Клинико-экспертная оценка течения и исхода беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза.

Макарова, Ирина Анатольевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-экспертная оценка течения и исхода беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Макарова, Ирина Анатольевна Пермь 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспертная оценка течения и исхода беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза.

На правах рукописи

Макарова Ирина Анатольевна

Клинико-экспертная оценка течения и исхода беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2009

003488885

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Дмитриевич кандидат медицинских наук, доцент Касатова Елена Юрьевна Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «22» декабря 2009 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (614000 г.Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Сандакова Елена Анатольевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Снижение уровня материнской и перинатальной заболеваемости является приоритетной задачей на всех этапах оказания акушерской помощи (Кулаков В.И., 2002). Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) оказывает негативное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода (Козинова О.В., 2001, Кобалава Ж.Д., Серебренникова К.Г., 2002, Калюжина Л.С., 2007). Артериальная гипертензия у беременных в разных регионах России встречается от 7 до 29% (Шехтман М.М., 2002 и др.), по данным экспертов ВОЗ, артериальная гипертония выявляется у 15-20% беременных (Lenfant С., 2001; Hayman R., 2004; James P.R., Nelson-Piercy С.,2004).

По данным Минздравсоцразвития РФ частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в структуре заболеваемости беременных женщин на территории Российской Федерации не имеет тенденции к снижению в течение 5 лет и составляет 10,3% среди закончивших беременность в 2007 году (Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в РФ, 2009). На территории Кировской области в 2007 году частота заболеваний сердечно-сосудистой системы составляла 5,5% (Статистика здоровья населения и 30 Кировской области, 2008).

Ведение беременности у женщин с ХАГ требует пристального внимания, так как более чем у половины пациенток с этой патологией развивается плацентарная недостаточность и гестоз с ранними клиническими проявлениями и тяжелым течением (Макаров О.В., 2002, Шехтман М.М., Бурдули Г.М. 2002, Сидорова И.С. 2003). ХАГ, предшествующая беременности, увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза (Баранова Е.И., 2006). Значимость этой проблемы обусловлена и тем, что по данным ВОЗ, артериальная гипертензия занимает второе место после тромбоэмболии среди причин смерти беременных, что составляет 15-30% случаев в структуре материнской смертности (James P.R., Nelson-Piercy С., 2004).

До настоящего времени не определено место нейроциркуляторной дистонии (НЦЦ) в акушерской патологии. В Международной классификации болезней X пересмотра нейроциркуляторная дистония относится к Классу V «Психические расстройства и расстройства поведения», F 45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, включая синдром нейроциркуляторной дистонии» (МКБ-10). По мнению Козиновой О.В. (2001) и Маколкина В.И. и др. (1995) НЦЦ может быть причиной осложнений беременности, родов, послеродового периода, может приводить к перинатальной смертности, влиять на дальнейшее нервно-психическое развитие детей. Ведущими в возникновении осложнений беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью являются генерализованные нарушения регуляции сосудистого тонуса на фоне

эндотелиальной дисфункции (Кобалава Ж.Д., Серебренникова К.Г., 2002, Умаргаджиева Н.М., 2006). Существующие у беременных с ХАГ нарушения центральной и периферической гемодинамики приводят к гиповолемии, снижению маточно-плацентарного кровотока, нарушению периферической микроциркуляции, микроструктуры и функции плаценты. Это влияет на рост показателей перинатальной заболеваемости, увеличивая частоту задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии плода (Козинова О.В., 2001), и отрицательно влияя на дальнейшее нервно-психическое развитие детей (Макаров О.В. и др., 2006).

Гестоз является одной из основных причин материнской и перинатальной смертности (Сидорова И.С., 2003). Установлено, что именно гипертензивные нарушения, как симптом гестоза, при беременности составляют основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, чаще всего вследствие кровоизлияния в головной мозг.

Качество оказания медицинской помощи беременным женщинам с гипертензивными нарушениями при беременности напрямую зависит от своевременной, адекватной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза, клинической картины и эффективности проводимой терапии, для чего необходимо проведение клинико-экспертной оценки. Качество клинико-экспертной оценки зависит от разработки и использования эффективных критериев оценки результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики (Мишаков А.Г. и др., 2002, Курникова И.А., 2008).

В связи с этим изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с артериальной гипертензией различного генеза, а также разработка критериев оценки степени тяжести осложнений беременности являются весьма актуальными и заслуживают самого пристального внимания. Цель работы:

Провести клинико-экспертную оценку течения и исходов беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза и оценить особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода у беременных женщин с гестационной гипертензией, ХАГ и НЦЦ (высоким нормальным артериальным давлением).

Задачи исследования:

1. Изучить течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с артериальной гипертензией различного генеза.

2. Оценить состояние центральной гемодинамики при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.

3. Изучить особенности ЭХО-кардиоскопии при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.

4. Изучить изменение агрегации тромбоцитов спонтанной и индуцированной стандартными индукторами агрегации при физиологически протекающей беременности и беременности, осложненной гипертензией различного генеза.

5. Разработать практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по особенностям тактики ведения беременных женщин с различными вариантами артериальной гипертензией.

Научная новизна. Нами впервые проведено углубленное изучение центральной гемодинамики с использованием компьютерной осциллометрии у беременных женщин с различными гипертензивными нарушениями. Впервые показано, что у беременных женщин с гестозом, ХАГ и НЦД чаще встречался смешанный тип гемодинамики. У беременных женщин с ХАГ чаще отмечались отклонения от нормы уровней артериального давления (систолического АД, диастолического АД, бокового АД), и показателей сердечной деятельности (расход энергии на 1 л сердечного выброса, скорость кровотока линейная, ОПС, ударное периферическое сопротивление). У беременных женщин с НЦЦ изменения артериального давления и сердечной деятельности были такими же, как у беременных женщин с ХАГ.

По результатам ЭХО-кардиоскопии впервые установлено, что у беременных женщин с НЦД сократимость миокарда характеризуется наличием гиперкинезиса и недостаточного расслабления в диастолу, что может послужить фоном для возникновения осложнений гестационного процесса у этой группы беременных.

Впервые установлено, что во время беременности у женщин с нейроциркуляторной дистонией спонтанная агрегация тромбоцитов ниже, чем у здоровых беременных женщин, беременных женщин с ХАГ и гестозом. Впервые установлено, что у беременных женщин с НЦД исходно имеется повышенная способность тромбоцитов к агрегации, что может послужить причиной осложнений гестации и родового процесса.

Впервые был использован метод клинико-экспертной оценки на основе агрегации тромбоцитов (АТ) и компрессионной осцилометрии (КО) в оценке тяжести гипертензивных осложнений у беременных женщин.

Практическая значимость. Результаты исследования вносят новые представления о клинических особенностях течения беременности и родов у женщин при беременности на фоне артериальной гипертензии различного генеза. Представлен новый метод, позволяющий проводить мониторинг состояния гемодинамики у беременных при артериальной гипертензии различного генеза. Метод КО является простым в использовании,

неинвазивным, безвредным для матери и плода, а также позволяет проводить динамический контроль состояния материнской гемодинамики в процессе лечения и осуществлять клинико-экспертную оценку степени тяжести гипертензии и эффект от проводимой терапии.

Клинико-экспертная оценка АТ позволяет осуществлять раннюю диагностику и дифференцированный подбор терапии основного заболевания в зависимости от состояния тромбоцитарного гемостаза, а также осуществлять контроль за проводимой терапией.

Положения, выносимые на защиту.

1.В клинико-экспертной оценке степени тяжести гипертензионных осложнений гестационного процесса определяющее значение имеют показатели компьютерной осциллометрии, спонтанной агрегации тромбоцитов и эхокардиоскопии.

2. У беременных женщин с НЦЦ спонтанная АТ исходно ниже, а адреналин- и АДФ-индуцированная АТ выше, чем у здоровых беременных женщин.

3.У беременных женщин с хронической артериальной гипертензией по результатам компьютерной осциллометрии имеется увеличение сердечного индекса, ударного объема, мощности сокращения левого желудочка и расхода энергии на 1 л сердечного выброса. У беременных женщин с нейроциркуляторной дистонией как и у беременных с хронической артериальной гипертензией при оценке результатов ЭХО-кардиоскопии установлено, что объемные показатели (ударный объем, конечные систолический и диастолический объемы) и фракция выброса не отличались между собой, однако были выше, чем у здоровых беременных женщин.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кировской области, заседаниях кафедры акушерства и гинекологии Кировской ГМА, изложены в публикациях.

Диссертация апробирована 25.06.2009 г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в рекомендуемом ВАК РФ издании.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии беременных № 1 и № 2 Кировского областного клинического перинатального центра, а так же используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Кировской ГМА.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (номер государственной регистрации 01200902214)

Личный вклад автора. Весь период обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора работы. Автор работы лично проводил анализ первичной медицинской документации: форма 096/у, 097/у, 111/у. Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились лично автором.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы посвященной результатам собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечественных и 51 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы. В соответствии с целью и задачами работы было обследовано 196 женщин с использованием общеклинических и дополнительных методов исследования по стандартным методикам.

Анализу подлежали индивидуальные карты амбулаторного наблюдения за беременными в женской консультации, истории родов, а также истории новорожденных. Изучена медицинская документация 54 женщин контрольной группы, 56 женщин страдающих ХАГ 1-2 ст., 54 женщин с синдромом НЦД и 32 беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести. При этом изучали данные, касающиеся возраста женщин, акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии, особенностей течения настоящей беременности, объема медикаментозной терапии, течения родового акта, осложнений послеродового периода, а также исхода родов для новорожденного.

При обследовании беременных женщин использовались ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография (КТГ). УЗИ состояния плода и плаценты проведено при помощи аппарата «Advnced Ultra - Sonography» (Италия) по стандартной методике. КТГ проводили с использованием прибора «Feta Scan Air-Shields 1200» (Великобритания). КТГ записывали в течение 30 минут с учетом цикла «активность - покой» плода. Анализ кривых записи КТГ производили в фазе «активности» плода. Данные кардиотокографии оценивали общепринятым способом с использованием шкалы Fisher W.M.

