Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль изменений метаболизма и гемодинамики в патогенезе осложнений беременности при артериальной гипертензии

(

, М На правах рукописи

\ / / НОЯ

и')/ Р|*б од ^

I о-.-*;,•

1 иг.*

Протопопова Наталья Владимировна

РОЛЬ ИЗМЕНЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА И ГЕМОДИНАМИКИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск, 1999

Работа выполнена в Институте педиатрии и репродукции человека государственного учреждения «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Л.И. Колесникова

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН А.А. Радионченко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П.М. Явербаум Доктор медицинских наук, профессор A.C. Коган Доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Сичинава

Ведущее учреждение - Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН г. Новосибирск.

Защита состоится « » ноября 1999 г. на заседании диссертационного совета Д. 001.41.01. при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ВосточноСибирский научный центр СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан « » октября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Основой охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рациональной та>стики ведения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов, определение путей снижения материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности (В.В. Абрамченко, А.Г. Киселев и соавт., 1995).

В структуре осложнений беременности основное место (59,5-70%) занимают экстрагенитапьные заболевания различного характера (М.М. Шехтман, 1999; М. Verma etal., 1991), среди которых сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных возросла с 2-4% в 70-х годах до 10-25% в настоящее время (О.М. Елисеев, 1983, 1994; М.М. Шехтман, 19S7, 1999; С.И. Генералов, B.C. Костенко, A.M. Варламов, 1990; В.А. Рогов с соавт., 1995; M.G. Peek et al., 1995). По данным специалистов экспертной группы

ВОЗ (1988,1990,1996) одним из основных патологических состояний считается ар-

\

термальная гипертензия, дающая высокий уровень заболеваемости и осложнений со стороны различных органов и систем.

Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма и водно-солевого обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы и нередко отягощают течение заболеваний, и, наоборот, артериальная гипертензия, в свою очередь, способствует развитию осложнений в период беременности и родов, неблагоприятно влияет на развитие плода (О.М. Елисеев, 1983, 1994; Л.Б. Гутман, 1990; З.Ш. Гилязутдинова, 1998).

При артериальной гипертензии чаще наблюдаются тяжелые осложнения беременности и родов, высокая перинатальная заболеваемость и смертность, а материнская смертность при артериальной гипертензии у беременных достигает 1,2-2,5% (В.Н. Серов с соавт., 1989; О.М. Елисеев, 1983, 1994; М.М, Шехтман., 1999; З.Ш. Гилязутдинова, 1998; M.G. Peeket al., 1995; S. Jacobs etal., 1998).

ОПГ-гестоз на фоне артериальной гипертензии - одно из наиболее опасных осложнений беременности, существенно повышающих риск послеродовых осложнений, неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода (Э.К. Айлама-

зян, 1997; Е.И. Шапарова, 1994; М. Beaufies et а!.. 1984; М. Neuman et al., 1990; J.R. Bartonetal., 1990; A.B. Fadigan etal., 1994; H. Welsch et al., 1994).

Осложнения беременности вызывают выраженные нарушения метаболизма в системе «мать-плод» и у новорожденного, обусловливающие снижение общей реактивности организма и влияющие на состояние здоровья ребенка на протяжении всего периода раннего детства и его формирование в последующие годы жизни (Г.Н. Верещагина, М.А. Перекальская, 1989; Е.М. Лукьянова, 1990; Г.М. Савельева, 1990; Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава, 1990; Ю.Е. Вельтищев, 1994; Y.H. Lee, 1976; F. Boutitle et al., 1997).

По мнению Г.М. Савельевой и соавт. (1991), Н. Wallenburg (1990) главной причиной перечисленных осложнений является плацентарная недостаточность с дизадаптацией материнской системной и маточной гемоциркуляции.

Значительный рост гипертензии в популяции, а также увеличение числа беременных с гипертензивными нарушениями, возможность предупреждения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, выявление осложнений с ранних сроков беременности определяет актуальность изучения данной патологии у беременных.

Вместе с тем, исследования отдельных звеньев системы «мать-плод» и новорожденных при артериальной гипертензии не позволяют оценить ее состояние в целом и установить причинно-следственные связи в сложном комплексе изменений в организме новорожденного и матери.

Исходя из вышеизложенного нами была сформулирована цель исследования: изучить основные механизмы развития осложнений беременности при артериальной гипертензии и нарушений в системе «мать - плацента - плод» и у новорожденных и разработать на этой основе патогенетически обоснованные принципы их коррекции и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности основных показателей гемостаза, красной крови, углеводного, липидного обменов и системной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией.

2. Изучить механизмы развития некоторых осложнений беременности (ОПГ-гестоз, задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная гипоксия плода) при артериальной гипертензии.

3. Исследовать обменные процессы у новорожденных при артериальной гипертензии у матери (липидный и углеводный метаболизм).

4. Изучить основные механизмы нарушения процессов гестационных преобразований спиральных артерий.

5. Разработать комплекс клинико-лабораторных критериев для ранней диагностики осложнений беременности при артериальной гипертензии.

6. Обосновать патогенетические принципы лечения беременных с артериальной гипертензией.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале показано, что ключевую роль в развитии осложнений беременности и родов у пациенток с артериальной гипертензией играет комплекс изменений, приводящих к формированию плацентарной недостаточности.

Обосновано, что важнейшими механизмами развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией являются изменения центральной гемодинамики, плацентарной микроциркуляции, углеводного, липидного обменов, активация процессов ПОЛ при одновременном снижении активности антиоксидантной системы, которые способствуют нарушению процессов интравазальной трофобластической инвазии и преобразования спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды.

Развивающаяся вследствие артериальной гипертензии хроническая плацентарная недостаточность лежит в основе недонашивания беременности, ОПГ-гестоза, задержки развития и внутриутробной гипоксии плода.

Впервые комплексными биохимическими исследованиями установлено, что беременность на фоне артериальной гипертензии сопровождается активацией гликолиза, развитием гиперлипидемии, функциональными изменениями эритро-цитарных мембран, изменением регуляции биохимических процессов.

Выявлено, что при артериальной гипертензии во время беременности, в основе изменений энергетического обмена у новорожденных лежат нарушения метаболизма углеводов и жиров, активация ПОЛ, что приводит к структурным и функциональным нарушениям жизненно-важных органов при гипоксии.

Впервые показано сходство нарушений метаболизма у матерей с артериальной гипертензией, их плодов и новорожденных.

Теоретическое и практическое значение. Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности развития хронической плацентарной недостаточности при артериальной гипертензии у беременных.

Полученные в результате исследования гематологические и биохимические показатели, показатели липидного, углеводного обменов, ПОЛ у женщин с физиологической беременностью и новорожденных могут рекомендоваться в качестве нормативных в регионах Восточной Сибири.

Предложен комплекс функциональных, клинических, биохимических критериев, позволяющих оценить изменения центральной гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма в системе «мать - плацента - плод» и новорожденного в антенатальном периоде для прогноза осложнений беременности и контроля эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Полученные данные о течении раннего неонатального периода младенцев свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

По материалам работы изданы учебно-методические рекомендации «Гипертоническая болезнь и беременность», «Современные методы диагностики и лечения гипоксии плода», «Лосиндромная терапия при акушерских кровотечениях», методические рекомендации по прогнозированию, диагностике и лечению претоксикоза. Разработанные методы прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения хронической плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Иркутска и Иркутской области.

Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции человека научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского института усовершенствования врачей, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Важнейшими механизмами развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией являются изменения гемодинамики, плацентарной циркуляции, углеводного, липидного обменов, процессов ПОЛ, при одновременном снижении активности ан-тиоксидантной системы, лежащие в основе патологически протекающих

процессов интравазапьной трофобластической инвазии и преобразования спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды.

2. Комплекс нарушений углеводного, липидного обменов, активация процессов ПОЛ позволяют рассматривать артериальную гипертензию как фактор высокого перинатального риска, приводящий к развитию серьезных метаболических сдвигов у новорожденных.

3. Формирующаяся вследствие стойкого повышения артериального давления у матери хроническая плацентарная недостаточность лежит в основе невынашивания и недонашивания беременности, рано проявляющегося ОПГ-гестоза, тяжелых случаев синдрома задержки развития плода и внутриутробной гипоксии, высокого уровня перинатальной смертности и заболеваемости в раннем неонатальном периоде за счет истощения резервных возможностей организма.

4. При артериальной гипертензии у беременных с целью профилактики тяжелых осложнений беременности необходимо проводить корригирующие мероприятия, направленные на предупреждение плацентарной недостаточности с учетом выявленных механизмов ее развития: снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение концентрации а-токоферола, снижение увеличенной концентрации общего холестерола и холестерола ЛПНП, триглицеридов, улучшения реологических свойств крови.

Апробация работы: результаты исследований были доложены на II Объединенной научной сессии НИИ и вузов медико-биологического профиля (Иркутск, 1990); на региональной научно-практической конференции «Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей» (Владивосток, 1990); на III региональной конференции молодых ученых «Биологические ресурсы и проблемы экологии Сибири» (Улан-Удэ, 1990); на международной конференции института педиатрии ВСФ СО РАМН «Актуальные вопросы охраны материнства й детства» (Иркутск, 1992); на региональной ассамблее «Здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 1994); на региональной ассамблее «Здоровье населения Восточной Сибири» (Иркутск, 1995); на VI конгрессе Европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва,1991); на I съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995); на Международной конференции Института педиатрии НЦ СО РАМН (Иркутск, 1997); на Международной конференции «Актуальные во-

просы фармакологического лечения заболеваний у женщин» (Иркутск, 1997); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы перина-тологии» (Иркутск, 1997); XIII сессии общего собрания Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук (Иркутск, 1998); Всероссийской конференции по фетоплацентарной недостаточности (Иркутск, 1998) и других.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 39 научных работ, в том числе, монография «Ведение беременности и родов при эссенциапьной артериальной гипертензии» (Иркутск, 1999.

- 245 е.), 4 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 397 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 291 отечественных и 210 иностранных источников. Работа иллюстрирована 97 таблицами и 68 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

При проведении исследований по изучению артериальной гипертензии у беременных и влиянию ее на состояние здоровья новорожденных нами были изучены:

- особенности течения беременности и исход родов для матери и плода по об-менно-уведомительным картам и историям родов 579 пациенток с артериальной гипертензией;

- все беременные были обследованы в плане дифференциального диагноза и разделены на группы: 159 пациенток с пограничной артериальной гипертензией, 136 - с гипертонической болезнью I стадии, 112-е гипертонической болезнью II стадии, 172 - с симптоматической артериальной гипертензией на фоне хронического пиелонефрита и гломерулонефрита;

- контрольную группу составили 599 здоровых женщин с неосложненным течением беременности, 24 здоровых небеременных пациенток, 58 небеременных пациенток с артериальной гипертензией;

- обследованы 567 новорожденных от матерей с артериальной гипертензией и неосложненным течением беременности;

Для изучения механизмов развития осложнений беременности при артериальной гипертензии проводили следующие исследования.

Определяли уровень гемоглобина и его дериватов, количество эритроцитов и ретикулоцитов. Определение кислотной, осмотической, перекисной резистентности эритроцитов проводилось унифицированными методами (В.В. Меньшиков, 1987).

Исследование биохимического состава крови: общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, трансферрин и электролиты проводили на автоматизированном биохимическом анализаторе «Синхрон - 5».

Определение содержания глюкозы проводили орто-тулоидиновым методом, лактата по наборам фирмы Boehringer Mannheim (Германия), пирувата - методом Умбрайта (П.М. Бабаскина, 1976).

В плазме крови определяли содержание общих липидов и триглицеридов наборами "Био-Ла-Тест" фирмы "Лахема". Количество холестерола и его фракций определялись методом Златкиса-Зака (1976). Исследование количества транспортных форм липидов - липопротеидов различной плотности по содержанию в них ХС микрометодом Л.К. Финагина, И.Г. Литовки (1989). Активность ЛХАТ оценивали непрямым методом, используя отношение ЭХС/ СХС (Diaz et al, 1989).

Определение продуктов перекисного окисления липидов: гидроперекиси липидов по J. Folchetal (1957), малоновый диальдегид по Гаврилову В.Б. и Миш-корудной М.И. (1989), диеновые конъюгаты по К. Yagi, J. Nishigari, Н. Ohama (1968), а-токоферол - флуориметрическим методом ( S.L. Taylor et al., 1976), антиокислительную активность крови с применением желточных липопротеидов (Г.И. Клебанов, И.В. Бабенкова, 1988).

Определение биоэлементов в сыворотке крови (меди, цинка, кальция, магния) на атомно-абсорбционном спектрофотометре ААС-40 (Карл- Цейс- Йена) по методике И. Хавезова и Д. Цалева (1983).

Коагуляционный гемостаз оценивали по следующим тестам: количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с АДФ и коллагеном, время рекальцифика-ции стабилизированной плазмы, активированное частичное тромбоппастиновое время, протромбиновое время, фибриноген, антитромбин III (В.П. Балуда, 3. С. Баркаган, Е.Д. Гольберг, 1980).

Оценка функционального состояния фето-плацентарного комплекса проводилась по содержанию плацентарного лактогена, а-фетопротеина, эстриола, рг-микроглобулина и кортизола в материнской крови.

