Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Чугунникова, Людмила Ивановна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чугунникова, Людмила Ивановна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

На правах рукописи

ЧУГУННИКОВА ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА

РОЛЬ КЛИНИКИ И ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЙ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНИ.

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЧУГУННИКОВА ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА

РОЛЬ КЛИНИКИ И ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЙ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНИ.

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Минушкин Олег Николаевич

Научный консультант:

доктор технических наук, профессор академик Метрологической академии РФ

Страхов Алексей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Петр Андреевич доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович -

Ведущее учреждение: Московский областной научно —

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « 20 » сентября 2004 г. в _14_ч. на заседании

диссертационного совета Д 121.001.01. при ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка,6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра

Управления делами Тимошенко,21.

Автореферат разосла

П идента адресу; 121

;- """ ' . 'У.¡А*

Москва, ул. Маршала

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н.К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ГЭРБ относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. О частоте ГЭРБ на сегодняшний день судят по наличию характерных для болезни симптомов, так как, имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики, несмотря на свою диагностическую ценность, не всегда обеспечивают объективную и достоверную постановку диагноза в начальных стадиях болезни. По результатам Генвальской конференции главным симптомом ГЭРБ является изжога. Присутствие ее два и более дня в неделю дает повод предположить наличие ГЭРБ (Dent J., Gut 1998). В то же время, при эндоскопически выявленном эзофагите симптомы изжоги могут отсутствовать. Это говорит о том, что критерии постановки диагноза ГЭРБ на основе частоты изжоги два и более раза в неделю не являются абсолютно достоверными и требуют дальнейшего изучения. Отсутствие длительного эффекта от проводимой терапии и выявление более 70% пациентов с изжогой, не имеющих видимых признаков повреждения слизистой оболочки пищевода послужило поводом для выделения двух основных форм ГЭРБ: Рефлюкс-эзофагита и эндоскопически негативной рефлюксной болезни - ЭНРБ. Критерием диагностики рефлюкс-эзофагита являются эндоскопические данные. Решающим в диагностике ЭНРБ для врача на сегодняшний день являются клинические проявления болезни. Широко применяемые сегодня методы диагностики ГЭРБ, такие как эзофагоскопия с морфологическим исследованием биоптатов и внутрипищеводное рн-мониторирование не всегда могут с достоверной точностью и объективностью поставить диагноз ЭНРБ. Это связано, в значительной степени, с ограниченной чувствительностью используемых методов. Анализ литературных данных дает основание предположить, что одним из методов, позволяющих выявить минимальные изменения функционального состояния клеток и объективизировать диагноз, может люминесцентная эндоскопия (Сорокин И.С., 1984, Hisao T,2000). Работы,

посвященные использованию автолюминесценции в целях диагностики заболеваний пищевода, показывают, что эти исследования касаются лишь диагностики пищевода Барретта и выявлению рака. При этом чувствительность метода достигает 80-100%. Данных о применении люминесцентной эндоскопии в диагностике различных степеней ГЭРБ в доступной литературе нами не найдено. В связи с чем, практический интерес представляет изучение показателей автолюминесценции пищевода у здоровых лиц, больных ЭНРБ и пациентов с различными степенями рефлюкс-эзофагита.

Цель исследования: изучить клинические данные, показатели люминесцентной эндоскопии у пациентов с различными степенями ГЭРБ и оценить их диагностические возможности. Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности заболевания при разных степенях ГЭРБ.

2. Оценить чувствительность изжоги, как основного симптома ГЭРБ.

3. Изучить показатели люминесцентной эндоскопии пищевода у здоровых лиц, больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью и пациентов с различными степенями рефлюкс эзофагита.

4. Оценить чувствительности люминесцентной эндоскопии в диагностики ГЭРБ.

Научная новизна: Впервые проведено люминесцентное исследование у пациентов с различными степенями ГЭРБ и изучены диагностические возможности люминесцентной эндоскопии пищевода у здоровых лиц, больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью и пациентов с различными степенями рефлюкс-эзофагита.

Установлены достоверные отличия данных люминесцентной эндоскопии у лиц контрольной группы от больных с эндоскопически негативной формой рефлюксной болезни и пациентов с различными степенями ГЭРБ.

Показано, что люминесцентная эндоскопия выявляет изменения в слизистой оболочке пищевода при отсутствии эндоскопических признаков

эзофагита, что позволяет использовать данный метод в диагностике нулевой степени ГЭРБ.

Выявлено, что люминесцентный метод исследования имеет высокую чувствительность в диагностике эндоскопически негативной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.

Практическая значимость работы; на основе полученных данных показана целесообразность использования люминесцентного исследования в диагностике ранних степеней ГЭРБ. Применение метода люминесцентной эндоскопии позволило расширить диагностические возможности обычной эзофагогастродуоденоскопии в распознавании ранних степеней ГЭРБ. Люминесцентная эндоскопия (ЛЭ) является перспективным методом диагностики. Методика проведения ЛЭ проста, безопасна и обладает высокой информативностью в выявлении минимальных изменений слизистой пищевода; позволяет использовать данный метод для выявления нулевой степени ГЭРБ в условиях стационара и поликлиники.

Осповные положения, вынесенные на защиту:

1. Изжога, как диагностический тест, обладает высокой чувствительностью в диагностике ГЭРБ, но клинические критерии постановки диагноза на основе частоты изжоги два и более раза в неделю не обеспечивают необходимой достоверности диагностики ГЭРБ.

2. Люминесцентная эндоскопия является простым и безопасным методом диагностики. Позволяет выявить минимальные изменения в слизистой оболочке пищевода при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита.

3. Интенсивность и спектральный состав люминесценции слизистой оболочки пищевода зависит от наличия и выраженности воспалительных изменений в последней.

4. Применение люминесцентной эндоскопии позволяет расширить диагностические возможности обычного эндоскопического исследования в диагностике ранних степеней ГЭРБ.

Апробация работы проведена на заседании кафедры гастроэнтерологии ФГУ УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 6-ом московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002 г.); на IV Японско-Российском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта. «Эндоскопия в гастроэнтерологии: рациональная организация - передовые достижения» (Москва, 2002 г.); 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.); десятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.).

Публикации; по материалам диссертации опубликовано 9 печатных

работ.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 96 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения результатов и выводов. Список литературы содержит 261 отечественных и зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 14 таблицах, иллюстрированы 6 фотографиями, 4 диаграммами и 2 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 134 больных с ГЭРБ. Больные отбирались на основании оценки характерных жалоб, анамнеза и результатов эндоскопического исследования. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивалась по классификации M.Savari и G. Miller. Согласно данной классификации больные были разделены на группы с учетом тяжести рефлюкс-эзофагита. Средний возраст больных составил 56,74±7 лет. Среди обследованных больных: О степень - 30 больных

I степень - 30 больных

II степень - 30 больных

III степень - 30 больных

IV степень - 14 больных

Контрольную группу составили 21 человек, не имеющий симптомов, характерных для ГЭРБ. Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 53,29±8,13 лет.

Обследование больных включало: оценку клинических проявлений; клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови; эндоскопическое исследование (ЭГДС); морфологическое исследование биоптатов из дистального отдела пищевода у больных, имеющих эрозивно-язвенные поражения слизистой, для оценки степени выраженности воспалительных изменений; люминесцентное исследование слизистой оболочки пищевода.

Методика люминесцентной эндоскопии слизистой оболочки пищевода.

На начальном этапе методика применения комплекса не отличается от методики обычной эзофагоскопии. После проведения анестезии глотки 10% раствором лидокаина или ксилокаина пациента укладывают на левый бок и приступают к введению эзофагогастродуоденоскопа. По мере продвижения эндоскопа последовательно осматривают стенки пищевода при обычной эзофагоскопии вплоть до розетки кардии. При обнаружении участка поражения слизистой оболочки пищевода производится тщательный визуальный контроль формы, величины, глубины поражения, изменений в краях и окружающей слизистой. Во всех этих случаях и при отсутствии эндоскопической картины поражения слизистой оболочки проводится люминесцентная эндоскопия с применением аппаратно - программного комплекса для люминесцентного эндоскопического исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки «Светоч-4» (КАП-ЭЛ - «Светоч»). Аппарат разработан Московским конструкторским бюро «Параллель», под руководством академика

Метрологической академии РФ Страхова А.Ф. Технические решения, реализованные в аппарате, защищены патентом №2088156 (приоритет изобретения от 28 сентября 1994 года) и рядом других патентов. Решением комитета по новой медицинской технике МЗ РФ от 19 декабря 2002 года аппарат рекомендован к клиническому применению.

Для отработки критериев нормального состояния слизистой оболочки пищевода перед началом проведения люминесцентного исследования в инструментальный канал интестинального эндоскопа вводится хлорвиниловый катетер, по которому на неизмененную слизистую пищевода вводится 0,9% физиологический раствор в количестве 10 мл для смывания слизи и желчи, которые могут искажать состав спектра возбужденной люминесценции или приводить полученные данные к недостаточно точной интерпретации.

