Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль хирургического и интервенционного радиологического методов в лечении неколоректальных метастазов печени

ЗЕАДЕХ АБЕД-АЛЬ-ХАЛЕГ АБДЕЛЬ-РАХМАН

На правах рукописи

РГБ ОД

2 8 СЕН 1ЭЯЭ

РОЛЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ИНТЕРВЕНЦИОННОГО РАДИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ НЕКОЛОРЕКТАЛЬНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальности: 14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском ренттенорадиологическом институте МЗ РФ, на кафедре хирургической гепатологии С-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.А.Гранов

доктор медицинских наук, профессор П.Г.Таразов

доктор медицинских наук, профессор В.М.Седов доктор медицинских наук Г.М.Жаринов

Ведущее учреждение: С.-Петербургская

государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится « »_1999 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 074.37.04 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.М. Игнатов

Р56д.436~. 1 -Г о

)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Лечение злокачественных опухолей печени остается в ряду наиболее актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено большим числом больных, имеющих первичное и особенно метастатическое поражение печени, а также недостаточно высокой эффективностью традиционных способов их лечения [Вишневский В.А. с соавт., 1998; Гранов A.M. и Борисов А.Е., 1986; Hugh, Poston, 1997].

Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественной опухоли печени, является хирургическая резекция. Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно не более чем у 5-15% больных гепатоцеллюлярной карциномой и метастазами колоректального рака в печень [Hodgson, 1988; Hoogewoud, 1993]. Показатели же резектабельности при неколоректальных метастазах до сих пор не определены. Актуален и вопрос изучения эффективности хирургического лечения, поскольку, в отличие от указанных выше морфологических форм, он также остается открытым [Патютко Ю.И. с соавт., 1998; Тимошин А.Д. с соавт., 1998].

Учитывая низкую резектабельность при раке печени, большинство пациентов подлежат паллиативному лечению. Эффективность системной цитостатической и лучевой терапии по-прежнему невысока, поэтому весьма актуальной представляется изучение возможностей регионарного рентгеноэндоваскулярного лечения [Гранов A.M. с соавт., 1998; Тащиев Р.К., 1992].

Методы интервенционной радиологии используются при гепатоцеллюлярном раке, метастазах в печень колоректального рака и злокачественного карциноида [Борисов А.Е., 1998; Гранов A.M. с соавт., 1996; Allison, Booth, 1990]. Однако, за исключением единичных небольших исследований [Рощин Е.М., 1996; Таразов П.Г. с соавт., 1988; Inoue с соавт., 1989], они практически не применялись при других видах метастатического поражения печени. Изучение этого вопроса представляет научный и практический интерес.

Известным и эффективным методом интервенционного радиологического лечения первичного рака печени является химиоэмболизация печеночной артерии [Hoogewoud, 1993]. При метастазах в печень колоректального рака наиболее часто применяют химиоинфузию в печеночную артерию [Cho с соавт., 1989]. Эффективность же этих и других методик при неколоректальных метастазах остается не изученной. Кроме этого, актуальным является вопрос определения возможностей рентгено-эндоваскулярной терапии разных морфологических форм метастазов в печень, особенно таких

частых опухолей, как рак желудка, молочной железы, мочеполовой системы и других.

Таким образом, известные результаты применения хирургического и интервенционного радиологического лечения метастазов в печень опухолей неколоректального генеза являются обнадеживающими [Гранов A.M. с соавт., 1996; Charnsangavej, 1993]. В настоящее время актуальной задачей является изучение ближайших и отдаленных результатов как известных, так и новых методов интервенционной радиологии, а также обоснование наиболее эффективных модификаций такого лечения в зависимости от конкретной морфологической формы поражения печени.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения пациентов с метастазами неколоректальных опухолей в печень.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

- изучены возможности хирургического лечения неколоректальных метастазов в печень и его комбинации с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами;

- установлена роль методов интервенционной радиологии в лечении этого вида патологии;

- проведено сравнительное изучение результатов различных видов чрескатетерной терапии нерезектабельных метастазов в печень;

- определены наиболее эффективные методы интервенционного радиологического лечения для разных морфологических форм метастатического поражения печени.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению результатов хирургического и интервенционного радиологического лечения метастазов в печень опухолей неколоректального генеза. Показана перспективность резекции печени при локальных формах метастазов печени. Впервые дано научное обоснование интервенционным радиологическим вмешательствам как методам малоинвазивного и вместе с тем эффективного лечения в случаях нерезектабельного поражения печени. Успешно применены новые модификации и определены оптимальные методики чрескатетерных вмешательств при разных морфологических формах метастазов, показана их безопасность и эффективность. Установлена важная роль интервенционных радиологических методов в лечении метастазов неколоректальных опухолей в печень.

Практическая значимость. Полученные в работе данные будут способствовать повышению эффективности лечения больных с метастазами в печень. Выделены группы пациентов, которым показаны хирургический и рентгеноэндоваскулярный методы лечения. Проведенная оценка ближайших и отдаленных результатов позволит

оценить целесообразность использования указанных методов для лечения того или иного вида метастазов.

Результаты диссертации будут способствовать внедрению примененных методов лечения в клиническую практику. Использование интервенционных радиологических вмешательств потенциально сократит расходы на лечение и уменьшит сроки госпитализации без ущерба эффективности терапии, что будет способствовать интересу практических врачей к этим методам.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возможности хирургического лечения метастазов неколоректального рака в печень ограничиваются распространенностью опухолевого процесса к моменту его диагностики; вследствие этого показатель резектабельности остается крайне низким. Резекция печени позволяет добиться полного объективного ответа и продления жизни больных.

2. Учитывая низкую частоту тяжелых осложнений и отсутствие летальности, методы интервенционной радиологии следует считать основным видом терапии нерезектабельных метастазов неколоректального рака в печень. Эффективность методик чрескатетерной терапии возрастает в следующем порядке: химиоинфузия в печеночную артерию - химиоэмболизация печеночной артерии - комбинированная артериальная и внутрипортальная химиоэмболизация.

3. Методы рентгеноэвдоваскулярного лечения эффективны при метастазах в печень гормонопродуцирующих опухолей, рака яичника и рака желудка. Интервенционные радиологические процедуры неэффективны при метастазах в печень рака поджелудочной железы и желчного пузыря, а также при наличии неудаленной первичной опухоли.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами.

Апробация работы состоялась 7 мая 1999 г. на совместном заседании кафедры хирургической гепатологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемой комиссии абдоминальной хирургии и проктологии.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР ЦНИРРИ (№ Госрегистрации 630/070/002). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Результаты исследования доложены на Европейском конгрессе рентгенологов (Вена, Австрия, 1999), Международной конференции «Новые технологии эндоваскулярной хирургии» (Винница, Украина, 1999), Европейском конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (Будапешт, Венгрия, 1999), Всероссийской научной конференции «Диагностика и лечение опухолей печени» (С-Петербург, 1999). Разработанные методики

внедрены в клиническую практику отдела рснтгсноэндоваскулярной, эндоскопической и оперативной хирургии ЦНИРРИ (189646, С-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 70/4), НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (189646, Песочный-2, ул. Ленинградская, 68), Областной клинической больницы (194291, С-Петербург, пр. Луначарского, 49/ 2).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период 1984-1998 г. в ЦНИРРИ лечились 143 больных с метастазами в печень опухолей неколоректального рака. Из них 54 получали системную химиотерапию или симптоматическое лечение в связи с наличием противопоказаний к хирургическому или рентгеноэндоваскулярному лечению, в основном большого (более 70%) объема поражения печени или внепеченочных метастазов.

Основную группу составили 89 пациентов, которым были выполнены резекция печени (8) или один из видов регионарной внутрисосудистой терапии (81). К моменту резекции печени первичная опухоль была удалена у 7 из 8 больных, а у одного - выполнена одновременная резекция рака желудка и метастазов в печень (табл. 1).

Таблица 1

Объем резекции у больных, оперированных по поводу метастатического поражения печени

Объем резекции Число больных

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 3

Кавальная лобэктомия 1

Бисегментэктомия 1

Сегментэктомия 1

Атипичная резекция 2

ВСЕГО 8

У всех пациентов, получавших интервенционное радиологическое лечение, имелось нерезектабельное поражение печени. Первичная опухоль была удалена за 2-36 мес до поступления у 67 из 81 больного. Из 14 остальных пациентов у 12 были диагностированы метастазы в печень аденокарциномы (7) или карциноида (5) невыявленной первичной локализации, а в двух наблюдениях имели место метастазы нерезектабельного рака почки, предварительно леченного эмболизацией почечной артерии. Всего выполнено 246 рентгено-эндоваскулярных вмешательств: от 2 до 8 на одного больного (табл. 2).

Первичная опухоль представляла собой рак желудка (24), злокачественный карциноид (11), рак яичника и почки (по 9), молочной

(6) и поджелудочной желез (4), легкого, надпочечника и эндометрия (по 3), средостения (2), мезенхимому, невриному, меланому, инсулиному, рак носоглотки, желчного пузыря, околоушной и предстательной желез (по 1), опухоль невыявленной первичной локализации (7).

Таблица 2.

Виды и число выполненных интервенционных радиологических процедур

Вид лечения Число больных Число процедур

ХИПА 28 69

ЭПА 4 8

ХЭПА 29 81

ХЭПА+ХЭВВ 20 48+40

ВСЕГО 81 246

Примечание: ХИПА - химиоинфузия в печеночную артерию; ЭПА -механическая эмболизация печеночной артерии; ХЭПА -химиоэмболизация печеночной артерии; ХЭВВ - химиоэмболизация воротной вены.

Большинство больных (89%) было в возрасте от 40 до 70 лет. До поступления в ЦНИРРИ 32 из них получали системную химиотерапию, а в 7 случаях была произведена пробная лапаротомия, при которой установлено нерезектабельное поражение печени.

Показанием к резекции печени в 5 наблюдениях являлось наличие солитарного или множественных (но не больше трех) метастазов, локализующиеся в одной анатомической доле печени. В остальных трех случаях, где была выполнена циторедуктивная резекция, показанием к операции являлись выраженный карциноидный синдром (1) и возможность удаления большей массы множественных метастазов (2), локализовавшихся в одной из долей печени. Противопоказанием к резекции печени считали: инвазию магистральных сосудистых структур в зоне портальных и/или кавальных ворот либо нижней полой вены, старческий возраст, тяжелую сопутствующую патологию, признаки недостаточности функциональных резервов печени.

Все операции выполнялись из трансабдоминального доступа. При резекции правой доли использовался доступ параллельно реберной дуге от срединной до средней подмышечной линии, левой доли - верхняя срединная лапаротомия или разрез по Рио-Бранко.

Во время резекции важным моментом являлось максимальное выделение печени из связочного аппарата. Осуществляли полную мобилизацию одной из долей. Пересекали круглую связку печени, тракция за которую облегчала мобилизацию диафрагмальной

поверхности органа. Сосуды гепатодуоденальной связки контролировали наложением турникета.

После перевязки сосудов и удаления части органа рану печени ушивали вертикальными узловыми швами, при необходимости подшивая прядь сальника. Гемосгатические швы типа Кузнецова-Пенского не применяли из-за опасности краевого некроза. Для дренирования поддиафрагмального и подпеченочного пространств использовали полихлорвиниловые трубки диаметром 1,0-1,5 см, которые выводили наружу через отдельные проколы и сохраняли в течение 5-7 сут после операции.

Интервенционные радиологические процедуры выполняли на столе ангиографических комплексов "Gigantos" или "Multistar" фирмы "Siemens"

(Германия). Большинство артериографий выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Использовали различные модификации висцеральных катетеров и проводников зарубежных фирм "Cook", "Cordis", "Medi-Tech" (США),"Тегито" (Япония).

Артериальную эмболизацию выполняли аутогемосгустками, фторопластовыми микросферами, частицами поливинил алкоголя диаметром от 0,1 до 1,0 мм, нарезанной гемостатической губкой. Для проксимальной окклюзии применяли фрагменты проводника длиной 0,8-1,5 см, а также металлические спирали.

Химиоинфузию в печеночную артерию осуществляли 5-фторурацилом, фторафуром, доксорубицином или его аналогами. Для химиоэмболизации печеночной артерии и воротной вены использовали суспензию доксорубицина или диоксадэта в масляном контрастном препарате. Диоксадэт, синтезированный в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (Санкт-Петербург), производное этилениминотриазинов, представлял собой бесцветный мелкокристаллический порошок, растворимый в воде, этиловом спирте, хлороформе, растительных маслах, обладающий выраженным контактным противоопухолевым эффектом. В качестве масляного контрастного препарата применяли этиотраст, майодил, липиодол.

Для пункции воротной вены использовали ультразвуковой аппарат Siemens Sonoline SX (ФРГ) с механическим секторным датчиком 3,5 МГц, металлические иглы диаметром 19-16 G (1,1-1,6 мм) и прямые катетеры 4 - 5 F длиной 15-20 см. Все исследования проводились совместно врачом ангиографического кабинета и специалистом УЗИ, имеющим опыт интервенционных вмешательств под УЗК.

Все виды диагностических и лечебных процедур осуществляли под местной анестезией 0,5-1,0% раствором новокаина или лидокаина. В процессе исследования при необходимости вводили обезболивающие, антигистаминные, гормональные и другие препараты.

Химиоинфузию в печеночную артерию выполняли в течение 3-6 сут. Цитостатики вводили, как правило, в 100-400 мл физиологического раствора в течение 1-2 ч два раза в сутки. Курсовая доза 5-фторурацила составляла 4-10 г, фторафура 8-24 г, доксорубицина и адриабластина 100-150 мг.

Противопоказаниями к артериальной эмболизации и химиоэмболизации считали объем опухоли более 70% печени по данным КТ, опухолевый тромбоз основного ствола воротной вены, выраженный асцит, и гипербилирубинемию более (50 мкМоль/Л) и наличие внепеченочных метастазов.

Артериальную химиоэмболизацию выполняли следующим образом. В зависимости от степени нарушения функции печени и объема поражения выбирали дозу доксорубицина от 20 до 100 мг или диоксадэта от 10 до 30 мг, которые растворяли в смеси дистиллированной воды и 60% контрастного вещества, после чего добавляли 5-20 мл масляного контрастного препарата и под контролем рентгеноскопии вводили в печеночную артерию.

Внутрипортальную химиоэмболизацию проводили как дополнение к артериальной для усиления деваскуляризации опухоли и профилактики внутрипеченочного прогрессирования. Делали пункцию под УЗК, после чего через 4И катетер в ствол или долевую ветвь воротной вены вводили такие же дозы масляного химиоэмболизата, что и при артериальной процедуре, но без добавления губки.

При определении стадии опухолевого поражения печени использовали классификацию Оеппап с соавт. (1984), в соответствии с которой I, II и Ш-ГУ стадии поражения печени имели место у 2 (2%), 25 (28%) и 62 (70%) больных соответственно.

Первичный эффект оценивали по рекомендациям ВОЗ 1979 г. Результат лечения считали положительным, если пациент жил более 12 мес от начала лечения. При статистической обработке определяли медианы, а также средние арифметические величины и квадратичные отклонения (М+а).Среднюю продолжительность жизни рассчитывали прямым методом по умершим, а общую погодовую выживаемость - по всем больным.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Резекции печени (5 курабельных и 3 циторедуктивных) выполнены у 8 больных со стадиями метастазов печени по Gennari I (2 пациента), II (4) и III (2). Объем кровопотери во время операции составлял от 400 мл при небольших резекциях до 2000 мл при расширенной гемигепатэктомии. Послеоперационной летальности не было. Осложнения в виде подциафрагмального абсцесса и нагноения послеоперационной раны возникли у 2 больных (25%). Регионарную химиотерапию после резекции выполняли у 6 пациентов. Целью ее в трех случаях была профилактика рецидива и внутрипеченочного прогрессирования опухоли.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что полное удаление метастазов неколоректального рака в печень удается редко. Наиболее вероятно выполнить подобное вмешательство при метастазах рака почки: радикальная резекция осуществлена у 3 из 12 больных (25%), лечившихся в клинике института. При других морфологических формах опухоли резекции печени были единичными. Продолжительность жизни 4 умерших пациентов составила от 7 до 31 мес, причем трое прожили более 12 мес от момента операции, а один больной жив без признаков опухоли.

Артериальная химиоэмболизация для лечения оставшихся после циторедуктивной резекции метастазов печени осуществлялась у трех больных. Частичный ответ на лечение отмечался в двух наблюдениях. В дальнейшем наступало прогрессирование заболевания, и больные умерли через 17 и 26 мес соответственно. В третьем наблюдении после удаления основной массы метастазов в печень злокачественного карциноида и последующих курсов химиоэмболизации наблюдается стабилизация в течение 42 мес после операции. Эти данные свидетельствовали о том, что комбинация циторедуктивной резекция с последующей регионарной терапией потенциально улучшала прогноз заболевания: продолжительность жизни всех трех пациентов превысила 12 мес.

Из 81 больного, получавшего чрескатетерное лечение, у 21 была диагностирована II, а у 60 - III стадия метастазов печени по Gennari.

Химиоинфузия в печеночную артерию (суммарно 69 курсов) проведена у 28 больных. Полных ответов на лечение не наблюдалось.

Частичный ответ после первого курса химиоинфузии в виде уменьшения опухоли на 50% и более был отмечен у 7 (25%) пациентов. В дальнейшем они получали от 1 до 4 повторных курсов. К настоящему моменту трое из них живы через 5, 20 и 54 мес от начала терапии. Умерли четверо больных через 14-20 (в среднем 17,3+2,8) мес от прогрессирования опухоли.

Стабилизация роста опухоли наблюдалась также у 7 пациентов, из них четверо живы 3-12 мес и получают повторные курсы химиоинфузии.

Длительность ремиссии у трех умерших больных составила 3, 6 и 7 мес, а продолжительность жизни - 8, 10 и 11 (9,7+1,2) мес.

В остальных 14 наблюдениях (50%) отмечалось прогрессирование метастазов. Жив один пациент через 4 мес, а остальные' 13 больных умерли через 3-10 (в среднем 5,2+2,2) мес.

В процессе артериальной химиоинфузии отмечены осложнения в виде лекарственного гепатита или холецистохолангита (2), язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (2), появления или нарастания анемии (10). Летальности не было.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что положительный эффект артериальной химиоинфузии в виде частичного ответа и стабилизации наблюдался у 50% больных, в основном с метастазами рака желудка. Уменьшение опухоли после первого курса терапии являлось положительным прогностическим признаком. Побочные явления были сходными с таковыми при системной химиотерапии. Кроме этого, имели место локальные осложнения, связанные с попаданием химиопрепарата в соседние с печенью органы или желчные пути.

В целом, средняя продолжительность жизни 20 умерших больных составила 8,2+5,3 мес., а выживаемость всех пациентов в течение 1, 2 и 3 лет-29%, 5% и 5%.

Эмболизация печеночной артерии без химиопрепарата была выполнена у четырех больных на начальных этапах исследования в 1984-1986 г. Постэмболизационный синдром проявлялся болями в правом подреберье, повышением температуры тела, тошнотой, у двух больных рвотой. Эти симптомы купировались симптоматической терапией в течение 2-5 сут. Осложнение в виде нагноения некротизированной опухоли, возникшее у одного больного, потребовало выполнения эхоконтрольной пункции абсцесса с последующим дренированием в течение 2 нед.

В результате эмболизации полных и частичных ответов не было. Стабилизация роста опухоли отмечалась у обоих пациентов с метастазами карциноида. Одна из них погибла через 9 мес от острого инфаркта миокарда, а второй больной умер от генерализации опухоли через 28 мес от начала терапии. У двух остальных больных было отмечено прогрессирование метастазов рака желудка, и они умерли через 2 и 7 мес.

Курсы артериальной химиоэмболизации выполнялись у 29 больных. В результате полный ответ на лечение отмечался у одного, частичный -у 10 пациентов (суммарно 38%). Стабилизация роста опухоли наблюдалась в 5 (17%), а прогрессирование - в 13 наблюдениях (45%).

Постэмболизационный синдром был сходным с таковым при механической эмболизации. Летальности не было. Осложнения в виде абсцедирования печени (1) или опухоли (1), некротического холангита

(1) наблюдались у трех больных и были купированы эхококтрольными пункциями с дренированием и санацией очагов в течение 2 нед.

В настоящее время живы 10 больных в сроки от 3 мес до 10 лет 7 мес. Умерли 19 человек через 2-51 (в среднем 11,7+12,9) мес. Выживаемость в течение 1, 2 и 3 лет составила соответственно 46%, 37% и 27%.

Комбинированная химиоэмболизация печеночной артерии и воротной вены осуществлена 20 больным. В результате частичный ответ наблюдался у 4, стабилизация - у 10 пациентов. В остальных 6 случаях было отмечено прогрессирование метастазов.

Летальности, связанной с процедурами, не было. Осложнение в виде абсцедирования метастазов рака эндометрия было купировано чрескожным дренированием очага и антибактериальной терапией.

К настоящему моменту живы через 5-13 мес четверо больных. Умерли 16 пациентов в сроки от 3 до 31 (в среднем 13,6+6,8) мес. Выживаемость в течение 1,2 и 3 лет составила 65%, 13% и 0%.

Сравнительный анализ эффективности методик интервенционной радиологии. Артериальная или комбинированная химиоэмболизация была осуществлена у 49 больных. При этом использовали доксорубицин (28 больных), диоксадэт (14), циклофосфан (5), цисплатину (2). Результаты выживаемости больных представлены в таблице 3. Из нее исключены данные 10 больных с метастазами злокачественного карциноида, поскольку при этой морфологической форме прогноз заболевания может быть значительно лучше.

Таблица 3.

Результаты применения различных методик чрескатетерной терапии

Вид лечения Число б-х, СПЖ, мес Выживаемость, %

общ/умерш.

1 год 2 года Згодг

ХИПА 27/20 8,1±5,2 30 5 5

ХЭ доксорубицин: 25/16 13,8+11,1 64 30 21

- Без окклюзии 8/6 8,2+4.1 33 - -

- с окклюзией 17/10 17,1+12,6 75 43 31

ХЭ диоксадэт: 11/11 8,4+5,2 27 - -

- без окклюзии 4/4 3,8+1.5 - - -

- с окклюзией 7/7 11,9+4,1 42 - -

ХЭ циклофосфан 4/3 10,0+9,9 33 33 -

ХЭ цисплатиной.ЭПА 6/5 4,7+2,1 - - -

ВСЕГО 71/51 10,0+8,3 41 14 10

Таким образом, в целом средняя продолжительность жизни больных с нерезектабельными метастазами в печень злокачественных опухолей разной первичной локализации (исключая колоректальные и карциноиды), составила 10 мес. Выживаемость более 1 года от начала лечения зафиксирована в 41% наблюдений.

Анализ результатов применения методов интервенционной радиологии при различных морфологических формах показал, что эти методы были наиболее эффективны при метастазах гормонопродуцирующих опухолей, рака яичников, некоторых других опухолей (табл. 4).

Вторичное поражение печени при раке желудка более эффективно лечилось с помощью артериальной химиоинфузии, нежели химиоэмболизации. Положительных ответов на лечение не наблюдается при раке поджелудочной железы и желчного пузыря, а также при метастазах неудаленных опухолей невыявленной локализации.

Таблица 4.

Результаты лечения больных в зависимости от морфологической

формы метастазов

Морфологическая форма опухоли Число СПЖ, Выживаемость, %

больных, Мес.

общ/умерш

1 г 2 г

Гормонопродуцирующие: 15/11 20,0+14,4 77 46

- карциноиды 10/7 19,0+12,2 78 56

-другие 5/4 21,8+17,4 75 25

Рак желудка: 22/14 10,1+5,6 50 13

-ХИПА 11/5 13,8+5,9 71 17

-ХЭ 11/9 8,1+4,3 36 11

Рак яичников 7/2 13,5+3,5 80 50

Рак эндометрия 3/3 8,0+3,7 33 .

Рак молочной железы 6/5 9,4+7,5 20 -

Рак почки 6/5 8,2+4.5 40

Рак легкого и средостения 5/5 7,8+3,9 20 -

Рак поджелудочной железы, 5/3 3,3+0,9 - -

желчного пузыря

Опухоль невыявленной 7/7 5,9+3,2 - -

локализации

Другие опухоли 5/3 16,7+8,7 80 50

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что хирургическое удаление всех метастатических узлов неколоректального рака в печень удается осуществить крайне редко. Это подтверждают и данные литературы: лишь немногие хирурги имеют опыт 20 и более радикальных резекций при данной патологии, причем, как правило, основную часть составляют пациенты с метастазами гормонопродуцирующих опухолей.

Одна из причин такой низкой резектабельности - поздняя диагностика поражения печени. По данным нашей клиники, стадия I метастазов печени по Gennari имела место лишь у 2 больных, что составило 1,5%. У подавляющего же большинства пациентов (81 %) были диагностированы III и IV стадии.

Другая причина заключается в особенностях биологии опухолевого процесса. Известно, что на один выявляемый метастаз приходится 3-4 мелких узла, не визуализирующихся с помощью современных методов диагностики. Кроме этого, после возникновения метастазов в печени они очень быстро появляются в легких и других органах и нередко служат причиной смерти при отсутствии рецидива в печени .

Несмотря на приведенные выше факты, резекция печени остается единственным методом лечения вторичного злокачественного поражения печени, позволяющим добиться 5-летней выживаемости больных. Последняя, по данным разных авторов, колеблется от 25% до 35% при неколоректальных некарциноидных метастазах и достигает 60% при метастазах злокачественного карциноида. Наш собственный опыт 8 резекций также свидетельствует о перспективности дальнейшего развития хирургического метода лечения солитарных метастазов печени.

На современном уровне развития хирургии и анестезиологии резекция печени является хорошо освоенным и относительно безопасным вмешательством, сопровождающимся 3-5% летальности. Учитывая вышеизложенное, следует, вероятно, согласиться с авторами, считающими лапаротомию показанной всем больным с потенциально резектабельным поражением печени. Однако перед операцией необходимо, по нашему мнению, сконцентрировать усилия на точном определении распространенности процесса в печени и исключении метастазов в других органах. Для этого следует использовать все современные методы диагностики, включая КТ на фоне артериальной портографии, МРТ, а при возможности - позитронно-эмиссионную томографию, хорошо выявляющую внепеченочные метастазы.

В литературе нет единого мнения о необходимости адъювантной химиотерапии после курабельной резекции печени. Учитывая относительную радикальность этой операции при метастатическом поражении, мы считаем такое воздействие целесообразным, поскольку метастазы в печень - признак IV стадии опухоли. Регионарная

химиотерапия в виде инъекций масляного химиоэмболизата в печеночную артерию и воротную вену хорошо переносилась больными и не вызывала осложнений, хотя отдаленные результаты будут нуждаться в дальнейшем изучении. При рецидиве опухоли в печени показана повторная резекция, а при ее технической неосуществимости -один из методов интервенционной радиологии.

Проведенное исследование показало, что методы интервенционной радиологии играют очень важную роль в лечении нерезектабельных неколоректальных метастазов в печень. Рентгеноэндоваскулярные процедуры осуществлены у 81 из 143 больных (57%). Несомненным преимуществом такого вида лечения является малая травматичность. Все вмешательства выполнялись под местной анестезией, их проведение не требовало наркоза и лапаротомии. Летальности не было, а частота серьезных осложнений, потребовавших инвазивного лечения, составила 5%.

Анализ результатов лечения показал, что артериальная химиоинфузия вызывает частичный ответ опухоли у 'А больных, в основном с метастазами рака желудка в печень. Такой эффект сопровождается увеличением выживаемости почти до 1,5 лет. Однако во всей группе пациентов, получавших этот вид терапии, средняя продолжительность жизни составила 8 мес.

Артериальная и комбинированная артериопортальная химиоэмболизация в целом были более эффективными, чем химиоинфузия в печеночную артерию. После химиоэмболизации с использованием доксорубицина и окклюзирования артерии средняя продолжительность жизни больных составила более 1,5 лет. При использовании диоксадэта показатели выживаемости больных были примерно в полтора раза хуже.

Анализ эффективности методов рентгеноэндоваскулярной терапии позволил выявить морфологические формы метастазов, наиболее чувствительных к этим видам лечения. Перспективным представляется использование локорегионарного лечения при метастазах карциноидных опухолей в печень. Кроме хорошего симптоматического эффекта, химиоэмболизация приводит к заметному увеличению выживаемости пациентов. По нашим данным, наилучшие результаты достигаются у больных с удаленной первичной карциноидной опухолью: продолжительность жизни больных приближается к 3 годам, а 3-летняя выживаемость составляет 80%.

"Подходящим" объектом для чрескатетерной терапии являются также метастазы других гормонопродуцирующих опухолей. В нашей группе у всех больных после химиоэмболизации печеночной артерии наблюдался выраженный клинический эффект, связанный со снижением повышенного выброса в кровь гормонов, а одна из трех пациенток с метастазами рака надпочечника прожила более 4 лет от начала лечения.

Как уже было отмечено, несмотря на большую эффективность химиоэмболизации по сравнению с химиоинфузией, последняя оказалась оптимальным методом лечения нерезектабельных метастазов рака желудка в печень. Продолжительность жизни после нее составила 14 мес по сравнению с 8 мес для химиоэмболизации.

В литературе отсутствуют публикации, посвященные чрескатетерной терапии метастазов рака яичника в печень. Средняя продолжительность жизни 13.5 мес с 50% 2-летней выживаемости свидетельствует о перспективности подобных вмешательств при данной морфологической форме опухоли.

Несомненный интерес представляет и применение методов интервенционной радиологии в лечении печеночных метастазов рака молочной железы. Резекция печени в подавляющем большинстве случаев невозможна из-за распространенности поражения или нецелесообразна в связи с наличием латентных метастазов в других органах. Средняя продолжительность больных без лечения не превышает 4 мес. По нашим данным, продолжительность жизни пациенток после чрескатетерной терапии составила 9,4 мес, а 1-летняя выживаемость - 20%.

При рентгеноэндоваскулярном лечении метастазов рака почки в печень продолжительность жизни составила около 8 мес. Учитывая хорошие результаты хирургического лечения, таких пациентов следует в первую очередь рассматривать как кандидатов для резекции печени.

К сожалению, интервенционные радиологические методы оказались малоэффективны при метастазах в печень рака поджелудочной железы, желчного пузыря, а также опухолей неясной локализации. Если в последнем случае определенный прогресс может быть достигнут с помощью улучшения диагностики, то в двух других надежд на улучшение результатов лечения в обозримом будущем мало.

Хорошие результаты, полученные у отдельных больных с метастазами рака более редких локализаций (таких как предстательная и околоушная железы, носоглотка и др.) свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения эффективности ретнгеноэндоваскулярных вмешательств.

В целом, проведенное исследование свидетельствует о перспективности методов интервенционной радиологии в лечении неколоректальных метастазов печени. Учитывая данные литературы и собственные результаты, имеются определенные возможности в дальнейшем совершенствовании интервенционных радиологических методик при данном виде поражения печени. Улучшения результатов лечения следует ожидать и по мере развития методов ранней диагностики опухолей, а также достижений онкофармакологии и иммунотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Лечение метастазов неколоректального рака в печень ограничивается распространенностью опухолевого процесса к моменту его диагностики. Из 143 больных, лечившихся в ЦНИРРИ в 1984-1998 г., стадия I метастазов печени по Gennari была установлена лишь у 2 больных (1,5%). Стадия II имела место у 25 пациентов (17,5%). В остальных 116 наблюдениях (81%) был установлен диагноз III или IV стадии.

2. Показатель резектабельности при неколоректальных метастазах печени является крайне низким. Резекция печени показана в основном у больных, находящихся в I стадии по Gennari. По нашим данным, осуществить полное хирургическое удаление метастазов удалось лишь у 5 из 143 пациентов (3,5%), а еще в 3 наблюдениях (1,5%) произведены циторедуктивные операции.

3. Хирургический метод лечения неколоректальных метастазов позволяет добиться полного или частичного объективного ответа и продления жизни больного. Выживаемость в течение 12 мес и более отмечена у 7 из 8 пациентов (88%).

4. Учитывая низкую частоту тяжелых осложнений и отсутствие летальности, методы интервенционной радиологии следует считать основным видом терапии метастазов неколоректального рака в печень. В результате проведения рентгеноэндоваскулярного лечения показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости больных (исключая метастазы карциноида), составляют 41%, 14% и 10%, а в некоторых случаях наблюдается выживаемость более 5 лет.

5. В целом, эффективность методик чрескатетерной терапии возрастает следующем порядке: химиоинфузия в печеночную артерию -химиоэмболизация печеночной артерии - комбинированная артериальная и внутрипортальная химиоэмболизация. Средняя продолжительность жизни умерших больных составляет соответственно 8.2+5.3, 11.7+12.9, 13.6+6.8 мес, а показатели 1-летней выживаемости -29%, 46% и 65%. Наиболее эффективной является химиоэмболизация с использованием суспензии доксорубицина в масляном контрастном веществе и механической окклюзии печеночной артерии.

6. Методы рентгеноэндоваскулярного лечения эффективны при метастазах в печень гормонопродуцирующих опухолей. Наилучших результатов - продолжительности жизни 34.5 мес и показателей 1- и 3 летней выживаемости 100% и 80% - удается достичь при лечении метастазов удаленного первичного карциноида. Хорошие результаты интервенционного радиологического лечения отмечаются при метастазах рака яичников.

Интервенционные радиологические процедуры неэффективны при метастазах в печень рака поджелудочной железы и желчного пузыря, а

также при наличии невыявленной и, следовательно, неудаленной первичной опухоли.

7. В отличие от других морфологических форм поражения печени, при метастазах рака желудка в печень эффективной является химиоинфузия водного раствора цитостатиков в печеночную артерию, поэтому ее следует использовать в первую очередь. При этом показатели средней продолжительности жизни и 1-летней выживаемости составляют соответственно 14 мес и 71%, а при химиоэмболизации - 8 мес и 36%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапаротомия показана всем больным с потенциально резектабельным поражением печени. Перед операцией следует сконцентрировать усилия на точном определении распространенное™ процесса в печени и исключении метастазов в других органах с помощью современных методов лучевой диагностики.

2. Метастазы в печень свидетельствуют о IV стадии рака, поэтом} радикальность резекции печени при этом заболевании являете* условной. Хирургическое лечение целесообразно дополнять тем шп иным видом послеоперационной регионарной химиотерапии.

3. При распространенном метастатическом поражении печен* безопасной методикой является подолевая химиоэмболизации печеночной артерии с интервалом 2-3 нед,

4. При лечении нерезектабельных метастазов нейроэндокринныз опухолей в печень наиболее эффективна методика химиоэмболизации которая позволяет надежно купировать симптомы, связанные < повышенным выбросом в кровь гормонов. Терапию при метастаза; рака желудка следует начинать с артериальной химиоинфузии. Эт: методика показана и при лечении метастазов в печень неудаленны; опухолей.

5. Внутрипортальная химиоэмболизация является целесообразны!, дополнением к артериальной терапии. Процедура технически проста, № приводит к тяжелым осложнениям. Внутрипортальнук химиоэмболизацию следует выполнять через 2-4 нед поел! артериальной, когда восстанавливается нормальная функция печени.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Tarazov PG, Granov DA, Zeadeh AA, Suvorova JV. Arterial chemoembolization in liver metastases from genitourinary cancer. Abstr. Eur. Congress Radiology'99, Vienna, Austria, March 7-12,1999. Eur Radiol 1999; 9, Suppl 1:476

2. Поликарпов AA, Таразов ПГ, Гранов ДА, Зеадех-Абдель-Хапег. Чрескатетерная артериальная эмболизация метастазов злокачественных карциноидов в печень. Тез. докл. конференции "Новые технологии эндоваскулярной хирургии: Интервенционная радиология в онкологии, гепатологии и гематологии". Винница, Украина, 21-24 апреля 1999, С. 155.

3. Tarazov PG, Granov DA, Polikarpov AA, Zeadeh AA. Hepatic artery infusion (HAI) and chemoembolization (CE) in non-colorectal liver metastases (Mts). Abstr. Eur. Congress Int. Hepato-Pancreato-Biliary Ass., Budapest, May 24-28,1999:

4. Polikarpov AA, Tarazov PG, Granov DA, Zeadeh AA. Neuroendocrine tumors metastatic to the liver (NTML): role of transcatheter treatment. Abstr. Eur. Congress Int. Hepato-Pancreato-Biliary Ass., Budapest, May 24-28, 1999:

5. Таразов ПГ, Поликарпов AA, Гранов ДА, Зеадех-Абдель-Халег. Чрескатетерная терапия неколоректальных метастазов в печень. Тез. ВНК «Диагностика и лечение опухолей печени», С-Петербург, 30 июня-1 июля 1999 г.:

СПбГУКИ. 20.05.1999. Тир.100. За.192.