Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Место бета-адреноблокаторов - Метопролола и Бетаксолола при амбулаторном лечении больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца на фоне артериальной гитертонии

на правах рукописи

УДК: 615.225.2.03:616.12-008.331.1- 053.88.036.

Гусейнзаде МирбабаГасан оглы.

«Место (З-адреноблокаторов-Метопролола и Бетаксолола при ' амбулаторном лечении больных понятого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца на фоне артериальной гипертонии».

14.00. Об.-кардиология.

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 1999 г.

Работа выполнена на кафедре геронтологии и гериатрии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования и в поликлинике № 193 Северного Административного Округа г. Москвы

Л.Б. Лазебник

Е.Е. Гогин БЯ.Барт

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И. М Сеченова

Защита диссертации состоится 1999 г. в ^часов

на заседании диссертационного совета (Д151.18.01) в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адресу: 103875 Москва, Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Автореферат разослан"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Н.К. Розова

р ///о. /(/€. $ - ^ о

О '//Л Г) - ^ Ч п

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время около половины вольных, обращающихся к терапевтам в поликлинике, составляют лица гожилого и старческого возраста. Наиболее распространенными заболеваниями среди них являются болезни сердца и сосудов. Их распросгра-генность быстро нарастает с возрастом, и после 50 лег чаще встречаются женщин, чем у мужчин. Доля смертности от сердечно-сосудистых завоеваний в общей смертности населения составляет 53,2%, при этом 8,5% сердечно-сосудистой смертности обусловлено ишемической болезнью сердца (ИБС). По данным эпидемиологических исследований, ртериальная гипертония (АГ) встречается у 30-50 % людей старше 60 ет (Е.Е. Гоган,1997, Р.Г. Оганов,1998, Б^жел 1,1987)

Ведущее место в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний опгеодится фармакотерапии. Эффективное лечение больных ^Г является одной из реальных возможностей профилактики развитая у сих тяжелых форм ИБС, сердечной и почечной недостаточностей, остро-о нарушения мозгового кровообращения.

Современная медицина располагает большим арсеналом ангиги-ертензивных препаратов различного механизма действия. Среди них ета-адреноблокаторы (БАБ) занимают особое место.

БАБ широко стали применять в качестве антигипертензивных редсгв в конце 60-х годов, в настоящее время они рассматриваются как репараты первого ряда при лечении АГ, различных форм ИБС, аритмий, ипертрофической кардиомиопатии. Однако, некоторые авторы считают ецелесообразным назначать БАБ больным старше 60 лег, в частности ысказывается мнение, что пожилые больные менее чувствительны к ан-игипертензивному действию БАБ, чем молодые пациенты, и побочные ффекгы у пожилых больных встречаются чаще, чем у молодых.

Несмотря на достигнутые успехи в кардиологии, применение БАБ в гриатрии остаётся не до конца изученным. Поэтому изучение клиниче-кой эффективности и безопасности применения БАБ (Метопролол и Бе-зксолол) у больных пожилого и старческого возраста представляется етуальной задачей (О.В. Коркушко 1983., Б.Я. Зонис, 1992, |'Маа1еуК.,1980).

Целью настоящего исследования является оценка клинической эффективности в амбулаторных условиях кардиоселекгазных БАБ- Бе-таксолола (Локрен, Синтелабо-Франция), пролонгированного действия и Метопролола, короткого действия - у больных пожилого и старческого возраста с ИБС на фоне различных клинических вариантов АГ: систолическая АГ, АГ (мягкая и умеренная формы) в сочетании с ИБС (корона-роишемический вариант) и АГ (мягкая и умеренная формы) в сочетании с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (церебронше-мический вариант).

Задачи исследования:

1. Оценить объективными методами эффективность лечения Мето-прололом и Бетаксололом больных пожилого и старческого возраста с ИБС на фоне различных вариантов АГ.

2. Определить показания к назначению Метопролола и Бетаксолола у больных пожилого и старческого возраста при помощи ортостатиче-ской пробы (ОП).

3. Оценить влияние Метопролола и Бетаксолола на функцию внешнего дыхания у больных пожилого и старческого возраста.

4. Оценить влияние Метопролола и Бетаксолола на липидный и углеводный обмены у больных пожилого и старческого возраста

5. Оценить влияние Метопролола и Бетаксолола на кровоснабжение мозга у больных пожилого и старческого возраста.

6. Определить показания к назначению Метопролола и Бетаксолола больным пожилого и старческого возраста, страдающим ИБС на фоне различных клинических вариантов АГ (систолическая АГ, коронароише-мический и цереброишемический варианты).

Новизна исследования: впервые изучена эффективность и безопасность БАБ (Метопролол и Бетаксолол) при применении их для лечения ИБС на фоне АГ в зависимости от результатов ортостатической пробы (ОП) до лечения. Разработаны показания для монотерапии БАБ у пожилых больных, в зависимости от клинических вариантов АГ и результатов ОП.

Практическая значимость. Разработаны показания к назначению антигипертензивных препаратов (Метопролола и Бетаксолола) для моно-

алии у пожилых больных в зависимости от клинических вариантов и результатов ортосгатической пробы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совме-ой конференции сотрудников кафедр геронтологии и гериатрии [АЛО, внутренних болезней № 3 ММСИ, терапии и подростковой ме-щны РМАПО и врачей ГКБ №60 г. Москвы 16 апреля 1999 года

Публикации. По теме опубликованы 7 работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в пешку работы терапевтических отделений поликлиники №193, ГКБ Ю г. Москвы и в учебно-педагогическую работу кафедры геронтологии ериатрии РМАПО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 юницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, сгериалы и методы исследования, полученные результаты и их обсуж-ше, выводы и практические рекомендации, а также список литературы, почающий 250 работ отечественных и иностранных авторов. Работа 1ержит 88 таблиц и рисунков.

Содержание работы.

Материалы и методы. Было обследовано 100 больных в возрасте 60 до 76 лет, средний возраст 71,2+2,2 лег, из них 69 (69%) женщин и (31%) мужчин, длительность АГ (мягкая, умеренная и систолическая рмы) от 2 до 14 лег, средняя продолжительность АГ 10,2+1,5 лет.

