Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль измерения фракционного резерва кровотока в выборе тактики лечения "пограничных" поражений коронарного русла у пациентов с многососудистым и/или многоуровневым поражением коронарного русла при хронической ишемической болезни сердца

На правах рукописи

Миронов Всеволод Михайлович

Роль измерения фракционного резерва кровотока в выборе тактики лечения «пограничных» поражений коронарного русла у пациентов с многососуднстым и/илн многоуровневым поражением коронарного русла при хронической ишемической болезни сердца

14.01.13 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия» 14.01.05 - «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

Москва-2014

005553459

005553459

Работа выполнена в отделе рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и в отделе ангиологии Научно-исследовательского Института кардиологии им. А. Л. Мясникова, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ

Научные руководители:

Руководитель отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, д.м.н., профессор

Руководитель отдела ангиологии д.м.н., профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела рентгенохирургип и аритмологни ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени

академика Б.В. Петровского» РАМН Абугов Сергей Александрович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами

Президента Российской Федерации Сидоренко Борис Алексеевич

Самко Анатолий Николаевич Карпов Юрий Александрович

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Защита состоится « /У _» 2014 года в 1330 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская д. 15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Автореферат разослан « Св » « /О » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Полевая Татьяна Юльевна

Список сокращений:

АВ-блокада - атрно-вентрикулярная блокада

ЛВС - активированное время свертывания

АГ — артериальная гипертония

АПФ - ангиотензин превращающий фермент

АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину II

АСБ - атеросклеротическая бляшка

АТФ - аденозин трифосфат

БИН - блок интенсивного наблюдения

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИСА — инфаркт связанная артерия

КА -коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

OA - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

РЦА - реваскуляризация целевой артерии

стЛКА — ствол левой коронарной артерии

ССО - сердечно сосудистые осложнения

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ФВ - фракция выброса

ФРК- фракционный резерв кровотока

ФРКмио - миокардиальный фракционный резерв кровотока

ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

4KB — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

Характеристика работы

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во многих экономически развитых странах. В основе ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его фактического поступления с коронарным кровотоком. В большинстве случаев (в 95 - 97%) такое несоответствие является следствием обструкции просвета коронарной артерии атеросклеротическими бляшками [Чазов Е.И., 1997].

Однако в настоящее время многих исследователей интересуют не только ангиографические данные, получаемые при проведении стандартной коронарной ангиографии, но и функциональная значимость выявленных изменений коронарных артерий. В ряде случаев в повседневной практике возникают сложности в принятии решения о гемодинамнческой значимости поражения коронарных сосудов у пациентов с «пограничными» стенозами (от 50 до 70%), а также у пациентов с многососудистым или многоуровневым поражением коронарного русла. Внутрисосудистые методы исследования, к которым относится измерение фракционного резерва кровотока (ФРК), позволяют оценить функциональную значимость стенотического поражения, а также проконтролировать оптимальную имплантацию стентов у пациентов с гемодннамически значимым поражением коронарного русла. Фракционный резерв кровотока определяется как градиент между дистальным средним коронарным давлением и средним аортальным давлением, измеряемым при помощи специального проводника с датчиком давления на высоте гиперемии. По данным зарубежной литературы применение ФРК может снизить затраты на реваскуляризацию. Несмотря на высокий уровень доказательности целесообразности применения ФРК для определения ишемии, связанной с конкретным стенозом при пограничных поражениях (50-70%) [Wijns W. с соавт. 2010, Levine G.N. с соавт. 2011], в России метод измерения ФРК практически не используется. По данным JI.A. Бокерия и Б.Г. Алекяна в 2013 году измерение ФРК осуществлялось при выполнении 410 (0,5%) 4KB, тогда как в 2012 и 2011 гг. эти показатели составляли всего 225 (0,3%) и 224 (0,4%) соответственно. Отечественные рандомизированные исследования, посвященные влиянию измерения ФРК на тактику лечения, не проводились.

Цель исследования: Оценить роль измерения фракционного резерва кровотока в комплексной диагностике и лечении многососудистых и многоуровневых поражений коронарного русла у больных с хронической ИБС и его влияние на прогноз. Задачи:

1. Оценить безопасность измерения ФРК у больных с хронической ишемической болезнью сердца

2. Оценить влияние измерения ФРК на тактику ведения пациентов с «пограничными» (50-70% по данным коронарной ангиографии) стенозами и многососудистым поражением коронарного русла.

3. Оценить отдаленные результаты (до 12 месяцев наблюдения) стентирования коронарных артерий, выполненного под контролем измерения ФРК или коронарной ангиографии.