Исследование центральной гемодинамики проводилось у 32 беременных женщин с ХАГ 1 стадии, 1-2 степени повышения артериального давления (АД), находящихся на базисной гипотензивной терапии; 32 беременных женщин с НЦД по гипертоническому типу

без гипотензивной терапии; 32 беременных женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести и 32 здоровых беременных женщин. Всем женщинам проводилось комплексное аппаратное программное неинвазивное исследование центральной гемодинамики методом компрессионной осциллометрии КАП ЦТ ОСМ - «Глобус» в день поступления. Проводилась оценка артериального давления по следующим параметрам: артериальное давление систолическое (АДс), артериальное давление диастолическое (АДц), АД боковое, скорость АД пульсового, АД ударное. Оценивалась сердечная деятельность по следующим параметрам: пульс, сердечный выброс, ударный объем, ударный индекс, объемная скорость выброса, мощность сокращения левого желудочка (ЛЖ), расход энергии на 1 л сердечного выброса. Сосудистые показатели оценивались по скорости кровотока линейной, скорости пульсовой волны, податливости сосудистой системы, общему периферическому сопротивлению (ОПС), ударному периферическому сопротивлению. Рассчитывался биологический возраст пациенток.

Для оценки ЭХО-кардиографии в исследование включены 14 беременных женщин с ХАТ, 10 беременных женщин с синдромом НЦЦ, и 10 беременных женщин с физиологически протекающей беременностью.

Эхокардиография проводилась на стационарной ультразвуковой сканирующей системе ALOKA SSD-2000 (ALOKA, Япония) и Vivid 7 Pro с использованием электронного секторного датчика с частотой 2,5 МГц. Исследование проводилось из парастернальной и субкостальной позиций.

Оценивались следующие линейные показатели: диаметр аорты (мм), диаметр левого предсердия (диаметр ЛП, мм), толщина межжелудочковой перегородки (толщина МЖП, мм), толщина задней стенки левого желудочка (толщина ЗСЛЖ, мм), диаметр левого желудочка (диаметр ЛЖ, мм), диаметр левого предсердия горизонтальный (диаметр ЛПг, мм), диаметр левого предсердия вертикальный (диаметр ЛПв, мм), диаметр правого желудочка (диаметр ПЖ, мм), диаметр правого предсердия горизонтальный (диаметр ППг, мм), диаметр правого предсердия вертикальный (диаметр ППв, мм). Из объемных показателей были изучены конечно-диастолический объем левого желудочка по модифицированной формуле Teichholz (КДО ЛЖ, мл), конечно-систолический объем левого желудочка по модифицированной формуле Teichholz (КСО ЛЖ, мл), ударный объем (УО, мл). Для изучения глобальной систолической функции левого желудочка была изучена фракция выброса левого желудочка по модифицированной формуле Teichholz (ФВ ЛЖ %)■

В исследование агрегации тромбоцитов включены 10 беременных женщин с ХАТ (группа 1), 12 беременных женщин с НЦЦ по гипертоническому типу (группа 2), 12 беременных женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести (группа 3) и 12 здоровых

беременных женщин (группа 4) в сроке беременности 32-40 недель. Беременные с ХАГ, НЦЦ и гестозом находились в отделении патологии, где проходили комплексное обследование по стандартным методикам и лечение, направленное на профилактику осложнений. На момент поступления в стационар только беременные женщины с ХАГ в качестве базисной терапии получали гипотензивную терапию. Исследовали АТ индуцированную АДФ- (2,5х10"6 г/мл) или адреналином (2,5х10"6 г/мл), используя модифицированную методику Борна (Габбасов З.А. и др. 1989). Использовали двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов/счетчик 230ЬА: НПФ Биола (Россия).

Забор венозной крови производили в день поступления в стационар с личного добровольного информируемого согласия обследуемой при пункции локтевой вены самотеком в объеме 14 мл (в 2 пробирки, содержащие по 0,8 мл 3,8% р-ра цитрата натрия). Из крови готовили три вида плазмы - бедную тромбоцитами (ее использовали и для калибровки прибора), богатую тромбоцитами и стандартную по содержанию тромбоцитов (200-300 х 109/л).

АТ, основанную на изменении оптической плотности плазмы крови, оценивали по таким показателям как: 1) максимальное светопропускание (МС), в %; 2) время достижения максимального светопропускания; 3) максимальный наклон кривой светопропускания, в % в 1 мин; 4) время достижения максимального наклона кривой светопропускания в с; 5) максимальный средний радиус агрегатов (11а), в ота. ед.; 6) время достижения максимального среднего радиуса, в с; 7) максимальный наклон кривой среднего радиуса агрегатов, в отн. ед. в 1 мин.; 8) время достижения максимального наклона кривой среднего радиуса агрегатов, в с.

Спонтанную АТ определяли в отсутствии внешних индукторов агрегации. При оценке спонтанной АТ оценивали те же 8 показателей. Т.к. степень светопропускания при спонтанной АТ ниже разрешающей способности агрегометра, показатель максимального светопропускания часто оказывался равен "0", в этом случае спонтанная АТ оценивалась только по кривым среднего радиуса агрегатов.

Полученные в результате исследования данные обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики. Вычислялись относительные (Р) и средние (М) величины, с последующим определением ошибки репрезентативности (т). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрических методов статистики -критерия Стьюдента 0). При множественном сравнении использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Для оценки связи между изучаемыми показателями, выраженными

количественно, использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (R) и последующим установлением его значимости.

Разница величин считалась достоверной при р<0,05 (95% уровень значимости) (*)'. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft® Excel 2007 и программы медицинской и биологической статистики BioStat Professional 2008 на персональном компьютере фирмы Dell® INSPIRON 1501 под управление операционной системы Microsoft® Widows ХР Professional SP 3.

Результаты исследования и их обсуждение Группу 1 составили 56 беременных с ХАГ (30,2±0,7* лет; 38,Ш,5 нед.), получавших базисную гипотензивную ионотерапию одним из препаратов (анаприлин, нифедипин, атенолол). Систолическое АД (САД) у них варьировало в пределах 120-150 мм рт.ст. (в среднем, 136,4±б,2* мм рт. ст. против 117,4±1Д4 мм рт. ст. у здоровых женщин), а диастолическое АД (ДАД) - в пределах 80-100 мм рт.ст. (в среднем, 92,6±2Д* против 78,04±1,19 мм рт. ст.). Среднее АД у женщин группы 1 также было выше по сравнению со здоровыми беременными (97,54±3,12* против 91Д4±1,12 мм рт. ст.). Среди них было меньше жительниц села (21,3±5,47%* против 50,9±6,8%), больше женщин, состоявших в зарегистрированном браке (82Д±5Д2%* против 55,3±6,77%), но меньше, находившихся в гражданском браке (10,7±4,13% против 25,5±5,93%), они имели более поздний сексуальный дебют (19,4±0,4* лет против 17,4±0,5 лет), у них чаще отмечались искусственные аборты в анамнезе (60,7±6,53%* против 36,17±6,54%).

Для них по сравнению со здоровыми женщинами были характерны избыточный вес (у 80%) как при постановке на учет по беременности (72,6±2,9* против 57,4±1,1 кг), так и на момент родоразрешения (средняя масса 8б,6±3,0* кг против 69,3±1,2 кг), анемия в I (42,8±6,61% против 2,1±1,95%) и II триместрах беременности (28,6±6.04%* против 6,4±3,33%), угроза прерывания беременности в I триместре (19Д±5,25%* против 3,6±2,54%), а также ниже функциональная оценка плода по данным КТГ (7,4±0Д* против 8,2±0,2 балла). Среди женщин группы 1 было больше лиц, беременность у которых завершилась плановым оперативным родоразрешением путем операции кесарево сечение (41,7±6.59%* против 2ДЗ±1,96%) по поводу сочетанных показаний, чаще применялась регуляция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения окситоцина (50,0±6,б8%* против 2Д±1,95%). Течение родового процесса, кровопотеря в родах достоверно не отличались от соответствующих

Здесь и далее знак * означает достоверность различий показателей при р<0,05 (95% уровень значимости)

показателей группы здоровых беременных. Новорожденные не отличались от рожденных здоровыми женщинами по массе, длине и функциональному состоянию, оцененному по шкале Апгар.

В группу 2 вошли 54 женщины с синдромом нейроциркуляторной дистонии, или НЦЦ, по гипертоническому типу (26,1±2,8 лет, 37,2±2,8 нед), диагностированной во время настоящей беременности. НЦЦ проявлялась в нестабильной артериальной гипертензии в пределах до 150/90 мм рт ст. (САД - 125,8±2,1 мм.рт.ст.; ДАД - 80,5±2,2 мм. рт.ст.). На момент обследования пациентки не получали гипотензивной терапии. По сравнению со здоровыми женщинами контрольной (4) группы среди женщин, относившихся к группе 2, реже встречались жительницы села (4,7±2,88%* против 50,9±б,8), преобладали женщины, состоящие в зарегистрированном браке (7б,2±5,8%* против 55,3±6,73). Для женщин 2 группы, по сравнению со здоровыми женщинами, была характерна более низкая функциональная оценка плода по данным КТГ (7,9±0,1* против 8,2±0,2 балла). Среди женщин группы 2, по сравнению с группой 4, было больше лиц, беременность у которых завершилась плановым оперативным родоразрешением путем операции кесарево сечение (12,7±4,53%* против 2,13±1,96%) по поводу сочетаниях показаний, чаще применялась регуляция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения окситоцина (14,3±4,76%* против 2,1±1,95%). Течение родового процесса, кровопотеря в родах достоверно не отличались от соответствующих показателей группы здоровых беременных. Новорожденные не отличались от рожденных здоровыми женщинами по массе, длине и функциональному состоянию, оцененному по шкале Апгар.

В группу 3 вошли 32 женщины с гестозом легкой степени (28,3±0,9 лет, 35,72±1,68 нед), диагностированной во время настоящей беременности. Гестоз сопровождался артериальной гипертензией в пределах до 150/90 мм рт ст. (САД - 134,6±2,34 мм.рт.ст.; ДАД - 87,3±1,87 мм. рт.ст.). На момент обследования они не получали гипотензивной терапии. По сравнению с женщинами 4 группы среди женщин, относившихся к группе 3, реже встречались жительницы села (25,93±7,75%* против 50,9±6,8), неработающие (5,56±4,05%* против 19,5±5,39). Для женщин 3 группы, по сравнению со здоровыми женщинами, были характерны более редкие самопроизвольные прерывания беременности в анамнезе (4,17±2,88%* против 19,5±5,39%), миопия (1,11±1,85%* против 23,4±5,76%). Чаще встречалась сопутствующая миома матки (14,81±б,28%* против 2,1±1,95). Среди женщин группы 3, по сравнению с группой 4, чаще применялась регуляция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения окситоцина (42,9±8,75%* против 2,1±1,95%). Течение родового процесса, кровопотеря в родах достоверно не отличались от соответствующих показателей группы здоровых беременных.