Больные были разделены на 2 группы методом «конвертов»: I-шпа и П- группа. В каждую группу входило по 49 больных. До лечения юльных имели яркую картину во время проведения ОП и были исклю-зы из исследования. Им была назначена соответствующая терапия, иническая характеристика больных представлена на таблице № 1.

Кроме того, каждая группа больных в зависимости от поражения ганов-мишеней, была разделена на подгруппы: IA и ПА- больные с элированной систолической гипертонией (систолический вариант АГ); и ББ - больные с мягкой или умеренной формами АГ в сочетании с ¡С (коронароишемический вариант); 1С и ПС - больные с мягкой и еренной формами АГ в сочетании с ДАЭ (цереброишемический вари-г). I-группу больных лечили Мегопрололом, П-Бегаксололом. Группы юдгруппы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим пара-трам, тяжести и продолжительности АГ (Р >0,05).

Таблица №1.

Клиническая характеристика больных I и Д групп._

Группа ¡группа (Мегопролол) Пгруппа (Бегаксолол)

Количество больных 49 М 22(44,9%) Ж27(55,1%) 49 М 21(42,8%) Ж28(57,1%)

Средний возраст (лег) 70,1+2,1 68,2+2,3

Средняя продолжительность АГ (лег) 10,1+1,3 10,3+1,2

Исходные цифры АД (мм. рт. ст.) САД 179,6+3,2. ДАД 97,2+2,5 САД 180,9+3,5 ДАД 98,2+2,3

ЧСС (уд.в 1 мин.) 71,2+2,1 72,3+2,2

Стенокардия-1 ФК 6 (35,4%) 3 (17,6%)

Стенокардия -2 ФК 8(47%) 12(70,6%)

Стенокардия -ЗФК 3 (17,6%) 2(11,8%)

Посганфаркшый кардиосклероз 6 (35,3%) 5 (29,5%)

ДАЭ-1 5 (29,4%) 7(38,8%)

ДАЭ-2 12(70,6%) 10(58,8%)

ОНМК в анамнезе 6(35,3%) 7(41,1%)

НК-1 15 (30,6%) 12(24,4%)

НК-2 3(6,1%) 4(8,1%)

Хронический бронхит 4(8,1%) 6(12,2%)

Отбор больных для обследования проводили на основании полно клинического исследования с учетом жалоб, анамнеза, объективного,; бораторного и инструментального методов исследования.

При сборе анамнеза учитывали длительность течения АГ, перет сенные и сопутствующие заболевания, наличие факторов риска Кро: того, учитывали данные консультаций специалистов: окулиста, неврох толога (для уточнения перенесенного нарушения мозгового кровооб^ щения или наличия по клиническим данным ДАЭ), уролога В разрабсп полученных данных принимали во внимание возраст и пол.

Всем больным за 3 дня до обследования отменяли гипотензивны« антиишемические препарата При подъеме АД выше 200/95 мм. рт. I больные принимали клофеллин в дозе 0,075-0,15 мг под язык, при бол за грудиной- нитроглицерин в дозе 0,5-1 мг под язык.

Всем больным до назначения лечения проводились рентгеноскопия органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография, эхокардиография, УЗИ почек, доп-плерография сонных и позвоночных артерий, спирография, исследование глазного дна, оценка когнитивных функций.

Эффективность гипотензивных препаратов оценивалась как отличная - при снижении ДАД< 90 мм. рт. ст., при снижении ДАД более 10% -как хороший эффект, при снижении ДАД менее 10% - как удовлетворительный эффект.

Лечение проводили в течение 12 недель Мегопрололом или Бетак-сололом, открытым способом без назначения плацебо. Начальная суточная доза составляла для Метопролола 100 мг, разделенная на 2 приема, для Бетаксолола разовая и суточная 10 мг на 1 прием, утром. Через 2 недели, при отсутствии отличного гипотензивного эффекта препаратов суточная доза Метопролола увеличена до 150- 200мг, разделенная на 3-4 приема, для Бетаксолола - до 20 мг в 1 прием утром.

Больные вели дневник самонаблюдения с оценкой характера и частоты приступов стенокардии, количества таблеток Нитроглицерина, показатели АД и ЧСС, переносимости препаратов. Биохимический анализ крови, Эхо-КГ, ЭКГ проводились до и через 4, 12 недель от начала лечения. В исследуемые группы не были включены больные, имеющие противопоказания к терапии БАБ.

Статистическая обработка собранного материала проводилась на персональном компьютере по программам, разработанным в пакете EXCEL, версия 6.0 с использованием библиотеки статистических функций, включая вычисление средней (М), стандартных ошибок средней (±т) и вычисление критерия Стьюденга для оценки достоверности различий при парных измерениях. Результаты представлены в виде Mim

Результаты исследования и обсуждение. Оценка гипотензивной активности Метопролола и Бетаксолола проводилась после 1,2,4,8 и 12 недель от начала лечения. Начальная разовая доза Метопролола 50 мг 2 раза в день, Бетаксолола 10 мг 1 раз в сутки. (Таблиц №2-3).

Таблица №2.

Динамика АД и ЧСС на фоне лечешге Метопрололом

ДО лечения через 2 недели через 4-8 недель через 12 недель

САД (мм. рт. ст.) %снижения 179,6+3,2 161,113,1*** 10,3% 152,3+3,1*** 15,2% 151,9+3,4*** 15,4%

ДАД (мм. рт. ст.) %снижения 97,7+1,7 91,2±1,5** 6,7% 88,942,4** 9% 88,1+2,8** 9,8%

ФАД (мм. рт. ст.) % снижения 124,1+2,6 И?,?,+7,1'*** 9,6% 107,7+2,2*** 13,2% 107,1+2.3*** 13,7%

ЧСС (уд.в.1мин.) % снижения 71,2+1,7 66Д±1,6** 7,1% 62,3+1,6** 12,5% 61,9+1,5** 13%

Таблица № 3.