4. Провести сравнительный анализ ранних и поздних осложнений после ТБКА в группах ФРК-контроля и ангиографического контроля.

Научная новизна:

Впервые в отечественной практике проведено сравнение результатов реваскуляризации, проведенной под ангиографическим и контролем с помощью измерения фракционного резерва кровотока на большой когорте пациентов с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла при хронической ИБС (162 пациента). Выявлено, что при проведении реваскуляризации многососудистых поражений коронарного русла при хронической ИБС прогноз хуже у пациентов, принятие решения о проведении ЧКВ у которых было основано только на данных КАГ, за счет более частого рецидивирования клиники стенокардии напряжения. Показано, что проведение чрескожных коронарных вмешательств под контролем измерения фракционного резерва кровотока сопряжено с наименьшим риском отдаленных осложнений и наилучшим прогнозом.

Практическая значимость:

В клиническую практику внедрен метод малоинвазивной функциональной оценки гемодинамической значимости стенозов КА у пациентов с поражением коронарного русла. Определена возможность и диагностическая значимость применения измерения фракционного резерва кровотока при пограничных поражениях. Разработан алгоритм проведения эндоваскулярных вмешательств под контролем фракционного резерва кровотока при многососудистом и многоуровневом поражении коронарных артерий.

Принятие решения о необходимости реваскуляризации после проведения измерения функциональной значимости стенозов с помощью фракционного резерва кровотока может быть рекомендовано как эффективный и безопасный метод диагностики. Проведение 4KB под ангиографическим контролем в ряде случаев может применяться при одиночных однососудпстых поражениях КА, при наличии верифицированной неивазивными методами диагностики ишемии в зоне кровоснабжения этой КА. Внедрение в практику полученных результатов.

Результаты работы внедрены в научную и практическую работу ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация диссертации Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 20.06.2014, Протокол №14. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 монография и 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения работы были доложены на ТСТ Russia 2014, 15 июня 2014 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 116 источников. В работе приведены 12 таблиц и 17 рисунков.

Содержание работы Материалы и методы. За период с 2010 по 2012 гг. в исследование было включено 162 пациента с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС). Большей части больных было выполнено стресс-тестирование (тредмил-тест или стресс-ЭХО-КГ). 71 пациенту нагрузочная проба перед проведением коронарной ангиографии не была проведена. В исследование не включались пациенты с отрицательным результатом нагрузочной пробы. Пациенты были рандомизированы методом «конвертов» на 2 группы: ангиографического контроля (82 пациента) и ФРК-контроля (80 пациентов). Каждая из групп была разделена на две подгруппы: чрескожного коронарного вмешательства и медикаментозной терапии. В группе ангиографического контроля решение о выполнении вмешательства принималось консилиумом, состоящим из врачей-кардиологов и научных сотрудников клинических

отделений и отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. При этом, решение о стентировашш принималось на основании анатомических данных (топографии АСБ, степени стеноза, наличия осложненных АСБ) и клинических данных (данных нагрузочного теста, тяжести клинических проявлений ИБС). В группе ФРК-контроля вмешательство выполнялось только при функционально значимом поражении, при значении ФРК < 0.80.

Рисунок 1. Дизайн исследования. Группы больных, включенных в исследование

Больные с ХИБС проходили лечение на базе клинических отделов ИКК им. А. Л. Мясникова. Средний срок наблюдения составил 2,5 года (15-50 месяцев). Критериями включения были стенокардия напряжения, наличие стенозов более 50% в одной или нескольких коронарных артериях при визуальной оценке, техническая возможность проведения ангиопластики и стентирования поражений коронарного русла. Критериями исключения были острый коронарный синдром, отказ больного от проведения 4KB, отрицательный нагрузочный тест, невозможность приема двойной антиагрегантной терапии, невозможность введения папаверина (частые желудочковые нарушения ритма, удлиненный интервал QT, лекарственная непереносимость папаверина, пациенты с выраженной извитостью и кальцинозом коронарного русла, терминальная ХПН, операция КШ в анамнезе, стеноз ствола JIKA более 50% по данным коронарной ангиографии.

Средний возраст больных составил 63,1 ± 10,1 лет, большая часть пациентов была мужского пола (61,1%). Наличие факторов риска отмечено у большинства больных (91%), наиболее частыми были артериальная гипертония (80,8%), избыточная масса тела (80,2%), курение (37,7%), гиперлипидемия (37,7%), сахарный диабет (13,6%). По результатам КАГ у большинства больных были выявлены изменения в 2-х и более коронарных артериях (72,2%), либо многоуровневые поражения одной артерии. При диагностической ангиографии было выявлено 1399 атеросклеротических бляшек, 451 АСБ формировала стеноз более 50%. Среднее количество АСБ > 50% на пациента составило 2,72. У большинства пациентов (87%) был выявлен правый тип коронарного кровоснабжения. Несмотря на то, что двух и трехсосудистое поражение встречалось в 72% случаев, большинство пациентов относились к группе низкого риска, рассчитанного по шкале SYNTAX (77,1%). Радиальный доступ использовался для выполнения 4KB в 90,1%. Всем пациентам назначалась оптимальная медикаментозная терапия, согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (табл. 1).