Затем в инструментальный канал эндоскопа вводится волоконно-оптический жгут, входящий в состав комплекса, для проведения точечной диагностики визуально не измененной слизистой оболочки пищевода или участков, имеющих поражение. Флуоресцентные сигналы, возбуждаемые на поверхности слизистой под воздействием зондирующего излучения, через оптические волокна поступают на входы соответствующих узкополосных спектрометрических датчиков. Сигналы с выхода каждого спектрометрического датчика поступают на соответствующий вход многоканального аналого-цифрового преобразователя, где измеряются и преобразуются в цифровую форму. Цифровые коды измеренных амплитуд сигналов через системную шину подаются на персональную ЭВМ. По результатам каждого цикла измерений в КАП-ЭЛ «Светоч» получают цифровые значения совокупности амплитуд спектральных составляющих возбужденной люминесценции, составляющей диагностический «спектральный образ» обследуемого участка поверхности слизистой. Спектральные образы, полученные для состояний нормы и характерных видов патологий, заносятся в память ЭВМ и в дальнейшем используются в качестве диагностических

критериев (для сравнения с измененными спектральными образами по принципу «максимального правдоподобия»).

Статистическая обработка результатов проводилась с

использованием интегрированной системы статистической обработки. При проведении анализа руководствовались принципами, изложенными в монографиях Р.Б.Стрелкова и В.М. Бенсмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты изучения клинических проявлений ГЭРБ в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита показали, что наиболее частым симптомом у больных с О -II степенью ГЭРБ была изжога, которая наблюдалась в 93,3% и 100% случаев при I, II и О степени соответственно. У пациентов с более тяжелыми повреждениями слизистой оболочки пищевода (III, IV степень) жалобы на изжогу были реже и составляли 80% при III степени и 71,4% в IV. Возможно, это связано со снижением рецепторной чувствительности слизистой оболочки, развивающейся у пациентов с тяжелыми повреждениями слизистой пищевода (диаграмма 1).

Диаграмма № 1. Характеристика клинической симптоматики в зависимости от степени ГЭРБ.

■Изжога 2 и более раза в наделю

□Отрыжка

□ Боли в эпитастрии

□Изжога реже 2 раза в пепелю

□ Изжога отсутствует

ВОдииофагмя ■Дисфагия

При распределении больных в зависимости от частоты возникновения изжоги было выявлено, что большинство пациентов, испытывающих изжогу два и более раз в неделю было в О и I степени ГЭРБ (76,7% и 50% соответстветю), частота ежедневной изжога нарастала с О по Ш степень ГЭРБ (от 13,3% до 91,67%) (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Характеристика изжоги у больных с разной степенью поражения пищевода при ГЭРБ.

□ Ежедневная изжога

■ 2 раза в неделю

□ Реже 2 раз в неделю

0 степень I степень II степень III степень IV степень

В группе пациентов с IV степенью с одинаковой частотой присутствовали больные с ежедневной изжогой и изжогой два раза в неделю (по 40% соответственно). В клинической картине пациентов с III и IV степенью ГЭРБ появляются жалобы на одинофагию, дисфагию, которые встречаются в 10% случаев при Ш и 35% при IV степени ГЭРБ (диаграмма 1).

В 20% случаев при ГЭРБ изжога отсутствовала или имела место менее двух раз в неделю. Большинство больных с частотой изжоги менее двух раз в неделю относили к I и О степеням ГЭРБ (25% и 10%). Пациенты, не имеющие изжоги, преобладали среди больных с Ш и IV степенью (20% и 28,6%) (таблица 1). Это может говорить о том, что критерии постановки диагноза на основе частоты изжоги два и более раз в неделю не являются абсолютно достоверными.

Боли в эпигастральной области в нашем исследовании испытывали вес пациенты, но большинство этих больных было со II и III степенями ГЭРБ (в 100% случаев). Возможно, это связано с тем, что указанные пациенты чаще имели эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки и связанные с ними нарушения эвакуации из желудка. Отрыжка наблюдалась более чем у половины пациентов (84%). В О и I степени преобладала воздушная (37% и 30%), во II, III кислая (50% и53%) и ГУ горькая (43%) (диаграмма 1).

Таблица № 1

Распределение больных в зависимости от часготы возникновения изжоги.

0 I II III IV

Симптомы Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во

больных больных больных больных больных

> СП п о о > о« г> о о > Г) о Я > СП %-ое соотношен > о о 9 9

о Р ь> 12 £ § о а %-ое гношен о Р и й о а %-ое гношен ° 2 Й 5 Д о а д о Й %-ое гношен о 8 § а о Й м §§ %-ое гношен

о а <5 ге п о Г) 2а О о № ге о Г)

Изжога - - 2 7 2 7 6 20 4 28,6

отсутствует

реже 2 раз в 3 10 7 25 1 4 - - 2 20

неделю

Представленные данные дают основание утверждать, что клиническая картина имеет определенные особенности в зависимости от степени заболевания и может служить критерием диагностики ГЭРБ. Чувствительность симптома изжоги как диагностического теста составила 80%. Отсутствие изжоги и наличие ее менее двух раз в неделю у 20% пациентов с различными степенями ГЭРБ может говорить о том, что клинические критерии постановки диагноза на основании частоты изжоги два и более раз в неделю не являются абсолютными и требуют применения дополнительных методов исследования.

С целью оценки диапюстических возможностей люминесцентного метода исследования и выявления изменений слизистой оболочке пищевода у

больных с ЭНРБ и пациентов с различными степенями рефлюкс-эзофагита была применена люминесцентная эндоскопия. Исследование проводилось с помощью «Автоматизированного устройства для диагностики в онкологии» (аппарата Светоч - 4). Сущность применяемого метода состоит в том, что при воздействии на слизистую оболочку коротковолновым оптическим излучением, в клетках слизистой возникает возбужденная люминесценция. Интенсивность и спектральный состав люминесценции зависит от физиологического состояния клеток слизистой и степени ее кровоснабжения. Для идентификации различных физиологических состояний клеток тканей весь спектр сигналов автолюминесценции по диапазону в аппарате «Светоч-4» разделен на 4 поддиапазона. Амплитуда сигналов в каждом поддиапазоне измерялась соответствующими измерительными каналами аппарата, отличающиеся длинами волн на которых производится измерение значений амплитуд спектральных составляющих сигнала отклика (возбужденной люминесценции). Выбор 4 поддиапазонов был произведен в результате оптимизации аппарата «Светоч-4» по критерию «эффективность-стоимость». Чем больше таких поддиапазонов, тем больше различных физиологических состояний можно дифференциально распознавать при люминесцентной диагностике. Это повышает эффективность и достоверность дифференциальной диагностики.

Для канализации светового потока на слизистую пищевода и получения сигналов автолюминесценции был использован специальный волоконно-оптический жгут, центральные жилы которого обеспечивали передачу с минимальными потерями зондирующих сигналов в коротковолновой области оптического диапазона. В качестве источника зондирующих сигналов в аппарате «Светоч-4» использовался лазерный светодиод, работающий в коротковолновой части оптического диапазона (в диапазоне длин волн 0,25 0,47 мкм). Высокая точность измерений сигналов автолюминесценции обеспечивалась за счет уникальных метрологических характеристик аппарата «Светоч-4».

Для выработки диагностических критериев нормального состояния слизистой оболочки пищевода по данным люминесцентной эндоскопии, обследован 21 практически здоровый человек (не имеющий симптомов, характерных для ГЭРБ). В этой группе пациентов люминесцентная эзофагоскопия не во всех случаях обнаруживала однотипную картину люминесценции. Интенсивность и спектральный состав возбужденной люминесценции зависел от физиологического состояния клеток слизистой и степени кровоснабжения. Данные спектрограмм, выявленные в «контрольной группе» обследованных лиц, использовались в качестве диагностического эталона неизмененной слизистой оболочки пищевода. Средние значения амплитуд спектральных составляющих в каналах измерения, полученных при люминесцентной эзофагоскопии в «контрольной группе», представлены в таблице № 2.

Таблица № 2

Средние значения амплитуд спектральных составляющих, полученных при люминесцентной эндоскопии у лиц контрольной группы.

Степень ГЭРБ Канал 1 (единицы) Канал 2 (единицы) Канал 3 (единицы) Канал 4 (единицы)

Контрольная группа 84,19±10,88. (73,32-95,07) 35,52±5,13 (30,40-40,65) 18,86±2,25 (16,61-21,11) 22,10*3,3 (19,10-25,4)

Анализ данных люминесцентной эндоскопии, проведенной у 30 больных с О степенью ГЭРБ, установленной на основании жалоб и анамнеза больных, показал, что спектральный состав люминесценции пациентов с О степенью ГЭРБ выше, чем у пациентов «контрольной группы». У всех больных с О степенью при люминесцентной эндоскопии отмечалось достоверное повышение значений амплитуд спектральных составляющих 3 и 4 каналах по сравнению с нормой (р<0,001). Средние значения амплитуд спектральных составляющих, полученных при люминесцентной эндоскопии у пациентов с О степенью ГЭРБ представлены в таблице № 3.

Таблица № 3

Средние значения амплитуд спектральных составляющих у пациентов

с О степенью ГЭРБ.

Степень ГЭРБ Канал 1 (единицы) Канал 2 (единицы) Канал 3 (единицы) Канал 4 (единицы)

О 86,70±1,8 (79,52-93,88) 41,03±7,36 (33,67-48,39) 61,03±7,91* (53,2-68,94) 56,40±7,91* (48,49-6431)

- различия достоверны по сравнению с «контрольной группой».