Динамика АД и ЧСС на фоне лечения Бегаксололом.

до лечения через 2 недели через 4-8 недель через 12 недель

САД (мм. рт. сг.) % снижения 180,913,5 157,1±3,1*** 13,1% 141,3±3,1*** 21,9% 142,2+3,3*** 21,4%

ДАД (мм. рт. ст.) % снижения 98,2±1,6 88,9±1,8*** 9,5% 84,1+2,3*** 14,3% 83,812,4*** 14,6%

ср. АД (мм. рт. сг.) %снижения 1737+7,9 110,312,3*** 10,4% 102,9+3,2*** 16,4% 102,113,1*** 17,1%

ЧСС (уд.в.1мин.) % снижения 72,3+1,8 67,1±1,7* 7Д% ч 61,2±1,7*** 15,3% 60,9+1,8*** 15,7%

Примечания : *-Р<0,05, **-Р<0,01, *** -Р<0,001 При монотерапии Метопрололом в дозе 100 мг и Бегаксололом в дозе 10 мг в сутки, отличный эффект наблюдался к концу 2 недели лече-

[ия у 20,4% и 30,6%, хороший эффект -у 42,8% и 46,9%, удовлегвори-ельный эффект - у 22,4% и 14,3% больных соответственно.

Антигипертензивный эффект имел место у 95 (96,9%) больных из »8. В 1-грутше - у 47 (95,9%) и во П-группе - у 48 (97,9%) больных. (Ос-авшиеся 3 больных выбыли из исследования и были переведены на комбинированную терапию).

У 34 (69,4%) больных, не имеющих отличного гипотензивного эффекта, доза Метопролола была увеличена до 150-200 мг в сутки шЗ-4 триема, а у 24 (48,9%) больных, принимающих Бегаксолол, до 20 мг в утки, на 1 прием.

Через 4 недели от начала лечения была проведена повторная оценка гипотензивной эффективности Метопролола и Бетаксолола Показате-ш САД и ДАД, ЧСС через 4, 6, 8, 10 и 12 недель значимо не отличались зт результатов 4 -х недельного лечения. Мы не увеличивали дозу препаратов в связи с возможностью развития побочных эффектов, так как у тожилых людей снижены метаболизм и элиминация лекарственных препаратов.

При монотерапии Метопрололом в дозе 150-200 мг в супси и Бе-гаксололом в дозе 10-20 мг в сутки, отличный эффект наблюдался в конце 12 недели от начала лечения у 51% и 71,4%, хороший эффект - у 16,3% и 10,2%, удовлетворительный эффект - у 14,3% и 10,2% больных соответственно.

Таким образом, при анализе гипотензивной эффективности в зависимости от препарата выявлено, что через 12 недель терапии Метопрололом и Бетаксололом закончили лечение 85 (86,7%) больных: в I -группе -40 (81,6%) и во П-группе - 45 (91,8%) больных. Монотерапия была эффективна, т.е. был получен отличный эффект: в I группе у 25 (51%) больных, леченных Метопрололом, и во П группе у 35 (71,4%) больных на фоне лечения Бетаксололом. По гипотензивной эффективности можно сделать следующий вывод: 10- 20 мг Бетаксолола превосходят 100-200 мг Метопролола.

В ТА и ПА подгруппах оценивалась эффективность Метопролола и Бетаксолола при лечении ИСГ. Среди наших пациентов первичной ИСГ страдали 60% женщин и 40% мужчин. Больные с вторичной ИСГ в ис-

следование не включались. Нами было подтверждено, что Мегопролол и Бетаксолол высоко эффективны при терапии ИСТ у пожилых больных. ДАД на фоне монотерапии Мегопрололом и Бетаксололом снизилось от 88,2+2,1 и 89,2+2,7 мм. рт. ст. до 81,3±2,8 и 80,512,8 мм. рт. ст., т. е. на 7,8% и 9,3%, САД от 178,3+3,2 и 181,2+4,1 мм.рт.сг. до 147,5+3,4 и 137,2±3,4 мм. рт. ст., т.е. на 17,2% и 24,3% соответственно, среднее АД -на 13,7% и 18,2%, ЧСС на 11,3 % и 17,9% соответственно.

Эффективность гипотензивных препаратов при лечении ИСТ оценивалась как отличная - в случае снижения САД ниже 140 мм. рт. ст., хорошая - при снижении САД более, чем на 10% от исходного уровня, и как удовлетворительная - при снижении САД менее, чем на 10% от исходного АД У больных в I А и П А подгруппах на фоне ионотерапии Мегопрололом и Бетаксололом, отличный эффект наблюдался на 12 недели от начала лечения у 53,3% и 73,3%, хороший эффект- у 20% и 6,6%, удовлетворительный -у 20% и 6,6% больных соответственно. Через 12 недель терапии Мегопрололом и Бетаксололом было закончено лечение в IА и П А группах - у 80% и 86,6% больных соответственно.

Таким образом, монотерапия (достижении отличного эффекта) была эффективна у 63,3% больных: в I группе - у 53,3%, леченных Мегопрололом и во П группе - у 73,3% больных - Бетаксололом. Лечение ИСТ Мегопрололом и Бетаксололом оказалось высоко эффективным у больных пожилого и старческого возраста, что соответствует литературным данным.

Для оценки антиишемической эффективности при монотерапии Мегопрололом и Бетаксололом в исследование было включено 34 пациента пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС (стенокардия и пост-инфарктный кардиосклероз в анамнезе), которые были разделены на 2 подгруппы : IБ и П Б подгруппы.