Новорожденные не отличались от рожденных здоровыми женщинами по массе, длине и функциональному состоянию, оцененному по шкале Апгар.

В группу 4 вошли 54 практически здоровых беременных женщин, в возрасте от 20 до 28 лет (в среднем, 25,4±0,8 лет) при сроке гестации от 30 до 39 недель (в среднем 38,3±0,2 нед.), обследованных в условиях женской консультации и акушерского стационара, где они находились с целью обследования и подготовки к родам.

При сравнении клинических данных, полученных у женщин групп 1, 2 и 3 выявлены следующие достоверные отличия: жительницы сельской местности в группе 2 встречались реже, чем в группе 1 (4,7±2,88% против 21,3±5,47%) и группе 3 (4,7±2,88% против 25,93±7,75%), среди женщин 2 группы чаще встречались неработающие, чем в группе 3 (19,4±5,38%* против 5,56±4,05). Женщины 3 группы реже состояли в зарегистрированном браке, чем женщины группы 1 (53,7±8,81%* против 82,1±5,12) и группы 2 (53,7±8,81%* против 76,2±5,8). Беременные группы 3 чаще состояли в гражданском браке, чем женщины группы 1 (40,74±8,69%* против 10,7±4,13).

Женщины 1 группы имели перед родами больший вес, чем женщины группы 2 (86,6±3,0%* против 74,9±1.9%) и группы 3 (86,6±3.0%* против 73,91±2,33%). При этом женщины 1 группы имели исходный вес перед беременностью выше, чем женщины 3 группы (72,6±2,9 %* против 61,61±2,бЗ%). Среди женщин группы 1 в сравнении с женщинами группы 2 было достоверно меньше первобеременных (17,8±5,11% против 47,6±6,8%), но больше первородящих (35,7±6,4%* против 14,3±4,76%).Первородящих женщин в группе 3 было также достоверно больше, чем в группе 2 (54,17±8,81%* против 14,3±4,76%).

Длительность менструации у женщин группы 1 была достоверно меньше, чем у женщин группы 2 (4,5±0,2* против 5,2±0,2 дней) и группы 3 (4,5±0,2* против 6,0±0,39 дней).

В анамнезе беременных 3 группы реже были аборты, чем в группе 1 (20,83±7,18%* против 60,7±б,53%) и группе 2 (20,83±7.18%* против 53,4±6,79%), миопия в сравнении с группой 1 (1,1±1,85%* против 21,4±5,48%) и группой 2 (1,1±1,85%* против 19,0±5,34%), ожирение - реже в сравнении с группой 1 (14,81*6,28%* против 78,5±5,49%) и чаще в сравнении с группой 2 (14,81±6,28%* против 4,7±2,88%). В анамнезе группы 3 неспецифический кольпит и уреаплазмменная инфекция встречались чаще, чем в группе 2: соответственно (33,33±8,33%* против 9,5±3,99%) и (25,93±7,66%* против 9,6±4,01%). Анемия до беременности у женщин 3 группы была диагностирована достоверно чаще, чем у женщин группы 2 (59,2б±8,69%* против 23,8±5,8%).

В первом триместре беременности у женщин группы 1 достоверно чаще, чем у женщин группы 2 встречалась рвота беременных (42,8±6,61%* против 14,3±4,76%). Во втором триместре беременности у женщин группы 1 достоверно чаще была анемия, чем в группе 2

■ (28,6±6,04%* против 4,7±2,88%) и группе 3 (28,06±6,04%* против 4,71±3,75%). У женщин группы 1 чаще встречалась гипоксия и гипотрофия плода, чем в группе 2 (21,4±5,4%* против 4,7±2,88%) и группе 3 (21,4±5,4%* против 3,7±3,34%).

У женщин группы 2 роды чаще завершались через естественные родовые пути, чем у женщин группы 1 (76,2±5,8%* против 42,5±б,61%) и 3 (76,2±5,8%* против 41,2±8,7%). Женщинам 2 группы в родах реже проводилась регуляция родовой деятельности окситоцином, чем в группе 1 (14,3±4,76%* против 50,0±6,68%) и 3 (14,3±4,76%* против 42,9±8,75%) Плановое кесарево сечение достоверно чаще выбрано как метод родоразрешения женщинам группы 1 в сравнении с группой 2 (41,7±6,59%* против 12,7±4,53%) и 3 (41,7±6,59%* против 11,8±5,7%).

Таким образом, анализ клинических особенностей беременных, страдающих ХАГ, выявил наличие у них в анамнезе ожирения, бесплодия, эрозии шейки матки. В II триместре беременности, развивающейся на фоне ХАГ, чаще встречались такие осложнения, как анемия, гипоксия плода и гипотрофия плода, что соответствует данным, полученным другими исследователями (Беловол А.Н., Князькова И.И., 2006, Умаргаджиева Н.М., 2006, Стркж Р.И., 2006). По данным Jahic М., Jahic Е., Nurkic М., 2008, роды у женщин, страдающих ХАГ, чаще заканчивались экстренной операцией кесарево сечение. По нашим результатам, основным методом родоразрешения беременных с ХАГ было плановое кесарево сечение. Мы объясняем это наличием комплексных показаний для оперативного родоразрешения у женщин с ХАГ: возраст 30,2+0,7, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты в анамнезе и бесплодие), сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Вместе с тем, как и другие исследователи (Шибаи Б.М., 1999, Беловол А.Н., Князькова И.И., 2006), мы отмечаем, что при хорошо контролируемом АД и адекватной гипотензивной терапии, у пациенток с ХАГ результаты исхода беременности соответствуют показателям женщин с нормальным АД.

Среди беременных женщин с НЦЦ реже встречаются жительницы села, одинокие женщины, первородящие. В анамнезе у беременных этой группы реже выявлялись самопроизвольные выкидыши, неспецифический кольпит, более раннее менархе, анемия. Мы объясняем это тем, что именно для жительниц города характерно состояние напряжения вегетативной нервной системы, а также возможный гормональный дисбаланс. Низкая частота анемии и неспецифического кольпита могут объясняться более частым обращением этих женщин за специализированной помощью. Мы не получили подтверждения имеющимся данным (Козинова О.В., 2001) о развитии осложнений в II, III триместрах и во время родов у женщин с НЦЦ.

Нами было выявлено, что у беременных женщин с ХАГ смешанный тип гемодинамики встречался в 54,54±15,0%, гипокинетический - в 18,18±11,6%, эукинетический - в 9,1±8,7%. Эти данные отличаются от данных Мазурской Н.М. и др. (2005), которая показала, что у беременных с ХАГ наиболее часто выявляется эукинетический тип, у 1/3 - гиперкинетический, а в 13,4% - гипокинетический тип гемодинамики. Также результаты наших исследований отличаются от данных Умаргаджиевой Н.М. (2006), которая показала, что у беременных женщин с ХАГ у большинства обследованных установлен или эукинетический, или гипокинетический тип кровообращения. Эти отличия можно объяснить тем, что все беременные женщины с ХАГ находились на базисной терапии Р-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов с различной степенью компенсации основного заболевания.

У беременных женщин с НЦЦ также как и у беременных женщин с ХАГ наиболее часто встречался смешанный тип гемодинамики (63,63±14,5%). Гипокинетический тип гемодинамики выявлен у 27,27±13,4% беременных женщин. У беременных женщин с НЦЦ не выявлены гипер- и эукинетический типы гемодинамики. Полученные результаты отличаются от данных Мазурской Н.М. и др. (2005), которая показала, что у беременных женщин с НЦД чаще (61%) встречается гиперкинетический тип, у 39% - эукинетический тип кровообращения.

У беременных женщин с гестозом также чаще выявлялся смешанный тип гемодинамики (50,0±15,8%). Гипокинетический тип гемодинамики выявлен в 20,0±12,7% случаев, а гиперкинетический тип - в 30,0±14,5%. Наши данные также отличались от данных Рыбина М.В. (2007), полученных с помощью ЭХО-кардиоскопии, согласно которым при гестозе наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики (54,4%), эукинетический тип - в 36,9%, а гиперкинетический тип - только в 8,7% наблюдений.

У здоровых беременных женщин гипокинетический тип гемодинамики встречается в 50,0±15,8%, смешанный тип - в 40,0±15,5%, а гиперкинетический тип - в 10,0±9,5%, что отличается от данных Мазурской Н.М. и др. (2005), которая показала, что у здоровых беременных чаще (60%) встречается гиперкинетический тип кровообращения, в 40% -эукинетический. Данные различия мы можем объяснить как различием методик оценки гемодинамики (ЭХО и компьютерная оспшшшетрия), так и тем, что смешанный тип гемодинамики не определяется с помощью ЭХО-кардиоскопии.

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

□ Гиперкинетическ

■ Гипокинетически

■ Эукинетический ш Смешанный

Рис. 1 Типы гемодинамики у беременных женщин с ХАТ (группа 1, п=32), женщин с синдромом НЦЦ (группа 2, п=32), женщин с гестозом легкой степени тяжести (группа 3, п=32) и здоровых беременных женщин (группа 4, п=32)

Рис. 2 Параметры артериального давления у беременных женщин с ХАГ (группа 1, п=32), женщин с синдромом НЦЦ (группа 2, п=32), женщин с гестозом легкой степени тяжести (группа 3, п=32) и здоровых беременных женщин (группа 4, п=32)

Изменение АДц также характерно для гипертензии. У беременных женщин с ХАГ АДц (85,84±2,31 мм рт.ст.) достоверно выше, чем у беременных женщин с НЦЦ (77,28±1,52 мм рт.ст.) и здоровых беременных женщин (74,47±1,47 мм рт.ст.), а у беременных с НЦЦ не

отличается от здоровых беременных женщин. У беременных женщин с гестозом АДц (80,09±1,79 мм рт.ст.) достоверно выше, чем у здоровых беременных женщин (74,47±1,47 мм рт.ст.). АД боковое у здоровых беременных женщин (105,63±1,40 мм рт.ст.) ниже, чем у беременных женщин с ХАГ (122,59±3,27 мм рт.ст.), у беременных женщин с НЦД (111,91±2,21 мм рт.ст.) и беременных с гестозом (115,19±2,82 мм рт.ст.). АД среднее у беременных женщин с ХАГ (99,59±2,27 мм рт.ст.) достоверно выше, чем у здоровых беременных женщин (8б,44±1,12 мм рт.ст.) и у беременных женщин с НЦД (93,09±1,84 мм рт.ст). АД среднее у здоровых женщин (86,44±1,12 мм рт.ст.) достоверно ниже, чем у беременных с НЦЦ (93,09±1,84 мм рт.ст.) и гестозом (94,91±2,10 мм рт.ст.). АД пульсовое у здоровых беременных женщин (43,75±1,93 мм рт.ст.) достоверно ниже, чем у беременных женщин с НЦД (50,50±2,23 мм рт.ст.) и гестозом (52,25±2,37 мм рт.ст.). Скорость пульсового АД во всех трех группах не носила достоверных различий. Ударное АД у здоровых беременных женщин (26,41±1,31 мм рт.ст.) ниже, чем у беременных женщин с НЦД (31,72±1,33 мм рт.ст.) и гестозом (31,97±2,06 мм рт.ст.).