Таблица 1. Медикаментозное лечение больных в основных группах в госпитальном периоде.

Ангио-контроль п=82 ФРК-контроль п=80

Аспирин 82(100%) 80(100%)

Клопидогрел 46 (56,1%) 58 (72,5%)

Бета-блокаторы 75 (91,5%) 67 (83,8%)

Антагонисты кальция 20 (24,4%) 24 (30%)

Нитраты 43 (52,4%) 47 (58,8%)

Ингибиторы АПФ+АРА 74 (90,2%) 70 (87,5%)

Статины 79 (96,3%) 75 (93,8%)

Блокаторы протонной помпы 13 (15,9%) 14(17,5%)

В таблицах 2 и 3 представлена клиническая характеристика п коронарной ангиографии и измерения ФРК.

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов в зависимости в группах сравнения.

Ангио-контроль ФРК-контроль п=80 Р

Возраст, лет 63,7±9,3 62,5±9,8 0,41

ИМТ, кг/м2 28,4±4,1 28,4±4,5 0,94

ФВ% 55,7±8,9 55,3±8,5 0,77

п % п % Р

Мужской пол 57 69,5 42 52,5 0,03

Сахарный диабет 9 11 13 16,3 0,48

ИМ в анамнезе 28 34,2 24 30,0 0,57

ОНМК в анамнезе 8 9,8 4 5 0,45

ТКА в анамнезе 16 19,5 21 26,3 0,31

АГ 69 84,2 62 77,5 0,28

ХСН 10 12,2 7 8,75 0,47

Дислипидемия 40 48,8 35 43,8 0,39

Курение в настоящее время 33 40,2 28 35,0 0,45

Таблица 3. Результаты коронарной ангиографии и измерения ФРК в подгруппах сравнения.

Ангио-контроль ФРК-контроль п=80 Р

4KB п=39 омт п=43 4KB п=42 ОМТ п=38

Референсный диаметр 2,84±0,6'1 2,77±0,56 2,94±0,57 2,90±0,64 0,79

Стеноз по диаметру % 61±12 60±11 59±12 61±12 0,38

Протяженность поражения 17,3±8,1 15,2±9 18,1±8,2 17,1±8,4 0,13

Количество АСБ (включая неровности контуров) 360 318 404 317 0,23

Количество АСБ>50% 115 106 124 105 0,81

Среднее количество АСБ >50% на пациента 2,9±1,5 2,5±1,3 2,9±1,4 2,7±1,4 0,45

Поражение СтЛКА (30-50%) 0 1 3 2 0,60

Поражение ПНА 30 35 38 34 0,54

Поражение ОА 15 22 25 17 0,13

Поражение ПКА 46 40 36 24 0,09

Поражение боковых ветвей 24 8 22 28 0,12

Значение ФРК - - 0,56±0,17 0,87±0,05 0,04

Среднее количество измерений ФРК - - 4,8(1-8) 3,9(1-7) 0,05

За время госпитализации все больные проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию органов грудной клетки, а также другие исследования, необходимые для определения дальнейшей тактики лечения каждого пациента. Коронарная ангиография проводилась в катетеризационнон лаборатории на аппаратах «AXIOM ARTIS» (Siemens, Германия) и «ALLURA FD» (Philips, Германия). При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные коронарные артерии и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение и характер контуров коронарных артерий. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и

количественно с помощью программ коронарного компьютерного анализа «HICOR» (Siemens, Германия) и «Xcelera» (Philips, Нидерланды).