Диагноз ИБС устанавливался на основании анализа болей в области сердца, (по данным ЭКГ и ЭХО-КГ), подтвержденного перенесенным ранее инфарктом миокарда и эхокардиографией. При анализе болей в области сердца оценивали их характер, локализацию, частоту, продолжительность, иррадиацию, условия появления и купирования приступов. Учитывали количество потребляемых таблеток нитроглицерина. Для

»ценки степени тяжести стенокардии использовали классификацию функциональных классов ВКНЦ АМН (1983)

На фоне лечения Метопрололом и Бетаксололом у больных АГ в ючегании с ИБС к концу 12 недели от начала исследования было выяв-гено, что количество ангинозных приступов в сутки уменьшилось на 56,5% и 72,2%; количество потребляемых таблеток Нитроглицерина в утки - на 79,3% и 79,9%; депрессии сегмента БТ - на 70,8% и 73,3% соответственно; продолжительность изометрической нагрузки увеличилась та 72,2% и 73,8% соответственно (таблицы №4-5) . Из этих больных 47% а 47,3% соответственно полностью прекратили употреблять нитроглицерин, т. е. не было ангинозных приступов.

При анализе результатов определения доза - зависимости обращало та себя внимание то, что после увеличения доз Метопролола и Бегаксо-пола у пожилых больных АГ в сочетании с ИБС (коронарошпемический вариант)/ улучшались показатели гипотензивной и ангиангинальной эффективности. Кроме того, при д инамическом наблюдении во время лечения отмечена стабилизация АД и ЧСС, положительная динамика на ЭКГ. Было выявлено, что на фоне монотерапии Метопрололом и Бетаксололом в течение 12 недель лечения, ДАД снизилось на 10,3% и 14,2%, САД ■ на 16,4% и 22,4%, ср.АД - на 12,7 % и 16,9%, ЧСС - на 12,5% и 14,7% ^»ответственно.

Таблица №.4.

Оценка антиишемического действия Метопролола у больных с АГ в сочетании с ИБС.

Показатели ашшплемического действия До лечения Через 4 недели через 12 недель

Кол-во ангинозных приступов (КАП) % уменьшения 5,40+0,6 2,64±0,4*** 51,1% 1,81+0,4*** 66,5%

Количество потребляемых таблеток НЦКТН) % уменьшения 6,22±0,6 2,59+0,5*** 58,3% 1,29+0,5*** 79,3%

Динамика сегмента БТ(мм) % уменьшения 1,51+0,01 0,71±0,02*** 52,9% 0,44+0,02*** 70,8%

Продолжительность изометрической нагрузки, (ПИН, сек.) % уменьшения 77,5+3,6 123,5+3,3*** 59,3% 133,5±3,3*** 72,2%

Таблица № 5.

Оценка ангиишемического действия Бетаксолола у больных с АГ в сочетании с ИБС.

Показатели ангаишемического действия До лечения Через 4 недели через 12 недель

Кол-во ангинозных приступов (КАП) % уменьшения 7,42+0,3 3,23±0,4*** 56,4% 2,06+0,4*** 72,2%

Количество потребляемых таблеток НГ(КТН) % уменьшения 8,31+0,4 2,95+0,3*** 64,5% 1,67±0,3*** 79,9%

Динамика сегмента 8Т(мм) % уменьшения 1,84±0,02 0,83+0,01*** 54,9% 0,49+0,01*** 73,3%

Продолжительность изометрической нагрузкиДМН, сек.) % уменьшения 65,3±4,2 106,2+4,1*** 62,6% 113,514,1*** 73,8%

Примечания: *- Р<0,05, **- Р<0,01, *** - Р<0,001

У больных Ш и ПБ подгрупп на фоне монотерапии Мегопрололом и Бетаксололом отличный эффект наблюдался на 12 недели от начала лечения у 64,7% и 88,2%, хороший эффект- у 17,6% и 5,8%, удовлетворительный -у 11,7% и 5,8% больных соответственно. Через 12 недель терапии Мегопрололом и Бетаксололом закончили лечение 97% больных: в П> и ПБ группах 94,1% и 100% больных соответственно. Значит, монотерапия была эффективна, т. е. был получен отличный эффект, у 76,4% больных: в IБ группе у 64,7%, леченных Мегопрололом, и П Б группе 88,2%, леченных Бетаксололом.

Большинство больных отмечали улучшение самочувствия, увеличение работоспособности, урежение или отсутствие приступов стенокардии, снижение потребности в нитроглицерине.

Наше исследование показало, что Метопролол и Бетаксолол проявляют выраженный антигипертензивный и ангиишемический эффекты у больных АГ в сочетании с ИБС. Хорошая переносимость их больными свидетельствует о целесообразности и необходимости применения этил препаратов в гериатрической кардиологической практике. Пролонгированная ангогипертензивная эффективность Бетаксолола не отражается ш

ат> ангаищемическом эффекте и достоверно не отличается от антиише-чического эффекта Мегопролола.

1С и П С подгруппы составили больные, страдающие АГ в сочетании с ДАЭ (или в анамнезе ОНМК). Диагноз и стадию ДАЭ устанавливали при клинико-неврологическом обследовании в соответствии с классификацией Е.В. Шмидта (1985 г.) На фоне монотерапии Метопрололом и Бетаксололом к концу 12 недели у больных в 1С и ПС подгруппах наблюдалось снижение САД - на 14,3% и 19,7%, ДАД -на 12,1% и 15%, ср. АД - на 12,3% и 16%, ЧСС - на 14,9% и 15,5% соответственно. Отличный эффект наблюдался у 35,3% и 52,9%, хороший эффект - у 11,7% и 17,6%, удовлетворительный - у 23,5% и 17,6% больных соответственно. Через 12 недель терапии Метопрололом и Бетаксололом закончили лечение 79,4% больных: в I С и П С подгруппах -70,6% и 88,2% больных соответственно. Таким образом, монотерапия была эффективна: в I С подгруппе- у 35,3% больных, леченных Метопрололом, и во П С подгруппе -у 52,9% больных леченных Бетаксололом

В большинстве исследований, изучающих эффективность медикаментозной терапии АГ, основное внимание уделяется ангигипертензив-ному действию лекарств, и упускается из вида возможность развития ор-тосташческой гипотонии (ОГ). С этой целью всем больным до лечения проводилась активная ортостатическая проба (ОП). В исследованиях многих авторов была показана информативность ОП при оценке состояния сердечно- сосудистой системы. ОП проводится следующим образом: измеряется АД при нахождении больного в горизонтальном положении в течение 5 минут, затем после перехода в вертикальное положение в течение 3-5 мин проводится регистрация АД 3-4 раза через каждые 30 сек. Диагностическим критерием ОГ является снижение САД на 20 мм. рт. ст. и более сразу после принятия вертикального положения.