Показатели артериального давления у беременных женщин с ХАГ являются характерными для данной патологии. У беременных женщин с НЦД отмечается повышение АДс при нормальных показателях АДц, что также отражает незначительное повышение артериального давления при данной патологии и свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела ВНС. Изменение показателей сердечной деятельности имели однонаправленный характер. Так показатели пульса, сердечного выброса, сердечно индекса, ударного объема, ударного индекса и объемной скорости выброса не отличались во всех четырех группах.

Мощность сокращения ЛЖ у здоровых беременных женщин (2,49±0,06 Вт) достоверно ниже, чем у беременных женщин с гестозом (2,83±0,12 Вт) и у беременных женщин с НЦД (2,79±0,11 Вт). Расход энергии на 1 л сердечного выброса у здоровых беременных женщин (11,53±0,15 Втхс/л) также достоверно ниже, чем у беременных женщин с ХАГ (13,29±0,30 Втхс/л), у беременных женщин с НЦЦ (12,38±0,25 Втхс/л) и гестозом (!2,б4±0,28 Втхс/л). Это говорит об увеличении сократительной активности миокарда при гестозе и НЦД, а также об увеличении энергетических затрат на сокращение миокарда при гипертензивных состояниях беременных женщин. Линейная скорость кровотока у здоровых беременных (40,63±1,01 см/с) достоверно ниже, чем у женщин с ХАГ (44,78±1,63 см/с). Что говорит об увеличении скоростных показателей работы сердца при ХАГ.

Расход энергии на 1 л сердечного выброса Вгс(л

Рис. 3 Параметры сердечной деятельности у беременных женщин с ХАГ (группа 1, п=32), женщин с синдромом НЦЦ (группа 2, п=32), женщин с гестозом легкой степени тяжести (группа 3, п=32) и здоровых беременных женщин (группа 4, п=32)

ОПС, дин'СМ-5',

Ударное ПС, усл.ед.

\N\WV

\\WNV

\W.4N-.\V\vv.

Рис. 4 Сосудистые показатели у беременных женщин с ХАГ (группа 1, п=32), женщин с синдромом НЦЦ (группа 2, п=32), женщин с гестозом легкой степени тяжести (группа 3, п=32) и здоровых беременных женщин (группа 4, п=32)

Нами впервые показаны изменения показателей сердечной деятельности во время беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза. Полученные результаты изменений показателей сердечной деятельности свидетельствуют об увеличении интенсивности сердечной деятельности при заболеваниях, характеризующихся увеличением артериального давления, а именно при ХАГ и НЦЦ по гипертоническому типу. Это может

быть рассмотрено как состояние напряжения сердечно-сосудистой системы, что может повлечь декомпенсацию работы сердечно-сосудистой системы и послужить причиной дальнейших осложнений гестационного процесса, процесса родов и послеродового периода.

Сосудистые показатели не имели тенденции к изменению во всех трех группах за исключением ударного периферического сопротивления, которое у беременных женщин с ХАГ (29,97±0,92 усл.ед.) выше, чем у здоровых беременных женщин с (2б,47±0,56 усл.ед.), что является характерным для гипертонической болезни. ОПС у здоровых беременных (1149,16±25,10 дин-см"5-с) достоверно ниже, чем у беременных с ХАГ (1257,50±33,4 дин-см" 5,с) и гестозом (1232,31±30,66 дин»см"5'с). Наши данные согласуются с данными Мазурской Н.М. и др. (2005), и говорят о повышенном сосудистом тонусе у беременных женщин с артериальной гипертензией различного генеза.

При изучении центральной гемодинамики было выявлено, что у беременных женщин с ХАГ высокое нормальное АД отмечено у 45,45±15,0% и не отличалось от беременных женщин с НТТД (54,54±15,0%) и беременных женщин с гестозом (20,0±12,7%). Частота изолированной систолической гипертензии также не отличалось в группах беременных женщин с гипертензией различного генеза (18,18±11,6% у беременных с ХАГ, 9,1±8,7% у беременных женщин с НЦЦ и 20,0±12,7% у беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести). Гипертензия выявлена только у беременных женщин с ХАГ (36,36±14,5%) и беременных женщин с гестозом (20,0±12,7%). АД нормального типа не выявлено у беременных жендшн с ХАГ. У беременных женщин с НЦЦ, гестозом легкой степени тяжести и здоровых беременных частота АД нормального типа не отличалась и составила 36,36±14,5%, 40,0±15,5% и 50,0±15,8% соответственно. Оптимальное АД было выявлено только у здоровых беременных женщин в 40,0±15,5%. Полученные нами данные подтверждают, что НЦД является состоянием, при котором имеется повышение артериального давления (Семенова C.B. и др., 2007), однако уровень его повышения не столь значителен, как у беременных женщин с ХАГ.

Биологический возраст беременных женщин с ХАГ (46,53±2,43 лет) был значительно выше, чем у беременных женщин с НЦЦ (37,94±1,94 лет), беременных с гестозом (38,88±2,25 лет) и здоровых беременных женщин (29,23±1,25 лет).

Патологические изменения сердечно-сосудистой системы у беременных женщин с ХАГ касались как показателей артериального давления, так и показателей сердечной деятельности. У беременных женщин с НЦЦ изменения артериального давления носили менее выраженный характер, однако изменения сердечной деятельности более выраженные, чем у беременных женщин с ХАГ, что отражает изменения вегетативной нервной системы при данном заболевании и может служить важным фактором риска развития осложнений

гестационного процесса. Данные осцюшометрического исследования следует учитывать у беременных женщин с НЦД с целью проведения клинико-экспертной оценки состояния сердечно-сосудистой системы и прогнозирования возможных осложнений гестационного процесса.

100

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Рис.5 Заключительные характеристики гемодинамики у беременных женщин с ХАГ (группа 1, п=32), женщин с синдромом НЦД (группа 2, п=32), женщин с гестозом легкой степени тяжести (группа 3, п=32) и здоровых беременных женщин (группа 4, п=32)

В процессе изучения данных ЭХО-кардиоскопии нами установлено, что у беременных женщин с ХАГ по сравнению с беременными женщинами с НЦД были выше: диаметр аорты (33,21±0,88 мм против 30,1±0,57 мм соответственно), диаметр ЛП (38,5±0,91 мм против 35,6±0,78 мм), толщина МЖП (10,24±0,49 мм против 8,9±0,23 мм), толщина ЗСЛЖ (10,84±0,44 мм против 9,2±0,2 мм), диаметр ЛЖ (46,43±0,31 мм против 44,7±0,62 мм), диаметр ППг (33,64±0,77 мм против 32,8±0,65 мм), диаметр ППв (44,14±0,77 мм против 41,1±0,66 мм), КСО ЛЖ (42,36±0,84 мл против 40,3±0,84 мл).

Также у беременных женщин с ХАГ по сравнению со здоровыми беременными женщинами были выше толщина МЖП (10,24±0,49 мм против 8,83±0,23 мм), толщина ЗСЛЖ (10,84±0,44 мм против 9,43±0,2 мм), диаметр ЛПг (36,57±0,5 мм против 32,86±0,28 мм), диаметр ЛПв (46,93±0,53 мм против 38,14±0,85 мм), диаметр ППг (33,64±0,77 мм против 33,17±0,39 мм), диаметр ППв (44,14±0,77 мм против 40,67±0,32 мм), КДО ЛЖ (10б,21±2,71 мл против 95,29±0,81 мл), КСО ЛЖ (42,36±0,84 мл против 26,86±0,82 мл). И ниже по сравнению со здоровыми беременными женщинами ФВ ЛЖ (62,38±0,8% против 71,21±0,66%).

Полученные результаты указывают на имеющиеся у беременных женщин с ХАГ процессы ремоделирования миокарда, которые обусловлены повышенным артериальным давлением. Наши результаты противоречат данным Мазурской Н.М. и др. (2005), которая показала, что фракция выброса левого желудочка у беременных с ХАГ выше, чем у здоровых беременных женщин. Мы объясняем это тем, что беременные женщины с ХАГ получали базисную гипотензивную ионотерапию бета-блокаторами до беременности.

Нами установлено, что у беременных женщин с НТЩ по сравнению со здоровыми беременными женщинами выше: диаметр ЛПг (37,0±0,45 мм против 32,8б±0,28 мм), диаметр ЛПв (45,9±0,45 мм против 38Д4±0,85 мм), КДО ЛЖ (110,0±5,49 мл против 95,29±0,81 мл), КСО ЛЖ (40,3±0,84 мл против 26,86±0,82 мл), УО (70,5±1,32 мл против 66,14±0,59 мл). У беременных женщин с НЦЦ по сравнению со здоровыми беременными женщинами были ниже: диаметр аорты (30,1±0,57 мм против 33,14±0,75 мм), диаметр ЛЖ (44,7±0,62 мм против 46,43±0,39) и ФВ ЛЖ (61,78±2,26% против 71,21±0,6б%). Эти результаты указывают на то, что у беременных женщин с НЦД имеется недостаточное расслабление миокарда в фазу диастолы и гиперкинезис, что может быть связано с повышением тонуса вегетативной нервной системы.