Обнаружение достоверного повышения значений амплитуд спектральных составляющих в 3 и 4 каналах у пациентов с О степенью ГЭРБ по сравнению с нормой позволяет констатировать, что люминесцентная эндоскопия может выявить минимальные изменения слизистой оболочки пищевода при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита. Причиной отличий, по-видимому, является изменение химического состава физиологических жидкостей, клеток тканей и кровообращения в слизистой оболочке. У всех больных с I степенью ГЭРБ, установленной при обычной ЭГДС, анализ полученных результатов люминесцентной эндоскопии показал достоверное повышение значений амплитуд спектральных составляющих в 3 и 4 каналах по сравнению с нормой. Степень достоверности различия составляла р<0,001. Значения амплитуд спектральных составляющих люминесценции больных с I степенью ГЭРБ были выше, чем у пациентов с О степенью. В 5 случаях определялся выраженный двойной дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс застойной желчи. Достоверное повышение значений амплитуд спектральных составляющих у пациентов с I степенью ГЭРБ по сравнению с О выявлено в 4 спектральном канале и составило р<0,01. Анализ биопсионного материала выявил наличие утолщенного многослойного плоского эпителия с выраженной воспалительной инфильтрацией подлежащей стромы, наличие паракератоза. Средние значения амплитуд спектральных

составляющих, полученных при люминесцентной эндоскопии у пациентов с I степенью ГЭРБ, представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Средние значения амплитуд спектральных составляющих у пациентов

с I степенью ГЭРБ.

*- различия достоверны по сравнению с «контрольной группой». **-различия достоверны по сравнению с О степенью

Проведя анализ спектрального состава люминесценции у 22 больных со II степенью ГЭРБ, выявленной при ЭГДС, было установлено, что средние значения амплитуд спектральных составляющих этих больных выше, чем в «контрольной группе». Достоверное повышение значений во 2, 3 и 4 спектральных каналах по сравнению с нормой отмечали у всех пациентов. Степень достоверности различия составляла 0,001. Средние значения амплитуд спектральных составляющих, полученных при люминесцентной эндоскопии у пациентов II степенью ГЭРБ, представлены в таблице № 5

Таблица № 5

Средние значения амплитуд спектральных составляющих у пациентов

со П степенью ГЭРБ.

*- различия достоверны по сравнению с «контрольной группой». ** - различия достоверны по сравнению с О и I степенью.

У всех пациентов амплитуды спектральных составляющих люминесценции были выше, чем у больных с О и I степенью ГЭРБ.

Достоверное повышение значений амплитуд спектральных составляющих отмечалось в 4 спектральном канале (р<0,001). Анализ биопсионного материала показал наличие утолщенного многослойного плоского эпителия с акантозом и паракератозом.

При анализе спектрального состава 22 больных с Ш степенью ГЭРБ, выявленной при обычной ЭГДС, было отмечено достоверное повышение значений амплитуд спектральных составляющих во 2, 3 и 4 спектральных каналах по сравнению с нормой и в 4 канале по сравнению с О и I степенью у всех пациентов (р<0,001). Средние значения амплитуд спектральных составляющих пациентов с III степенью ГЭРБ представлены в таблице № 6.

Таблица № 6

Средние значения амплитуд спектральных составляющих пациентов

с III степенью ГЭРБ.

Степень Канал 1 Канал 2 Канал 3 Канал 4

ГЭРБ__(единицы) (единицы) (единицы)__(единицы)

Ш 88,23±8,65 78,45±4,05* 71,41±18,40* 92,68±4Д4** __(79,58-96,88) (74,41-82,50) (53,01-89,81) (88,54 -96,82)

*- различия достоверны по сравнению с «контрольной группой».

** - различия достоверны по сравнению с О и I степенью.

У 21 человека (95,5%) средние значения амплитуд спектральных составляющих были выше, чем у пациентов со II степенью ГЭРБ, но различие было не достоверным. Анализ биопсионного материала из дистального отдела пищевода показал наличие утолщенного многослойного плоского эпителия с воспаленной грануляционной и некротической тканью, инфильтрированной лейкоцитами, массу фибрина с лейкоцитами. У одного больного спектральный состав люминесценции соответствовал средним значениям пациентов с I степенью ГЭРБ. При проведении ЭГДС, имеющиеся эрозии в пищеводе были расценены как поверхностные разрывы слизистой, и было дано заключение о наличии синдрома Меллори-Всйсса. При повторной ЭГДС через 14 дней

отмечалось полное рубцевание разрывов слизистой оболочки пищевода. Среди жалоб пациента преобладали тошнота и рвота кофейной гущей. Учитывая данные ЭГДС и жалобы больного можно сказать, что отмечается зависимость интенсивности люминесценции слизистой оболочки от ее морфологического строения, в частности снижение средних значений амплитуд спектральных составляющих у больного с поверхностными разрывами слизистой оболочки пищевода.

Люминесцентная эндоскопия, проведенная у 9 больных с IV степенью ГЭРБ выявила достоверное повышение значений амплитуд спектральных составляющих во 2, 3 и 4 спектральных каналах по сравнению с нормой, О и I степенями у всех больных (р<0,01). Средние значения амплитуд спектральных составляющих пациентов с IV степенью ГЭРБ представлены в таблице № 7

Таблица № 7

Средние значения амплитуд спектральных составляющих пациентов

с ГУ степенью ГЭРБ.

Степень Канал 1 Канал 2' Канал 3 Канал 4

ГЭРБ__(единицы) (единицы) (единицы) • (единицы)

IV 92,80±8,05 69,80±18,30** 84,70±22,20** 94,11±23,67** __(84,75-100,85) (51,50-88,10) | (62,50-106,90) (71,03-118,37)

** - различия достоверны по сравнению с О, I степенью и «контрольной группой».

Анализ биопсионного материала показал в двух случаях наличие утолщенного многослойного плоского эпителия с явлениями паракератоза и воспалительной инфильтрацией аконтотических выростов, в крае препарата участок прилежащей слизистой оболочки с единичной железой и обилием тонкостенных сосудов; у одного больного - высокодифференцированную аденокарциному кардии, в другом случае - неороговевающий плоскоклеточный рак, местами с воспалительной грануляционной тканью и пластами многослойного плоского эпителия с явлениями дисплазии. Воспалительная

грануляционная ткань с участками фиброзной ткани, богатой сосудами и возможным формированием полипа у 1 больного. Фрагмент слизистой желудка с формированием гиперпластического полипа у пациента с пищеводом Барретта.

У 7 пациентов (78%) спектральный состав люминесценции был выше, чем у больных с III степенью ГЭРБ, но различия в этих группах были статистически не достоверны. У двух пациентов спектральный состав люминесценции соответствовал III степени ГЭРБ. При гистологическом исследовании материала выявлен многослойный плоский эпителий с признаками паракератоза и ороговения и многослойный плоский эпителий, местами эрозированный, с перифокальным воспалением.

Таким образом, с выделением ЭНРБ основным диагностическим критерием был субъективный тест, основанный на жалобах пациента. Отсутствие объективных критериев диагностики заболевания объяснялось рядом недостатков среди применяемых инструментальных методов выявления ЭНРБ, основным из которых является ограниченная чувствительность. В связи с этим встала задача найти достоверные объективные диагностические критерии этой формы болезни. Одним из методов, позволяющих выявить минимальные изменения функционального состояния клеток, и объективно поставить диагноз является люминесцентная эндоскопия. С помощью люминесцентного исследования слизистой оболочки пищевода нам удалось определить достоверное отличие между нормальной и поврежденной слизистой у всех пациентов (100%). Люминесцентная эндоскопия позволила выявить минимальные изменения слизистой, характерные для ЭНРБ, что позволяет использовать данный метод для выявления нулевой степени ГЭРБ.

ВЫВОДЫ.

степени рефлюкс-эзофагита. При III и IV степени ГЭРБ в клинической картине преобладают жалобы на боли в эпигастральной области и появляются жалобы на одинофагию, дисфагию.

2. Чувствительность изжоги, как диагностического теста составляет 80%.. Отсутствие изжоги в 10% случаев у больных с степенями ГЭРБ и наличие ее менее двух раз в неделю в среднем у 10% пациентов может говорить о том, что клинические критерии постановки диагноза ГЭРБ на основе частоты изжоги два и более раз в неделю не являются абсолютно достоверными.

3. Люминесцентное исследование может быть использовано для диагностики всех степеней ГЭРБ, так как способно выявлять минимальные изменения слизистой пищевода, связанные с нарушением химического состава физиологических жидкостей, клеток тканей и кровообращения, на ранних стадиях заболевания.

4. Чувствительность метода люминесцентной эндоскопии составляет 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие изжоги является показанием для проведения эзофагоскопии.

2. При наличии изжоги и отсутствии визуальных изменений на слизистой оболочке пищевода показано применение люминесцентной эзофагоскопии.

3. Для проведения люминесцентной эзофагоскопии наиболее целесообразно использовать комплекс аппаратно-программный (КАП-ЭЛ- «Светоч-4»), рекомендованный комиссией комитета по новой медицинской технике Минздрава РФ.

4. Высокая информативность, простота и безопасность люминесцентной эзофагоскопии позволяет рекомендовать метод и используемую аппаратуру в широкую клиническую практику, что будет способствовать ранней диагностике заболеваний пищевода, своевременному их лечению и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сорокин И.С., Страхов А.Ф., Миронов Н.П., Сорокина Л.И. Опыт применения автоматизированной флюоресцентной эндоскопии в диагностике рака желудочно-кишечного тракта. В кн.: Материалы IV Японско-Российского симпозиума по эндоскопии пищеварительного тракта. «Эндоскопия в гастроэнтерологии: рациональная организация - передовые достижения». Москва, 2002, с. 13.

2. Сорокин И.С., Страхов А.Ф., Овчинников А.А., Сорокина Л.И. Люминесцентная диагностика в эндоскопии при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В кн.: Материалы 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва,2002.

3. Чугунникова Л.И., Минушкин О.Н., Страхов А.Ф., Сорокин И.С., Овчинников А.А., Белокрылов В.Д., Шулешова А.Г. Современные возможности диагностики ГЭРБ. В кн.: Материалы 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2003, с.444-445.