Изучение системной гемодинамики проводили на приборе Алока SSD-650 (Япония), по протоколу стандартного эхокардиографического исследования (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993). Определение объема циркулирующей крови определяли по оптической плотности плазмы фотоэлектроколориметрическим методом (ФЭК-56), с последующим расчетом его компонентов - объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) и объема циркулирующей плазмы (ОЦП)... .

Ультразвуковое исследование состояния плода и плаценты в различные сроки беременности проводили на аппарате "Hitachi - 565" (Япония) с использованием линейных и конвексных датчиков 3,5 - 5,0 МКц. Структуру плаценты оценивали по P.A. Grannum (1979), толщину плаценты - по Л.С. Персианинову, В.Н. Демидову (1982), амниотический индекс - по Т.К. Moore (1990), понедельный прирост основных фотометрических показателей плода по H.Detter (1992). Маточно-плацентарный и плодовый кровоток исследовали с 20-22 недель беременности. Использовался систоло-диастолический (С/Д) индекс (А.Н. Стрижаков, И.В. Игна-тенко, 1997).Оценка сердечной деятельности плода проводилась на кардиотоко-графе Touti -320 с использованием оценочных шкал (H.Krebs, 1978) и классификации Перинатального комитета международной Федерации акушеров-гинекологов (1987).

Оценку физического развития 567 новорожденных проводили на основании таблиц Б.Н. Ильина (1975), H.A. Сотниковой (1985), Г.М. Дементьевой (1985), а оценку соматического и неврологического статуса по схемам Н.П. Шабалова (1988), В В. Гаврюшова (1989), Л.О. Базаляна и Л.Т. Журбы (1991). Оценка функционального состояния новорожденных включала проведение электроэнцефалографии. Использовался биполярный способ регистрации биоэлектрической активности мозга новорожденных по схеме Джаснера на 16-канальном энцефалографе "Медикор". Состояние головного мозга оценивалось с использование ультразвукового сканирования через большой родничок. Исследование проводили на ультразвуковом осциллографе "Sim-5000", использовались секторальные датчики частотой 5 и 7,5 МГц, по методике К.В. Ватомян (1995). Электрокардиография проводилась у новорожденных на одноканальном кардиографе ЭК1 ТЦ01 (Венгрия).

Оценка состояния метаболизма у новорожденных проводилась в момент рождения, 1-3, 3-5, 7-9 сутки.

Результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных статистических методов. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), ошибки средних (т), среднего квадратичного отклонения (б). Сравнение вариационных рядов осуществлялось при помощи критерия согласия X2, по Т критерию Стью-дента и Р критерию Фишера (включая проверку гипотезы о равенстве средних и дисперсий групп). Проведен специальный углубленный анализ с применением методов многомерной математической статистики, выбор наиболее значимых и информативных показателей (корреляционный и дискриминантный многофакторный, линейный, пошаговый регрессивный анализ).

Наблюдение и обследование беременных и новорожденных проводилось нами на базе Иркутской государственной областной клинической больницы, перинатального центра (главный врач - к.м.н. Птиченко Ю.Л.) и института педиатрии и репродукции человека Восточно-Сибирского научного Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (директор - д.м.н. проф. Колесникова Л.И.). В комплексном обследовании приняли участие научно-исследовательские лаборатории: перинатальной охраны плода, патофизиологии беременности (заведующая лабораторией д.м.н. проф. Колесникова Л.И.), биохимии (заведующая лабораторией к.б.н. Забродина Л.В.), физиологии раннего детства (заведующая лабораторией к.м.н. Старшинова Е.О.), математического анализа и моделирования (заведующий лабораторией к.б.н. Ильин В.П.).

Результаты исследований и их обсуждение

1. Артериальная гипертензия и беременность.

Клинико-эпидемиологические аспекты

Проведенные нами исследования свидетельствуют о росте гипертензивных нарушений у беременных с 14,8% в 1992 году до 18,8% в 1998 году. Частота артериальной гипертензии, не связанной с беременностью, составляет 35,1% от общего числа гипертензивных состояний во время беременности.

Артериальная гипертензия наблюдалась во всех возрастных группах: до 19 лет - у 14,8% беременных, от 20 до 25 лет - у 30,7%, от 26 до 30 лет - у 25,7%, старше 31 года - у 28,8% беременных. Для симптоматической артериальной ги-

пертензии (САГ) характерен молодой возраст, до 25 лет у нас наблюдалось 69,7% беременных. Гипертоническая болезнь в 76,8% случаев была диагностирована у женщин старше 31 года.

Наши исследования показали, что доброкачественная эссенциальная гипертония и САГ, в 69,2% случаев оставалась незамеченной, так как протекала без характерной симптоматики и впервые выявлялась при обращении в женскую консультацию по поводу беременности. Среди беременных с ГБ II стадии 64,3% пациенток уже состояли на диспансерном учете у терапевта.

Наши наблюдения показали, что к наследственным факторам относится артериальная гипертония у матери или у обеих родителей (27,4%). У 29,7% больных первое повышение АД наблюдалось в период полового созревания. Из заболеваний в детском возрасте следует отметить скарлатину (33,8%), хронический тонзиллит (20,5%), гепатит (32,6%). 48,7% женщин имели избыточную массу тела в детском и юношеском возрасте. У 30,2% женщин артериальная гипертензия (АГ) прослеживалась при предыдущей беременности.

Артериальная гипертензия неблагоприятно влияла на течение беременности: угроза прерывания беременности была у 13,6%. Значительно чаще развивался ОПГ-гестоз: 65,1%, по сравнению с 10,3% в контрольной группе. Осложненное течение беременности увеличивало частоту преждевременных родов в 5,7 раза (29,7% при АГ и 5,2% - у беременных без АГ).

Осложнения беременности неблагоприятно влияли на состояние плода: задержка внутриутробного развития плода диагностировалась у 37,3% беременных, против 6,5% в контрольной группе, дистресс плода у 19,6% и 4,5% соответственно.

Частота акушерских осложнений увеличивалась по мере тяжести основного заболевания: при пограничной артериальной гипертензии (ПАГ) ОПГ-гестоз развился у 51,5%, при ГБ I стадии у 65,4%, при ГБ II стадии и САГ у 73,2% и 72,1% беременных. Синдром задержки развития плода имел место: при ПАГ - у 15,5% беременных, при ГБ I стадии - у 16,2%, при ГБ II стадии - у 60,7%, при САГ - у 59,3% беременных. Частота дистресс-синдрома у плода также зависела от тяжести артериальной гипертензии и акушерских осложнений: при ПАГ-7,5%, при ГБ I стадии - 9,5%, ГБ II стадии - 28,5%, при САГ - 33,1%.

2. Гематологические и биохимические показатели у беременных при артериальной гипертензии.

Исследования основных гематологических показателей у 51 пациентки с неосложненным течением беременности обнаружили умеренное снижение количества эритроцитов, гемоглобина, показателей гематокрита с ранних сроков беременности. Снижение перечисленных показателей наблюдалось в 13-20 недель (р<0,001), достигало минимальных значений в 28-32 недели беременности (р< 0,001). В сроке гестации 35-39 недель количество эритроцитов и гемоглобина возрастало, достигая максимальных значений накануне родов. Количество ретикуло-цитов с ранних сроков беременности увеличивалось в 2,35 раза (р<0,001), что свидетельствует об усилении эритропозза. По мере развития беременности концентрация метгемоглобина также возрастала с 0,60±0,03% до 1,76±0,13% (р<0,001). Выявленную в III триместре беременности зависимость между уровнем метгемоглобина и количеством ретикулоцитов можно, по-видимому, объяснить активацией процессов ПОЛ.

Наибольшее влияние беременность оказывала на проницаемость эритро-цитарных мембран. Во время беременности увеличивалась осмотическая и пере-кисная резистентность эритроцитов, что, вероятно, связано с появлением в сосудистом русле более молодых, устойчивых форм.

Таблица 1.

Функциональные свойства эритроцитов при неосложненном течении беременности

Показатели Небеременные женщины Сроки беременности

8-12 недель 13-26 недель 34-40 недель

Индекс деформируемости эритроцитов(%) 51,76±2,34 53,95+2,74 49,94+2,87 50,43+1,86

Перекисная резистентность эритроцитов (%) 1,03±0,20 1,36±0,15 1,34±0,13 1,19±0,09

Осмотическая резистентность эритроцитов, ед.опт.пл. 1,09±0,04 1,27±0,09 1,39+0,09 1,27+0,06

Наши исследования показали, что при неосложненном течении беременности вследствие различий в степени увеличения ОЦП и ОЦЭ, снижения содержания общего белка, отсутствия прироста фибриногена, по мере увеличения срока

беременности наблюдалось снижение вязкости крови, что способствовало повышению интенсивности кровотока.

В динамике беременности снижалось количество тромбоцитов, которое составляло в третьем триместре 218±12,0х109/л (р< 0,001). Концентрация фибриногена в сыворотке крови увеличивалась с 28-32 недель беременности, прирост к 35-39 неделям составил 36,1%. До 20 недель беременности концентрация фибриногена достоверно не отличалась от показателей у небеременных пациенток, составляя 3,5-3,7 г/л. Агрегация тромбоцитов статистически достоверно увеличивалась с 28-30 недель, достигая максимальных значений в конце беременности. Укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и активированного времени рекальцификации крови (АВР) было наиболее выражено с 28-30 недель гестации, соответственно на 17,6% и 26%. Уровень антитромбина III (AT III) снижался с ранних сроков беременности (р<0,001): в 8-12 недель на 15,4%, в 13-20 недель на 27%, в 28-32 недели на 31%.

При артериальной гипертензии были обнаружены высокие показатели ге-матокрита - 0,38+0,001-0,40±0,001 г/л (р<0,001), что значительно превышает показатели неосложненной беременности.

Содержание гемоглобина на протяжении беременности составляло 128,46+0,34-126,48±0,82 г/л, повышалось к концу беременности до 132,46±0,81 г/л. Количество эритроцитов увеличивалось, в среднем, до 4,32±0,01х106 в 1 мкл крови, с4,12±0,02 х10б в 1 мкл крови (р<0,001) в 13-26 недель.

При артериальной гипертензии наблюдались высокие показатели гематок-рита, увеличение ОЦЭ в 28-32 недели беременности и повышение ОЦЭ в мл/кг массы тела. Изменение реологических свойств крови происходило одновременно с нарушением свертывающей системы крови, в результате чего единая цепь нарушений создавала порочный круг.

Наши исследования показали повышение содержания фибриногена на 40,7% и положительную связь общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) с концентрацией фибриногена с ранних сроков беременности (г= 0,90).

Изучение системы гемостаза выявило непрерывную активацию свертывающей системы крови при АГ у беременных. В связи с повышением факторов свертывания крови, участвующих в коагуляционном каскаде на 11,1% увеличи-

вался протромбиновый индекс, а содержание антитромбина III снижалось на 37,9%.

В динамике беременности количество тромбоцитов в крови матери уменьшалось с 326±16х109/л до 216±12ж10э/л ( р< 0,001). Вероятно, снижение количества тромбоцитов у беременных с артериальной гипертензией было связано с повреждением зндотелиальных клеток, что подтвердилось отрицательной корреляционной зависимостью между ОПСС и количеством тромбоцитов (г= -0,59), увеличением адгезивности тромбоцитов на 33,8%, агрегации тромбоцитов - на 23,3%.

Кроме того, повреждения эндотелия микрососудов и агрегация тромбоцитов при АГ могли быть связаны с усилением в организме женщины интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), о чем свидетельствуют корреляционные связи ОПСС с основными показателями ПОЛ. В I триместре беременности повышение ОПСС сопровождалось снижением АОА (г= -0,65), повышением ДК (г= 0,74), МДА (г= 0,63). Во II триместре беременности наблюдалось усиление связей ОПСС с ДК (г= 0,81), МДА (г= 0,76).

У беременных с артериальной гипертензией на фоне нарушений микроциркуляции и сниженного кровотока с 13 недель беременности выявлялось повышение внутрисосудистого свертывания крови, что подтверждалось показателями АВР, АЧТВ, AT-III (АВР укорачивалась на 30,2%, АЧТВ - на 12,5%, уровень AT-III снижался на 37,9%).

Таким образом, наши исследования свидетельствуют об изменениях основных показателей гомеостаза (гемостаза) у беременных с АГ, приводящих к нарушению реологических свойств крови, что создает условия для развития акушерских осложнений.

3. Изменения центральной и периферической гемодинамики при артериальной гипертензии

Циркуляторная адаптация материнского организма начиналась с ранних сроков беременности. Повышение ОЦК выявлялось в 13-20 недель беременности (прирост на 10,1%), в 28-33 недели ОЦК увеличивался на 31,9%, сохраняясь на этом уровне до конца беременности. ОЦП начинал увеличиваться с 8-12 недель беременности, возрастая к 13-20 неделям на 20,5%, к 28-32 неделям на 46,5%. ОЦЭ увеличивался на 33,3% к 35-39 неделям гестации. Неравномерное увеличение ОЦК и ОЦП сочеталось с изменением основных гематологических показателей. Увеличение ОЦК при беременности вызывало увеличение МОС с ранних

сроков беременности: на 6,1% - в 8-12 недель, на 19,7% - в 13-20 недель, на 40,1%- в 35-39 недель.

УОС также увеличивался с ранних сроков беременности: на 14,7% - в 8-12 недель, на 11,9% - в 13-20 недель, на 24,4% - в 28-33 недели, на 29,8% - в 35-39 недель (р< 0,001).

Увеличение ОЦК, МОС, УОС сопровождалось снижением ОПСС, которое наиболее выражено было во втором триместре беременности. Указанные изменения гемодинамики обеспечивали оптимальную величину объемного кровотока во всех органах и играли важную роль в обеспечении маточно-плацентарного круга кровообращения.

Наши исследования показали снижение ОПСС в 13-20 недель беременности на 26,1%, в 28-32 недели на 38,5%. В 36-40 недель гестации ОПСС повышалось до уровня первого триместра беременности. Снижение ОПСС сопровождалось снижением АД во втором триместре беременности. Максимальное снижение АД наблюдалось в 13-20 недель беременности. Систолическое артериальное давление снижалось, в среднем, на 5,6 мм рт. ст., диастолическое на 6 мм рт. ст.

Перестройка системы кровообращения при беременности определялась увеличением ОЦК, повышением емкости сосудистого русла и увеличением производительности сердца, снижением ОПСС (таблица 2). Перечисленные изменения гемодинамики были направлены на обеспечение высокого уровня работы различных органов и систем, связанных с увеличением энергетических и метаболических потребностей развивающегося плода.

Таблица 2.

Изменения основных показателей эхокардиографии в динамике неосложненной беременности

Показатели Небеременные женщины Сроки беременности

8-12 нед. 13-20 нед. 28-33 нед. 35-39 нед.

МОС, мл/мин. 5660±170 63401190 70401200 80101200 83201220

УОС, мл 73,7±1,62 84,6±2,00 82,5±1,86 91,711,59 103,911,59

ОПСС, дин см сек"5 1248±48,43 1115±50,27 990±32,97 901122,43 1126125,27

Изучение показателей центральной гемодинамики при АГ позволило высказать предположение об уменьшении притока материнской крови к плаценте, что подтвердилось снижением МОС (р<0,001), повышением ОПСС (р<0,001), незначи-

тельным увеличением УОС. Недостаточный приток материнской крови к плаценте может вызывать ее ишемию, дистрофические процессы в ворсинах хориона, ухудшение материнско-плодового обмена веществ и дополнительное выделение плацентой прессорных фактороз.

Наши исследования доказали достоверное отличие показателей центральной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией от показателей у здоровых беременных и небеременных с артериальной гипертензией.

Формирование маточно-плацентарного круга кровообращения, повышение емкости материнского сосудистого русла компенсировалось приростом объема циркулирующей крови на 19,6% у беременных с артериальной гипертензией. Объем циркулирующей плазмы увеличивался на 11,2%, объем циркулирующих эритроцитов - на 30,1%.

Большое значение в показателях центральной гемодинамики отводится минутному объему сердца, который при артериальной гипертензии увеличивался только на 10,3%. Незначительное увеличение МОС у беременных с артериальной гипертензией определяется ударным объемом сердца, который увеличивался по мере развития беременности на 9,9%.

Увеличение среднего времени полного кругооборота крови, повышение ОПСС приводило к нарушению периферического кровообращения, наиболее выраженному в период максимальной гемодинамической нагрузки в 28-32 недели беременности.

Уменьшение притока материнской крови к плаценте приводит к несоответствию между скоростью доставки в межворсинковое пространство кислорода и потребностью в нем фетоплацентарного комплекса. При анализе корреляционных связей нами установлено, что снижение кровотока в плацентарном круге сопровождалось изменениями реологических и коагуляционных свойств крови.

Можно предполагать, что нарушение притока крови в межворсинковое пространство при артериальной гипертензии вызвано высоким ОПСС току крови с ранних сроков беременности, недостаточной выработкой плацентарных гормонов после 20-й недели гестации, обладающих вазодилататорным эффектом.

Изменения ОПСС, МОС, УОС при артериальной гипертензии у беременных сопровождалось накоплением МК (г= 0,63).

Основным механизмом компенсации увеличивающихся требований к системе кровообрашения является снижающееся периферическое сосудистое сопро-

тивление в течение беременности. По данным А.П. Зильберта и соавт. (1998), периферическое сосудистое сопротивление должно уменьшаться с ранних сроков беременности и достигать к 14-24 неделям гестации 979-987 динсмсек"5. Снижение ОПСС при беременности, по данным литературы, происходит вследствие дополнительного открытия ранее не функционировавших капилляров и снижения тонуса других периферических сосудов.

Наши исследования позволяют утверждать, что у беременных с хронической артериальной гипертензией могут быть нарушены процессы гестационных преобразований спиральных артерий за счет интравазальной инвазии ворсинкового цитотрофобласта плацентарно-маточной области.

У беременных с АГ наблюдалось повышение ОПСС с 1253,80 дин см сек'5-в 8-12 недель до 1391,53 дин см сек"5 - в 13-26 недель беременности. ОПСС имело тесную корреляционную связь с количеством эритроцитов (г= 0,60), содержанием фибриногена (г= 0,63), ОЛ (г= 0,72), ТГ (г= 0,66), ЭХС (г= 0,68), ХСЛПОНП (г= 0,60).

" При артериальной гипертензии повышение ОПСС сопровождалось увеличением вязкости крови. Нарушение реологических свойств крови вызывало блокаду микроциркуляционной системы агрегатами клеток и тромбоцитарно-фибриновыми сгустками. Развитию микроциркуляционных нарушений, на наш взгляд, способствовало высвобождение в кровоток биологически активных веществ, связанных с контактной активацией тромбоцитов и усилением интенсивности процессов ПОЛ.

Исходя из патогенетической сущности артериальной гипертензии, микроциркуляционное русло является первой и основной системой, которая вовлекается в патологический процесс. Сосуды глазного дна чутко реагируют на повышение АД и доступны исследованию.

Среди обследованных нами беременных наиболее часто выявлялись признаки ангиопатии с различной стойкостью и степенью выраженности проявлений. У беременных с ГБ I стадии в 67,7% отмечалось нестойкое преходящее сужение артерий сетчатки. При ГБ II стадии у 74,5% пациенток выявлялось стойкое сокращение артерий и расширение венул, изменение их конфигурации.

Функциональные изменения сосудов головного мозга и связанная с ними симптоматика были ведущими в клинической.картине артериальной гипертензии. Невроз характеризовался клиническими проявлениями: утомляемость, нервоз-

ность, повышенная возбудимость, плохой сон. При ГБ II стадии наиболее часто беспокоили головные боли, головокружение, кардиалгии. Неврологическая симптоматика поражения соматической нервной системы чаще встречалась при развитии ОПГ-гестоза на фоне артериальной гипертензии.

Таким образом, беременность представляет собой процесс длительной адаптации организма женщины к новым условиям с целью обеспечения развития и роста плода, обеспечения постоянства среды и транспортно-трофической функции. Гемодинамические нарушения при артериальной гипертензии зависят от характера и тяжести зкстрагенитальной патологии. Наибольшее снижение производительности сердца и повышение ОПСС выявлялось при ГБ II стадии и САГ. Изменения показателей центральной гемодинамики при артериальной гипертензии вызывали нарушения транскапиллярного обмена и формирования маточно-плацентарного круга кровообращения.

4. Изменение углеводного, липидного обменов, ПОЛ и АОС при артериальной гипертензии у беременных.

Нами установлено, что содержание глюкозы и продуктов её обмена в процессе беременности у здоровых женщин не подвергалось значительным изменениям. В сравнении с небеременными женщинами концентрация МК в крови увеличивалась с 0,92±0,06 ммоль/л до 1,41 ±0,24 ммоль/л в 8-12 недель гестации (р< 0,001). Во втором триместре беременности среднее содержание МК увеличивалось на 88%, в сравнении с небеременными пациентками. Тесная взаимосвязь между лактатом и пируватом позволяла судить об интенсивности обменных процессов и степени обеспеченности организма кислородом. Очевидно, беременность активизирует анаэробный гликолиз, на что указывали такие факторы, как увеличение концентрации МК и высокие показатели коэффициента МК/ПВК.

Обнаруженные нами изменения показателей липидного обмена у здоровых беременных женщин проявлялись увеличением уровня общих липидов на 27,9%, триглицеридов на 76,0%, общего холестерола на 37,6%, количества холестерола в суммарной фракции лилопротеидов (СФЛП) низкой плотности, обусловленного его приростом в ЛПНП на 43,0% и ЛПОНП на 76,5%.

Гиперлипидемию во время беременности мы рассматривали как физиологическое явление, способствующее развитию и росту плода, обеспечивающее высокие энергетические затраты организма матери с учетом изменения центральной гемодинамики и метаболизма.

Процессы перекисного окисления липидов, имея универсальный характер, являются показателем устойчивости биохимических превращений в организме, влияя на адаптационные возможности последнего и определяя возможность развития патологических процессов. В норме перекисное окисление липидов (ПОЛ) в организме поддерживается на крайне низком уровне, обеспечивающем регуляцию структуры и функции мембран и синтез эйкозаноидов. Известно, что в физиологических условиях свободнорадикальное перекисное окисление липидов протекает на низком уровне, что исключает накопление его продуктов, опасных для жизнедеятельности организма (В.В. Абрамченко и соавт., 1995).

Установлено снижение содержания гидроперекисей липидов с ранних сроков беременности и увеличение их содержания к родам до уровня, характерного для небеременных женщин.

Наступление беременности сопровождалось снижением ДК с 2,06+0,26 до 1,26±0,64 - в 8-15 недель, 1,62+0,71 - в 16-24 недели беременности. Активация процессов ПОЛ наиболее была выражена в 28 недель беременности. Увеличение уровня ДК к 35-40 неделям гестации составило 35,8%. Содержание а-токоферола увеличивалось на 58,8%, общая антипероксидазная активность возрастала в 3,25 раза (рис. 1).

Установлено, что при неосложненной беременности наблюдалось значительное увеличение АОА (в 3,25 раза) и концентрации а-токоферола. Содержание а-токоферола имело статистически достоверные корреляционные связи с уровнем эстриола (г= 0,61), ПЛ (г= 0,51), ОЛ (п= 0,67), ТГ (г= 0,67), отрицательную связь - с ДК у новорожденных (г=-0,51).

Установлено, что у ребенка в первые дни жизни липидный обмен характеризовался высокой лабильностью. Стабилизация уровня липидов у новорожденных происходила к 10-му дню жизни. Наши исследования показали, что в процессе адаптационного периода наибольшее содержание липидов отмечалось через 7-9 суток. В периоде новорожденное™ установлено наиболее низкое содержание ТГ. Наименьшее содержание ТГ (0,49±0,03 ммоль/л) определяется у плода, к 4-6 суткам жизни, постепенно увеличиваясь (1,53+0,13 ммоль/л), со снижением на 7-9 сутки до 0,68±0,14 ммоль/л. В отличие от ТГ, которые служат энергетическими резервуарами, ХС и, особенно, его эфиры являются важными компонентами структуры клеточных мембран.

В раннем неонатальном периоде мы не установили значительных изменений ОХС у новорожденных, но к 7-9 суткам содержание ОХС снижалось. Поскольку в течение наблюдений КЭ не изменялся можно предполагать синхронность в накоплении ХС и его этерификации у здоровых новорожденных.

Нами установлено увеличение большинства липидных компонентов к 4-9 суткам, что связано с периодом первичной адаптационной реакции новорожденного. В это время у новорожденных в крови содержится большее количество ОЛ и ТГ, что может свидетельствовать о мобилизации липидов и преобладании процессов липосинтеза.

Наши исследования подтвердили данные, что физиологическая беременность представляет собой длительный процесс адаптации организма матери к новым условиям функционирования с целью обеспечения нормального развития и роста плода.

При неосложненной беременности имелось повышение концентрации хо-лестерола липидов низкой плотности и холестерола липидов очень низкой плотности, при несколько повышенном уровне общего холестерина в плазме крови.

Беременность на фоне артериальной гипертензии характеризовалась повышением содержания диеновых конъюгатов, достигающих максимальных значений в 35-40 недель, с увеличением их на 96,3% по сравнению с I триместром беременности, ДК в 1,96 раза были выше по сравнению с I триместром неосложненной беременности. Уровень малонового диальдегида увеличивался с ранних сроков беременности: в 8-15 недель - на 41,1%, в 28-34 недели - на 72,3%, по сравнению с соответствующими сроками неосложненной беременности.

Снижение а-токоферола наблюдалось с I триместра беременности: в 8-15 недель а-токоферол был ниже в 1,36 раза, чем в соответствующий срок неосложненной беременности, в 16-24 недели - в 1,76 раза (рис. 2).

У беременных с артериальной гипертензией потенцирующее действие на активацию реакций ПОЛ оказывала гиперлипидемия. У беременных с АГ содержание общих липидов с 5,06±0,44 г/л в 8-12 недель увеличивалось до 6,56+0,51 г/л в 35-40 недель, что статистически достоверно (р<0,001) отличалось от показателей небеременных и здоровых беременных женщин соответствующих сроков беременности.

80 70

к 60 х

& 50

г

К 40

62.3 „—--"""^.б . '/г.' , 76.!

: 22.4 •■' ■. 25.5' 27 й _, I ■" —В '

■• '7,5 __ «2—-—

' . V -~ з.и :: 0,89 ■■'' 5.72 7,42 ' „ ■ З.С7 10,11 '„'

0,91 0.34 • III,. г, - ф... .. . ■ -

до 8 недель 8-15 недель 16-24 недели 28-34 недели 35-40 недель

- ГПЛ (отн. ед.)