Установлено что спонтанная агрегация во всех четырех группах не отличалась, судя по МС (1,79±1,23% в группе беременных с ХАГ, 1,07±0,69% в группе беременных с НТЩ, 9,13±6,33% в группе беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести и 1,85±0,67% в группе здоровых беременных женщин), времени достижения МС (265,0±87,85 сек. в группе 1, 99,43±50,02 сек. в группе 2, 168,4±82,63 сек в группе 3, 198,9±52,46 сек в группе 4), максимального наклонения кривой светопропускания (7,03±4,78%/мин., 4,01±2,65%/мин., 6,32±2,75%/мин. и 2,18±0,37%/мин., соответственно). Также во всех четырех группах при изучении спонтанной агрегации не отличались: время достижения максимального наклонения кривой светопропускания (115,71±46,61 сек., 72,13±2,5 сек., 95,63±29,93 сек., 106,2±17,88 сек., соответственно), максимальный средний радиус агрегатов (3,19±0,9 отн. ед., 1,67±0,12 отн. ед., 2,57±0,6 отн. ед., 1,95±0,24 отн. ед. соответственно), время достижения максимального среднего радиуса агрегатов (245,29±55,78 сек., 337,8±18,18 сек., 316,25±61,21 сек., 336,5±29,7 сек. соответственно). Однако, в группе беременных женщин с НЦЦ максимальное наклонение кривой среднего радиуса агрегатов ниже, чем в группе беременных женщин с ХАГ (0,51±0,15 отн.ед./мин. против 1,97±0,58 отн.ед./мин.), а время достижения максимального наклонения кривой среднего радиуса агрегатов выше, чем у здоровых беременных женщин (53,5±11,29 сек. против 24,1±3,74 сек.).

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что спонтанная агрегация тромбоцитов беременных женщин во всех четырех группах не отличалась. Однако, у

беременных женщин с НЦЦ максимальное наклонение кривой среднего радиуса агрегатов ниже, чем в группе беременных женщин с ХАГ, что показывает некоторое снижение скоростных характеристик спонтанной агрегации тромбоцитов.

Показано, что под влиянием адреналина у всех групп обследованных МС составило 48,29±1,99%, 61,03±4,84%, 52,47±3,19% и 52,79±4,47% (р1-2<0,05). Из этого видно, что у беременных женщин с ХАГ на базисной терапии гипотензивными препаратами и находящихся в состоянии компенсации основного заболевания, адреналин-индуцированная АТ не отличалась от адреналин-индуцированной АТ здоровых беременных женщин и беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести, что можно объяснить активацией тромбоцитов при всех этих состояниях (Задионченко В.С. и др., 1993, Аляутдина О.С. и др., 1999) и влиянием гипотензивных препаратов на агрегационное состояние тромбоцитов (Туев А.В., Некрутенко Л.А., 2001) вплоть до снижения АТ до уровня показателей здоровых беременных женщин.

Показатели адреналин-индуцированной АТ у беременных женщин с НЦЦ исходно выше, чем у беременных женщин с ХАГ, судя по МС (61,03±4,84% против 48,29±1,99%, соответственно), у беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести, судя по укорочению времени достижения МС (243,91±32,12 сек. против 320,75±12,53 сек., соответственно) и здоровых беременных женщин (243,91±32,12 сек. против 340,8±10,52 сек., соответственно). Это подтверждается и укорочением времени достижения максимального среднего радиуса агрегатов у беременных женщин с НЦЦ по сравнению со здоровыми беременными женщинами (88,7±7,48 сек. против 131,5±12,93 сек. соответственно). На основании показателей адреналин-индуцированной АТ можно сделать заключение о том, что у беременных женщин с НЦЦ исходно имеется повышенная способность тромбоцитов к агрегации, что может послужить причиной осложнений гестации и родового процесса.

Скорость адреналин-индуцированной АТ у здоровых беременных женщин, судя по времени достижения максимального наклонения кривой светопропускания, ниже, чем у беременных женщин с НЦЦ (149,б±7,15 сек. против 95,4±10,18 сек. соответственно) и беременных с гестозом (149,6±7,15 сек. против 108,92±3,58 сек. соответственно). Эти изменения отражают то, что у беременных женщин с НЦЦ и гестозом имеется повышенная готовность тромбоцитов к адреналин-индуцированной АТ, что может служить показателем возможных осложнений беременности в клинико-экспертной оценке состояния беременных женщин.

Повышение АДФ-индуцированной АТ у беременных женщин с НЦЦ также можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак возможных осложнений беременности с точки зрения клинико-экспертной оценки.

Результаты проведенных нами исследований показывают необходимость ранней диагностики изменений сердечно-сосудистой системы при беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза. Беременные женщины с ХАГ и НЦЦ относятся к категории пациенток с высоким риском развития перинатальной патологии, что требует повышенного внимания в подготовке этих женщин к процессу гестации и тщательному мониторингу наступившей беременности. Мы полагаем, что проведённое исследование функции сердечно-сосудистой системы и тромбоцитарного гемостаза являются высокоинформативными критериями ранней диагностики осложнённого течения беременности. Это позволяет рекомендовать включить осциллометрию, ЭХО-кардиоскопию и исследование агрегации тромбоцитов в алгоритм обследования беременных женщин с артериальной гипертензией.

Выводы

1. Течение беременности у женщин с хронической артериальной гипертензией различного генеза чаще осложняется анемией, гипоксией и гипотрофией плода, а роды чаще заканчиваются экстренной операцией кесарева сечения.

2. Анализ результатов компьютерной осциллометрии показал, что у беременных женщин с хронической артериальной гипертензией имеется увеличение сердечного индекса, ударного объема, мощности сокращения левого желудочка и расхода энергии на 1 л сердечного выброса.

3. У беременных женщин с нейроциркуляторной дистонией как и у беременных с хронической артериальной гипертензией при оценке результатов ЭХО-кардиоскопии установлено, что объемные показатели (ударный объем, конечные систолический и диастолический объемы) и фракция выброса не отличаются между собой, однако выше, чем у здоровых беременных женщин,

4. У беременных женщин с нейроциркуляторной дистонией по сравнению со здоровыми спонтанная агрегация тромбоцитов ниже, а адреналин- и АДФ-индуцированная агрегация - выше. У беременных женщин с хронической артериальной гипертензией адреналин-индуцированная агрегация тромбоцитов не отличается от адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов здоровых беременных женщин и беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести.

5. Особое внимание следует уделять проведению исследования компьютерной осциллометрии и агрегации тромбоцитов с целью установления степени выраженности осложнений артериальной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Целесообразно проводить исследование гемодинамики методом компьютерной осцилометрии у беременных женщин с артериальной гипертензией различного генеза с целью клинико-экспертной оценки степени тяжести гипертензии.

2. Следует использовать осциллометрию, ЭХО-кардиоскопию и исследование агрегации тромбоцитов в алгоритме обследования беременных женщин с артериальной гипертензией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макарова, И.А. Состояние сердечно-сосудистой системы по данным эхо-кардиоскопии при физиологически протекающей и осложненной хронической артериальной гипертензией беременности / И.А. Макарова, Н.В. Яговкина, С.А, Дворянский // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - Москва, 2009. - №5. —С. 31 — 34.#

2. Макарова, Я.Л.Изменение гемодинамики у беременных женщин на фоне хронической артериальной гипертензии / И.А. Макарова, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - Москва, 2009. - №5. - С. 35- 38.#

3. Макарова, И.А. Анализ причин материнской смертности в Кировской области в период с 2000 по 2004 годы и пути ее снижения / И.А. Макарова, A.A. Осокина // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию кафедры акушерства и гинекологии КГМА. - Киров, 2005. - С. 45 - 51.

4. Осокина, Л.Л. Организация работы по долечиванию беременных женщин. Итоги двухлетней работы и перспективы развития / A.A. Осокина, Л.Б. Садырина, И.А. Макарова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных работ. Выпуск 4. - Киров, 2008. - С. 74 - 81.

5. Хпыбова, C.B. Изменение адренореактивности тромбоцитов у беременных женщин с гипертонической болезнью и синдромом вегетативных дисфункций по гипертоническому типу / C.B. Хлыбова, Н.В. Яговкина, И.А. Макарова, В.И. Циркин, С.А. Дворянский // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -2007.-С. 284-285.

СПИСОК СОКРМЦЕШШ

1. АД - артериальное давление

2. АТ - агрегация тромбоцитов

3. ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

4. КДО - конечный диастолический объем

5. КСО - конечный систолический объем

6. КТГ - конечный систолический объем

7. ЛЖ - левый желудочек

8. ЛП - левое предсердие

9. ЛПв - левое предсердие вертикально

10. ЛПг - левое предсердие горизонтально

11. МЖП - межжелудочковая перегородка

12. МС - максимальное светопропу екание

13. НЦД - нейроциркуляторная дистония

14. ОПС - общее периферическое сопротивление

15. ПЖ - правый желудочек

16. ППв - правое предсердие вертикально

17. ППг - правое предсердие горизонатально

18. УЗИ- ультразвуковое исследование

19. УО - ударный объем

20. ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка

21. ХАГ - хроническая артериальная гилертензия

Оглавление диссертации Макарова, Ирина Анатольевна :: 2009 :: Пермь

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.:.

Глава I. Течение гестационного процесса на фоне артериальной гипертензии различного 10 (обзор литературы).

1.1. Хроническая артериальная гипертензия.

1.2. Нейроциркуляторная дистония.

1.3. Поздний гестоз.

1.4. Исследование центральной гемодинамики.

1.5. ЭХО-кардиоскопия при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.

1.6. Изменение тромбоцитарного гемостаза при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Методика изучения клинических сведений.

2.2. Исследование центральной гемодинамики при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.

2.3. Исследование ЭХО-кардиоскопии при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.

2.4. Исследование агрегации тромбоцитов спонтанной и индуцированной стандартными индукторами агрегации.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. Клиническая характеристика групп обследованных.

3.2. Оценка состояния центральной гемодинамики при физиологически протекающей и осложненной артериальной гипертензией различного генеза беременности.

3.3. Изучение ЭХО-кардиоскопии при физиологически протекающей и осложненной' артериальной гипертензией различного генеза беременности.

