Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гемодинамические аспекты терапии артериальной гипертенции при беременности

РГБ ОД

1 е ИЮП 2083

На правах рукописи

ЯЦЕНКО ОЛЬГА БОРИСОВНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Специальность 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2003 г.

Диссертация выполнена в Российском Государственном медицинском университете МЗ РФ

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный врач России Доктор медицинских наук, профессор Макаров О.В.

Доктор медицинских наук, профессор Кирющенков А.П. Доктор медицинских наук, профессор Шапина Р.И.

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

(МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится "_"_2003 г. в "__" ч. на

заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117869, г.Москва, ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Сапелкина Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Известно, что к концу даже физиологически протекающей

беременности, показатели центральной и периферической гемодинамики притерпевают значительные изменения, проявляющиеся тахикардией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления. Считается, что при всей гемодинамической неоднородности, у здоровых беременных преобладающим является нормокинетический тип кровообращения. [Астахова Т.В., Медведев Б.И., 1989; Кирющенков А.П., Тарховский МЛ. 1990].

Биологическая оправданность перестройки системы кровообращения при физиологически протекающей беременности заключается в том, что увеличение объема циркулирующей крови сопровождается повышением емкости сосудистого русла в то время, как возросшая производительность сердца сочетается с уменьшением общего периферического сопротивления.

Совсем по-иному функционирует сердечно-сосудистая система у беременных с артериальной гипертензией. Основными функциональными нарушениями при этом являются генерализованный артериолоспазм, приводящий к серьезным нарушениям гемодинамики. [Sibai В.М., Graham S.M., McCubin J.N., 1987], сочетающейся со снижением объема циркулирующей плазмы и значительном скоплении жидкости в интерстициальном пространстве [Foreman Ch., 1989].

Вышесказанное предопределяет направленность терапевтической концепции у беременных с артериальной гипертензией (входящих в группу риска по материнской и перинатальной смертности), основными слагаемыми которой являются полноценная коррекция волемических нарушений и синдрома артериальной гипертензии. Среди этих задач

особая роль принадлежит рациональной антигипертензивной терапии, которая и по сей день нередко проводится шаблонно, без учета патофизиологических механизмов регуляции кровообращения [СгеНу А., Яопт-У/аНаюигска Е„ гЫэ^ка Р., 1990].

Хотя в литературе и встречаются отдельные работы, в которых оценивается роль гемодинамических нарушений при артериальной гипертензии, однако в них нет аргументированных рекомендаций по подбору антигипертензивных средств при различных видах артериальной гипертензии в зависимости от типа гемодинамики. По-прежнему остается открытым вопрос о том, какой именно режим кровообращения характерен для одного или другого вида артериальной гипертензии при беременности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать патогенетически обоснованный алгоритм современной терапии различного вида артериальной гипертензии при беременности в зависимости от типа центральной гемодинамики.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. С помощью тетраполярной импедансной плетизмографии идентифицировать и классифицировать различные типы гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией.

2. Оценить эффективность гипотензивных препаратов трех различных групп (селективных Р-блокаторов, антагонистов кальция, агонистов центральных а2-адренорецепторов) в лечении артериальной гипертензии у беременных в зависимости от типа гемодинамики.

3. Изучить влияние данных гипотензивных препаратов на состояние плацентарного комплекса у беременных с артериальной гипертензией.

4. Разработать алгоритм профилактики и патогенетического лечения артериальной гипертензии при беременности в зависимости от типа центральной гемодинамики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании комплексного изучения гемодинамических и лабораторных характеристик у беременных с артериальной гипертензией, обоснована необходимость индивидуально направленной фармакологической коррекции синдрома артериальной гипертензии в соответствии с режимом кровообращения. При этом аргументировано использование конкретных фармакологических агентов в зависимости от исходного типа гемодинамики, что позволило разработать показания к применению локрена, нифедипина, допегита.

Установлена взаимосвязь между особенностями течения беременности и постнатальных исходов у беременных с артериальной гипертензией и режимом кровообращения. Доказана высокая эффективность проведения патогенетической терапии артериальной гипертензии с целью профилактики хронической плацентарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Нами обоснована эффективность применения индивидуально направленной антигипертензивной терапии в зависимости от исходного режима кровообращения и срока беременности у пациенток с различными видами артериальной гипертензии, а также

з

профилактических курсов антиоксидантной терапии и терапии, улучшающей реологические свойства крови.

