Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Роль клинических и генетических факторов в развитии мерцательной аритмии и формировании индивидуальной чувствительности к бета-адреноблокатору бетаксололу у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

ГОРШКОВА Екатерина Сергеевна

РОЛЬ КЛИНИЧЕСКИХ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ И ФОРМИРОВАНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРУ БЕТАКСОЛОЛУ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2011 г

2 9 СЕН 2011

4854998

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Затейщиков Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна

доктор медицинских наук, профессор Ардашев Андрей Вячеславович

Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 17 октября 2011 г. в Ш часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента Российской Федерации по адресу: 103875 Москва, ул. Воздвиженка, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан сентября 2011 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЯЕИ-З гены бета-адренорецепторов

Атах максимальная скорость позднего диастолического наполнения

левого желудочка

Сх40 ген коннексина 40

СУР1А1 ген цитохрома 1А1

СУР1А2 ген цитохрома 1А2

СУР206 ген цитохрома 206

Етах максимальная скорость раннего диастолического наполнения

левого желудочка

КСЛ/Н2 ген калиевых каналов семейства типа Н 2

гМБЗР квадратный корень суммы разностей последовательных Я

ЯИ количество интервалов ЯЯ ГО^ среднее среднее количество интервалов ЯК

ЭРЯЯ стандартное отклонение всех ЯИ интервалов

БОБО стандартное отклонение разностей между соседними NN

АГ артериальная гипертония

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДО ЛЖ конечный диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ конечный диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ конечный систолический объем левого желудочка

КСО ЛП конечный систолический объем левого предсердия

КСР ЛЖ конечный систолический размер левого желудочка

КСР ЛП конечный систолический размер левого предсердия

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МА мерцательная аритмия

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

нд различия недостоверны

ТЗСЛЖ толщина задней стенки миокарда левого желудочка

ФВ фракция выброса левого желудочка

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокардиографическое исследование

з

ВВЕДЕНИЕ

Мерцательная аритмия (МА) является одним из самых распространенных и требующих активного лечения и наблюдения нарушения ритма сердца, риск развития которого в течение жизни оценивается в 25% [Lloyd-Jones DM; Дзяк Г.В.].

Основным электрофизиологическим механизмом развития МА является возникновение множественных очагов «повторного входа» в фибриллирующих предсердиях [Бойцов С.А., Подлесов A.M.], а также увеличение неравномерности рефрактерного периода и замедление скорости проведения по миокарду предсердий [Кушаковский М.С., Платонов П.Г.]. Генетическая предрасположенность к МА впервые была описана в 1943 году [Wolf L.]. В настоящее время получены данные, что семейные случаи возникновения МА значительно более часты, чем считалось ранее [Brugada R,]. К их возникновению приводят мутации в хромосоме 10 (p11-q21, g22-24), 4q25, а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов [Volders PG, Zhu Q]. Известна роль ряда заболеваний в формировании предрасположенности к этому нарушению ритма: артериальная гипертония (АГ), структурные заболевания сердца, сердечная недостаточность и т.п. [Аронов Д.М., Боголюбов В.М.]. Среди указанных причин АГ занимает особое место в силу ее высокой распространенности. По крайней мере, у 9 из 10 лиц в возрасте от 60 до 65 лет, не имеющих повышенного давления, АГ развивается в течение последующих лет жизни [Шевченко Н.М.]. Хотя АГ является наиболее частой причиной МА, до настоящего времени патогенетические механизмы, реализуемые в этом случае, мало изучены. Есть основания полагать, что немаловажную роль играют генетические особенности. Так, ассоциирующиеся с АГ некоторые генетические маркеры могут одновременно увеличивать риск развития МА. К ним можно отнести полиморфные маркеры генов, отвечающих за регуляцию артериального давления (АД), развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и процессов воспаления (ген эндотелиальной NO-синтетазы, ангиотензин-превращающего фермента, бета-3-субьединицы протеина G, синтетазы простациклина, бета-2-адренорецептора и гена интерлейкина-6), а также гены калиевых каналов [Fatini С, Sticchi Е; Schreieck J, Dostal S; Gensini F, Padeletti L]. Следовательно, изучение генетической предрасположенности к развитию МА также представляется весьма актуальным.

Генетический полиморфизм может отражаться и на эффективности лекарств, в том числе бета-адреноблокаторов. Он лежит в основе различий их метаболизма, всасывания, экскреции, изменений структуры и функции рецепторов, на которые

воздействуют лекарства. Бетаксолол - один из высокоселективных бета-адреноблокаторов, отличающихся большой продолжительностью действия. В качестве генов-кандидатов, которые могут быть связаны с эффективностью терапии бетаксололом больных с МА, могут выступать гены системы цитохрома Р450 (СУР206 СУР1А1 СУР1А2) и гены, кодирующие бета-адренорецепроты (АОЯВ1, АОЯВ2 и АОЯВЗ), однако подобные исследования не проводились до настоящего времени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических и генетических маркеров, ассоциированных с развитием МА у больных с АГ, а также с различной степенью эффективностью бета-адреноблокатора бетаксолола в отношении контроля ЧСС у этих больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические и инструментальные факторы, ассоциированные с развитием МА у больных с АГ.

2. Выявить клинические, инструментальные и генетические маркеры, ассоциированные с развитием МА у больных с АГ.

3. Оценить эффективность бетаксолола для контроля частоты сердечных сокращений у больных АГ и МА.

4. Исследовать ассоциацию действия бетаксолола и генетического полиморфизма генов, кодирующих бета-адренорецелторы и ферменты системы цитохрома Р450

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые показана ассоциация гена бета-адренорецептора АОЯВЗ с наличием МА. Генотип Тгр/Тгр полиморфного маркера Тгр64Агд гена АОЯВЗ ассоциирован с возникновением МА у больных с АГ. Наличие в генотипе аллеля Тгр полиморфного маркера Тгр64Агд гена АОЯВЗ либо генотипа ТЬгШг полиморфного маркера в гене КСЫН2 ассоциировано с наличием МА у родственников больного.

Изучены клинические, инструментальные и генетические особенности, связанные с вариабельностью действия бетаксолола у больных с МА и АГ. На основании данных о влиянии бетаксолола на ЧСС при проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру и оценки вариабельности ритма сердца, впервые изучены фармакогенетические особенности бетаксолола при лечении МА.

Показано, что эффективность бетаксолола у больных с МА не зависит от наличия в генотипе полиморфных маркеров 8ег49в1и гена АйЯВ1, Тгр64Агд гена АОЯВЗ, 11в462Уа1 гена СУР1А1 и Рго34Вег гена СУР206. Выявлена ассоциация

эффективности бетаксолола с генотипами полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯВ2 и А(-163)С гена СУР1А2. Впервые показано, что генотип ТТ полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯВ2 и генотип СС полиморфного маркера А(-163)С гена СУР1А2 ассоциирован с более существенным снижением ЧСС на фоне терапии бетаксололом. В тоже время выявлено, что больные с АГ и МА, являющиеся носителями генотипа СС полиморфного маркера Т(-47)С гена АОИВ2, менее всего чувствительны к терапии бетаксололом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана целесообразность генетического тестирования больных с АГ, в особенности при наличии у этих больных родственников с МА. Определение аллеля Тгр полиморфного маркера Тгр64Агд гена АОЯВЗ и генотипа ТЪг!ТЬг полиморфного маркера 1у&897Ш в гене КСЫН2 позволяет определить среди больных АГ группу риска развития МА.

Выраженная клиническая гетерогенность группы больных с АГ, приводящая у части больных к развитию МА, и обнаруженные генетические отличия дают основания для планирования исследований, направленных на дальнейшее изучение особенностей патогенеза МА при АГ.

Показана эффективность назначения бета-адреноблокатора бетаксолола больным МА с целью снижения ЧСС и увеличения вариабельности ритма сердца.

Определение генотипов полиморфного маркера Т(-47)С гена АйЯВ2 и А(-163)С гена СУР1А2 позволяет выделить среди больных с постоянной формой МА лиц, более чувствительных к терапии бетаксололом больных. Больные с генотипом ТТ полиморфного маркера Т(-47)С гена АОНВ2, а так же больные-носители генотипа СС полиморфного маркера А(-163)С гена СУР1А2 более чувствительны к действию бетаксолола. Определение полиморфизмов Т(-47)С гена АОЯ62 и А(-163)С гена СУР1А2 дает основание для индивидуализации подбора дозы бетаксолола при контроле ЧСС у больных с АГ и МА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с АГ и МА отличаются меньшей длительностью существования АГ и большими размерами камер сердца по данным ЭхоКГ и, в сравнении с больными без МА.