3.4. Исследование агрегации тромбоцитов спонтанной и индуцированной стандартными индукторами агрегации.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Макарова, Ирина Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы. Снижение уровня материнской и перинатальной заболеваемости является приоритетной задачей на всех этапах оказания акушерской помощи (Кулаков В.И., 2002). Хроническая гипертензия оказывает негативное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода (Козинова О.В., 2001, Кобалава Ж.Д., Серебренникова К.Г., 2002, Калюжина JI.C., 2007). Артериальная гипертензия у беременных в разных регионах России встречается от 7 до 29% (Шехтман М.М., 2002 и др.), по данным экспертов ВОЗ, артериальная гипертония выявляется у 15-20% беременных (Lenfant С., 2001; Hayman R., 2004; James P.R., Nelson-Piercy С., 2004).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в структуре заболеваемости беременных женщин на территории Российской Федерации не имеет тенденции к снижению в течение 5 лет и составляет 10,3% среди закончивших беременность в 2007 году (Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в РФ, 2009). На территории Кировской области в 2007 году частота заболеваний сердечно-сосудистой системы составляла 5,5% (Статистика здоровья населения и здравоохранения Кировской области, 2008).

Ведение беременности у женщин с хронической артериальной гипертензией требует пристального внимания, так как более чем у половины пациенток с этой патологией развивается плацентарная недостаточность и гестоз с ранними клиническими проявлениями и тяжелым течением (Макаров О.В., 2002, Шехтман М.М., Бурдули Г.М. 2002, Сидорова И.С. 2003). Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности, увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза (Баранова Е.И., 2006). Значимость этой проблемы обусловлена и тем, что по данным ВОЗ, артериальная гипертензия занимает второе место после тромбоэмболии 4 среди причин смерти беременных, что составляет 15-30% случаев в структуре материнской смертности (James P.R., Nelson-Piercy С., 2004).

До настоящего времени не определено место нейроциркуляторной дистонии в акушерской патологии. В Международной классификации болезней X пересмотра нейроциркуляторная дистония относится к Классу V «Психические расстройства и расстройства поведения», F 45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, включая синдром нейроциркуляторной дистонии» (МКБ-10). По мнению Козиновой О.В. (2001) и Маколкина В.И. и др. (1995) нейроциркуляторная дистония (НЦД), может быть причиной осложнений беременности, родов, послеродового периода, может приводить к перинатальной смертности, влиять на дальнейшее нервно-психическое развитие детей. Ведущими в возникновении осложнений беременности и родов у ■ женщин с гипертонической болезнью являются генерализованные нарушения регуляции сосудистого тонуса на фоне эндотелиальной дисфункции (Кобалава Ж.Д., Серебренникова К.Г., 2002, Умаргаджиева Н.М., 2006). Существующие у беременных с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) нарушения центральной и периферической гемодинамики приводят к гиповолемии, снижению маточно-плацентарного кровотока, нарушению периферической микроциркуляции, микроструктуры и функции плаценты. Это вызывает увеличение показателей перинатальной заболеваемости, увеличивая частоту задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии плода (Козинова О.В., 2001), и отрицательно влияя-на дальнейшее нервно-психическое развитие детей (Макаров О.В. и др., 2006).

Цель исследования.

Провести клинико-экспертную оценку течения и исходов беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза и оценить особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода у беременных женщин с гестационной гипертензией, хронической артериальной гипертензией и нейроциркуляторной дистонией (высоким нормальным* артериальным^ давлением).

Задачи работы.

Научная новизна.

Нами впервые проведено углубленное изучение центральной гемодинамики с использованием компьютерной осциллометрии у беременных женщин с различными ' гипертензивными- нарушениями. Впервые показано, что у беременных женщин с гестозом, ХАГ и НЦД,чаще встречался смешанный тип гемодинамики. Также установлено, что у беременных женщин с ХАГ в значительной степени подвержена патологическим изменениям сердечно-сосудистая система. Эти изменения касались как показателей артериального давления (систолического АД, диастолического АД, бокового АД), так и показателей сердечной деятельности (расход энергии на 1 л сердечного выброса, скорость кровотока линейная, ОПС, ударное периферическое сопротивление). У беременных женщин с НЦД изменения артериального давления и сердечной деятельности были такими же, как у беременных женщин с ХАГ.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Результаты исследования вносят новые представления о клинических особенностях течения беременности и родов у женщин при беременности на фоне артериальной гипертензии различного генеза. Представлен новый метод, позволяющий проводить мониторинг состояния гемодинамики у беременных при артериальной гипертензии различного генеза. Метод компьютерной осцилометрии является простым в использовании, неинвазивным, безвредным для матери и плода, а также позволяет проводить динамический контроль состояния материнской гемодинамики в процессе лечения и осуществлять клинико-экспертную оценку степени тяжести гипертензии и эффект от проводимой терапии.

Оценка агрегации тромбоцитов позволяет осуществлять раннюю диагностику и дифференцированный подбор терапии основного заболевания в зависимости от состояния тромбоцитарного гемостаза, а также осуществлять контроль за проводимой терапией.

Результаты исследования могут быть использованы в преподавании акушерства и гинекологии и других разделов медицины и биологии, а также практической деятельности врача акушера-гинеколога.

Положения, выносимые на защиту.

1. В клинико-экспертной оценке степени тяжести гипертензионных осложнений гестационного процесса определяющее значение имеют показатели компьютерной осциллометрии, спонтанной агрегации тромбоцитов и эхокардиоскопии.

2. У беременных женщин с нейроциркуляторной дистонией спонтанная агрегация тромбоцитов исходно ниже, а адреналин- и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов выше, чем у здоровых беременных женщин.

3. У беременных женщин с хронической артериальной гипертензией по результатам компьютерной осциллометрии имеется увеличение сердечного индекса, ударного объема, мощности сокращения левого желудочка и расхода энергии на 1 л сердечного выброса. У беременных женщин с нейроциркуляторной дистонией, как и у беременных с хронической артериальной гипертензией при оценке результатов ЭХО-кардиоскопии установлено, что объемные показатели (ударный объем, конечные систолический и диастолоический объемы) и фракция выброса не отличались между собой, одноко были выше, чем у здоровых беременных женщин.

Внедрение. Результаты исследования ежедневно используются в научной и учебной работе кафедры акушерства и гинекологии Кировской ГМА, а также в клинической практике ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр».

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кировской области, заседаниях кафедры акушерства и гинекологии Кировской ГМА, изложены в публикациях,.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспертная оценка течения и исхода беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза."

выводы

1. Течение беременности у женщин с хронической артериальной гииертензией чаще осложняется анемией, гипоксией и гипотрофией плода, а роды чаще заканчиваются плановой операцией кесарева сечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проводить исследование гемодинамики методом компьютерной осциллометрии у беременных женщин с артериальной гипертензией различного генеза с целью клинико-экспертной оценки степени тяжести гипертензии.

2. Следует использовать осциллометрию, ЭХО-кардиоскопию и исследование агрегации тромбоцитов в алгоритме обследования беременных женщин с артериальной гипертензией. * *

Автор выражает благодарность доктору медицинских наук, профессору С.А.Дворянскому за руководство, кандидату медицинских наук, доценту О.А.Зонову за консультативную помощь и поддержку на всех этапах работы, сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО КГМА, сотрудникам ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный 11ентр» под руководством Н.В.Семеновского, заведующим отделениями патологии беременности ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» кандидату медицинских наук О.А.Братухиной, Е.Л. Посаженниковой, заведующей родильным отделением МУЗ «Северная городская клиническая больница г. Кирова» И.Г.Родиной, сотрудникам лаборатории гемостаза НИИ ГиПК кандидату медицинских наук Е.П.Ивашкиной.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Макарова, Ирина Анатольевна

1. Абрамченко В.В. /Перинатальная фармакология. С.-Петербург, «Logos», - 1994. - 464 с.

2. Автандилов А.Г., Асатурян А.Г. Прогностическая ценность велоэргометрической пробы в динамике артериальной гипертензии у подростков //РКЖ. 2004. - №3. - С.68-70

3. Адамова JI.P. Клиническое значение иследований системы гемостаза у беременных с гестозами // Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1992.26 с.

4. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению // Лечащий врач. 2004. -№2.-С 43-47.

5. Алмазов В.А., Гуревич B.C., Шаталина Л.В. и др. Роль гипероксидации липидов в нарушении структурной организации тромбоцитарных мембран // Бюллетень эксперим. биолог, и мед. — 1992. Том 114. - № 9.-С. 265-267.

6. Аляутдина, О.С., Смирнова Л.М., Брагинская С.Г. Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений. // Акуш. и гин. 1999. - №2. - С. 18-23.

7. Аникин В.В., Курочкин A.A. Особенности нейроциркуляторной дистонии в подростковом возрасте // Российский кардиологический журнал. № 2. -1999 - С 17-19.

8. АПКО-8-РИЦ. Анализатор параметров сердечного выброса и артериального давления осциллометрический: Методические рекомендации — 2002. — 24 с.

9. Ю.Барабашкина A.B., Ткачева О.Н., Верткин A.JI. и др. Новые подходы к лечению артериальной гипертонии в период беременности // Российский кардиологический журнал. №3. - 2005. - С. 47-52

10. П.Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных // Артериальная гипертензия. 2006. - № 12. - С. 7-15

11. Баранова Е.И., Большакова О.О. Прогностическое значение высокого артериального давления в период беременности // Артериальная гипертензия 2008. - Т. 14. - № 1 - С. 22-26.

12. Башмакова Н.В., Юрченко Л.И., Цывьян П.Б., Голиков М.Ю.

13. Доклиническая диагностика токсикоза второй половины беременностиfв условиях однодневного стационара // Акуш. и гин. — 1990. №11. - С. 38-41.

14. Беловол А.Н., Князькова И.И. Артериальная гипертензия и беременность // Здоровье Украины. 2006. - № 19, 20. - С. 3-4.

15. Бурлев В.А. Свободнорадикальное окисление в системе мать-плацента-плод при акушерской патологии: Автореф. дисс . докт. мед. наук. -М., 1992.-42 с.

16. Везирова Р.Ш. Динамика изменений в системе гемостаза во II и III триместрах физиологически протекающей беременности // Азерб. мед. Журнал. №2. - 1991. - С. 18 - 20.

17. Верткин АЛ., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Артериальная гипертония у беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению // РКЖ. 2003. - № 6. - 59-65.

18. Вогралик В.Г., Мешков А.П. Дисрегуляторные кардиопатии. Горький, 1984.- 112 с.