В ходе нашего исследования было выявлено, что переносимость и эффективность Мегопролола и Бетаксолола у пожилых больных зависела от наличия ОГ. Все больные на основании определения ОГ и результатов ОП были разделены на две подгруппы: ОП-1 подгруппа - 84 (84%) больных и ОП-П подгруппа -16 (16%) больных Снижение САД в ОП-1 и ОП-П подгруппах при переходе в вертикальное положение в среднем отмена-

лось на 11,2+3,4 мм. рт. ст. и на 35,2±2,1 мм. рг. ст соответственно, а прирост ЧСС- на 8,8+1,8 и 4,9 + 1,7 уд. в 1 минуту соответственно. У 2 (12,5%) пациентов из ОП-П подгруппы наблюдалась яркая картина ОГ во время ОП, и они не были включены в исследование. У остальных 14 больных, несмотря на снижение САД более чем на 20 мм. рт. ст., имелись умеренные симптомы ОГ при переходе из положения лежа в положение стоя (головокружение, нарушение зрения, слабость в ногах, дискомфорт в области головзы и шеи). Все 98 больных, независимо от результатов ОП, получали лечение Мегопрололом или Бегаксололом в течение 12 недель. Из 49 больных, леченных Мегопрололом, у 6 (12,2%) имелась ОГ, а из 49 больных, леченных Бегаксололом - у 8 (16,3%).

Таблица № 6.

Результаты ортостатической пробы.__

Лежа Стоя А Р

(САД мм. рт. ст.) (САД мм. рт. ст.) (САД мм.рт.сг)

ОП-1-М 180,7+2,7 173,1±2,5 7,6 *

ОП-2-М 186,1+3,1 160,4±2,8 25,7 ***

ОП-1-Б 184,2+2,8 176,3+2,9 7,9 *

ОП-2-Б 185,7+3,2 159,1+2,1 26,6 ***

I группа 184,3+2,4 172,8±3,5 11,5 **

Пгруппа 184,1+2,9 171,4+3,2 12,9 **

Примечания: *- < 0,05, ** - 0,01, *** - <0,001.

ОП-2-М подгруппа-больные с ОГ, леченные Мегопрололом,

ОП-2-Б подгруппа- больные с ОГ, леченные Бегаксололом,

ОП-1-М подгруппа- больные не имеющие ОГ, леченные Мегопрололом,

ОП-1-Б подгруппа- больные не имеющие ОГ, леченные Бегаксололом.

Результаты ОП представлены в таблице № 6. В следующих подгруппах была выявлена ОГ: в 1А и П А - у 10%, в 1Б и П Б -у 5,8%, в 1С и Б С -у 20,6% больных соответственно. Таким образом, наибольшее числе случаев ОГ было выявлено у больных с АГ в сочетании с ДАЭ.

Частота и тяжесть побочных эффектов при применении Метопро-лола и Бегзксолола колеблется в широких пределах и во многом зависш

гг методов регистрации, дозировки, продолжительности лечения. Име-отся сообщения об ортостатических реакциях, выраженном снижении \Ц с симптомами гипотонии и бессимптомном снижении САД при при-яененииБАБ.

Среди пациентов, леченных Метопрололом и Бегаксололом, были ¡ыявлены побочные эффекты у 14,3% и 6,1% больных, соответственно: шовокружение - у 8,1% и 4%, брадикардия - у 10,2% и 6,1%, утомляемость - у 10,2% и 6,1%, слабость - у 14,3% и 6,1%, парестезия нижних :онечносгей - у 6,1% и 2%, головные боли - у 10,2% и 4%, нарушения сна у 4% и 2% соответственно. Бронхоспазм наблюдался у 1,02% больных, юченных Метопрололом. У больных, получавших Бегаксолол, было вы-(влено меньшее число случаев побочных эффектов, которые можно обь-гсшггь более выраженной кардиоселекшвносгью, пролонгированным (ействием, плавным снижением АД Бегаксолол удобен для приема - нет грозы передозировки препарата, так как принимается 1 раз в день в от-ичие от Мегопролола

Побочные эффекты были атеченьг. в I А и ПА подгруппах -у 3,3% и 6,6% больных, в 1С и ПС подгруппах -у 23,15% и 11,7% больных ©ответственно, у больных с коронароишемическим вариантом АГ, ле-генных Метопрололом, бьш отмечен один случай проявления побочного ффекта в виде брадикардии, что составило 5,8%. Этот больной бьш ис-лючен ю исследования. Следует отметить, что у этого больного не было [ризнаков ОГ при проведении ОП до лечения.

При сопоставлении результатов ОП и побочных эффектов во время ечения больных Метопрололом и Бегаксололом была выявлена тесная вязь между ними, большее количество побочных эффектов (57,3%) на-людалось у больных, имеющих ОГ, особенно у больных с АГ в сочетали с ДАЭ. Таким образом, ОГ чаще встречается у больных с АГ в соче-ании с ДАЭ, и чаще побочные эффекты Мегопролола и Бегаксолола сгречаются у этих же больных.

При сравнении результатов ОП до и после 12 недельного лечения, ыло выявлено уменьшение количества больных, имеющих ОГ, на 5 че-овек, что можно связать с длительным приемом БАБ, способствующим величению количества бета -адренорецепторов или повышению сродсг-а бега- адренорецепторов к эндогенным катехоламинам, что в свою оче-

редь, приводит к возрастанию активности барорецепгоров, обычно сниженной ПрИ АГ

У больных АГ часто встречается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая повышает риск развитая сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста необходимо применение лекарственных препаратов, которые не только снижают АД до уровня, позволяющего предотвратить возникновение осложнений, но и по возможности вызывают регресс развившихся изменений в органах-мишенах и поддерживают достаточно хороший уровень качества жизни.

