Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности центральной гемодинамики и жидкостных объемов у беременных с артериальной гипертензией

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) - одна из наиболее распространенных форм патологии. Частота АГ среди взрослого населения составляет 20-30% (6,24,39,52,109,117,198).

Наиболее частой причиной стойких повышений АД является первичная гипертензия. Ее доля в общем количестве случаев данной патологии, по зарубежным авторам, достигает 95 - 99 % (105,108,198).

Артериальная гипертензия при беременности является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. Риск возникновения осложнений у беременных и небеременных, связанных с хроническим повышением артериального давления, одинаков. Но не следует забывать, что при гестационной артериальной гипертензии всегда существует опасность развития эклампсии, которая предрасполагает к развитию у матери таких тяжелых осложнений, как кровоизлияние в головной мозг, сердечная недостаточность, отек легких, обструкция дыхательных путей, синдром ДВС крови с летальным исходом (91,198), следствием чего также является повышенная перинатальная заболеваемость и смертность (192).

Несмотря на то, что накоплен огромный теоретический и практический материал по проблеме гестационной артериальной гипертензии, многие вопросы этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики остаются предметом дискуссий. Практически каждая акушерская школа имеет свой взгляд на проблему гестационной артериальной гипертензии. Каждый исследователь считает своим долгом внести посильную помощь в решение этой проблемы, представляя свой взгляд на этиологию, патогенез, предлагая новые теории, классификации, схемы и методы лечения, от вполне рациональных до абсолютно абсурдных. Даже название данного осложнения беременности (аллергоз, токсемия, дисгравидоз, поздний токсикоз, гестоз, преэклампсия, гипертензия, специфичная для беременности и т. д.) вызывает массу дискуссий (45).

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечно - сосудистой системы у беременных (60). В настоящее время они занимают основное место в структуре экстрагенитальной патологии (около 80 %) и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности (8,18,72,91,162,170).

Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20 % (32,116,198); в различных регионах России составляет от 7 до 29 % (81,92).

По данным ВОЗ с гипертензией, осложняющей беременность, связано 20-33 % (8,32,71), а по некоторым данным - до 40 % (116,129,132,162) случаев материнской смертности. Перинатальная заболеваемость и смертность при гестационной артериальной гипертензии также продолжают оставаться на высоком уровне. Так, разные по степени тяжести повреждения нервной системы плода достигают 15 %. При этом речь идет о гипоксически -ишемических повреждениях головного мозга, что имеет немаловажное значение для постнатального развития ребенка: нормального психического развития, мозговых дисфункций, органических повреждений нервной системы с последующей смертностью или инвалидностью ребенка.

Частота встречаемости гестационной гипертензии неоднозначны: в современной российской литературе от 1,5 до 23,2 % (45,57); в зарубежной -от 8 до 17,4 % случаев (32,62,92,132,133,162,183). Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости гестационной и хронической артериальной гипертензии нет. Вероятно, это обусловлено отсутствием полноценной и исчерпывающей классификации гипертензивных состояний у беременных, различия в интерпретации полученных клинических и лабораторных данных, и, зачастую, гипердиагностикой в отношении гестационной артериальной гипертензии. Так называемые, сочетанные формы гестоза, встречаются у 70 - 85 % беременных (45,80).

Анализ современной литературы показал, что на долю хронической гипертензии у беременных приходится от 1 до 40 % случаев (81,89,169,198). Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, имеется крайне скудная и противоречивая информация о частоте встречаемости первичных (гипертоническая болезнь) и вторичных гипертензий у беременных. В отечественной литературе наибольшее количество информации встречается о гипертензии, специфичной для беременности (гестозе).

Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования является определение состояния центральной гемодинамики и жидкостных объемов у беременных с различными формами артериальной гипертензии для обоснования патогенетической терапии и выбора рациональной акушерской тактики.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Используя неинвазивный метод биоимпедансометрии, провести комплексную оценку центральной гемодинамики и жидкостных объемов, в различные сроки физиологически протекающей беременности.

2. Определить состояние центральной гемодинамики и жидкостных объемов у беременных с различными формами артериальной гипертензии.

3. Оценить и сравнить центральную гемодинамику и жидкостные объемы у беременных в зависимости от наличия или отсутствия ожирения.

4. На основе комплексного исследования системы кровообращения, определить дополнительные критерии дифференциальной диагностики различных форм артериальных гипертензий для выбора оптимальной акушерской тактики.

