагирования и конформностью установок; «адаптивные» ведущие личностные тенденции; гармоничный и эгоцентрический тип внутренней картины болезни; выбор ко-пинга «решение проблемы» и «поиск социальной поддержки».

3.2. В качестве «негативных» субъективно-психологических предикторов эффективности терапии выступают: акцентуация по шизоидному и ананкастному типам с ригидностью аффективных реакций и интроспективной направленностью когнитивного восприятия; «конфликтные» ведущие личностные тенденции; ипохондрический и апозогнози-ческий тип внутренней картины болезни; выбор копинг-стратегии «избегание».

4. Субъективная оценка состояния больных с депрессивными расстройствами представляет собой интегративный показатель, отражающий взаимодействие ряда субъективно-психологических факторов, таких как индивидуально-типологические особенности, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни. В зависимости от соотношения выраженности объективных (экспертных) и субъективно-психологических показателей выделены четыре типа оценки тяжести состояния больных:

I) Адекватная оценка состояния (равновыраженные субъективные и объективные показатели) отмечается в 10% случаев и характерна для пациентов с тоскливой депрессией (43,6%) в рамках депрессивного эпизода (68,6%), реже рекуррентного депрессивного расстройства (31,4%). Особенностью состояния больных является эго-дистонный тип отношения к болезни с «осознанием» психопатологических проявлений депрессии, воспринимаемых как чуждые их личности. Характерологические особенности пациентов проявляются конформностью установок, сензитивностыо, зависимостью от референтной группы, а также стенич-ностыо, активностью в самореализации и самоутверждении. Преобладает гармоничный тип внутренней картины болезни (63,5%), стремление к принятию конкретных мер для выздоровления, терапевтическому альянсу и копинг решение проблемы (67,7%), что свидетельствует о сохранении социальной активности больных.

II) Гипсргнозия (преобладание субъективных показателей над объективными, переоценка состояния) отмечается в 53,75% случаях и характерна для пациентов с истерической (57,4%) и тревожной депрессиями (26,2%) в рамках депрессивного эпизода (56,4%), реже рекуррентного депрессивного расстройства (32,2%) и дистимии (I 1,4%). Особенностью состояния больных является эго-дистонный тип отношения к болезни с переоценкой выраженности психопатологических расстройств. Характерологические особенности пациентов проявляются повышенной эмотивностью, мотивациоиной неустойчивостью, чертами демонстративности (по типу личности, ищущей признания). Преобладает эгоцентрический тип внутренней картины болезни (65,8%), копинг поиск поддержки (у 70,3%), что свидетельствует о сохранении социальной активности больных.

III) Гипогнозия (преобладание объективных показателей над субъективными, недооценка состояния) отмечается в 33,75% случаях и характерна для пациентов с апатической (47,3%) и ипохондрической (28,6%) депрессиями в рамках дистимии и рекуррентного депрессивного расстройства (45,4 % и 36,2% соответственно), реже депрессивного эпизода (18,4%). Особенностью состояния больных является эго-синтонный тип отношения к болезни с восприятием психопатологических проявлений депрессии как приобретённых черт характера и амальгамированием имеющейся симптоматики с патохарактерологическими расстройствами. Преобладает ипохондрический тип внутренней картины болезни

58,7%), копинг-стратегии избегания (74,6%), что свидетельствует о выраженном снижении социальной активности больных.

IV) Анозогнозия (субъективное отрицание депрессивного расстройства) отмечается в 2,5% случаях и характерна для пациентов с апатической и тоскливой депрессией (по 50%) в рамках дистимии (100%). Особенностью состояния больных является эго-синтонный тин отношения к болезни с отсутствием осознания наличия депрессивного расстройства и восприятием психопатологических проявлений депрессии как «врождённых» свойств личности. Характерен анозогнозический тип внутренней картины болезни (100%). Равная выраженность копинг-стратегий избегания (41,2%) и поиска социальной поддержки (37,6%) свидетельствует о некотором снижении социальной активности больных.