4. Минушкин О.Н., Чугунникова Л.И., Масловский Л.В., Сорокин И.С., Шулешова А.Г. Диагностические возможности люминесцентной эндоскопии при эндоскопически негативной ГЭРБ. Труды 32 конференции «Ошибки» природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Смоленск, 2004,с.225-231.

Список сокращений и условных обозначений.

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЛЭ - люминесцентная эндоскопия

КАП-ЭЛ - комплекс аппаратно-программный для люминесцентной эзофагогастродуоденоскопии.

Подписано в печать 18.08.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №280

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 www.blok0lcentre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Оглавление диссертации Чугунникова, Людмила Ивановна :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Определение и распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.2. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.3. Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.4. Люминесцентная эндоскопия.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы обследования больных.

2.3. Аппаратура для проведения люминесцентной эндоскопии.

2.4. Методика люминесцентной эндоскопии слизистой оболочки пищевода

2.5. Показания к люминесцентной эндоскопии слизистой оболочки пищевода.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Оценка клинических проявлений в зависимости от степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3.2. Анализ эндоскопических показателей, выявленных у больных с различными степенями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3.3. Анализ результатов показателей люминесцентной эндоскопии у пациентов с различными степенями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3.4. Люминесцентное исследование в диагностике начальных степеней гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Обсуждение собственных результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Чугунникова, Людмила Ивановна, автореферат

Актуальность исследования

Под термином гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время понимают наличие характерных симптомов и/или воспалительных повреждений слизистой оболочки пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

ГЭРБ относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. О частоте ГЭРБ на сегодняшний день судят по наличию характерных для болезни симптомов, так как, несмотря на накопленный опыт и определенные успехи, достигнутые в изучении проблемы, вопросы диагностики остаются предметом изучения. Эпидемиологические исследования показывают, что изжога, как ведущий симптом ГЭРБ встречается у 40-80% больных (42,161,170). По результатам Генвальской конференции главным симптомом ГЭРБ является изжога. Присутствие ее два и более дня в неделю дает повод предположить наличие ГЭРБ (142). В то же время, в ряде случаев, при эндоскопически выявленном эзофагите изжога может отсутствовать. Это говорит о том, что критерии постановки диагноза ГЭРБ на основе частоты изжоги два и более раза в неделю не являются абсолютно достоверными и требуют дальнейшего изучения (161).

Вьивление большого количества пациентов с изжогой, не имеющих признаков повреждения слизистой оболочки пищевода при проведении обычной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и отсутствие длительного эффекта от проводимой терапии, послужило поводом для выделения двух основных типов ГЭРБ (180,183):

Рефлюкс-эзофагита, характеризующегося наличием повреждений слизистой оболочки пищевода, различной степени выраженности и ГЭРБ без эзофагита (или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь -ЭНРБ) - при которой видимых глазом повреждений слизистой оболочки пищевода не обнаруживают.

Выделению типов способствовала общая картина симптомов, ухудшающих качество жизни, наблюдающаяся как у лиц страдающих эзофагитом, так и не имеющих его пациентов (142, 199).

Выявление рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности возможно при проведении ЭГДС. Основным способом диагностики ЭНРБ являются клинические проявления болезни.

Существующие и широко применяемые на сегодняшний день методы диагностики ГЭРБ, несмотря на свою диагностическую ценность, позволяют лишь выявить факторы, способствующие развитию гастроэзофагеального рефлюкса и повреждению слизистой оболочки пищевода. Тогда как основным в диагностике ГЭРБ, в частности ЭНРБ, должны быть методы, способные выявить минимальные (невидимые глазом) изменения функционального состояния клеток, характерные для начальных степеней болезни. Попытки использования ЭГДС с дополнительным гистологическим исследованием биопсионного материала повышает чувствительность диагностики ЭНРБ всего лишь на 46% (234,225). Высокая стоимость и инвазивность морфологического исследования является причиной ограниченного его применения (142). С помощью 24-часовой РН-метрии можно выявить эпизоды рефлюкса, оценить их частоту, продолжительность и связь с симптомами до развития рефлюкса. В то же время чувствительность метода ограничена, так как в 14-29% случаев типичного тяжелого повреждения слизистой оболочки пищевода данные РН-метрии имеют нормальные показатели (75,43). Рентгенологическое исследование позволяет выявить органические изменения пищевода (стриктуру, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву). В диагностике ЭНРБ метод имеет небольшую чувствительность. Попадание контраста из желудка в пищевод (рефлюкс) определяется у 10-15% больных ГЭРБ (43,110). Эзофагоманометрия может определить снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, тем самым, выявляя причину, в результате которой возможен рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. Чувствительность метода составляет 58%, однако низкое давление в нижнем пищеводном сфинктере часто встречается и у здоровых людей. Следовательно, данный метод в диагностике ЭНРБ играет ограниченную роль и может использоваться только в комплексе с другими методами исследования. В последние годы наблюдается рост интереса к хромоэндоскопии. Это давно известный метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопическое исследование. Метод часто используется в диагностике предраковых и ранних злокачественных изменений слизистых, определения их границ и структурных особенностей. Опыт применения метода хромоэндоскопии в целях диагностики заболеваний пищевода сводится в основном к диагностике пищевода Барретта и рака пищевода (103). Эффективность метода повышается при сочетании его с магнификационной эндоскопией (эндоскопией с увеличением). Видеоэндоскопы с встроенным дополнительным оптическим блоком увеличивают изображение в 120-150 раз, что позволяет различать мелкие детали структуры слизистой, близкое к микроскопическому. Этот метод пока не нашел широкого применения, в связи с высокой стоимостью и следовательно недоступностью для большинства медицинских учреждений (79).

В настоящее время в различных областях медицины применяется метод люминесцентной диагностики, с помощью которой можно обнаружить невидимые глазом минимальные изменения слизистой оболочки. В эндоскопической практике применяется фотолюминесценция, получаемая под действием ультрафиолетовых лучей. Опыт применения люминесцентного анализа в эндоскопической практике различных авторов показывает высокую информативность метода в диагностике злокачественных и доброкачественных изъязвлений желудочно-кишечного тракта. Чувствительность люминесцентной эндоскопии при этом достигает 80-98% (88,60). Анализ немногочисленных работ, посвященных использованию автолюминесценции (диагностика без дополнительного введения фотосенсибилизаторов, применяемых для увеличения яркости люминесценции в пораженных участках) в диагностике заболеваний пищевода, показывает, что эти исследования касаются лишь диагностики пищевода Барретта, обнаружению дисплазии в его области и выявлению рака. При этом чувствительность метода достигает 80-100% (173). Данных о применении автолюминесценции в диагностике начальных степеней ГЭРБ в доступной литературе нами не найдено. В связи с чем, практический интерес представляет изучение показателей автолюминесценции пищевода у здоровых лиц, больных с ЭНРБ, пациентов с различными степенями рефлюкс-эзофагита и повышение достоверности диагностики ГЭРБ, что является, несомненно, актуальным.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических данных, показателей люминесцентной эндоскопии у пациентов с различными степенями ГЭРБ и оценка их диагностических возможностей.

В задачи исследования входило:

1. Изучение клинических особенностей заболевания при разных степенях ГЭРБ.

2. Оценка чувствительности изжоги, как основного симптома ГЭРБ.

3. Изучение показателей люминесцентной эндоскопии пищевода у здоровых лиц, больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью и пациентов с различными степенями рефлюкс эзофагита.

4. Оценка чувствительности люминесцентной эндоскопии в диагностики ГЭРБ.

Научная новизна работы:

Впервые проведено люминесцентное исследование пациентов с различными степенями ГЭРБ и изучены диагностические возможности люминесцентной эндоскопии пищевода у здоровых лиц, больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью и пациентов с различными степенями рефлюкс-эзофагита.

Установлены достоверные отличия данных люминесцентной эндоскопии у лиц «контрольной группы», больных с эндоскопически негативной формой рефлюксной болезни и пациентов с различными степенями ГЭРБ.

Показано, что люминесцентная эндоскопия выявляет изменения в слизистой оболочке пищевода при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита, что позволяет использовать данный метод в диагностике нулевой степени ГЭРБ.

Выявлено, что люминесцентный метод исследования имеет высокую чувствительность и достоверность при диагностике эндоскопически негативной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.

Основные положения диссертации, вынесенные на защиту:

Практическая значимость работы:

Полученные данные имеют значение для практического здравоохранения и науки.

Используемый метод люминесцентной эндоскопии позволил в 100% случаев выявить невидимые глазом минимальные изменения в слизистой оболочке пищевода.

Показана целесообразность использования люминесцентного исследования. в диагностике ранних степеней ГЭРБ. На основе полученных данных показана возможность использования люминесцентного исследования в комплексном обследовании больных с ГЭРБ. Применение метода люминесцентной эндоскопии позволило расширить диагностические возможности обычной эзофагогастродуоденоскопии в распознавании ранних степеней ГЭРБ.

Люминесцентная эндоскопия является перспективным методом диагностики. Методика проведения люминесцентной эндоскопии проста, безопасна и обладает высокой информативностью в выявлении минимальных изменений слизистой пищевода, что позволяет использовать данный метод для выявления нулевой степени ГЭРБ.

Реализация полученных результатов:

Клинические результаты диссертационного исследования и данные, полученные при использовании метода люминесцентной эндоскопии в ходе диагностики ГЭРБ, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами.