Методика измерения ФРК: Для проведения ФРК использовалась консоль Volcano S5 (Volcano corporation, США) и внутрисосудистые проводники (0,014") с датчиками для измерения шггракоронарного давления BrightWire II и PrimeWire (Volcano corporation, США). В устье коронарной артерии устанавливается диагностический или направляющий катетер без боковых отверстий. Использовались катетеры размером 6 F. Гепарин вводился по стандартной схеме под контролем активированного времени свертывания (ABC). ABC поддерживалось в пределах 250 с. Для измерения ФРК абсолютно необходимо достичь максимальной дилатации как эпикардиальных артерий, так и сосудов микроциркуляторного русла. С этой целью интракоронарно вводился нитроглицерин 250 мкг. После введения нитроглицерина и гепарина датчик давления присоединялся к коннектору консоли S5, автоматически обнулялся и лишь после этого вводился в организм пациента. Датчик располагался непосредственно у выхода из направляющего катетера, после чего проводилась нормализация давлений в аорте (с кончика диагностического или направляющего катетера) н на внутрисосудистом датчике, то есть Pd/Pa=l. Далее датчик давления заводился не менее, чем на 2 см дистальнее целевого стеноза. Максимальная гиперемия достигалась путем интракоронарного введения папаверина. После этого выполнялось измерение ФРК. В большинстве случаев выполнялась обратная протяжка датчика по направлению к устью артерии для определения гемодинамической значимости АСБ на различных уровнях коронарной артерии. После измерения датчик давления снова располагался на уровне кончика направляющего катетера, при этом если отношение Pd/Pa не было равно 1, измерение повторялось после повторной нормализации кривых давлений. Значение ФРК > 0,80 расценивалось как функционально незначимое, ФРК < 0,80 считалось гемодинамически значимым. Баллонная ангиопластика считалась успешной при величина ФРК не менее 0,9, стентирования - при ФРК не менее 0,94.

Литракоронарное введение папаверина. Максимальный эффект при интракоронарном введении папаверина достигается через 10-30 секунд, плато эффекта продолжается 45-60 секунд [Van der Voort Р.Н. и соавт., 2006]. Для левой коронарной артерии доза папаверина составляла 20 мг, для правой коронарной артерии 12 мг. Подготовка пациента, включала коррекцию гипокалиемии и отмену препаратов,

вызывающих удлинение интервала Q-T (противоаритмические препараты класса I и III) для уменьшения вероятности возникновения побочных эффектов и осложнений. Между введениями папаверина делался 3-5 минутный перерыв.

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика проводилась бедренным или лучевым доступами по методу Gruentzig. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ, данным ВСУЗИ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Использовались стенты длиной от 8 до 38 мм, диаметром от 2,5 до 4,0 мм. Стент имплантировался одной дилатацией под давлением 12-20 атмосфер в течение 15-30 секунд. В дальнейшем в ряде случаев была выполнена постдилатация баллонными катетерами высокого давления.

Статистическая обработка материача. При проведении статистической обработки результатов был использован статистический пакет STATISTICA 10.0. Все рассматриваемые в диссертации группы пациентов по всем параметрам описаны с использованием методов описательной статистики. Для всех количественных характеристик пациентов, имеющих нормальное распределение, указывается максимальное и минимальное значение, медиана, среднее значение и стандартное отклонение. Для всех качественных характеристик пациентов указывается частота и относительная частота всех возможных значений параметра. При сравнении различных групп использовались следующие статистические критерии: 1) Для количественных характеристик, распределенных по нормальному закону, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок; 2) Для качественных характеристик использовался критерий /Д При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений использовали методы анализа выживаемости Каплана-Мейера, различия в выживаемости определяли при помощи логарифмического рангового критерия (log-rank test). Статистическими значимыми считались различия при р < 0.05.

Результаты исследования

Всего было выполнено 81 4KB: в группе ангиографического контроля 4KB было успешно проведено 39 больным, в группе ФРК-контроля 42 больным. У 81 пациента было принято решение о продолжении медикаментозной терапии без проведения эндоваскулярного лечения (43 и 38 пациентов соответственно).

Литографические характеристики и данные измерений ФРК по группам и подгруппам представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты коронарной ангиографии и измерения ФРК в подгруппах сравнения

Ангно-контроль п=82 ФРК-контроль п=80 Р

ЧКВ п=39 омт п=43 ЧКВ п=42 ОМТ п=38

Референсный диаметр 2,84±0,61 2,77±0,56 2,94±0,57 2,90±0,64 0,79

Стеноз по диаметру % 61±12 60±11 59±12 61±12 0,38

Протяженность поражения 17,3±8,1 15,2±9 18,1±8,2 17,1±8,4 0,13

Количество АСБ (включая неровности конту ров) 360 318 404 317 0,23

Количество АСБ>50% 115 106 124 105 0,81

Среднее количество АСБ >50% на пациента 2,9±1,5 2,5±1,3 2,9±1,4 2,7±1,4 0,45

Поражение СтЛКА (3050%) 0 1 3 2 0,60

Поражение ПНА 30 35 38 34 0,54

Поражение ОА 15 22 25 17 0,13

Поражение ПКА 46 40 36 24 0,09

Поражение боковых ветвей 24 8 22 28 0,12

Значение ФРК - - 0,56±0,17 0,87±0,05 0,04

Среднее количество измерений ФРК - - 4,8(1-8) 3,9(1-7) 0,05

При КАГ было выявлено 1399 атеросклеротических бляшек, из которых количество АСБ, суживающих просвет артерии более чем на 50% составило 451. Эти АСБ были рассмотрены в качестве целевых сегментов для проведения ЧКВ. При этом рассматривались артерии, диаметр которых был > 2,5 мм.