5.1. Паттерн выделенных вариантов оценок тяжести депрессивного состояния (адекватная оценка, гипергпозия, гипогнозия и анозогнозия) носит постоянный характер на всём протяжении лечения и не зависит от механизма действия и психофармакологического спектра антидепрессантов. Уменьшение разницы между субъективной и объективной оценками соответствует времеии наступления объективного улучшения состояния больных на 3-4 неделе терапии антидепрессантами.

6. Прогностическая оценка эффективности терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами зависит от выделенных вариантов, которые отражают достоверное увеличение эффективности терапии при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «анозогнозии» до «адекватной оценки».

Заключение

Помимо хорошо изученных клинических факторов (нозологической принадлежности, структуры депрессивного симптом оком п л екса, выраженности депрессивной симптоматики, и.т.д.), влияющих на индивидуальную чувствительность и эффективность лечения антидепрессантами, всё чаще поднимается вопрос о роли личностных особенностей в комплексном ответе на психофармакологическое лечение. При этом ряд исследователей склоняется в пользу целенаправленного изучения неспецифических субъективно-психологических факторов (субъективной оценке больным своего состояния, индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни и копинг-стратегий) и их взаимоотношения с клинико - демографическими факторами (объективными) в предикции эффективности тимоаналептической терапии (Краснов В. Н., 1998; Аведисова А. С., 1999; Lazarus R.S., 1981; Folkman S., 1984; Amirkhan J.H., 1990). Такой комплексный подход с одновременным учетом влияния нескольких факторов позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать индивидуальный эффект определенного антидепрессанта.

Анализ литературы, посвященной исследованию предикции эффективности аптидепрессивной терапии, выявил в значительной степени односторонний подход к изучению дайной проблемы. Наряду с достаточной изученностью клинико-психопатологических и биологических факторов в предикции эффективности тимоаналептической терапии, оценке субъективно-психологических факторов уделяется чрезвычайно мало внимания. В то же время, несмотря на то, что некоторыми исследователями подчёркивается необходимость изучения соотношения субъективно-психологических и клинико-демографических факторов в эффективности тимоаналептической терапии (Петровский В.А., 2000; Березовский А.Э. с соавт., 2001), таких исследований не проводилось.

В связи с этим очевидной представлялась необходимость проведения исследования, направленного на изучение роли субъективно-психологических и клипико-демографических факторов в результативности тимоаналептической терапии с целью разработки прогностических критериев эффективности терапии у больных с депрессивными расстройствами.

Для изучения предикции эффективности тимоаналептической терапии были отобраны 80 больных с депрессивными расстройствами. Легкая и средняя степени выраженности депрессивного эпизода, являвшиеся критериями включения больных в настоящее исследование, отражали наиболее частые варианты тяжести депрессии, характерные для пограничного уровня психических расстройств. Изучение больных с депрессивными расстройствами основывалось па клипико-психопатологическом, экспериментально-психологическом и клинико-терапевтическом методах. В качестве методов оценки состояния пациентов использовались: шкала депрессии Гамильтона (HAM-D); шкала самооценки депрессии Бэка; индивидуально-типологический опросник (ИТО, разработанный Собчик Л.Н., 1998); опросник типа отношения к болезни (ТОБОЛ, разработанный Вассерманом Л.И. с соавт., 1987); индикатор стратегий преодоления (ИСП, разработанный Amirkhan J.H., 1990). Для оценки результатов исследования использовался статистический метод (результаты были обработаны при помощи программы Sta-tistika 5.1 с оценкой достоверности различия средних величин и относительных показателей с использованием t-критерия). Схема проведения исследования включала шестинедельный период монотерапии, в течение которых больные принимали антидепрессанты (тианептин 37.5 мг/сут., миртазапин 15-30 мг/сут, кломипрамин 25-75 мг/сут и сертралип 50-100 мг/сут), выбор которых определялся клиническими особенностями состояния больных.

В результате оценки эффективности антидепрессивной терапии больных с депрессивными расстройствами были выделены 4 группы: 1 группа - больные в состоянии «ремиссии»; 2 группа - «респондеры»; 3 группа - «парциальные респондеры»; 4 группа - «ионреспондеры». В качестве оценочного критерия при этом была выбрана динамика баллов но шкале депрессии Гамильтона в процессе курсовой терапии: «ремиссия» - к концу исследования количество баллов достигало 7 и менее; «респондеры» - редукция баллов на 50% и более; «парциальные респондеры» - редукция баллов от 25% до 49%; «ионреспондеры» - редукция баллов менее 25%.

Анализ общих результатов терапии у больных показал, что почти половина пациентов вошли в группу «респондеров» (39 человек, 48,75%); одинаково распределились больные в группах с «ремиссией» (17 человек, 21,25 %) и с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики (16 человек, 20%); наименьшее количество пациентов вошли в группу «нонреспондеров» - 8 человек (10%).

На первом этапе исследования проводился анализ роли объективных показателей в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами, который основывался на изучении: социо-демографических данных -возраст, тендерные различия и уровень образования; клинико-диагностических показателей - нозологическая принадлежность, син-дромальная структура, длительность и количество перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве); характера психогений.

Результаты анализа социо-демографических факторов выявили повышение эффективности тимоаналептической терапии у пациентов молодого возраста (до 44,5 лет). Так, в группе с «ремиссией» средний возраст составил 38,1 + 12,4 лет. У «респондеров» наблюдалось увеличение возрастных показателей до 41,5+10,2 лет. В группе с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики и у «нонреспондеров» преобладали пациенты более старшего возраста - 44,5+9,8 и 52,4+13,6 года соответственно.

Показатели уровня образования выявили преобладание в группе больных с полной редукцией («ремиссией») депрессивной симптоматики лиц с высшим образованием (34,3%) и отсутствие - с начальным образованием. У «респондеров» отмечалось превалирование пациентов со средним образованием (31,6%). В то же время при «парциальной редукции» и у «нонреспондеров» доминировали пациенты с начальным образованием (34,5% и 42,1% соответственно) и отмечалось уменьшение числа лиц с высшим образованием (26,3% и 18,4% соответственно).

Таким образом, анализ социо-демографических факторов показал корреляцию между увеличением эффективности тимоаналептической терапии и уменьшением возраста больных, а также повышением их уровня образования. Влияния тендерных различий на результативность лечения больных с депрессивными расстройствами обнаружено не было.

Анализ клинико-диагностических факторов в качестве предикторов антидепрессивной терапии определил повышение её эффективности у пациентов с впервые выявленным депрессивным эпизодом (67,4% в группе с «ремиссией» и 54,3% у «респондеров») и существенное снижение - у пациентов с дистимией (41,6% среди «нонреспондеров»).

Анализ клинико-психопатологических особенностей депрессивных состояний показал, что повышение эффективности тимоаналептической терапии наблюдалось при тревожной и истерической депрессии (35,4% к 27,4% соответственно у пациентов с «ремиссией» и 24,3% к 32,2% соответственно у «респондеров»). Психопатологическая структуpa тревожной депрессии характеризовалась гипотимными ситуационными реакциями, а также нарушением концентрации и переключения внимания. Особенностью клинической картины истерической депрессии являлась поверхность и лабильность аффекта, сопровождающаяся ситуативно-обусловленной склонностью к драматизации состояния.

Преобладание апатической и ипохондрической депрессии (21,2% к 30,4% соответственно у «нонреспондеров» и 26,8% к 17,2% соответственно у больных с «парциальной редукцией») указывало на снижение эффективности проводимой терапии. В клинической картине больных с превалирующим апатическим компонентом депрессии наблюдалось уменьшение интереса к окружающему и собственной личности, снижение уровня желаний и влечений. При ипохондрической депрессии разнообразные соматические сенсации сопровождались когнитивной переработкой, явлениями психической анестезии и аутопсихической деперсонализации, интрасомническими нарушениями.