Результаты диссертационной работы, предложенная методика люминесцентной диагностики ГЭРБ внедрены и используются в клинической практике больницы № 1.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Основные положения материала диссертации обсуждены и доложены на 6-ом московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, апрель 2002 года; IV Японско-Российском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта. «Эндоскопия в гастроэнтерологии: рациональная организация передовые достижения», Москва, 2002 года; 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2003 года; десятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2004 года.

Автор приносит искреннюю благодарность и признательность за неоценимую помощь в выборе темы и разработке материала научному руководителю, доктору медицинских наук О.Н. Минушкину. Искреннюю благодарность автор приносит консультантам по работе: доктору технических наук А.Ф. Страхову, кандидатам медицинских наук И.С. Сорокину, J1.B. Масловскому, а так же врачам Е.Я. Серебренниковой, JI.B. Баркаловой, за помощь, оказанную в работе.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни"

Выводы.

1. Клинические проявления ГЭРБ имеют диагностический характер. Изжога два и более раза в неделю является наиболее частым проявлением у больных с О, I и II степенью ГЭРБ. Частота ежедневной изжоги увеличивается от О к III степени рефлюкс-эзофагита. При III и IV степени ГЭРБ в клинической картине преобладают жалобы на боли в эпигастральной области и появляются жалобы на одинофагию, дисфагию.

2. Чувствительность изжоги, как диагностического теста составляет 80%. Отсутствие изжоги в 10% случаев у больных с I-IV степенями ГЭРБ и наличие ее менее двух раз в неделю в среднем у 10% пациентов может говорить о том, что клинические критерии постановки диагноза ГЭРБ на основе частоты изжоги два и более раз в неделю не являются абсолютно достоверными.

4. Чувствительность метода люминесцентной эндоскопии составляет 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие изжоги является показанием для проведения эзофагоскопии.

3. Для проведения люминесцентной эзофагоскопии наиболее целесообразно использовать комплекс аппаратно-программный (КАП-ЭЛ - «Светоч-4»), рекомендованный комиссией комитета по новой медицинской технике Минздрава РФ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Чугунникова, Людмила Ивановна

1. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Роль 24-часового мониторирования внутрипищеводного РН в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективности лечения.// Клиническая медицина.-1999; 77 (7): с.39-42.

2. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н. Клиническая патофизиология. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.-c.464.

3. Амбалов Г.А. Осложнения рефлюкс-эзофагита.// В книге: Патология органов грудной полости. Рига. - 1983. - с. 10-13.

4. Араблинский В.М., Сальман М.М. Физиология и патология двигательной функции пищевода.// М.:Наука. 1978. - с.207.

5. Аруин Л.И. ГЭРБ и хеликобактер пилори.// Клиническая медицина. 2000. — Т.78. -№10. — с.62-68.

6. Аруин Л.И. Пищевод Барретта и Helicobacter Pylori.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2000. -T.10-№ 2.-С.5-9.

7. Аруин Л.И., Золоторевский В.Б., Франк Г.А. Дисплазия и рак: методические рекомендации. М.-1987.

8. Байбеков И.М., Калиш Ю.И., Садыков Р.А. Влияние ваготомии на эпителиоциты пилорических и дуоденальных желез.// Патология и физиология. 1985. - №3. -с.55-59.

9. Байтингер В.Ф. Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода. РМГУ.-1992.1.. Байтингер В.Ф. ВПС: структурные, функциональные и клинические симптомы// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994. - ТIII. №1 - с.46-51.

10. Барон Дж.Х., Муди Ф.Г. Гастроэнтерология. T.I.// М., Медицина. 1985. — с.303.

11. Барский И.Я., Щедрунов В.В., Виноградова Г.И., Грухин Ю.А., Иоффе В.А.,

12. Папаян Г.В., Титов В.В. Люминесцентный гастроскоп и его применение в клинике. Опт. - мех. пром-сть,1980.-№ 11.-С.23-26.

13. Бенсман В.М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине.- Краснодар.-2002.-с.5-17.

14. Березов Ю.Е., Ковалев А.И. Нарушение функции физиологической кардии и их коррекция.// Хирургия. — 1981. №3. с. 13-16.

15. Бурый А.Н., Денисов Н.А., Крощук В.В., Шаламай А.С., Левицкая З.В. Новый фотосенсибилизатор для эндоскопической лазерной спектрофлоуметрии. Киев.- 6-ой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Тезисы. -24-26 апреля 2002.

16. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. ГПОД. // М.-1978. с. 223.

17. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М.М. Болезни пищевода.// М., Медицина. -1971.-c.407.

18. Витенас В.М., Тамулевичюте Д.И., Витенас A.M. Клиническая оценка недостаточности функции сфинктера кардии.// В книге: Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы. — Томск. — 1984. с. 109-111.

19. Воронов А.А., Азаров П.И. Диагностика и оперативное лечение недостаточности кардии.// Хирургия. 1987. - №6. - с.85-88.

20. Вуколов А.В.,Кубышкин В.А. Рефлюкс-эзофагит: терапия или хирургия?// Эндоскопическая хирургия.-1996.-№1 .-с.25-30.

21. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии.// М., Медицина. 1987. -с.302.

22. Выгоднер Е.Б., Кислина В.М. К патогенезу рефлюкс-эзофагита.// Клиническая медицина. -1980. №3. - с.27-32.

23. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва. -1999.-c.273.

24. Геллер Л.И., Петренко В.Ф. Желудочно-пищеводный рефлюкс и механизм его развития у больных язвенной болезнью и хроническим дуоденитом без диафрагмальной грыжи.// Терапевтический архив. 1978. - №10. - с.30-35.

25. Гладков А.А. Люминесцентный анализ в медицине. Кишинев. 1958. с.3-115.

26. Гребенев А.Л. Влияние некоторых лекарственных препаратов на двигательную функцию пищевода.// Советская медицина. — 1967. №7. — с. 17-21.

27. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Эзофагит.// Руководство по гастроэнтерологии. Т. 1./ Под редакцией Ф.И. Комарова М., 1995. - с. 167-203.

28. Гребенев А.Л., Степенко А.С. ГПОД и язвенная болезнь.// Клиническая медицина. -1970.-№1.-с.61-66.

29. Григорьев ПЛ. Методические указания по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. М.-l999.-е. 1.

30. Григорьев ПЛ., Гриценко И.И., Яковенко Э.П. Рефлюкс-эзофагит у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и вопросы терапии.// Терапевтический архив. 1982. -№2. - с.38-41.

31. Грязнов В.Н., Кошелев П.И., Филиппова Л.А., Огнерубов Н.А. Морфо-функциональные предпосылки возникновения рефлюкс-эзофагита.// В книге: Рефлюкс-эзофагит (тезисы). М. - 1986. - с. 17-19.

32. Дельво М. Патофизиология, диагностика и лечение желудочно-пищеводного рефлюкса.// Врач. 1994. - №5.-с.12-14.

33. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Перевод с английского. М. - СПБ.: «Издательство БИНОМ», «Невский диалект». - 1997.-с.287.

34. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. — М.: Медицина, 1998.-е. 288.

35. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. // Справочник практического врача по гастроэнтерологии.-М.: Советский спорт.-1999.-c.432.

36. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, лечение. М.: Триада-Х, 2000.-е.178-179.

37. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы париета при лечении ГЭРБ.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000.-№5.-с.47-51.

38. Ивашкин В.Т. ГЭРБ.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - Т5. - №3. -с.12-15.

39. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии.-М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2001.

40. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современные подходы к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике.// Русский медицинский журнал.-2003.-Т 5- № 2.- с.43-48.

41. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей.-М.: «Издательство «Литтерра», 2003.

42. Ильченко А.А., Селезнев Э.Я. Компьютерная РН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода.// Методические рекомендации ЦНИИГ 2001. — Москва. с.29-30.

43. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению.// Русский медицинский журнал. 1995.-Т.4-№3.-с.144-148.

44. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение.// Терапевтический архив,- 1996.- Том 68.- № 8.-е. 71-75.

45. Калинин А.В. ГЭРБ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996.- №2.- с. 6-11.

46. Каншин Н.Н. Желудочно-пищеводный рефлюкс и его клиническое значение.// Хирургия. 1962. -№1.-с. 137-142.

47. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., Шептулин А.А.// Руководство по гастрологии,-Москва.-«Медицина» .-1995.-Том 1.- с.8-226.

48. Комаров Ф.И., Заводская И.С., Морева Е.В. Нейрогенные механизмы гастродуоденальной патологии.// М., Медицина. 1984. - с.239.

49. Корнилов Ю.М. Эндоскопическая диспанцеризация заболеваний желудочнокишечного тракта.// В книге: Медицинская интраскопия диспанцеризация, диагностика (тезисы). - М. - 1985. - с. 16-17

50. Кристенсен Дж. Нарушение двигательной функции органов верхнего отдела пищеварительного тракта// Гастроэнтерология. 1. Пищевод, желудок./ Под редакцией Дж. X. Барона, Ф.Г. Муди: Перевод с английского. Москва. — Медицина. -1985. - с.234-259.

51. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.// М., -1999. с. 208.

52. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.К.:ГЭРБ новые тенденции в диагностике и лечении //М., РМЖ, 1999, №3, с. 15-21.

53. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х., Чернов Т.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь современные тенденции лечения заболевания.// Российский гастроэнтерологический журнал — 1998. - №4.

54. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. Новосибирск. 2000.-е. 165.

55. Кувшинов Ю.П. Эндоскопические критерии диагностики пищевода Барретта. XX Сессия национальной Школы гастроэнтерологов с курсом эндоскопии.-2003.-Ярославль.

56. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка.// Клиническая медицина. 1996. - №3. - с.13-16.