- МДА (мкмоль/л)

-А-ток (мкмоль/л)

-АОА (усл. ед.)

Рис. 1. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности в сыворотке крови у беременных при неоспожненном течении беременности.

8-15 недель

16-24 недели

28-34 недели

35-40 недель

-ДК (отн. ед./мл)

- МДА (мкмоль/л)

-А-ток (мкмоль/л)

-АОА (усл. ед.)

Рис. 2. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности в сыворотке крови при артериальной гипертензии у матери.

Концентрация ТГ в плазме крови женщин с АГ на протяжении всего геста-ционного периода была достоверно выше, чем у небеременных и у здоровых беременных (ТГ в 8-12 недель -1,87±0,23 ммоль/л, в 13-26 недель 2,87+0,22 ммоль/л, в 34-40 недель - 3,01 ±0,21 ммоль/л, р<0,001).

Фракционные изменения ХС у беременных с АГ в динамике показали увеличение ОХС с 5,42±0,45 до 7,21 ±0,44 ммоль/л, СХС - с 2,65±0,21 ммоль/л до 3,39±0,21 ммоль/л, ЭХС - с 2,77±0,30 ммоль/л до 3,82±0,30 ммоль/л.

У беременных с АГ увеличивались обе фракции ЛП низкой плотности: ХСЛПНП - с 2,99±0,41 ммоль/л до 4,26±0,45 ммоль/л, ХСЛПОНП - с 0,85±0,11 ммоль/л до 1,38Ю, 10 ммоль/л

Гипертриглицеридемия, выявленная нами у беременных с АГ, свидетельствовала о нарушении у них липопротеидлиполиза и катаболизма. ЛП, что проявлялось увеличением в плазме крови атерогенной фракции ХСЛПОНП.

Полученные нами данные свидетельствуют о развитии при беременности, сопровождающейся АГ, гиперлипопротеидемии IV типа (повышение уровня ЛПОНП, ГТГ на фоне нормального или слегка повышенного уровня ХС).

Содержание молочной кислоты у беременных с артериальной гипертензией увеличивалось с ранних сроков беременности с 0,94±0,004 ммоль/л до 1,64±0,33 ммоль/л - в 8 12 недель, 1,80±0,19 ммоль - в 34-39 недель гестации. На наш взгляд, одной из возможных причин увеличения лактата в крови беременных с артериальной гипертензией являлось нарушение окисления МК в пируват, кроме того, возможно нарушение соотношения окисленных и восстановленных форм НАД и НАД Н, о чем свидетельствует увеличенный, в большинстве случаев, коэффициент МК/ПВК, косвенно характеризующий соотношения НАД и НАД Н.

При гипоксии блокируется окисление НАД Н в НАД, и равновесие в системе МК<->ПВК сдвигается в сторону МК. Увеличение концентрации лактата в крови беременных с артериальной гипертензией способствовало развитию метаболического ацидоза, усугубляло гипоксию, что неизбежно сказывалось на процессе ин-травазальной инвазии трофобласта, который завершался к 20-21 неделе беременности.

Возможным механизмом гиперлактатемии являлось увеличение плацентарной продукции лактата. Кроме того, гиперлактатемия могла быть вызвана неадекватным снабжением кислородом. В этом случае цикл Кребса ингибируется и ПВК под действием ЛДГ превращается в МК. Возможна связь с нарушенным плацентарным метаболизмом, ибо состояние плода и интенсивность снабжения его кислородом находятся в прямой зависимости от полноценности функции плаценты, ее перфузионной активности.

Наши исследования показали, что беременность сопровождается сложным комплексом изменений, создающих условия для формирования особенностей кровотока в микроциркуляторном русле.

Установлены корреляционные связи содержания общих липидов и тригли-церидов с системой гемостаза. Повышение содержания липидов в сыворотке крови у беременных с артериальной гипертензией имело положительные корреляционные связи с фибриногеном (г= 0,83), количеством эритроцитов (г= 0,82), агрегацией тромбоцитов (г= 0,80), отрицательные связи с AT-III (г= -0,83), количеством тромбоцитов (г= -0,62), АВР (г= -0,78).

Липидный профиль плазмы крови у плода при беременности с АГ отличался от такового у плодов здоровых матерей. Он характеризовался высоким уровнем ТГ и преобладанием содержания СХС в ОХС. Преобладающей фракцией у плодов был СХС (56,36% от ОХС). По отношению к материнским показателям после родов плоды имели достоверное отличие показателей ОЛ, ОХС и ЭХС. Липидный профиль пуповинной крови, в основном, соответствовал материнскому в послеродовом периоде.

По сравнению со здоровыми новорожденными на 1-3 сутки неонатального периода у детей от матерей с артериальной гипертензией значительно увеличивалось содержание ОЛ (на 60%), а концентрация ТГ снижалась в 1,62 раза. Содержание ОХС, СХС, ЭХС в периоде адаптации новорожденных не изменялось.

Основной фракцией ХС в плазме крови была свободная форма, причем к 79 суткам она составляла 71,8% от ОХС, а эфиры - всего лишь 28,2%. К 7-9 суткам неонатального периода отношение ЭХС/СХС становилось достоверно ниже, чем у матерей в послеродовом периоде. При сохраняющемся в процентном отношении от ОХС превосходстве фракции СХС, в плазме крови у плодов и новорожденных от матерей с АГ в 1-6 сутки жизни процент эфиров в ОХС больше, чем при неос-ложненном течении беременности. Но через 7-9 суток в плазме крови детей происходило значительное снижение процентного содержания эфиров при увеличении СХС в ОХС.

Указанные изменения доказали несовершенство процессов синтеза и эте-рификации ХС. Изменения обмена липидов позволяет предполагать усиление ли-полиза у новорожденных матерей с АГ. В плазме пуповинной крови уровень ХСЛПОНП был одинаков с таковым в плазме беременных с АГ, а концентрация ХСЛПНП, по сравнению с показателями в III триместре беременности, снижена,

как и содержание ХС в СФЛП и все индексы липопротеидных фракций. Фракция ЛПНП у детей матерей с АГ характеризовалась постепенным снижением концентрации ХС в ней, минимальные значения которого определялись к 7-9 суткам, когда уровень ХСЛПНП достоверно ниже, чем у плодов и новорожденных в 1-3 день жизни и матерей, но достоверно отличался от содержания в плазме крови при не-осложненной беременности. Процентное распределение ХС во фракциях ЛП от ОХС в плазме крови детей матерей с АГ подвержено большим колебаниям, в основном, за счет изменений в богатых триглицеридами ЛП, тогда как фракция ЛПВП обладала относительной стабильностью содержания ХС в течение 1-6 суток, повышаясь к 7-9 суткам жизни.

Проведенные нами исследования показали, что артериальная гипертензия у беременных вызывает нарушения липидного обмена у плодов и новорожденных, что указывает на дизадаптацию липидного гомеостаза и несовершенство регулирующих его систем у новорожденных.

Беременность на фоне артериальной гипертензии сопровождалась снижением концентрации а-токоферола и АОА с ранних сроков беременности (с 8-15 недель). Развитие плода в условиях недостатка а-токоферола приводило к активации ПОЛ, о чем косвенно свидетельствует уровень конечного продукта реакции - МДА, сохраняющийся повышенным до 7-9 суток неонатального периода.

Высокая активность этерифицирующих систем, а также выявленное у беременных с АГ увеличение содержания ХС в ЛПНП, являющихся основной транспортной формой ХС в крови и в ЛПОНП, функция которых заключалась в переносе ТГ, дает возможность предполагать, что при беременности, осложненной артериальной гипертензией, происходит перераспределение ХС между классами ЛП и изменение их структуры в зависимости от содержания в них ХС.

5. Состояние фетоплацентарной системы при артериальной гипертензии у беременных

Конечным результатом мобилизации адаптационных механизмов при беременности является рост и развитие плода. Динамическое допплерометрическое исследование на протяжении неосложненной беременности показало прогрессирующее снижение резистентности как в маточных артериях, так и в артериях пуповины. Снижение индекса резистентности маточных артерий составило 30,7% , артерии пуповины - 41,8%. Более выраженное снижение индекса резистентности артерии пуповины определяло величину плацентарного коэффициента. В дина-

мике беременности наблюдалось повышение плацентарного коэффициента (ПК) (р<0,001) с 0,107±0,002 до 0,274+0,002 в 36-38 недель гестации. Корреляционные связи С/Д отношений маточных артерий при неосложненном течение беременности представлены на рисунке 3.

Регуляторно-гормональную функцию плаценты отражает содержание гормонов и белков. При неосложненном течении беременности в динамике наблюдалось увеличение содержания плацентарного лактогена (ПЛ) с 1,29+0,10 мкг/мл до 9,21+0,54 мкг/мл. Содержание эстриола (Ез) при неосложненном течении беременности увеличивалось в 15 раз (р<0,001). Содержание а-фетопротеина (АФП) увеличивалось до 264,80±18,15 мкг/мл в 34 недели.

При неосложненной беременности происходило снижение С/Д отношений в артерии пуповины в 36-38 недель беременности на 77,8%, по сравнению с исследованиями С/Д отношений в 22-24 недели. При ГБ I стадии снижение С/Д отношений в артерии пуповины составило 30,07%, при ГБ II стадии - 12,8%, при САГ 1,4%.

Исследования кровотока в маточных артериях при артериальной гипертен-зии свидетельствовало об увеличении С/Д отношений по мере развития срока беременности (р<0,001), об изменениях в спиральных артериях, повышении периферического сосудистого сопротивления в бассейне маточных и спиральных артерий.

При ГБ II стадии и САГ наблюдалось наиболее выраженные нарушения кровотока в маточных артериях с развитием ЗВРП в 74,2% случаев.

У беременных с артериальной гипертензией нами были установлены нарушения системной гемодинамики в маточно-плацентарном круге кровообращения. В 22-24 недели беременности С/Д отношения в маточной артерии имели отрицательные корреляционные связи с ОЦК, ОЦП, МОС, УОС, положительные корреляционные связи с ОПСС, САД и ДАД. В 28-30 недель беременности характер связей сохранялся, но увеличивалась значимость ОПСС и САД.

Анализ установленных связей показателей гемодинамики матери подчеркивает их роль в системном маточно-плацентарном круге кровообращения и указывает на снижение притока материнской крови к плаценте. Высокое ОПСС нарушает условия для адекватного плацентарного метаболизма.

III.

IV.

Рис. 3. Схема корреляционных связей С/Д отношений маточных артерий при неосложненном течении беременности.

Анализ корреляционных связей подчеркивает роль показателей гемодинамики матери в преобразовании спиральных артерий в низкорезистентные, что создает оптимальные условия для увеличения притока материнской крови в межворсинковое пространство для осуществления адекватного плацентарного метаболизма. Уменьшение притока материнской крови к плаценте, высокое ОПСС вызывает нарушения реологических, коагуляционных свойств крови.

Корреляционный анализ с показателями гемостаза в 22-24 недели беременности подтверждает тесную связь с количеством эритроцитов (г= 0,63), гема-токритом (г= 0,61), фибриногеном (г= 0,67), агрегацией тромбоцитов (г= 0,80), отрицательную связь с АТ II! (г= -0,77), количеством тромбоцитов (г= -0,66), АВР (г= -0,79).

Проведенный анализ свидетельствует об увеличении вязкости крови и снижении общей интенсивности кровотока, связанного с артериальной гипертен-зией у матери, изменениями центральной гемодинамики.

В 28-30 недель беременности сохранялись корреляционные связи кровотока в маточных артериях с показателями углеводного обмена: МК (г= 0,62), отрицательная связь с АОА (г= -0,68). Положительные корреляционные связи с ДК (г= 0,64), МДА (г= 0,63).

В 32-34 недели появлялись новые статистически достоверные связи с показателями липидного обмена, которые сохранялись до срока родоразрешения: ХСЛПОНП (г= 0,79), ХССФЛП (г= 0,79), ОЛ (г= 0,85), ТГ (г= 0,79), ОХС (г= 0,79), ЭХС (г= 0,79).

Увеличение вязкости крови, снижение интенсивности кровотока определяло характер корреляционных связей С/Д отношений в маточных артериях с показателями углеводного и липидного обменов, подтверждающих состояние метаболического ацидоза и активации процессов ПОЛ: ДК г= 0,64, МДА г= 0,63, АОА г= -0,68.

Наши исследования свидетельствуют о нарушении маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии. Степень нарушений зависит от тяжести течения экстрагенитальной патологии. Наиболее выраженные нарушения выявлялись при ГБ II стадии и САГ.

У беременных с АГ в 58% обнаруживалось снижение диастолического компонента кровотока в маточных артериях, причем в 8% случаев изменения кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях происходили параллельно нару-

шениям кровотока в артерии пуповины, в 17% выявлялись изменения КСК в артерии пуповины.

Нами были установлены отрицательные корреляционные связи С/Д отношений в маточных артериях с гормональной функцией плаценты. Снижение уровня гормонов достоверно зависело от маточно-плацентарного кровотока к 32-34 неделям беременности.

У беременных с ГБ наблюдались изменения в содержании исследуемых гормонов и белков, в зависимости от срока гестации: в 28-34 недели ПЛ снижался на 7,3%, Ез - на 9,1%, кортизол - на 21,7%, р2-микроглобулин - на 12,5%; в 35-38 недель ПЛ снижался на 27,2%, Ез - на 18,6%, кортизол - на 13,5%.

При САГ наблюдалось выраженное нарушение фетоплацентарного комплекса: ПЛ снижался на 18,2% в 28-34 недели, на 26,6% - в 35-40 недель; Ез на 25,3% и на 25,9%; кортизол - на 24,7% и на 27,0%, р2-микроглобулин - на 14,1% и на 49,1% в соответствующие сроки.

При морфологическом исследовании плацент были выявлены изменения, как в плодовой, так и в материнской части плаценты, проявляющиеся, в основном, тремя процессами - расстройством кровообращения, дистрофическими изменениями и развитием компенсаторных реакций.

Таким образом, при артериальной гипертензии изменения со стороны плода обусловлены, с одной стороны, изменениями, возникающими в организме женщины, а с другой стороны - нарушением материнско-плодовых взаимоотношений вследствие изменений в плаценте.

0. Клинико-физиологическая характеристика новорожденных, родившихся у матерей с артериальной гипертензией

Наши исследования показали, что состояние здоровья новорожденных зависит как от тяжести основного заболевания матери, так и от осложнений беременности. Из 567 новорожденных у матерей с артериальной гипертензией родилось недоношенными 29,7%, хроническая внутриутробная гипоксия была выявлена у 19,6%, то есть у каждого 3-4 ребенка.

У 33,1% пациенток гипоксия плода была установлена при САГ, у 28,5% -при ГБ II стадии и у 9,5% - при ГБ I стадии. У 37,3% новорожденных выявлены признаки гипотрофии плода, у 16,2% - функциональной незрелости. Большинство детей у матерей с артериальной гипертензией (66,8%) имели клинические проявления вегетативно-висцеральных нарушений.

29

Наши результаты клинико-инструментальных исследований показали высокий удельный вес неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. У 61,7% новорожденных имелся синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, у 19,04% -синдром угнетения ЦНС, у 8,9% - очаговые нарушения. Анализ электроэнцефалограмм показал, что у 64,2% детей имели место изменения биотоков мозга. Для новорожденных с синдромом нервно-рефлекторной возбудимости была характерна межполушарная асимметрия (33,9%).

На основании нейросонографических (НСГ) исследований мозга у 82% детей с хронической внутриутробной гипоксией и ЗВРП были выявлены функциональные и структурные нарушения: у 42% доношенных новорожденных - признаки морфофункциональной незрелости мозга, у 7% - кортикальной ишемии, у 27% -расширения боковых желудочков мозга, У 7% - расширения субарахноидального пространства.

Изменение электрогенеза миокарда новорожденных в первые 10 дней в норме и при патологических состояниях является неспецифической реакцией организма и может быть использовано для прогнозирования нарушений адаптации новорожденных. У большинства обследованных нами новорожденных от матерей с АГ на протяжении раннего неонатапьного периода регистрировались функциональные нарушения, отражающие влияние вегетативной нервной системы: бра-дикардия, низкий вольтаж предсердного и желудочкового комплексов ЭКГ, отклонение электрической оси сердца вправо.

Признаки, указывающие на возрастание электрических потенциалов правого предсердия вследствие его физиологической перегрузки были выявлены в первые 5 дней жизни у 90,4% новорожденных. Очевидно, основой возникновения и степени выраженности функциональных изменений миокарда у новорожденных, перенесших хроническую гипоксию, являлась глубина метаболических нарушений, вызывающая изменения электрофизиологических процессов в миокарде.

Наши исследования показали необходимость обследования детей в раннем неонатальном периоде для выявления патологических состояний и осложнений. Новорожденные от матерей с АГ на 3-5 сутки требуют осмотра невропатолога, проведения НСГ и ЭКГ.

Учитывая высокую заболеваемость новорожденных, родоразрешение беременных с АГ целесообразно проводить в акушерских стационарах, где есть возможность оказания им специализированной помощи.

7. Механизмы формирования осложнений беременности при артериальной гипертензии

7.1. Особенности адаптации к беременности здоровых пациенток

Изучение центральной гемодинамики, показателей гемостаза, углеводного, липидного обменов, корреляционных взаимоотношений показали, что изменения, связанные с адаптацией организма женщины к беременности носят сложный и многогранный характер. Практически все системы вовлекаются в этот процесс, но важное значение имеют изменения гемодинамики, обеспечивающей транспортно-трофическую функцию и циркуляторную адаптацию организма женщины к беременности. В системе материнского гемостаза по мере прогрессирования беременности возрастает коагуляционный потенциал крови. Формирование маточно-плацентарного круга кровообращения сопровождалось приростом емкости сосудистого русла, которая компенсировалась увеличением ОЦК, МОС, УОС, ОЦЭ и снижением ОПСС. Снижение ОПСС физиологически обосновано, так как позволяло обеспечить перераспределение органного кровотока, для адекватного притока крови к маточно-плацентарной области.

При неосложненном течении беременности повышалась концентрация хо-лестерола липопротеидов низкой плотности, холестерола липопротеидов очень низкой плотности и ТГ в плазме крови. Перестройку метаболизма в сторону использования в качестве источника энергии жиров подтвердили корреляционные связи УОС, МОС с ОЛ (г= 0,69), ТГ (г=0,76), ОХС (г= 0,71), ЭХС (г= 0,67).

Повышение общей интенсивности кровотока и снижение вязкости крови способствовал разный уровень увеличения ОЦП и ОЦЭ, снижение содержания общего белка сыворотки крови.

Эндокринная функция плаценты зависела от адекватности маточно-плацентарной перфузии, что подтверждалось корреляционными связями ОЦК с содержанием в сыворотке крови ПЛ (г= 0,91), Ез (г= 0,84), АФП (г= 0,68). УОС имел корреляционные связи с систоло-диастолическими отношениями и индексом резистентности в маточных артериях в 22 недели (г= -0,78) и артерии пуповины (г= -0,67).

Беременность сопровождалась снижением содержания ДК, увеличением уровня а-токоферола и АОА. В динамике беременности не изменялась перекис-

ная резистентность эритроцитов (ПРЭ), деформируемость эритроцитов (ДЭ). Концентрация АТОК имела корреляционные связи с Ез (г= 0,61), ПЛ (г= 0,51), ПВК (г= 0,54), АОА (г= 0,67), ТГ (г= 0,67), ДК (г= -0,51).

Наши исследования позволили высказать предположение, что перестройка системы кровообращения с наступлением беременности, увеличение ОЦК на фоне повышения емкости сосудистого русла и производительности сердца, повышение интенсивности кровотока, поддержание постоянства энергетического баланса были направлены на процесс интравазальной инвазии трофобласта, преобразование спиральных артерий, фетализацию плаценты. Результаты исследования процессов ПОЛ подтвердили устойчивость биохимических превращений при не-осложненном течении беременности (рис. 4).

Рис. 4. Схема основных изменений гемодинамики, липидного обмена, гемостаза и процессов ПОЛ при неосложненном течении первой половины беременности.

7.2. Механизмы развития плацентарной недостаточности у пациенток с артериальной гипертензией

При проведении пошагового дискриминантного анализа нами были выявлены наиболее информативные показатели, значимые для дифференцирования в группах небеременных пациенток здоровых и с артериальной гипертензией.

Информативность показателя величины УОС составляла 93,3% в группе здоровых пациенток и 85,7% - у женщин с артериальной гипертензией. Сочетание УОС и ТГ составляла 100% значимости в группе здоровых пациенток и у пациенток с артериальной гипертензией.

При проведении дискриминантного анализа значимыми оказались показатели антитромбина III и триглицеридов: 100% - в группе здоровых пациенток и 90% - в группе женщин с артериальной гипертензией.

Для понимания механизмов формирования осложнений беременности при артериальной гипертензии, особенностей адаптационных процессов мы изучили показатели гемодинамики и гомеостаза у небеременных пациенток с артериальной гипертензией.

В группе небеременных женщин с артериальной гипертензией нами были отмечены достоверные отличия в основных показателях гемодинамики. ОЦК увеличивался на 8%, МОС - на 10,2%, УОС - на 25%, ОПСС - на 7,2%, САД - на 44,8%, ДАД на 36,3% (р < 0,001), уровень ATIII снижался на 7,3%, увеличивалось содержание гемоглобина на 8,4%.

Статистически достоверные изменения происходили и в показателях ли-пидного обмена: увеличение содержания общих липидов на 32,1 %, триглицеридов - на 37,3%, ОХС - на 12,1%, ХСЛПОНП - на 48,9%, ХССФЛП - на 48,5% (р < 0,001).

Изменения основных показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, липидного обмена проявлялись в корреляционных связях у небеременных пациенток с артериальной гипертензией.

Повышение ОПСС сопровождалось достоверными связями с содержанием ATIII (г= -0,91), количеством эритроцитов (г= -0,65), концентрацией фибриногена (г= 0,60), количеством тромбоцитов (г= -0,62), Указанные изменения носили, на наш взгляд, компенсаторно-приспособительный характер - поддерживание текучести крови на уровне, обеспечивающем кровоток в микроциркуляционном русле.

При артериальной гипертензии увеличивался уровень общих липидов (5,14+0,13 ммоль/л), общего холестерина (5,09+0,11 ммоль/л), триглицеридов (0,815+0,05 ммоль/л), т.е. наблюдалась гиперлипидемия. Увеличение содержания в плазме фибриногена, триглицеридов, общего холестерина, количества эритроцитов увеличивали вязкость крови, что являлось дополнительным фактором, повышающим ОПСС.

Наши исследования показали несостоятельность систем неспецифической защиты за счет изменений основных показателей гомеостаза и гемодинамики при АГ. Можно предположить, что длительная активация процессов свободноради-кального окисления приводила к развитию синдрома липидной пероксидации, включающего повреждение мембранных липидов, накопление продуктов перекис-

ной денатурации липидов, дериватов метаболизма арахидоновой кислоты, напряжение антиоксидантной системы и ее истощение (рис. 5).

Рис. 5. Факторы, способствующие осложненному течению беременности у женщин с артериальной гипертензией.

Установлено, что развитие беременности на фоне изменений гемодинамики и метаболизма обусловливает глубокие изменения структуры и функционального состояния фето-плацентарного комплекса. Применение дискриминантного анализа полученных клинико-лабораторных данных позволило нам выделить наиболее информативные и значимые показатели, характерные для беременных с артериальной гипертензией. Нами установлена роль антиокислительной активности крови и процессов ПОЛ в нарушении процессов интравазальной трофобла-стической инвазии у беременных с артериальной гипертензией. Величина а-токоферола, по нашим исследованиям, составила 100% информативной значимости. Величина антиокислительной активности крови в 8 недель беременности составила 86,7% значимости у здоровых беременных и 73,3% - у беременных с артериальной гипертензией.

Сочетание уровня АОА в 8 недель, концентрации ТГ в 13 недель, уровня ДК в 8 недель и 13 недель беременности составило 100% надежности информации в

34

группе здоровых беременных при неосложненном течении беременности и 86,7% при артериальной гипертензии.

Активация процессов ПОЛ при артериальной гипертензии с ранних сроков беременности зависела от появления в крови высокоактивных форм кислорода: Н2О2, ОН', Ог, токсичных для эндотелиальных тканей.

Можно предполагать, что гипоксия и токсические продукты ПОЛ оказывали повреждающее действие на эндотелий микрососудов, в том числе и плацентарных, а так же на мембраны тромбоцитов, эритроцитов изменяя их способность к деформации при проникновении в капилляры.

Наши исследования показали увеличение процента гемолизированных эритроцитов при изучении их кислотной, перекисной и осмотической резистентности, снижение деформируемости эритроцитов у беременных с АГ. Процент гемолизированных эритроцитов в 3,18 раза превышал этот показатель у небеременных женщин, в 2,76 раза - у здоровых беременных и в 2,92 раза - у небеременных с артериальной гипертензией, что подтверждает активацию процессов ПОЛ с ранних сроков гестации.

Кроме того, источником свободных радикалов в крови может быть гемоглобин, который легко окисляется в метгемоглобин с образованием супероксидных анион-радикалов. Концентрация метгемоглобина увеличивалась с ранних сроков беременности в 2,96 раза, в 13-20 недель беременности - в 3,30 раза.

Незначительное повышение АОА при артериальной гипертензии не обладало способностью компенсировать интенсивность процессов ПОЛ, которые в значительной степени влияли на изменение структуры билипидного слоя мембран эритроцитов, что приводило к развитию цепного радикального процесса в мембранных липидах. АОА сохранялась повышенной на 12,39% у беременных с АГ до 24 недель, в дальнейшем наблюдалось прогрессирующее ее снижение.

Повреждение эндотелия в спиральных артериях, на наш взгляд, было связано с дефицитом АТОК с ранних сроков беременности при артериальной гипертензии. Известно, что а-токоферол, как фактор антиоксидантной защиты микро-сом, локализуется на эндоплазматическом ретикулуме и в митохондриях клеток.

У беременных с артериальной гипертензией потенцирующее действие на активацию реакций ПОЛ оказывала гиперлипидемия, гиперлактатемия.

Можно высказать предположение, что метаболический ацидоз, изменения липидного обмена, активация процессов ПОЛ при низком содержании АТОК у бе-

ременных с артериальной гипертензией вызывала структурные изменения внутренней эластической мембраны спиральных артерий с нарушениями процесса ин-травазальной трофобластической инвазии. В результате изменений метаболизма и гомеостаза у матери происходили нарушения в процессе преобразования спиральных артерий в низкорезистентные, маточно-плацентарные сосуды.

Изучение регуляторно-гормональной функции плаценты подтвердило изменение синтеза гормонов и белков. Нами установлена корреляционная связь показателей УОС, МОС с ПЛ (г= 0,66), Е3 (г= 0,67), р2МГ (г= 0,78), МК (г= 0,63).

При проведении дискриминантного анализа установлено, что определение содержания эстриола в 16 недель беременности составило 100% информативности при неосложненном течении беременности и 92,3% - в группе беременных с артериальной гипертензией. Уровень кортизола в 16 недель беременности составил 100% значимости - в группе здоровых беременных и 84,6% - в группе беременных с артериальной гипертензией. Выработка плацентой эстриола находилась в прямой зависимости от состояния маточно-плацентарного кровотока и наличия предшественников, вырабатываемых в организме матери и плода (В.Г. Анастась-ева, 1997).

Содержание кортизола в сыворотке крови отражало состояние плода, поскольку он активно вырабатывается надпочечниками и печенью плода. Снижение концентрации эстриола и кортизола в 16 недель беременности подтвердило наши данные о формировании плацентарной недостаточности у беременных с АГ. Нарушение нормальной функции плаценты в 16 недель беременности свидетельствовало о нарушении процессов интравазальной трофобластической инвазии и уменьшении притока крови к плаценте.

Проведенные морфологические исследования плаценты у родильниц с артериальной гипертензией показали, что патоморфологические изменения были выявлены как в плодовой, так и в материнской частях плаценты. Обнаруженные нами изменения в спиральных сосудах рассматривались как изменения, характерные для гипертонического артериолосклероза. Можно предполагать, что у беременных с артериальной гипертензией при повышении ОПСС не происходило увеличение сосудистой емкости, обеспечивающее потребности плода, что могло быть связано с развитием гипертонического артериолосклероза или сосудистого спазма, нарушением реологических свойств крови.

Проведенные исследования показали, что беременность с артериальной гипертензией сопровождается сложным комплексом изменений, которые создают условия для формирования нарушений в микроциркуляторном русле. Наибольшее влияние на реологические свойства крови оказывали: недостаточное увеличение ОЦК, изменение количественных и качественных характеристик форменных элементов крови, показатели гемодинамики (ОПСС, МОС, АОС, УОС).

Видимо, при АГ большое значение в процессах внутрисосудистого свертывания крови имели нарушения, связанные с блокадой микроциркуляторной системы, агрегатами клеток и тромбоцитарно-фибриновыми сгустками на фоне повышенного ОПСС. Возникновению глубоких микроциркуляторных нарушений, на наш взгляд, способствовало высвобождение в кровоток биологически активных веществ, оказывающих повреждающее действие на эндотелий сосудов. Перечисленные нарушения сопровождались повышением показателя гематокрита, что отражало нарушение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции.

Можно предполагать, что при беременности с АГ повышение внутрисосудистого свертывания крови начиналось в системе плацентарной микроциркуляции, что вызывало, в первую очередь, изменения со стороны плаценты. Изменения в системе микроциркуляции плаценты, на наш взгляд, лежат в основе развития ОПГ-гестоза, что подтвердилось его высокой частотой и ранним началом у беременных с артериальной гипертензией. >

Уменьшение содержания AT III связано как со снижением его синтеза, так и, вероятно, с участием в инактивации тромбина, который поступает в кровоток из мест локального тромбообразования, в том числе из маточно-плацентарного круга кровообращения (А.Д. Макацария, А.Л. Мищенко, 1997).

При беременности с артериальной гипертензией концентрация антитромбина III уменьшалась на 37,9%, при неосложненном течении беременности - на 21,1%

Известно, что до 12 недель гестации одновременно с инвазией вневорсин-кового трофобласта в расположенные в спонгиозном отделе децидуальной оболочки сегменты спиральных артерий происходит преобразование неваскуляризи-рованных вторичных ворсин хориона в содержащиеся кровеносные сосуды третичных ворсин. В сосудах хориальных ворсин начинает циркулировать кровь плода (А.П. Милованов и соавт., 1997, В.Г. Анастасьева, 1997,1998).

У беременных с неосложненным течением беременности концентрация AT-IÍI в I триместре беременности имела взаимосвязи с агрегацией тромбоцитов (г— -0,65), УОС (г— -0,64), ХССФЛП (г= 0,67), ТГ (г= 0,64), ЕЗ (г= -0,79), АТОК (г= 0,74).

У беременных с артериальной гипертензией выявлялись новые корреляционные связи ATIII: с МОС (г= 0,70), ОПСС (г= -0,71), АВР (г= 0,87); показателями липидного обмена: ХСЛПОНП (г= -0,68), ОЛ (п= -0,70), ОХС (г=0,75), ЭХС г= -0,75); показателями ПОЛ: ДК (г= -0,75), МДА (г= -0,84); показателями углеводного обмена МК (г= -0,60), глюкоза (г= -0,84).

Анализ корреляционных связей позволил нам сделать вывод, что процесс инвазии вневорсинкового цитотрофобласта в сегменты спиральных артерий происходит в условиях метаболического ацидоза и нарушений в микроциркуля-торном русле.

Изменения липидного, углеводного обменов и показателей гемодинамики с ранних сроков беременности играли важную роль в формировании плацентарной недостаточности.

Второй триместр беременности характеризуется преобразованием сегментов спиральных артерий, дифференцировкой ворсинкового дерева, увеличением межворсинкового пространства плаценты и плодового русла кровотока (А.И. Бру-силовский, 1986; В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько ,1987). Процесс фетализации плаценты, на наш взгляд, должен был проходить у беременных с артериальной гипертензией со значительным потреблением AT II! с учетом увеличения межворсинкового пространства и плодового русла кровотока.

Проведенные исследования позволили высказать предположение, что беременность с артериальной гипертензией развивается на фоне изменений гемодинамики, липидного, углеводного обменов, изменений реологических свойств крови и гемостаза, что, вероятно, нарушает процесс фетализации плаценты.

Материнско-плацентарная гипоперфузия, связанная с недостаточными процессами фетализации плаценты приводила к значительному изменению диффузионной поверхности плаценты, к развитию внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода.

В Ш триместре беременности появляется множество терминальных ворсин, которые наиболее всего приспособлены для диффузии и активного транспорта

кислорода и питательных веществ из материнской крови в кровь плода (В.Н. Серов, 1989).

Изменения метаболизма являются факторами, предрасполагающими к развитию плацентарной недостаточности, формированию плаценты меньшей площади и массы, патологии капиллярного кровотока в ворсинах хориона, изменению притока крови к плаценте, изменению реологических и коагуляционных свойств крови.

Морфологическим субстратом снижения резистентности в пуповинно-плацентарном круге кровообращения является прогрессирующее увеличение числа ворсин хориона и их сосудов на единицу площади плаценты (И.В. Игнатко, А.Н. Стрижаков, 1997, иаипших й а!. 1991, 1992,1995).

Наши исследования согласуются с данными А.Н. Стрижакова (1997), что при изменении микрососудов ворсин, снижении их васкуляризации наблюдается повышение периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты, что находит свое отражение в изменении кривых скоростей кровотока в артерии пуповины.

Повышение периферического сопротивления сосудов плодовой части плаценты было наиболее выражено при ГБ II стадии и САГ. Средние значения показателей кровотока в артерии пуповины на протяжении беременности сохранялись на уровне 3,42±0,8 - 3,48±0,03.

С/Д отношения в артериях пуповины в 22 недели беременности были взаимосвязаны с показателями центральной гемодинамики матери: уровнем МОС (г= -0,78), ДАД (г= 0,81), ОЦЭ (г= 0,59). Наиболее выражены были корреляционные связи С/Д отношений в артерии пуповины с показателями гемодинамики у матери в 28-30 недель беременности (ОПСС г= 0,77, МОС г= -0,59, УОС р= -0,69, САД г= 0,68, ОЦП г= 0,67, ОЦЭ г= -0,86). Характер корреляционных связей подтвердил, что у беременных с артериальной гипертензией повышение емкости материнского сосудистого русла не компенсируется изменениями гемодинамики за счет высокого ОПСС, умеренного повышения МОС, что не обеспечивает адекватный приток материнской крови к плаценте.

С/Д отношения в артерии пуповины в 22-24 недели беременности имели корреляционные связи с основными показателями гемостаза, что подчеркивало значение нарушений микроциркуляции, реологических свойств крови в формировании плацентарно-плодового кровообращения (гемоглобин г= 0,65, фибриноген

r= 0,71, агрегация тромбоцитов r= 0,71). С 28-30 недель беременности определялись корреляционные связи С/Д отношений кровотока в артерии пуповины с основными показателями обмена углеводов, липидов, продуктами ПОЛ: увеличивалось содержание МК в 1,90 раза, отношение МК/ПВК увеличивалось в 1,84 раза, ОЛ - в 1,5 раза, ТГ - в 1,6 раза, ОХС - в 1,5 раза. Указанные изменения продолжались по мере развития беременности.

Проведение дискриминантного анализа подчеркнуло роль и значение ОПСС в развитии плацентарной недостаточности. Сочетание ОПСС в 8-12 недель и в 13-26 недель беременности и AT III в 8 недель беременности составило 90% значимой информативности - в группе здоровых беременных и 86,7% - в группе . беременных с артериальной гипертензией.

Исследованиями А.Н. Стрижакова и соавт. (1996), S. Bower et al. (1992), Jauniaux (1995) установлено, что после 20-й недели беременности при нормальном течении гестационного процесса допплерометрические показатели кровотока в маточно-плацентарных сосудах вплоть до родов не меняются.

На основании проведенных исследований можно предполагать, что нарушения гемодинамики, реологических свойств крови, углеводного и липидного обменов вызывают изменения в микрососудах ворсин, снижение их васкуляризации, что подтверждается проведенным корреляционным анализом, повышением периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты.

При проведении дискриминантного анализа сочетания С/Д отношений в маточных артериях в 22-24 недели беременности и С/Д отношений в артерии пуповины в 28-32 недели беременности составило 100% информативности - в группе здоровых беременных с неосложненным течением беременности и 80% - в группе беременных с артериальной гипертензией.

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что при артери-. альной гипертензии нарушаются процессы плацентарного метаболизма и развиваются нарушения всего фето-плацентарного комплекса. Наши исследования показали, что артериальная гипертензия у матери способствует развитию гипоксии, активации процессов ПОЛ. Гипоксия реализует свое патоморфологическое действие посредством изменения структуры и функции клеточных мембран, что подтвердилось изучением состояния эритроцитарной мембраны. ,

Происходящее в первой половине гестации нарушение процесса интрава-зальной трофобластической инвазии связано с активацией процессов ПОЛ, по-

вышемием свертывающей системы крови, что вызывало повреждение эндотелия и развитие пристеночного тромбоза, препятствующего преобразованиям маточно-плацентарных сосудов, сохранению чувствительности к нейрогенным стимулам.

Вследствие пристеночного тромбоза развивалось сужение спиральных артерий. Спазм спиральных артерий поддерживался высоким ОПСС и сниженным ОЦК. Изменение центральной гемодинамики снижали приток материнской крови к плаценте, что вызывало ее ишемию, нарушение созревания ворсинкового дерева.

Отсутствие гестационных преобразований спиральных артерий и формирование маточно-плацентарного круга кровообращения поддерживало изменения метаболизма и гемодинамики, характерные для артериальной гипертензии: сгущение крови, повышение вязкости крови и увеличение общего периферического сопротивления, снижение прироста ОЦК и повышение уровня АД.

Выполненные нами исследования позволили определить наиболее значимые тесты, указывающие на развитие плацентарной недостаточности: показатели гематокрита, общих липидов и холестерина, отсутствие снижения АД в 13-20 недель беременности, ультразвуковая допплерометрия в сроке 20-22 недели беременности для исключения высокорезистентного кровотока в маточных артериях.

Сходство механизмов развития ОПГ-гестоза и течения беременности на фоне хронической артериальной гипертензии объясняет высокую частоту развития ОПГ-гестоза у беременных с артериальной гипертензией. Нами была установлена статистически достоверная связь между развитием ОПГ-гестоза и тяжестью экстрагенитальной патологии.

Таким образом, сравнивая количество и уровень корреляционных связей, выявленных при проведении статистического анализа результатов исследований гемодинамики, углеводного, липидного обменов, состояния гемостаза и процессов ПОЛ можно сделать вывод, что процессы адаптации материнского организма при артериальной гипертензии к беременности носят сложный многоступенчатых характер. Анализ приведенных выше данных позволил определить факторы, способствующие осложненному течению беременности, патогенетические механизмы развития плацентарной недостаточности в первой половине беременности и патофизиологические взаимосвязи углеводного, липидного обменов, процессов ПОЛ в раннем неонатальном периоде у детей, родившихся у матерей с артериальной гипертензией (рис. 6, 7).

Рис. б Основные нарушения в системе «мать-плацента-плод» при артериальной ги-пертензии.

Нарушение •нутрисосудистого свертывания крови: Тагрегация тромбоцитов, МТIII

Нарушение гемодинамики: ТМОС.ТУОС.ТОПСС, ТОЦК ь

к

Нарушение геиореологических свойств крови: Тфибриноген, Тгемато крит

г в

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

» 1 1

1 Активация процессов ПОЛ: ТДК, ТГП, ТМДА

1 1

Нарушение лилидкого обмена: ТОЛ, ГТГ, ТОХС. ТХССФЛП.ТХЛПОНП. ТХСЛПНП

Угнетение антиокислительной системы: 1АТОК

4

СИСТЕМА вМАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД»

Нарушение внутрисосудисгого свертывания крот: Тагрегация т/цитов, 1АТIII, 1АВР, 1АЧТВ

Метаболический ацидоз: Т МК

Нарушение гемодинамики: несоответствие общей емкости сосудистого русла, ТТОПСС. ТТАД, ТМОС, ТУОСДОЦК

Нарушение процессов

интравазальной трофоб л астическо й инвазии

Нарушение липидного обмена: ТОЛ.ТТТГ.

ттохс.тэхс, тхслонп

Нарушение геиореологических свойств крови: ТН1. Тфибриноген. Тэритроцитоэ

Угнетение ДОС: 1АТОК

Активация процессов ПОЛ:

ттдк. тгп. ТТМДА

Повреждение эндотелия

Повреждение эндотелия Уменьшение притока крови Изменение гемореологии Дисбаланс простоноидоэ, еазослазм

Мембранная патология

Прогрессирующие метаболические и регуляторно-гормональные нарушения

Циркуляторная недостаточность: Инфаркты Псевдоинфаркты Артериолосклероз Облитерирующая ангиопатия Дефекты васкуляризации аорсин хориона.

Структурные изменения: Гипоплазия плаценты Преждевременное созревание плаценты

Слабость компенсаторно-приспособительных реакций

Рис. 7. Схема патогенеза плацентарной недостаточности при артериальной гипер-тензии в первую половину беременности.

На процессы адаптации организма новорожденного существенное влияние оказывали внутренние факторы, действующие на плод в период внутриутробного развития. Как известно, снабжение плода кислородом зависит от материнских, плацентарных и плодовых факторов. Плацентарными факторами возникновения гипоксии плода являлись нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, а также патология плацентарной мембраны, возникшая в результате структурных ее изменений.

Изменения С/Д отношений в артерии пуповины характеризуют пуповинно-плацентарный круг кровообращения и подтверждают связь метаболизма матери, плода и новорожденного.

Повышения С/Д отношений вызывают гиперлактатемию, что подтвердилось корреляционными связями. Гиперлактатемия наиболее выражена у плода (г= 0,71) и в 1-3 сутки (г= 0,73). С четвертых суток корреляционные связи становятся более выраженными (4-6 сутки - г= 0,96, 7-9 сутки - г= 0,65).

Изменения показателей энергетической обеспеченности беременных женщин сАГ, их плодов и новорожденных указывали на сходство изменений углеводного и липидного обменов. Увеличение МК и коэффициента МК/ПВК у матери свидетельствовало о гипоксии плода. Метаболический ацидоз у матери, повышение периферического сопротивления плодовой части плаценты также свидетельствуют о развитии и рождении плода в условиях гипоксии. У плодов при рождении увеличено содержание МК и снижена концентрация ПВК. Нарушенный метабо- -лизм у плода усиливается у новорожденных. Усиленное образование лактата при уменьшении содержания кислорода в среде отражает интенсивность гликолиза (В.В. Белоусова и соавт., 1995).

Известно, что организм ребенка при рождении некоторое время находится в условиях сниженного газообмена и умеренного метаболического ацидоза. В наших наблюдениях выраженный метаболический ацидоз у новорожденных от матерей с артериальной гипертензией отмечается в течение всего неонатального периода.

Как и у матерей, у новорожденных прослеживается связь между содержанием МДА и МК, что может свидетельствовать о взаимосвязи углеводного обмена и процессов ПОЛ и их роли в развитии энергетической недостаточности у новорожденных. Повышение содержания вторичных продуктов ПОЛ может указывать на

нарушение процессов накопления и выделения метаболитов ПОЛ, что способствует развитию деструктивных процессов (рис. 8).

АОА(усл.ед) —В-А-ток (мкмоль/л) ДК (отн. ед/мл) —®-МДА (мкмоль/л)

Рис.8 . Показатели ПОЛ, a-токоферола и антиоксидантной активности при артериальной гипертензии у беременных и ЗВРП III степени.

При кислородной недостаточности организм получает энергию за счет анаэробного расщепления углеводов, что приводит к развитию тканевого ацидоза. Гипоксия является одним из патогенетических механизмов снижения окисления глюкозы в системе «мать-плод» (В. А. Кузнецова, 1990, 1992). Одновременно гипоксия сопровождается снижением продукции АТФ и накоплением конечного продукта гликолиза - лактата, вызывающего повреждение биологических мембран. В наших исследованиях гипоксия являлась стартовым состоянием формирования метаболических нарушений.

Проведенный анализ корреляционных связей показателей кровотока в маточных артериях и показателей метаболизма у новорожденных подтверждает аналогичность изменений у детей в неонатальном периоде. У новорожденных при нарушении маточно-плацентарного кровообращения во время их внутриутробного развития, в неонатальном периоде сохраняется гипергликемия, гиперлактатемия и сниженное содержание ПВК.

Нами установлено, что повышение ОПСС у беременных с АГ сопровождалось нарушениями метаболизма в процессе беременности, что создавало условия для дисбаланса в состоянии биоэнергетики и системе транспорта липидов у плодов и новорожденных.

Дискриминантный анализ показал, что наиболее информативным и значимым (96,7%) показателем метаболизма у новорожденных на 4-6 день неонаталь-ного периода являлся уровень МК.

Установленные нами нарушения углеводного обмена у женщин с АГ в процессе беременности, их плодов и новорожденных в неонатальном периоде, заключающиеся в более выраженном, чем при неосложненной беременности, накоплении лактата, увеличении коэффициента МК/ПВК, свидетельствовали о развитии у них метаболического ацидоза.

Нарушение энергетического обмена лежит в основе наступающих при гипоксии структурных и функциональных нарушений жизненно важных органов (В.В. Абрамченко и соавт., 1995).

Углеводный обмен изменялся на ранних стадиях гипоксии и характеризовался активизацией гликолиза. При гипоксии активизировался гликогенолиз, в связи с чем истощались запасы гликогена в печени и развивалась гипергликемия. Однако одновременно снижаются процессы утилизации глюкозы тканями, способность печени синтезировать глюкозу из лактата, пирувата и других продуктов обмена. Изменения метаболизма при гипоксии, в свою очередь, усугубляют ее, приводят к возникновению энергетического дефицита, а затем и выраженной органной патологии.

На первом этапе гипоксии плод компенсаторно использовал анаэробный гликолиз. Увеличение количества кислых продуктов обмена может, в свою очередь, в дальнейшем нарушать механизмы тканевого метаболизма и, тем самым, способствовать появлению новых порций продуктов обмена.

Установлено, что гипоксия оказывает влияние на запасы липидов в организме плода: увеличивается концентрация ТГ и значительно снижается ХСЛПВП, содержание ОХС при этом не отличается от его уровня в плазме крови здоровых новорожденных.

У новорожденных, родившихся в асфиксии, наблюдалась пониженная способность к утилизации липидов в процессе их метаболизма. Липидный обмен у новорожденных характеризовался нестабильностью в неонатальном периоде. Изменение большинства показателей можно охарактеризовать, как колебательный процесс.

Можно предполагать, что установленные нами изменения липидного обмена у плодов связаны с нарушением метаболизма и транспорта липидов в фетоп-лацентарной системе.

Длительная адаптация к гипоксии ведет к повышению уровня жирных кислот в мембранах, то есть происходит количественное увеличение субстрата для ПОЛ. Именно тканевая гипоксия является одним из ведущих патофизиологических механизмов, которые приводят к нарушению клеточных мембран (Ф.З. Меер-сон,1984). Как известно, в процессах энергообразования большую роль играют липиды. Они являются основным источником энергии, регуляторами активности мембранно-связанных ферментов, участвующих в процессах тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования (В.В. Абрамченко, 1995).

Напряженный характер метаболизма жиров в неонатальном периоде, сложность изменений его показателей, отсутствие стабилизации большинства показателей к исходу раннего неонатального периода указывает на адаптацию липидного гомеостаза и несовершенство реализующих его систем у детей, родившихся у матерей с артериальной гипертензией.

Общая тенденция количественных изменений липидов, характеризующих соотношение между процессами их синтеза и распада, свидетельствуют о преобладании последних. Наряду с компенсаторным значением липолиза, его усиление сопровождается рядом неблагоприятных последствий для новорожденного, приводящих к истощению жировых депо (В.А. Кузнецова, 1992).

Развитию декомпенсации может способствовать и интенсификация процессов ПОЛ, образование и накопление ДК, МДА, обнаруженное как в крови матерей, так и у плодов и новорожденных.

Известно, что метаболический ацидоз увеличивает проницаемость мембран (А.П. Зильбер, 1998), а гипоксия, независимо от механизмов ее развития, влечет за собой как прекращение синтеза структурных комплексов, так и непосредственное их разрушение (А.П. Авцын, 1979). Поэтому, учитывая комплекс метаболических изменений у матерей, можно ожидать нарушение транспортных процессов через мембраны клеток, в том числе и эритроцитов.

Способность переносить различные степени кислородного голодания относятся к числу наиболее совершенных средств адаптации организма, а особенности реакции на гипоксию в значительной мере определяют его резервные, компенсаторно-приспособительные возможности.

Влияя на созревание различных жизнеобеспечивающих систем организма, гипоксия в значительной степени определяет особенности процессов адаптации к внеутробной жизни.

При длительно существующей гипоксии фетоплацентарного комплекса, снижении поступления в организм плода кислорода, наблюдаются изменения функциональных биохимических резервов его организма, и наступает истощение компенсаторно-приспособительных реакций. Истощение компенсаторно-приспособительных реакций у плода сопровождается усилением гликолиза, мобилизацией гликогена из депо.

Рис. 9. Взаимосвязи углеводного, липидного обменов, процессов ПОЛ в раннем неонатальном периоде у детей, родившихся у матерей с артериальной гипертензией.

Воздействие гипоксии на обменные процессы в организме со значительными изменениями структурно-функциональных свойств клеточных мембран и сниженными адаптационными возможностями могут привести к срыву адаптации и развитию заболеваний у новорожденных.

На процессы адаптации организма новорожденного существенное влияние оказывают внутренние факторы, действующие на плод в период внутриутробного развития.

Наши исследования показали, что у новорожденных неонатальный период характеризовался напряженностью процессов ранней адаптации: у 66,8% ново-

рожденных имелись клинические проявления вегетативно-висцеральных нарушений, у 71,2% - признаки дизадаптации сердечно-сосудистой системы.

Хроническая плацентарная недостаточность, длительно существующая гипоксия плода, изменения метаболизма являются основными причинами повреждения нервных структур плода и новорожденного. У 61,7% новорожденных имеется синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, у 19% синдром угнетения ЦНС, у 8,9% - очаговые нарушения.

На основании нейросонографического исследования у 82% детей выявлены функциональные и структурные нарушения мозга.

Наши исследования показали, что при нарушениях функциональной связи между матерью и плодом, которые возникают при артериальной гипертензии в ходе осложненного течения беременности, в большинстве случаев, основным повреждающим фактором является гипоксия, которая служит пусковым механизмом патофизиологических изменений, влияющих на состояние всех органов и систем.

Изложенное диктует необходимость проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамики и метаболизма как у матери, так и у плода. Установленные факты указывают на необходимость проведения системы патогенетических и симптоматических мероприятий, направленных на улучшение микроциркуляции, обменных процессов, оптимизацию состояния мембран.

Выявленный у новорожденных комплекс метаболических нарушений свидетельствует о необходимости проведения терапии, улучшающей обмен углеводов и жиров, нормализующей процессы ПОЛ и направленной на стабилизацию мембранных структур.

ВЫВОДЫ

1. У небеременных женщин с артериальной гипертензией ведущими являются изменения показателей гемодинамики (повышение ОПСС), липид-ного обмена (гипертриглицеридемия), свертывающей системы крови (гиперкоагуляция), снижение концентрации а-токоферола. Нарушения изучаемых систем сохраняются и во время беременности.

2. Основной причиной осложненного течения беременности при артериальной гипертензии является хроническая плацентарная недостаточность, в патогенезе которой большое значение имеют повышение

ОПСС, снижение ОЦК, ОЦП, сгущение и повышение вязкости крови, усиление гликолиза, микроциркуляторные нарушения, возникающие в результате усиления процессов ПОЛ при снижении антиоксидантной системы, гиперлактатемии и развитии гиперлипидемии IV типа, вызывающих нарушения процессов интравазальной трофобластической инвазии и формирования маточно-плацентарного круга кровообращения.

3. Совокупность изменений показателей углеводного и липидного обменов у новорожденных, родившихся от матерей с артериальной гипертензи-ей, может быть охарактеризована как энергетическая недостаточность. У новорожденных активируется прямой и обратный транспорт ХС, повышено содержание ТГ, увеличена фракция ХСЛПОНП. Нормализация этих показателей в неонатальном периоде не отмечается. Наиболее информативными тестами нарушения углеводного и липидного обмена являются концентрация ОЛ, ТГ, ЭХС, ХСЛПОНП, МК, ПВК, что может быть применено для диагностики и коррекции метаболизма у новорожденных.

4. Неблагоприятными признаками, свидетельствующими о нарушении процессов гестационных преобразований спиральных артерий (частичное сохранение мышечной оболочки и иннервации сосудов, сужение просвета артерий, спазм) и формировании плацентарной недостаточности являются: отсутствие снижения АД во II триместре беременности, повышение ОПСС, отсутствие прироста ОЦК, увеличение вязкости крови, сохранение или повышение резистентности в пуповинно-плацентарном круге кровообращения.

5. Содержание ОЛ, ОХС, ЭХС, ТГ, МК, МДА в плазме крови являются важнейшим комплексным клинико-лабораторным критерием при беременности и могут служить прогностическими показателями в системе «мать-плацента-плод» и у новорожденных. Развитие хронической плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией проявляется изменениями гормонально-регуляторной функции плаценты, характерными ЭХО-морфологическими изменениями околоплодной среды, развитием синдромов задержки внутриутробного роста, хронической гипоксией и недостаточной зрелостью плода к сроку родов.

6. На основании выявленных механизмов лечение беременных с артериальной гипертензией должно быть комплексным и включать:

а) гипотензивную, антиоксидантную, мембранстабилизирующую терапию, коррекцию микроциркуляторных нарушений на этапе подготовки к беременности.

б) при беременности: гипотензивную терапию с учетом показателей гемодинамики.

- применение мембранстабилизирующих средств и антиоксидантов;

- использование в непрерывном режиме препаратов, направленных на нормализацию общих и плацентарных микроциркуляторных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из базовых общепринятых рекомендаций и на основании собственных исследований предлагается система организационных и лечебно-профилактических мероприятий в отношении беременных с артериальной гипертензией.

Беременные с артериальной гипертензией должны быть отнесены в группу высокого перинатального риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, недонашивания беременности, ОПГ-гестоза, синдрому задержки развития плода, внутриутробной его гипоксии.

Важным принципом лечения беременных с артериальной гипертензией является выбор лекарственных средств, оказывающих действие на всю систему «мать-плацента-плод» с учетом механизмов их действия. Оптимальным следует считать подбор гипотензивных средств, оказывающих влияние на ОПСС с учетом показателей гемодинамики. Всем беременным с артериальной гипертензией показана антиоксидантная, мембранстабилизирующая терапия, коррекция реологических свойств крови.

1. В комплекс обязательных для беременных с артериальной гипертензией лабораторных исследований должны быть включены тесты: определение количества и степень агрегации эритроцитов, тромбоцитов, показатель гематокрита, концентрация фибриногена и продуктов его деградации, АЧТВ, АВР, уровень АТ-Ш, содержание холестерола, триглицери-дов, а-токоферола. Обязательными методами являются также ЭХО-КГ

(определение показателей центральной гемодинамики), УЗИ почек, осмотр глазного дна.

2. С учетом высокой частоты осложнений беременности диспансерное наблюдение в условиях женской консультации рекомендуется проводить по следующей схеме:

a) до 20 недель беременности - посещение женской консультации 1 раз в 2 недели;

b) с 21-й недели - посещение женской консультации 1 раз в неделю;

c) осмотр терапевта -1 раз в 3-4 недели, осмотр окулиста -1 раз в 3-4 недели;

с)) ежедневный контроль АД дома.

3. С целью своевременной диагностики формирующейся плацентарной недостаточности у пациенток с артериальной гипертензией следует вести гравидограмму, проводить повторное УЗИ (фетометрию плода), доп-плерометрию - с 20 недель беременности; кардиотокографию, исследование содержания в крови гормонов фетоплацентарного комплекса - с 28 недель беременности; тест двигательной активности плода «считай до 10» - ежедневно с 28 недель беременности.

4. Ультразвуковое исследование, допплерометрию проводить с 20-22 недель беременности для выявления признаков плацентарной недостаточности. Эхоскопическими признаками плацентарной недостаточности во второй половине беременности при артериальной гипертензии являются: нарушение созревания плаценты, истончение плаценты, появление инфарктов и псевдоинфарктов, маловодие, признаки внутриутробного страдания плода в виде изменения его двигательной активности, нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, что повышает риск недонашивания беременности, развития ОПГ-гестоза.

5. Новорожденные, рожденные у матерей с АГ, нуждаются в динамическом наблюдении, проведении обследования на 3-5 сутки жизни: ЭКГ, НСГ, консультация невропатолога, диспансерном наблюдении.

6. Выписка из акушерских стационаров родильниц с хронической артериальной гипертензией должна проводится после стабилизации АД, осмотра терапевта, подбора базовой гипотензивной терапии, не ранее 7 суток послеродового периода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Основные показатели красной крови при физиологически протекающей беременности // МРЖ, 1984, раздел X, № 3. Депон. во ВНИИМИ МЗ СССР, №7156-83.-15 с.

2. Анализ причин перинатальной смертности в Забайкалье // Клинические аспекты перинатальной патологии детей раннего возраста. - Иркутск, 1985. -С. 7-11 (в соавт. с Купертом А.Ф., Бурдуковой Н.В.).

3. Антенатальная профилактика осложнений беременности и родов у женщин «группы риска» // Клинические аспекты перинатальной патологии детей раннего возраста. - Иркутск, 1985. -С. 11-15.

4. Претоксикоз (прогнозирование, диагностика, лечение. // Методические рекомендации. Иркутский гос. мед. университет. - Иркутск, 1989. -17 с.

5. Посиндромная терапия при акушерских кровотечениях // Методические рекомендации. Иркутский гос. мед. университет. - Иркутск, 1990. -16 с.

6. Хирургическая тактика при кесаревом сечении у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1990. -С.354-355.

7. Состояние здоровья детского населения Иркутской области. Аналитический обзор. - Иркутск, 1991. -62 с.

8. Pre-term Delivery of Pregnant Women with Critical forms of gestosis by means of oxytocin use and Prolonged Peridural Anesthesia // European association of gynecologists and obstetricians 6-th meeting/ Moscow, 1991. - p. 176 (в соавт. с Федоровым Б.А.).

9. Оптимизация ведения родов у беременных с тяжелыми формами гесто-зов // Механизмы патологических реакций. - Иркутск, 1991. - С.19-20 (в соавт с Максимовой О.Г., Ремизовой Т.В.).

10. Сравнительный анализ показаний к кесареву сечению // Механизмы патологических реакций. -Иркутск, 1991. - С.20-21(в соавт с Максимовой О.Г., Ремизовой Т.В.).

11. Особенности течения беременности, родов, развития плода и состояния новорожденных при гипертонической болезни у беременных II Актуальные вопросы охраны материнства и детства. Матер, междунар. конфер.

- Иркутск, 1992.-С. 145-150 (в соавт. с Федоровым Б.А., Коноваленко А.П.).

12. Прогнозирование течения периода новорожденное™ по данным кардио-токографии и допплерометрии // Актуальные вопросы охраны материнства и детства. Матер, междунар. конфер. - Иркутск, 1992.-С. 151-158 (в соавт. с Федоровым Б.А., Коноваленко А.П.).

13. Информативность допплерометрии в оценке состояния плода при хронической артериальной гипертензии // Материалы I съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль, 1995. -С. 102 (в соавт. с Федоровым Б.А.).

14. Иммунологические нарушения у женщин с различными формами патологии беременности// Материалы I съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль, 1995. -С. 102. (в соавт. с Городиским Б.В.).

15.Нейроиммунные взаимоотношения у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Материалы I съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль, 1995. -С.167 ( в соавт. с Городиским Б,В., Осокиным В.В., Дроздовой Л.А.).

16. Среда обитания человека и уровень заболевания новорожденных // Проблемы экологии, том 1. - Новосибирск, 1995. -С. 157-164 (в соавт. с Тимошенко Т.И., Павловым А.Б.).

^.Диагностическое значение комплексной оценки функционального состояния плода в прогнозировании течения периода новорожденное™ // Ультразвуковая диагностика. -1996. -№ 3. -С.67 (в соавт с Федоров Б.А, Максимова О.Г.).

18.Состояние службы охраны здоровья женщин и детей в Иркутской области // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. - Иркутск. -1996. -№1. -С. 5-8. (в соавт. с Бойко Т.В.).

19. Программа организации перинатальной помощи в Иркутской области 11 Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. - Иркутск. -1996. -№1. -С. 9-13 (в соавт. с Тимошенко Т.И.).

20. Заболеваемость женщин и детей в Иркутской области // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. - Иркутск. -1996. -№2. -С. 5-8.

21. Медицинские проблемы здоровья населения Иркутской области.

- Иркутск, 1996. -141 с.

22. Перинатальная ультразвуковая диагностика редких врожденных пороков развития легких // Ультразвуковая диагностика. -1997. -№ 1. -С. 68-71 (в соавт. с Медведевым М.В., Юдиной Е.В., Сыпченко Е.В., Максимовой О.Г., Конечных В.А.).

23. Медицинские проблемы здоровья населения Иркутской области.

- Иркутск, 1997. -146 с.

24. Метаболические реакции и функции эритроцитов у женщин с гипертонической болезнью и их новорожденных // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1997. - № 2 (6). -С. 80-85 ( в соавт. с Забродиной Л.В., Долгих М.И., Гороховой Л.Г.).

25. Сократительная деятельность миометрия в условиях медикаментозного сна с применением ß-адреномиметиков // Материалы VI Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1998. -С.62 (в соавт. с Бахтиной Т.П., Евдокимовым А.Г.).

26. Критическое состояние фетоплацентарного кровотока у беременных женщин с задержкой внутриутробного развития плода по данным доп-плерометрии и кардиотокографии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1998, -№ 9. -С. 80-81. (в соавт. с Максимовой О.Г.).

27. Комплексное исследование состояния плода при беременности высокого риска // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1998. -№ 9. -С. 80-81. (в соавт. с Максимовой О.Г.).

28.Сравнительная оценка данных кардиомониторного контроля и доппле--рометрии при критическом состоянии в системе «мать-плацента-плод» / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1998. -Na 9. -С. 46-47. (в соавт. с Максимо вой О.Г., Федоровым Б.А.).

29.Состояние внутриутробного развития плода при хронической артери альной гипертензии П Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1998. -№ 9. -С. 55-51 (в соавт. с Максимовой О.Г.).

30. Медицинские проблемы здоровья населения Иркутской области -Иркутск, 1998. -145 с.

31. Особенности течения гипертонической болезни у беременных // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1999. -С.151-155.

32. Комплексное исследование состояния плода при хронической артериальной гипертензии у беременных // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1999. -С.444-447 (в со-авт. с Максимовой О.Г., Самчуком П.М.).

33. Комплексное лечение недостаточности маточно-плацентарного кровообращения у беременных с гипертонической болезнью II Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1999. -С. 292-294 (в соавт. с Максимовой О Г.).

34. Перинатальные исходы при применении системы контроля стимуляции маточных сокращений // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1999. -С.289-292 (в соавт. с Самчуком П.М.).

35. Ведение беременности и родов при эссенциальной артериальной гипертензии - Иркутск, 1999. -245 с.

36. Гипертоническая болезнь и беременность// Методические рекомендации. Институт педиатрии и репродукции человека ГУ «ВСНЦ СО РАМН» - Иркутск, 1999.-40 с.

37.Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода // Методические рекомендации. Институт педиатрии и репродукции человека ГУ «ВСНЦ СО РАМН» - Иркутск, 1999. -20 с.

38. Клинико-физиологическая оценка показателей системы гемодинамики при беременности II Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 1999. -С. 81-88 (в соавт. с Бахтиной Т.П., Горбатенко Д.А.)

39. Патогенетический подход к терапии массивных кровотечений в акушерской практике // Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 1999. -С. 92-102 (в соавт. со Стрекаловской О.Н., Бахтиной Т.П., Грядасовым Г.Л., Лавровой С.Б.)

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:

АВР - активированное время рекальцификации

АГ - артериальная гипертензия

АОА - антиокислительная активность

АОС - антиокислительная система

AT-III - антитромбин III

А-ТОК - а-токоферол

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АФТ - а-фетопротеин

ЗгМК - рг-микроглобулин

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛП -гиперлипопротеинемия

ГПЛ - гидроперекиси липидов

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ - деформируемость эритроцитов

ДК - диеновые конъюгаты.

Е3 -эстриол

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

КЭ - коэффициент этерификации

ЛПВП - липопротеины высокой плотности (а-ЛП)

лпнп - липопротеины низкой плотности (Р- ЛП)

лпонп - липопротеины очень низкой плотности (пре-p- ЛП)

МДА - малоновый диальдегид

мк - молочная кислота, лакгат

мое - минутный объем сердца

нсг - нейросонография

ол - общие лилиды

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

охс - общий холестерол

оцк - объем циркулирующей крови

оцп - объем циркулирующей плазмы

оцэ - объем циркулирующих эритроцитов

пвк - пировиноградная кислота, пируват

пол - перекисное окисление липидов

ПАГ - пограничная артериальная гипертензия

ПЛ - плацентарный лактоген

ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов

САД - систолическое артериальное давление

САГ - симптоматическая артериальная гипертензия

схс - свободный холестерол

тг - триглицериды

УО - ударный объем