Анализ психотравмирующих факторов выявил взаимосвязь повышения результативности тимоаналептической терапии с преобладанием психогенного над аутохтонным развитием депрессивного расстройства; причём тенденция к превалированию острых психотравм над хроническими также была связана с повышением результативности тимоаналептической терапии. У пациентов с «ремиссией» и у «респондеров» преобладало психогенное развитие депрессивных состояний (81,6% к 68,8%) над аутохтонным (18,4% к 31,2%), а также преимущественно острый характер стрессового воздействия. При этом психогенные переживания у «респондеров» и у больных с «ремиссией» носили кататимный характер (Maier H.W., 1912), сопровождающийся кратковременным и лабильным аффективно заряженным симгггомокомплексом. У пациентов с «парциальной редукцией» психогенное начало лишь незначительно преобладало над аутохтонным (52,6% к 47,4%); регистрировалось невыраженное домииирование хронических стрессовых ситуаций над острыми (29,2% к 23,4%). В то же время в группе «ноиреспондеров» значительно превалировало аутохтонное возникновение депрессий над психогенным (65,3% к 34,7%) и только в 4,5% случаев стрессовые ситуации рассматривались как острые. Как у «ноиреспондеров», так и у пациентов с «парциальной редукцией» преобладал голотимный тип эмоционального реагирования (Bleuler Е., 1906, Maier H.W., 1913), выражающийся влиянием аффективного расстройства на «характер представлений» пациента и обуславливающий относительную устойчивость депрессивной симптоматики.

Анализ длительности и тяжести депрессивных расстройств выявил тенденцию к повышению эффективности терапии с уменьшением продолжительности, выраженности депрессий и снижением числа перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве) у «респондеров» и пациентов с «ремиссией» к хронификации состояния и увеличению количества перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве) у больных с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики и «ноиреспондеров». При депрессивном эпизоде в группе с «ремиссией» средняя длительность состояния к началу курса терапии составляла 1.8 +0.4 мес., а у «респондеров» - 2.1 +1.2 мес. Вместе с тем, в группе больных с «парциальной редукцией» наблюдалось отчётливое повышение длительности состояния до 2.9 +1.0 мсс., а у «ноиреспондеров» до 3.5 +1.0 мес. Аналогичные тенденции отмечались и в отношении длительности состояния при рекуррентном депрессивном расстройстве (2.3+1.2 мес. и 2.8+1.4 мес. у больных с «ремиссией» и у «респондеров» против 3.6+1.2 мес. и 4.2+1.2 мес. у больных с «парциальной редукцией» и у «понреспопдеров»). Количество предшествующих перенесённых эпизодов было заметно меньшим в группе с «ремиссией» и у «респондеров» 1.3+0.5 и 1.7+0.6 (соответственно) в сравнении с пациентами с «парциальной редукцией» и у «ноиреспондеров» - 3.2 1.5 и 4.2 +1.2 (соответственно). Длительность дистимии также возрастала в ряду - «респондеры» - «парциальная редукция» - «ионреспондеры» и составляла 2.2+0.4, 2.8+1.4 и 3.6+1.1 года соответственно.

На эффективность проводимого лечения оказывала влияние и степень выраженности депрессивного расстройства. При этом средние баллы по HAM-D свидетельствовали о достоверно большей тяжести состояния у «понрсспондеров» по сравнению с «ремиссией» (25,3±3,6 и 22,1 ±4,4), однако у «респондеров» и у больных с «парциальной редукцией» выраженность симптоматики была примерно одинаковой (23,6± 2,2 к 23,8± 3,1).

На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности тимоаналептической 'терапии с учётом роли субъективно-психологических факторов: индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, копипг-поведения и субъективной оценки тяжести депрессии.

Личностные особенности обследованных пациентов не достигали степени личностного расстройства, однако во всех случаях можно было отметить акцентуации определённых черт характера. Существенное повышение эффективности тимоаналептической терапии наблюдалось при наличии акцептуации по истерическому типу (преобладающей в группах с «ремиссией» и у «респондеров» - 41,4% и 46,8% соответственно), характеризующейся сочетанием ведущих тенденций с доминированием «тревожности» и «сензитивпости», определяющих «конформность» (ориентированность на общепринятые нормы, зависимость от окружающих людей) установок. С другой стороны, сочетание «тревожности» и «экстраверсии» определяло эмоциональный тип реагирования на внешние процессы без углубленной когнитивной проработки. Напротив, наличие акцептуации по шизоидному и ананкастному типам с фиксацией на своих переживаниях и сочетанием разнонаправленных типологических тенденций («ригидность» и «интровсртированность» - с одной стороны, «эмоциональной лабильности» - с другой) свидетельствовало о снижении эффективности терапии анти депрессантам и (30,3% и 24,2% у пациентов с «парциальной редукцией» и 34,2% и 25,1% у «нонреспондеров»), Наличие таких радикалов как «интровертированность» - «ригидность» служили почвой для «спаянности» депрессивной симптоматики с личностным уровнем.