В нашем исследовании выявлено, что при монотерапии Метопро-лолом и Бетаксололом в конце 12 недели наблюдалась регрессия ТЗСЛЖ на 5,0% и 7,7%, ТМЖП на 2,6% и 3,6%, массы миокарда на 3,6% и 6,0% соответственно, что указывает на целесообразность применения вышеуказанных препаратов при лечении АД с сопутствующей ГЛЖ. Регрессия ГЛЖ достигалась больше на фоне монотерапии Бетаксололом. Это можно объяснить тем, что Беггаксолол обладает более высоким, стабильным и длительным гипотензивным эффектом, чем Мегопролол. Таким образом, Метопролол и Бетаксолол эффективно снижают САД и ДАД, уменьшают ЧСС и кроме того, вызывают регрессию ГЛЖ у пожилых больных с АГ.

Таблица №7.

Динамика эхокардиографических показателей к концу

12 недели на фоне лечения Мегопрололом. _

до лечения через 12 недель Д(%) Р

ТЗСЛЖ (см) 1,18+0,01 1,12+0,01 -0,06(5%) ***

ТМЖП(см) 1,15+0,01 1Д2±0,01 -0,03 (2,6%) *

масса(г) 158,6±1,5 152,8±1,9 -5,8 (3,6%) *

КСО(мл) 59,912,9 57,7+4,1 -2,2(3,6%) ЦД

КДО(мл) 131,2±11,8 129,8±12,8 -1,4(1,06%) нд

ФВ(%) 51,9+0,9 55,5+1,0 +3,6(6,9%) **

СИ (л/мИНЛ!2) . 2,77:12,1 2,63±1,8 -0,14(5%) нд

УИ (мл/ м2) 37,2±2,1 36,7+2,0 -0,5(1,3%) нд

ОПСС(цин.сек.см5) 2012±124 1969±112 -43 (2,1%) нд

Примечания: * -Р<0,05, **-Р<0,01, ***-Р<0,001, нд- недостоверно.

Таблица №8.

Динамика эхокардиографических показателей к концу _12 недели на фоне лечения Бетаксололом. _

до лечения через 12 недель А(%) Р

ТЗСЛЖ(см) 1,16+0,01 1,07+0,01 -0,09(7,7%) ***

ТМЖП,(см) 1,13±0,01 1,09+0,01 -0,04(3,6%) **

масса,(г) 161,3+3,1 151,6+2,5 -9,7(6%) *

КСО,(мл) 57,6+2,4 55,3+2,1 -2,3(3,9%) нд

КДО,(мл) 143,5+8,4 142,3+9,6 -1,2(0,8%) нд

ФВ,(%) 52,7+1,4 56,4±1Д +3,7(7%) *

СИ (л/мин-м2) 2,91+3,1 2,82+2,9 -0,09(3%) н

УИ (мл/ м2) 39 38,7±2,1 -0,4(1,02%) нд

ОПСС (дин-сексм5) 2008±116 1933±113 -75(3,7%) нд

Примечания: * - Р<0,05, **-Р<0,01, ***- РО,(Ю1, нд-недостоверно.

Одним из гемодинамических факторов, определяющих уровень Д является общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), эторое повышено у лиц пожилого и старческого возраста вследспзие юпространенных атеросклеротических изменений в стенках артерий, лияние БАБ на ОПСС представляется довольно сложным. По данным этературы при лечении БАБ без внутренней симпатомиметической ак-теносги, ОПСС сначала возрастает, затем снижается, что наблюдалось и нашем исследовании. При монотерапии Мегопрололом и Бегаксоло-эм в конце 4-х недельного лечения, наблюдалось повышение ОПСС та 1% и 3,2% соответственно, которое спустя 12 недель от начала лечения ленилось снижением на 2,1% и 3,7% соответственно. Снижение ОПСС эусловлено, главным образом, обратимыми структурными изменениями сосудистой стенке при новых гемод инамических условиях: уменьшение ЛЖ и напряжения миокарда в систолу, улучшение расслабления и на-элнения левого желудочка, особенно после 1,5-2 лет регулярного лече-ня. Другие авторы этот феномен объясняют тем, что при селективном ^давлении бега-1-адренорецепторов селективными БАБ, избыток кате-эламинов может стимулировать незаблокированные сосудистые бета-2 фенорецепторы, снижая тем самым тонус периферического сопротив-;ния. Таким образом, выявлено, что на фоне лечения Бетаксололом,

ОПСС снижается значительнее, чем на фоне лечения Мегопрололом. Эп можно объяснить меньшими колебаниями концентрации препарата (Бе таксолола) в течение суток и более выраженной регрессией ГЛЖ, чем ; Мегопролола.

Другим из гемодинамических факторов, определяющих уровен АД является сердечный выброс или минутный объем сердца. В нашег исследовании на фоне 12 недель терапии Мегопрололом и Бетаксололо? по данным Эхо-КГ произошло статистически достоверное увеличени фракции выброса (ФВ) левого желудочка на 6,9% и 7,0% соответственно недостоверное уменьшение сердечного и ударного индексов, что корре лировало со степенью снижения массы левого желудочка и, по- видимс му, бьшо связано с улучшением процессов расслабления миокарда на фс не регрессии ГЛЖ и снижением ОПСС за счет уменьшения сопротивле ния систолическому выбросу крови.

Гипотензивные средства должны благоприятно влиять на липни ный профиль или не вызывать его ухудшения. В ряде исследований покг зано, что Мегопролол и Бегаксолол не оказывают влияния на уровен общего холестерина (ОХ), но в тоже время повышают концентрации триглицеридов (ТГ) в плазме крови при проведении длительных курсо терапии. Проводилось исследование липидного профиля и глюкозы крс ви: до начала лечения, через 4 и 12 недель от начала лечения. В наше! исследовании при монотерапии Мегопрололом и Бегаксолол ом к конц 12 недели бьшо отмечено статистически недостоверное повышение об щего холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов (БЛП), глюкоз! крови. Суммируя полученные результаты, можно сказать, что го 2-х из> ченныхБАБ, Мегопролол наиболее неблагоприятно влияет на липидны спектр (хотя все изменения не выходят за пределы нормальных величин' Среди фракций липидов подверглись большему изменению ТГ, дале БЛП и ОХ, что соответствует литературным данным. Таким образом, п сравнению с другими селективными бега-1 -адреноблокаторами Бетаксс лол оказывает в целом сходное, но менее выраженное влияние на липид! и углеводы крови. Мегопролол и Бегаксолол все же оказывают неболь шое негативное действие на содержание липидов, но в большинстве сл> чаев эти изменения не должны влиять на стратегию ведения больных.