Средний референсный диаметр артерии составил 2,86 мм, и не имел значимых различий между подгруппами. Выраженность стеноза в группах сравнения составила 60±12%. Протяженность атеросклеротнческого поражения по данным КАГ в среднем

составила 17±8 мм. Среднее количество АСБ, выявленных у одного пациента, составило 2,78. АСБ, сужающие просвет артерии > 50%, были выявлены в ПНА в 137 случаях, в ОА в 79 случаях, в ПКА в 146. Атеросклеротическое поражение крупных боковых ветвей (более 2,5 мм) выявлено в 89 случаях. Поражение ствола ЛКА (3050%) было выявлено у 6 больных. Среднее количество измерений ФРК в подгруппе ЧКВ составило - 4,8 на пациента, в подгруппе медикаментозной терапии - 3,9 на пациента. Среднее значение ФРК в подгруппе ЧКВ составило - 0,56, в подгруппе медикаментозной терапии - 0,87.

В подгруппах выполненного ЧКВ было установлено 139 стентов для реваскуляризации 239 стенозов. При этом в группе ФРК контроля только половина стенозов подверглась эндоваскулярному лечению, в связи с их функциональной значимостью, и было установлено значимо меньшее количество стентов, чем в группе ангио-контроля, 1,5 против 1,95 соответственно (Табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика результатов 11КВ в группах ангиографического и ФРК-контроля

Ангио-контроль п=82 ФРК-контроль п=80 Р

ЧКВ п=39 ОМТ п=43 ЧКВ п=42 ОМТ п=38

Среднее количество стентов на пациента в группах стентирования 1,95(1-4) 1,5 (1-3) 0,04

Время рентгеноскопии во время диагностической КАГ, мин 1,4(0,8-5,8) 1,5 (0,9-5,2) 3,7(1,2-8,6)* 3,6(1,3-6,9)# 0,05

Время вмешательства, мин 45,3 ± 10,1 15,8±4,6 49,9±8.9* 18±5.6# 0,56

Средний объем введенного контрастного вещества, мл 203 ± 86 67±45 191± 74* 75 ± 43# 0,43

* По сравнению с подгруппой ЧКВ при ангио-контроле

# По сравнению с подгруппой ОМТ при ангио-контроле

Время рентгеноскопии в группе ФРК контроля прн диагностической КАГ составило в среднем 3,7 минут, что в 2 раза превысило рентгеновское время КАГ в группе ангио-контроля (1,5 минуты). Это было связано с тем, что измерение ФРК требовало дополнительного времени на замену катетеров н проведение датчика за место стеноза.

Время операции от момента пункции места доступа до момента гемостаза в среднем, в группах выполненного 4KB, достоверно не различалось и составило 45,3 минуты в группе ангио-контроля против 49,9 в группе ФРК-контроля. В группах медикаментозного лечения время диагностического вмешательства также не имело достоверных отличий, 15,8 против 18,5 минут, соответственно (р=0,56).

Среднее количество введенного контрастного вещества в группах сравнения также значимо не различалось, хотя наблюдалась тенденция к уменьшению расхода контрастного вещества в подгруппе 4KB при ФРК-контроле, по сравнению с ангио-контролем. Это снижение может быть обусловлено тем, что проводилось стентирование только функционально значимых стенозов.

4KB было ангиографически успешным у 81 больных (100%). За время госпитализации среди больных, включенных в исследование, зарегистрировано 2 конечные точки. Смертельных исходов, тромбоза стента, повторных реваскуляризаций целевой артерии и ОНМК зарегистрировано не было. В 2 случаях в группе выполненного вмешательства под ангиографическим контролем процедура осложнилась ИМ, связанным с вмешательством (тип 4а).

В группе ФРК-контроля был зарегистрирован один случай полиморфной желудочковой тахикардии ("пируэт", torsade de pointes), которая самостоятельно купировалась через 30 секунд.

Следует отметить, что при использовании радиального доступа у 4 пациентов развилась окклюзия лучевой артерии, связанная с длительным нахождением давящей повязки (24 часа). Все случаи окклюзии лучевой артерии проходили без клинических проявлений, были выявлены при ультразвуковом исследовании. У двух пациентов была выявлена пульсирующая гематома в месте пункции бедренной артерии, у 1 пациента было выявлено артериовенозное соустье поверхностной бедренной артерии и вены. Осложнения бедренного доступа потребовали повторения мануальной компрессии с наложением давящей повязки под ультразвуковым контролем. Количество осложнении, связанных с доступом, в группах достоверно не различалось.

Повторные вмешательства на целевых артериях до выписки из стационара не проводились. Таким образом, общая частота осложнений обусловленных вмешательством составила 6,2%.

Отдаленные результаты.

За время наблюдения (15-50 месяцев) скончалось 6 (7,6%) больных в группе ангиографического контроля. Из них сердечная смерть была констатирована в 2 (2,5%) случаях: в одном случае причиной смерти служил инфаркт миокарда, в другом случае декомпенсация сердечной недостаточности. Остальные случаи смерти имели внесердечные причины (онкологические заболевания). Таким образом, смертность в общей когорте больных от всех причин составила 3,8%, сердечно-сосудистая смертность 1,3 %.

За время наблюдения в нашей когорте больных произошло ещё 5 документально верифицированных случаев ИМ (рисунок 2). При этом 1 ИМ привел к смерти больного (в группе выполненного под ангиографическим контролем ЧКВ). В двух случаях проводилась экстренная реваскуляризация инфаркт связанной артерии, при этом ИМ не был связан с целевым поражением. Ещё в двух случаях реваскуляризация не проводилась в связи с поздними сроками госпитализации и отсутствием постинфарктной стенокардии.

Рисунок 2. Частота развития ИМ в группах сравнения, р=0,05

Реваскуляризация проводилась в 6 случаях (рис. 3), в 2-х случаях она проводилась по поводу острого инфаркта миокарда, в остальных случаях в связи с возобновлением и прогрессированием клинических проявлений стенокардии на фоне оптимальной медикаментозной терапии. Чаще всего (в 3-х случаях) реваскуляризация проводилась в группе отложенного вмешательства по данным ФРК. Во всех случаях была проведена реваскуляризация целевого сегмента в связи с прогрессией атеросклероза. Целесообразность стентнрования была подтверждена измерением ФРК. По всей видимости, низкая частота реваскуляризации и разница между частотой рецидива стенокардии и частотой реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде была обусловлена высокой толерантностью больных к физической нагрузке, а, соответственно, и относительно высоким качеством жизни. В связи с этим, больные не обращались в медицинские учреждения для решения вопроса о реваскуляризации.

Рисунок 3. Реваскуляризация миокарда в подгруппах сравнения в отдаленном периоде

ЧКВ омт

Рецидив стенокардии напряжения в общей когорте больных был отмечен в 40 случаях. Стенокардии 4 ФК или стенокардии покоя в отдаленном периоде в группах сравнения выявлено не было.

В группе ангиографического контроля рецидив и прогрессирование клинических проявлений ХИБС были выявлены у 26 больных (32,9%). При этом в подгруппе выполненного ЧКВ возобновление либо увеличение функционального класса имело тенденцию к более частому выявлению (36,8% против 29,3%, р=0,14).

В группе ФРК-контроля прогрессировать заболевания было выявлено у 14 больных (18,1%). Достоверных различий в подгруппах выполненного и отложенного вмешательства в группе ФРК-контроля получено не было (17,1% против 19,4%, соответственно, р=0,89).

Нами была выявлена тенденция к более частому возникновению или прогрессированию стенокардии напряжения в группе ангиографического контроля по сравнению с группой ФРК-контроля, 32,9% и 18,1%, соответственно, р=0,03) (рисунок 4).

Рисунок 4. Рецидив стенокардии либо повышение функционального класса стенокардии в группах сравнения

40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

Ангио-контроль ФРК-контроль

В отдаленном периоде нами были оценены две комбинированные конечные точки. Первая комбинированная конечная точка включала ССО: сердечно-сосудистую смерть, не фатальный инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и реваскуляризацию миокарда в отдаленном периоде. Второй комбинированной конечной точкой нашего исследования была частота развития сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения и

реваскуляризация миокарда в отдаленном периоде, а также рецидив или прогрессирование клиники стенокардии.

При анализе первой комбинированной конечной точки: выживаемость больных без больших сердце в группе ФРК-контроля была достоверно выше на 7,5%, чем в группе ангиографического контроля, 73 (94,8%), против 69 (87,3%), р=0,04 (рисунок 5).

Рисунок 5. Выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений в группах сравнения в отдаленном периоде.