2. Больные с АГ и МА характеризуются большей частотой встречаемости генотипа ТТ полиморфного маркера Тгр64Агд гена АйЯВЗ. Больные с АГ и МА, носители генотипа ТЬгШг полиморфного маркера 1ув897ТЪг в гене КСЫН2 и больные-носители аллеля Тгр полиморфного маркера Тгр64Агд гена АйЯВЗ имеют

б

родственников с MA. Больные с АГ и МА, имеющие генотип ТС полиморфного маркера Т(-47)С гена ADRB2, характеризуются большими размерами камер сердца (КДР ЛЖ, КСО ЛЖ и КДО ЛЖ).

3. Действие бета-адреноблокатора бетаксолола проявляется в увеличении вариабельности сердечного ритма, снижении ЧСС как в дневное, так и в ночное, время и отличается большой вариабельностью.

4. Больные с генотипом 7Т полиморфного маркера Т(-47)С гена ADRB2 более чувствительны к действию бетаксолола, направленному на уменьшение ЧСС, больные с АГ и МА носители генотипа С С полиморфного маркера Т(-47)С гена ADRB2, в меньшей степени чувствительны к действию бетаксолола. Больные с генотипом СС полиморфного маркера А(-163)С гена CYP1A2 более чувствительны к действию бетаксолола, направленному на уменьшение ЧСС, чем больные МА и АГ, являющиеся носителями других генотипов.

Внедрение. Основные положения и результаты работы используются в практике ведения больных в Городской Клинической больнице №51 г. Москвы и в преподавательской и исследовательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей Городской больницы №17 г. Москвы и сотрудников лаборатории- молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ГНЦ РФ ФГУП «ГосНИИ Генетика» 31 мая 2011 г (протокол №5).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 5 работ опубликовано в центральной печати.. Основные положения работы представлены на X Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 г.), XI Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009 г.), международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень 2010), международной конференции "Functional Genomics towards Personalized Health Саге" (Санторики, 2010 г.).

Объём и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 107 страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика больных и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 20 отечественных и 139 зарубежных источников. Диссертация содержит 33 таблицы и 1 рисунок.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из двух частей, в первой из них проводилось изучение генетических факторов, предрасполагающих к развитию МА у больных с АГ, во второй - изучение индивидуальной чувствительности к бетаксололу у больных с АГ, осложненной развитием МА. Проведение исследования одобрено решением Этического комитета ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ №10 от 07.i1.2005 г. Перед началом исследования получали согласие больных на участие в исследовании и подписывали информированное согласие.

Исследование факторов, предрасполагающих к развитию мерцательной аритмии при артериальной гипертонии было спланировано по типу случай-контроль. Обследовали больных с пароксизмальной или персистирующей формой МА, развившейся на фоне АГ, которым было показано восстановление синусового ритма. Обследование проводилось на фоне синусового ритма, и не ранее, чем через 3 недели после его восстановления. Контрольную группу составили больные без МА с АГ, наблюдавшихся амбулаторно и стационарно в Городской клинической больнице № 51 в период с декабря 2005 г. по июнь 2008 г.

В исследование вошло 178 человек - 98 мужчин, и 80 женщин в возрасте от 42 до 88 лет. Средний возраст составил 64,75±9,0 года. В группу больных МА вошло 89 больных (49 мужчин и 40 женщин), в контрольную группу - 89 человек (49 мужчин и 40 женщин). Контрольная группа подбиралась методом пар по полу, возрасту, степени АГ, индексу Кетле, наличию ИБС, сахарного диабета.

В исследования не включались больные, перенесшие инфаркт миокарда, с декомпенсированной сердечной недостаточностью, сердечной недостаточностью IV стадии по Нью-Йоркской классификации (МУНА); с тромбоэмболическими процессами; с клапанными пороками сердца; с МА, развившейся на фоне злоупотребления алкоголем; больные с заболеванием щитовидной железы.

Исследование индивидуальной чувствительности к бетаксололу было спланировано для исследования действия одной дозы бетаксолола на ЧСС и показатели вариабельности ритма сердца у больных с МА, также проводилось изучение фармакогенетических особенностей действия бетаксолола. Включали больных с постоянной и персистирующей формой МА, развившейся на фоне АГ, и имеющих показания к применению бета-адреноблокаторов. Длительность МА на момент включения в исследование была не менее трех недель. Всего обследовано 45 больных, (22 мужчины и 23 женщины), средний возраст - 68,18±1,6 года. Сопутствующая терапия в течение исследования не изменялась. Бетаксолол

назначался в дозе 10 мг в сутки в течение не менее 5 дней. В случае, если больной принимал бета-адреноблокаторы до начала исследования, оно начиналось не ранее, чем через 36 часов после последнего приема препарата (не менее 5 периодов полувыведения). Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили: первое

- до начала лечения бетаксололом, повторное - не менее чем через пять дней после начала приема препарата. Продолжительность записи - 24 часа. Перед исследованием регистрировали ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате ACUSON-128ХР (Acusón, США). Определение конечного диастолического, конечного систолического размеров ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки и толщины задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу проводились в М-режиме на уровне хорд митрального клапана из парастернального доступа по длинной оси сердца. Оценка размера левого предсердия (ЛП) проводилась в В-режиме из парастернального доступа по длинной оси сердца. Оценка объемов ЛЖ, ЛП и фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) проводилась В-режиме из апикального доступа в четырехкамерной позиции.

Нормальным значением ФВ для мужчин считалось >58,7%, для женщин ->56,8%. Верхней границей нормальных значений толщины стенок ЛЖ считали 1,1 см. Масса миокарда левого желудочка рассчитывались по формуле R. Devereux и N. Reichek,; 1,04*[(ТМЖП+ТЗСЛЖ+ KflP)3-KflPJ]-13,6 (г). Верхним пределом нормы считалось значение 185 г - для мужчин и 140 г - для женщин. Индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (Корнельский критерий: верхней границей нормы считали 134 г/м2

- для мужчин и 110 г/м2 - для женщин); к росту (Фремингемский критерий: верхняя граница нормы 143 г/м - для мужчин и 102 г/м - для женщин) и к росту, возведенному в 2,7-ю степень (верхняя граница нормы - 50 г/м 2,7 для мужчин и 47 г/м 2,7 для женщин). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по трансмитральному кровотоку с применением импульсноволновой допплерэхокардиографии из апикального доступа на уровне четырехмерной позиции с положением контрольного объема на уровне концов створок митрального клапана. Определяли следующие показатели: максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Етах), максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ (Атах), отношение Етах/Атах, время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью монитора Cardioclip24 (Венгрия). Программирование монитора, хранение и анализ данных

осуществляется программой CardioVisions. Фиксировали параметры вариабельности сердечного ритма во временной области, применение которых возможно при MA: rMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов; RR среднее, среднее количество интервалов RR; HRVti-триангулярный индекс, интеграл плотности распределения, отношение совокупности плотности распределения к максимуму плотности распределения, т.е. отношение общего числа NN-интервалов к количеству интервалов с наиболее часто встречающейся длительностью; SDRR - стандартное отклонение всех RR-интервалов. Фиксировалось количество желудочковых зкстрасистол, куплетов, желудочковых тахикардии, пауз RR, депрессий ST, ЧСС на ЭКГ.

Исследование полиморфизма генов проводилось в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ГНЦ РФ ФГУП «ГосН И И Генети ка» (руководитель - д.б.н., профессор Носиков В.В.). Геномную ДНК выделяли методом фенол-хлороформной экстракции. Идентификацию полиморфных маркеров проводили с помощью PCR-RFLP в реальном времени на термоциклере и ка амплификаторе РНС-2 ("Techne", Великобритания) с последующей рестрикцией специфическими зндонуклеазами и апектро-форетическим разделением фрагментов ДНК в 10%-нсм полиакриламидном геле (ПААГ) и 2% агарозном геле, которые окрашивали бромистым этидием. Термостабильную ДНК-полимеразу Tag трифосфаты и рестриктазы МЬо\ и Psfl получали от фирмы "Ферментас" (г. Вильнюс, Литва), рестриктазу SsíDEl - НПО "Сибэнзим" (Новосибирск). Олигонукпеотидные праймеры синтезированы в НПО "Синтол" (Москва) (табл. 1).

Статистическая обработка результатов Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS v. 17. Все показатели, которые были получены в результате исследования, были проверены на правильность распределения. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки. Для оценки достоверности их различия использовали тесты Mann-Whitney и Kruskal-Waílis. Дискретные величины сравнивали по критерию х2 Pearson, коррекцию Yates применяли для таблиц сопряженности с 1 степенью свободы (2x2). Когда ожидаемое число наблюдений в любой из клеток таблицы сопряженности было менее 5, использовали точный критерий Fisher, указывали величину р для двухстороннего его варианта. Действие бетаксолола анализировали с использованием теста Вилкоксона (Wilcoxon). Правильность распределения частот генотипов определялось соответствием равновесию Харди-Вайнберга (p¡2+2pipj+pjí=1) и рассчитывалось при

ю

помощи программного калькулятора Knud Christensen. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05, при множественном сравнении учитывали поправку Бонферрони.

Таблица 1. Изученные полиморфные маркеры и праймеры

Гены-кандидаты Полиморфные маркеры Праймеры

Коннексин 40 (СХ40) G(-44)A A71G СХ40М4 5 - ccc tct ttt taa tcg tat ctg tgg с -3" CX40r_44 5 - ggf gga ggg aag aag act ttt ag -3' CX40Ft71 5'- ett ett tcc tcc tcc ctg gaa tt-3' CX40r-71 5'- agq gaa gqc qae aga tac ga -3'

Калиевый канал (,KCNH2) Lys897Thr KCNH2-897-F, 5'-ctg gaggaagggatgggaaggtctgag-3' KCNH2-897-R, 5'-ccttccgcagqcgcacggacc-3'

Цитохром CYP1A1 lle462Val CYP1A 1f*462 5'- tcc acc ttc aeg ccc agt gg-3' CYP1A1R>462 5'- ttc tga gcc ctg aac tgc ca -3'

Цитохром CYP1A2 А(-163)С CYP1 A2f.163 5'- tga gat gat gtg tgg agg aga g -3' СУР1 А2я.га 5'- gtt ctg tgc ttg act cco ag -3'

Цитохром CYP2D6 Pro34Ser CYP2D6p,34 5 - tgc agc agg ttg ccc agc cc -3' CYP2DSf,-4 5'~ ggg ctc ctc tgg аса cac ctg q -3

Бета-1 адренорецептор Ser49Gly ADRB1f.4S 5'- ctc gtt get gcc tcc ege ca -3' ADRB1r,4S 5'- agc аса ttg ccc gcc scg at-3'

Бета-2 адренорецептор T(-47)C ADP.B2f^75'- aat gag get tcc agg egt cc -3' ADRB2p,.t7 5'- cca ttg qgt gcc agc aaq aa -3'

Бета-3 адренорецептор Trp64Arg ADRB3^m 5сад ggg ttc egt ggg agg cg -3' ADRB3r+3SS 5'- egg cca geg aag tea еда ас -3'.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Факторы, ассоциированные с развитием мерцательной аритмии у больных артериальной гипертонией

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Средний возраст больных составил 64,75±9,0 года. Средняя длительность АГ составила более 10 лет (14,36+10,6 года). У большинства больных отмечалась АГ тяжелой степени (максимальное артериальное давление выше 180/110 мм рт.ст.) -64,6% (п=115), 28,7% (п=51) больных страдали АГ средней степени и 6,7% (п=12) страдали АГ легкой степени. Продолжительность АГ на момент обследования, а так же возраст начала АГ были достоверно больше в группе контроля (р<0,0001 и р<0,001 соответственно).

В группе МА 22 больных (24,7%) имели сердечную недостаточность, у 21 (95,5%) класс сердечной недостаточности был оценен как II и у 1-го - как III по NYHA . Сахарным диабетом типа 2 страдали 14,0% (п=25) больных. Дислипидемия диагностирована у 43 обследованных, из них 22 - мужчины и 21 - женщины. Курили 27 (15,2%) больных. Лишь 31,6% больных постоянно принимали гипотензивные средства, остальные больные либо не лечились вовсе (17,2%), либо принимали

гипотензивную терапию эпизодически (51,1%). Все больные из группы МА в период подготовки к восстановлению синусового ритма, а так же в течение минимум четырех недель после кардиоверсии принимали варфарик. Средний возраст больных в группе МА не отличался от такового от группы контроля (р<0,863). В обеих группах средний возраст мужчин был достоверно ниже аналогичного показателя у женщин (р<0,0001). В группе МА больные достоверно чаще имели в анамнезе инсульт (р=0,024). У 25 больных (28,1%) МА была зарегистрирована впервые, у 64 из обследованных больных (71,9%) пароксизмы МА регистрировались ранее.

Таблица 2. Клиническая характеристика групп больных

Параметры Группа больных (п=178) Группа больных МА (п=89) Группа контроля-(п=89) Р (3-4)

1 2 3 4 5

Возраст (лет) 64,75±9,0 64,87±9,0 64,63±9,1 нд

Пол, м/ж (п), (%) 98(55,1)/ 80(49,9) 49(55,1)/ 40(44,9) 49(55,1)/ 40(44,9) НД

Индекс Кетле (кг/м^) 29,40±5,1 2Э,94±5,9 28,87±4,1 НД

ИБС (п),(%) 101(56,7) 51 (57,3) 50 (56,2) НД

Длительность АГ (годы) 14,36±10,609 11,61±6,7 17,18±12,9 3,0001

Возраст начала АГ (годы) 50,32±11,86 53,25+8,23 47,33±14,10 0,001

Продолжительность МА (годы): — 5,41±5,39 — —

Возраст начала МА (годы) — 59,14110,70 — —

Отягощенный семейный анамнез (п), (%') 112(62,9) 63 (70,8) 49(55,1) нд

Сердечная недостаточность (п), (%) 22 (12,4) 22 (24,7) — НД

Гиперлипидемия(п) (%) 43 (24,2) 4(4,5) 39 (43,8) 0,0001

Курение (п), (%) 27 (15,2) 13(14,6) 14(15,7) нд

Сахарный диабет (п), (%) 25 (14) 12(13,5) 13(14,6) нд

Инсульт в анамнезе (п),(%) 5(2,8) 4 (4,5) 1 (1,1) 0,024

Гипертензия 1-ой ст. («мягкая») (п), (%) 12 (6,7) 6 (6,7) 6 (6,7) нд

Гипертензия 2-ой ст.(«умеренная») (п), (%) 51 (28,7) 26 (29,2) 25(28,1) нд

Гипертензия 3-ей ст. («тяжёлая») (п), (%) 0 115(64,6) 57 (64,0) 58 (65,2) нд

Средний возраст начала МА - 59,1±10,7 года. У мужчин МА наступала

достоверно раньше (55,4±10,7 г.), чем у женщин (62,9±9,3 г., р<0,004). Средняя продолжительность МА составила 5,4+5,39 г. Средняя продолжительность МА до обследования у мужчин и женщин достоверно не отличалась (р<0,943). У 34 больных (38,6%) в момент возникновения пароксизма МА была диагностирована сердечная недостаточность. У 34 больных (38,6%), имевших в анамнезе МА,

пароксизмы купировались самостоятельно. У 14 больных (21,9%) восстановление ритма потребовало фармакологической кардиоверсии, у 6 (9,4%) - электрической, а у 10 (15,6%) синусовый ритм был восстановлен сочетанием обоих методов.

Результаты ЭхоКГ обследованных больных представлены в таблице 3. Различий по таким показателям, как КСР ЛЖ (р=0,088), КСР ЛП (р=0,058), размер МЖП в систолу (р=0,372), ТЗСЛЖ в систолу (р=0,150), ММЛЖ (р=0,073), Атах/Етах (р=0,281), между больными в разных группах выявлено не было. У больных в группе ТМЖП в диастолу, ТЗСЛЖ диастолу, а так же И ММЛЖ были достоверно выше (р=0,003, р=0,0001 и р=0,01, соответственно). У больных из группы МА отмечалась более высокая ФВ ЛЖ (р=0,005). КСО ЛП, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, а так же КДР ЛЖ был достоверно больше у больных, страдающих МА (р=0,001, р=0,0001, р=0,0001 и 0,038, соответственно).

Таблица 3. Основные показатели ЭхоКГ обследованных больных

Показатель Группа больных (п=178) Группа контроля (п=39) Группа МА (п=89) Р

КСР ЛП (см) 4,07±0,5 3,98+0,5 4,15±0,5 нд

КСО ЛП (мл) 78,17±27,32 67,31±22,3 83,79±28,0 0,001

КДР ЛЖ (см) 4,96±0,5 4,87±0,5 5,05±0,5 0,038

КСР ЛЖ (см) 3,26±0,6 3,18+0,6 3,34±0,5 нд

КДО ЛЖ (мл) 126,77±46,2 101,44±36,3 150,11 ±41,6 0,0001

КСО ЛЖ(им1) 50,93+22,4 42,94±22,5 58,29±19,8 0,0001

Amax/Emax 1,15±0,4 1,19±0,39 1,11 ±0,5 НД

ММЛЖ (г) 263,98±87,14 275,70±91,0 252,26±81,3 НД

ИММЛЖ (г/м2) 137,38±42,16 145,44±43,8 129,32±38,9 0,01

ТМЖП систола (см) 1,69±0,3 1,70±0,3 1,56±0,1 нд

ТМЖП диастола (см) 1,17±0,2 1,22±0,2 1,12±0,1 0,003

ТЗСЛЖ систола (см) 1,72+0,2 1,73±0,2 1,54±0,0 нд

ТЗСЛЖ диастола (см) 1,13±0,1 1,20±0,1 1,06±0,1 0,0001

ФВ ЛЖ (%) 59,83±8,2 58,09±8,8 61,55±7,1 0,005

При исследовании полиморфизма генов ассоциации генотипов полиморфных маркеров Ser49Glu гена ADRB1, Т[-47)С гена ADRB2, G(-44)A и A71G гена СХ40, Lys897Thr гена KCNH2 с возникновением МА у больных с АГ выявлено не было (табл.4)

Распределение частот генотипов полиморфного маркера Тгр64Агд гена ADRB3 в группе контроля: Тгр/Тгр - 44 больных (28,9%), Тгр/Агд - 14 больных (9,2%), Arg/Arg - 12 больных (7,9%). В группе МА распределение частот генотипов

полиморфного маркера Тгр64Агд гена ADRB3 оказалось следующим: Тгр/Ггр - 64 больных (42,9%), Тгр/Агд - 14 больных (9,2%), Arg/Arg - 4 больных (2,6%). Таким образом, генотип Тгр/Тгр полиморфного маркера Тгр64Агд гена ADRB3 ассоциирован с возникновением МА у больных с АГ (р<0,03).

Поскольку при анализе полученных данных было выявлено, что гены CX40G(71)A, CX40G(-44)A сцеплены, то далее будут представлены данные только для гена CX40G(71)A.

Таблица 4. Сравнение распределения частот генотипов изученных полиморфных маркеров у обследованных групп больных

Генотипы Группа контроля (п=89) Группа МА (п=89) Р

Полиморфный маркер Ser49Glu в гене ADRB1

Ser/Ser 61(87,4%) 72 (87,9%) нд

Ser/Glu 9(12,6%) 9(10,9%)

Glu/Glu 0 (0%) 1 (1,2%)

Полиморфный маркер 77-47)0 в гене ADRB2

TT 47(74,6%) 61(85,9%) кд

ТС 15(23,8%) 8(11,2%)

СС 1 (1,6%) 2 (2,9%)

Полиморфный маркер Тгр64Агд гена ADRB3

Тгр/Тгр | 44 (62,8%) 64 (78,0%) 0,03

Тгр/Агд М4(20,0%) 14(17,0%)

Arg/Arg 12(17,2%) 4 (5%)

Полиморфный маркер Lys897Thre гене KCNH2

Thr/Thr 51(72,8%) 57(69,5%) нд

Lys/Thr 15(21,4%) 18(22,0%)

Lys/Lys 4(5,8%) 7 (8,5%)

Полиморфный маркер A71G в гене СХ40

GG 41(58,6%) 52 (63,4%) нд

GA 26 (37,2%) 22 (26,8%)

АА 3 (4,2%) 8 (9,8%)

Полиморфный маркер G(-44)A в гене СХ40

GG 41(58,6%) 52 (63,4%) нд

GА 26 (37,2%) 22 (26,8%)

АА. I 3 (4,2%) 8 (9,8%)

Достоверного влияния полиморфных маркеров изученных генов на кратность возникновения пароксизмов МА, класс АГ, а так же возникновение таких сопутствующих заболеваний, как дислипидемия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе отмечено не было. При этом была выявлена связь полиморфизма гена КСЫН2 с наличием у больных ИБС (р=0,041).

Изучена ассоциация изучаемых полиморфизмов генов СХ40, ADRB2, KCNH2, ADRB1 и ADRB3 с наличием МА у родственников, и инфарктом миокарда и АГ у двух и более родственников. Частота генотипов полиморфных маркеров генов СХ40, ADRB2, и ADRB1 достоверно не отличалась в группах. Исключением явился генотип Thr/Thr полиморфного маркера Lys897Thr в гене KCNH2, наличие которого было достоверно (р=0,023) связано с наличием МА у родственников обследованных больных (рис. 1). При анализе частоты встречаемости аллелей изучаемых полиморфных маркеров, оказалось, что только у больных, имевших родственников, страдавших МА, достоверно чаще встречается аллель Тгр полиморфного маркера Тгр64Агд гена ADRB3 (рис. 2). Больные, носители генотипа Arg/Arg полиморфного маркера TRP64ARG гена ADRB3 страдают МА достоверно дольше, чем больные носители других генотипов (рис. 3). Достоверных ассоциаций полиморфных маркеров изученных генов с возрастом начала МА получено не было.

1кТгр/Тгр iBTpr/Arg |бЗ Arg/Arg

р«0,0301 Rvvvj

m

s^aän

Рисунок 1. Распределение частот аллелей полиморфного маркера Iув$97Шв гене КСЫН2, ассоциация с наличием МА у родственников больного

Рисунок 2. Распределение частот аллелей полиморфного маркера Тгр64Агд гена АйЯВЗ, ассоциация с наличием МА у родственников больного

Рисунок 3. Ассоциация полиморфного маркера Тгр64Агд гена ADRB3 с продолжительностью МА

При анализе показателей ЭхоКГ в общей группе обследованных больных, а так же отдельно в группе больных с МА и в группе контроля, с различными генотипами полиморфного маркера 8ег4$в1и в гене АОРВ1 и вег49в1и Тгр64Агд гена АОЯВЗ достоверных ассоциаций получено не было. Носители генотипа ТС полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯВ2 имеют достоверно большие размеры камер сердца (КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ), а так же ИММЛЖ (р=0,030) (рис 4). В группе контроля достоверной связи полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯВ2 с увеличением КДР ЛЖ, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ не показано.

При анализе полученных данных измерения КСР И КДО ЯП выявлена достоверная ассоциация между наличием в генотипе аллеля СС полиморфного маркера Т(-47)С гена ADRB2 и увеличением КСР ЛП в группе контроля. В группе

МА достоверного влияния полиморфного маркера Т(-47)С гена АйЯВ2 на КСР ЛП не получено.

В группах было выявлено достоверное (р=0,017) увеличение КДР ЛЖ только у больных в группе МА, носителей генотипа ТС полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯВ2. При анализе показателей объемов ЛЖ («ДО ЛЖ и КСО ЛЖ) в группах выявлено достоверное увеличение КСО ЛЖ (54,19±18,6; 68,82+21,0; 62,55±9,1 ТТ, ТС и СС соответственно) и КДО (141,54+35,4; 172,49±56,4; 155,15+13,9 соответственно) только у больных в группе МА, имеющих в генотипе аллель ТС полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯ82 (см, рис. 5).

Группа кон-роля

Группа кот-роля

Группа МА

Рисунок 4. Ассоциация полиморфного маркера Т(-47)С гена ЛШ32 с показателями ЭхоКГ (конечный систолический размер и конечный диастолической размер ЛЖ).

Рисунок 5. Ассоциация полиморфного маркера Т(-47)С гена /\DR02 с показателями ЭхоКГ (конечный систолический объем и конечный диастолической объем ЛЖ).

При анализе группы в целом никаких ассоциаций полиморфного маркера ¡.ув897Пг в гене КСМН2 с показателями ЭхоКГ выявлено не было. В то же время, только в группе контроля показана достоверная ассоциация между наличием в генотипе аллеля СС полиморфного маркера иув897ТЬг гаи а КСЫН2 и увеличением КСО ЛЖ (р=0,042), в группе МА такая ассоциация не прослеживается. Достоверное (р=0,017 и р=0,033 соответственно) увеличение ММЛЖ и ИММЯЖ было отмечено только у больных в группе контроля, имеющих в генотипе аллель СС полиморфного маркера 1у$397ТЬг гена КСШ2, в группе МА достоверной связи полиморфного маркера ¿.узЗЭ7Ш- гена КСЫН2 с увеличением ММЛЖ и ИММЛЖ не выявлено (табл. 5).

У больных в группе контроля ТМЖП в систолу и диастолу, а так же ТЗСЛЖ в диастолу достоверно больше только у носителей генотипа СС полиморфного маркера 1уэ897Ш гена КСЫН2. В группе больных МА подобной достоверной связи не выявлено.

Достоверных ассоциаций других исследуемых полиморфизмов генов со степенью ТМЖП в систолу и диастолу у выделенных групп больных не получено.

Таблица 5. Эхокардиографические показатели у больных из группы контроля с

различными генотипами полиморфного маркера ¡.ув897Пг в гене КСЫН2

Параметры ЭхоКГ Генотип ТЬг/ТЬг Генотип /.уаТЛл Генотип /.у^уг Р

(п=51) (п=15) (п=4)

КСР ЛЖ, см 3,18±0,6 3,08±0,5 3,60±1,3 нд

КДР ЛЖ, см 4,80±0,5 4,7±10,4 4,98+1,0 нд

КСО ЛЖ, мл 42,99±23,9 36,02±9,5 74,73±56,7 0,043

КДОЛЖ, мл 101,33±36,4 88,14±26,8 135,26±59,0 нд

ММЛЖ, г 280,97±85,6 239,41 ±68,7 382,27±161,7 0,017

ИММЛЖ,г/м2 149,40+44,9 129,51 ±30,9 194,16+67,6 0,033

ТМЖП систола, см 1,72±0,3 1,70±0,3 1,82±0,3 нд

ТМЖП диастола, см 1,21 ±0,1 1,18±0,1 1,50±0,3 0,019

ТЗСЛЖ систола, см 1,76±0,2 1,63±0,3 1,84±0,3 НД , .

ТЗСЛЖ диастола, см 1,22±0,1 1,11±0,1 1,43±0,4 0,007

Етах/Атах 1,17±0,3 1,14±0,3 1,32+0,5 нд

Фракция выброса, % 53,65±9,0 57,33±7,4 49,33±15,8 нд

КСР ЛП, см 4,04±0,6 3,74±0,3 4,10±0,6 нд

КДО ЛП, мл 69,25+25,2 67,13±10,3 36,00±С,0 нд

Клинические и фармакогенетические аспекты индивидуальной чувствительности к бетаксололу у больных с мерцательной аритмией и артериальной гипертонией

У 27 больных (60%) МА была зарегистрирована впервые, у 18 (40%) -пароксизмы МА регистрировались и ранее. У 39 обследованных (86,7%) диагностирована МА, у 6 (13,3%) - МА сочеталась с трепетанием предсердий.

Средняя продолжительность АГ - 13,3±1,0 года. Лишь 18 больных (40,0%) больных постоянно принимали гипотензивные средства, остальные либо не лечились совсем 12 (26,7%), либо принимали гипотензивную терапию эпизодически 15 (33,3%). Таким образом, у большинства больных отмечалось тяжелое течение АГ при плохом ее контроле со стороны больного, а также неудовлетворительной медикаментозной коррекции. ИБС имелась у 20-ти больных (44,4%), у 18 из них (90,0%) выявлена стенокардия напряжения П-го, а у 2-х (10,0%) - Ш-го функционального класса. В группе больных страдающих ИБС, крупноочаговый инфаркт миокарда в анамнезе был в 4-х случаях. У 6 больных (13,3%) был сахарный диабет 2 типа. Курили 22,2% больных, большинство больных имели избыток веса, средний индекс массы тела составил 31,2+0,99 (при нормальных значениях от 19 до 24). В 60% случаев (п=27) МА была зарегистрирована впервые, в 40% случаев (л=18) у больных ранее уже регистрировались пароксизмы МА. У 86,7% (п=39)

17

больных была зарегистрирована фибрилляция предсердий, а у 13,3% (п=6)-трепетание предсердий. В группе больных с трепетанием предсердий правильная форма была отмечена у 4-х больных (66,7%), неправильная форма у 2-х (33,3%).

Динамика показателей мониторирования ЭКГ по Холтеру на фоне лечения бетаксололом представлена в табл. 6. На фоне приема бетаксолола на зарегистрированных ЭКГ ЧСС уменьшилась в среднем на 20 ± 3,15 уд/мин, р=0,0001, (27,9-14,3 уд/мин). ЧСС при холтеровском мониторировании уменьшилась: максимальная - на 31,9±3,05 ударов в минуту, р=0,0001 (39,4-25,3 уд/мин), минимальная - на 7,15±2,07 (р=0,001), средняя - на 15,7±2,02 (р=0,0001). Достоверно уменьшилась средняя ЧСС: дневная на 17,4 (22-11,3 уд/мин), ночная на 9,3 (15,6-2,2 уд/мин) и утренняя соответственно на 16,3 удара в мин (21,8-10,3 уд/мин). При этом необходимо отметить, ответ на лечение варьировался в широких пределах, у некоторых больных ЧСС не только не уменьшилась, а даже увеличилась на фоне приема бетаксолола. Достоверно уменьшилось количество желудочковых тахикардии (р=0,009), эпизодов депрессии сегмента ST (р=0,013), а так же абсолютное количество желудочковых экстрасистол (р=0,010). Однако необходимо отметить, что доля желудочковых экстрасистол достоверно не изменилась (р=0,576). Увеличилось количество пауз и желудочковых куплетов, зарегистрированных на фоне приема бетаксолола, но эта динамика оказалась недостоверной (р=0,58) и (р=0,783) соответственно. На фоне лечения бетаксололом достоверно уменьшилось количество интервалов RR (р<0,0001), RR среднее (р<0,0001). Уменьшение SDRR (р <0,010) и rMSSD так же оказалось высоко достоверно (р<0,0001). На фоне бетаксолола высоко достоверно увеличились такие показатели, как SDSD (р<0,0001), что свидетельствует об увеличении вариабельности ритма (табл. 6).

Распределение частот генотипов для всех изучаемых генов (за исключением CYP1A2 и ADRB1) соответствовало уравнению Харди-Вайнберга. Частоты аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов приведены в табл. 7.

Поскольку все обследованные больные имели один генотип гена CYP1A2 (Val/Val) и один генотип гена ADRB1 (Ser/Ser), то в дальнейшем эти гены были не анализировались. Не выявлено ассоциации с эффективностью бетаксолола у больных с МА в случае полиморфных маркеров Ser49Glu гена ADRB1, Тгр64Агд гена ADRB3, lle4S2Val гена CYP1A1, и Pro34Ser гена CYP2D6.

Таблица 6. Влияние бетаксолола на показатели вариабельности ритма сердца

у больных мерцательной аритмией

Показатели До приема бетаксолола На фоне приема бетаксолола Динамика показателя P(2-3)

1 2 3 4 5

Желудочковые зкстрасистолы (п) 1790,82±1040,709 1441,07±652,824 -349±890 0,010

Желудочковые куплеты (п) 14,14±4,628 76,86±51,158 62±47 0,783

Желудочковая тахикардия(п) 1,09 ±0,043 1,11± 0,047 0,443 0,009

ЧСС на ЭКГ, (ударов в минуту) 114,14±3,680 94,12±3,106 -20±3,15 0,0001

Максимальная ЧСС (ударов в минуту) 160,16±3,646 128,22±3,343 -31,9±3,05 0,0001

Средняя ЧСС (ударов в минуту) 103,382, ±879 87,60±2,204 -15,7±2,02 0,0001

Минимальная ЧСС (ударов в минуту) 71,31 ±2,786 64,16±2,244 -7,15±2,07 0,001

Средняя ЧСС в дневное время (ударов в минуту) 108,15+3,278 91,49±2,419 -17,4±15,9 0,0001

Средняя ЧСС в ночное время (ударов в минуту) 91,90±3,651 82,95±2,400 -S,3±21 0.С03

Средняя ЧСС в утренние часы (ударов в минуту) Ю5,90±3,578 90,08±2,485 -16,3+16,90 0,0001

Паузы (п) 1,11 ±0,047 1,22±0,063 0,11±0,38 0,058

Депрессии БТ(п) 1,13+0,051 1,00±0,000 -0,12±0,34 0,013

вСБО (п) 100,45±5,440 123,42±5,308 22,9±3,08 0,0001

183758±36851,0 122906±4482,0 -608852±36445,2 0,0001

ЯК среднее (п) 595,90±19,226 687,97±18,766 -92,07±16,5 0,0001

80Ц[Ч(п) 198,67±18,048 182,54±29,925 -16,12±32,9 0,010

| rMSSD (л) | 95,4?±5,433 112,6016,844 -17,1+4,1 0,0001

Для более детального анализа полученных результатов для полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯВ2 и /Ы62Уз/ гена СУР1А1 мы объединили в одну группу редкие гомозиготные генотипы с гетерозиготами и проанализировали полученные результаты. Нам не удалось показать ассоциацию эффективности бетаксолола у больных с МА в случае полиморфного маркера 1Ы62\/а1 гена СУР1А1.

Однако в случае полиморфного маркера Т(-47)С гена АОИВ2 на фоне терапии бетаксололом у носителей генотипа СС нами было обнаружено достоверно менее значимое снижение среднего значения ЧСС, чем у больных с генотипами СТ и 7Т (-6,8±3,71 уд/мин и -24,8±10,78 уд/мин соотв., р=0,021). Так у пяти из девяти больных (55,5%) с генотипом СС пришлось увеличить дозу бетаксолола после окончания исследования в два раза для достижения целевой ЧСС (р=0,03).

Таблица 7. Распределение частот генотипов изученных генов

Генотипы п (%)

Полиморфный маркер Рго348ег в гене СУР2й6 (п=44)

Ser/Ser 42 (95,5%)

Pro/Ser 2 (4,5%)

Полиморфный маркер 11е462Val в гене CYP1A1(п=44)

ValA/al 44(100%)

Полиморфный маркер А(-163)С в гене СУР1А2(п=44)

АА 21 (47,7%)

АС 18(40,9%)

СС 5(11,4%)

Полиморфный маркер Зег49в1и в гене АОЯВЦп=44)

Ser/Ser 44(100%)

Полиморфный маркер Т(~47)С в гене ADRB2 (п=39)

ТТ 4(10,2%)

ТС 26 (66,7%)

СС 9(23,1%)

Полиморфный маркер Тгр64Агд в гене АОРВЗ{п=44)

Тгр/Тгр 32 (72,7%)

Тгр/Агд 12(27,3%)

Больные носители генотипа СС гена АОР.В2 менее чувствительны к действию бетаксолола. У больных гомозиготных по аллелю Т отмечалось достоверно более значимое уменьшение максимальных значений ЧСС за сутки (-44,5 ± 7,59 уд/мин и -30,9 ± 3,33 уд/мин, р=0,025) и имелась тенденция к более выраженному уменьшению среднедневных и средненочных значений ЧСС по сравнению с носителями генотипов СТ и СС. У носителей генотипа 7Т на фоне терапии бетаксололом также выявлено достоверно более значимое, уменьшение количества интервалов (р = 0,046). У носителей аллеля 7" полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЙВ2 действие бетаксолола является более выраженным.

Все больные были разделены в 2 группы в зависимости от уменьшения ЧСС на фоне лечения бетаксололом по данным ЭКГ (разделение по медиане показателя - -14,5 уд/мин). А так же была проанализирована зависимость уменьшения ЧСС по данным суточного мониторирования мониторирования ЭКГ (разделение по медиане для показателя максимальной суточной ЧСС - -36,0 уд/мин; средней суточной ЧСС --15,0 уд/мин и минимальной суточной ЧСС -8 уд/мин). Проведено сравнение частот генотипов исследованных генов-кандидатов в этих группах. Достоверных различий в частотах полиморфных маркеров 5вг490!у в гене АОЯВ1, Тгр64Агд в гене АйИВЗ, Рго34Эвг в гене СУР2Э6 у больных с различной ЧСС на ЭКГ на фоне лечения бетаксололом выявить не удалось. У носителей генотипа 7Т полиморфного маркера

С(-47)Т в гене А0ЯВ2 уменьшение ЧСС на фоне приема бетаксолола было достоверно более выраженным, чем у носителей генотипа СС (рис 7).

ЧСС536,0уд/м»к ЧСС236,0уд/мин <14,5 уд/мин г14,Буд/м™

Рисунок 7. Частоты генотипов полиморфного маркера С(-47)Т в гене у больных

с разной чувствительностью к терапии бетаксололом.

При анализе уменьшения средней суточной ЧСС на ЭКГ на фоне лечения бетаксололом достоверные различия показаны только для полиморфного маркера А(-1вЗ)С в гене СУР1А2 - в группе больных с хорошей реакцией на лечение бетаксололом была достоверно выше частота генотипа СС этого полиморфного маркера (рис 8).

к

Уменьшение ср. ЧСС Уменьшение ср. ЧСС £ 15,0 уд/мин г 15,0 уд/мин

Рисунок 8. Частоты генотипов полиморфного маркера А(-163)С в гене СУР1А2 у больных с разной чувствительностью к терапии бетаксололом по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Выводы

1. В группе больных с МА длительность АГ достоверно меньше, чем в сопоставимой по полу, возрасту, степени тяжести АГ, индексу массы тела, наличию ИБС, сахарного диабета группе больных без МА. Больные с АГ и МА отличаются большими размерами ЛЖ и большим объемом ЛП.

2. Генотип Тгр/Тгр полиморфного маркера Тгр64Агд гена АйЯВЗ ассоциирован с возникновением МА у больных с АГ. Наличие МА у родственников больного с МА и АГ ассоциировано с наличием в генотипе аллеля Тгр полиморфного маркера Тгр64Агд гена АйЙВЗ, а так же носительством генотипа ТЫ/ТЫ полиморфного маркера 1ув897ТЬг в гене КСЫН2.

3. У больных с АГ и МА генотип ТС полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯВ2 достоверно ассоциирован с увеличением КДР ЛЖ, КСО ЛЖ и КДО ЛЖ.

4. Бета-адреноблокатор бетаксолол у больных МА достоверно снижает ЧСС, как в дневное, так и в ночное время и приводит к выраженному увеличению вариабельности сердечного ритма, при этом регистрируется значимые индивидуальные колебания ответа на лечение.

5. Генотип 7Т полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯВ2 и генотип СС полиморфного маркера А(-163)С в гене СУР1А2 ассоциирован с более существенным уменьшением ЧСС на фоне терапии бетаксололом. Больные с АГ и МА, являющиеся носителями генотипа СС полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЙВ2 менее всего чувствительны к терапии бетаксололом.

Практические рекомендации

1. Больным с АГ целесообразно проводить определение генотипа 7Т полиморфного маркера Тгр64Агд гена АОИВЗ. Выявление генотипа 7Т позволяет выделить среди больных АГ группу риска по развитию МА, данная группа больных нуждается в более активном наблюдении.

2. Бета-адреноблокатор бетаксолол позволяет эффективно контролировать ЧСС у больных МА. Больным с АГ и МА, носителям генотипа 7Т полиморфного маркера Т(-47)С гена АОЯ82 а так же носителям генотипа СС полиморфного маркера А(-163)С в гене СУР1А2 показано назначение бетаксолола в дозе 10 мг в сутки для контроля ЧСС. Наличие генотипа СС полиморфного маркера Т(-47)С в гене АОЯВ2 и генотипов АА и АС полиморфного маркера А(-163)С в гене СУР1А2 ассоциированных со сниженной чувствительностью к бетаксололу, позволяет

выделить больных с АГ и МА, у которых препаратами выбора для контроля ЧСС

являются другие бета-адреноблокаторы.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Горшкова Е.С. Минушкина Л.О., Затейщиков ДА Сидоренко Б.А. Роль генетических факторов в развитии мерцательной аритмии. Кардиология 2007 №12,с.58-63.

2. Е.С.Горшкова, ААЗатейщикова, Б.Б.Манхаева, Л.О.Минушкина, А.Н.Бровкин, В.В.Носиков, Д.А.Затейщиков. Ассоциация полиморфизма гена ß2-адернорецептора с эффективностью бетаксолола у больных с мерцательной аритмией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008,7(6) приложение 1. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. С.96-97.

3. Е.С.Горшкова, A.A. Затейщикова, Л.О. Минушкина, Б.Б. Манхаева, Д.А.Затейщиков. Оценка эффективности использования бетаксолола для контроля частоты сердечных сокращений у больных с мерцательной аритмией при холтеровском мониторировании ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008, 7(6) приложение 1. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. С.97.

4. Горшкова Е.С.. Манхаева Б.Б., Затейщикова A.A., Минушкина Л.О., Затейщиков ДА Оценка эффективности контроля частоты сердечных сокращений бета-адреноблокатором бетаксололом у больных мерцательной аритмией с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ/ Фарматека 2008 №20.С. 96-101.

5. Горшкова Е.С., Минушкина Л.О., Бровкин А.Н., Носиков В.В., Затейщиков Д.А. Ассоциация полиморфного маркера Trp64Arg гена ADRB3 с развитием МА у больных гипертонической болезнью. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009, 8 (6) Приложение 1. Материалы российского национального конгресса кардиологов. С.98.

6. Горшкова Е.С.. Минушкина Л.О., Бровкин А.Н., Бражник В.А., Носиков В.В., Затейщиков ДА Генетическая предрасположенность к развитию мерцательной аритмии у больных гипертонической болезнью. Кардиология 2010, т.50, №5, с. 1924.

7. Горшкова Е.С., Бровкин А.Н., Минушкина Л.О., Никитин А.Г. , Затейщикова A.A., Носиков В.В., Затейщиков Д.А. Генетические аспекты индивидуальной чувствительности к бетаксололу у больных с мерцательной аритмией. Тезисы

докладов международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук», Тюмень 2010, с.90.

8. В.А.Бражник, Л.О. Минушкина, Е.С.Горшкова, А.Н.Бровкин, В.В.Носиков, Д.А.Затейщиков. Ассоциация генов бета-адренорецепторов, коннексина-40 и калиевого канала KCNH2 с гипертрофией миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 9(6), Приложение 1, с.49.

9. Л.О. Минушкина, Е.С.Горшкова, Б.Б. Манхаева, Е.Г.Савельева, М.С. Кочкина, А.Н.Бровкин, А.Г.Никитин, A.A. Затейщикова, В.В. Носиков, Д.А. Затейщиков. Фармакогенетические аспекты эффективности бетаксолола у больных гипертонической болезнью и мерцательной аритмией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 9(6), Приложение 1, с.220.

Ю.Минушкина Л.О., Горшкова Е.С.. Манхаева Б.Б., Савельева Е.Г., Кочкина М.С., Бровкин А.Н., Никитин А.Г., Затейщикова A.A., Носиков В.В., Затейщиков Д.А. Генетические аспекты индивидуальной чувствительности к бетаксололу у больных гипертонической болезнью и мерцательной аритмией. Кремлевская медицина. Клинический вестник. №2, 2010. С.20-25.

11.Минушкина Л.О.. Горшкова Е.С.. Бровкин А.Н., Бражник В.А., Носиков В.А., Затейщиков ДА. Ассоциация генов бета-адренорецепторов, коннексина-40 и калиевого канала KCNH2 с гипертрофией миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Кремлевская медицина. Клинический вестник. №2, 2010. С .26-30.

12.W Nosikov, ES Gorchkova, AN Brovkin, LO Minushkina, AG Nikitin, AA Zateyshchikova, DA Zateyshchikov. Genetic basis of individual sensitivity to betaxolol in patients with atrial fibrillation. Clin Chem Lab Med 2010;48(8):B25.

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейска», д36 тел.: 8-499-185-7954,8-906-787-7086

Мерцательная аритмия (МА) является одним из самых распространенных и требующих активного лечения и наблюдения нарушения ритма сердца, риск развития которого в течение жизни оценивается в 25% [96, 7, 60].

Основным электрофизиологическим механизмом патогенеза мерцательной аритмии является возникновение множественных очагов «повторного входа» (феномен reentry) в фибриллирующих предсердиях [3]. Важная роль в развитии мерцательной аритмии принадлежит также увеличению неравномерности рефрактерного периода в миофибриллах и замедлению скорости проведения. электрического импульса по миокарду предсердий [11, 14, 20]. Известна роль ряда факторов и заболеваний в ■ формировании предрасположенности к этому нарушению ритма: возраст, артериальная гипертония (АГ), структурные заболевания сердца, застойная сердечная недостаточность [4, 2, 19].

Среди сердечно-сосудистых заболеваний АГ занимает особое место, это одно из самых распространенных не только в нашей стране, но и в мире состояний, что без преувеличения можно назвать общемировой проблемой здравоохранения [18]. Поскольку АГ - состояние, широко распространенное в мире, то вероятность того, что заболеваемость АГ будет увеличиваться, высока из-за демографических изменений, даже в отсутствие других причин [1]. В настоящее время продемонстрировано, что у 9 из 10 лиц без АГ в возрасте от 60 до 65 лет она развивается в течение последующих лет жизни [6]. АГ находится в ряду наиболее частых причин МА, однако до настоящего времени патогенетические механизмы, реализуемые в этом случае, мало изучены [10]. Наличие у больного АГ в сочетании с МА ведет к ухудшению качества жизни больных, росту повторных госпитализаций и смертности, а также стоимости сохранения жизни и здоровья [16; 13]. Так, смертность у больных с МА возрастает примерно в 2 раза, что связано с более частым возникновением у них ишемических инсультов, в сравнении с лицами без данного вида аритмии [89]. Известно, что АГ является независимым фактором риска развития инсульта [5]. В исследованиях последних лет, посвященных лечению больных с АГ и рецидивирующей МА уделяют значительное внимание состоянию миокарда, в частности, миокарда предсердий [71]. В последнее время фокус исследований смещается в сторону изучения генетических факторов, предрасполагающих к развитию МА. 5-.ii i. • •

Генетическая предрасположенность к МА впервые была описана в 1943 году [151]. В настоящее время получены данные, что семейные случаи возникновения МА возникают значительно чаще, чем считалось ранее [39]. Не так давно стало известно, что мутации в хромосоме 10 (р 11-^21, g22-24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев МА [146]. Также есть данные о том, что наличие мутации в хромосоме 4q25 ассоциировано с развитием МА у больных молодого возраста, в отсутствие других факторов риска развития МА [27]. Однако в ряде случаев причина возникновения МА остается невыясненной.

Имеются данные литературы о наличии ассоциации с МА генетических маркеров, связанных с регуляцией артериального давления и гипертрофией миокарда и процессами воспаления, (ген эндотелиальной >Ю-синтетазы, ангиотензин-превращающего фермента, бета-3-субьединицвы протеина в, синтетазы простациклина, бета-2-адренорецептора и гена интерлейкина-6), а также калиевых каналов [53, 126, 65]. Следовательно, изучение генетической предрасположенности к развитию МА представляется весьма актуальным.

Подбор лекарственной терапии для больного носит индивидуальный характер и выбор того или иного конкретного лекарственного препарата 8 зависит часто только от интуиции врача. Реакция больного на терапию весьма вариабельна, и зависит от целого ряда факторов (возраста, пола, различных биохимических и физиологических механизмов, генетических особенностей).

Генетический полиморфизм лежит основе патофизиологии заболеваний, он влияет на эффективность терапии лекарствами за счет модификации их метаболизма, всасывания, экскреции, изменения структуры и функции рецепторов, на которые воздействуют лекарства. Именно определение генетических маркеров может послужить основанием для- выбора того или иного класса препаратов у конкретного больного. Изучение индивидуальной чувствительности к лекарственным препаратам в настоящее время занимает особоё место в медицине. Например,-немецкими исследователями была проанализирована связь развития побочных эффектов терапии метопрололом с генотипом СУР206 (ген цитохрома, который принимает участие в метаболизме препарата). Оказалось, что в группе больных, у которых развивались побочные эффекты, частота генотипа, ассоциированного с медленной скоростью метаболизма оказалась почти в 5 раз выше, чем у больных без побочных эффектов терапии [152].

Бета-адреноблокаторы являются препаратами, рекомендованными для лечения больных с МА, как для» поддержания синусового ритма, так и для контроля ЧСС [19]. . Индивидуальная чувствительность бета-адреноблокаторам может определяться как полиморфизмом генов, кодирующих основные типы адренорецепторов, так и полиморфизмом генов, обеспечивающих их метаболизм. Бетаксолол — один из высокоселективных бета-адреноблокаторов, отличающихся высокой продолжительностью действия. В качестве генов-кандидатов, которые могут быть связаны с эффективностью терапии бетаксололом больных с МА, могут выступать гены системы цитохрома р450 {СУРЮб СУР1А1 СУРЫ2) и гены, и. ¡л I,! N кодируюцие бета-адренорецепроты \ADRB1, АВЯВ2 и АВИВЗ), однако подобные исследования не проводились до настоящего времени.

Цель исследования

Изучение клинических и генетических маркеров, ассоциированных с развитием; МА у больных с АГ, а также с различной степенью эффективностью бета-адреноблокатора бетаксолола в отношении контроля ЧСС у этих больных. ,

Задачи.исследования

1. Изучить. клинические и инструментальные факторы, ассоциированные с развитием МА у больных с АГ.

2. Выявить^ клинические,, инструментальные и генетические маркеры, ассоциированные с развитием МА у больных с АГ.

3. Оценить ¡эффективность бетаксолола для; контроля частоты сердечных сокращений у больных АГ и МА.

4. Исследовать ассоциацию действия бетаксолола и генетического полиморфизма генов; кодирующих бета-адренорецепторы; и ферменты системы цитохрома Р450

Научная новизна)

Впервые показана ассоциация гена; бета-адренорецептора АИКВЗ с наличием МА. Генотип Тгр/Тгр полиморфного маркера Тгр64А^ гена АЗКВЗ ассоциирован с возникновением МА у больных с АГ. Наличие в генотипе аллеля Тгр полиморфного маркера Тгрб4Аг& гена АЛЖВЗ либо генотипа ТЬг/ТЬг полиморфного маркера , Ьуз897Ткг в гене КСМН2 ассоциировано с наличием МА у родственников больного.

Измены клинические, инструментальные и генетические особенности, связанные с вариабельностью действия бетаксолола у больных с МА и АГ. На основании данных о влиянии бетаксолола на ЧСС при проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру и оценки вариабельности ритма, сердца, впервые изучены фармакогенетические особенности бетаксолола при лечении МА.

Показано, что эффективность бетаксолола у больных с МА не зависит от наличия в генотипе полиморфных маркеров $ег4901и гена А1ЖВ1, Тгрб4Аг§ гена АОЯВЗ, Пе462Уа1 гена СУР1А1 и Рго348ег гена СУР206. Выявлена ассоциация эффективности бетаксолола с генотипами полиморфного маркера Т(-47)С гена АВРВ2 и А(-163)С гена СУР1А2. Впервые показано, что генотип ТТ полиморфного маркера Т(-47)С А1ЖВ2 и генотип СС полиморфного .маркера А(-163)С гена СУР1А2 ассоциирован; с более существенным* снижением ЧСС на фоне терапии бетаксололом. В тоже время: выявлено, что больные с АГ и МА, являющиеся носителями« генотипа СС полиморфного'маркера Т(-47)С гена АВКВ2, менее всего чувствительны к терапии бетаксололом.

Практическая значимость;

Показана целесообразность'генетического тестирования больных с АГ, в особенности при наличии • у этих • больных родственников с МА. Определение аллеля Тгр полиморфного маркера Тгрб4А^ гена АВЯВЗ и генотипа ТИг/Т1гг полиморфного маркера £уз897ТИг в гене КСАГН2 позволяет определить среди больных АГ группу риска развития МА.

Выраженная клиническая; гетерогенность группы iбoльныx с. АГ, приводящая у части больных к развитию МА, и обнаруженные генетические отличия дают основания для планирования исследований, направленных' на дальнейшее изучение особенностей патогенеза МА при АГ.

Продемонстрирована эффективность назначения бета-адреноблокатора бетаксолола больным МА. с целью, снижения ЧСС и увеличения вариабельности ритма сердца.

Определение генотипов полиморфного маркера- Т(-47)С гена АВЯВ2 и

А(-163)С гена СУР1А2 позволяет; выделить среди больных с постоянной

11 формой МА лиц, более чувствительных к терапии бетаксололом больных. Больные с генотипом ТТ полиморфного маркера Т(-47)С гена АВЯВ2, а так же больные-носители генотипа СС полиморфного маркера А(-163)С гена СУР1А2 более чувствительны к действию бетаксолола. Определение полиморфизмов Т(-47)С гена АЭКВ2 и А(-163)С гена СУР1А2 дает основание для индивидуализации подбора дозы бетаксолола при контроле ЧСС у больных с АГ и МА.

Выводы

1. В группе больных с МА длительность АГ достоверно меньше, чем в сопоставимой по полу, возрасту, степени тяжести АГ, индексу массы тела, наличию ИБС, сахарного диабета группе больных без МА. Больные с АГ и МА отличаются большими размерами ЛЖ и большим объемом ЛП.

2. Генотип Тгр/Тгр полиморфного маркера Тгр64А^ гена АВКВЗ ассоциирован с возникновением МА у больных с АГ. Наличие МА у родственников больного с МА и АГ ассоциировано с наличием в генотипе аллеля Тгр полиморфного маркера Тгрб4Аг§ гена АОЯВЗ, а так же носительством генотипа ТНг/ТЪг полиморфного маркера Ьу$897Ткг в гене КСШ2.

3. У больных с АГ и МА генотип ТС полиморфного маркера Т(-47)С гена А1)КВ2 достоверно ассоциирован с увеличением КДР ЛЖ, КСО ЛЖ и КДОЛЖ.

4. Бета-адреноблокатор бетаксолол у больных МА достоверно снижает ЧСС, как в дневное, так и в ночное время-и приводит к выраженному увеличению вариабельности сердечного ритма, при этом регистрируется значимые.: .'индивидуальные колебания ответа на лечение. 1-й

5. Генотип ТТ полиморфного маркера Т(-47)С гена АЛШ32 и генотип СС полиморфного маркера А(-163)С в гене СУР1А2 ассоциирован с более существенным уменьшением! ЧСС на фоне терапии бетаксололом. Больные с АГ и МА, являющиеся носителями генотипа СС полиморфного маркера Т(-47)С гена АВКВ2 менее всего чувствительны к терапии бетаксололом.

Практические рекомендации

1. Больным с АГ целесообразно проводить определение генотипа ТТ полиморфного маркера Тгрб4А^ гена АВЯБЗ. Выявление генотипа ТТ позволяет выделить среди больных АГ группу риска по развитию МА, данная группа больных нуждается в более активном наблюдении.

2. Бета-адреноблокатор бетаксолол позволяет эффективно контролировать ЧСС у больных МА. Больным с АГ и МА, носителям генотипа ТТ полиморфного маркера Т(-47)С гена АВКВ2 а так же носителям генотипа СС полиморфного маркера А(-163)С в гене СУР1А2 показано назначение бетаксолола в дозе 10 мг в сутки для контроля ЧСС. Бетаи 1 * I \ адреноблокатор бетаксолол в дозе 10 мг в сутки позволяет эффективно контролировать ЧСС у больных МА. Генотипирование целесообразно при выявлении сниженной чувствительности к бетаксололу для дифференциальной диагностики ее причины. Наличие генотипа СС полиморфного маркера Т(~47)С в гене АОКВ2 и генотипов АА и АС полиморфного маркера А(-163)С в гене СУР1А2 свидетельствует в пользу врожденной устойчивости к бетаксололу и требует выбора другого урежающего пульс лекарства.

- ю>с