19. Габбасов З.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю., Позин Е.Я., Маркосян P.A. Новый высоко-чувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов. // Лабораторное дело. 1989. - N10. - С.15-18.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1999. - 459 с.

21. Грищенко В.И., Липко О.П. Современный взгляд на патогенез и лечение преэклампсии // Медицинские аспекты здоровья женщины -2008. №2 (11). — С.4-7.

22. Ельцова-Стрелкова Л.И., Мищенко А.Л., Шенгелая М.Т. Состояние гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода. // Акуш. и гин. 1987. - №12. - С. 3-5.

23. Ионеску В. Сердечно-сосудистые расстройства на грани между нормой и патологией: Пер. с румынского.- Бухарест, 1973. - 203 с.

24. Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г. Артериальная гипертония, ассоциированные расстройства при беременности // Сердце. 2002. — № 1 (5). - С. 224-250.

25. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца.'. Практическое руководство. Киев: «Морион». - 2001.- С 16 - 52

26. Коваль С.Б., Коваленко Т.Н., Середенко М.М. Интратромбоцитаные изменения при беременности, осложненной ОПГ-гестозом. // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. - Том LH. - № 1. - С. 33 - 39.

27. Козинова О.В. Влияние нейроциркуляторной дистонии на течение беременности и исход родов // Гинекология. 2001. - Том 3, №2. — С. 61-62:

28. Козинова О.В.- Нейроциркуляторная дистония и беременность // Акушерство и гинекология 2001. - №4. - С. 5-6.

29. Короткова М.Е., Охапкин М.Б. Особенности центральной и периферической гемодинамики при различных вариантах артериальной гипертензии во время беременности // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя» М., 2005. - С.109 - 110.

30. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Мазурская Н.М. и др. Принципы интенсивной- терапии беременных с гестозом при подготовке к родоразрешению // Рос. вестн. акуш-гин. 2004. - №2. - С. 65-69.

31. Кудряшев В.Э., Иванов C.B., Белецкий Ю.В. Количественная оценка нарушений кровообращения. — М: Медицина. 2000. - 220 с.

32. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. -2002. №2. - С.4-7.

33. Кулаков В.И., Серов В.Н. (ред.) Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: учебное пособие для врачей М.: Литтерра, 2005.-1152 с.

34. Курникова И.А. Клинико-экспертная диагностика на этапах медицинской реабилитации больных сахарным диабетом // Автореф. дисс. . д.м.н. Москва 2008. - 46 с.

35. Лошкарева Л.С. Зависимость интенсивности- непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и толерантности организма к тромбину от гемокоагуляционной активности тромбоцитов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 1999. - 23 с.

36. Лысенкова С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Ст-Петербург. 2004. — 600 с.

37. Макаров О.В., Николаев H.H., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? М.: ГЭОТАР Медия, 2006. - 176 с.

38. Макаров О.В., Николаев H.H., Волкова Е.В. Систематизация гипертензионных расстройств. Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2006, с. 148.

39. Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных//Акушерство и гинекология — 2002. — №3. ■— С.3-6.

40. Макацария А.Д., Мищенко A.JI. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. // Акуш. и гин. -1997.-№1.-С. 38-41.

41. Макацария А.Д., Мищенко A.JL, Бицадзе В.О., Маров C.B. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. — М.:Триада-Х, 2002. 496 с.

42. Маколкин В.И., Аббакумов С. А. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии // Клин, медицина 1996. - №3. - С.22-24.

43. Маколкин В.И., Аббакумов С. А., Сапожникова A.A. Нейроциркуляторная дистония (клиника, диагностика, лечение): Пособие для практических врачей. Чебоксары. - 1995. - 249 с.

44. Манухин И.Б. Артериальная гипертензия и беременность//учеб.-метод. пособие для врачей — 2005.

45. Международная классификация болезней 10-го пересмотра в 3-х томах.- Медицина: Издательство. — 2003. 2432 с.

46. Мишаков А.Г., Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н. Клинико-экспертная оценка госпитализированных больных с цереброваскулярной патологией // Неврологический вестник. 2002. — Т. XXXIV, вып. 1-2.- С. 55-56.

47. Рогов В.А., Шилов Е.М., Козловская Н.Л. и др. Состояние эндотелия и тромбоцитов беременных женщин при гломерулонефрите, терапевтический эффект от ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола. // Тер. архив. — 2004 Т 76 № 12. - С 58 — 64.

48. Рудзевич А.Ю. Особенности состояния гемостаза при гипертензивных состояниях у родильниц после самостоятельных родов и операции кесарева сечения // Пермский мед. журнал. Т.24. № 1-2. - С. 220-223.

49. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения / Ред. Ч. Р. Уитфилд; Пер. с англ. М.: Медицина, 2003. С. 89 - 233.

50. Рыбин M.B. Плацентарная недостаточность при гестозе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика // автореферат дис. на соискание ученой степени д.м.н. — Москва, 2007. -46 с.

51. Рыбин М.В., Пицхелаури Е.Г. Особенности центральной и регионарной гемодинамики у беременных и родильниц с гестозом. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:219;

52. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Дживелегова Г.Д. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики ОПГ-гестозов. // Вестник Росс, ассоц. акушеров-гинекологов. 1995. — Т1 - №4. - С. 83-88.

53. Савицкий H.H. Некоторые методы исследования и функциональной оценки системы кровообращения.- JI., Медгиз, 1956. - 327 с.

54. Самсонян З.А., Рыбин М.В., Дуболазов В.Д. Особенности центральной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией на фоне дифференцированной гипотензивной терапии // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя» М., 2005. - С. 224-225.

55. Семенова C.B., Парфенюк В.К., Кирчук В.Ф. и др. Нейроциркуляторная астения (обзор литературы) // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2007. № 3. - С. 48-54.

56. Серов В.Н., Стольникова И.И. Прогностическое значение состояния вегетативной нервной системы и артериальной гипертензии у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. 2006. - №4. - С. 19-23:

57. Сидорова И.С. Гестоз: Учебное пособие. М.: Медицина., 2003. - 416 с.

58. Скворцов В.В., Тумаренко A.B., Орлов О.В. Нейроциркуляторная дистония: актуальные вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач -2008-№5.-С. 12-17

59. Старков Г.А. Влияние Кардилопина в сочетании с Альбарелом на боковое гемодинамическое давление // Трудный пациент. — 2006. №5. -С. 15-18.

60. Статистика здоровья населения и здравоохранения Кировской области в 2007 году. Киров, МИАЦ, 2008. 242 с.

61. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Самсонян З.А., Дуболазов В.Д. Дифференцированный подход к выбору терапии и акушерской тактики у беременных с артериальной гипертензией // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - №1. - С.7-15.

62. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Системные нарушения гемодинамики при гестозах, патогенез, диагностика и акушерская тактика // Акуш. и гин. 1998. - №5. - С. 13-18.

63. Стрюк Р.И. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии при беременности // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. -2006. №4. - С. 53-57

64. Стрюк Р.И. Комментарии к рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности // Рациональная фармакотерапия в кадиологии. 2006. - №1. — С. 64-67.

65. Стрюк Р.И., Бортникова В.Н. Синдром «гипертонии белого халата» у беременных // Кардиология. 2006. - №11. - С. 44-47.

66. Стрюк, Р. И. Артериальная гипертония и беременность // Рос. мед. журнал. 2008. - № 5. - С. 49-52.

67. Суров A.B. HELLP-синдром в акушерстве. // Акуш. и гин. 1997. - №6. -С. 7-9.

68. Тардов М.В. Роль нарушений церебральной гемодинамики в патогенезе гестоза // Автореф. дис. . .д.м.н. Москва - 2009. - 54 с.

69. Татлок Р.К. Особенности метаболизма тромбоцитов у родильниц с массивной кровопотерей на фоне гестоза и возможные пути метаболической коррекции. // Акуш. и гин. -1992. №7. - С. 21 - 25.

70. Ткачева О.Н. Комментарии к рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности // Рациональная фармакотерапия в кадиологии. 2006. - №1. - С. 68-72.

71. Ткачева О.Н., Барабашкина A.B. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии1 у беременных. — М.:Пагри. 2006. — 140 с.

72. Ткачева О.Н., Верткин A.JL, Прохорович Е.А. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. М.: Издательство Рашин Продакшн, 2007. -136 с.

73. Туев A.B., Некрутенко Л.А. /Артериальная гипертензия: проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения. — Пермь: «Здравствуй», 2001. 255 с.

74. Тумбаев И.В. Сравнительная оценка эффективности и безопасности гипотензивной терапии у беременных с гестозом и гипертонической болезнью / Автореферат к.м.н. М., 2006 - 24 с.

75. Умаргаджиева Н.М. Особенности гестации при сочетании железодефицитной анемии и гипертонической болезни // автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2006. - 24 с.

76. Ушкалова Е.А. Лечение артериальной гипертонии во время беременности // Фарматека. 2003. - № 11. - С. 27-32

77. Фаткуллин И.Ф., Юпатов Е.Ю. Значение исследования гемодинамики у беременных для оценки эффективности комплексной терапии гестоза // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. №5. - С. 47-52.

78. Ханина С.Б., Ширинская Г.И. Функциональные кардиопатии. М. ¡Медицина, 1971. - 184 с.

79. Чирикова И.В., Якубович О.И. Особенности гемостаза у женщин, беременность которых осложнилась, гестозом с исходом в СЗРП. //Тромбоз, гемостаз и реология. №1 (9). - 2002. - С. 153-154.

80. Шабанова Е.Ю., Миндукшев И.В., Малаховская Е.А. и др Кооперативный характер гиперчувствительности тромбоцитов к АДФ // Бюлл. Эксп. Биол. Мед. 2005. - Т. 140. - №3. - С. 282-284.

81. Шацкая О.Ю. Центральная гемодинамика матери при нормальном и осложнённом течении беременности // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя» С., - 2008 - С 110.

82. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., «Триада». - 2008. - 816 с.

83. Шехтман М.М., Бур дули Г.М. болезни органов дыхания и кровообращения у беременных М.: Триада-Х. - 2002. - 229 с.

84. Шехтман М.М., Расуль-заде Ю.Г., Хайдарова К.М. и др. Анализ спектра фосфолипидов и активности фосфолипазы А2 тромбоцитов у беременных с поздним токсикозом. // Акуш. и гин. 1997. - № 4. - С. 17 — 21.