Выживаемость без ССО (ССС, ИМ, реваскуляризация) Кривые Каплана-Мейера

1.0

О 0,9

О

О

л

Ь

1 03

л

ш

*

Д

т

0,7

0,6

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Время наблюдения (месяцы)

При анализе первой комбинированной конечной точки в подгруппах сравнения были получены следующие данные: выживаемость больных без ССО в подгруппах отложенного (91,6%) и выполненного (97,6%) вмешательства при ФРК-контроле была выше, чем в соответствующих подгруппах при ангиографическом контроле (82,3% и 89,4%). Достоверных различий при анализе выживаемости без ССО в подгруппах больных выявить не удалось (р=0,17) (рисунок 6).

Рисунок 6. Выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений в подгруппах сравнения в отдаленном периоде, р=0,17.

1,0

0,9

О о О

а> ю л

5

| 0,8

ф та m

s

*

M

со

0,7

0,6

10 15 20 25 30 35 40 45 50

Время наблюдения(месяцы)

Выживаемость без ССО (ССС, ИМ, реваскуляризация) в исследуемых подгруппах Кривые Каплана-Мейера

го...

i • 1 • 1 :..............

— Подгруппа ЧКВ группы ФРК-контроля

- - Подгруппа ОМТ группы ФРК-контроля

— Подгруппа ЧКВ группы ангио-контроля

■ ■ ■ Подгруппа ОМТ группы ангио-контроля !

При анализе второй комбинированной конечной точки, которая включала в себя ССО и рецидив стенокардии напряжения было выявлено, что выживаемость больных в группе ФРК-контроля была достоверно выше на 23,4%, чем в группе ангиографического контроля, 62 (80,6%), против 45 (57%), р=0,0005. (рисунок 7).

Рисунок 7. Выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений и рецидива стенокардии в группах сравнения в отдаленном периоде.

Выживаемость без ССО и рецидива стенокардии Кривые Каплана-Мейера

15 20 25 30 35 Время наблюдения (месяцы)

- Группа ангио-контроля

- - Группа ФРК-контроля

При анализе второй комбинированной конечной точки в подгруппах сравнения были получены следующие данные: выживаемость больных без ССО и рецидива стенокардии напряжения в подгруппах медикаментозной терапии (77,8%) и выполненного (83%) вмешательств при ФРК-контроле была достоверно выше, чем в соответствующих подгруппах при ангиографическом контроле (56,1% и 57,9%), р=0,0064 (рисунок 8).

Рисунок 8. Выживаемость без сердечно-сосудистых осложнений и рецидива стенокардии в подгруппах сравнения в отдаленном периоде, р=0,006.

1,2

5 1,1

1,0

0,9

О 8 0,8

8 0.7

5 ф

ГО ш

1 0,6 ■О

со

0,5

Выживаемость без ССО и рецидива стенокардии в исследуемых подгруппах Кривые Каплана-Мейера

Подгруппа ЧКВ группы ФРК-контроля Подгруппа ОМТ группы ФРК-контроля Подгруппа ЧКВ группы ангиоконтроля Подгруппа ОМТ группы ангио-контроля

10 15 20 25 30 35 Время наблюдения (месяцы)

40

45

50

Заключение.

Полученные нами результаты говорят о том, что применение дополнительного метода определения функциональной значимости поражений коронарного русла в катетеризационной лаборатории у больных с многососудистым или многоуровневым поражением коронарного русла дает нам возможность уменьшить затраты па лечение пациента, за счет уменьшения количества устанавливаемых стентов, при этом не происходит увеличения времени вмешательства, времени рентгеноскопии и количества вводимого контрастного вещества. В группе ФРК контроля за весь период наблюдения не было зарегистрировано случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркт миокарда развился в одном случае, что в 6 раз реже, чем в группе ангиографического контроля. Реваскуляризация в группе ФРК контроля проводилась в связи с прогрессией атеросклероза на фоне оптимальной медикаментозной терапии у тех пациентов, которым при включении в исследование был измерен ФРК и его значения были функционально незначимым. По всей видимости, низкая частота реваскуляризации и разница между частотой рецидива стенокардии и частотой реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде была обусловлена высокой толерантностью больных к физической нагрузке, а, соответственно, и относительно высоким качеством жизни. В связи с этим, больные не обращались в медицинские учреждения для решения вопроса о реваскуляризации. Применение папаверина, в качестве агента, вызывающего гиперемию, показало себя эффективным и безопасным. Количество осложнений, связанных с введением папаверина составило 1,2%. Единственным осложнением был пароксизм полиморфной желудочковой тахикардии ("пируэт", torsade de pointes), который самостоятельно купировался в течение 30 секунд.

Выводы

1. Измерение ФРК является эффективным и безопасным методом определения функциональной значимости поражений коронарных артерий у больных хронической ишемической болезнью сердца, имеющих «пограничные» стенозы и/или многососудистое поражение коронарного русла.