Доказано, что изменение показателей центральной гемодинамики под воздействием проводившейся антигипертензивной терапии способствовала улучшению течения беременности и состояния плода.

Полученные данные дают возможность практическим врачам дифференцированно подойти к выбору гипотензивных средств в зависимости от исходных гемодинамических нарушений.

Использование комплексной терапии в соответствии с разработанным нами алгоритмом позволяет в значительной мере улучшить исходы беременности и родов для матери и новорожденного.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Для каждого вида артериальной гипертензии характерны определенные типы гемодинамики.

2. С целью коррекции гемодинамических нарушений, возникающих у беременных с артериальной гипертензией, целесообразно дифференцированное назначение локрена, нифедипина, допегита в зависимости от типа гемодинамики.

3. Использование комплексной патогенетической терапии позволяет улучшить течение беременности и родов, добиться благоприятных постнатальных исходов у беременных с различными видами артериальной гипертензии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Полученные результаты внедрены в работу родильного отделения городской больницы №8 г.Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии Российского Государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на научном форуме "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (Москва, 1999 г.), на форуме "Мать и дитя" (Москва, 2001 г.), на IV Съезде Российской ассоциации специалистов перенатальной медицины "Регионализация и совершенствование перенатальной помощи" (Москва, 2002 г.), на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и сотрудников городской больницы №8 (Москва, 2002г.).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 7 рисунками. Указатель литературы включает 350 источников, из них 88 отечественных и 262 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач было обследовано 200 беременных с артериальной гипертензией.

В своей работе мы придерживались следующих сроков госпитализации беременных: первая - около 18 недель беременности (от 14 до 22), вторая - от 28 до 34 недель и последняя - перед родами, начиная с 36 недель.

Во время каждой госпитализации выполняли измерение показателей центральной гемодинамики и определение ее типа. Лечение проводили в зависимости от типа гемодинамики, включая препараты из группы бета-блокаторов, антагонисты кальция и медикаменты центрального действия.

Основную группу составили 110 беременных с гипертензией, которых, в соответствии с нашими рекомендациями, в течение беременности три раза госпитализировали в плановом порядке для проведения специфической патогенетической гипотензивной терапии (ПГТ) в зависимости от типа гемодинамики и (или) проведения профилактических курсов, включающих внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора.

В контрольной группе из 90 беременных проводили традиционную терапию гестоза без учета типа гемодинамики.

Комплексное клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, общее исследование и специальное акушерское обследование, определение параметров центральной гемодинамики, лабораторные исследования крови и мочи, консультации специалистов (окулист, терапевт).

Ультразвуковые и кардиотопографические исследования заключались в динамической оценке биофизического профиля плода, допплерометрии кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, а также в исследовании плаценты.

Для оценки состояния центральной гемодинамики мы использовали метод тетраполярной импедансной плетизмографии (ИПГ) с программным обеспечением комплексом «Импекард»» (Россия), адаптированным к персональным компьютерам. Этот метод

исследования центрального и регионарного кровообращения является неинвазивным методом, основанным на регистрации колебаний сопротивления «живых» тканей организма переменному электрическому току высокой частоты.

При регистрации импедансных плетизмограмм высокочастотный электрический ток с выхода генератора реографа подают на исследуемый участок тела с помощью двух «токовых» электродов, а напряжение, пропорциональное импедансу исследуемого участка тела, снимают с двух других «измерительных» электродов, располагаемых между «токовыми» в зоне равномерного высокочастотного электрического поля.

При проведении исследования определяли следующие показатели центральной гемодинамики: ударный и минутный объемы сердца (УО, МОС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и другие показатели работы сердца, всего 13 параметров. Общая продолжительность исследования составляла 20 минут.

Озонотерапию проводили в виде внутривенного введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 400 мкг/л. Медицинский озон получали с применением медицинского озонатора АОТ М-01 фирмы «Медозонс» (Нижний Новгород). Для приготовления перфузата 200 мл физиологического раствора хлорида натрия насыщали озонокислородной смесью с концентрацией в ней озона 400 мкг/л со скоростью подачи газовой смеси 1 л/мин и длительностью насыщения 15 минут. Учитывая крайнюю нестабильность раствора озона, инфузии проводили сразу же после прекращения насыщения. Количество процедур озонотерапии составляло 5 на курс.

Статистический анализ цифровых данных проведенных исследований выполнен с помощью пакета медикобиологических программ «ACTA», разработанных в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с качественными и количественными параметрами на базе PC Pentium II с использованием тестов х-квадрат, критерия Стьюдента для установления достоверных

различий в группах с учетом 95% вероятности (р<0,05), т.е. вероятности ошибки 5%. Программа предназначена для статистической обработки медицинского материала с группами малой выборки и использования количественных и качественных параметров.

Для оценки и анализа случаев повышения артериального давления у наблюдаемых беременных мы пользовались классификацией гипертонических состояний, разработанной рабочей группой Национальной учебной программой США (июль 2000г.) по высокому артериальному давлению (МНВРЕР), согласно которой выделяют следующие формы повышения артериального давления при беременности:

> Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)

> Гестационная артериальная гипертензия с протеинурией на фоне ХАГ.

> Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) без протеинурии («преходящая»).

> Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) с протеинурией.

Распределение беременных в соответствии с этой классификацией представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение беременных по группам в соответствии с классификацией

Группа Число больных Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) Гестационная АГс протеинурией на фоне ХАГ Гестационная АГ без протеинурии Гестационная АГ с протеинурией

1 2 3 4

Основная 110 74 67,3% - 28 25,5% 8 7,2%

Контрольная 90 30 33,3% 4 4,5% 38 42,2% 18 20,0%

всего 200 104 52,0% 4 2,0% 66 33,0% 26 13,0%

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Намечая задачи диссертационного исследования, мы прежде всего стремились индивидуализировать существующие методы коррекции АГ при беременности. Проведенный анализ показал, что решение проблемы должно основываться на исходных гемодинамических характеристиках конкретной больной.

Нами проведено изучение основных параметров центральной гемодинамики и определение ее типов, а также комплексное клинико-лабораторное обследование беременных с АГ. Выявленная при этом их гемодинамическая неоднородность, явилась концептуальной основой для разработки индивидуально направленной гипотензивной терапии.

Анализ основной и контрольной группы позволил выделить характерные признаки для различных видов АГ при беременности, а также сравнить результаты лечения в основной группе при дифференцированном подходе к назначению гипотензивных препаратов в зависимости от типов гемодинамики и в контрольной группе при назначении традиционной терапии гестоза без учета типа гемодинамики. На этих особенностях для каждого типа артериальной гипертензии хотелось бы остановиться подробнее.

Хроническая артериальная гипертензня (ХАГ)

При распределении беременных в соответствии с используемой классификацией (МНВРЕР, июль 2000 г, США) подгруппа беременных с ХАГ оказалась наиболее многочисленной - 52% от общего количества беременных с артериальной гипертензией.

> Анализ анамнестических данных у беременных этой подгруппы показал, что по развитию хронической артериальной гипертензии наиболее угрожаемы женщины старше 30 лет, имеющие наследственную предрасположенность, хронические воспалительные заболевания, ожирение.

> Следует отметить, что первый триместр беременности у пациенток с ХАГ протекал с периодическими подъемами артериального давления; второй триместр характеризовался снижением АД до нормальных цифр или даже ниже.

> Определение у пациенток с ХАГ типов центральной гемодинамики показало, что при первом поступлении различия между группами практически не было. В обеих группах в равной степени были представлены все три гемодинамических типа: около 50% имели гиперкинетический тип гемодинамики, около 40% - нормокинетический тип, около 10% - гипокинетический тип гемодинамики. В основной группе, в которой проводили профилактический курс лечения (курантил, витамин Е, озонированный физ.раствор) при первой госпитализации, ко второму сроку госпитализации (28-34 недели, в среднем 31,6±1,4 недели) в 2 раза снизилось количество беременных с гипокинетическим типом гемодинамики, увеличилось количество беременных с нормокинетическим типом гемодинамики. Эти изменения произошли в основном за счет снижения показателей ОПСС.

В контрольной же группе, где не применяли профилактический курс (беременные получали поливитамины), показатели ОПСС возросли, что и определило увеличение числа беременных с гипокинетическим типом (с 10% до 16,6%) и уменьшение с гиперкинетическим типом гемодинамики (с50% до 36,7%). У пациенток с нормокинетическим типом показатели ОПСС значительно повысились по сравнению с аналогичными показателями у пациенток основной группы. Эти исследования позволяют предположить, что проведенный профилактический курс антиоксидантной терапии (в/в капельное введение озонированного физраствора, витамин Е), а также терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови (курантил, озонированный физ.раствор) способствовал снижению показателей ОПСС, улучшению кровотока, что в конечном итоге привело к улучшению объективных клинических показателей состояния беременных.

Так, к моменту II госпитализации, пациентки основной группы с ХАГ имели достоверно более низкий уровень артериального давления, отсутствовала потеря белка в моче, водный баланс был положительным. То есть к моменту второй госпитализации основная группа беременных с ХАГ была менее угрожаема по утяжелению основного заболевания и присоединению гестоза по сравнению с контрольной группой. Следует

напомнить, что исходные параметры пациенток основной и контрольной группы с ХАГ до начала обследования и лечения были практически одинаковыми.

Как известно, пик нагрузки на систему кроовообращения у беременных приходится на 28-29 неделю (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997). Именно в этом сроке может ухудшиться состояние беременных с патологией сердечно-сосудистой системы. В соответствии с этим, в сроки беременности 28-34 недели в нашем исследовании, мы не ограничились только профилактическим лечением, но и применяли гипотензивные препараты в соответствии с типом гемодинамики (при повышении АД). Критерием оценки эффективности применяемого лечения был не только уровень артериального давления (как правило, уровень артериального давления поддерживался на привычных для пациентки цифрах артериального давления до беременности, если это было известно, и, если нет, то уровень артериального давления был не ниже 120/80 мм рт ст и не выше 130/90 мм рт ст.), но и состоянием маточно-плацентарного кровотока (индекс резистентности маточной артерии и артерии пуповины, функциональное состояние плода), клинико-лабораторными показателями.

При гиперкинетическом типе гемодинамики (повышенное МОС и нормальное или сниженное ОПСС) мы применяли бета-селективный адреноблокатор локрен в суточной дозе 5-10 мг.

При нормокинетическом типе гемодинамики, когда имелась необходимость в коррекции артериального давления (при повышении ОПСС имеется вероятность перехода нормокинетического типа гемодинамики в гипокинетический тип) мы применяли антагонисты кальция - нифедипин или верапамил. Нифедипин в дозе 20-30 мг в сутки, верапамил - от 120 до 240 мг в сутки.

При гипокинетическом типе гемодинамики (снижение МОС и значительное повышение ОПСС) мы назначали допегит на фоне онкоосмотерапии для нормализации МОС. При необходимости эффект допегита мы усиливали дополнительным применением антагонистов кальция (нифедипин, верапамил). Суточная доза допегита от 0,25 г в до 0,75 г в сутки.

Применение данного лечения в зависимости от типов гемодинамики и профилактических курсов в основной группе позволило не только добиться объективного улучшения состояния пациенток, но и избежать присоединения к хронической артериальной гипертензии ГАГ с протеинурией. Таким образом, в основной группе отсутствовала наиболее опасная в отношении здоровья матери и плода классификационная подгруппа - гестационная артериальная гипертензия с протеинурией на фоне ХАГ. В контрольной группе с ХАГ, где применяли традиционную терапию при гестозе без учета типа гемодинамики, в сроки 28-34 недели произошло ухудшение состояния части беременных за счет присоединения к основному заболеванию ГАГ с протеинурией. Таким образом, в контрольной группе из подгруппы пациенток с ХАГ 13,3% пациенток перешли в классификационную подгруппу - гестационная артериальная гипертензия с протеинурией на фоне ХАГ. Именно в этой классификационной подгруппе были самые неблагоприятные показатели состояния матери и плода: средний срок родоразрешения составил 32,7511,2 недели; в 25% случаев (1 пациентка) была антенатальная гибель плода; в 25% случаев (1 пациентка) интранатальная гибель плода; в 50% случаев (2 пациентки) гипотрофия I степени, в 50% - гипотрофия плода II степени; все живые рожденные дети нуждались в переводе в другие медицинские лечебные учреждения.

У всех беременных этой подгруппы был гипокинетический тип гемодинамики с наиболее высокими цифрами ОПСС и значительным снижением МОС.

К моменту III госпитализации (36-40 недель, в среднем 38,110,2 недели) у беременных с ХАГ основной группы имелся только нормо- и гиперкинетический тип гемодинамики. В контрольной же группе с ХАГ к этому сроку присутствовали все 3 типа гемодинамики. При этом следует отметить, что увеличилось количество беременных с гипокинетическим типом гемодинамики по сравнению с I госпитализацией с 10% до 26,9%, количество пациенток с гиперкинетическим типом снизилось с 50% до 26,9%.

Что касается маточно плацентарного кровотока, то следует отметить, что в наибольшей степени значимым оказалось измерение кровотока в маточных артериях. Показатели индекса резистентности в маточных артериях коррелировали с величиной общего перифирического сосудистого сопротивления. Соответственно, наиболее значимые изменения маточного кровотока, высокие показатели индекса резистентности в маточных артериях наблюдались при гипокинетическом типе гемодинамики, которые характеризуются наиболее высокими показателями ОПСС. Под воздействием патогенетической гипотензивной терапии, направленной на снижение ОПСС, мы наблюдали снижение индекса резистентности в маточных артериях в основной группе. Под воздействием традиционной терапии в контрольной группе без учета типа гемодинамики, как правило, снижение индекса резистентности в маточных артериях мы не наблюдали.

Таким образом, патогенетически обоснованное медикаментозное воздействие значительно улучшало маточный кровоток.

Что касается исследования кровотока в артерии пуповины, то значительные изменения его мы наблюдали лишь в случаях крайне тяжелого функционального состояния плода. С одной стороны это говорит о высокой компенсаторной способности маточно-плацентарного кровотока, с другой стороны, свидетельствует о низкой прогностической информативности исследований показателей кровотока в артерии пуповины для оценки состояния плода.

Все наши исследования, в конечном итоге, имели одну цель -рождение здоровых детей у беременных с артериальной гипертензией. Поэтому исход родов для матери и ребенка - это основной критерий эффективности проводимого нами лечения.

Анализируя течение родов у пациенток основной и контрольной групп с ХАГ, хотелось бы отметить более низкий процент аномалии родовой деятельности у пациенток основной группы по сравнению с контрольной (13,5% против 23,3%). Родов, осложнившихся хронической гипоксией плода было почти в 4,5 раза меньше в основной группе. Это привело к значительному снижению экстренного родоразрешения путем

кесарева сечения в основной группе по сравнению с контрольной (2,7% против 11,5%, соответственно).

Проведение патогенетической гипотензивной терапии и профилактических курсов лечения значительно улучшило исход родов для новорожденных в основной группе с ХАГ по сравнению с контрольной. Достоверно более высок был процент доношенных детей (97,3% против 73,1%). Удалось значительно снизить такие потенциально опасные осложнения у беременных с ХАГ как нарушение фетоплацентарного кровотока и его крайнюю степень ВЗРП с 19,3% в контрольной группе до 13,5% в основной. Это привело к рождению детей в основной группе с достоверно более высокой массой и оценкой по Апгар на 1 и 5 минутах жизни. У новорожденных в основной группе нарушение мозгового кровообращения встречалось достоверно реже по сравнению с контрольной (2,7% против 38,5%).

Все это позволяет сделать вывод о том, что индивидуально подобранная гипотензивная терапия, а также профилактическое применение антиоксидантной терапии и терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови позволяет не только нормализовать состояние беременных с ХАГ, но и свести к минимуму нарушения со стороны ФПК, что значительно улучшает исход родов у беременных с ХАГ.

Гестационная артериальная гипертензия с протеинурией на фоне

ХАГ.

Так как мы касались этой подгруппы, характеризуя подгруппу с ХАГ, следует только еще раз подчеркнуть, что сочетание ХАГ с гестозом наиболее неблагоприятный вариант течения беременности. В нашем исследовании хроническая артериальная гипертензия осложнилась присоединением гестоза только в контрольной группе беременных с ХАГ (2% от общего количества беременных с АГ). Средний срок родоразрешения в этой подгруппе составил 32,75±1,2 недели. Только в этой подгруппе имелась антенатальная (25%) и интранатальная (25%) гибель плодов. В 50% встречалась гипотрофия плода 1 степени, в 50% - гипотрофия плода И степени. Все живые

рожденные дети нуждались в переводе в другие медицинские учреждения. У всех беременных этой погруппы был гипокинетический тип с наиболее высокими цифрами ОПСС и снижением МОС.

Таким образом, своевременно начатая индивидуально подобранная гипотензивная терапия и профилактическое антиоксидантное лечение и лечение улучшающее реологические свойства крови у беременных ХАГ позволяют избежать присоединения гестоза. Отсутствие гестационной артериальной гипертензии с протеинурией на фоне ХАГ в основной группе - основное подтверждение правильности индивидуального подхода к гипотензивной терапии при беременности с учетом типа гемодинамики.

Гестационная артериальная гипертензия без протеинурии

В эту группу входили беременные с изолированным повышением артериального давления после 20 недель беременности, которые составили 33% от общего числа беременных с артериальной гипертензией. В большинстве случаев артериальное давление начало повышаться после 30 недель беременности. Проанализировав анамнестические данные этих пациентов, течение и исходы беременностей необходимо обратить внимание на следующее:

1. Около 50% беременных имели наследственную предрасположенность к гипертензии.

2. Эту группу составили в основном первородящие в возрасте от 20 до 29 лет.

3. У повторнородящих пациенток предыдущая беременность протекала с гестозом. Возраст повторнородящих пациенток был старше 30 лет.

4. Высокая частота абортов и самопроизвольных выкидышей у первородящих пациенток потенциально предрасполагала к развитию нейрообменно-эндокринных нарушений.

Все вышесказанное дает возможность предположить, что гестационная артериальная гипертензия является недиагностированным ранее вариантом течения ХАГ, либо указывает на потенциальную

предрасположенность данных пациенток к развитию хронической артериальной гипертензии в будущем. Это требует дополнительного наблюдения и анализа.

5. У пациенток с гестационной артериальной гипертензией без протеинурии, в нашем исследовании, течение беременности было достаточно благоприятным.

6. Наиболее благоприятный вариант течения беременности у пациенток с гестационной артериальной гипертензией без протеинурии, возможно, объясняет факт отсутствия исходно гипокинетического типа гемодинамики, как в основной, так и в контрольных группах, который является наиболее неблагоприятной формой гемодинамических нарушений, что подтверждается данными литературы (Зильбер А.П, Шифман Е.М., 1997).

7. В результате патогенетически обоснованной терапии в основной группе к моменту родов у беременных с ГАГ без протеинурии имелся только нормокинетический тип гемодинамики. В контрольной группе значительно снизилось количество пациенток с гиперкинетическим типом, а у беременных с нормокинетическим вариантом гемодинамики общее периферическое сопротивление значительно возросло по сравнению с первой госпитализацией и значительно превышало аналогичный показатель в основной группе.

8. Что касается течения родов, то в основной группе с ГАГ без протеинурии осложнений в родах (аномалии родовой деятельности, хроническая внутриутробная гипоксия плода) было почти в 4,5 раза меньше, чем в контрольной. Дети рожденные у пациенток основной группы с ГАГ без протеинурии все были доношенные со средней массой 3292±136,3 г, с оценкой по Апгар на 1 минуте - 7,93±0,07 балла и на 5 минуте - 8,71±0,13 балла. Ни один ребенок из основной группы не нуждался в переводе в другое лечебное учреждение. В контрольной группе - 10,5% детей были рождены

преждевременно, в 2 раза чаще встречалось ВЗРП I степени по сравнению с основной группой, оценка по Апгар была достоверно ниже (1 минута - 7,33+0,06 балла, 5 минута -7,93±0,08 балла), чем в основной группе. В переводе в другое лечебное учреждение нуждались 5,3% детей.

Подводя итог вышеизложенному, следует сделать вывод о том, что при патогенетическом подходе к лечению, гестационная артериальная гипертензия без протеинурии - наиболее благоприятный вариант артериальной гипертензии, позволяющий добиться течения беременности и родов наиболее приближенного к физиологическому.

Гестационная артериальная гипертензия с протеинурией.

После предпринятой попытки распределить исследуемых нами пациенток с артериальной гипертензией в соответствии с выше изложенной классификацией оказалось, что группа беременных с гестозом весьма малочисленна (26 пациенток) 13% от общего числа пациенток с гипертензией. В эту группу мы отнесли беременных, у которых нет убедительного подтверждения повышения артериального давления в анамнезе или до 20 недель настоящей беременности, и, у которых к симптому повышения артериального давления присоединилась протеинурия (от 0,3 г/л и выше) и выраженное нарушение водного баланса.

После анализа анамнестических данных пациенток этой классификационной подгруппы, мы не нашли характерных отличий за исключением того, что около 50% из них имели наследственную предрасположенность к гипертензии и то, что все пациентки были довольно плохо обследованы к моменту поступления в стационар, как во время данной беременности, так и до беременности.

Что касается исследования центральной гемодинамики, то исходно при поступлении в стационар они имели нормо- и гипокинетический тип гемодинамики. Причем гипокинетический тип наблюдался почти в 25% случаев. Исходя из этого, прогноз в отношении дальнейшего течения беременности у данных пациенток был неблагоприятным.

В результате проведенной патогенетической терапии в основной группе удалось добиться улучшения состояния беременных и нормализации гемодинамических показателей. К моменту дородовой госпитализации в основной группе у беременных исчез гипокинетический тип гемодинамики. Все 100% пациенток в основной группе имели нормокинетический типа гемодинамики. Этого удалось добиться за счет значительного снижения ОПСС на фоне патогенетической терапии.

В контрольной группе количество пациенток с гипокинетическим типом возросло (с 22,2% до 33,3%). Также увеличились показатели ОПСС и снизились показатели МОС у беременных контрольной группы по сравнению с первой госпитализацией. Что касается течения родов у пациенток основной и контрольной группы с ГАГ с протеинурией, то между ними имелись существенные отличия: в контрольной группе 50% родов осложнились аномалиями родовой деятельности, в основной -12,5%; хронической гипоксией плода - 11,1%, в основной - такого осложнения не было. Осложнения, возникшие во время родов потребовали экстренного родоразрешения в контрольной группе в 11,1% случаев. В основной группе экстренное кесарево сечение не проводилось.

Существенные различия были между состоянием детей, рожденных в основной и контрольной группах у беременных с ГАГ с протеинурией. Все дети основной группы родились доношенными со средней массой тела 3150183,4 г с оценкой по Апгар на 1 минуте -7,5±0,3 балла, на 5 минуте - 8,2±0,1 балла. Достоверно ниже была оценка по Апгар в контрольной группе - 6,8+0,4 балла на 1 минуте и 7,3±0,3 балла на 5 минуте, соответственно.

Кроме того, 33,3% детей родились недоношенными. Почти в 2 раза чаще в контрольной группе встречалась ВЗРП плода, почти в 5,5 раза чаще - нарушение мозгового кровообращения у новорожденных, в 3,5 раза чаще детям контрольной группы потребовался перевод в другие лечебные учреждения.

Это еще раз свидетельствует о том, что применение традиционной терапии при ГАГ с протеинурией без индивидуального учета

гемодинамики значительно снижает вероятность благоприятного исхода беременности.

Резюмируя все выше изложенное, хочется подчеркнуть, что у беременных с артериальной гипертензией наименее благоприятным с прогностической точки зрения является гипокинетический тип гемодинамики, при котором происходят наиболее глубокие патофизиологические изменения в организме беременных. С нашей точки зрения, ранняя профилактика и патогенетически обоснованное лечение, прицельно направленное на стабилизацию и коррекцию конкретных показателей гемодинамики, дает возможность стабилизировать и улучшить состояние беременных и плодов и добиться нормального исхода родов для матери и новорожденного.

Полученные нами фактические данные позволяют обосновать предлагаемую лечебную концепцию, предусматривающую проведение индивидуально направленной антигипертензивной терапии.

выводы

1. Для каждого вида артериальной гипертензии при беременности харатерны определенные типы гемодинамики:

а) у беременных с хронической артериальной гипертензией могут встречаться все три типа гемодинамики, но преобладающими являются нормо 38% и гиперкинетический типы 51% ;

б) для беременных с гестационной артериальной гипертензией с протеинурией на фоне ХАГ характерен гипокинетический тип гемодинамики (100%);

в) для беременных с гестационной гипертензией без протеинурии характерны гиперкинетический (71%) и нормокинетический (29%) типы гемодинамики;

г) для беременных с гестационной артериальной гипертензией с протеинурией характерен нормокинетический тип (75%) и гипокинетический тип (25%).

2. Препараты из группы селективных р-блокаторов оказались эффективными при гиперкинетическом типе гемодинамики, антагонистов кальция - при нормокинетическом типе, агонистов центральных а2-адренорецепторов в сочетании с антагонистами кальция - при гипокинетическом типе гемодинамики.

3. Применение патогенетической гипотензивной терапии, а также применение профилактических курсов антиоксидантной терапии и терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови с целью профилактики осложнений артериальной гипертензии у беременных, благотворно влияло на состояние плацентарного комплекса, что выражалось в улучшении функционального состояния плода и новорожденного.

4. Разработан алгоритм профилактики и патогенетического лечения артериальной гипертензии при беременности в зависимости от типа центральной гемодинамики.

ю

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Беременным с артериальной гипертензией следует проводить комплексную терапию в соответствии со следующим алгоритмом.

Обследование

Определение типа центральной гемодинамики. Выбор вида лечения

Гиперкинетический тип

Локрен 5-10 мг/сут

Нормокинетический тип

Нифедипин 20-30 мг/сут

или Верапамил 120-240 мг/сут

Гипокинетический тип

Допегит 0,25-0,75 г/сут и (или) Нифедипин

20-30 мг/сут Онко-осмо терапия

Курантил 25 мг 3 раза в день (14 дней), Озонированный физраствор200 мл внутривенно капельно №5 через день, Витамин Е -1 драже 3 раза в день 14 дней

Всем беременным с повышенным артериальным давлением необходима госпитализация в сроках 14-22, 28-34, 36-40 недель для клинико-лабораторного обследования, включающего определение типа центральной с целью подбора патогенетической антигипертензивной терапии. При повышении артериального давления до 140/90 мм рт.ст. и выше

- при гипокинетическом типе гемодинамики следует назначать депегит 0,25-0,75 г в сутки на фоне онкоосмотерапии. При необходимости эффект допегита может быть усилен нифедипином в дозе 20-30 мг в сутки.

- при нормокинетическом типе гемодинамики следует назначать нифедипин в дозе 20-30 мг в сутки или верапамил 120-240 мг в сутки (при ЧСС выше 80 ударов в минуту)

- при гиперкинетическом типе гемодинамики - локрен 5-10 мг в сутки.

Всем беременным с артериальной гипертензией в состав комплексной терапии необходимо проводить курс, направленный на профилактику ФПН, включающий озонированный физраствор, курантил, витамин Е.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Изучение эффективности медицинского озона в комплексной терапии хронической фетоплацентарной недостаточности. /Материалы научного форума "Новые технологии в акушерстве и гинекологии".

- М„ 1999. - С. 192 (соавт. Николаев H.H.)

2. Изучение типов гемодинамики у беременных с хронической артериальной гипертензией на фоне гипотензивной терапии. /Материалы форума "Мать и дитя". - М., 2001. - С.63. (соавт. Макаров О.В., Николаев H.H. и др.)

3. Особенности центральной гемодинамики у беременных с гипертензией без протеинурии на фоне гипотензивной терапии. /Юбилейный сборник, посвященный 200-летию Московской ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии". -М„ 2002. - С.61 (соавт. Николаев H.H.)

4. Влияние озонотерапии на параметры гемодинамики у беременных группы высокого риска развития плацентарного кровообращения. / Юбилейный сборник, посвященный 200-летию Московской ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии".

- М. 2002. - С.71 (соавт. Макаров О.В., Николаев H.H. и др.)

5. Взаимосвязь степени зрелости плаценты и постнатального исхода. / Юбилейный сборник, посвященный 200-летию Московской ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии".

- М., 2002. - С. 86 (соавт. Макаров О.В., Николаев H.H. и др.)

6. Изучение типов центральной гемодинамики у беременных с гестационной гипертензией без протеинурии на фоне гипотензивной терапии. /Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Регионализация и совершенствование перинатальной помощи". - М., 21-25.10.2002. - С.88. (соавт. Макаров О.В., Николаев H.H. и др.)

7. Прогностическое значение степени зрелости плаценты как параметра биофизического профиля плода в отношении постнатального исхода. / Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Регионализация и совершенствование

перинатальной помощи". - М., 21-25.10.2002. - С.109-110. (соавт. Макаров О.В., Николаев H.H. и др.) 8. Ультразвуковые маркеры мекониапьных вод. / Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Регионализация и совершенствование перинатальной помощи". - М., 21-25.10.2002. - С. 121. (соавт. Макаров О.В., Николаев H.H. и др.)