БАБ способны индуцировать бронхоспазм и нарушать бронхиальную проходимость даже у лиц, не страдавших бронхиальной астмой. Отрицательное влияние БАБ на функцию внешнего дыхания особенно неблагоприятно для больных пожилого возраста, так как у них уже имеются возрастные изменения в виде потери эластичности легочной ткани, снижения активности дыхательной мускулатуры, подвижности диафрагмы и часто сопутствующие заболевания органов дыхания. Полученные нами результаты подтверждают, что Метопролол и Бегаксолол не оказывают значимого влияния на показатель ОФВ] и статистически не достоверно снижают его. Высокая селективность Бегаксолола способствует уменьшению до минимума риска бронхиальных осложнений. В нашем исследовании не было выявлено случая ухудшения бронхиальной проходимости, осложнения типа бронхоспазма на фоне терапии Бетаксололом, что соответствует литературным данным. Однако была отмечена более выраженная динамика у больных, леченных Мегго прололом, чем Бегаксололом. Очевидно, в данном случае имелась гаперчувствительность рецеп-торного аппарата бронхов к Метопрололу. У 1,02% больных, леченных Метопрололом, в I группе наблюдался бронхоспазм, что потребовало отмены препарата У этого больного в анамнезе был хронический бронхит, вне обострения, что говорит о нежелательности назначения БАБ больным, имеющим в анамнезе болезни органов дыхания. Проведенное исследование показало, что у пожилых больных с исходно ненарушенной бронхиальной проходимостью, Метопролол и Бегаксолол не вызывают патологических изменений ФВД Однако необходимо соблюдать осторожность при назначении БАБ пожилым больным, так как имеется риск развития гиперчувсгвигельносги бета-адренорецепторов бронхов.

Сосудистые заболевания мозга являются одной из основных проблем современной медицины. Известно, что примерно 50% инсультов мозга связаны с поражением магистральных артерий головы на экстракраниальном уровне. Известно, что часто наблюдается сочетание АГ и атеросклероза сосудов головного мозга с нарушением его кровоснабжения и развитием дисциркулягорной энцефалопатиии. В связи с этим, нами проводилось исследование кровотока в эксгракраниальных сосудах: общих сонных и позвоночных артериях методом ультразвуковой доппле-рографии (УЗДГ). Определялась линейная скорость кровотока (ЛСК).

Анализ результатов нашего обследования показывает, что какие-либо изменения допплерографических показателей отсутствуют только у 35,7% больных из 98 обследованных. В обеих группах патология выявляется у 59,2% и 61,2% больных соответственно. Гемодинамически незначимые поражения в виде стеноза (менее 60%) в бассейне внутренних сонных артерий на экстракраниальном уровне диагностировались у 15,3% больных. Гемодинамически значимый стеноз (более 60%) обнаружен у 6,1% больных. Патологические изменения в позвоночных артериях в I и П группах наблюдались у 22,4% и 27,5% больных соответственно. В подгруппах 1А и ПА наблюдались изменения показателей допплерогра--фииу 35,7% и 33,3%, в подгруппахШ иПБ -у 47,0% и 52,% соответственно. В подгруппах 1С и ПС у всех (100%) больных наблюдались изме-? нения допплерографического показателя соответственно. Таким образом, у больных АГ в сочетании с ОНМК или ДАЭ, исходно имеются более выраженные нарушения церебральной гемодинамики.

На фоне терапии Мегопрололом и Беггаксололом у больных I и П групп ИСК в правой и левой позвоночных и сонных артериях, не наблюдалось значимых изменений ЛСК на фоне снижения АД При оценке ' субъективных ощущений отмечено, что у больных наступало улучшение самочувствия, уменьшились или прошли головные боли, головокружение. Это может объясняться преимущественным воздействием на нейро-гуморальные и метаболические звенья механизма ауторегуляции церебральной гемодинамики, активацией сосудистого барорефлекса в условиях блокады бета-адренорецепторов, расширением границ ауторегуляции в направлении повышения устойчивости локального мозгового кровотока при артериальной гипертензии. Клинически это проявляется уменьшени-' ем симптомов ДАЭ и нормализацией АД.

' • АГ приводит к постепенному нарастанию неврологических и когнитивных расстройств вследствие хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. Одним из основных проявлений цереброва-скулярной недостаточности, обусловленной АГ, являются интеллекгу-ально-мнесшческие нарушения вплоть до развития сосудистой демен-ции. До начала исследования у большинства больных выявились признаки эмоциональной лабильности, утомляемости и повышенной раздражи-

гяьносги, элементы гиперестезии. Степень когнитивного дефицита и гврологических расстройств оценивали по клинической гериатрической скале Сандоз (ОБМ-ПЖ). С 4 недели курса терапии и особенно к момен-/ его завершения, обнаруживалась тенденция к восстановлению нару-генных мнестико-интеллекзуальных функций. Отчетливые положитель-ые изменения наблюдались и в эмоциональной сфере: уменьшались роявления эмоциональной неустойчивости, склонности к депрессивным тревожно-депрессивным формам реагирования, снизились, а нередко олностью исчезли, признаки подавленности, беспокойства, частота го-овной боли. Сравнение данных тестирования убедительно свидетельсг-ует об активации когнитивной деятельности. При проведении теста на эединение цифр на фоне проводимого лечения, отмечалось достоверное меньшение времени выполнения теста, наиболее значимого при лсче-ии Бетаксололом. Таким образом, на фоне терапии Мегопрололом и етаксололом у больных АГ уменьшились симптомы, характерные для ереброваскулярных расстройств центральной нервной системы. В этом лучае максимальный клинический эффект отмечался у пациентов во горой группе при лечении Бетаксололом.

До начала лечения у больных С подгруппы (цереброишемический арианг) выявились более выраженные признаки эмоциональной ла-ильности, утомляемости и повышенной раздражительности, голово-ружения, усталости и элементов гиперестезии, чем в остальных группах ольных. Ухудшения состояния наблюдались у 14,7% больных в 1С и П С руппах (участились головная боль, появилась слабость).

Таким образом, на фоне терапии Мегопрололом и Бетаксололом у ольных АГ уменьшились симптомы, характерные для цереброваскуляр-ых расстройств центральной нервной системы. В этом случае макси-гальный положительный клинический эффект отмечался у пациентов с истолическим и коронароишемическим вариантом АГ. Во всех случаях казанная положительная динамика отмечалась на фоне снижения ис~ одно повышенного АД Лучшие результаты были получены у больных, меющих к концу лечения отличный или хороший эффекты.

ВЫВОДЫ:

1. При амбулаторном лечении пожилых больных с артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца, отличный и хороший эффекты наблюдались на фоне монотерапии Метопрололом в дозе 100-200мг в сутки у 67,3% больных, Бегаксололом в дозе 10 мг в сутки у 81,6% больных, что подтверждает более выраженный антигапер-тензивный эффект последнего.

2. Метопролол и Бетаксолол оказывают одинаково выраженный антиишемический эффект у пожилых больных с артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца, что проявляется в: уменьшении количества ангинозных приступов в сутки на 66,5%, (Р<0,001) и 72,2%, (Р<0,001), количества потребляемого Нитроглицерина в сутки на 79,3%, (Р<0,001) и 79,9%, (Р<0,001), снижении депрессии сегмента БТ на 70,8%, (Р<0,001) и 73,3%, (Р<0,001) соответственно, увеличении продолжительности изометрической нагрузки на 71,2%, (Р<0,001) и 73,8%, (Р<0,001) соответственно.

3. Наиболее выраженный ангигипертензивный и кардиопротек-тивный эффекты выявлены при применении Метопролола и Бегаксолола у больных с изолированной систолической гипертонией и при сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца Наименее оправдано назначение Метопролола и Бегаксолола больным артериальной гипертонией в сочетании с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией.

4. Метопролол и Бетаксолол вызывают регрессию гипертрофии левого желудочка [уменьшение толщины задней стенки левого желудочка на 5,0%, (Р<0,001) и 7,7%, (Р<0,001), толщины межжелудочковой перегородки на-2,6%, (Р<0,05) и 3,6%, (Р<0,05)].

5. Наличие ортосгатической гипотонии является противопоказанием к назначению Метопролола и Бегаксолола пожилым больным с артериальной гипертонией и чаще встречается при сочетании артериальной гипертонии и дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии (в 20,6 % случаев).

6. Метопролол и Бетаксолол не оказывают клинически значимых неблагоприятных влияний на липидный и углеводный обмены, показатели функции внешнего дыхания и мозговой кровоток.

Практические рекомендации.

1. Для лечения изолированной систолической гипертонии и арте-альной гипертонии в сочетании ишемической болезнью сердца пока-ны Метопролол в дозе 100-200 мг в сутки на 3-4 приема или Бетаксолол дозе 10-20 мг в сутки на 1 прием.

2. Для решения вопроса о целесообразности применения Мето-юлола и Беггаксолола у пожилых больных необходимо проведение ор-Iстатической пробы При положительной ортостатической пробе (сни-гние систолического артериального давления на 20 мм. рт. ст. и более )и переходе го горизонтального положения в вертикальное) назначение ¡егопролола и Беггаксолола не показано в связи с возможностью разви-¡я побочных эффектов, связанных с ортостатической гипотонией

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Гусейнзаде М.Г "Фармако-таамические эффекты Локрена (Бетаксолола) при трехмесячном лече-ж артериальной гипертонии у пожилых"; Терапевтический архив , ?98, №6, с.44-47.

2. Лазебник Л.Б., Комиссаренко ИА, Гусейнзаде М.Г "Клиниче-сие эффекты Бетаксолола и Метопролола при трехмесячном лечении тгериальной гипертонии у пожилых больных"; в сб. Тезисы докладов V эссийского национального конгресса" Человек и лекарство", 19-23 ап-гля 1998 г. Москва, с.55.

3. Гусейнзаде МГ., Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., "Сравни-шьные фармакодинамические эффекты Бетаксолола (Локрена) и Мегго-ролола при трехмесячном лечении артериальной гипертонии у пожи-ых". Клиническая геронтология, 1998, №3, с. 10.

4. Гусейнзаде М.Г., Лазебник Л.Б., Комиссаренко И. А., "Роль орто-гатической пробы при подборе гипотензивной терапии бета-цреноблокаторами в гериатрии", в сб. Тезисы докладов VI Российского ационального конгресса "Человек и лекарство", 19-23 апреля1999 г. Мо-ква, с.42.

5. Гусейнзаде М.Г., Комиссаренко И.А., Лазебник Л.Б. "Изучение трицательного дромотропнош эффекта Метопролола и Бетаксолола у ожилых больных с артериальной гипертонией". В сборнике тезисов и

статей. "Первый Российский съезд геронтологов и гериатров". 1999 г Самара, ст. 86.

6. Комиссаренко И.А., Гусейнзаде М.Г., Лазебник Л.Б. "Оценка ан тиангинальной эффективности Мегопролола и Бетаксолола у больных ( артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца". МИД Сборник научно-практической коференции.-1999.-С.45

7. Милюкова О.М, Гусейнзаде МГ., Комиссаренко И.А., Лазебни ЛБ. "Лечение пожилых больных с изолированной систолической арте риальной гипертонией Бетаксололом". МИД Сборник научно практической коференции.-1999.-С.57.

Подписано в печать 13.09.99 г. Тираж 100 экз.

Российская медицинская академия последипломного образования 123836, Москва, Баррикадная ул., д.2