2. Внутрисосудистые методы диагностики, к которым относится измерение ФРК позволяют определить показания к 4KB непосредственно в рентгепоперационной, в том числе и у пациентов, которым проведение нагрузочной пробы не представляется возможным либо не было проведено.

3. На основании данных ФРК уменьшается объем эндоваскулярных вмешательств, за счет уменьшения количества устанавливаемых стентов, при этом не происходит увеличения времени вмешательства, времени рентгеноскопии, а также количества вводимого контрастного вещества.

4. Определение функциональной значимости стенотических поражений коронарного русла и реваскуляризация только гемодинамически значимых стенозов позволяют снизить частоту рецидивирования клинических проявлений хронической ИБС после коронарного стентирования у больных с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла.

5. Применение ФРК прн выборе тактики лечения больных хронической ИБС с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла позволяет существенно снизить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и рецидивов клиники стенокардии в отдаленном периоде.

Практические рекомендации

С целью определения объема вмешательства у пациентов с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла и наличием пограничных стенозов, необходимо дополнительное проведение измерения фракционного резерва кровотока.

Прн величине фракционного резерва кровотока > 0,80 стенозы коронарных артерий не требуют стентирования.

Реваскуляризация только гемодинамически значимых стенозов после измерения фракционного резерва кровотока приводит к более редкому возобновлению клинических проявлений ХИБС у больных многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла.

Принятие решения о проведении ЧКВ под ангиографическим контролем в ряде случаев может применяться при однососудистых одиночных поражениях КА, при наличии доказанной ишемии в зоне кровоснабжения этой КА по данным неинвазивных методов диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.М.Мпронов, А.Н.Самко, Е.В.Меркулов, И.В.Левицкий, Р.О.Широков «Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока для определения значимости поражений коронарных артерий», Международный журнал интервенционной кардиоангиологин, 2011, №24, стр.89-90

2. Е.В.Меркулов, В.М.Миронов, А.Н.Самко «Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография в иллюстрациях и схемах», Медиа-Медика, 2011, 100 стр.

3. В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, А.Н.Самко «Оценка фракционного резерва кровотока» Кардиология, 2012, №8, том 52, стр. 66-71

4. В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, A.C. Терещенко, Б.И. Миленькин, А.Н.Самко «Клиническое применение внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий» Вестник рентгенологии и радиологии,

2013,№5, стр.38-50

5. A.C. Терещенко, В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, А.Н.Самко «Базовые принципы оптической когерентной томографии в интервенционной кардиологии» Вестник рентгенологии и радиологии, 2013, №6, стр. 67-73

6. A.C. Терещенко, В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, И.В. Левицкий, А.Н.Самко «Поздние и очень поздние тромбозы стентов с лекарственным покрытием» Атеросклероз и гиперлипидемии, 2014, №1, стр. 9-17

7. В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, А.Н.Самко, Ю.А. Карпов «Функциональный подход при выборе тактики лечения многососудистого и многоуровневого поражения коронарного русла у пациентов с хронической ИБС» Современные методы диагностики и лечения ОКС, сборник статей, Пермь,

2014, стр. 80-90

8. Ш.Т. Жамгырчиев, В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, И.В. Левицкий, A.C. Терещенко, P.O. Широков, A.M. Герасимов, А.Н.Самко «Трансрадиальный доступ при чрескожных коронарных вмешательствах. Часть 1. Доказательная база использования радиального доступа» Вестник рентгенологии и радиологии, 2014, №1, стр. 56-62

9. Ш.Т. Жамгырчиев, В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, И.В. Левицкий, A.C. Терещенко, P.O. Широков, A.M. Герасимов, А.Н.Самко «Трансрадиальный доступ при чрескожных коронарных вмешательствах. Часть 2. Практические

рекомендации и собственные данные» Вестник рентгенологии и радиологии, 2014, №2, стр. 52-60

10. В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, A.C. Терещенко, А.Н.Самко, В.В. Соломянный, Н.Р. Тагиева, И.В. Сергиенко, Ю.А. Карпов «Измерение фракционного резерва кровотока для выбора тактики лечения пациентов с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла» Атеросклероз и гиперлипидемии, 2014, №2, стр. 17-23

11. В.В. Соломянный, И.В. Сергиенко, В.М.Миронов, А.Н.Самко «Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с коррекцией поглощения излучения в оценке гемодинамической значимости пограничных стенозов коронарных артерий в сравнении с фракционным резервом кровотока» Атеросклероз и гиперлипидемии, 2014, №4, стр.

Подписано в печать 11.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 2758-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39