57. Лисовский В.А., Щедрунов В.В., Барский И.Я., Папаян Г.В., Самойлова В.О., Гущ В.В., Грухин Ю.А., Шуленин С.Н., Соловьев В.Н. Люминесцентный анализ в гастроэнтерологии.- Л.: Наука.- 1984.-c.3-210.

58. Лукомский Г.И., Волков Б.П. Хромоэндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта. В кн.: I Всесоюзный симпозиум по гастроинтестинальной эндоскопии: Тезисы, доклад.- Рига.-1980.-с. 107-109.

59. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 1.-2003.-c.5-ll.

60. Мак Нелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. // Перевод с английского М. — СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 1998. - с. 1023.

61. Масевич Ц.Г. Заболевания органов пищеварения. Т.1.-1995.-С.18-37.

62. Минушкин О.Н. Современные аспекты антацидной терапии Маалокс в клинической практике.// Методические указания. М. - 1998.-c.59.

63. Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Васильев Ю.В., Масловский Л.В. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2000.-№6.-с.43-46.

64. Мирганиев Ш.М. Анатомо-функциональная основа рентгенологического изображения области кардии.// Ташкент. Медицина. 1965. - с. 135.

65. Монахов Б.В. Материалы к классификации рефлюкс-эзофагитов. // В книге: Съезд терапевтов Казахстана. -1981.-е. 488-490.

66. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство: В 4т. Т.1 М.: Медицинская литература, 1999. - с.560.

67. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной РН-метрии в клинической практике.// Методические рекомендации для врачей.- М.-1996.-С.25.

68. Пайков B.JL, Хацкель С.Б., Эрман JI.B. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство.- СПб: «Специальная литература», 1998.-c.534.

69. Пасечников В.Д. Функциональная изжога-проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе?// Consilium medicum.-2003. Т 5. - № 6ю-с.312-318.

70. Пиманов И.С. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Н. Новгород.- 2000.

71. Пинчук Т.П., Таланкина И.Е., Абакумов М.М., Волков С.В. Рефлюкс-эзофагит: эндоскопические и морфологические параллели.// Российские медицинские вести.-2000,- № 3.-C.64-66.

72. Пинчук А.А. Рентгено эндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита.// Врач. — 2002. - №2. -с.23-26.

73. Поддубный Б.К. Пищевод Барретта: современное состояние проблемы. Альманах эндоскопии.-2002.-№ 1 .-с.94-99.

74. Полуэктов В.А. Диагностика первичного рефлюкс-эзофагита.// Врач. 1995. - №4. -с.17-18.

75. Ракитская Л.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.// Лекция ЦИУВ.-М.-1992.-c.28.

76. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Автореферат диссертации к.м.н.-М.-2002.с.-21.

77. Рысс Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.// Мир медицины.-1998.-№6.

78. Рысс Е.С., Рысс Ю.И. Рефлюксная болезнь: понятие, клинические проявления, диагностика.//Клиническая медицина.- 1994. с. 80-82.

79. Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф., Медведев М.А., Рыжов А.И. Функциональная морфология пищевода.// М., Медицина. 1987. - с.174.

80. Сорокин И.С. Значение люминесцентной эндоскопии в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. М.- 1984.

81. Старостин Б.Д. Пищевод Барретта.// Русский медицинский журнал. Т.5.-№ 22.-с.145.

82. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.// Русский медицинский журнал.- 1997.- Том 5. № 2.-С.72-80.

83. Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии.// Русский медицинский журнал.-1998.-Т.6.-№ 19.-е. 1271 -1280.

84. Стрелков Р.Б. Таблицы Стрелкова и экспресс-метод для статистической обработки данных.- М.:- 1998.-c.3-16.

85. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002. № 1 .-с.68-72.

86. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии.// М., Мед. 1986.-с. 223-224.

87. Терентьева.Л.В., Титанова А.А. Гастроэзофагеальный рефлюкс как возможная причина смерти. // Медицинский журнал молодых исследователей. М. (компьютерная версия).

88. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. «Болезни органов пищеварения». -2001.- Т.З.-№ 1.

89. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта.// Русский медицинский журнал.-1999.-Т.1.-№1.-с.З-8.

90. Трухманов А.С. Клинические перспективы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1999.-№1.-с.59-61.

91. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997.-№ 1.-С.39-44.

92. Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под редакцией В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ИД «М-Вести».-2001.-с.82-86.

93. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Демченко Ю.М. Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита.// В книге: третий всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М.-Л.-1984. - том 2. - с. 289-290.

94. Федотовских Г.В., Семенов Г.В., Даулетбаев Д.А., Щербина Е.Н. Состояние слизистой оболочки нижней трети пищевода при ГЭРБ // М., Практикующий врач.-2002.- №1.- с.54-55.

95. Филин А.В., Мяукина Л.М., Рыбалкин Ю.И. Применение методов хромоскопии при эндоскопических исследованиях верхних отделов пищеварительного тракта (компьютерная версия).

96. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996.-Т.6.-№4.-с. 18-22.

97. Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. Интрагастральная РН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.-Т.8.-№4.-с. 18-23.

98. Циммерман Я.С., Зиннатулин М.Р. Концепция взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylori.// Клиническая медицина.-1999.-№ 2.-С.52-56.

99. Червинцев В.Т. Микрофлора воспалительно-эрозивных участков при эзофагите.// Журнал микробиологии. 2002 - №2.

100. Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донское A.M. Гастроэнтерология. Ростов на Дону. Издательство Рост. Ун-та., 1997.-c.464.

101. Черноусое А.Ф., Ришко В.В., Богопольский П.М., Эффендиев В.М. Сочетанное хирургическое лечение язвенной болезни 12-перстной кишки и рефлюкс-эзофагита.// Вестник хирургии.-1989.-№3.-с.34-37.

102. Черноусое А.Ф., Шестаков A.JL, Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит.- Москва, Издат.-1999.-с. 18-42.

103. Шалимов А.А., Саенко Б.Ф., Шалимова С.А. Хирургия пищевода.// М., Медицина. -1975. с.367.

104. Шалимов С.А., Кондратенко П.Н. Рефлюкс-эзофагит при ГПОД.// В книге: Рефлюкс-эзофагит. Тезисы. Всесоюзная конференция по рефлюкс эзофагиту. — М. -1986.-с. 25-28.

105. Шептулин А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.// Русский медицинский журнал.- 1998.- Том 6. № 1.-С.16-21.

106. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новое в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ахалазии кардии.// Клиническая медицина.-1998 .-№5 .-с. 15-19.

107. Шептулин А.А., Хромов B.JL, Санкина Е.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита.// Клиническая медицина. — 1995. №6. -с.11-14.

108. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от мифов прошлого к реалиям настоящего.// Клиническая медицина.-2003.-№ 6.-С.4-8.

109. Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктол.-1998.-Т.8 № 4 - С.13-18.

110. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report. Gat 1999; 44 (Suppl 2): Sl-16.

111. Aizawa K, Nakamura K, Sheyhedin I. Optical biopsya a fluorescence. Clin. Gastroenterology 1999; 14:117.

112. Armstrong D., Bennett J.R., Blum A.L. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement // Gastroenterology. 1996. — Vol. 111. - P.85-92.

113. Armstrong D, Veith M, Deprez P. Esomeprazole therapy and esophageal histology in endoscopy-negative reflux disease the CHEER study. DDW 2003.

114. Baldi F, Ferrarini F, Longanese A. Acid gastroesophageal reflux and symptom occurrence: analysis of some factors influencing their association. Dig Dis Sci. 1989; 12:1890-1893.

115. Bate CM, Griffin SM, Keeling PW, et al. Reflux symptoms relief with omeprazole in patients without unequivocal oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 1996;10:547-555.

116. Bell N. J. V., Burget D., Howden C.W. Appropriate acid suppression for the management of gastroesophageal reflux disease// Digestion.-1992. Vol. 51.-Suppl.l.-H.59-67.

117. Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H. Helicobacter pylori, gastritis and epithelial cell proliferation in patients with reflux oesophagitis after treatment with omeprazole. Gut 1997;41:735-739.

118. Boyd E.J. The prevalence of esophagitis in patients with duodenal ulcer or ulcerlike dyspepcia//Amer. J. Gastroenterol.-1996.- Vol.91, № 8.-p.539-1543.

119. Bradley LA, Richter JE, Pulliam TJ. The relationship between stress and symptoms of gastroesophageal reflux: the influence of physiological factors. Am J Gastroenterol. 1993;88:11-19.

120. Carlsson R, Frison I, Lundell L. Relationship between symptoms, endoscopic findings and treatment outcome in reflux esophagitis. Gastroenterology 1996; 110: A 77.

121. Carlsson R, Dent J, Watts R. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998; 10:119-124.

122. Carlsson R, Dent J, Boling-Sternevald E. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Scand J G astroenterol 1998; 33: 1023-9.

123. Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux. // Gastroenterology International Vol. 10. №3. - 1997 - P. 1 OO-l 10.

124. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) on the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97:575-83.

125. Castell DO. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux. In: Castell DO, Wu W, Ott DJ, eds. Gastroesophageal Reflux Disease, Pathogenesis, Diagnosis, Therapy. Mt Kisco, NY: Futura Publishing Co: 1985:3-9.

126. Cestari R., Missale G. Gastroesophageal Reflux Disease and Respiratory manifestations. Clinical experience. // Gastroenterology International Vol.10.— 3 — 1997. P.52-55.

127. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Effects of one month treatment with GABA agonist baclofen on gastroesophageal reflux and symptoms in patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2002; 122: A-196.

