Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анатомо-эндоскопические и клинико-функциональные основы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

□□3456802

Па правах рукописи

ДРОНОВА Ольга Борисовна

АНАТОМО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЫЮЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 Хирургия 14.00.02 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12 Кнщ

Оренбург-2008

003456802

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

ТРЕТЬЯКОВ Анатолий Андреевич; доктор медицинских наук, профессор КАГАН Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, член.-кор. РАМН КУБЫШКИН Валерий Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор ЕСИПОВ Вячеслав Константинович; доктор медицинских наук, профессор ВАГАПОВА Василя Шарифьяновна

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » 0 2008 г. в /0 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

РЛ. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гастроэзофагеальную рефлкжсную болезнь называют болезнью XXI пека, так как она имееттенденцию к распространению (Т.Л. Лапина, 2002) и утяжелению течения (A.B. Калинин, 2004). В Японии распространенность ГЭРБ составляет 17,0%, в США - 30,0%, в Бельгии - 43,5%, а в России—до 60,0%. Среди лиц, страдающих гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью в России, эзофагитимеют 45,0—80,0%, из них 10,0-35,0% -тяжелой степени (В.Т. Ивашкин, A.C. 'Грухманов, 2003; A.C. Трухманов, 2004). Актуальность изучения гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни определяется не только широкой распространенностью этого заболевания, но и теми тяжкими осложнениями, которые возникают при этой болезни: язвенным эзофагитом с периодическими кровотечениями или сте-нозированием органа, формированием пищевода Барретта, который относится к предраковым состояниям (В.А. Кубышкин, B.C. Корняк, 1999).

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни обусловлена еще и тем, что она может протекать под маской многих заболеваний, что затрудняет ее диагностику, а также отсутствием параллелизма между выраженностью эндоскопических и клинических проявлений (И.В. Маев с соавт., 2003).

Кроме того, актуальность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется особенностями эндоскопической анатомии пищеводно-же-лудочного перехода и отсутствием согласованного понимания вопросов совмещения анатомических и эндоскопических ориентиров в пищевод-но-желудочном переходе. Так, проблемным является вопрос об уровне Z-линии по отношению к кардии, от чего зависит определение нормы или болезни. Существует мнение, что Z-линия и розетка кардии должны совпадать, если же она выше розетки кардии, то это — пищевод Барретта (Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, 2001). По мнению P.A. Testoni (1997) Z-линия часто располагается выше кардии, в то время как Д.А. Ионкин (1999) указывает на довольно редкое расположение Z-линии выше нее.

Имеются разногласия и в отношении гистологического строения участка слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в пищеводе. Так, М.П. Королев с соавт. (2002), А. Pauli et al. (1976) различают три типа слизистой Барретта: донный, кардиальный и специализированный. В.И. Чиссов с соавт. (1988) выделяют4типа: фундальный, кардиальный, пищеводный и кишечный. И.В. Маев (2000), Э.А. Годжелло, Ю.И. Гал-

л им rep (2001) считают, что диагноз пищевода Барретта может быть поставлен только при гистологическом выявлении специализированной метаплазии по кишечному типу. Между тем распространенность пищевода Барретта среди больных с эзофагитом составляет от 3,0 до 30,0%, а риск разви тия аденокарциномы на фоне пищевода Барретта повышается в десятки раз. (В.Т. Ивашкин, А.С. 'Грухманов, 2000; R.C. Haggil, 1986).

Пищевод Барретта встречается не только у взрослых, но и у детей в 7,0— 13,0% случаев с рефлкже-эзофагитом (С. Cooper ctal. 1987; С.-Х. М. Батаев с соавт., 2001).

Остается не до конца решенным вопрос о влиянии Helicobacter pylori на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пренеоплас-тичсских осложнений. Существующие мнения противоречивы. Так, С.И. Рапопорт (2000), И.В. Маев (2002), J.F. Bretagne el al. (1998), G. Holtmann et al. (1998) считают, что присутствие Helicobacter pylori снижает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по мнению P. Malfertheiner способствует развитию заболевания, a R.S. Goffeld et al. (1992) nJA Houck, S.G. Gucas(1999) не придают значение Helicobacter pylori, так как наличие или отсутствие их не оказывает существенной роли на развитие заболевания и пренеопластичсских осложнений. Эпидемиологические исследования М.А. Виноградовой с соавт. (1998) отвергают роль бактериальной инфекции в патогенезе рефлюкс-эзофагита. Об определении Helicobacter pylori в цилиндрическом эпителии пищевода сведений мало (S.P. Gistert, S.M. Pajares, 2002). Вопрос о нахождении Helicobacter pylori в пищеводе, о влиянии Helicobacter pylori на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни важен, так как это влияет на лечение, на целесообразность включения антихеликобактерной терапии в комплекс лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Важна диагностика пренеопластичсских осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на ранних стадиях. В последние годы с этой целью стали использовать методы оптической спектроскопии, в частности, аутофлуоресценцию, которая является высокочувствительным и специфическим методом. Различные исследователи использовали «качестве лазерного источника возбуждения аутофлуоресценции в основном лазерный источник в ультрафиолетовом и синем диапазонах спектра (C.R. Kapatida et. al., 1990, R.L. Prosst et al., 2002). Интересным представляется исследование, в котором в качестве возбуждения флуоресценции будет использован лазерный источник в зеленом диапазоне спектра.

Несмотря на значительное число работ, посвященных вопросам патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, до настоящего вре-

меии остается фактически невыясненной рольхеликобактерной обсеме-ненности пищевода и разви тии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и метаплазии слизистой пищевода, отсутствуют гистотонографичес-кие данные пищеводно-желудочиого перехода при указанной болезни.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является совершенствование диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и некоторых ее осложнений на основе углубленных представлений о патогенезе и клинико-мор-фологических проявлениях этого заболевания.

Дли достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить макромикроанатомические характеристики пищеводно-желудочиого перехода улиц, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2. Выявить особенности функционального состояния нижнепищеводного сфинктера и варианты расположения Z-линии по отношению к розетке кардии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

3. Исследовать выраженность воспалительных и пренеопластичсских процессов в слизистой оболочке пищеводно-желудочного перехода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4. Определить значение Helicobacter pylori в возникновении осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. Оценить значение лазерного источника при возбуждении аутофлу-оресценции в зеленом диапазоне спектра нри локальной флуоресцентной спектроскопии и уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori для диагностики пренеопластических осложнений в слизистой оболочке пищеводно-желудочного перехода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

6. Изучить влияние некоторых хирургических заболеваний (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни оперированного желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений.

7. Выявить особенности кислотообразующей функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

8. Оценить эффективность различных методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Научная новизна

В работе установлен ряд закономерностей и получен комплекс новых данных, характеризующих сущность гастроэзофагсальной рефлюксной болезни, улучшающих диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений.

Дано анатомическое обоснование эндоскопических индивидуальных различий в уровне расположения и форме Z-линии, установлен диапазон различий в расположении Z-линии в норме и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Впервые показаны формы гистотопографических взаимоотношений слизистых пищевода и желудка в виде образований пшцеводно-желудоч-ных дупликатур.

Доказано преобладание в слизистой оболочке пищевода Helicobacter pylori и повышение ее антилизоцимной активности у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, сопровождающейся пренеопласгичес-кими осложнениями.

Впервые выявлены пять вариантов рН-грамм при суточном монито-рировании внутрипищеподного pH и три типа электрогастроэнтерограмм при периферической компьютерной элекгрогастроэнтерографии, соответствующие различным степеням эзофагита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и определены критерии их для прогноза течения заболевания.

Впервые при возбуждении аутофлуоресценции в зеленом диапазоне спектра при применении локальной флуоресцентной спектроскопии выявлены различия между нормальным цилиндрическим эпителием пище-водно-желудочного перехода и метаплазированным по кишечному типу цилиндрическим эпителием.

Получены новые данные об особенностях клинических, эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатипертсной кишки, после резекции желудка и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Научно-практическое значение

Научно-практическое значение состоит прежде всего в возможности клинического использования двух новых разработанных способов ранней диагностики пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основанных на определении уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori, выделенного из слизистой оболочки

пищеводно-желудочного перехода, и применении локальной флуоресцентной спектроскопии цилиндрического эпителия пищеводно-желудочного перехода при лазерном возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра.

Важным является выделение вариантов рН-грамм и типов электрога-строэнтерограмм, соответствующих определенной степени эзофагита у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что позволяет прогнозировать развитие болезни и своевременно назначать адекватное лечение.

В работе получена дополнительная информация, подтверждающая преимущества применения при резекции желудка по Бильрот-Н поперечного антирефлюкспого гастроэнтероанастомоза, обеспечивающего надежную профилактику гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним осложнений.

Внедрение в клиническую практику комплекса методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений, включающего эндоскопическое и морфологическое исследования пищеводно-желудочного перехода, определение Helicobacter pylori в цилиндрическом эпителии пищеводно-желудочного перехода и антилизоцимной активности микроба, проведение локальной флуоресцентной спектроскопии слизистой пищеводно-желудочного перехода при лазерном возбуждении аутофлуоресценции в зеленой области спектра, суточного мониторинга рН пищевода и периферической компьютерной электрогастроэнтерогра-фии, позволяет значительно улучшить диагностику и результаты лечения заболевания.

Кроме того, результаты диссертационного исследования могут быть использованы при обучении студентов и переподготовке специалистов на кафедрах терапии, хирургии, эндоскопии, микробиологии, онкологии, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий и монографий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Различия в уровне расположения Z-линии по отношению к розетке кардии, особенности взаимоотношений пищеводного и желудочного эпи-телиев в месте их соединения, являясь вариантами нормы, в сочетании с морфологическими изменениями в области межэпителиального соединения, могут являться основой для развития пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. Определение уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori в слизистой оболочке пищевода, проведение суточного мониторирова-ния внугрипищеводного рН, компьютерной периферической электрога-строэнтерографии, локальной флуоресцентной спектроскопии расширяют возможности ранней диагностики гаетроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений.

3. Неоиластические осложнения гаетроэзофагеальной рефлюксной болезни могут возникать у больных, не имеющих выраженных клинических и эндоскопических проявлений этого заболевания, что диктует необходимость проведения морфологического исследования слизистой оболочки гшщеводно-желудочного перехода.

4. Больные, перенесшие резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы должны быть отнесены к группе риска по развитию гаетроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альгшуля (Оренбург, 2000), на II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военно-практической медицины» (Оренбург, 2001), на научно-практической конференции, посвященной 15-легию ФГ1И С Оренбургской государственной медицинской академии (Оренбург, 2001), на II межобластной конференции хирургов и онкологов «Актуальные проблемы хирургического лечения онкопатологии» (Бугуруслан,

2001), на 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы № 1 Скорой медицинской помощи (Оренбург,

2002), на научно-практической Областной конференции эндоскопистов (Оренбург, 2001, 2003), на I съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы в рамках работы Восьмой гастроэнтерологической недели (Москва, 2002), на VI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003), на учредительном съезде Российского

общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода» (Сочи, 2004), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Оренбург, 2004), на Областной конференции онкологов «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» (Оренбург, 2006), на VI Межрегиональной научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005), в рамках XI гастроэнтерологической недели (Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции Приволжско-Уральского округа (Оренбург, 2008).

По материалам работы опубликованы 32 печатные работы, монография, пособие для врачей и получен один патент на изобретение № 2229712.

Внедрение

По результатам выполненной работы опубликовано пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ, и получен патент на изобретение № 2229712 «Способ диагностики пренеогшастичес-ких осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии с эндоскопией факультета последипломной подготовки специалистов, оперативной хирургии и клинической анатомии, детской хирургии, микробиологии Оренбургской государственной медицинской академии.

Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ее осложнений и лечения внедрены в работу эндоскопических служб, терапевтических, хирургических отделений Муниципальной городской клинической больницы №1 Скорой медицинской помощи г. Оренбурга, Центра детской хирургии, Оренбургской муниципальной городской детской клинической больницы, детской поликлиники № 10 г. Оренбурга, Медицинского диагностического центра г. Оренбурга, в областных и районных больницах Оренбургской области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 263 источника, в том числе 173 работы отечественных и 90 иностранных авторов. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-2003 «Библиографическое описание документа. Общие требования и правила составления», разработанным на основе международного стандарта 181Ю.

Работа иллюстрирована 23 фотографиями макро- и микропрепаратов, 91 эндофотографией, 5 рН-граммами, 16 электрогастроэнтерограммами, 67 рисунками и 63 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики

Общая характеристика объекта исследования. Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного и клинического материала.

Секционный материал составили 70 макропрепаратов пищеводно-же-лудочного перехода лиц, умерших от заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом, а также 70 продольных гистотопограмм этого отдела.

Клинико-инструментальный раздел включил анализ клинической и эндоскопической картины у 1143 пациентов (таблица 1), из них - у 823 взрослых и 210 детей, больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и 110 — без заболеваний желудочно-кишечного тракта, 63-х суточных рН-грамм пищевода и 140 электрогастроэнтерограмм, полученных при проведении периферической компьютерной электрогастроэнтеро-графии.

Таблица 1 - Структура обследованных больных

Количество пациентов

Структура обследованных больных абсолютное процентное

число выражение

Дети 210 18,4

Взрослые: 823 72,0

— с язвенной болезнью желудка и

12-перстной кишки; -200 -17,5

- после резекции желудка; - 112 -9,8

- сГПОД; -28 -2,5

— с кровотечением; - 112 -9,8

- с прочей патологией -371 -32,4

Без ГЭРБ 110 9,6

Всего 1143 100,0

Исследованы биоптаты слизистой пищевода и желудка для определения морфологических изменений и определения Helicobacter pylori у 623 взрослых пациентов (538 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 84 - без патологии желудочно-кишечного тракта) и у 210 детей.

Изучены и проанализированы спектры, полученные при локальной флуоресцентной спектроскопии слизистой оболочки пищевода у 41 пациента во время эндоскопии, проведена фотодинамическая терапия пре-неоиластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в цилиндрическом эпителии пищевода у 11 больных.

Антилизоцимная активность определена у 72 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: у 28 - с пренеопластическими осложнениями и у 44 — без них.

Методы исследования. В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:

1. Морфологические методы исследования:

а) изготовление макропрепаратов пищеводно-желудочного перехода;

б) изготовление продольных гистотопограмм пищеводно-желудочного перехода с окраской срезов гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону;

в) гистологический метод исследования биопсийного материала пищеводно-желудочного перехода и желудка.

2. Общее клиническое исследование больных.

3. Эндоскопические методы исследования:

а) методика проведения эндоскопии и оценки слизистой пищеводно-желудочного перехода;

б) методика взятия биопсии;

в) методика локальной флуоресцентной спектроскопии эпителия пищеводно-желудочного перехода.

4. Микробиологические методы:

а) методы выявления Helicobacter pylori (цитологический, гистологический, бактериологический и уреазные тесты);

б) определение антилизоцимной активности Helicobacter pylori по методике O.B. Бухарина.

5. Функциональные методы исследования:

а) суточный мониторинг внутрипищеводного pH;

б) компьютерная периферическая электрогастроэнтерография.

6. Методы вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Индивидуальные различия в уровне расположения стыка

пищеводного и желудочного эпителиев (Z-линии) и их значение при гастроэзофагеальной рсфлгоксной болезни

Актуальность этой проблемы вызвана разным толкованием пищевод-но-желудочного перехода, кардии, Z-линии или нечеткостью в их определениях. Хотя имеются достаточно четкие определения этих образований, но некоторые исследователи (A.B. Кононов, 2004) их отождествляют, некоторые указывают на проблемность распознавания этого отдела (М. Дельво, Е.Д. Федоров, 2001; М. Taveuchi et al., 2006).

Что касается соотношения Z-линии и кардии, то мнения также противоречивы, а от правильности понимания зависит определение понятий, в частности, пищевода Барретта. Н. Барретт в своей статье в 1950 г. писал, что «пищевод должен быть ограничен сквамозным эпителием», т.е. Z-линия должна находиться на уровне розетки кардии, а если она выше кардии, то это уже патология. Этого же мнения придерживаются и Э.А. Годжелло и Ю.И. Галлингер (2001); Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов, O.A. Маликова (2002). Д.А. Ионкин(1999) указывает на довольно редкое расположение Z-линии выше кардии. По мнению P.A. Testoni (1997) Z-линия часто располагается выше розетки кардии.

С этой целью нами проанализированы макропрепараты пищеводно-желудочного перехода умерших от заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом (норма), и эндоскопические исследования пищевода и желудка у пациентов, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта (норма), а также эндоскопические исследования у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Макромикроскопическая анатомия эпителия пищеводно-желудочного перехода

Проведенные исследования 70 макропрепаратов пищеводно-желудочного перехода (норма) выявили, что уровень стояния этой линии подвержен значительным индивидуальным различиям, которые укладываются в диапазон, ограниченный двумя крайними формами.

При одной крайней форме высота стояния линии стыка эпителиев составляет 40 мм над анатомической границей между пищеводом и желудком.

При другой крайней форме - пищеводный эпителий выстилает не только всю внутреннюю поверхность пищевода, но и переходит анатомическую границу между пищеводом и желудком и заходит в пределы желудка на расстояние до 18 мм.

На уровне границы между пищеводом и желудком линия стыка эпи-телиев обнаруживается лишь в 24,3%, ниже — в 12,9%, а в 62,8% - выше этой границы, причем интерес представляет треть всех исследований (34,2%) с расположением линии стыка эпителиев от 10 до 40 мм, а из них - 7,0% - случаи с максимальной ее высотой от 20 до 40 мм.

Между двумя крайними формами располагаются наблюдения, представляющие собой варианты постепенного перехода от одной крайней формы к другой.

Различия гистотопографических взаимоотношений пищеводного и желудочного эпителиев в зоне пищеводно-желудочного перехода

Изучение 70 продольных гистотопограмм 40 секционных наблюдений показало, что главной гистогопографичсской особенностью пищеводно-желудочного перехода является взаимоотношение пищеводного и желудочного эпителиев в месте соединения. На 26 гистотопограммах (37,1 %) соединение эпителиев происходило «в стык» или с незначительным захождением друг на друга в пределах менее одного миллиметра. В остальных 44 гистотопограммах пищеводный эпителий заходил на желудочный эпителий, то есть создавалась дупликатура. При этом каждый эпителий имел свою собственную пластинку.

Длина дупликатуры эпителиев может быть различной. В 17,2% она находится в пределах от 1 мм до 2 мм и может характеризоваться как небольшая, в 30,0% — в пределах от 2 до 5 мм и определяется как средняя и в 15,7% — в пределах от 5 до 9,4 мм и определяется как значительная.

Таким образом, размах диапазона длины дупликатуры эпителиев ограничен пределами от 0 до 9,4 мм.

В описываемой зоне соединения пищеводного и желудочного эпителиев эпителиальные пласты претерпевают значительные морфологические изменения, представленные на рис. 1.

Пищеводный эпителий перед соединением с желудочным в большинстве случаев утолщается (рис. 1 Б, В). Если толщина пласта пищеводного эпителия на протяжении пищевода составляет 200-500 мкм, то перед соединением с желудочным она возрастает до 400—900 мкм.

При соединении с желудочным эпителием пласт пищеводного эпителия может резко обрываться без изменения его толщины (рис. 1 А). Если же он немного заходит на конец желудочного эпителия, то окончание пищеводного эпителия приобретает коническую форму, укороченную или удлиненную (рис. 1 Б). В наблюдениях, где пищеводный эпителий покрывает желудочный на расстоянии более 4 мм, эпителиальный пласт резко истончается до 150-200 мкм (рис. 1 В, Г).

Желудочный эпителий в зоне соединения с пищеводным претерпевает существенные структурные изменения. Прежде всего пласт желудочного эпителия утолщается, теряет свою обычную структуру. В нем преобладают гландулоциты, образующие скопления желудочных (кардиальных) желез. Толщина таких железистых скоплений составляет до 15 мм, а длина—до 60 мм (рис. 1).

Во многих случаях они содержат микрополости или кисты. Выводные протоки желез могут укрупняться, проходить через покрывающий пищеводный эпителий и открываться общим отверстием на его поверхности.

Превращение края желудочного эпителия фактически в железистый пласт, расположенный полностью или частично под пищеводным эпителием, заслуживает особенного внимания в связи с возможностью развития аденокарциномы в зоне пищеводно-желудочного перехода.

Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочного перехода

При эндоскопическом обследовании пищеводно-желудочного перехода у пациентов, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта (норма), также выявлена вариабельность расположения 2-линии по отношению к розетке кардии. Также при одном крайнем уровне 2-линия располагалась до 40 мм выше розетки кардии (рис. 2 А). Так в 71,8% случаев 2-линия находилась в пределах от 5 до 40 мм выше кардии. Другая крайняя форма имела место в 8,2% — до 18 мм ниже розетки кардии (рис. 2 Б). На уровне розетки кардии 2-линия находилась лишь у пятой части пациентов (20,0%) (рис. 3 А и Б). В эту группу включены варианты расположения 2-линии на 4 мм выше и ниже розетки кардии.

Различна форма 2-линии. Выделены следующие формы ее: волнистая, ровная, зубчатая, сложная, сочетание разных форм. Ровная и волнистая формы 2-линии выявлены в 64,5% случаев. Большое разнообразие фигур, которые образованы 2-линией, выделены о группы: круглая, овальная, звездчатая, типа кленового листа, амебовидная, сложная. У пациентов без патологии желудочно-кишечного тракта преобладали простые и правильные формы фигур: овальная (61,8%), круглая (10,0%).

Пищеводный эпителий

Железистый эпителий

Пищеводный Железистый эпителий эпителий

Пищеводный Железистый Желудочные Пищеводный Железистый эпителий эпителий железы эпителий эпителий

Пищеводный Железистый Желудочные Пищеводный Железистый эпителий эпителий железы эпителий эпителий

Рис. 1 — Различия соединений пищеводного и желудочного эпителиев (объяснение в тексте). Продольные гистотопограммы. Окраска: Б, Е — гематоксилин-эозином; А, В, Г, Д — по Ван-Гизону. Фото через МБС-9. А, В - ок. 6, об. 7; Б, Г, Д, Е - ок. 6, об. 4. А - наблюдение № 25, м., 71 г., Б — наблюдение № 8, ж., 44 г., В - наблюдение № 48, м., 76 л.

Рис. 2 — Различия в высоте расположения 2-линии по отношению к кардии (крайние формы) и форме фигур кардии в сомкнутом (А) и открытом (Б) состояниях (круглая, грушевидная)

А Б

Рис. 3 — Различия в уровне расположения Z-линии по отношению к кардии у пациентки С., 44 лет (эндофотография): А — кардия в сомкнутом состоянии; Б — кардия в раскрытом состоянии

Обращает внимание факт различий форм отверстия кардии в сомкнутом и открытом состояниях.

В раскрытом состоянии преобладают овальная (53,6%) и круглая (38,2%) формы, в сомкнутом - щелевидная (50,9%) и круглая (45,5%), то есть правильные формы.

Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочного перехода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Среди 370 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Z-ли-ния на уровне кардии определялась лишь в 16,8% случаев, а в 81,3% -выше розетки кардии, из которых от 10 до 40 мм — в 61,6%. В этой группе обследуемых появляются больные с расположением 2-линии от 40 до 60 мм выше кардии (2,4%). Ниже розетки кардии г-линия спускается до 10 мм в 1,9% случаев.

Сопоставление уровней расположения Z-линии в условиях нормы и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни представлено втаблице 2.

Таблица 2 — Сопоставление случаев уровней расположения 2-линии в условиях нормы и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, %

Уровень расположения 2-линии по отношению к кардии, мм Линия стыка пищеводного и желудочного эпителиев на анатомических препаратах (норма) Эндоскопическая анатомия

в норме при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Выше на 40—60 — - 2,4

Выше на 20—39 7,1 10,0 27,0

Выше на 10-19 27,1 30,0 34,6

Выше на 5—9 28,6 31,8 17,3

Уровень кардии 24,3 20,0 16,8

Ниже на 5—9 4,3 4,6 1,2

Ниже на 10-18 8,6 3,6 -

Всего: 100,0 100 100,0

Симметричное расположение 2-линии по всем стенкам по отношению к розетке кардии из 370 больных имелось у 78 (21,1%), в других случаях — на разных уровнях.

У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью встречаются сложные формы 2-линии (языкообразная, сложная, типа кленового листа, зубчатая, сочетания разных форм) - в 51,8%, сложная форма фигур, которые она образует, — в 57,8%.

У этих больных преобладают и сложные формы кардии в открытом (46,2%) и в сомкнутом (53,2%) состояниях.

Эндоскопические проявления гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни в слизистой оболочке нищеводно-желудочного перехода

Учитывая вариабельность и диапазон уровней расположения Z-ли-нии, а также смену уровня Z-линии после проведения эндоскопа в желудок, мы руководствовались правилами осмотра пищсводно-желудочного перехода:

— оценивать функцию розетки кардии и уровень расположения Z-ли-нии до проведения эндоскопа в желудок и не доходя до розетки кардии 5,0—6,0 см;

— заброс желудочного содержимого в пищевод считать рефлюксом в том случае, если нет рвотного рефлекса;

— при биопсии из пищевода не должны использоваться щипцы, которыми проводилась биопсия в желудке или двенадцатиперстной кишке.

При эндоскопическом осмотре и описании пищеводно-желудочного перехода обращали внимание на:

— кардию — ее форму в раскрытом и сомкнутом состояниях, полноту и ритмичность смыкания ее стенок;

— стенки пищевода (эластичность, симметричность и глубину перистальтики);

— Z-линию (форму ее, выраженность этих форм по всей окружности, форму фигуры, образованной Z-линией, симметричность ее по отношению к «розетке» кардии);

— слизистую выше Z-линии: выраженность сосудистого рисунка, отек (очагами, равномерный), очаги с цилиндрическим эпителием, дефекты, эрозии, язвы;

— слизистую ниже Z-линии — отек, гиперемию (равномерную, очагами, в виде полос), рыхлость, ранимость, зернистость, наличие «островков» плоского эпителия;

— наличие и характер рефлюксата (светлый желудочный, окрашенный желчью, желчный).

Эндоскопия пищеводно-желудочного перехода сопровождалась биопсией на цитологическое и гистологическое исследования, на наличие Helicobacter pylori по общепринятым правилам, а у части больных делалась контрольная биопсия в области кардии, в случае расположения Z-

линии на уровне розетки кардии или ниже ее - вдоль Z-линии с захватом обоих видов эпителия.

При оценке степени эзофагита мы руководствовались JIoc-Андже-лесской классификацией, но считаем целесообразным учитывать изменения и в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием, находящейся в пределах пищевода.

При сравнении эндоскопических изменений в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием в пищеводно-желудочном переходе у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с наличием и без Helicobacter pylori обнаружено, что для хеликобактер-позитивных больных в сравнении с хеликобакгер-отрицательными характерны: отек (82,9% в сравнении с 29,4%), очаговая гиперемия (58,6% в сравнении с 19,1%). рыхлость (62,2% в сравнении с 6,8%), зернистость, а геморрагический компонент имелся только у хеликобактер-позитивных больных.

Эндоскопические и морфологические исследования позволили обратить внимание на факт наличия пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при менее тяжелых степенях эзофагита. Существенным является частое отсутствие визуальных признаков кишечной метаплазии, дисплазии, а порой и интраэпителиальной аде-нокарциномы, на что указывают Э.А. Годжеллои Ю.И. Галлингер(2001).

Исследование возможностей лазер-индуцированной аутофлуоресценции нормального и метаплазированного эпителия

В настоящее время одной из важных задач диагностической службы является своевременное распознавание пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для первичной профилактики онкопатологии этого отдела пищеварительной системы (A.C. Трухма-нов, 2002).

В последнее десятилетие в эндоскопии используется такая современная технология, как оптическая спектроскопия и, в частности, локальная флуоресцентная спектроскопия, которая в целях диагностики тяжелой дисплазии и аденокарциномы пищевода была впервые применена в 1996 г. (J. Haringsma, G.N.J. Tytgat, 2001). Хотя в последующие годы диагностическая эффективность этого метода изучалась во многих научных центрах^. Bouig-Heckly et al., 2000; I. Georgakoudi et al., 2001; K.K. Wong, 2001), но существуют только две зарубежные публикации, в которых изучались возможности аутофлуоресцентного детектирования метаплазированного эпителия слизистой пищеводно-желудочного перехода (К. Niepsuj,

G. Niepsuj, W. Cebula et al„ 2003; L.M. Wong Kee Song, N.E. Marcon, 2001). Все исследования проводились при возбуждении аутофлуоресценции лазерными источниками в ультрафиолетовом или синем диапазонах спектра. Нами использован впервые в России для возбуждения флуоресценции лазерный источник в зеленом диапазоне спектра.

Были выявлены различия в спектрах аутофлуоресценции нормального цилиндрического и метаплазированного по кишечному типу цилиндрического эпителия пищеводно-желудочного перехода при возбуждении в зеленой области спектра у 13 из 15 пациентов. Определены параметры спектров аутофлуоресценции (интенсивность флуоресценции и спектрально-флуоресцентный диагностический параметр Df) нормального цилиндрического, плоского и метаплазированного по кишечному типу цилиндрического эпителия и аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Таким образом, локальная флуоресцентная спектроскопия при возбуждении аутофлуоресценции в ходе эзофагоскопии in vivo в реальном времени позволила получить диагностическую информацию, что способствовало взятию прицельной биопсии и позволило минимизировать их количество и провести своевременно диагностику и лечение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori

Одной из проблем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является участие хеликобактерной инфекции в развитии заболевания. В настоящее время общепризнана и доказана центральная роль Helicobacter pylori в возникновении гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в желудочном канцерогенезе (В.Т. Ивашкин, Ф. Мегро, Т.Д. Лапина, 1999; В.Д. Пасечников с соавт., 2004), а в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни еще не выяснена (A.A. Шептулин, 1999; A.C. Трухманов, 2002; A.A. Шептулин, В.А. Кип-рианис, 2006). На роль Helicobacter pylori в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни существуют 3 мнения: присутствие Helicobacter pylori снижает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (М.А. Виноградова с соавт., 1998; С.И. Рапопорт, О.Н.Лаптева, Н.Т. Рай-хлин, 2000; И.В. Маев, 2002; G. Holtmann, C.R. Cain, P. Malfertheiner, 1999), присутствие Helicobacter pylori играет отрицательную роль в развитии болезни (P. Malfertheiner, S.Veldhuyzen van Zanten, 1998) и наличие или отсутствие Helicobacter pylori не влияет на частоту возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (F. Carbone, М. Neri, Е. Zaterzaetal., 1999). Но это преимущественно касается присутствия Helicobacter pylori в желудке. Известно определение Helicobacter pylori в цилиндрическом

эпителии пищевода (J.P. Gisbert, J.M. Pajares, 2002), а сообщений о влиянии Helicobacter pylori на пренеопластические преобразования цилиндрического эпителия в пищеводе не встретилось.

С этой целью нами обследованы 485 взрослых и 210 детей с гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью. Пренеопластические осложнения в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием пищеводно-желудоч-ного перехода обнаружены у взрослых в 13,2%, у детей — в 10,9%. Helicobacter pylori выявлен у взрослых— в 35,2%, удетей — в 31,4% случаев, а у больных с пренеопластическими осложнениями — в 79,1 % и в 82,6% соответственно. У 64 (13,2%) больных с пренеопластическими осложнениями выявлена кишечная метаплазия - у 56 (11,6%), атрофия - у 33 (6,8%), дисплазия — у 8 (1,7%), аденокарцинома - у 2 (0,4%), а среди больных с кишечной метаплазией у 18 (3,8%) была неполная кишечная метаплазия, у 38 (7,8%) полная кишечная метаплазия, чаще эти осложнения имели место на фоне эзофагита А степени - у 48 (75,0%).

Helicobacter pylori был обнаружен у больных с неполной кишечной метаплазией в 83,3%, с полной кишечной метаплазией — в 81,6%. У больных с атрофией слизистой оболочки этого отдела — в меньшем проценте случаев — в 57,6%, с дисплазией — в 50,0%.

Сопоставление частоты развития пренеоплазий в антральном отделе, теле и пищеводе у 348 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявило, что атрофия в этих отделах наблюдается в убывающей последовательности: 30,5% - 17,6% - 7,5%, как и дисплазия: 1,8% - 1,2% -0,9%, кишечная метаплазия в антральном отделе — в 14,4%, в теле — в 8,3%, а в пищеводе - в 11,8%. При этом неполная кишечная метаплазия в структуре общей кишечной метаплазии в антральном отделе составляет 32,0%, в теле - 17,2%, а в пищеводе - 36,6%.

У этих больных Helicobacter pylori выявлен при метаплазии в антральном отделе в 66,7%, в теле - 66,2%, в пищеводе - 83,3%, при атрофии - в 56,4% — 55,6% и 52,9%, т.е. обсемененность Helicobacter pylori при атро-фических процессах в желудке и пищеводе ниже, чем при кишечной метаплазии, но при этом Helicobacter pylori при кишечной метаплазии в пищеводе выявляется чаще.

Таким образом, выявлен параллелизм между высокой частотой обсе-мененности Helicobacter pylori слизистой пищеводно-желудочного перехода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пренеопластическими осложнениями в ней.

Так как слизистая с цилиндрическим эпителием этого отдела пищевода имеет значительные морфологические изменения в отличие от по-

добной слизистой в желудке, то она может представлять тот благоприятный фон, на котором при наличии Helicobacter pylori, кислого или щелочного рефлюкса, развиваются неопластические процессы.

Из этого следует, что антихеликобактерная терапия является оправданной в комплексном лечении гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни в случае обнаружения этого микроорганизма в желудке, а тем более в слизистой оболочке пищеводно-желудочного перехода, т.е. эрадикация Helicobacter pylori может быть одним из компонентов профилактики пре-неоплазий и аденокарциномы пищевода. Наше мнение совпадает с выводами Б.Н.Хренникова, Е.Е. Серегина(2004), В.Д. Пасечникова, С.З. Чу-кова (2006), N.A. Wright (1998), P. Malfertheineret al. (2005): при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori отмечено прогрессирование неопластического и воспалительного процессов, атакжеД.М. Кадырова с соавт. (2004), которые отмечают, что после резекции желудка по Бильрот-И реинфек-ция Helicobacter pylori и гастроэзофагеальный рефлюкс способствуют развитию воспалительных и атрофических процессов, поэтому необходима эрадикационная терапия, улучшающая функциональную реабилитацию больных.

При определении степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием пищеводно-желудочного перехода у хеликобактер-позитивных больных высокая и средняя степени активности воспалительного процесса выявлены в 51,9% и 39,4%, а низкая — в 8,7%, а у хеликобактер-отрицательных - преимущественно (80,9%) низкая степень воспаления.

Анализ наших исследований обращает внимание на факт обнаружения пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при менее тяжелых степенях эзофагита: в 75,0% при эзофагите А степени и лишь в 15,9% и в 9,1% при эзофагите В и С степеней соответственно, а также не зависит и от возраста: встречается и в возрасте 20-30 лет (17,2%) и у детей (10,9%). Существенным является частое отсутствие характерных визуальных признаков кишечной метаплазии, дисплазии, а порой и интраэпителиального рака в слизистой с цилиндрическим эпителием в пищеводе.

Рядом исследователей установлено, что с кишечной метаплазией, а особенно со специализированной кишечной метаплазией, связан риск возникновения дисплазии, а затем аденокарциномы (В.И. Чиссов с соавт., 1998; Л.И. Аруин с соавт., 1999; В.А. Кувшинов, Б.С. Корняк, 1999; А.Ф. Черноусовссоавт., 2001; М.П. Королев с соавт., 2002; G.N.Tytgod et al., 1985). В настоящее время известно определение Helicobacter pylori в

пищеводедисталькес Z-линии (J.P. Gisberg, J.M. Pajares, 2002). Нонетсве-дений об использовании антидизоцимной активности Helicobacter pylori для диагностики пренеопластических процессов в пищеводе. Учитывая, что Helicobacter pylori обладает антидизоцимной активностью, а в тканях на фоне развития раковой опухоли возрастает содержание лизоцима (V.F. Vi; V.R. Huang, 1998), нами была предпринята попытка определить уровень антидизоцимной активности Helicobacter pylori, выделенного со слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием в пищеводе, при наличии пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и без них. Было выявлено, что у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при наличии кишечной метаплазии и диспла-зии уровень антидизоцимной активности Helicobacter pylori равен или более 2 мкг/мл (патент № 2229712 от 27 мая 2004 года), что позволило использовать эти результаты для выявления пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на ранних стадиях.

Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта оценивалось с помощью суточного мониторинга рН в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Что касается суточной рН-метрии, то имеются работы, посвященные оборудованию, технике самого исследования, основным характеристикам рН-грамм (ЕЛО. Линар, 1988; Ю.Я.Лея, 1996; А.В. Охлобыстин, 1996; S. Mantilla et al., 1988). Много исследований, посвященных патогенезу, диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чаще всего заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки) у взрослых и детей (М.А. Осадчук, А.Ю. Кулиджанов, 2005; О.А. Саблин с со-авт., 2002; П.Л. Щербаков, 2002), выявлению эффекта лекарственных препаратов на желудочную секрецию, на заживление эрозий в пищеводе (Б.Д. Старостин, Г.А. Старостина, 2004; М.Р. Williams et al., 1998; С. Birbara et al., 2000), результату операции ваготомии (Ю.М. Панцырев с соавт., 2005). И.В.Маев (2000) предлагает 30-часовую внутрипищеводную рН-мет-рию для оценки действия лекарственных препаратов, используемых при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. С.С. Белоусов, С.В. Муратов, A.M. Ахмад (2005), J.N. Tytgat (1998) привели сравнение распространенности гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, показаний среднесуточного рН и инфицированности Helicobacter pylori в желудке. Но среди большого количества работ не

встретилось исследований, в которых бы указывалось на возможность с помощью суточной рН-метрии у больных гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезнью предположить степень эзофагита и определить прогноз заболевания.

С этой целью нами проанализированы данные суточного мониторинга внутрипищеводного рН у 63 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, имевших эзофагиты А(50,8%), В (26,9%) и С (22,3%) степеней. Среди них кишечную метаплазию цилиндрического эпителия в пищеводе имели 10(15,9%)идисплазию-2(3,2%)больных. Наиболее значимыми показателями рН-грамм в диагностике изменений слизистой оболочки пищевода были: общее время закисления (рН < 4,0), общее количество гастроэзофагеальных рефлюксов и, что особенно важно, продолжительность рефлюкса. Выделено 5 вариантов рН-грамм соответственно степеням эзофагита и клиническим проявлениям (пищеводным и внепи-щеводным), которые представлены на рисунках 4-8. Так, для нормального состояния пищевода характерен I вариант рН-грамм, для эзофагита А степени - 11(53,2%) и III (15,6%) варианты, для В степени - IV (88,2%) и для С степени - V (100,0%) вариант рН-грамм.

о-йи ■

9 57 21 57 23 57 01 57 03 57 05 57

07 57 09 57

Рис. 4 — Больная М., 59 лег. Диагноз: хронический гиперацидный хеликобактер-ассоциированный гастрит: 24-часовая рН-грамма пищевода (1 вариант)

Рис. 5 — Больной К., 31 год. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эзофагит степени А: 24-часовая рН-грамма пищенода (И вариант)

...

"1 «г т V' W тП 41 Nu &k m

X- _! 1 ■С- N Г1 yt V_ -А, i

1 г— Л f

HL f

ш 1_ 1_. l_: | к! i J

R v: кл 1

' - ' 'I- -- ■ • • '. К1 I t

0 14:21 1621 1821 2021 22 21 0021 0221 04.21 0621 08.21 1021 11 53

Рис. 6 — Больная Г., 38 лет. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эзофагит степени А. Пищевод Барретта: 24-часовая рН-грамма пищевода

(III вариант)

Рис. 7 — Больная П., 50 лет. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эзофагит степени В: 24-часовая рН-грамма пищевода (IV вариант)

10^

L

-1 l -i d

0 0922 1122 1322 1522 17,22 1922 2122 23.22 01,22 03 22 0522 07 22 09 01

Рис. 8 — Больной И., 45 лет. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Эзофагит степени С: 24-часовая рН-грамма пищевода (V вариант)

Больные гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью с пищеводными симптомами имели I (100,0%) и II (88,2%) варианты, а с внепищевод-ными проявлениями - III (100,0%), IV (84,2%) и V (90,5%) варианты рН-грамм.

Пренеопластические осложнения гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни обнаруживаются при меньшем общем количестве рефлюксов и

при менее продолжительных рефлкжсах, чем эзофагиты В и С степеней, что соответствует эндоскопическим и морфологическим соотношениям. Метаплазия и дисплазия цилиндрического эпителия в пищеводе выявлены при менее выраженных значениях рН-грамм, чем лейкоплакия многослойного плоского эпителия.

Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография - метод, характеризующий моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

В последние годы в силу неинвазивности и хорошей переносимости пациентами электрогастроэнтерография все чаще используется для углубленного изучения патогенеза заболеваний, для их диагностики как у взрослых (Н.Р. Нугаева с соавт., 1998; СЛ. Пильская с соавт., 2000; С.А. Выскребенцева с соавт., 2002; В.А. Ступин с соавт., 2005; W.K. Kauer, 1999; J. Lin et al., 2001), так и y детей (A.M. Запруднов, А. И. Волков, 1995; Л.Н. Цветкова, П.Л. Щербаков, В.А. Филин, 2000; Е.Е. Краснова, 2005). Г.Н. Шлякова указывает на возможность прогнозировать рецидив язвенной болезни с помощью электрогастроэнтерографии. Но мало исследований, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (С.А. Выскребенцева с соавт., 2002). Поэтому нами была поставлена задача с помощью периферической компьютерной электрогастроэнтерографии изучить некоторые патогенетические моменты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также ее возможности в диагностике заболевания.

Моторную функцию желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишок больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью оценивали втощаковую (I) и пищевую (II) фазы по показателям:

— уровня электрической активности (Pi/Ps), который указывает на выраженность кровоснабжения органов;

— уровня коэффициента соотношения (или коэффициента сравнения), который свидетельствует о скоординированное™ работы между отделами (Pi/Ps+1).

Из 140 человек с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которым проведена периферическая компьютерная электрогастроэнтерография, 88 человёк (62,8%) были с эзофагитом степени А, 36 человек (25,7%) с эзофагитом степени В и 16 человек (11,5%) с эзофагитом степени С.

Из 140 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, имеющих различные степени эзофагитов, нетипичные электрогастроэнтеро-граммы имели 22 (15,7%) человека.

Основываясь на показателях электрической активности и коэффициента соотношения различных отделов желудочно-кишечного тракта в то-щаковую и пищевую фазы, выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Сопоставляя данные электрогастроэнтсрографии и эндоскопии, удалось выделить три типа электрогастроэнтерограмм, характерные для каждой степени эзофагита, что схематически представлено на рисунках 9 и 10.

Эзофагит Электрическая активность

желудка (22,4±11,2) 12-перст-ной кишки (2.Ш.2) тощей кишки (3,35±1,65) подвздошной кишки (8,08±4,01) толстой кишки (64,0+32,01)

I фаза 11 фаза I фаза 11 фаза I фаза II фаза I фаза II фаза I фаза II фаза

Степень А N 1 тах. , N ♦ 4 < \ ♦ ^ * > ^лт' ' N

Степень В N тах/ < N < 1 1 , ' 1 ' 1 N ■ Ш1П/ < N

Степень С N шах _ < N ' * 1 , ' \ \ ; ' 1 , N

Рис. 9 — Схематическое изображение изменений электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной

рефлюксной болезнью

Эзофагит Коэффициент соотношения

желудка (10,0+5,7) 12-перстной кишки (0,6±0,3) тощей кишки (0,45±0,25) подвздошной кишки (0,13±0,08)

I фаза II фаза I фаза II фаза I фаза II фаза I фаза II фаза

Степень А N , < N N , г N N 4 < N

Степень В N , < N N 4 < N N ^ < N 1 ;

Степень С N 4 < N N 4 ^ N N ^ < N \ ,

Рис. 10 — Схематическое изображение изменений коэффициента соотношения различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

По нетипичным признакам электрогастроэнгерограммы больного с какой-либо степенью эзофагита можно предположить улучшение или утяжеления заболевания, что и было подтверждено клинически и эндоскопически.

По изменению электрической активности и коэффициента соотношения выявляется нарушение скоординированности функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Но также по этим показателям выявляются нарушения скоординированности между тонким и толстым кишечником, что также является патогенетическим моментом гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни.

В свою очередь нарушение скоординированности работы различных отделов желудочно-кишечного тракта приводит к гастроэзофагеальным рсфлюксам. Суточное мониторирование внутрипищеводного рН свидетельствует о том, что в патогенезе гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни наряду с длительностью и степенью закисления в пищеводе, количеством патологических гастроэзофагеальных рефлюксов важное значение играет длительность рефлюкса.

Таким образом, представленные функциональные методы диагностики гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни дают возможность провести скрининг тяжести воспалительного процесса в пищеводе, определить необходимость морфологических исследований, дифференцировать внеиищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни от заболеваний соответствующих органов, а также прогнозировать течение заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как осложнение некоторых хирургических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

В литературе уделяется значительное внимание таким осложнениям после резекции желудка, как синдрому приводящей петли, демпинг-синдрому, эрозивно-язвенным поражениям желудочно-кишечного анастомоза (Е.И. Захаров с соавт., 1969; Ю.Е. Березов, Ю.В. Варшавский, 1974; Г.К. Жарков с соавт., 2000; Г.Л. Ли, Н.С. Тропская, 2002; Н.В. Меднико-ва,2002; В.И. Оноприев, И.Б.Уваров,2002;А.С.Трухманов,2002; М.В. Ву-сик, В.А. Евтушенко, Т.Я. Кучерова, 2005; Л.Ю. Зюбина с соавт., 2005; Д.М. Кадыров с соавт., 2005; С.А. Мунтян с соавт., 2005).

Имеются исследования, свидетельствующие о нарушении моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у

больных после резекции желудка (Г.К. Жарков с соавт., 2000; JI.A. Иванов с соавт., 2002; М.А. Иванов с соавт., 2004).

В последние годы проводится большое количество исследований по изучению гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни и ее осложнений у лиц, не подвергшихся оперативному лечению органов брюшной полости (Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер, 2001; A.B. Кононов, 2004; М.П. Королев с соавт., 2002; В.А. Кубышкин, B.C. Корняк, 1999; J1.3. Ханамировас соавт., 2002; D. Armstrong, A.L. Blum, М. Savary, 1999; F.T. Reters et al., 1999; A.J. Cameron, 1995; P.A. Testoni, 1997), в меньшей степени по изучению тяжелых клинических проявлений, значительно ухудшающих качество жизни больных после резекции желудка, а также образованию стриктур и язв пищевода (Г.К. Жарков с соавт., 2000; J1.A. Иванов с соавт., 2002; М.А. Иванов с соавт., 2005; С.Н. Романенко, 2007). Работ, посвященных развитию пренеопластических осложнений ГЭРБ в пищеводе у больных после резекции желудка, мало (М.А. Иванов с соавт., 2004), также как и недостаточно исследований, посвященных гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (E.H. Зайцева с соавт., 2004; Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов, 2007). Хотя исследований, посвященных проблемам язвенной болезни в целом, значительное количество (Х.М. Норов, K.M. Курбанов, 2005; О.В. Понятовссоавт., 2005), но отсутствуют сведения об особенностях клинических и эндоскопических проявлений, пренеопластических осложнениях гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни в пищеводе у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, больных после резекции желудка и у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, что и явилось побудительным моментом к исследованию.

При обследовании больных с язвенной болезнью желудка (36 человек) и двенадцатиперстной кишки (50 человек), перенесших резекцию желудка по Бильрот-П (112 человек) в модификации Гофмейстера-Фин-стерера (54 больных) и с формированием поперечного анастомоза (58 больных), а также больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (28 больных) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была выявлена в 64,5%, 74,7% и в 84,8% случаях соответственно.

У них имелись некоторые особенности клинических проявлений. Так, больные этих групп предъявляли жалобы (пищеводные и внепищевод-ные), характерные для гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни, но у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки преобладала жалоба на изжогу различной локализации (в 90,7% случаев), после резекции желудка — на чувство горечи (50,0%), особенно в моди-

фикации Гофмейстера-Финстерера (92,6%), с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы — на боль в эпигастрии, за грудиной (в 92,8%).

Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни были различны у этих больных: для больных после резекции желудка характерен эзофагит А степени (62,5%), с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки — эзофагит А и В степеней (34,9% и 33,7%), с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы — более тяжелые степени — В, С и Э (35,7%; 25,0% и 21,4% соответственно). Пренеопластичсские процессы чаще осложняют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у больных после резекции желудка (52,0%) по сравнению с больными с язвенной болезнью (33,7%) и с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (28,4%), несмотря на чаще встречающуюся хеликобактерную обсеменен-ность при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Причем достоверно чаще эти осложнения выявляются у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, при которой частота гастроэзофагеальногорефлюксажелчью, обладающей де-тергентным действием, составляет 66,7% в сравнении с больными, у которых сформирован поперечный гастроэнтероанастомоз (8,9%). У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки достоверно чаще (16,0%) обнаруживаются кишечная метаплазия и дисплазия цилиндрического эпителия пищеводно-желудочного перехода, чем у больных с язвенной болезнью желудка (8,3%). Резекция желудка по Бильрот-П с формированием поперечного анастомоза реже приводит к подобным изменениям в пищеводе (15,6% и 4,4%) в сравнении с формированием анастомоза Гофмейстера-Финстерера (20,0% и 10,0%).

Таким образом, больные из каждой исследуемой группы имеют особенности клинических и эндоскопических проявлений. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и больных, перенесших резекциюжелудка по Бильрот-П, особенно в модификации Гофмей-сгера-Финстерера, достоверно чаще гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь осложняется пренеопластическими изменениями в цилиндрическом эпителии пищеводно-желудочного перехода, что диктует необходимость выделения этих больных в группу риска с периодическими контрольными обследованиями с участием эндоскопии и морфологического исследования биоптатов, а хирургам следует отдавать предпочтение резекции желудка по Бильрот-И с формированием поперечного анастомоза, преимущества которого отмечают также Д.М. Кадыров, Х.Ш. Коси-мов.Д.М. Курбанов (2005).

Наши данные подтверждают, что гастроэзофагеальная рефлюксная бо-

лезнь - часто встречающееся заболевание с довольно частым хеликобак-терным обсеменением слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода и дающее высокий процент пренеопластических осложнений в пищеводе как у взрослых, так и у детей.

Заболевание и его осложнение может не иметь выраженных клинических и/или эндоскопических проявлений, что диктует необходимость включать в комплекс методов диагностики биопсию слизистой оболочки с морфологическим исследованием, электрогастроэнтерографию, суточный мониторинг внутрипищеводного рН, локальную флуоресцентную спектроскопию, определение уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori, которые значительно увеличивают возможности диагностики заболевания и его осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Уровень соединения пищеводного и желудочного эпителиев по отношению к анатомической границе пищевода и желудка подвержен значительным индивидуальным различиям, которые укладываются в диапазон, ограниченный двумя крайними границами: выше кардии до 40 мм и ниже кардии до 18 мм. Такие различия могут рассматриваться как индивидуальные варианты анатомической нормы.

2. Гистотопографические соотношения соединяющихся краев пищеводного и желудочного эпителиев в 52,9% случаев образуют пищеводно-желудочную дупликатуру с наложением пищеводного эпителия на желудочный на расстоянии до 10 мм. При этом пограничный отдел пласта желудочного эпителия претерпевает морфологические изменения, состоящие в его утолщении, изменении формы эпителиальных клеток, появлении многорядности эпителия и микрокист.

3. Индивидуальная вариабельность уровня стояния 2-линии по отношению к розетке кардии, измеряемая при эндоскопических исследованиях, соответствует диапазону различий уровня расположения линии стыка пищеводного и желудочного эпителиев, установленных анатомическими исследованиями.

4. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью высота расположения Х-ттт\ от 20 до 60 мм выше розетки кардии встречается в 3 раза чаще, чем у здоровых лиц, частота их сложных форм возрастает у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Высокая частота обнаружения (до 83,1%) Helicobacter pylori у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пренеопластическими осложнениями в слизистой оболочке абдоминального отдела пищевода, обнаружение повышенного уровня антилизоцимной активности его, которая может являться одним из ранних признаков наличия пренеоплас-тических процессов, позволяет присоединиться к мнению ряда исследователей о возможной патогенетической роли этого микроорганизма в развитии пренеоплазий пищеводно-желудочного перехода.

6. Наличие в пищеводно-желудочном переходе очаговой гиперемии, ранимости, рыхлости и зернистости слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием, в 62,2% случаев сочетающихся с обнаружением в ней Helicobacter pylori, может служить косвенным признаком присутствия этого микроба в слизистой оболочке пищевода.

7. Разработанный способ диагностики пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основанный на определении уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori, выделенного из слизистой оболочки ниже Z-линии, позволяет выявлять прене-опластические осложнения на ранних стадиях их появления, когда отсутствуют клинические симптомы и эндоскопические признаки, провести своевременно дополнительные методы исследования, начать адекватное лечение.

8. Суточный мониторинг внутрипищеводного pH и периферическая компьютерная электрогастроэнтерография позволили выявить пять вариантов рН-грамм и 3 типа электрогастроэнтерограмм, каждый из которых соответствует степени эзофагита, отражает индивидуальные особенности клинических проявлений заболевания и позволяет прогнозировать течение болезни.

9. Впервые примененный метод локальной флуоресцентной спектроскопии нормального и метаплазированного по кишечному типу цилиндрического эпителия пищеводно-желудочного перехода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при лазерном возбуждении в зеленой области спектра и полученные величины интенсивности аутофлуо-ресценции и спектрально-флуоресцентного диагностического параметра (Df) позволяют диагностировать пренеопластические осложнения заболевания на ранних стадиях.

10. У пациентов с эндоскопически негативной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и/или отсутствием клинических симптомов комплекс методов диагностики, включающий биопсию слизистой оболочки с морфологическим исследованием, электрогастроэнтерогра-

фию, суточный мониторинг внутрипищсводного рН, локальную флуоресцентную спектроскопию, определение уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori, значительно увеличивают возможности диагностики заболевания и его осложнений.

11. Сочетание морфологических изменений в пищеводно-желудочном переходе слизистой оболочки с цилиндрическим эпителием, ее хелико-бактерная обсемененность, воздействие кислоты и/или желчи при гаст-роэзофагеальном рефлюксе, морфологические изменения эпителиев в области их стыка в значительной степени увеличивают риск пренеоплас-тических осложнений у пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

12. Сформированный при резекции желудка по Бильрот-11 поперечный гастроэнтероанастомоз обладает антирефлюксными свойствами в отличие от методики Гофмейстера-Финстерера, при которой в 66,7% случаев возникает гастроэзофагеальный рефлюкс, что ведет к длительному контакту слизистой оболочки пищевода с кислым и/или щелочным содержимым и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также неопластических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эндоскопическом исследовании пищевода рекомендуется соблюдать следующие правила осмотра: а) оценивать функцию розетки кар-дии до проведения эндоскопа в желудок, не доходя до нее на 5,0 - 6,0 см; б) оценивать уровень расположения Z-линии до осмотра желудка; в) гас-троэзофагеальным рефлюксом считать заброс содержимого из желудка в пищевод при отсутствии рвотного рефлекса; г) биопсию со слизистой пи-щеводно-желудочного перехода проводить щипцами, которые не использовались при биопсии в желудке; д) при определении места биопсии в пищеводе необходимо учитывать индивидуальные различия и диапазон расположения Z-линии.

2. Необходимо выполнять биопсию слизистой пищеводно-желудочно-го перехода не только у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с тяжелыми степенями эзофагита, но и при степенях А и В, а также при эндоскопически негативной форме заболевания у взрослых и детей.

3. Рекомендуется больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне антирефлюксной терапии при наличии Helicobacter pylori в желудке и/или пищеводе проведение антихеликобактерной терапии для

ликвидации воспалительного процесса и профилактики пренеопласги-ческих осложнений заболевания и нормализации моторной функции.

4. Больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П, особенно в модификации Гофмейсте-ра-Финстерера, учитывая высокий процент неоплазий у них, целесообразно включать в группу риска по этим осложнениям с регулярным проведением эндоскопического и морфологического контроля.

5. В качестве альтернативного выбора при резекции желудка по Биль-рот-II рекомендовать хирургам формирование поперечного гастроэнте-роанастомоза, при создании которого поперечные мышцы тощей кишки сохраняются, соустье обладает антирефлюксными свойствами, обеспечивает порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждает энтеро-гастроэзофагеальный рефлюкс и пренеопластические изменения.

6. Наличие в слизистой оболочке с цилиндрическим эпителием отека, очаговой гиперемии, рыхлости, ранимости, зернистости ее может свидетельствовать о наличии Helicobacter pylori в ней, что требует проведения биопсии с морфологическим исследованием (гистологическим, цитологическим) и уреазных тестов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и предраковые изменения слизистой пищевода //Актуальные вопросы хирургии: тезисы докладов Областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альтшу-ля. - Оренбург. - 2000. - С. 43-44.

2. Маев, И.В. Секреторная, моторная функция желудка и двепадца-типерст! юй кишки, дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/И.В. Маев, А.А.Самсонов,Л.П. Воробьев, J1 .М. Салова, А.О. Занданов, О.Б. Дронова // Клиническая медицина. - 2000. - № 6. - С. 39-42.

3. Дронова, О.Б. Диагностические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Актуальные вопросы военно-практической медицины: сборник трудов II научно-практической конференции врачей При-нолжско-Уральского военного округа. - Оренбург. - 2001. — С.100-103.

4. Дронова, О. Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //Достижения современной науки и практики в здравоохранении: сборник гру-

дов к 15-летию ФППС Оренбургской государственной медицинской академии. - Оренбург. — 2001. — С. 162—165.

5. Дронова, О.Б. Роль Helicobacter pilori в развитии гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни / О.Б. Дронова, В.А. Кириллов, Ф.Г. Гильмут-динова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. - Т. IX. - № 5. - С. 7.

6. Дронова, О.Б. Эндоскопия в диагностике изменения слизистой пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.Б, Дронова, В.А. Кириллов, С.Б. Зайцев, Е.В. Колесникова//Тез. докл. II межобластной конференции хирургов и онкологов «Актуальные проблемы хирургического лечения онкопатологии». — Бугуруслан. - 2001. — С. 153-160.

7. Дронова, О.Б. Эрозивно-язвенные кровотечения у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О.Б. Дронова, В.А. Кириллов // Сб. трудов 6 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. — Москва. — 2002. — С. 137—138.

8. Дронова, О.Б. Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудочно-го перехода // Морфология. - 2002. - Т. 121. - № 2-3. - С. 49.

9. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей /О.Б. Дронова, В.А. Кириллов//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 17. - М. — 2002. - № 5. - С. 6.

10. Кириллов, В.А. Антилизоцимная активность Helicobacter pylori / В.А. Кириллов, О.Б. Дронова//Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». - Геленджик. - 2002. - С. 78-79.

11. Дронова, О.Б. Кровотечения при эрозивно-язвенном эзофагите у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О.Б. Дронова,

B.А. Кириллов, С.Б. Зайцев, А.А. Жигалин // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи. - Оренбург. - 2002. -

C. 82-83.

12. Кириллов, В.А. Факторы персистенции Helicobacter pylori/ В.А. Кириллов, О.Б. Дронова, О.В. Бухарин //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2003.- № 4. - С. 8—11.

13. Дронова, О.Б. Роль морфологического исследования слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.Б. Дронова, В.А. Кириллов, С.Б. Зайцев // Морфология. — 2003. — С. 48.

14. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей и изменения слизистой дистального отдела пищевода / О.Б. Дронова,

В.А. Кириллов, С.Б. Зайцев //Актуальные проблемы педиатрии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Оренбург. - 2004. - С. 146-147.

] 5. Дронова, О. Б. Эндоскопическая анатомия и морфологическая картина пищеводно-желудочного перехода и зубчатой линии //Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: сборник научных трудов X научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье-2004». - Пермь. - 2004. - С. 43-45.

16. Дронова, О. Б. Предраковые осложнения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у детей/ О. Б. Дронова, В.А. Кириллов//Физиология и патология заболеваний пищевода. — Сочи. — 2004. — С. 61.

17. Дронова, О.Б. Диагностические аспекты гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у детей / О.Б. Дронова, В.А. Кириллов // 111 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. - 2004. - С. 21-22.

18. Дронова, О.Б. Прснеопластические осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Рос. журн. гастроэнтсрол., гепатол., колопроктол. - Приложение № 23. - М. ~ 2004. - Т. XIV. - № 5. - С. 5.

19. Каган, И.И. Различия взаимоотношений эпителиеи зоны пищеводно-желудочного перехода и их прикладное значение / И.И. Каган, О.Б. Дронова, А.О. Мирончев, С.В. Зайцев//Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова. - СПб. - 2006. - С. 95-96.

20. Дронова, О. Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь патогенез, эндоскопическая анатомия, клиника и диагностика// Последипломная подготовка специалистов здравоохранения первичного звена. - Оренбург. - 2006. - С. 297-305.

21. Дронова, О.Б. Клинико-морфологическиеаспекты пищевода Бар-репа при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Выпуск 6-й. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». — Оренбург. — 2006. — С. 124-130.

22. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (эндоскопические и морфологические изменения в слизистой пищеводно-желудочного перехода) / О.Б. Дронова, С.Б. Зайцев // Весгник хирургической /астроэнте-рологии,- 2006. - № 1.-С. 81.

23. Дронова, О.Б. Эндоскопическая анатомия пищеводно-желудоч-

ного перехода в норме и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.Б. Дронова, С.Б. Зайцев // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. - Оренбург. - 2006. - С. 306 - 312.

24. Дронова, О.Б. Различия эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода у больных с рефлюкс-эзофагитом при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. —2006. — № 1. — С. 61.

25. Дронова, О.Б. Особенности эндоскопической анатомии пищевод-но-желудочного перехода при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Морфология. - 2006. - Т. 129. - № 4. - С. 47.

26. Дронова, О. Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Дискуссионные вопросы эндоскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода и необходимости антихеликобактерной терапии). Обзор литературы//Вестник ОГУ. - 2006. - № 12.-С. 182-185.

27. Дронова, О.Б. Варианты рН-грамм у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О.Б. Дронова, А.Н. Мищенко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Приложение № 30. Материалы тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - 2007. - С. 6.

28. Дронова, О, Б. Анагомо-эндоскопические особенности пищевод-но-желудочного перехода и их клиническое значение / О.Б. Дронова, А.О. Мирончев// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии,— 2007. - № 3-4. - С. 40-42.

29. Соколов, В.В. Флуоресцентные методы в эндоскопической диагностике тяжелых дисплазий и раннего рака пищевода Баррегта / В.В. Соколов, О.Б. Дронова, Н.Н. Булгакова, А.Н. Мищенко, Г.В. Белова // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 3. — С. 46-49.

30. Дронова, О.Б. Флуоресцентные методы вдиагностикетяжелыхдис-плазий и раннего рака пищевода Барретта (обзор литературы)/ О.Б. Дронова, В.В. Соколов, Н.Н. Булгакова, А.Н. Мищенко, Г.В. Белова// Вестник хирургической гастроэнтерологии.— 2008. — № 1. — С. 68—74.

31. Дронова, О.Б. Исследование возможностей лазер-индуцированной аутофлуоресценции в диагностике пищевода Барретта / О.Б. Дронова, А.А. Третьяков, А.Н. Мищенко, Н.Н. Булгакова//Сибирский онкологический журнал. - 2008,- № 4(28). - С. 11-16.

32. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori / О. Б. Дронова, А.А. Третьяков // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008, - №2. - С. 57-64.

Монография

Дронова, О.Б. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни/ О.Б. Дронова, И.И. Каган, A.A. Третьяков, А.Н. Мищенко,—Оренбург. - 2008. - 92 с.

Пособие для врачей

Дронова, О. Б. Диагностика пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ / О.Б. Дронова, О.В, Бухарин, A.A. Третьяков, И.И. Каган, А.Н. Мищенко. - Оренбург. — 2008. - 85 с.

Изобретение

Патентна изобретением 2229712 «Способдиагностики пренеопластических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Авторы: О. В. Бухарин, A.A. Третьяков, О. Б. Дронова, В.А. Кириллов. 2004 г.

Дронова Ольга Борисовна

АНАТОМО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 22.10.08. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 2,0. Печать трафаретная. Бумага офсетная. Заказ № 3117. Тираж 150 экз.

Отпечатано в Издательском центре ОГАУ. 460795, г. Оренбург, ул. Челюскинцев, 18. Тел. (3532) 77-61-43