Научная новизна. Впервые в акушерской практике неинвазивным методом биоимпедансометрии, проведен комплексный анализ центральной гемодинамики и жидкостных объемов у здоровых беременных и с ар!ериальной гипертензией. В результате сопоставления клинических и гемодинамических показателей выявлены дополнительные диагностические критерии дифференциальной диагностики у беременных с различными формами артериальной гипертензией. Впервые проведен сравнительный анализ центральной гемодинамики и жидкостных объемов у здоровых беременных и с артериальной гипертензией в зависимости от массы тела. В проведенной работе показана целесообразность использования неинвазивного метода биоимпедансометрии для уточнения формы артериальной гипертензии, с целью обоснования патогенетической терапии и выбора акушерской тактики.

Практическая ценность работы. Внедрение в практическую деятельность общедоступного, атравматичного, безопасного и недорогостоящего метода биоимпедансометрии, позволит оперативно выявлять дополнительные диагностические критерии для проведения дифференциальной диагностики гестационной и хронической артериальных гипертензий, с целью выбора правильной акушерской тактики. Проведенный анализ центральной гемодинамики и жидкостных объемов у беременных с ожирением, свидетельствует о необходимости пересмотра принципов лечения у данной категории пациенток, в частности, ограничение инфузионной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характер изменений центральной гемодинамики и жидкостных объемов у здоровых беременных зависит от массы тела.

2. Перестройка системы кровообращения у беременных с ХАГ характеризуется увеличением минутного объема и работы сердца на фоне неизмененного общего периферического сосудистого сопротивления.

3. Начало развития ГАГ характеризуется первоначальным снижением минутного объема и работы сердца, с повышением общего периферического сосудистого сопротивления, при неизмененных жидкостных объемах.

4. Для патогенеза ГАГ у беременных с ожирением характерно увеличение общего объема воды и внутриклеточной жидкости.

5. Биоимпедансометрия является ценным диагностическим методом исследования параметров центральной гемодинамики и жидкостных объемов для проведения дифференциальной диагностики гестационной и хронической артериальной гипертензий, для выбора патогенетической терапии и акушерской тактики.

Внедрение. Предложенный метод внедрен в практику работы родильных домов Городской Клинической Больницы № 29, Городской Больницы № 8.

Структура диссертации. Работа изложена на 101 страницах, и состоит из введения и 4 глав, в которых приводятся данные литературы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы. Диссертация содержит 8 таблиц, 17 диаграмм, 9 фотографий, 1 рисунок. В библиографический указатель включено 96 отечественных и 113 зарубежных источников литературы.

Выводы

1. Определение параметров центральной гемодинамики и жидкостных объемов методом биоимпедансометрии, позволяет выявить дополнительные критерии для дифференциальной диагностики у беременных с гестационной и хронической артериальной гипертензий, для выбора патогенетической терапии и определения оптимальной акушерской тактики.

2. Перестройка системы кровообращения при физиологической беременности к доношенному сроку заключается в увеличении минутного объема в среднем на 21 % (у беременных без ожирения на 13 %, с ожирением на 28 %) и работы сердца - на 35 % (у беременных без ожирения на 30 %, с ожирением на 40 %), с возрастанием ООВ на 11 % и ВНКЖ - на 19 %, на фоне сниженного общего периферического сосудистого сопротивления на 24 % (у беременных без ожирения на 13 %, с ожирением на 35 %).

3. Повышение артериального давления при хронической артериальной гипертензии обусловлено увеличением МО в среднем на 15 % (у беременных без ожирения на 20 %, с ожирением на 9 %), работы сердца на 31 %, по сравнению со здоровыми, на фоне практически не измененного общего периферического сосудистого сопротивления 1544,4 ± 106,0 дин*с*см5 (у здоровых - 1423,4 ± 87,0 дин*с*см5).

4. Начало развития ГАГ характеризуется первоначальным снижением МО в среднем на 42 % и А на 32 % и повышением ОПСС на 101 % по сравнению со здоровыми, при неизмененных жидкостных объемах.

5. Главной отличительной особенностью патогенеза ГАГ у беременных с ожирением является увеличение ООВ на 22 % и возрастанием ВНКЖ на 27 %, в отличие от беременных с ГАГ без ожирения.

6. Местные отеки одинаково часто встречаются у всех беременных, включая и здоровых. Генерализованные отеки наиболее часто выявляются у беременных с ГАГ и с ГАГ на фоне ХАГ у 15 % и 13 %, соответственно, с ХАГ - у 2 % и не встречались у здоровых. Умеренный отечный синдром при наличии других симптомов ГАГ можно рассматривать как фактор, подтверждающий диагноз.