85. Шибаи Б.М. Артериальная гипертензия у беременных // Русский медицинский журнал. 1999. - №18.- С. 890-894.

86. Шмаков Р.Г., Савушкин А.В., Сидельникова В.М. и др. Сравнительная оценка адаптационных изменений системы гемостаза и морфофункциональных характеристик тромбоцитов во время беременности. // Акуш. и гин.—2003. №3. - С. 17-21.

87. Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. Пер. с англ. Ст-Петербург: Нордмед-Издат. 1999. - 544 с.

88. Barclay L., Vega C. Hypertension, Other Risk Factors Identified for Small-for-Gestational-Age Births // Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 112. -P. 290-296.

89. Buchbinder A., Sibai B.M., Caritis S. et al. Advérse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia // Am. J. Obstetr. Gynecol. 2002. - Vol.186. №1. - P. 66-71.

90. Caton A.R., Bell E.M., Druschel C.M. Maternal hypertension, antihypertensive medication use, and the risk of severe hypospadias // Birth. Defects. Res. A Clin. Mol. Teratol. 2008. - Vol.82. - №1. - P.34-40.

91. Catov J.M., Nohr E.A., Olsen J., Ness R.B. Chronic hypertension related to risk for preterm and term small for gestational age births // Obstet. Gynecol. 2008. - Vol.112. - №2 Pt 1. - P. 290-296.

92. Chappell L.C., Enye S., Seed P. et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study // Hypertension. 2008. - Vol.51. - №4. - P. 1002-1009.

93. Clark S.L. Critical care obstetrics. Blackwell scientific Publications. -Oxford, 1991.-P. 80.

94. Curran A.J., Peacey S.R., Shalen S.M. Is maternal growth hormone essential for a normal pregnancy? // Eur. J. Endocrinol. 1998. - Vol. 139. -№1. - P. 54-58.

95. DeCherney AH, Nathan L. a Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th Edition. McGraw-Hill. -2003.-P.338.

96. Druzin M.L., Charles B., Johnson A.L. Editorial summaiy of symposium on hypertensive disorders of pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -2008. Vol. 20. - №2. -P.91.

97. Elsheikh A., Creatsas G., Mastorakos G. et al. The renin-aldosterone system during normal and hypertensive pregnancy // Arch. Gynaec. Obstet.- 2001. — V.264, №4. P. 182-185.

98. Gilbert " J.S., Ryan M.J., LaMarca B.B. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking placental ischemia with endothelial dysfunction // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008. -Vol.294. - №2.-P.541-550.

99. Gogarten W. Preeclampsia and anaesthesia // Curr Opin Anaesthesiol.- 2009. Vol. 22. №3. — P.347-351.

100. Greenwood J.P., Scott E.M., Stoker J.B., et al. Sympathetic neural mechanisms in normal and hypertensive pregnancy in humans // Circulation.- 2001. № 104. - P. 2200-2204.

101. Grygiel T., Stanosz S., Kuligowski D., Ryzewicki K. Levels of serotonin in plasma and activity of monoamine oxidase in serum and blood platelets of women with EPH gestosis. // Ginekol. Pol. 1995. - 66. - 8. -P. 435-438.

102. Harlow F.H., Brown M.A., Brighton T.A. et al. Platelet activation in the hypertensive disorders of pregnancy. // Hypertens. Pregnancy. 2000. -№19. - P.122.

103. Hofner C.K., Zollinger A., Rak M. et al. Therapeutic impact of intraoperative transoesophageal echocardiography during noncardiac surgery // Anaesthesia. 2004. - Vol.59. - № 1. - P. 3-9.

104. Jahic M., Jahic E., Nurkic M. Hypertension in pregnancy // Med. Arh. -2008.-Vol.62.-№3.-P. 169-171.

105. James P.R., Nelson-Piercy C. Management of hypertension before, during, and after pregnancy // Heart. 2004. - Vol. 90. - P.1499-1504.

106. Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy // Am. Fam. Physician. 2008. - Vol.78. - №1. - P. 93-100.

107. Lunati F., Dugnani M., Campanini M. Hypertension in pregnancy // Recenti Prog. Med. 2008. - Vol. 99. - №9. - P. 432-439.

108. Lynch A.M., Murphy J.R., Byers T. et al. Alternative complement pathway activation fragment Bb in early pregnancy as a predictor of preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 198. - №4. - P.385.

109. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2008. - Приложение к №1-2. - 76 с.

110. Marumoto Y., Kaibara М., Murata Т. Hemorheological studies on platelet counts and size in normal pregnancy and pregnancies with preeclampsia and intrauterine growth retardation // Acta. Obstet. Gynaecol. Jap. 1989. - Vol. 41. - №9. - P. 1380 - 1381.

111. Mattace Raso G., Bianco G., Esposito E. et al. Evaluation of placental protein modifications in normotensive and spontaneously hypertensive rats // Placenta. 2008. - Vol.29. - №5. - P. 429-435.

112. Michalak S., Scrzidlewski Z., Woroniecki A. et al. Cathepsin D. Activity in amniotic fluid and serum during labor and puerperium in normal cases and those complicated by EPH-gestosis. // Ginekol. Pol. 1997. - Vol. 68.-№1. -P.17-21.

113. Mounier-Vehier C., Delsart P. Pregnancy-related hypertension: a cardiovascular risk situation // Presse Med. 2009. - Vol.38. - №4. - P. 600608.

114. Myatt L., Miodovnik M. Prediction of preeclampsia // Semin. Perinatol. 1999. - Vol.23. - №1. p. 45-57.

115. Nadar S., Lip G.Y. Platelet activation in the hypertensive disorders of pregnancy / Expert Opin Investig Drugs. 2004 - Vol.13 № 5. - P 523-529.

116. Rath W. Treatment of hypertensive diseases in pregnancy general recommendations and long-term oral therapy. // Z Geburtshilfe Neonatol — 1997. - Vol. 201. №6. - P 240-246.

117. Robinson M., Mattes E., Oddy W.H. et al. Hypertensive diseases of pregnancy and the development of behavioral problems in childhood and adolescence: the Western Australian Pregnancy Cohort Study // J/ Pediatr. -2009. Vol.154. N.2. - P. 218-224.

118. Sheu J., Hsiao G., Shen M. et al. The hyperaggregability of platelets from normal pregnancy is mediated through thromboxane A2 and cyclic AMP pathways // Clin Lab Haematol. 2002 - Vol. 24. - №2 - P121-129.

119. Sibai B.M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia // Obstet Gynecol. 2003. - Vol. 102. - P. 181-192.

120. Simmons L.A., Fischer H.R., van Kuijk A.W. et all. Endothelial dysfunction precedes development of mikroalbuminuria in IDDM // Diabetes. 1995. - Vol. 44. - №5. - P. 561-564.

121. Spisani S., Giuliani A.L., Cavalletti T.E. et al. Modulation of neutrophil functions by activated platelet releade factors // Inflammation. -1992.-Vol. 16.-№2.-P. 147-158.

122. Suzuki H., Watanabe Y., Arima H. et al. Short- and long-term prognosis of blood pressure and kidney disease in women with a past history of preeclampsia// Clin. Exp. Nephrol. 2008. - Vol.12. - №2. - P. 102-109.

123. Takeuchi T., Yoneyama Y., Suzuki S. et al. Regulation of platelet aggregation in vitro by plasma adenosine in preeclampsia / Gynecol Obstet Invest. 2001 - Vol.5. №1(1). - P 36-39.

124. Thäle V., Schlitt A. Hypertensive diseases in pregnancy.// Internist. -2008. Vol.49. - №.7. - P. 811 -816.

125. The Task Force on the Management of cardiovascular Diseases During Pregnancy on European Society of Cardiology. Expert consensus documents on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart. J. 2003. - Vol. 24. - P. 761-781.

126. Vega C.E., Kahhale S., Zugaib M. Maternal mortality due to arterial hypertension in Säo Paulo City (1995-1999) // Clinics. 2007. - Vol.62. -№6.-P. 679-684.

127. Vigil-De Gracia P., Montufar-Reuda C., Smith A. Pregnancy and severe chronic chronic hypertension: maternal outcome // Hypertension Pregnancy. 2004. - Vol.23. - №3. - P. 285-293.

128. Vincelot A., Nathan N., Collet D. et al. Platelet function during pregnancy: An evaluation using the PFA-100 analyser. // Brit. J. Anaesth. -2001. Vol.87. - №6. - P. 890-893.

129. Wagaarachchi P.T., Graham W.J., Penney G.C. et al. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in developing countries // Int. J. Gynaec. Obstet. 2001 - Vol.74. - №2. - P. 119-130.

130. Wallaschofski H., Kobsar A., Sokolova O. et al. Differences in platelet activation by prolactin and leptin / Horm Metab Res. 2004 - Vol. 36 - №7 -P 453-457.

131. Walsh S.W. Low-dose aspirin: treatment for the imbalance of increased thromboxane and decreased prostacyclin in preeclampsia. // Amer. J. Perinatol. 1989. - Vol. 6. -№2. - P. 124-132.

132. Wilson B.J., Watson M.S., Prescott G.J. et al. Hypertensive disease of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study // Br. Med. J. 2003. - Vol. 326. - №7394. - P. 845.

133. Winer -N., Tsasaris V. Latest developments: management and treatment of preeclampsia // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2008. - Vol. 37. - №1. - P. 5-15.

134. Yoneyama Y., Kiyokawa Y., Suzuki S. et al. Elevation of plasma adenosine inhibits platelet aggregation in preeclampsia. // Hypertens. Pregnancy. 2000. - №19. - P.123.

135. Yu Y., Cheng Y., Fan J. et al. Differential impact of prostaglandin H synthase 1 knockdown on platelets and parturition / J Clin Invest. 2005 -Vol.115 №4- P. 986-995.

136. Хлыбова, C.B. Изменение адренореактивности тромбоцитов у беременных женщин с гипертонической болезнью и синдромом вегетативных дисфункций по гипертоническому типу / C.B. Хлыбова,

137. Н.В. Яговкина, И.А. Макарова, В.И. Циркин, С.А. Дворянский // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — 2007.-С. 284-285.И

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспертная оценка течения и исхода беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза.

Оглавление диссертации Макарова, Ирина Анатольевна :: 2009 :: Пермь

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Макарова, Ирина Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Макарова, Ирина Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций