Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль интервенционной радиологии в диагностике и комплексном лечении артериальной гипертензии

На правах рукописи

ДАУТОВ ТАИРХАН БЕКПОЛАТОВИЧ

РОЛЬ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИИЕРТЕНЗИИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии II Ташкентского государственного медицинского института и в Национальном научном медицинском центре Министерства здравоохранения республики Казахстан

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Хамзабаев Ж.Х.

доктор медицинских наук, профессор Турсунов Б.З.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Завадовская В.Д. Кривоногое Н.Г. Величко С.А.

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии им. Мясникова А.Л.

Защита состоится «_» _2005 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г Томск, ул. Киевская 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан « УIII - 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

W6

тот

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия - одна го наиболее распространенных форм патологии. Установлено, что ее частота в общей популяции составляет около 15%, а если включить в это число лиц с пограничной артериальной гипертензией, то доля населения планеты с повышенным артериальным давлением возрастает до 25% Гтоль широкая распространенность артериальной гипертензии обусловливает тот факт, что данная ipynna заболеваний является одной из ведущих причин нетрудоспособности активных возрастных групп, инвалидизации и смертности населения Еще 70-х и 80-х юдах прошлого столетия в США насчитывалось примерно 60 млн. человек с повышенным артериальным давлением Статистические данные последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте этих показателей. В определенной мере по этой причине ежегодно в мире регистрируются около 650 тыс. летальных исходов от острой коронарной недостаточности и 170 тыс смертей от инсульта (С.Б. Шустов с соавт., 1997).

Приведенные факты убедительно показывают о нерешенности все еще многих аспектов данной проблемы. Это обусловлено, прежде всего, значительной частотой патологии, многообразием клинических форм и сложностью их дифференциальной диагностики. Поэтому вопросы ранней и точной диагностики патологических изменений в почках и надпочечниках, оценки функциональных и морфологических изменений в них в процессе проводимого лечения остаются одной из актуальных проблем современной клинической медицины.

В последние десятилетия наряду с адекватной патогенетической консервативной терапией и хирургическими способами коррекции гипертензии наиболее эффективными методами лечения являются интервенционные вмешательства, позволяющие добиться эффективного снижения артериального давления и успешной реабилитации больных (А В. I 7;

О.Г Югриноп, с соавт, 1982; Э.Ю Вайцекавчус, с соавт., 1982; А.И. Нечай, ВМ Трофимов, 1987, Ф.И. Тодуа, с соавт., 1988; ЖХ Хамзабаев, с соавт, 1989; В Ф Лохман, В В Спасюк, 1989; Е Б Мазо, с соавт , 1990; Б.З. Турсунов, с соавт, 1991; М А. Алиев с соавт., 1992; Ш.И Каримов с соавт., 1993, Л.С. Коков с соавг., 2003).

Нестабильность гипотензивного эффекта у некоторых больных после проведенных лечебных интервенционных вмешательств, возможно, связано с отсутствием адекватной оценки функциональных резервных возможностей организма, главным образом почек до проведенного лечения. Поэтому оценка нарушений гемодинамики, вскрывающих механизмы повышения давления, лежащих в основе развития гипертензии при заболеваниях почек, проведённая до и после лечения, имеет большое научно-практическое значение (A.C. Алюшин, с соавт., 1985; Treves S.T. et al., 1985, В И. Милько, соавт, 1986; H.A. Мухин, с соавт., 1991; Lederle R.M, 1992; И А. Абоян, с соавт., 1999; Ж.Х Хамзабаев с соавт., 2005)

Активное внедрение в последние годы высокоинформативной диагностической технологии (рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковые аппараты, гамма-камеры, дигитальная цифровая ангиография, системы прецизионной биопсии) открывает широкие возможности для ранней диагностики, достоверной дифференциации различных симптоматических форм артериальной уипертензии и определения рациональной лечебной такшки

Однако всё еще недостаточный опыт специалистов не позволяет в полной мере оценить эффективность этих многообразных методов лечения I ипертензивных состояний. Такие вопросы, как специфика оперативных приемов, технико-методические особенности способов вмешательств, адекватный объем, этапность выполнения интервенционных вмешательов и их место и роль в комплексном лечении различных форм артериальных гипертензий остаются еще до конца не разработанными

Углубленное изучение вышеперечисленных вопросов данной проблемы позволит выработать рациональную тактику и ашоритм лечебно-диагностических интервенционных вмешательств, определить их место в комплексном подходе при лечении различных форм гипертензивных состояний.

Целью исследования является улучшение результатов диагностики и лечения различных форм артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии на основе рационального применения комплексных лучевых методов диагностики и лечебных интервенционных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм лучевых методов медицииской визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклидные, радиоиммунные) в диагностике различных формах артериальной гипертензии

2. Изучить особенности и частоту возникновения симптоматической гипертензии при кистозных поражениях почек с помощью лучевых методов исследования.

3 Разработать рациональную тактику проведения интервенционных вмешателылв в лечении гипертензивных состояний, обусловленных патологией почек и надпочечников,

4. Изучить реакцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фармакологические пробы у больных с артериальной гипертензией для дифференциальной диагностики АГ.

5. Уточнить показания и противопоказания к применению различных лечебных интервенционных вмешательств в зависимости от характера и форм артериальной гипертензии путем изучения отдаленных результатов.

6. Оценить эффективное lb лечения артериальной гипертензии по результатам динамической сцинтиграфии почек, проведенной до и

после патогенетической коррекции с помощью интервенционных вмешательств.

7 Разработать меры профилактики возможных осложнений интервенционных вмешательств у больных с артериальной гипертензией почечного и надпочечникового генеза.

Научная новиша. Впервые на значительном клиническом материале проведен сравнительный анализ и изучена роль различных интервенционных лечебно-диагностических вмешательств в лечении больных с различными формами артериальной гиперчензии и на основании полученных данных, определено их место в комплексной патогенетической коррекции повышенного артериального давления.

Дано научное обоснование причин наиболее частой встречаемости гиперплазии левого надпочечника по данным анализа анатомо-топографических взаимоотношений и ангиоархитектоники венозной системы надпочечников с помощью компьютерно-томографических, ангиографических (флебографических) исследований с флеботонометрией Шредпатент на избретение, № 14749).

Впервые определены критерии оценки эффективности патогенетической коррекции артериальной гипергензии по изменениям функциональных и гемодинамических показателей Тиах, Т1/2, Т6 и АЯ в процессе лечения, а также в отдаленные сроки после интервенционных вмешательств на надпочечниках и почках.

Для повышения эффективности патогенетического лечения артериальной I ипертензии разработан алгоритм оценки реактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фармаколо! ические пробы и определена ее роль в механизме развития артериальной гипертензии (Предпа^ент на изобретение №5689)

Разработана и впервые применена в клинике оригинальная методика лечения кисты надпочечника посредством чрескожной лечебно-диагностической пункции под контролем КТ (Предпатент на изобретение № 14754).

Применена оригинальная методика подавления гиперфункции

надпочечника при артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии, посредством сочетания методов рентгеноэндоваскулярной острой окклюзии венозной системы и эндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника (Предпатент на изобретение №6602)

Впервые в клинической практике применен комплексный подход при лечении запушенных форм вазоренальной гипер1ензии путем сочетания методов рентгеноэндоваскулярной дилатании стенозированной почечной артерии и рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника с целю устранения вюричного гиперальдостеронизма.

Практическая значимость. Комплексный подход в лечении артериальной гипертензии с помощью интервенционных вмешательств и консервативной гипотензивной терапии позволяет улучшить результаты лечения, снизить затраты на проведение терапевтических мероприятий, сократить продолжительность пребывания больного в стационаре, уменьшить число осложнений

Применение способа дифференциальной диагностики артериальной гипертензии по функционально-гемодинамическим параметрам Тма„ Т1/2, Тв и А5 позволяет определить генез гипертензии и улучшить выбор оптимальной патогенетической терапии.

Выполнение динамической сцинтиграфии почек до и после чрескожной лечебно-диагностической пункции кист почек, ренпеноэндоваскулярных вмешательств на надпочечниках при коррекции АГ позволяет оценить

эффективность лечения артериальной гипертензии по изменениям функционально-гемодинамических показателей почек.

Выполнение аортонефровазографии при АГ перед лечебными ренп еноэндоваскулярными вмешательствами позволяет исключить или выявить вазоренальный генез артериальной гипертензии, оценить выраженность нефроангиосклероза, не прибегая к биопсии почек

Сочетание методов рентгеноэндоваскуляной острой окклюзии венозной системы и злекфокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника для подавления гиперфункции надпочечника при артериальной гипертензии повышает гипотензивный эффект, уменьшает число осложнений.

Разработанный пункционный метод лечения кист надпочечников и почек уменьшает хирургический и анестезиологический риск, повышает эффективность лечения

Применение неионных рентгеноконтрастных препаратов позволяет значительно снизить количество побочных реакций и осложнений при выполнении ашио!рафических исследований, увеличить объем их введения с целью одномоментного проведения комплекса ангиографических исследований, объединить диагностический и лечебный этапы рентгеноэндоваскулярного вмешательства.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы по диагностической и интервенционной радиологии при различных формах артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии внедрены в практику во II клинике ТашГМИ г Ташкент, в отделении лучевой диагностики и рентгенохирургии Национального научного медицинского центра г Астаны, в отделении лучевой диагностики Республиканского клинического госпиталя для инвалидов Отечественной войны г Алматьт. а так же в отделении лучевой диагностики городской детской больницы №2 г Астана.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Второю ТашГосМИ, а гак же на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Каз Гос.мед.академии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Программа комплексной (алгоритм) лучевой диагностики при артериальной гипертензии, включающая рационатьное применение современных методов и средств медицинской визуализации, значительно повышает качество диагностики и позволяет определить оптимальную тактику лечения.

2. Комбинированный метод лечения артериальной гинср1ензии, резистентной к консервативной гипотензивной терапии, с помощью рентгеноэндоваскулярной окклю )ии венозной системы и злекгрокоа1уляции центральной вены гиперплазированного надпочечника является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения.

3. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики различных форм АГ с использованием комплексных методов радионуклидной диагностики в сочетании с фармакологическими пробами позволяют определить роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в геиезе артериальной гипертензии

4. Разработанные функционатьно-гемодинамические критерии эффективное! и лечения АГ методом динамической сцингиграфии позволяют оценить и про! позировать эффективность проводимого лечения артериальной гипертензии.

5. Комплексный подход при лечении запущенных форм вазоренальной гипертензии с помошью сочетания методов реитг еноэндоваскулярной дилатаций стенозированной почечной артерии и рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника для устранения вторичного гиперапьдос1еронизма являются патогенетически обоснованными методами коррекции артериального давления

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Международном рабочем симпозиуме по интервенционной радиологии (Прага, 1997); I Кош рессе хирургов Казахстана (Алматы, 1997), II Конгрессе кардиологов Казахстана (Алматы, 1998); Республиканской конференции с международным участием «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении артериальной гипертензии (Ташкент, 1998); Международном радиологическом симпозиуме «Новые направления в диагностической и интервенционной радиологии); (Астана, 1999), Республиканском симпозиуме с международным участием «Радилогия на рубеже тысячелетий)» (Астана, 2000), VIII симпозиуме Европейского общества по урогенитатьной радиологии (Роттердам, 2001); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и радиационная безопасность на современном этапе» (Астана, 2003), Кардиологическом семинаре с участием российских ученых (Астана, 2004).

Апробация проведены на заседании кафедры госпитальной и факультетской хирургии II ТашГосМИ (2004); на заседании кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Казахской государственной медицинской академии (2005)

Публикации по теме диссертации. Опубликованы 59 научных работ, из них 2 монографии, 5 журнальных статей, 5 предпатентов на изобретение, 47 тезисов в сборниках и материалах Республиканских, международных конференций, конгрессов

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 261 страницах компьютерного текста, включающая введение, 6 глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 13 таблиц, 54 рисунков, из них 10 диаграмм Указатель литературы включает 415 источников, из которых 260 опубликованы в странах СНГ и 155 - за пределами СНГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИС СЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных больных

Основу настоящей работы составили данные целенаправленного клинического обследования, результаты диагностики, дифференциальной диагностики больных различными формами артериальной гинертензии, которым произведены интервенционно-радиоло! ические (рентгеноэндо-васкулярные вмешательства на надпочечниках и почечных артерий, чрескожные пункционные процедуры при кистах почек и надпочечников) вмешательств у 342 больных с АГ, резистентных к гипотензивной консервативной терапии, в клиниках госпитальной хирургии Второго Ташкентского Государственного медицинского института (рекюр - академик АН РУз., проф Каримов Ш И ) и Национального научного медицинского центра (директор - д.м.н. Байгенжин А.К.) за период с 1998г по 2004 год По нашему мнению, объединение клиническог о материала обеих клиник позволит более объективно произвести оценку полученных данных интервенционно-радиологических вмешательств при лечении некоторых форм ар1ериальной гипертензии.

Интервенциошю-радиологическим вмешательствам подвергнуто 124 (36,3%) женшины и 218 (63,7%) мужчин. Возраст больных колебался в пределах 15-70 лег (таблица 1).

Для уточнения 1енеза гипертензивных сосюяний было проведено обследование больных по двухэгапной схеме ВКНЦ АМН СССР (Г.Г. Арабидзе, 1978), включающее детальное изучение жалоб, анамнеза, наследственности, характера течения болезни и тщательное физикальное обследование.

Кроме тою. в программу обе тедования входили лабораторные и инструментальные исследования клинический и биохимический анализы

крови, анализы мочи' общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, допплерография сосудов почек, экскреторная урография, сиинтиграфия почек, компьютерная и магнитно-резонансная томография почек и надпочечников, по показаниям КТ- и МРТ-ан1 иография: ангиографические исследования (аортография, селективная артериог рафия и флебография сосудов почек, надпочечников) Для уточнения генеза эндокринной АГ определялась суточная экскреция с мочой 5 7-КС и 11-ОКС; адреналина (А), норадреналина (НА)

Таблица 1

Распределение больных по возрасту представлено

Возраст

до 20 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 и старше

Количество больных

Абс.

Итого:

4

26 61 128 91

32 ~342

%

1,17 7,6 17,84 37,43 26,61 9,36

100

После тщательного обследования 142 больных с артериальной гипертензией у 133 (38,89%) была выявлена симшоматическая артериальная гипертензия, у 209 (61,11%) - эссенциальная артериальная гипертензия (таблица 2)

При анализе течения гипертензии у 49 (14,33%) больных с эссенциальной артериальной гипертензией имело место кризовое течение АГ, у 11 (3,21%) - злокачественное

Частота и формы артериальных гипертензий

' Форма артериальной гипертензии

I. Эсеенциальная гипертензия:

Умеренная

Выраженная

Злокачественная

II. Симптоматические АГ

Ренальпые Хронический пиелонефри1 Хронический гломерулонефрит Вазоренальные Кисты почек

Эндокринные Болезнь Иценко-Кушинга Синдром Кона Киста надпочечника

Итого:

Количество больных

Абс 209

62

136

11

133

38 2 18 57

9

4

5

342"

%

61,11 18,13 39,77 3,21

38,89

11,11

0,59 5,26 16,67

2,63 1,17 1,46

Тоо~

Длительность течения АГ более 20 лег (максимальная) была у 6,14 % больных, 1-5 лет (минимальная) - у 56,14% Среди обследованных наибольший процент приходился на длительность течения АГ от I до 5 лег (таблица 3)

При поступлении в стационар 89,3% больных предъявляли жалобы на частые головные боли, локализующиеся в закалочной и височной области, эпизоды головокружения, мелькание «мурашек» перед глазами, тошноту, реже - рвоту, не приносящую облегчения

Распределение больных по длительности течения А Г

Длительность артериальной гипертензии _ ___(лет) _ _

Абс.

Количество больных

%

56,14 27,78 5,56 4,39 6,14

1 - 5

192

6 10

95

11-15

19

16-20

15

более 20 лет

21

Итого.

342

100

Второй по значимости группой жалоб были слабость (63,9%), бочи в области сердца, колющего, ноющего или давящею характера с иррадиацией в левую руку, сердцебиение

Одновременно с развитием соматических проявлений заболевания, больные отмечали снижение настроения, большую эмоциональную лабильность, повышенную тревожность, гипергидроз, снижение интересов к окружающему, снижение работоспособности Многие больные отмечали различные нарушения сна (таблица 4)

При анализе повреждений органов-мишеней выявлены у 95 (27,78%) больных нефроашиосклероз, у 85 (24,85%) - гипертрофия левого желудочка.

Контрольную группу составили 94 больных Из них у 59 (62,77%) больных с артериальной гипертонией исследованы состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с нагрузочными фармакологическими пробами- у 23 (39%) в комплексе с динамической сцинтиграфией почек и у 36 (61%)) - без учета функционально-гемодинамического состояния почек У остальных 35 (37,23%) больных с левосторонним варикоцеле, которые обследовались по поводу венной гипертензии в бассейне левой почечной вены

изучены ангиоархитектоника на флебограммах левая почечная вена и ее притоки (надпочечниковая и внутренняя яичковая вены)

Таблица 4

Частота клинических проявлений у больных с артериальной гипертензией

№ Клинические проявления Частота симптомов в %

1. Головная боль 89,3

2. Головокружение 56,4

3. Шум в ушах 24,3

4. Потемнение перед глазами 10,7

5. Слабость 63,9

6. Тошнота 9,3

7 Сердцебиение и перебои в работе сердца 7,1

8. Нарушение диуреза 5,7

9. Боли в области сердца 4,3

Рентгеноэндоваскулярные методы лечения применены у 280 (81,9%) больных с различными формами АГ, а у 62 (18,1%) больных с кистозными поражением почек, сопровождающимися артериальной гипер^нией выполнены черескожные лечебно-диагностические пункции (таблице 5)

При анализе локализации кистозных поражений почек, сопровождающихся с артериальной гипертензией установлено, что 52,5% составило солитарные кисты, 26,3 % - множественные кисты, и 17,5% -парапелвикальные кисты (таблица 6)

После тщательного анализа характера поражения надпочечников при различных формах артериальной гипертензии выявлено, что левосторонняя гиперплазия надпочечников всфечалась в 92,5 % случаев, правоеюронняя - в 1,5%, а двухсторонняя в 5,58% (таблица 7)

Качественная и количественная характеристики интервенционных вмешательств при артериальной гипер!ензии

Форма артериальной Методы интервенционной радиологии

гипертензии РЭЭК ЦВЛИ РЭО ЦВЛН | РЭЭК ЦВЛИ+ РЭО РЭД ПА РЭД 11А» РЭЭК ЦВН члдп

I Эссенциальная

гинергеншя

V меренная 62 - - - -

Выраженная 123 4 9 - -

3 гокачеспзснная 2 3 6 - - -

II Симптоматические АГ

Ренальные

Хронический пиелонефрит 35 1 2 - -

Хронический

гломерулонефрит 2 - - - - -

Вазоренальные - - - 16 2 -

Кис I ы почек - - - - - 57

)ндокринные

Ьолезнь Иценко-Кушиша 5 > 3 - - -

( индром Кона - - 4 - -

Кис1а надпочечника I - - - - - \ 5

Количество 1 Абс 229 9 24 16 2 62

| интервенционных вмешательств 67,0 2,6 7 4 7 0.6 ~ 18,1

Характер кисгозных поражений почек у больных с артериальной гипертензией

Формы кист почек

Солитарные

Парапельвикальные

Множественные

Поликистоз

Итого:

Количество больных Абс. I

30 I '

10 15 2

%

52,6 17,5 26,3 3,5

100

Таблица 7

Поражение надпочечников при различных формах артериальной гипергензии

Формы артериальной гииертензии

I Эссенциальная

II Симптоматические

Ренальные Хронический пиелонефрит Хронический Iломерулонефрит Вазоренальные

Энбокринные Болезнь Иценко-К>шины Синдром Кона Киста надпочечника Итого:

Локализация патоло! ического пропесса_

Левосторонняя

Абс 209

77,7

36 13,4

0,74 0,74

249

Правосто-"' Двухсторонняя

ронняя

Абс

92,5

1,86 Т~9

Абс

%

0,74

7

1,49

Всего

15 5 58

Абс %

209 77,7

38 14,1

2 0 74

т 0,74

9 1,35

4 1 49

5 1 86

~?69 100 0

РЕЗУЛЬТАТ Ы СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для опрелеления характера и топики поражения надпочечников и почек методом ультразвукового сканирования обследовано 326 больных, из них 57 было с кистами почек, 5 - с кистами надпочечников, 264 с гиперплазии надпочечников.

Ультразвуковое исследование позволило выявить как кисты минимальных размеров (10мм), гак и гигантские солитарные кисгы, достигающие 170мм в диаметре Среди кистозных образований солитарная киста встречалась у 30 больных. При проведении УЗС в качестве случайной находки были обнаружены сопигарные и множественные кисты, не требующие лечения из-за малых размеров и отсутствия клинических проявлений

Диагностика парапельвикальных кист имела свои особенности в виду их расположения в области ворот почки. Нами наблюдалось 10 таких случаев, в 2 случаях она проводилась в сочетании с экскреторной урог рафией и у 2 больных в сочетании с фармакоэхографией. У 7 больных эти кисты диагностировали по данным УЗС и компьютерной томографии Для разграничения кист почечных синусов и каликопиелоэктазии проводили фармакоэхографию Суть этого метода заключается в том, что эхографическос исследование проводится до и после приема диуретиков. Увеличение или расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствовало о его принадлежности к собирательной системе почки

Мультилокулярные кисты выявлены у 15 больных При ультразвуковом исследовании выявлялось жидкостное объемное образование с четкими ровными или фестончатыми контурами с множественными перегородками, расположенное в одном из полюсов почки и чаще всего в нижнем полюсе почки

Поликискн почек мы наблюдали у 2 больных Эхографическая картина выглядела в виде множественных жидкостных обраюваний и различалась в

зависимости от стадии заболевания Па ранних стадиях поликистоз почки имел нормальные размеры, была сохранена дифференциация «паренхима-почечный синус», однако уже нарушена дифференциация «кора-пирамидки» Наличие структур различной эхогенности было обусловлено обнаружением мелких неразвившихся кист, либо калышнатами. На поздних стадиях эхографически почки были представлены г лыбой кист, разделенных фиброзными перемычками с множественными кальцинатами, паренхима практически не прослеживалась.

Таким образом, проведенное у 57 больных ультразвуковое исследование, показало эффективность данного метода в выявлении кист почек в 56 (98,2%) случаях и лишь в 1 (1,7%) наблюдении нельзя было исключить осложненную форму кисты

Компьютерная томография в диагностике и в дифференциальной диагностике кистозных образований почек обладает примерно одинаковыми возможностями с ультразвуковым сканированием Однако преимуществом КТ перед ультразвуковым сканированием является возможность одновременного проведения внутривенного контрастного усиления изображения, которое еще более детально подчеркивало разницу между нормальной почечной паренхимой и кистозным их поражением. КТ выявила так же особенности характера обызвествления стенок кист, структуры кистозного содержимою на основании денситометрии в единицах НИ

На материале 500 исследований у 450 больных нами были изучены особенности компьютерно-томографического изображения начпочечников в «норме» и при некоторых патологических состояниях, сопровождающихся повышенным артериальным давлением КТ 55 больным произведена повторно после рентгеноэндрваскулярного вмешательства в разные сроки

При оценке полученных данных патология надпочечников выявлена у 269 больных, из них у 249 - гиперплазия левого надпочечника, у 15 гиперплазия обеих надпочечников, у 5 - кис га правого надпочечника

Доброкачественные опухоли у 16 больных представляли собой образования с падкими контурами и размерами от 0.4 до 3,0см

На МРТ обследовано 17 больных с кистами почек, 5 с кис1ами надпочечников, 3 - альдостсромой надпочечника, 1 - параганглиомой (феохромоциюмой) таювой локализации

МРТ является мсюдом выбора при опухолях надпочечников, обьемных поражениях почек аномалиях их развизия и <'нсмой» почке При паренхиматозных почечных заболеваниях ее следуез рассмафивать как BCHOMOI агелыззли метод, используемый в сложных диагностических ситуациях

Нами фчебографические исследования надпочечников выполнены у 270 больных с различными формами артериальной гипертензии Селективная флебоз рафия левого надпочечника осуществлена в 270 случаях У ipex больных слева невозможно было осущес1вить венографию из-за крутого хода лиафраз мально-надночечникового ствола, препятствующею продвижению ка re i ера

ФлеЬотрафическая картина надпочечников при гиперплазии была достаточно харакзерззой и постоянной. Мы выделили два типа флебоз рафической картины гиперплазии, одна из которых соо!ветствует диффузной, другая аденоматозной гиперплазии надпочечников.

V 98 пациентов с диффузной гиперплазией сосудистый рисунок надпочечников был резко обогащенным с правильной мслкосетчагои с тру мурой Цснфадьная вена и ее притоки бьпи учлинены и равномерно расширены число их порядковых ветвей значительно возраезачо, сзанови шсь различимы вены IV порядка Контрасзирование мелких и мезьчайших сосудов обусловливало появление непрерывною контура, характерного для выпуклого очертания железы.

Сезскзивная флебография надпочечников явилась информазивным метгюм диагностики при установлении причины первичного зиперальдоезеронизма Гак, флебографические признаки альдостсромы

надпочечника были выявлены нами у 10 из 15 больных и гиперплазии надпочечника - у 182 из 200 больных У 4 больных не было грубого нарушения венозного рисунка железы, хотя на КТ была установлена опухоль надпочечника размером до 0,5см

Флебографическая картина альдостером надпочечника размерами от 1 до 2см у 7 больных представляла собой наличие автономного гиповаскулярного очага поражения, расположенного в краевых отделах органа Ствол центральной вены в средней трети деформировался углообразно.

Таким образом, селективная флебография надпочечников является высокоинформативным методом исследования и занимает одно из ведущих мест среди современных методов диагностики, при помощи которого удается дифференцировать аденомы от гиперплазии, доброкачественные опухоли от злокачественных и правильно диагностировать начальные стадии развития заболеваний надпочечников, от чего зависела дальнейшая тактика и эффективность лечения

Для выяснения взаимосвязи между почечным флебостазом и системным артериальным давлением, также для уточнения причины преимущественной гиперплазии левого надпочечника при артериальной гипертензии нами проведены флебографические исследования с тонометрией сосудов певой почки у 35 пациентов с рецидивной формой варикоцеле, сопровождавшегося регионарной почечной флебогипертензией.

При флебографии нижней полой вены и обеих почечных вен было выявлено стенозирование устья левой почечной вены (7ТПВ), расширение или эктазия прсстенотического участка ЛПВ и расширение разтичной степени левой яичковой вены

Наиболее частыми флебографическими признаками венной почечной гипертензии являлось наличие на флебограммах развитых околопочечных и околопозвоночных венозных сетей, множества вен и сателлитов ра ¡личного калибра.

При флебографии выявлялись такие аномалии почечных вен, как удвоенная почечная вена у 4 больных, ретроаортальное расположение левой почечной вены у 1 В шести счучаях выявлено выраженное сужение ренокавлльього соустья

Ф ¡епо' рафически во всеч случаях ус танов ген ретроградный «заброс» коп I рас гною вещее I ва н т а\ дальном направлении по ходу семенной вены

При фтсбокхюметрии колебания венозного давления в почечных венах в пределах от 3 до 8 мм ргст расценивались нами как показатель нормы. Регионарная почечная флебогипер1ензия диагностировалась при давлении свыше (0 мм pi.tr В наших исследованиях венозное давление варьировало в нижней полой вене в пределах от б до 9 мм рт ст . в левой почечной вене - от 3 до 16 мм р| ст , а в яичковой вене от 8 до 20 мм рт.ст. При всем лом у этих пациентов системное аргериальпое давление оставалось в пределах «нормы».

Таким образом, повышенное венозное давление в результате нарушения опока по почечной вене (застойная венная гипертензия) не приводит, по нашим данным, к развитию артериальной гипертонии и тем самым результаты исследований не подтверждаю! гипотезу о существовании венозной формы вазореналыюй гипертонии Полученные данные флебографических исследовании левой почки с тонометрией позволяет сделать также вывоч, чю особенности ашиоархмтекгоники венозной системы левой тючки, такие как раличные аномалии почечных вен одновременное впадение в почечную вену основных притоков надпочечной и яичковой вен слева, высокое давление в почечной рене, пре'(располагают к частому развитию типерпгтазии левого надпочечника и сто гиперфункции

Исследования ренин-аш иотензин-альдостероновой системы у 59 (18 9л2 2%) больных артериальной гипертонией проведены с нагрузочными фармакологическими пробами Из них 23 (39%) больных в комплексе с динамической спинппрафией почек и 36 (61%) без учета функционалыго-гемочинамического состояния почек Базальный уровень гормонов рснин-

ант иотензин-альюстероновой системы варьировал в широких пределах Показатель ренина плазмы находился в пределах 0 12 20 34 (нт/мл)/час, в среднем 1 87±0 52 (nr/Mjij/час, активность A-I 0 2 2 5 (нг/мл)/час в среднем 1.03±0.26 (нг/мл)/час, КАП - 14 6-184 5 пг'мл, в среднем 72 7 '.7 87ш/мл при (п=59). Размах величин АД в пределах 140/90 мм рт с г. - 220/120 мм рт ci. Средние значения давления достигали САД 185 7± 3 9мм pi сг. ДАД -99 6±2.1мм рт. ст (при п~59).

Нами установлено, что у пациентов, страдающих повышенным давлением нефрогенною генеза с высоким уровнем ренина, основным звеном в цепи развития АГ является не только высокий уровень РА АС, но и снижение почечной перфузии У пациентов с низкой банальной активностью ренина плазмы основная роль отводится не банальному уровню РА АС и изменению перфузии почек, а повышенной чувстви тельности ажиогензиновых рецепторов, чему свидетельс!вуе1 нормальная концентрация альдостерона плазмы на фоне низкой базальной APII и се сниженная реактивность на периферический вазодилатаюр.

У больных с сочетанным нарушением функции почек и кровоюка развитие гипертензии обусловлено не высоким уровнем РА АС и снижением почечной перфузии, а повышенной чувствительностью ангиотеншночых рецепторов на фоне нормальной концентрации ачь/юоерона птзмы

На основании анализа результатов исследований разработан алгоритм лучевых методов исследований при артериальной гипертензии, резистентной к т ипотензивной консервативной терапии (рис 1).

Члюритм лучевых методов исследований при артериальной I ипертензии

|~ Артериальная гипертснзия, речистептная к консервативной терапии |

Рис 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШ ЧТЕЛЬГТ В ПРИ КИСТОЗНЬТХ »АБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И НАДПОЧЕЧНИКОВ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНШГЙ

Нами было выполнено 36 чрескожных лечебно-диагносшческих вмешательств 10 больным с нрос!ыми солитарными кистами почек С пелыо склерозирующсй терапии печебно-диагносгическая пункция под кошролем К'Г выполнена 10 больным с парапельвикальными кистами.

На основании анализа рс;ультатов и накопленного опыы считаем, что солитарные кисты, расположенные в верхнем полюсе ночки, целесообразно пунктировать под контролем компьютерной tomoj рафии, поскольку КТ изображение почек обеспечивает четкую визуа шзацию самих кист при малых ее размерах и вмимоотношение близлежащих анатомических струюур, что позволяет безопасно выполншь пункцию. Пункциоппые вмегнще 1ьства при кистах парапсльвикальной локализации под контролем КТ мы считаем перепек швными, oía меюдика чечения в дальнейшем будет широко применяться у лиц с интраренальной формой парапельвикальной локализации кист позади лоханки как у лиц среднею, гак и у лиц пожилого и старческого возраста. При иоликистозе почек для декомпрессии и снижения

внутрипочечного давления пункционные вмешагельешл целесообразно проводить в латентной и компенсированных стадиях заболевания А 1ак-же параллельно проводив антибактериальную и дезинтоксикаижчшую терапию

Чрескожная пункция кист надпочечников с лечебной целью выполнена у 5 больных У всех этих пациентов с пажчием кист на [почечников сопровождалась мягкая форма артериальной 1ипертензии Выявление кист было случайным во время прохождения УЗИ по ново ту друюю ¡або шяания На КТ подтверждалось заключение УЗИ, локализация khci во всех случаях была правосторонним.

Таким образом, лечебно-диагностическая пункция кист надпочечника под контролем К1 является шадящим и безопасным методом устранения кис I очного поражения надпочечников и по эффективноеш может быть приравнена к хирургическому устранению кис г Однако, являясь менее 1равматичным вмеша1ельством, ЛДП кист надпочечников может стать операцией выбора у ботьных с кистами надпочечников

При проведении лечебно-диагностических вмешательств, как под контролем КТ, так и У'ЗС, мы наблюдали следующие осложнения: транзиторную гематурию - у одного больною с парапельвикальной кистой, болевой синдром после склерозерапии 96% спиртом ~ у 2 больных, субфебрильную ¡емперагуру у 3, снижение артериального давления (до 100/60 мм рг с! при исходном 180'100 мм рт ст ) у одного больного, также у одною -преходящее нарушение дыхания, вследствие раздражения диафрагмального нерва в результате прохождения пункционной иглы через легочной синус

Учитывая перечисленные осложнения, мы проводили комплекс профилактических мер, которые были направлены на уменьшение нежелательных побочных явлений. Транзиторную гематурию мы связываем с повреждением пункпионной иглой почечной паренхимы и сосуда в стенке кисты, а преходящее нарушение дыхания - раздражением диафрагмального нерва. Чтобы избежать подобного рода осложнения мы старались правильно наметигь точку нунктирования и фиксацию маркера, а также ритмично выполнять команду вдох и выдох с задержкой дыхания, совмещая с поэтапным проведением пункции и контролем траектории иглы, которая позволяет минимально травмировать почечную паренхиму, сосуды капсулы и легочной синус Болевой синдром, на наш взгляд, был обусловлен раздражением нервных окончаний, расположенных в фиброзной капсуле и в почечной паренхиме В таких случаях мы проводили адекватную анестезию до и после пункционных вмешательств

Субфебрильная температура может возникать за счет асептического воспаления в стенке кисты и возможного инфицирования Для профилактики этих осложнений проводили симптоматическую или антибактериальную терапию Резкое снижение артериального давления, нам кажется, происходит за счет быстрой эвакуации кисгозной жидкости парапельвикальной локализации вследствие декомпрессии кисты. В подобных случаях мы проводили медленную аспирацию кистозного содержимого во избежание резкого снижения артериального давления

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОТНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ Г АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, РЕЗИСТЕНТНОЙ К КОНСЕРВАТИВНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Мы проанализировали результаты применения лечебных эндоваскулярных вмешательств при артериальной гипертензии у 280 больных Из них мужчин было 185 (66,1%), женщин 95 (33,1%) Развитие АГ было обусловлено у 38 больных хроническим пиелонефритом, у 18 - вазоренальной гипертензией, у 4 - первичным i иперальдостеронизмом, у 9 болезнь Иценко-Кушинга, у 2 хроническим гломерулонефритом и у 209 эссенциальний гипертонией

Метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии центральной вены левого надпочечника (РЭОЦВЛН) использован при лечении 8 больных с артериальной гипертензией в возрасте от 27 лет до 54 года, и1, них у 6 была эссснциалт.ная артериальная гипертония, резистентная к гипотензивной консервативной терапии, у 1 - болезнь Иценко-кушиша При КТ исследовании у всех этих пациентов была выявлена односторонняя гиперплазия левого надпочечника

Несомненно главным показателем эффективности рентеноэндо-васк>лярного лечения больных с гипертензивными состояниями был уровень АД При этом придерживались критериев ВОЗ, согласно которым снижение АД

до 140/90 мм рт ci и более раценивалось как выздоровление, снижение до 160/100 мм pier, или уменьшение среднего АД на 15% по сравнению с исходным улучшение и при отсутствии гипозезззивнозо эффекта резулыа1ы РЭО ЦВЛН считали неудовлетворительными.

13 первые 1-4 суток у всех 7 пациентов после рентзеноэндоваскулярзюго вмепшельства отмечена неустойчивость АД, которое стабитизировалось к концу первой недели В целом, согласно приведенным выше критериям, у 4 (57.1%) больных наступило выздоровление, у 3 (42,9%) — улучшение.

Механизм гипотензивного эффекта после РЭО ЦВЛН непосредственно связан с ликвидацией гиперсекреции катехоламшгов Если в первые сутки после РЭО ЦЛВН имеет место острое нарушение венозного оттока и отек железы то в последующем происходит постепенное уменьшение размеров, что указывает на переориентацию венозною оттока, который направлен через систему v Portae в печень, тде происходит инактивация ренина, альдостерона и катехоламинов.

Таким образом, рентгеноэндоваскулярная окклюзия венозной сети надпочечника приводит к ликвидации гипертензионного синдрома, обусловленного односторонней гиперфункцией ззагточечника и по эффективности может быть приравнена к односторонней адреналэкгомии Однако, являясь значительно менее травматичным вмстззате 1ьством РЭО ЦВЛН может стать операцией выбора в комззлекеззом лечении больтзых с АГ.

Рентгеноэндоваскулярная электрокоазулязтия цеззтральной вены левого надпочечника (РЭЭК ЦВЛН) выполнена 229 больным с различными формами артериальной гипертезззии Из них у 187 (82,5%) больных эссенциальная зипертензия, у 37 (16,2.%) — почечно-паренхиматозная гипертензия, у 2 (0,9%) ВРГ и у 3(1,3%) болезнь Иценко-Кушиззга У всех больных отмечали резисгеззтноаь к гипотензивззой коззеервативной терапии: а-адреззолизикам, диуретикам и р-блокаторам.

Послеоперационный период протекал гладко у 115 (50,2%) больных. Сразу после рентгеноэндоваскулярного вмешательства у них отмечено значительное снижение или даже нормализация АД Болевой синдром у них не был выражен, на 3-4 сутки самостоятельно проходил и больные были выписаны под наблюдение у кардиолога и терапевта. У 62 (27,1%) больных после операции АД не стабилизировалось, отмечатись колебания давления с тенденцией к гипертензии, но назначенная гипотензивная тепания позволяла контролировать АД, и больным при выписке рекомендовался постоянный прием гипотензивных препаратов. Нужно отметить, что несмотря на незначительное снижение артериального давления после рентгеноэндоваскулярного вмешательства качество жизни больных намного улучшилось за счет исчезновения головных болей, головокружения, боли в области сердца. У 48 (21,0%) больных сразу после РЭЭКЦВЛН было отмечено появление болевого синдрома разной интенсивности и локализации из них у 9 больных болевой синдром локализоватся в области сердца и симулировал инфаркт миокарда, у 18 - боли локализовались в левом подреберье, эпигастрии и симулировали острый панкреатит, хотя показатели амилазы были в пределах нормы. У остатьных больных боли отмечались в поясничной области, преимущественно слева У некоторых больных болевой синдром бы а настолько выраженным, что приходилось назначать наркотические анальгетики для купирования приступа.

Ананлиз причин неудовлетворительных результатов показа", что они выявлены у тех больных, у которых на флебограммах имеются кол татератьные перетоки от надпочечника в систему нижней полой вены через вены капсулы почки, через нижнюю диафрагмальную вену, через притоки почечной вены, вены позвоночного сплетения и т.д

На основании анализа флебограмм считаем, что пока5акием к электрокоагуляции является, выявленная при флебографии, гиперплазия надпочечника без котлатералыгых перетоков в систему полых нен В

противном с тучае при наличии коллатеральных перетоков в систему полых вен, после РЭЭКЦВЛП и окклюзии ствола центральной вены произойдет у гечка надпочечниковой крови, минуя портальную систему, что может привести к рецидиву гипертензии

У этих больных исходное АД равнялось 178,1 ±23,1/113,14,5 мм р1 ст., после РЭЭ ЦВМ при выписке из стационара- 146±17.9/94,8 I 12,3 мм рт ст (рис. 2). Хороший эффект достигнут в 50,20% случаев, удовлетворительное в 27,10% больных и у 23,70% пациентов вмешательство оказалось не эффективным (рис. 3).

Примечали; р^О 001

Рис. 2 Показатели САД и ДАД до и после РЭЭ ЦВН

• Хороший ■ Удовлет Ш Без эффекта |

Рис. 3. Результат РЭЭ ЦВП

1аким образом наш опыт применения РОЭКЦВЛН выявит следующие его преимущества: возможность устранения вторичного гиперальдостеронизма и снижения АД путем непрямой портализации надпочсчникового кровотока эндоваскулярным методом

Учитывая преимущество и недостатки метопов ренпенозндов<1ск> мрной окклюзии венозного русло надпочечника и лцюваскулярной элекгрокоагуляции центральной вены надпочечника, нами разрабо I ан комбинированный метод подавления гиперфункции надпочечника посре тсгвом сочетании ренткпндоваскулярной окклюзии венозного руста надпочечника с пекгрокоатуляцией ценфальной вены надпочечника

Разработанная меюдика использовалась дня печения 21 ботьиыч с различными формами артериальной тпертензии, из них у 19 - бьпа диффузная или диффузно-узелковая гиперплазия левою надпочечника а 1 альдостерома левою надпочечника \4я1Кое течение АГ наблюдалось у 7 ботъных у 9 1яжелое течение, а у 5 - злокачес г венное течение артериальной I ипершнзии По сравнению с выше описанными меюдиками после применения комбинированного метода ондоваскулярной окклюзии вено ¡ною русга

надпочечника с эчектрокоагуляцией центральной вены надпочечника отмечен гладкий послеоперационный период бел выраженных колебаний АД и болевого синдрома

У 18 больных после комбинированного рентгеноэндоваскулярного вмешательства артериальное давление снизилось до нормальных и субнормальных значений, у 3 - при выписке сохранялась умеренная артериальная гипертензия

В отдаленные сроки, до 3 лет, обследовано 20 больных, у 15 из них АД не превышало 140/80 мм ртст, у 3 - отмечались периодические подъемы АД до 160/100 мм р1 ст

Резюмируя результаты комбинированного рентгеноэндоваскулярного способа подавления гиперфункции надпочечника при артериальной гипертензии, резистеншой к гипотензивной консервативной терапии, нужно отметить, что при наличии коллатеральных перетоков показано применение метода острой окклюзии в сочетании с электрокоагуляцией

Рентгеноэнловаскулярная дилатация нами применена у 18 больных с вазоренальной гиперзензией: из них у 4 больных РЭД стеноза правой почечной артерий, у 12 - левой почечной артерий, у 2 обеих почечных артерий Среди них было 11 мужчин и 7 женщин в возрасте ог 28 лет до 60 лет Преобладали лица в возрасте от 40 до 60 лет - 9 (94,4%) человек, в возрасте до 30 лет был 1 (5,6%) пациент У 3 больных ВРГ с вторичным гиперальдоаеронизмом после РЭД стеноза почечных артерий произведена эндоваскулярная электрокоагуляция центральной вены левого надпочечника, у ! после РЭД стеноза левой почечной артерии выполнено аортопочечное протезирование справа, еще у 1 до РЭД стеноза левой почечной артерии в анамнезе адреналэкюмия слева, у 3 - РЭД после рестеноза почечных артерий

Результаты РЭД почечных артерий при ВРГ' исходное АД составили 181,Ш0,1/111,Ш2.5 мм рт ст. После РЭД при выписке из стационара 148,9±16,9/95±11,1 мм рт.ст. (рис 4). Хороший эффект достигнут в 38,90%

случаев, удовлетворительное в 50,0% больных и у вмешательство оказалось не эффеыивным (рис 5)

11,10% пациентов

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Примечание: p-'0 00l

Рис 4. Показатели САД и ДАД до и после РЭД стеноза почечных артерий.

Рис 5 Резулыаты РЭД стеноза почечных артерии.

I^oc. национ/, i • ^ .

библиотека ,

с. петербург {

33 ' 05 ИВ uf I

Таким образом, эффективное применение рентгеноэндоваскулярной окклюзии при вазоренальной гипертензии позволило осуществить реконструктивные операции при резчайшем стенозе на противоположной почечной apiepHH, также позволяет устранить вторичный гиперальдостеронизм меньшим хирурт ическим и анестезиологическим риском с помощью тндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного левого надпочечника.

На основании изучение ближайших и отдаленных результатов лечения различных форм АГ разработан атгоритм лечебных интервенционно-радиологических вмешательств (рис 6).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДИН ХМИЧЕСКОЙ СЦИНТИГРАФИИ ПОЧЕК

Анализ исследований методом ДСП до и посте патогенетического лечения АГ и сопу [сгвуюших патологий со стороны мочевыделительной системы проведен 35 больным Из них 16 (45 7%) больным с почечной формой САГ после чрескожной пункции кистозных образований почек и 19 (54 3%) - с АГ и гиперплазией левого надпочечника - после рентгеноэндоваскулярного вмешательства на надпочечниках.

I лавным критерием оценки проведенною патогенетического лечения АГ являлось изменение уровня артериального давления. Из 35 обследованных только у 14 (40 0%) больных отмечено выздоровление по показателям САД и ДАД после комплексной медикаментозной коррекции Снижение АД до 160/90 мм рт ст или на 15% от исходного уровня давления расценивалось как улучшение, что наблюдалось тотько у 15 (42 9%) больных после пункции кистозного образования Отсутствие гипотензивного эффекта после лечения

Алгоритм лечения артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии

Рис 2

расценивалось как неудовлетворительный эффект, что наблюдалось у 6 (17 1%) больных В данной работе оценка эффективности лечения проведена больным не только по изменению уровня давления, но и по результатам ДСП, которые отражают функционально-гемодинамическое состояние почек.

Из 15 больных, у 16 (45.7%) больных с солитарными кистами почек и САГ, оценивалась эффективность лечения по изменениям результатов ДСП и уровня АД до и после пункции солитарной кисты почек. Исследования проводились у 7 (43.7%) ликвидаторов Чернобыльской аварии и у 9 (56 3%) лиц, не имевших контакта с радиацией Анализ результатов ДСП и давления до пункции кистозного образования выявил следующие функционально-гемодинамические нарушения. Для 7 больных после радиации с солитарными кистами характерны следующие показатели: Тмах - 9.0+1.9мин, ТУ2 -22 8x0 8мин , Тй- 7.2- 1.5мин. и А5 - (-186 4) + (-127,8) Средние значения АД составили: САД - 180 0± 10.9мм рт. ст. и ДАД - 95.7-г4 3мм рт. ст. Эти результаты свидетельствуют о выраженных функционально- гемодинамических нарушениях в почках. Аналогичные изменения характерны и для 9 лиц, не имевших воздействия ионизирующего излучения.

Сравнительный анализ результатов ДСП, полученных до и после пункции кист, показал наличие достоверно значимой разницы (р<0 05) Средние значения АД достоверно не отличались до и после пункции (р>0 05). Аналогичные ретультаты характерны и у 8 больных, не имевших контакта с радиацией У 1 больного кистозное образование занимало более 3/4 паренхимы почки. По данным ДСП наблюдалась афункциональная почка, т е. она на сцинтшрамме не визуализировалась, временные параметры не определялись в течение 25 мин исследования. Результаты ДСП после пункции показали достоверно значимое улучшение временных параметров и коэффициента А8 (р-"0 05). У больных с солитарными кистами почек по результат ам исследования до пункции кистозного образования имели место нарушения, характерные для сочетэнного функционально-гемодинамического поражения.

Слепень нарушений носила прямопропорциональную зависимость от диаметра кисты Чем больше диаметр кистозного образования, тем выраженнее дисфункция Основным элементом патогенетического лечения солитарной кисты почек являлась чрескожная пункция.

У 19 (31 2%) больных с артериальной гипертензией, сопровождаемой гиперплазией левого надпочечника, средние значения ДСП и АД равны: Т.мх -4.5^0.7мин„ Т ¡а - 16.5± 1 Омин., Т5 - 4.8 + 08мин. и AS (-282.5) +(-67 4). Средние значения АД равны САД - 146.7+2 5мм рт сг. и ДАД 82 7± 1 8мм рт ст Исследования методом динамической сцинтиграфии проведены у 4 (21.0%) больных до РЭВ, 9 (47 4%) - в отдаленные сроки (5-6лет) и у 6 (31 6%) - в ближайшие сроки (10-30дней) после РЭВ вмешательства на надпочечниках Анализ достоверности проведен с результатами ДСП и АД у пациентов аналогичной контрольной группы без АГ, где выявлена достоверно значимая разница (р0.05). Анализ достоверности у больных в отдаленные сроки и в ближайшие сроки после РЭВ вмешательства выявил наличие достоверно значимой разницы по параметрам Туах, Т]/2 и Т6, вследствие выраженных функциональных и гемодинамических нарушений в отдаленные сроки после рентгеноэндо-васкулярного вмешательства (р^0 05) Эю подтверждается отсутствием достоверно значимой разницы в результатах выделительной функции до и в ближайшие сроки после рентгеноэндоваск>лярного вмешательства (р>0.05) и наличием достоверно значимой разницы в результатах ДСП до РЭВ вмешательства и в отдаленные сроки после вмешательства Анализ параметров Тчах, Т| 2, Тб и АЯ на момент исс 1едования показал, что у 8 (42 1%) больных сочетанное функционально-гемодинамическое поражение, у 4 (21%) - нарушение обшей гемодинамики и у 3 (15.8%) односторонние изменения характерные для нефрогенной гипертензии.

Исследования в отдаленные сроки (через 5-6 лет) после РЭВ на надпочечниках выявили, что эти больные ограничивались периодическим

приемом медикаментов для нормализации повышенного давления Возможно, это и привело к возврату уровня АД к исходным значениям и к выраженным функционально-гемодинамическим нарушениям в почках.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости дополнительной и адекватной медикаментозной коррекции гипертензии в отдаленные сроки после вмешательства

Выводы

1 В уючненной диагностике характера симптоматической артериальной гипертензии почечного и надпочечникового генеза решающая роль принадлежит комплексным лучевым методам исследования:

• УЗИ позволяют с высокой диагностической точностью (98,2%) выявлять кистозные образования почек диаметром 1 см и более;

• КТ наиболее информативна в диагностике патологии надпочечников (диагностическая точность 98 %);

• при подозрении на кистозные формы опухоли почек и надпочечников меюдом выбора является МРТ (диагностическая точность 96%)

• Ангиография заключительный этап диагностики симптоматической гипертензии Она позволяет уточнить характер поражения почечных сосудов, диагностировать начальные стадии развития нефроангио-склероза и дифференцировать но характерным изменениям ангиоархи-тектоники доброкачественные образования надпочечников от злокачественных поражений органа с диагностической точностью 98,5%.

2 Анализ накопленного опыта и изучение отдаленных результатов лечения больных АГ со вторичными гиперальдостеронизмом позволяет обоснованно заключить, что при выборе способов лечебных ренпеноэндоваскулярных вмешательств необходимо учитывать следующие основные критерии:

• при кризовом течении АГ целесообразно выполнение рентгеноэндоваскулярной злектрокоагуляции центральной вены надпочечника,

• рентгеноэндоваскулярную окклюзию центральной вены надпочечника рекомендуется выполнять при стабильной злокачественной артериальной гипертензии;

• при выявлении во время флебографии надпочечника коллатеральных перетоков с системы полых вен можно использовать комбинированный метод - рентгеноэндоваскулярная электрокоагуляция в сочетании с рентгеноэндоваскулярной окклюзией центральной вены надпочечника

• Проведение окклюзии центральной вены надпочечника с использованием баллонного катетера и последующим введением 3% раствора тромбовара позволяет повысить эффективность лечебной процедуры за счет предотвращения рефлюкса склерозируюшего раствора Положительный эффект достигнут в 87%.

3 На основании анализа данных ЮГ, МРТ и селективной флебографии с тонометрией сосудов левой почки и надпочечника установлено, что одной из наиболее вероятных причин частой гиперплазии левого надпочечника являются особенности его венозной ангиоархитектоники и анатомо-топографическо! о расположения органа По нашим данным левосторонняя гиперплазия надпочечников наблюдалась в 92,5% случаев, двухсюронняя - в 5, 6 %, киста правого надпочечника - в 1,9%

4 На основании анализа результатов лучевых методов диагностики установлено, что парапельвикальные кисты размеров от 1.0 см, солитарные кисты верхнего полюса диаметром 5 см и более, а также тигантские кисты (более 10 см в диаметре) любой локализации в 100% случаях сопровождаются артериальной гинергензией

• Установление кист указанных локализации и размеров у больных с артериальной гипертензией является показанием к интервенционным

лечебно-диагностическим вмешательствам. Эффективность этих лечебных вмешательств под контролем КТ составила, по нашим данным, 66,7%.

5 Чрескожные лечебно-диагностические пункции кист надпочечников при симптоматической артериальной гипертензии в силу своей эффективности и малой инвазивности является альтернативой хирургическим оперативным вмешательствам

6 Комплексное исследование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с выполнением динамической сцинтиграфии почек на фоне фармакологических проб позволяет провести дифференциальный диагноз между различными формами артериальной гипертензии с целью проведения патогенетически обоснованного гипотензивного лечения.

7 Изучение функпионально-гемодинамических параметров почек с помошыо динамической сцинтиграфии до и после патогенетической коррекции АГ позволяют прогнозировать гипотензивный эффект инт ервенционных вмешательств:

• улучшение показателей, отражающих фильтрационно-эвакуаторную функцию почек в раннем периоде после лечебного интервенционного вмешательства является благоприятным показателем эффективности проведенного лечения

• отсутствие динамики в функциональном состоянии почек после лечебных интервенционных вмешательств можно рассматривать как неблагоприятный признак в прогностическом аспекте.

8 Применение лечебных интервенционных вмешательств на сосудах почек и надпочечников при соблюдении разработанных мер профилактики осложнений, связанных с их выполнением, а так же использование неионных контрастных препаратов с проведением адекватного анестезиологического пособия позволяет не только улучшить результаты комплексного лечения больных с АГ, резистентной к

консервативной терапии, но и довести до минимума возможные осложнения (легкие 3,2%, средней тяжести 0,71%, тяжелые 0,36%)

9 Разработанные нами алгоритмы позволяют определить рациональную последовательность диагностических исследований в зависимости от характера и особенностей клинического течения артериальной гипертензии и выбрать оптимальную лечебную тактику консервативная 1ерапия, хирургическое лечение или интервенционное вмешательство

Практические рекомендации

1. Артериальная гипертензия, резистентная к гипотензивной консервативной терапии, является показанием к исследованию почек и надпочечников с помощью УЗИ, а при подозрении на надпочечниковую паюлогию по данным клиники и лабораторных исследований, необходимо проводить КТ надпочечников, по мере необходимости - МРТ.

2. Ангиографические исследования должны выполняться на завершающем этапе диагностики и перед лечебным рент1 еноэндоваскулярным вмешательством в следующем порядке' аортонефровазография, селективная артериография почек, селективная флебография почек и надпочечников.

3 Для профилактики возможных осложнений во время решгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены надпочечника следует применять специально разработанный изолированный проводник

4 Рентгеноэндоваскулярное вмешательство должно выполняться квалифицированным специалистом, располагающим опытом проведения катетеризации и ангиографических исследований

магистральных сосудов в лечебно-профилактическом учреждении, оснащенном современным ангиографическим аппаратом. 5 В ближайшем послеоперационном периоде необходимо выполнение контрольных УЗИ и КТ надпочечников, результаты которых позволяют оцени 1ь эффективность проведенного лечебного

рентюноэндоваскулярною вмешательства и предвидеть возможные осложнения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическая и интервенционная радиология при кистозньгх заболеваниях почек. - Астана, 2003. -111с. (соавт. Ж.Х Хамзабаев, Б.Б. Байжигитов, Ж.Г. Байтурлин).

2. Радионуклидные исследования функции почек в диагностике и опенке эффективности лечения артериальной гипертензии - Астана, 2005. -180с. (соавт. Ж.Х Хамзабаев, М.А. Сейсембаев, Г Н. Исмаилова).

3. Возможности компьютерной томографии в лечении симптоматической гипертензии ренального и супраренального генеза // Тез. докл. Международного научного конференции «Новые информационные тсхнолотии в радиологии» - Москва, 1997 - с. 34-35. (соавт Ж.Х. Хамзабаев, Ж Г. Байтурлин, К.Р. Жолдыбаева).

4. Endovascular surgery of the hypertension syndrome // Abstracts - 4th International Workshop on Interventional Radiology - Pragua, Czech Republic, 1997. - p 24. (соавт. Ж.Х. Хамзабаев, M.K. Алчинбаев).

5. Diagnosis of renal vein stenosis //Abstracts of the 1" Congress of radiology of Georgia - Tbilisi, Republic Georgia, 1997. p 167 (соавт ЖХ Хамзабаев, M К. Алчинбаев, Б.Х. Абишев).

6 Ангиография в оценке функционального состояния почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Тез. докл международного симпозиума «Методы медицинской визуализации и интервенционная радиология» - Алматы, 1997. - с 10-11 .(соавт. М.К Алчинбаев, А.С. Аюбаев, Л А. Жангелиева, К.Н. Кабдолдин).

7. Рентгеноэндоваскулярлая хирургия надпочечников при артериальной гипертензии // Тез. докл. международного симпозиума «Методы медицинской визуализации и интервенционная радиология» — Алматы, 1997.-е 17. (соавт Б.Г. Султанова, И.Р. Маусымбаева)

8. Эндоваскулярная хирургия надпочечника при некоторых формах артериальной гипертензии с вторичным гиперальдостеронизмом // Тез докл. I-конгресса хирургов Казахстана - Алматы, 1997. - с. 43-44 (соавт Ж.Х. Хамзабаев, М.К. Алчинбаев)

9 Эндоваскулярная хирургия надпочечника при артериальной гипертензии // В сборнике П-Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва, 1998 - с

10 Интервенционная радиология при некоторых формах симптоматической артериальной гипертензии // Тез. докл 11-конгресса кардиологов Казахстана - Алматы, 1998 -С 68-69 (соавт ЖХ Хамзабаев, В.Г Слесарев, Ж Г. Байтурлин).

11 Интервенционная радиология при некоторых формах симптоматической артериальной гипертензии // Тез докл научн Конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии" - Санкт-Петербург, 1998. - с (соавт Ж.Х. Хамзабаев, В.Г. Слесарев, Ж.Г. Байтурлин).

12 Возможности интервенционной радиологии надпочечников при лечении различных форм артериальной гипертензии // Тез докл. республиканской конференции «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении артериальной гипетензии» - Ташкент, Узбекистан, 1998 -с 61-62 (соавт Ж.Х. Хамзабаев).

13 Комплексная лучевая диагностика опухолей надпочечников // В сб научных трудов НИИ онкологии и радиологии, поевгц памяти профессора А И. Саенко - Бишкек, Кыргызстан, 1998. -с.112-113. (соват ЖХ Хамзабаев, В.Г. Слесарев, Р.И. Рахимжанова, Ж.Г. Байтурлин)

14 Angiographical Diagnosis of the stenosis of the vein renahs // Book of abstracts / 11th European Congress of radiology - Vienna, Austria, 1999 p 349 (соавт. Ж.Х. Хамзабаев, Б.Х. Абишев)

15 Nonvascular interventions of symptomatic hypertension // 7th International Symposium of Interventional Radiology & New Vascular Imaging cooperated with 28h Annual Meeting of Japanese Society of Angiography & Interventional Radilogy - Suita-Osaka, Japan, 1999, J. Cardiovascular and Interventional Radiology, - V. 22, - S 1 , 1999. - P. 58. (соавт Ж.Х. Хамзабаев, Ж.Г. Байтурлин).

16 Interventional radiology in varicocele '/ Book of abstracts / First Congress of radiology of Bosnia and Herzegovina- Sarajevo, Bosnia and Herzegovina, 1999 - p. 49. (соавт Ж.Х. Хамзабаев, Б.Х Абишев, Н Н. Кадырбеков).

17 Интервенционно-радиологические вмегцательсгва на надпочечниках при артериальной гипертензии // Тез. докл. П-Конгресса кардиологов СНГ -Бишкек, 1999, с.76 (соавт Ж.Х. Хамзабаев).

18 Новые подходы в рентгенохирургическом лечении гипертензивных состояний// Сб научных трудов КазГМУ Алматы, 1999, с 78-79 (соавт Ш.И. Каримов, Ж.Х Хамзабаев, Б.З. Турсунов).

19 Малоинвазивная хирургия при кистозных заболеваний почек " Хирургия Узбекистана - 1999, № 3 - с. 45-46 (соавт ЖХ Хамзабаев, В I Слесарев, Ж Г. Байтурлин).

20 Анестезиологические аспекты эндоваскулярных вмешательств на надпочечники при лечении некоторых форм артериальной гипертензии // Тез докл научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» Алматы, 1999. - С 140142. (соавт Б.Р. Кусаинов).

21. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы у ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции // Тез докл. научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» - Алматы, 1999. - С 142-144. (соавт. Ж Ж Буркитбаева)

22. Анестезиологическое пособие при интервенционно-радиологических вмешательствах на надпочечниках // Сб. трудов II- конференции молодых ученых-медиков - Алматы, 1999, с. 170. (соавт. Б Р. Кусаинов).

23.Компьютерная томография в диагностике симптоматической гипертензии реналыюго и супраренального генеза // Тез. докл Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» - Кемерово, 2000. - С. 46. (соавт Ж X. Хамзабаев, Г Н. Исмаилова)

24 Рент! еноэндоваскулярная катетерная коррекция гиперфункции надпочечников в лечении некоторых формах артериальной гипертензии // Материалы 11-Й (XV) Международной конференции Российского общества аигиологов и сосудистых хирургов - Москва, 2000, в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» - № 3, с. 175 (соавт. Ж.Х Хамзабаев, Г.Н. Исмаилова).

25 Рентгенэндоваскуггярнле лечение артериальной гипертензии, сопровождающейся явлениями вторичного гиперальдосгеронизма // Тез. докл Научно-практической конференции "Лучевая диагностика и лучевая терапия на рубеже третьего тысячелетия" - Москва, 2000. С.609-610. (соавт. Ж.Х Хамзабаев, Б 3. Турсунов).

26. Радионуклидная оценка перфузии миокарда у пациентов с артериальной гигшергензией 7 Медицинский журнал Казахстана - 2000, № 1 (7), с.26-27 (соавт Ж X Хамзабаев, В.Г. Слесарев, О Е Шлыгина, Г Н. Исмаилова).

27 Интервеззцзгонная радиология надпочечника при артериальной 1ипергензии // Очерки клинической медицины Научные труды, посвященные 80-летию профессора Цоя Г В. - Астана, 2000 С 304-308. (соавт Ж.Х. Хамзабаев, Б 3. Турсунов)

28 Диагностика и интервенционные вмезлательства при кистах почек // Сб. научных трудов «Перспективы развития хирургии в III тысячелетии» -Астана, 2000 С 423-427 (соавт. Ж.Х. Хамзабаев, Ж1. Байтурлин, Г.Н. Исмаилова).

29 Рептгенохирургические вмешательства под контролем компьютерной томоз рафии и ультразвукового сканирования при кистозных и злокачественных новообразованиях почек // Тез. докл. Научной

конференции, посвященной 40-летию Казахского НИИ онколо!ии и радиологии «Рак - проблема XXI века» Алматы, 2000 С 46-51 (соавт. Ж.Х. Хамзабаев, Ж.Г. Байтурлин, Г H Исмаилова).

30 Урот рафические признаки вазоренальной i ипертензии //Тез докл Научно-практической конференции посвященной 50-летия Кокшетауской областной больницы - Кокшетау, 2000 С. 53-54 (соавт Ж.Х Хамзабаев, ГН. Исмаилова)

31 Рентгеноэндоваскулярное лечение артериальной гипертензии резистентной к гипотензивной консервативной терапии // Сб научных трудов III -Конгресса урологов Казахстана - Алматы, 2000. С. 146-148 (соавт ЖХ Хамзабаев, Ж.Г Байтурлин, Г.Н Исмаилова).

32. Малоинвазивный метод лечения парапелвиокальных кист почек// Сб. научных трудов III - Конгресса урологов Казахстана - Алматы, 2000. С. 148-149. (соавт Ж.Х. Хамзабаев, Е.С. Мамбетатин, Ж Г Байтурлин, А А. Хамзин)

33 Динамическая сцинтиграфия почек у пациентов с артериальной гипертензией и хронической патологией почек // Сб научных трудов ИТ -Конгресса урологов Казахстана - Алматы, 2000 С. 340-342 (соавт. В.Г. Слесарев, Ж.Х Хамзабаев, Г.Н Исмаилова, С Б. Енсепова)

34 Роль компьютерной томографии в оценке эффективности результатов интервенционных вмешательств на надпочечниках при лечении артериальной гипертензии // Материалы Республиканского симпозиума с международным участием Радиология на рубеже тысячелетий - Астана,

2000. Стр. 39-40. (соавт. И Р. Маусымбаева).

35 Алгоритм дифференциальной диагностики нефрогенной гипертонии // Материалы Республиканского симпозиума с международным участием Радилогия на рубеже тысячелетий - Астана, 2000 Стр 89-91 (спавг Б Г. Султанова, И Р. Маусымбаева).

36 Комплексные методы радионуклидной диагностики у пациентов с артериальной гипертензии // Матер паты Республиканского симпозиума с международным участием Радилогия на рубеже тысячелетий \стана, 2000 Стр. 91-93 (соавт Ж.Х Хамзабаев, В Г Слесарев, Г.Н. Исмаилова)

37 Interventional radiology of adrenal glands of the arterial hypertension// Book of abstracts / 13th European Congress of radiology - Vienna, Austria 2001 p 401 (соавт. Ж X. Хамзабаев, Б 3. Турсунов).

38. Комплексная оценка методами радионуклидной диагностики артериальной типертензии // Медицина - 2001 , № 1 , с 49. (соавт Исмаилова Г H )

39. Оценка эффективности патогенетической коррекции артериальной гипертензии методом динамической сиинтиграфии почек / Медицина -

2001, - №1, с 550-51 (соавт В Г Слесарев, ЖХ Хамзабаев, ГII Исмаилова, О Е. Шлыгина)

40. Интервенционная радиология кистозных заболеваний паренхиматозных органов // Материалы международной конференции, посвященной 10-летию

независимости Республики Казахстан - 2001, Астана, стр 324. (соавт. Ж Г Байтурлин)

41. Intervention radiology of renal and adrenal cystic diseases // Eur. Radiology. (2001)11.D1-D21, Abstracts European Society of Urogenital Radiology -Rotterdam, The Netherlands, (соавт. Ж.Г Байтурлин).

42 Renal vein stenosis A new concept in varicocele // Eur. Radiology. (2001)11 D1-D21, Abstracts European Society of Urogenital Radiology -Rotterdam, The Netherlands, (соавт. Б.Х. Абишев).

43 Диагностическая радиология опухолей надпочечников // Материалы IV-съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Республики Казахстан и юбилейной конференции Алматинского городского онкологического диспансера - 2001, Алматы, стр. 202-204 (соавт. Ж X. Хамзабаев)

44 Вопросы организации специализированной аритмологической помощи в северном регионе Казахстана // Тез. V-международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, V-всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушении ритма и проводимости сердца у детей», Ill-международного симпозиума «Электроника в медицине, мониторинг, диагностика, терапия» Кардиостим

2002г , Санкт-Петербург, С. 139 (соавт. Т 3. Сейсембеков, А К. Байгенжин, Б К. Искакова, Т С. Карибеков, А.С. Абдрахманов, К. Кадыржан-улы).

45. Первый опыт использования компьютерной томографии у детей в условиях многопрофильной детской больницы // Материалы Ш-го Российского научною форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI-века», Москва - 2002, С.186. (соавт. Ж.Х. Хамзабаев, С.М. Демочкин, К.К. Кабдуатиева, Б.Т. Туржанова)

46. The possibilities of nonvascular interventions of renal cystic diseases //Abstracts - 8'h International Symposium of Interventional Radiology Prague, Czech Republic, 2002 p (соавт. Б.Б. Байжигитов, Ж.Г. Байтурлин)

47 Диагностическая радиология опухолей надпочечников // Онкология и радиология Казахстана - 2002, - №1. стр.24-28. (соавт. Ж X. Хамзабаев)

48. Результаты применения чреспищеводного электрофизиологического исследования у больных сердечно-сосудистой патологией // Мат. П-го съезда врачей и провизоров Республики Казахстан - Астана, 2002, стр. 589590 (coaBi. Т.З. Сейсембеков, А.К. Байгенжин, С Ф. Беркинбаев, Б.К Искакова, Р.Г. Гайнутдинов, А С. Абдрахманов, О.С. Сахов).

49 Диагностическая и интервенционная радиология кистозных заболеваний почек /" Материалы Невского радиологическою форума «Из будущего в настоящее», Санкт-Петербург, 2003. С.225 (соавт. Ж.Х. Хамзабаев, Б.Б. Байжигитов, Ж.Г Байтурлин)

50. Organization of interventional arrhytmohmologic service for central and northern regions of Kazakhstan // 4th International congress of cardiologists of Turkish-Speaking Countries, Turkey-2003, P.43. (соавт. Т.З. Сейсембеков, KK.

Лйдарханова, Б К Искакова, А С Абдрахманов, Р Г Гайнутдинов, К Кадыржан-улы, Т.И. Аманов).

51. Диагностика и лечение редких и сочетанных форм артериальной гипертензии Ч Материалы республиканской научно-практической конференции с Международным участием «Лучевая диа1Н0стика и радиационная безопасность на современном этапе» - Астана, 2004, стр 127131. (соавт. В.А. Джакупов)

52. Роль флебографии надпочечников в комплексной диагностике артериальной гипертензии Ч Материалы республиканской научно-практической конференции с Международным участием «Лучевая диагностика и радиационная безопасность на современном этапе» - Астана, 2004, стр 131133.

53. Роль коронаровентрикулографии в комплексной диагностике ишемической болезни сердца (опыт республиканской клинической больницы) И Материалы республиканской научно-практической конференции с Международным участием «Лучевая диагностика и радиационная безопасность на современном этапе» - Астана, 2004, стр 133-135. (соавт С.А Алимбаев, С.Ф Беркинбаев, Б Б. Байжигитов, Б К. Искакова, О.С. Сахов).

54. Современные аспекты рентгеноэндоваскулярной хируртии в лечении артериальной гипертензии // Сборник научных трудов с международным участием посвяшенный 70-летию профессора Сергея Викюровича Лохвицкого «Хирургия XXI века» - Караганда. 2005, сгр 307-308 (соавт Ж X. Хамзабаев, Б 3. Турсунов).

Изобретения

1. Способ коррекции гипертензионного синдрома // Предпатент на изобретение, № 6602, заявка № 960 142 1 от 15 10.1998г (соавт. ЬУ Джарбусынов, ЖХ Хамзабаев, БХ Абишев, КР Жолдыбаева, Ж Г. Байтурлин).

2 Способ диагностики узловых образований щитовидной железы // Предпатент на избретение, № 6688, заявка № 960 143 1 от 10.10.99 г (соавт. Ж.Х. Хамзабаев, В.Г" Слесарев, Ж.Ж Буркитбаева)

3. Способ диагностики артериальной типертензии // Предпатент на изобретение, № 5689, заявка № 560 142 1 от 2 06 2000г. (соавт Ж.Х. Хамзабаев, В.Г Слесарев, О.Е. Шлыгина, Г Н Исмаилова).

4. Способ лечения кисты надпочечников // Предпатент на избретение, № 14754, заявка № 2003/0284.1 от 24.02 2003 г (соавт Ж А Доскалиев, Ж.Х Хамзабаев, Б.Б Байжигитов).

5 Способ диагностики стеноза левой почечной вены // Предпатент на избретение, № 14749, заявка № 2003/0283.1 от 24.02.2003 I. (соавт. Ж.А. Доскапиев, Ж.Х Хамзабаев, Б.Б Байжигитов).

Список принятых в работе сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АРП активность ренина плазмы A-I - ангиотензин -I

AS - коэффициент, отражающий наклон кривой выведения от точки максимального накопления препарата до точки, где счет равен 1 /2 от максимума ВРГ - вазоренальная гипертензия ДАД диастолическое артериальное давление ДСП динамическая сцингиграфия почек КАП концентрация альдостерона плазмы КТ - компьютерная томография МРТ- магнишо-резонансная tomoi рафия РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЭВ - рент! еноэндоваскулярное вмешательство РОДПА рентгеноэндоваскулярная дилатация почечной артерии РЭО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия РТЖ - рентгеноэндоваскулярная электрокоагуляция САД - систолическое артериальное давление САГ симптоматическая артериальная гипертензия Тм;,,; - время максимального накопления радиомеченого препарата Т|/2 — время полувыведения препарат Т6 - время удержания препарата почкой WmTc~ Технеций 99 Молибденовый ЦВЛН центральная вена левого надпочечника ЧЛДП - чрескожная лечебно-диагностическая пункция

Сдано в печать 3.08.2005 Отпечатано в типографии ТОО "Издательский дом "Азамат" 010000, г. Астана, ул. Гастелло, д. 73 тел.: 7 (3172) 21 28 43, факс/тел.: 7 (3172) 21 43 43

11A 6 6 9

РНБ Русский фонд

2006-4 9886

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия — одна из наиболее распространенных форм патологии. Установлено, что ее частота в общей популяции составляет около 15%, а если включить в это число лиц с пограничной артериальной гипертензией, то доля населения планеты с повышенным артериальным давлением возрастает до 25% [249]. Столь широкая распространенность артериальной гипертензии обусловливает тот факт, что данная группа заболеваний является одной из ведущих причин нетрудоспособности активных возрастных групп, инвалидизации и смертности населения [248]. Еще 70-х и 80-х годах прошлого столетия в США насчитывалось примерно 60 млн. человек с повышенным артериальным давлением. Статистические данные последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте этих показателей. В определенной мере по этой причине ежегодно в мире регистрируются около 650 тыс. летальных исходов от острой коронарной недостаточности и 170 тыс. смертей от инсульта.

Приведенные факты убедительно показывают о нерешенности все еще многих аспектов данной проблемы. Это обусловлено, прежде всего, значительной частотой патологии, многообразием клинических форм и сложностью их дифференциальной диагностики. Поэтому вопросы ранней и точной диагностики патологических изменений в почках и надпочечниках, оценки функциональных и морфологических изменений в них в процессе проводимого лечения остаются одной из актуальных проблем современной клинической медицины.

В последние десятилетия наряду с адекватной патогенетической консервативной терапией и хирургическими способами коррекции гипертензии наиболее эффективными методами лечения являются интервенционные вмешательства, позволяющие добиться эффективного снижения артериального давления и успешной реабилитации больных (A.B. Покровский с соавт., 1977;

О.Г. Югринов, с соавт., 1982; Вайцекавчус, с соавт., 1982; А.И. Нечай, В.М. Трофимов, 1987; Ф.И. Тодуа, с соавт., 1988; Ж.Х. Хамзабаев, с соавт., 1989; В.Ф. Лохман, В.В. Спасюк, 1989; Е.Б. Мазо, с соавт., 1990; Б.З. Турсунов, с соавт., 1991; М.А. Алиев с соавт., 1992; Ш.И. Каримов с соавт., 1993; JI.C. Коков с соавт., 2003).

Нестабильность гипотензивного эффекта у некоторых больных после проведённых лечебных интервенционных вмешательств, возможно, связано с отсутствием адекватной оценки функциональных резервных возможностей организма, главным образом почек до проведенного лечения. Поэтому оценка нарушений гемодинамики, вскрывающих механизмы повышения давления, лежащих в основе развития гипертензии при заболеваниях почек, проведённая до и после лечения, имеет большое научно-практическое значение (A.C. Алюшин, с соавт., 1985; Treves S.T. et al., 1985; В.И. Милько, соавт., 1986; H.A. Мухин, с соавт., 1991; Lederle R.M., 1992; И.А. Абоян, с соавт., 1999; Ж.Х. Хамзабаев с соавт., 2005).

Активное внедрение в последние годы высокоинформативной диагностической технологии (рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковые аппараты, гамма-камеры, дигитальная цифровая ангиография, системы прецизионной биопсии) открывает широкие возможности для ранней диагностики, достоверной дифференциации различных симптоматических форм артериальной гипертензии и определения рациональной лечебной тактики.

Однако всё еще недостаточный опыт специалистов не позволяет в полной мере оценить эффективность этих многообразных методов лечения гипертензивных состояний. Такие вопросы, как специфика оперативных приемов, технико-методические особенности способов вмешательств, адекватный объем, этапность выполнения интервенционных вмешательств и их место и роль в комплексном лечении различных форм артериальных гипертензии остаются еще до конца не разработанными.

Углубленное изучение вышеперечисленных вопросов данной проблемы позволит выработать рациональную тактику и алгоритм лечебно-диагностических интервенционных вмешательств, определить их место в комплексном подходе при лечении различных форм гипертензивных состояний.

Целью исследования является улучшение результатов диагностики и лечения различных форм артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии на основе рационального применения комплексных лучевых методов диагностики и лечебных интервенционных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм лучевых методов медицинской визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклидные, радиоиммунные) в диагностике различных формах артериальной гипертензии.

2. Изучить особенности и частоту возникновения симптоматической гипертензии при кистозных поражениях почек с помощью лучевых методов исследования.

3. Разработать рациональную тактику проведения интервенционных вмешательств в лечении гипертензивных состояний, обусловленных патологией почек и надпочечников;

4. Изучить реакцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фармакологические пробы у больных с артериальной гипертензией для дифференциальной диагностики АГ.

5. Уточнить показания и противопоказания к применению различных лечебных интервенционных вмешательств в зависимости от характера и форм артериальной гипертензии путем изучения отдаленных результатов.

6. Оценить эффективность лечения артериальной гипертензии по результатам динамической сцинтиграфии почек, проведенной до и после патогенетической коррекции с помощью интервенционных вмешательств.

7. Разработать меры профилактики возможных осложнений интервенционных вмешательств у больных с артериальной гипертензией почечного и надпочечникового генеза.

Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале проведеп сравнительный анализ и изучена роль различных интервенционных лечебно-диагностических вмешательств в лечении больных с различными формами артериальной гипертензии и на основании полученных данных, определено их место в комплексной патогенетической коррекции повышенного артериального давления.

Дано научное обоснование причин наиболее частой встречаемости гиперплазии левого надпочечника по данным анализа анатомо-топографических взаимоотношений и ангиоархитектоники венозной системы надпочечников с помощью компьютерно-томографических, ангиографических (флебографических) исследований с флеботонометрией (Предпатент на избретение, № 14749).

Впервые определены критерии оценки эффективности патогенетической коррекции артериальной гипертензии по изменениям функциональных и гемодинамических показателей Тмах, Тш, Тб и АБ в процессе лечения, а также в отдаленные сроки после интервенционных вмешательств на надпочечниках и почках.

Для повышения эффективности патогенетического лечения артериальной гипертензии разработан алгоритм оценки реактивности ренин-ангиотензин-альдостероповой системы на фармакологические пробы и определена ее роль в механизме развития артериальной гипертензии (Предпатент на изобретение №5689).

Разработана и впервые применена в клинике оригинальная методика лечения кисты надпочечника посредством чрескожной лечебно-диагностической пункции под контролем КТ (Предпатент на изобретение № 14754).

Применена оригинальная методика подавления гиперфункции надпочечника при артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии, посредством сочетания методов рентгеноэндоваскулярной острой окклюзии венозной системы и эндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника (Предпатент на изобретение № 6602).

Впервые в клинической практике применен комплексный подход при лечении запущенных форм вазоренальной гипертензии путем сочетания методов рентгеноэндоваскулярной дилатации стенозированной почечной артерии и рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника с целю устранения вторичного гиперальдостеронизма.

Практическая значимость. Комплексный подход в лечении артериальной гипертензии с помощью интервенционных вмешательств и консервативной гипотензивной терапии позволяет улучшить результаты лечения, снизить затраты на проведение терапевтических мероприятий, сократить продолжительность пребывания больного в стационаре, уменьшить число осложнений.

Применение способа дифференциальной диагностики артериальной гипертензии по функционалыго-гемодинамическим параметрам Тмах, Тт, Тб и А8 позволяет определить генез гипертензии и улучшить выбор оптимальной патогенетической терапии.

Выполнение динамической сцинтиграфии почек до и после чрескожной лечебно-диагностической пункции кист почек, рентгеноэндоваскулярных вмешательств на надпочечниках при коррекции АГ позволяет оценить эффективность лечения артериальной гипертензии по изменениям функционально-гемодинамических показателей почек.

Выполнение аортонефровазографии при АГ перед лечебными рентгеноэндоваскулярными вмешательствами позволяет исключить или выявить вазоренальный генез артериальной гипертензии, оценить выраженность нефроангиосклероза, не прибегая к биопсии почек.

Сочетание методов рентгеноэндоваскуляной острой окклюзии венозной системы и электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника для подавления гиперфункции надпочечника при артериальной гипертензии повышает гипотензивный эффект, уменьшает число осложнений.

Разработанный пункционный метод лечения кист надпочечников и почек уменьшает хирургический и анестезиологический риск, повышает эффективность лечения.

Применение неионных рентгеноконтрастных препаратов позволяет значительно снизить количество побочных реакций и осложнений при выполнении ангиографических исследований, увеличить объем их введения с целью одномоментного проведения комплекса ангиографических исследований, объединить диагностический и лечебный этапы рентгеноэндоваскулярного вмешательства.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы по диагностической и интервенционной радиологии при различных формах артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии внедрены в практику во II клинике ТашГМИ г. Ташкент, в отделении лучевой диагностики и рентгенохирургии Национального научного медицинского центра г. Астаны, в отделении лучевой диагностики Республиканского клинического госпиталя для инвалидов Отечественной войны г. Алматы, а так же в отделении лучевой диагностики городской детской больницы №2 г. Астана.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Второго ТашГосМИ, а так же на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Каз.Гос.мед.академии.

Основные положения, выпоспмыс на защиту:

1. Программа комплексной (алгоритм) лучевой диагностики при артериальной гипертензии, включающая рациональное применение современных методов и средств медицинской визуализации, значительно повышает качество диагностики и позволяет определить оптимальную тактику лечения.

2. Комбинированный метод лечения артериальной гипертензии, резистентной к консервативной гипотензивной терапии, с помощью рентгеноэндоваскулярной окклюзии венозной системы и электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения.

3. Разра ботанный алгоритм дифференциальной диагностики различных форм АГ с использованием комплексных методов радионуклидной диагностики в сочетании с фармакологическими пробами позволяют определить роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в генезе артериальной гипертензии.

4. Разработанные функционально-гемодинамические критерии эффективности лечения АГ методом динамической сцинтиграфии позволяют оценить и прогнозировать эффективность проводимого лечения артериальной гипертензии.

5. Комплексный подход при лечении запущенных форм вазоренальной гипертензии с помощью сочетания методов рентгеноэндоваскулярной дилатаций стенозированной почечной артерии и рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника для устранения вторичного гиперальдостеронизма являются патогенетически обоснованными методами коррекции артериального давления.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Международном рабочем симпозиуме по интервенционной радиологии (Прага, 1997); I Конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, 1997); II Конгрессе кардиологов Казахстана (Алматы, 1998); Республиканской конференции с международным участием «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении артериальной гипертензии (Ташкент, 1998); Международном радиологическом симпозиуме «Новые направления в диагностической и интервенционной радиологии» (Астана, 1999); Республиканском симпозиуме с международным участием «Радилогия на рубеже тысячелетий» (Астана, 2000); VIII симпозиуме Европейского общества по урогенитальной радиологии (Роттердам, 2001); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и радиационная безопасность на современном этапе» (Астана, 2003); Кардиологическом семинаре с участием российских ученых (Астана, 2004).

Апробация проведены на заседании кафедры госпитальной и факультетской хирургии II ТашГосМИ (2004); на заседании кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Казахской государственной медицинской академии (2005).

Публикации по теме диссертации. Опубликованы 59 научных работ, из них 2 монографии, 5 журнальных статей, 5 предпатентов на изобретение, 47 тезисов в сборниках и материалах Республиканских, международных конференций, конгрессов.

Выводы

1. В уточненной диагностике характера симптоматической артериальной гипертензии почечного и надпочечникового генеза решающая роль принадлежит комплексным лучевым методам исследования:

• УЗИ позволяют с высокой диагностической точностью (98,2%) выявлять кистозные образования почек диаметром 1 см и более;

• КТ - наиболее информативна в диагностике патологии надпочечников (диагностическая точность 98 %);

• при подозрении на кистозные формы опухоли почек и надпочечников методом выбора является МРТ (диагностическая точность 96%).

• Ангиография - заключительный этап диагностики симптоматической гипертензии. Она позволяет уточнить характер поражения почечных сосудов, диагностировать начальные стадии развития нефроангио-склероза и дифференцировать по характерным изменениям ангиоархи-тектоники доброкачественные образования надпочечников от злокачественных поражений органа с диагностической точностью 98,5%.

2. Анализ накопленного опыта и изучение отдаленных результатов лечения больных АГ со вторичными гиперальдостеронизмом позволяет обоснованно заключить, что при выборе способов лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств необходимо учитывать следующие основные критерии:

• при кризовом течении АГ целесообразно выполнение рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены надпочечника;

• рентгеноэндоваскулярную окклюзию центральной вены надпочечника рекомендуется выполнять при стабильной злокачественной артериальной гипертензии;

• при выявлении во время флебографии надпочечника коллатеральных перетоков с системы полых вен можно использовать комбинированный метод - рентгеноэндоваскулярная электрокоагуляция в сочетании с рентгеноэндоваскулярной окклюзией центральной вены надпочечника.

• Проведение окклюзии центральной вены надпочечника с использованием баллонного катетера и последующим введением 3% раствора тромбовара позволяет повысить эффективность лечебной процедуры за счет предотвращения рефлюкса склерозирующего раствора. Положительный эффект достигнут в 87%.

3. На основании анализа данных КТ, МРТ и селективной флебографии с тонометрией сосудов левой почки и надпочечника установлено, что одной из наиболее вероятных причин частой гиперплазии левого надпочечника являются особенности его венозной ангиоархитектоники и анатомо-топографического расположения органа. По нашим данным левосторонняя гиперплазия надпочечников наблюдалась в 92,5% случаев, двухсторонняя — в 5, 6 %, киста правого надпочечника-в 1,9%.

4. На основании анализа результатов лучевых методов диагностики установлено, что парапельвикальные кисты размеров от 1,0 см, солитарные кисты верхнего полюса диаметром 5 см и более, а также гигантские кисты (более 10 см в диаметре) любой локализации в 100% случаях сопровождаются артериальной гипертензией.

• Установление кист указанных локализации и размеров у больных с артериальной гипертензией является показанием к интервенционным лечебно-диагностическим вмешательствам. Эффективность этих лечебных вмешательств под контролем КТ составила, по нашим данным, 66,7%.

5. Чрескожные лечебно-диагностические пункции кист надпочечников при симптоматической артериальной гипертензии в силу своей эффективности и малой инвазивности является альтернативой хирургическим оперативным вмешательствам.

6. Комплексное исследование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с выполнением динамической сцинтиграфии почек на фоне фармакологических проб позволяет провести дифференциальный диагноз между различными формами артериальной гипертензии с целью проведения патогенетически обоснованного гипотензивного лечения.

7. Изучение функционалыю-гемодинамических параметров почек с помощью динамической сцинтиграфии до и после патогенетической коррекции АГ позволяют прогнозировать гипотензивный эффект интервенционных вмешательств:

• улучшение показателей, отражающих фильтрационно-эвакуаторную функцию почек в раннем периоде после лечебного интервенционного вмешательства является благоприятным показателем эффективности проведенного лечения.

• отсутствие динамики в функциональном состоянии почек после лечебных интервенционных вмешательств можно рассматривать как неблагоприятный признак в прогностическом аспекте.

8. Применение лечебных интервенционных вмешательств на сосудах почек и надпочечников при соблюдении разработанных мер профилактики осложнений, связанных с их выполнением, а так же использование неионных контрастных препаратов с проведением адекватного анестезиологического пособия позволяет не только улучшить результаты комплексного лечения больных с АГ, резистентной к консервативной терапии, но и довести до минимума возможные осложнения (легкие 3,2%, средней тяжести 0,71%, тяжелые 0,36%).

9. Разработанные нами алгоритмы позволяют определить рациональную последовательность диагностических исследований в зависимости от характера и особенностей клинического течения артериальной гипертензии и выбрать оптимальную лечебную тактику: консервативная терапия, хирургическое лечение или интервенционное вмешательство.

Практические рекомендации

1. Артериальная гипертензия, резистентная к гипотензивной консервативной терапии, является показанием к исследованию почек и надпочечников с помощью УЗИ, а при подозрении на надпочечниковую патологию по данным клиники и лабораторных исследований, необходимо проводить КТ надпочечников, по мере необходимости- МРТ.

2. Ангиографические исследования должны выполняться на завершающем этапе диагностики и перед лечебным рентгеноэндоваскулярным вмешательством в следующем порядке: аортонефровазография, селективная артериография почек, селективная флебография почек и надпочечников.

3. Для профилактики возможных осложнений во время рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены надпочечника следует применять специально разработанный изолированный проводник.

4. Рентгеноэндоваскулярное вмешательство должно выполняться квалифицированным специалистом, располагающим опытом проведения катетеризации и ангиографических исследований магистральных сосудов в лечебно-профилактическом учреждении, оснащенном современным ангиографическим аппаратом.

5. В ближайшем послеоперационном периоде необходимо выполнение контрольных УЗИ и КТ надпочечников, результаты которых позволяют оценить эффективность проведенного лечебного рентгеноэндоваскулярного вмешательства и предвидеть возможные осложнения.