Таким образом, основные личностные радикалы в группе «респондеров» и пациентов с «ремиссией» находились в состоянии согласованного взаимодействия и в большей степени соответствовали «адаптивному» типу; тогда как у «нонреспондеров» и больных с «парциальной редукцией» определялся «конфликтный» тип ведущих тенденций, который на дезадаптивном уровне выражался сочетанием разнонаправленных тенденций и способствовал суммации негативного аффекта.

Анализ внутренней картины болезни у больных с депрессивными расстройствами, показал, что наличие гармоничного типа внутренней картины болезни, характеризовавшегося адекватным восприятием заболевания и стремлением к поиску рациональных мер но его устранению, способствовало повышению эффективности проводимого лечения (29,4% и 21,7% соответственно у пациентов с «ремиссией» и у «респондеров»), В то же время высокая мотивация к проводимой психофармакотерапии часто сопровождалась демонстративностью больных, стремлением привлечения к себе внимания, что обуславливало преобладание у пациентов этих групп эгоцентрического типа внутренней картины болезни (21,4% к 33,6%). Снижение эффективности психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами наблюдалось при ипохондрическом типе внутренней картины болезни (27,8% и 29,2% соответственно у «нонреспондеров» и при «парциальной редукции»), характеризовавшемся рефлексией, повышенной фиксацией на своих ощущениях.

С достаточно высокой частотой в группе «нонреспопдеров» наблюдался анозогнознческий тип внутренней картины болезни (17,4%), выражающийся «отрицанием» депрессивного расстройства.

Данные способы отношения к депрессивному состоянию предопределяли стратегию его преодоления, что отражалось в степени эффективности тимоаналептической терапии. В копинг-стратегиях пациентов с «ремиссией» доминировал адаптивный стиль, направленный на «решение проблемы» (42,6%) и «поиск социальной поддержки» (37,4%). В группе «респондеров» отмечался рост числа пациентов с копингом, направленным на «поиск социальной поддержки» - 44% и на «решение проблемы» (38,3%). Эти больные были «сфокусированы» в большей степени па принятии определённых действий для «разрешения» своего состояния и вызвавших его «объективных» причин. Напротив, у «нон-респондсров» существенно преобладал копинг «избегание» (40,7%) одновременно со значительным уменьшением копинга «решение проблемы» и «поиска социальной поддержки» (21,8% и 37,5% соответственно). Вместе с тем в копинг-стратегиях пациентов с «парциальной редукцией», хотя и доминировали копипги «решение проблемы» (36,6%) и «поиск социальной поддержки» (34,4%), «избегание» встречалось заметно чаще (29%), чем у больных с «ремиссией» и у «респондеров». У этих пациентов депрессивное расстройство сопровождалось формированием пассивной жизненной позиции с пессимистической самооценкой, ухудшением социальной адаптации, снижением поисковой активности и избегающим поведением.

На основании проведённого изучения роли субъективно-психологических факторов в эффективности терапии антидепрессантами были выделены «позитивные» и «негативные» субъективные предикторы терапии антидепрессантами. В качестве «позитивной» субъективной предикции тимоаналептической терапии выступает наличие акцентуации по истерическому типу с эмоциональным типом реагирования и конформностью установок, проявляющихся «адаптивными» ведущими личностными тенденциями; гармоничный и эгоцентрический тип внутренней картины болезни; выбор копинга «решение проблемы» и «поиск социальной поддержки». В качестве «негативной» субъективной пре-дикции терапии антидепрессантами выступает наличие акцентуации по шизоидному и ананкастному типам с ригидностью аффективных реакций и интроспективной направленностью когнитивного восприятия, проявляющихся «конфликтными» ведущими личностными тенденциями; ипохондрический и анозогнозический тип внутренней картины болезни; выбор копинг-стратегии «избегание».

На третьем этапе настоящего исследования проводился анализ соотношения объективной и субъективной оценок тяжести депрессивных расстройств. Для этой цели использовались данные клинико-диагностических шкал (HAM-D и Бэка), отражающих объективную и субъективную оценки состояния больных до начала терапии. При этом пациенты распределялись по преобладанию либо объективных, либо субъективных показателей, а также с их равновыраженными показателями (в процентном соотношении друг к другу). В соответствии с этим были выделены 4 варианта оценки тяжести депрессивного расстройства в зависимости от соотношения выраженности объективных и субъективных показателей: 1 группа больных - «адекватная оценка» (равновы-раженпые субъективные и объективные показатели), наблюдались 8 пациентов (10%); 2 группа больных - «гипергнозия» (преобладание субъективных показателей, «переоценка» состояния), наблюдались 43 пациентов (53,75%); 3 группа больных - «гипогнозия» (преобладание объективных показателей, «недооценка» состояния), наблюдались 27 пациентов (33,75%); 4 группа больных - «анозогнозия» (существенное преобладание объективных показателей, отрицание расстройства), наблюдались 2 пациента (2,5%).

Наиболее часто в группе больных с «адекватной оценкой» встречался тоскливый (43,6%) вариант депрессии с преобладанием в состоянии идеомоторной заторможенности и гипотимии, сопровождающейся снижением побуждений и влечений. Более половины этой'группы составили пациенты с диагнозом депрессивный эпизод (68,6%), реже рекуррентное депрессивное расстройство (31,4%), при отсутствии больных с дистимией. Характерной особенностью этих пациентов группы являлось дистонное отношение к психопатологическим проявлениям депрессии, воспринимаемое ими как чуждые личности и сопровождающееся позитивным отношением к терапии. При этом наблюдалось «осознание» ими наличия депрессивного расстройства, а также гармоничный тип внутренней картины болезни (63,5%). Эти пациенты принимали конкретные меры для выздоровления, стремились к терапевтическому альянсу, что выражалось в преобладании у них копинга решение проблемы (67,7%) и свидетельствовало о сохранении социальной активности больных. Типологические особенности пациентов с адекватной оценкой проявлялись, с одной стороны, конформностью установок, выражающейся сеть зитивностью, зависимостью от референтной группы, с другой, - достаточно выраженной стеничностыо, активностью в самореализации и самоутверждении.

Характерной особенностью больных второй группы с «гипергнозией» являлась гиперболизированная реакция пациентов на дистонпо воспринимаемое заболевание. При этом заметно преобладали пациенты с истерической (57,4%) и несколько реже с тревожной депрессиями (26,2%). Клиническое состояние больных определялось динамичностью и изменчивостью психопатологических проявлений, на которое существенно влияли такие факторы, как характер взаимоотношений с близкими родственниками, лечащим врачом и медицинским персоналом. Эту группу составляли, в основном, пациенты с диагнозом депрессивный эпизод (56,4%) и, в меньшей степени, с рекуррентным депрессивным расстройством (32,2%), при минимальной представленности больных с дистимией (11,4%). Личностные особенности больных этой группы определялись повышенной эмотивностью, мотивационпой неустойчивостью, чертами демонстративности. Как правило, психотравмы в этих случаях носили острый характер (у 74,4%). Внутренняя картина болезни характеризовалась эгоцентрированностью, стремлением к привлечению внимания к своей болезни, рентными установками (преобладал эгоцентрический тип - 65,8%), что отражалось в доминировании копинга - поиска поддержки (у 70,3%) и указывало на сохранение социальной активности больных.

Состояние больных третьей группы с «гипогнозией» характеризовалось синтонным восприятием болезни, определяемой ими как приобретенное свойство личности и не воспринимаемое в качестве симптомов заболевания. У этих пациентов наблюдалось существенное преобладание апатической (47,3%) и ипохондрической (28,6%) депрессий. Личностные особенности таких больных проявлялись инертностью поведенческих установок и склонностью к педантизму. Во внутренней картине болезни (у 58,7%) доминировала стойкая ипохондрическая фиксация на соматических эквивалентах состояния. При этом наблюдалась повышенная интрапсихическая активность с рефлексией, идеями малоцеппо-сти, что в совокупности проявлялось выраженным снижением социальной активности и преобладанием избегания в выборе копинг-стратегии (у 74,6%). В этой группе превалировали пациенты с дистимией и рекуррентным депрессивным расстройством (45,4% и 36,2% соответственно), тогда как депрессивный эпизод наблюдался только у 18,4% больных. Депрессивные проявления в виде тоски отличались монотонностью, стертостью, незавершенностью психопатологической симптоматики, затяжным характером и доминированием идеаторных компонентов. В характере психотравм у 70,3% больных превалировали длительно протекающие внешнеобусловленные конфликтные ситуации. Длительное течение заболевания обуславливало «интериоризацию» депрессии, спаянность её с личностью, которая в свою очередь претерпевала депрессив-но-дистимическую деформацию с возникновением депрессивного мироощущения.

Особую малочисленную группу составили больные с «анозогнози-сй» (субъективным отрицанием наличия депрессивного расстройства). Для этих пациентов было характерно синтопное восприятие болезни с отсутствием осознания наличия депрессивного расстройства, определяемое ими как «врождённые» свойства личности. У больных этой группы выявлялись ипохондрическая и тоскливая депрессии (по 50%), сопровождающихся выраженной соматовегетативной симптоматикой. При этом такие пациенты обращались за помощью, основываясь только лишь на направление и рекомендации психолога. Вместе с тем при активном расспросе удавалось выявить подчинённость самочувствия суточным ритмам, ремитирующее течение расстройства (сезонность) и ан~ гедонию. Наблюдались затруднения в вербализации своих чувств, описания психологического состояния по типу алекситимии. У пациентов этой группы наблюдался анозогнозический тип внутренней картины болезни, выражающийся отрицанием имеющегося психического расстройства. В то же время отмечалась примерно одинаковая выраженность копинг-стратегий избегания (41,2%) и поиска социальной поддержки (37,6%), что свидетельствовало о некотором снижении социальной активности больных.

Анализ редукции психопатологических показателей в процессе фармакотерапии оцениваемых по объективным и субъективным шкалам адекватная оценка, гннергнозия, гиногнозия и анозогнозня) на различных этапах фармакотерапии антидепрессантами показал, что их паттерн носил постоянный характер, подвергаясь лишь незначительным колебаниям в процессе лечения. Вместе с тем, несмотря на эти колебания, наблюдалась ведущая тенденция, заключающаяся в уменьшении разницы между субъективной и объективной оценками. При этом наименьшие различия между показателями обнаруживались на 3-4 неделях лечения во всех группах больных, что соответствовало времени наступления наиболее выраженного объективного улучшения состояния.

Анализ выделенных вариантов оценок (адекватной оценки, ги-пергнозии, гипогнозии и аиозогнозии) показал отчётливую и достоверную корреляцию между степенью выраженности депрессивных расстройств и степенью результативности лечения антидепрессантами. Наиболее выраженное улучшение состояния, оцениваемое по редукции общего балла шкалы HAM-D, отмечалось у пациентов с «адекватной оценкой» (редукция на 82%), тогда как у больных с «гипергнозией» редукция составляла 64%; существенно меньшая динамика выявлялась у больных с «гипогнозией» и с «анозогпозией» - 47% и 42% соответственно. Наблюдалась достоверная взаимосвязь между повышением эффективности терапии и степенью адекватности в оценке пациентами своего состояния, которая возрастала более чем в 2 раза - от 15,5% у «нонрес-пондеров» до 34,45% при «ремиссии».

Обобщение полученных данных позволило определить прогностическую оценку эффективности терапии антидепрессантами на основании сопоставления объективных («позитивных» и «негативных») и субъективно-психологических («позитивных» и «негативных») предикторов эффективности лечения. При этом основное прогностическое значение имели выделенные варианты оценок тяжести состояния, которые отражали достоверное увеличение эффективности терапии при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «анозогнозии» до «адекватной оценки».