128. Chisholm EM, Williams SR, Leung JW, Chung SC. Lu-gol,s iodine dye-enhanced endoscopy m patients with cancer of the oesophagus and head and neck. Eur J Surg Oncol 1992,18550-552.

129. Clouse RE, Richter JE, Heading RC. Functional Esophageal Disorders. In: Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, Teams TRIMW, eds. Rome II. Lawrence, Kan: Allen Press Inc; 2000:275.

130. DaCosta RS, Wilson ВС, Marcon NE. Recent in light-induced fluorescence endoscopy gastrointestinal tract. Dig. Endosc. 1999; 11: 108-182.

131. De Boer WA, Tytgat GNJ. Drug therapy for reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 1994;8:147-157.

132. DeMeester TR, Wang CI, Wernly JA. Technique, indications, and clinical use of 24 hour esophageal pH monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg. 1980;79:656-670.

133. Dent J, Brun J, Fendric AM. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl 2):S1-S16 (April).

134. DeVault K, Castell D and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442.

135. De-Giacomo C., Bawa P., Franceschi M. Omeprasole for severe reflux esophagitis in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1997. - Vol. 24, № 5. - P.528-532.

136. Dimenas E. Methodological aspects of evalution of quality of life in upper gastrointestinal diseases. Scand J Gastroenterol 1993; 28 (suppl. 199): 18-21.

137. Fass R, Fennerty MB, Ofinan JJ. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology. 1998; 115:42-49.

138. Fass R, Fennerty MB, Vakil N. Non-erosive reflux disease (NERD): current concepts and dilemmas. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 303-14.

139. Fass R, Naliboff B, Higa L. Differential effect of long-term esophageal acid exposure on mechanosensitivity and chemosensitivity in humans. Gastroenterology. 1998; 115:1363-1373.

140. Fass R, Ofinan JJ, Pulliam G. Persistent symptoms of heartburn in patients on standard doses of proton pump inhibitors (PPI) are not due to acid reflux in most patients. Gastroenterology. 1999; 116: G0694.

141. Fass R, Pulliam G. Chemosensitivity to acid in patients with persistent heartburn on standard doses of proton pump inhibitor and normal 24-h esophageal pH monitoring. Gastroenterology. 1999; 116: A159.

142. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 1999.

143. Fass R, Malagon IB, Naliboff B. Gastroenterology 2000; 118 (4): A 637.

144. Fass R. PPI Failure what to do? // Scientific sessions handouts. Digestive disease week. - 2003. - p. 131.

145. Fenton P, Terry ML, Galloway K. Is there a role for laparoscopic fundoplicationin patients with non-erosive reflux disease (NERD)? Gastroenterology. 2000; 118:2600.t

146. Fennerty MB. Tissue staining Gastromtest Endosc dm N Am 1994,4. 297-311.

147. Fennerty MB, Samplmer RE, McGee DL. Intestinal metaplasia of the stomach indentification dy a selective mucosal staining technique. Gastromtest Endosc.- 1992, 38, 696-698.

148. Ferreira KT, Hill BS. The effect of low external pH on properties of the paracellular pathway and junctional structure in frog skin. J Physiol. 1982;332:59-67.

149. Freidin N., Fisher R.S., Taylor W. Sleep and nocternal asid reflux in normal subjects and patients with reflux esophagitis// GUT.-1991.- Vol.32.- p.1275-1279.

150. Freston J.W., Malagelada J.R., Petersen H., McCloy R.F. Critical issues in the management of gastroesofageal reflux diseas// Europ. J. Gfstroent. Hepatol.-1995.-Vol.7, № 6.-P.577-586.

151. Galmiche J.P., Des Varannes B. Symptoms and disease severity in gastroesophageal reflux disease// Scand. J. Gastroenterol.-1994,-Vol. 29. Suppl. 201.-p.62-68.

152. Galmiche J.P., Janssens J. The pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease: An overviewill Scand. J. Gastroenterol.-1995-Vol.30-Suppl.211-p.7-18.

153. Galmiche JP, Barthelemy P, Hamelin B. Treating the symptoms of gastroesophageal reflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride. Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11: 765-773.

154. Galmiche JP, Letessier E., Scarpignato C. Treatment of gastroesophageal reflux disease in adults// Br. Med. J.-1998/-Vol. 316.-p. 1720-1723.

155. Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B. Double-blind comparison of cisapride and cimetidine in treatment of reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1990; 35: 649-55.

156. Grunewald M., Vieth M., Kreibich H. Untersuchungen zum Stand der Diagnostik des Barett-Osophagus. Eine Analise von 1000 histologische diagnostierten Fallen // Dtsch. Med. Wschr. 1997. - Vol. 122, N 14. - P.425-426.

157. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis abstract. Gastroenterology 1996; 110: A130.

158. Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH. Group on behalf of the Norwegian Heartburn Study Group. Omeprazole was better than cisapride or placebo for controlling heartburn at 4 and 8 weeks. ACP J Club. March/April 2000:64.

159. Havelund Т., Lind Т., Wiklund I. Qualiti of life in patients with heartburn but without esophagitis: Effects of treatment with omeprazole// Am. J. Gastroenterology. -19999.-Vol.94.-p.l782-1789.

160. Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. Princeton NJ: Gallop Organization, 1988.

161. Heine K.J., Dent J., Mittal R.K. Anatomical relationship between crural diaphragmandn lower esophageal sphincter an electrophysiological study// Gastrointest. Mot.-1993.-vol. 5.-P.89-95.

162. Henning B.F. 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie // Foerderung der indikations gerechten Verbreitung internist prax, Vol. 37. 1997. - P.477-488.

163. Hisao Tajiri, Masahiko Kobayashi, Kunihiko Izuishi, Shigeaki Yoshida. Fluorescence endoscopy in the gastrointestinal tract.// Digestive Endoscopy,-2000.-12.-Suppl.28-31.

164. Hopwood D, Milne G, Logan KR. Electron microscopic changes in human oesophageal epithelium in oesophagitis. J Pathol. 1979;129:161-167.

165. Ing A.J., Ngu M.C., Breslin A.B. The phathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux// Fmer. J. resp. Crit. Care Med.-1994.-Vol.149.-p. 160-167.

166. Johnsson F, Joelsson B, Gudmundsson K. Symptoms and endoscopic findings in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1987; 22:714718.

167. Johnsson F, Weywadt L, Solhaug J-H. One-week omeprazole treatment in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 1998;33:15-20.

168. Johnsson F, Hatlebakk JG, Klintenberg AC, Roman J. Symptom-releiving effect of esomeprazole 40 mg daily in patients with heartburn. Scand J Gastroenterol. 2003; 38: 347-53.

169. Johnston ВТ, Collins J.S., Mc Farland R.J. Are esophageal symptoms reflux-related? A study of different scoring systems in a cohort of patients with heartburn// Am. J. Gastroenterol.-1994. Vol. 89.-p.497-502.

170. Johnston ВТ, McFarland RJ, Collins JSA. Effect of acute stress on oesophageal motility inpatients with gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 1996;38:492-497.

171. Johnston ВТ, McFarland RJ, Collins JSA. Symptom index as a marker of gastro-oesophageal reflux disease. Gastroenterology. 1992; 96: 683-689.

172. Jones RH, Hungin ADS, Phillips J. Gastroesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Eur J Gen Pract. 1995; 1: 149-154.

173. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology. 1986;91:897-904.

174. Kahrilas PJ, Quigley EMM. American Gastrointestinal Association medical position statement: guidelines on the use of esophageal pH recording. Gastroenterology. 1996;110:1981-1996.

175. Klauser AG, Heinrich C, Schindlebeck NE. Is long-term esophageal pH monitoring of clinical value? Am J Gastroenterol. 1989;84:364-366.

176. Klingler P.S., Hilmder R.A., De Vault K.R.// Chir.Gastroenterol.-1997.-Bd 13, № 2.- S.138-142.

177. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Single- and double-contrast techniques in esophagitis. AJR 1980;135:15-9.

178. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knoll EC. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018-1022.

179. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori in gastro-oesophageal reflux disease: causal agent, independent or protective factor? Gut 1997; 41:277-280.

180. Leite LP, Just RJ, Castell DO. Control of gastric acid with high dose H2-receptor antagonists after omeprazole failure: Report of two cases. Am J Gastroenterol 1995;90:1874-7.

181. Lembo A, Naliboff B, Munakata J. Intraduodenal fat alters perceptual and autonomic responses to acid perfusion of the esophagus in GERD patients. Gastroenterology. 1998; 114: G0819.

182. Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I. Healing of grade-II and III oesophagitis through motility stimulation with cisapride. Digestion 1990;45: 109-14.

183. Lewin KJ, Riddell RH, Weinstein WM. Inflammatory disorders of the esophagus: reflux and nonreflux types. In: Gastrointestinal Pathology and Its Clinical Implications. New York, NY: IGAKU-SHOIN; 1992:401-439.

184. Lind T, Havelund T, Carisson R. Heartburn without oesophagitis: efficacy of omeprazole therapy and features determining therapeutic response. Scand J Gastroenterol. 1997; 32:974-979.

185. Lind T, Havelund T, Lundell L. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis: a placebo-controlled randomized trial. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13: 907-914.

186. Lind T, Rydberg L, Ку1еЬдск A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 861-7.

187. Locke GR III, Talley NJ, Fett SL. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmstead County, Minnesota. Gastroenterology. 1997;112:1448-1456.

188. Loof L., Gotell P., Elfberg B. The incident of reflux oesophagitis. A study of endoscopy report from a de find catchment area in Sweden// Scand. J. Gastroenterol.-1993.-Vol. 28.-P.113-118.

189. Lundell L, Havu N, Andersson A. Gastric atrophy development and acid supression therapy revisited. Result of a randomised clinical study with long term follow up abstract. Gastroenterology 1997;112:A28.

190. Lundell L.R., Dent J., Bennette J.R., Blum A.L. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification// Gut.-1999.-Vol.45-p. 172-180.

191. Mann SG, Murakami A, McCarroll K. Low dose famotidine in the prevention of sleep disturbance caused by heartburn after an evening meal. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:395-401.

192. Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53745.

193. Mayer EA, Gebhart GF. Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia. Gastroenterology. 1994; 107:271 -293.

194. Mc Namara D., O'Moran C. Gastroesophageal reflux disease and Helicobacter pylori//Gut.-1999.-Vol. 45.-Suppl. 1.-p.113-117/

195. Mitfal R.K., Reuben A., Whithey J. O. Do bile acids reflux in to the esophagus? Astudyin normal subjects and patients with gastroesophageal reflux disease// Gastroenterology- 1987. Vol. 92. - P.371-375.

196. Messmann H, Kullmann F, Wild T. Detection plastic lesions by fluorescence in a model of colitis after previous photosensitization with 5-aminolevulinic acid. Endoscopy 1998; 30: 333-8.

197. Niemantsverdriet EC, Timmer R, Breumelhof R. Segmental acid sensitivity of the esophagus in patients with endoscopy-negative GERD. Gastroenterology. 1997; 112:A237.

198. Oberg S., Perts J.H., De Meester T.R., Inflammation and specialized intestinal metaplasia of cardiac mucosa in a manifestation of gastroesophageal reflux disease// Ann. Surg.-1997.-Vol.226, № 4.-p.522-530.

199. Orlando RC. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease: esophageal epithelial resistance In: Castill DO, Richter JE, eds. The Esophagus. 3rd ed.Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 1999:409-419.

200. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW. Analysis of a multiphasic radiographic examination for detecting reflux esophagitis. Gastrointest Radiol 1986;11:1-6.

201. Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Reflux esophagitis revisited: Prospective analysis of radiological accuracy. Gastrointest Radiol 1981; 6: 1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Single- and double-contrast techniques in esophagitis. AJR 1980;135:15-9.

202. Patti M.G., Debas H.T., Pellegrini C.A. Clinical and functional characterization of high gastroesophageal reflux// Am. J. Surg.-1993. — Vol. 165.-№ l.-p.l63-168.

203. Pehlivanov ND, Liu J, Mittal R. Sustained esophageal contraction: a motor correlate of heartburn symptom. Gastroenterology. 1999; 116: G4613.

204. Phillips RW, Wong Roy KH. Barrett's Esophagus. Natural History, Incidence, Etiology, and Complications. Gastroentelogy Clinics of North America 1991 ;20(4):791-816.

205. Randich A. Visceral nerve stimulation and pain modulation. In: Mayer EA, Raybould HE, eds. Basic and Clinical Aspects of Chronic Abdominal Pain. Amsterdam, the Netherlands: Elsevier; 1993:126-139.

206. Reuter B.K., Asfaha S., Buret A. Exacerbation of inflammation associated colonik injury in rat through inhibition of cyclooxygenase-2// J. Clin.Invest.-1996.-Vol. 98.- p. 2076-2085.

207. Richter JE, Baldi F, Clouse RE. Functional esophageal disorders. In: Drossman DA. Function Gastrointestinal Disorders. Boston, Mass: Little Brown & Co; 1994:2570.

208. Richter JE, Campbell DR, Kahrilas PJ. Lansoprazole compared with ranitidine for the treatment of nonerosive gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med. 2000;160:1803-1809.

209. Richter JE, Long JF. Cisapride for gastroesophageal reflux disease: A placebo-controlled, double-blind study. Am J Gastroenterol 1995;90:423-30.

210. Richter JE. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its complications. Am J Gastroenterol. 1997;92(suppl 4):30S-35S.

211. Riddel R.H. What mucosal biopsies have to offer// Aliment. Pharmacol. Ther.-1997.-Vol.l l.-Suppl.2.-p. 19-25.

212. Robinson M, Earnest D, Rodriguez-Stanley S. Heartburn requiring frequent antacid use may indicate significant illness. Arch Intern Med. 1998; 156:2373-2376.

213. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Jun; 72(2-3): 169-72 (ISSN: 0044-0086).

214. Rodrigo J, Hernandez CJ, Vidal MA. Vegetative innervation of the esophagus, III: intraepithelial endings. Acta Anat. 1975;92:2472-258.

215. Rohss K, Hasselgren G, Hedenstnjm H. Effect of esomeprazole 40 mg vs omeprazole 40 mg on 24-hour intragastric pH in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2002; 47:954-8.

216. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL. Double-blind controlled trial of bethanecol and antacid versus placebo and antacid in the treatment of erosive esophagitis. Gastroenterology 1982;82:1369-73.

217. Savary M., Miller G. The esophagus handbook and atlas of endoscopy. -Solothurn (Switzerland): Gassman, 1978.-p.l35-142.

218. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC. Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 1997;92:1997-2000.

219. Schindlbeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med. 1995;155:1808-1812.

220. Schindlbeck NE, Weibecke B, Klauser AG. Diagnostic value of histology in non-erosive gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 1996;39:151-154.

221. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T. Helicobacter pylori infection and severity of reflux oesophagitis abstract. Gastroenterology 1996; 110:A755.

222. Singh S, Richter JE, Bradley LA. The symptoms index: differential usefulness in suspected acid-related complaints of heartburn and chest pain. Dig Dis Sci. 1993;38:1402-1408.

223. Smith JL, Opekun AR, Larkai E. Sensitivity of the esophageal mucosa to pH in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 1989; 96:683-689.

224. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease// Aliment. Pharmacol. Ther.-1993 .-Vol.7.-p.293-312.

225. Spechler S. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease// Digestion.-1992.-Vol. 51.-Suppl.l- p.24-29.

226. Stein HJ, Hoeft S, DeMeester TR. Reflux and motility pattern in Barrett's esophagus. Dis Esoph 1992;5:21-8.

227. Tajiri H, Yokoyama K, Boku N. Fluorescent diagnostic experimental gastric cancer using a tumor-localizing sensitizer. Cancer Lett. 1997; 111 :215-20.

228. Talley NJ, Venables TL, Green JR. Esomeprazole 40mg and 20mg is efficacious in the long-term management of patients with endoscopy-negative GERD: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Gastroenterology. 2000; 118:A3608.

229. Testoni P.A. Gastroesophageal Reflux Disease. Etiopatogenesis and Clinical Manifestations. // Gastroenterology International Vol.10. 1997. - P. 14—17.

230. Testoni P.A. Medical Indications to Antireflux Surgery in Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology International Vol.10. 1997. - P.32-33.

231. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I. The illness behavior of patients with gastroesophageal reflux disease with and without endoscopic esophagitis. Dis Esophagus 1997; 10:9-15.

232. The Rome II International Working Teams. Functional heartburn. In: Drossman Da, Corazziari E, Talley NJ. Rome II: the functional gastrointestinal disorders, 2nd edn. Lawrence: Allen Press Inc 2000; 275-8.

233. Timner R., Breumelhof R., Nadorp. J.H.S.M. Reunt advances in the pathophysiology of gastroesophageal reflux disease, Europ. J. Gastroenterol. Hepatol.-1993.-Vol.5., №7-p.485-491.

234. Tobey NA, Carson JL, Alkeik RA. Dilated intercellular spaces: a morphological feature of acid reflux-damaged human esophageal epithelium. Gastroenterology. 1996:111:1200-1205.

235. Tougas G, Kamath MV, Garnett S. Mapping of cerebral response to vagal and esophageal stimulation using positron emission tomography (PET) and topography EEG in humans. Gastroenterology. 1994; 106:A486.

236. Trimble КС, Pryde A, Heading RC. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux disease: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD. Gut. 1995; 37:7-12.

237. Vaezi MF, Richter JE. Importance of Bile Reflux in Baretf s Esophagus. Pract. Gastroenterol1995; 19(8):52B-52J.

238. Vaezi MF, Richter JE. Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 1996; 111:1192-1199.

239. Vela MF, Camacbo-Lobato L, Srinivasan R. Gastroenterology 2001; 120: 1599606.

240. Venables TL, Newland RD, Patel AC. Maintenance treatment for gastro-oesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 1997;32:627-632.

241. Vicari J J, Peek RM, Falk GW. The seroprevalence of cag A-positive Helicobacter pylori strains in the spectrum of gastro-oesophageal reflux disease. Gastroenterology 1998;115:50-57.

242. Vigneri S, Termini R, Leandro G. A comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995; 333:1106-10.

243. Watson RGP, Tham TCK, Johnston ВТ. Double blind cross-over placebo controlled study of omeprazole in the treatment of patients with reflux symptoms and physiological levels of acid reflux: the "sensitive oesophagus." Gut. 1997;40:587-590.

244. Winters C, Spurling TJ, Chobanian SJ. Barrett's esophagus: a prevalent occult complication of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 1987;92:118-124.

245. Yokoyama A. Ohmon T, Makucchi H. Successful screening for early esophageal cancer in alcoholocs using endoscopy and mucosa Iodine staining. Cancer. 1995, 76. -928-934.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Оглавление диссертации Чугунникова, Людмила Ивановна :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Чугунникова, Людмила Ивановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль клиники и люминесцентной эндоскопии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Чугунникова, Людмила Ивановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций