Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация рентгеноэндоваскулярных вмешательств при симптоматической гипертензии почечного и надпочечного генеза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН 0 Г К КтСШ ^ЧИО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ' ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

о п СЕ!1 ь.::

На правах рукописи

ДАУТОВ Таирхан Бекиолатович

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНМХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПОЧЕЧНОГО И НАДПОЧЕЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Алматы 1997

Работа выполнена в Научном центре урологии им. акад. Б.У. ДжарОусннова МЗ РК (директор - д. н.н. М.К. Алчинбаев) и в клинике кафедры госпитальной хирургии 2-го ТашГМИ МЗ РУз. (зав. - академик ЛИ РУз. проф. III.И. Каримов).

Научные руководители: доктор медицинских наук

М.К. Ллчинбаев,

доктор медицинских наук, профессор Ж.X. Хамзабаев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А.X. Хамзин,

член-корр. НЛН РК. доктор, медицинских наук, профессор М.Т. Алиякпаров.

Ведущее учреждение:

Институт онкологии и радиологии АН Республики Узбекистан.

Защита диссертации состоится в часов " "_1997г.

на заседании Диссертационного Повета Д 09.11.01 при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии по адресу - 48007?. г. Алматы. проспект Абая 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского НИИ онкологии и радиологии.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

А.К. Косаев

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

' БГ - вторичный гиперальдостеронизм

ВРГ - Еазоренальная гипертензия

ДАД - диастолическое АД

ИГ - идиопатическиЯ гиперальдостеронизм

КТ - компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография '

ПГ - первичный гиперальдостеронизм

ППГ - почечно-паренлшатозная гипертензия

РЕВ - рентгенозндоваскулярное вмешательство

РЭЛН - рентгеноэндоваскулярная деструкция надпочечника

?Э0ЦВН - рентгеноэндоваскулярная окклюзия

РЭХ - рентгеноэндоваскулярная хирургия

РЭЭИВН - рентгеноэндоваскулярная электрокоагуляция

САД - систолическое АД

СИК - синдром Иценко-Кушкнга

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВН - центральная вена надпочечника

ЧДН - чрескожная деструкция надпочечника

ЧСС - число сердечных сокращений

ЗГ - эссенциальная гипертензия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблем.

Проблема эффективной борьбы с артериальной гипертензией i силу ее распространенности, высокой инвалидизации и смертносп среди наиболеё трудоспособных слоев населения, давно вышла 3¡ рамки чисто медицинской и приобрела медико-социальную значимость

В последние два десятилетия, благодаря внедрении в клиническую' практику современных высошшформатнвных методов, а также успехам сосудистой хирургии значительно продвинулась вперед изучение вопросов грпертепзивных состояний и многие ее аспекты, осо бенно хирургические, получили достаточно полное освещение в рабо тах отечественных и зарубежных авторов. Однако, клиническая прак тика свидетельствуют о тон, что широко распространенные хирурги ческие методы лечения нередко сопровождаются рядом тяжелых ослож нений и не всегда обеспечивают желаемого эффекта.

, Рентгенохирургические методы открыли новые возможности в ле чении симптоматических гипертензий ренального и супрареналыюг генеза. благодаря своей эффективности н малой травматичност (Вайцекавчус, ссоавт.. 1082;(0.Г. Югрииов, ссоавт.. 1982; Э.й

A.И. Нечай. В.М. Трофимов, 1987: В.Ф. Лохман. В.В. Спасюк. 1989 К. X. Хамзабаев. с соавт., 1989; Е.Б. Maso, с соавт., 1990; М. А Алиев, с соавт.. 1991, 1994; Ю.Д. Волынский, Б.3. Турсунов, 1991

B.А.. Джакупов. 1993; A.C. Коган, А.Н. Квашин, 1995).

.' Накопленные данные все еще не позволяют в полной мере 'оце нить эффективность этих методов при лечении птертензивных состо яний. Остаются нерешенными такие вопросы, как показания и проти вопоказания , объемен зтапиость выполнения вмешательств, а тага; выбор способа и рациональной тактики рентгеноэндоваскулярной ле чебно-ди'агностической процедуры. Недостаточно изучены и отдален нне результаты лечения..

Цель и задачи исследования. • Целью настоящего исследовани является оптимизация рентгеноэндоваскулярних методов лечения ги пертензивных состояний ренального и супраренального генеза.

Для_ достижения поставленной цели определены следующие задэ

чи: •

1. Определить рациональную схему обследования больных с п: пертонией и уточнить диагностическую эффективность комплексног

рим^кения методов визуализации (УЗИ, КТ. МРТ, ангаографил).

2. Уточнять показания и противопоказания к применена рент-■енозклсваскуляркых лечебных вмешательств при симптоматической ■ипертензии почечной и надпочечниковой этиологии.

3. Усовершенствовать существуют и разработать оригинальные (еятгеноэндоваскулярные методы лечения при гипертекзивных состоя-¡иях,' обусловленных патологией почек и надпочечников и провести [X сравнительную сценку.

4. Разработать меры профилактики возможных осложнений при фоведенип рентгенохирургических вмеиательств на надпочечниках:

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных

! симптоматической гипертензией для определения эффективности ' зентгеноэндовзскулярных вмешательств.

Научная новизна. Впервые дан сравнительный анализ эффективно™ различных видов лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств (РЭДН. РЭО ЦВН, РЭЗ ЦЕН, ЧДН) на надпочечниках при гипертекзивных состояниях.

Изучены и определены показания и противопоказания к каждому 13 указанных способов в зависимости от клинической картины.

Впервые разработан и апробирован в клинике оригинальней способ рентгеноэндоваскулярной окклюзии центральной вены надпочечника. заключающийся в фракционном введением ЗЯ-ного раствора тром-Зовара с помощью коаксиальной техники. Установлено, что данный :пособ исключает возможность возникновения резких гемодинамичес-ких нарушений во врем лечебно-диагностических вмешательств (приоритетная справка по заявке на изобретение N 960*143.1 от 14.02.96г.) и тем самым предотвращает возможные осложнения.

Методом компьютерной томографии впервые изучен характер наступивших изменений в надпочечниках в различные сроки после выполненных РЭВ.

Впервые применено неионное контрастное вещество "Ультравист" при рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечников.. Определены количество и скорость введения и возможные реакции на рентгено-контрастное средство (Удостоверение на рац.'предложение й 1-93 от 07.01.53Г. >. ' •

Показаны место и высокие-возможности рентгеноэндоваскулярных лечебных вмешательств в комплексном лечении больных с гипертен-

зивным состоянием по результатам ближайших и отдаленных наблюдений.

Практическая■значимость. Использование новых методических приемов и специально моделированных форм катетеров позволяет более рационально проводить селективную и суперселективную катетеризацию надпочечкиковых вен.

. ' Совмещение диагностического и лечебного процесса путей выполнения селективной флебографии и ретгеноэндоваскулярных лечебных вмешательств^ на надпочечниках дает возможность сократить продолжительность пребывания больного в стационаре, снизить затрать на проведение терапевтических мероприятий, уменьшить члсло осложнений.

Использование субтракционной ангиографии при рентгеноэндо-васкулярных лечебных вмешательствах уменьшает лучевую нагрузку нг больного.

Метод пункционной деструкции надпочечника под контроле!, компьютерной томографии позволяет применять его при невозможное™ катетеризации центральной вены левого надпочечника.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту;

1. Комплексный подход к обследованию больных с гипертензив-ными состояниями с помощью УЗИ. КТ , НРТ и селективной флебограф! надпочечника , повышающий качество диагностики и информации, позволяющий определить тактику лечения.

2. Применение рентгеноэндоваскулярной окклюзии ЦВН при ги-пертензивных состояниях в качестве нового, малотравматичного метода лечения, как альтернатива адреналэктомии.

3. Возможность оценки эффективности результатов РЭВ пуге; изучения динамики изменений, происходящих в надпочечниках поот РЭВ с помощью КТ.

Реализация результатов работы:

Результаты работы по ангиографии и рентгеноэндоваскулярш лечебным вмешательствам при гипертензивных состояниях нашли широ кое практическое применение в работах отдела лучевой диагностик; и рентгеноэндоурологии НИИ урологии МЗ РК. Результаты работ: внедрены в практическое здравоохранение, имеется 3 рацпредложе

кия.

АггооСапия основных результатов работа. . ■ , „ ■

основные положения и результаты исследования доложены и ' обсуждены: на IV конференции урологов республик» Казахстан "Экологические аспекты урологической патологии" (Алма-Ата. 1992);на международном симпозиуме "Клинический опыт-применения нового неионного рентгеноконтрастного средстваа "Ультравист" (Ташкент'. 1993); на конференции молодых ученых НИИ. урологии ИЗ РК (Алматы. 1995); на городской конференции рентгенологов и радиологов (Алматы. 1995); на II конгрессе урологов республика Казахстана (Алматы, 19Э5); на на'/чно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики" (Алматы, 1996}: на X конгрессе радиологов Европы (Вена, Австрия, 1997), диссертация обсуждалась на заседании проблемной комиссии "Урология". Ученого совета и на конференциях отдела лучевой диагностики и рэктгеноэндоуролопш научного центра урологии им. акад. Б.У. Джарбусынова МЗ РК (1995. 1996.' 1997). '

Структура и обьем диссертации.

Диссертация включает в себя введение. 4 главы основного текста, заключение и выводы. Работа изложена на 133 страницах машинописи, иллюстрирована 32 рисунками и 12 таблицами.- Указатель литературы содержит ссылки на 153 отечественных и 117 зарубежных работ.

Выражай глубокую благодарность доктору медицинских наук. ' профессору Б.3. Турсунову за предоставленный клинический материал и научные консультации при выполнении настоящей работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ' Материал и методы исследований.

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клинического исследования 98 больных с различными формами гипер-тензивных состояний, которым произведены лечебные рентгеноэндо-васкулярные вмешательства на надпочечниках в клинике Научного

центра урологии им. акад. Б. У. Джарбусынова (директор - д.м.н. Алчинбаев 1;.К.) и отделения сосудистой хирургии кафедры госпитальной хирургии 2-ой ТашГЩ (зав. - академик Каримов Ш. И.) з£ период с 1992 по 1996 года. По нашему мнению, объединение клинического материала обеих клиник позволит более обьективно произвести -оценку полученных данных лечебных рентгеноэндоваскулярныз вмещательств при некоторых формах артериальной гипертензии.

'Лечебным рентгеноэндоваскулярным вмешательствам подвергну-56 (57.1%) женщин и 42 (42.9%) мужчин. Возраст больных колебался в пределах от 16 до 70 лет (средний возраст - 43 года).

Распределение больных по возрасту и полу предоставлено ! таблице 1.

/ Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

I--—--,--—_________

I' ' -I Количество больных (п«98) 1 Возраст )-;—I-1--

1 (в годах) 1 мужчины | женщины 1 Всего

1 абс. I % I абс. I 2 1 1 абс. ОТ /0

! Моложе 20 2 2.0 1 1,0 3 3,0

1 20 - 29 6 6,1 2 2,0 8 8,2

1 30-39 И 11.2 19 19,4 30 30.6

1- 40 - 49 18 18.4 16 16,3 34 34,7

1 50-59 4 4,1 16 16,3 20 20,4

1' 60-69 » 1 ' 1.0 2 2.0 3 3,0

1 Итого: 42 42.9 56 57.1 93 100

Нозологическая структура заболеваний представлена в таблия

Таблица 2. Частота и формы артериальных гипертензий.

г„. Форма АГ | , 1 Частота 1 !

г I • абс. | 1 • ' I

11. Почечные: 1 / 1

хронический пиелонефрит 21 21,4 (

вазоренальные 16 16.3 |

12. Эндокринные: 1

болезнь Иценко-Кушгнга г 2.0 I

Синдром Кока 10 10,2 |

Идиопатический гиперальдостеронизм 30 30.6 |

13. Эссенциальная 19 19.4 | 1

1 Всего 98 1 100 | . ,. _______ . -.......1

Таблица 3. Распределение больных по длительности течения АГ.

Длительность АГ (лет)

Количество больных ( п=98) -:-,-

абс.

1 - 5 6-10 И - 15 16 - 20 более 20

43 31 12 7 5

43.9 31.6 12,2 7.1 5,1

Всего

93

100.0

I.

Длительность течения АГ максимальной (более 20 лет) была у 5,1% больных, минимальной(от 4 .до 5 лет) - у 43,9% (табл. , 3). Данные о характере патологического процесса и его. локализа-

ция в надпочечника:', при различных формах артериальной гипертензии представлены в таблице 4.

Таблица 4. Поражения надпочечников при различных формах артериальной гипертензии '

I"""........................... 1 .' т............................1 IЛокализация патологического процесса!

j. Формы 1 Всего |

1 1 '1

j артериальной Шравосто- 1 Левосто- 1 Двусто- ]

1 1 гипертензии |ронняя ' 1 I ронняя 1 | ронняя 1 1

1 1 I 1 1 1

1 . 1 (АбС. | 55 1 1 Абс. 1 35 1 Г I Абс. | % | 1 Абс. |% | • 1

1 IX. Почечные

|а) хр.пиелонефрит - 20 20,4 1 1.02 21 21.41

|б) ВРГ(с вторичным . - 16 16,2 - 16 16.31

| гиперальдосте-

1 ронизмом) *

III. Эндокринно-

1 надпочечкиковые

|а) первичный гипер -.1 1,02 7 7.14 г: 2.04 10 10.21

1 альдостеронизм

|б) Синдром ИЦенко- 1 1,02 - - 1 1.02 2 2,0|

I Кушинга

|в) Идиопатический 2 2,04 25 25,5 3 3.06 30 30,61

1 гиперальДостеро -

1 низм

|Ш. Эссенциальная 1 2 2.04 17 17.4 - 19 19,4

( I ИТОГО: . , <-:- 6 6,12 .85 86.6 7 7,14. 98 100

Как видно из таблицы 4, гиперплазия надпочечника чаще встречалась слева, что объясняется анотомо-физиологическим особенностями -левого надпочечника.

3 таблице 5 отражены частота встречаемости налоб при различ пых формах артериальной гипертекзий.

Таблица 5. Характеристика яалоб больных с различными формами артериальных гипертензий

# :

-!-:—I

| частота встречаемости I , Жалобы I-1-г—|

1 абс. | % , I |

Головная боль 81 82.7

Головокружение 37 37.7

Боли в области сердца 24 24.5

Сердцебиение 12 12.2

Слабость и недомогание 47 48

Боли в поясничной области 23 23,5

Полиурия и никтурия 7 • 7.1

Снижение памяти и быстрая

утомляемость 11 11,2

Шум в ушах 11 11,2

При поступлении в стационар 82,1% больных жаловались на частые головные боли, локализующиеся в затылочной и височной областях, 3?, 8% - на головокружение , мелкание мушек перед глазами, тошноту, реже - рвоту, не приносящую облегчения.

Второй по значимости группой калоб были слабость и недомогание - 48%,. боли в области сердца - у 24,5%. '

В таблице 6 отражены разновидность и количество рентгенохи-рургических вмешательств выполненных 98 больным с различными фор- -мами артериальной гипертензии.

Таблица 6. Качественная и количественная характеристика рентгенохирургических вмешательств на надпочечниках при артериальной гипертензии

Формы артериальной гипертензии

Методы рентгенохирургии -1-

-1-1-г

РЭДН I РЭО ЦВН I РЭЭ ЦВН I

__I_I-1—

чин

II. Почечные

Ja)- хр. пиелонефрит |б) ВРПс втор. ,ги-1 перальдостерон.)

III. Эндокринно-

I надпочечниковые" |а} первичный гипер-I альдостеронизм |б) Синдром Иценко--I Кушинга |в) Идиопатическая I гиперплазия I надпочечника |Ш. Эссенциальные

И

И 3

4 13

- 1 1

7 10

4 14 2

26 42 4

26,5 42,9 4.1

ИТОГО: абс.

26

26.5

Результаты исследования и их обсуждение

Диагностика симптоматической гипертензвд. На предварительном этапе клинического обследования больных наиболее широко лрименяли ультразвуковое исследование надпочечников, с помощью которого в большинстве. случаев удалось определить размеры и форму нелезы.

Однако следует указать на малую информативность метода в выявлении ^небольших надоочечниковых образований у больных с избыточной массой тела.

Опухоли надпочечников были выявлены при УЗЙ .у 13 человек. Они характеризовались в различной степени неоднородной акуста-

1

9

1

ческой структурой.

Точность диагностики при УЗЙ надпочечников составила 65%.

На материале ЗСО исследования у 150 больных нами были изучены особенности компьютерного изображения надпочечников в "норме" и при некоторых патологических состояниях, сопровождающихся повышенны;/ артериальным давлением. КГ 56 больным проведена повторно после рентгенозндоваскулярного вмешательства в разные сроки.

Несмотря на некоторые недостатки, применение новых типов томографов с меньшим временем сканирования увеличило возможности метода в визуализации надпочечников почти до ICOS .

Информативность КТ в диагностике объемных образований надпочечников составляет 87-90S . Диагностическая точность КТ в вняв-' лении гиперплазии от 57% до 82S . ' .

Таким образом, проведенная нами работа свидетельствует -о больших возможностях КТ в диагностике опухолей и гиперплазии надпочечников. Заслуживающей внимания является возможность выявления. с помощью КТ малых и рецидивных опухолей надпочечников.

С помощью МРТ выявлено 14 больных с почечной и 17 - с иадпо-чечниковой патологией, сопровождавшихся повышенным артериальным давлением.

Флебографическое исследования надпочечников в большинстве случаев представляет заключительный этап диагностического обследования больных. Этим методом нами исследовано 100 больных.

Селективная флебография левой центральной надпочечниковой вены осуществлена в 95 случаях, правой - в 14.

Флебографич^ская картина надпочечников при гиперплазии была достаточно характерной и постоянной. Мы выделили два типа веног-рафической картины поражения, один из которых соответствует диффузной. другой аденоматозной гиперплазии надпочечников.

Рентгеноэняоваскулярная хирургия надпочечника.

Рентгеноэндоваскулярная деструкция надпочечника была выполнена 26 больным с различными формами артериальной гипертензии.

Показаниями к РЭДН служили: 1) недостаточная эффективность консервативной терапии; 2) установление аденомы или гиперплазии-надпочечника на КТ; 3) повышенная экскреция катехоламинов в су- : точной моче; 4) флебографическая картина аденомы или гиперплазии

надпочечника.

' Механизм деструкции паренхимы надпочечника заключается в механическом повреждении мелких вен и синусоидов на границе мозгового и коркового вещества с последующим тромбозом просвета этих и других сосудов 'среднего и крупного калибра. Другим повреждающим фактором является необратимое воздействие гипертонического и йодистого раствора на процессы внутриклеточной осмолярности. В повреждённых надпочечниковых венах наступает тромбоз с последующим нарушением гемодинамики и гистоструктуры во всей железе.

. • Б таблице 7 приведены результаты рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечника .

Таблица 7. Результаты рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечника

1' Сроки 1 1 Систолическое АЛ • .............................-1 Диастолическое АД 1 1

1 До РЭДН ' 169.5±7.3 101, 643, 7 I

[ 04-31)

! После РЭДН 140,8±5,5* 90.5+3,0' I

1 (п2-31)

! Через 3 года 152,5*9,2 97,5+3.7 1

! (Пз-16)' |...... 1

Примечание: п - количество наблюдений; * достоверность различий между п, и :ь <Р<0,05).

При выписке после лечения у 17 Сольных АД нормализовалось. ,Более того,- у двух, из них отчетливо прослешвалась тенденция к артериальной гщютонии (110/70 мм рт. ст.). у 9 больных ЛД снизи-лЬсь до 170-130/100-80 мм рт. ст.. При этом гипертенз'ия носила транзиторный характер и легко поддавалась гипотензивной терапии.

Таким образом, достижение эффекта адреналаэктомии с помощью РЭДН без риска хирургического вмешательства отвечает современным требованиям лечения гипертензивных состояний.

: В нашей работе впервые была применена методика поэтапной окк-' люзии центральной . вены надпочечника у 26 больных для коррекции

гипертензионного синдрома. из них у 17 - почечно-паренхиматозная. и у 9 - эссекциальная гипертензия. При КТ-исследовании у всех у них была выявлена односторонняя гиперплазия левого надпочечника. Всем больным была произведена РЭОЦЕН.

У 26 пациентов произведено контрольное КХ-исследовакие после лечебных рентгенозядоваскулярных вмешательств через неделю,- у 20 пациентов - через 3 месяца и у 10 - через 6 месяцев. В доступной нам литературе мы не встретили работ, где бы методом КТ в-динамике изучался характер изменении. При этом нами получены-интересные данные, позволяющие судить об эффективности лечебных вмешательств и характере гемодинамических изменений. ' ,

Результаты 'проведенного исследования представлены в таблице 8. • Таблица 8. Компьютерно-томографическая характеристика надпочечника до и в разные сроки после РЗО ЦВН"

I Размеры (см) I

Сроки |--;-1-1-1 Плотность

I Длина ! Ширина . | Высота | (ед.Н) -1--1_!_1__

До РЭО ЦВН 2,9810.06 1.4910,07 3.9910,07 31.73±0.41

(п, =26)

Через 5-7 3,4410,10' 1.90+0.07' 4.2010.09 37.92+0.61 "

суток (пг=26)

Через 3 мес. 2.8910,07 1.79+0.8 4.01±0,08 36. 10±0.32

(П3=2(Г

Через 6 мес. 2,9610,05" 1,35+0,07" 3,4910,07 34,50+0,43" (п4»10)

Примечание: п - количество наблюдений; * - достоверность различий между ^ и п2' (Р<0,,001); ** - достоверность различий между пг и п4 (Р<0,001).

Исходные размеры соответственно длине, ширине-и высоте сос-

тавили 2,98±0,06. 1,49Ю,07 и 3,99±0,07. Через 7 суток отмечено во всех наблюдениях увеличение-размеров левого надпочечника соответственно до 3,4410,10,' 1,90±0,07 и 4.20±0,09 см (р<0,001). • Через 3 и 6 месяцев наблюдалось обратное уменьшение размеров, которые стали-примерно-равными исходному показателю.

, Плотность ткани надпочечника по критериям Хаунсфильда в разные сроки, имела тенденцию к ее увеличению от 31, 73±0, 41 ед.Н до 37.92*0.61 (р<0,001) в'первые 7 суток. 36.10Ю.32 ед.Н - через 3 месяца и 34,50Ю.43 ед.Н. (р<0.001) через 6 месяцев после РЭО ЦВН.

Лабораторными исследованиями содержания катехоламинов в суточной моче также выявлены изменения после рентгеноэндоваскуляр-ного вмешательства (табл. 9).

Таблица 9. Показатели содержания катехоламинов в суточной моче до'и в разные сроки после РЭО ЦВН

1" ......— ■ ----- 1 Сроки г-.............................. 1 Адреналин 1 1 1 1 Норадреналин 1

1 (мкмоль/сут) 1 (мкмоль/сут) 1 1

1 ДО РЭО ЦВН 113,55126,68 436, 2169,18 1

1 (п,«11)

1 Через 7 суток 52, 32±5. 19* 197,4114,15* I

1 (Пв-11)

1 Через 6 месяцев 54,6116.26* 191,2113,99* I

1 (п3-Ю) | |

Примечание: п - количество наблюдений; * - достоверность различий мекду П1 и пг (Р<0,05). *«. - достоверность различий между п, и п3 (Р<0,05).

Исходное содержание адреналина в суточной моче составило 113,55±26,68 мкмоль/сут. После РЗО ЦВН оно нормализовалось й оказалось 'В пределах 52,3215,19 мкмоль/сут и 54,6116,26 мкмоль/сут через неделю и 6 месяцев, соответственно (р<0,05).

Также достоверным было снижение содержания норадреналина в суточной моче после-рентгеноэндоваскулярного вмешательства. Если исходное содержание составило 436,2169,18 мкмоль/сут, то через неделю после РЭО ЦВН оно снизилось до 197.4114,15 мкмоль/сут. а

через 6 месяцев колебалось в пределах 191,2±13,99 мкмоль/'сут (р<0,05).

В таблице 10 представлены результаты изучения динамики АД до и после РЗО ЦВН в разные сроки.

Таблица 10. Результаты рентгеноэндоваскулярной окклюзии центральной вены надпочечника

I—--1-~т-«г-1

I Сроки I Систолическое АД I Диастолическое АД I

I_I_I__|

I До РЭО ЦВН • 185,4*7.6 113,1 ±4.1 I

i {nt =26) 4 |

I После РЭО ЦВН 13В, 8i5,0' 89,9±2,3' I

! (П2»26) ' |

I Через'6 месяцев 142.9t4.0 90,0±1.7 |

I <n3»20) |

I через 1 ГОД 152,0+7.0" 92.7±2,7" |

I (П4-Ю) . 1

I_I

Примечание: п - количество наблюдений;

* - достоверность различий между п4 и п^ (Р<0,0б1); »♦ - достоверность различий между % и п4 (Р<0,05).

В первые 1-4 сутки у всех 26 пациентов после рентгеноэндо-васкулярнопо вмешательства отмечена неустойчивость АД, которое стаблизировалось к концу первой недели. В целом, согласно приведенным выше критериям, у 14 {53,8^) больных наступило выздоровление, у 10 (38,5%)- улучшение, и у 2 (1.1%) больных не отмечено гипотензивного эффекта после РЭОйВН.

Таким образом, РЭО ЦВН является новым щадящим инвазивным методом снижения артериального давления при гипертензивных состояниях. Преимуществом РЭО ЦВН перед хирургической дцреналэктомий является : 1) совмещение диагностической и лечебной процедур; 2) отсутствие необходимости специальной подготовки пациента к эндо-васкулярному вмешательству; 3) исключение наркоза и операции, как

факторов, риска для жизни больного. Кроме того, этот способ применим У больных, • которым операция показана, но не может быть выполнена из-за тяжести общего состояния.

Рентгеноэкдоваскулярная электрокоагуляция центральных вен надпочечника выполнена 42 больным с различными формами артериальной гипертензии. Из них у 14 больных была эссенщшьная гипертен-зия,.у 10 - идиопатическая гиперплазия надпочечника, у 13 - вазо-ренальная гипертензия с явлениями вторичного гиперальдостерониз-ма. у 4 - почечно-паренхиматозная гипертензия и у 1 - синдром Иценко-Кушинга. У всех больных отмечали резистентность к гипотензивной терапии: альфа-адренолятикам, диуретикам и бетта-блокато-рам. При КТ - исследовании у всех у них была выявлена односторонняя гиперплазия левого надпочечника.

Результаты лечения оценивали по критериям ВОЗ: из 42 больных полное излечение достигнуто у 20 со стабильным течением артериальной гипертензии, у 19 пациентов достигнуто улучшение, а у 3 -вмешательство оказалось малоэффективным.

Исходное АД составило 199,345,5/123.3±2,8 мм рт. ст.. После РЭЭЦВН к моменту выписки АД снизилось до 150,5±3,9/96,2+2.8 мм рт.ст. (р<0,0001) (табл. И).

Таблица И. Результаты рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены надпочечника

1 1 сроки 1 1 Систолическое АД 1 -1---------------—....................1 ¡Диастолическое АД} | 1

1 ДО РЭЭ ЦВН 199,3+5,5 123,3±2,8 I

1 (П? =42)

I После РЭЭ ЦВН 150,5±3.9* 93,2±2,2* I

! (пг=4*2) 1 |

Примечание: п - количество наблюдений; * - достоверность различий между п, и п2 (Р<0,0001).

* #

Таким,образом, наш опыт применения РЭЭ ЦВН выявил следующие его преимущества: возможность устранения вторичного альдостеро-

низма и снижения АД путем портализацш надпочечннкового венозного кровотока рентгеноэндоваскулярным методом: лечение артериальной гипертензии путем снижения уровня ренина и альдостерона в периферической крови в случаях, когда нет альтернативы оперативному лечению.

Метод ЧДН для коррекции гипертензионного синдрома был использован у 4 больных, из них у 2 - с эссенциальной гипертензией, у 1 - с почечно-паренхиматозной гипертензией и у 1 - с синдромом Иценко-Кушинга. При кт-исследовании у 3 - выявлена односторонняя гиперплазия левого надпочечника, у 1 - аденома левого надпочечника. У 2 больных с ЗГ и у 1 - с СИК к моменту выписки отмечена; нормализация АД.' а у больного с почечно-паренхиматозной гипертензией получен умеренный гипотензивный эффект. • J

Таким образом, чрескожная пункционная деструкция надпочечника под контролем КТ приводит к снижению АД при некоторый формах гипертензивных состояний и по эффективности ыояет быть приравнена к односторонней адреналэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование больных с гипертензивными состояниями, включающее УЗИ. КТ, ИРТ и ангиографическое- исследования (брюшная аортография, селективная флебография надпочечника), позволяет в 95-98% случаев поставить правильный диагноз и определить оптимальную тактику лечения.

2. Установлены наиболее объективные показания для рентгено-эндоваску.-ярных вмешательств на надпочечниках при гипертензивных состояниях. Ими являются: стабильно высокое АД, устойчивое к медикаментозной терапии при эссенциальной гипертензии ПБ - IIIA стадии с вторичным гиперальдостеронизмом, почечно-паренхиматозная гипертензия, ВРГ с явлениями вторичного гиперальдостеронизма. первичный гиперальдостеронизм. синдром Иценко-Кушинга.

3. Разработан и с положительным результатом испытан у 26 больных оригинальный, малотравматичный метод лечения гипертензивных состояний путем рентгеноэндоваскулярной окклюзии центральной вены надпочечника в качестве альтернативы адреналэктомии.// 53,655 больных наступило выздоровление, у 38,5% - улучшение и у 7,755 -

не ртмечено гипотензивного эффекта.

4. Методом- рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены надпочечника у 42 больных установлена эффективность 'Лечения различных форм артериальной гипертензии. сопровождаются явлениями вторичного гиперальдостеронизма.

5. Среди осложнений, связанных с выполнением рентгеноэндо-васкулярного вмешательства, наиболее серьезными оказались резкие гемодинамические нарушения в момент острой окклюзии центральной вены надпочечника. Адекватное анестезиологическое пособие, фракционное введение 3% раствора "Тромбовара", постоянный мониторинговый контроль гемодинамических показателей (АД, ЧСС) во время лечебного вмешательства и использование нового неиокного контрастного препарата "Ультравист" предупреждает эти осложнения.

6. Динамический контроль с помощью УЗИ и КТ за состоянием надпочечника после РЭВ позволяет определить характер наступивших гемодинамических изменений и оценить эффективность произведенной лечебной процедуры.

1 7. Результаты сравнительной оценки ближайшего и отдаленного наблюдений за пациентами после РЭДН, РЗЭ ЦЕН и РЭО ЦВН при гипер-тензивных состояниях свидетельствуют о преимуществе рентгеноэндоваскулярной окклюзии центральной вены надпочечника.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгеноэндоваскулярныё лечебные вмешательства на надпочечниках у больных с артериальной гипертензией должны проводиться .в комплексе с консервативной гипотензивной терапией.

2.- Диагностические, и лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства на надпочечниках должны выполнятся квалифицированными специалистами, располагающими опытом проведения катетеризации и ангиографии магистральных сосудов, в специализированных лечебных учреждениях,' оснащенных ангиографическим оборудованием.

3. В'целях профилактики возможных осложнений при рентгеноэндоваскулярной окклюзии центральной вены надпочечника целесообразно применять двухзталную ск/зеротерапию "Тромбоваром" с использованием коаксиальной техники.

4. Для флебографии и деструкции паренхимы надпочечника целе-

сообразно применять малотоксичные неионные рентгеноконтрастные вещества.

СПИСОК РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алиев М. А.. Хамзабаев Я.X.. Хвостиков Е. И., Даутов Т. Б. Интервенционная хирургия при супраренальной гипертензии /У Тезисы докладов и сообщений II Всероссийского сьезда сердечно-сосудистых хирургов. - Санкт-Петербург. 1993. - С. 6-8. ■

2. Амралина A.A., Хвостиков E.H.. Джакупоа В.А.. Даутов Т.Б. Ультразвуковая диагностика осложнений; в рентгеноэндоваскулярноЯ хирургии надпочечников // в кн.: Лучевая и клиническая диагностика послеоперационных осложнений. - Караганда, 1993. - С. 131-132.

3. Даутов Т.Б., Хамзабаев I.X. Поцелуев Д.Д.. Хвостиков Е.И. Деструкция надпочечника новым неионным рентгекоконтрастным препаратом Ультравист. Удостоверение на рационализаторское предложение н 1-93 от 07.01.93г.

4. Хамзабаев Ж.X., Абишев Б.X., Даутов Т.Б. Оптимизация эн-доваскулярных лечеькых вмешательств при симптоматической гипертензии ренального и супраренального генеза //Мат-лы Респ. науч--но-практ. конференции рентгенологов и радиологов, посвящ. 100-ле-тиа открытия рентгеновских лучей.-Ташкент. 1995.-С.38-39

5. Хамзабаев 1.Х., Байтурлин Ж. Г., Абишев Б.X., Даутов „Т.Б. Компьютерная томография в диагностике и в пункционном методе лечения солитарных кист почек // Тез.докл. II Конгресса урологов Казахстана. -Алматы, 1995. - С.91-92

6. Даарбусынов Б.У., Хамзабаев Ж.X., Абишев Б.X.. Даутов' Т.Б. Выбор эмболизирующих веществ при эндоваскулярной окклюзии в урологической клинике //Здравоохранение Казахстана.-1995. . N 11. - С. 51-52 #

7. Хамзабаев Ж.X.. Абишев Б.X., Даутов Т.Б. Попов A.B. Рентгеноэндоваскулярная коррекция гипертензионного синдрома //Там же. С. 66-68

8. Хамзабаев Ж.X.. Даутов Т. Б., Байтурлин й,Г. Интервенцио-нальная радиология при симптоматической гипертензии ренального и супраренального генеза //Тез.докл. научной конф., посвящ. 100-лё-тию открытия лучей Рентгена. - Санкт-Петербург, 1995.-С: 196-197.

.. , 9. Хамзабаев Ж.Х., Хамзин A.A., Абишев Б.Х.. Байтурлин Ж.Г., Даутов Т.Б. Устройство для выбора точки пункции кист забрюшинного пространства на компьютерном томографе. Удостоверение на. рационализаторское предложение N 25 от 30.03.95г. •

10. Хамзабаев Ж.X.. Даутов Т.Б., Хамзин А.А.. Абишев Б.Х., Байтурлин Я.Г. Способ рентгеноэндоваскулярной девитализации надпочечников мочеточниковым катетером. Удостоверение на рационализаторское предложение M 30 от 17.04.95г.

• . И. Джарбусшов Б. У.. Хамзабаев Ж. X., Шапекенов Б. У.. Даутов Т. Б. Диагностические возможности компьютерной томографии при симптоматической гипертензии ренального и супраренального генеза // Тез. докл. il' Конгресса кардиологов Центральной Азии. - Алматы. 1995. - С. 119.

12. Хамзабаез H.X., Султанова Б.Г., Абишев Б.Х.. Даутов Т.Б. Диагностика и рентгеноэндоваскулярная хирургия надпочечников при гипертензивных синдромах. //Тез. докл. II Конгресса кардиологов Центральной Азии. - Алматы. 1995. - С. 230

13. Джарбу'сынов Б. У... Хамзабаев Ж. X.. Абишев Б. X.. Даутов Б.. Джолдыбаева К. Р.. Байтурлин Ж. Г. Способ коррекции гипертен-

зионного синдрбма. - Приоритетная справка на изобретение, íí госрегистрации 960143.1 от 14.02.96г.

14. Даарбусшов Б.У., Хамзабаев Ж.Х., Абишев Б.Х., Даутов Т. Б. Интервенционная радиология при гипертензионных синдромах //International Jornal on Imrcunoreabllltation. - 1996,- H 2.-S.515

15. Хамзабаев S.X.. Турсунов Б. 3., Абишев Б.Х.. Ахтаев А. Р.. Даутов Т.Б. Результаты клинического применения рентгеноэндоваску-лярных вмешательств при симптоматической гипертензии ренального и" супрарензльного генеза //Актуальные вопросы лучевой диагностики.-Тез.докл.научно-практической конференции.- Алматы, 1996.-С.13-14

- 16. Хамзабаев H.X.. Шалекенов Б.У., Абишев Б.X., Даутов Т.Б., Жолдыбаева K.P. Наш опыт рентгеноэндоваскулярной окклюзии при некоторых заболеваниях мочеполовой системы //Там же.' -С. 14-16

17. Djarbusynov В.U., Chamzabaev Zh.Ch., Ablshev в.Ch., Ayu-baev A.S.. Dautov T.B. Diagnostic and curative endovascular procedures m children with varicocele // Abstract book /7 Third regional congress of'pedlatrlcs of Central Asia and Turkey with International participation.^ Almaty, 1996.- P. 206

18. ,Хамзабаез Ж.Х.. Даутов Т.Б.. Байтурлин Ж.Г., Жолдыбаева

К.Р. Опит клинической апробации гастрографина при компьютерной томографии // Новые аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения. - Тез.докл. республиканской научной конференции с международным участием. - Ташкент. 1996. - С. 33-34.

19. Хамзабаев Ж.X., Абишев Б.X., Даутов Т. Б. Зндоваскулярная окклюзия при лечении нефрогегшой пшертензии //Тез. докл. III Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов.-М.. 1996. -С.145

20. Хамзабаев Я.X., Алчинбаев М. К., Султанова Б.Г., Даутов Т. Б. Наш опыт применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии центрально!"! вены надпочечника при лечении некоторых форм артериальной ^ пшертензии // Актуальные вопросы уроандрологии. - Алматы, 1996. -С. 128-130.

21. Джарбусинов Б.У., Хамзабаев Ж.X.. Алчинбаев М.К.. Абишев Б.X.. Даутов Т.Б. Комплексное рентгеноэндоваскулярное и оперативное лечение при сочетании опухолевого и вазоренального поражения почек //Здравоохранение Казахстана.-1997.- H 2.- С.28-30

22. Ctiamzabaev 2.С., Alchlnbaev М.К., Ablshev B.C., Dautov Т.В. Roentgenoendovascular surgery of symptomatyc hypertension //• Book of abstracts // 10th European Congress of radiology.- Vienna. Austria. 1997.-S. 349

. Доуггов Таймрхзн Беюполатулы

Буйрек жоне буйрек уел без! себебшен болатын кдн кысымы кетершуш рентген-тамыр шл емдеу тоешн жстщцру

14.00.19 - "Ращшцшхлык, соулемен аныкгау жонс емдеу" медицина гылымдары бойынша

Тужырым

Буя жумыс, кдн косыми котеритген 98 наукдстын буйрек усп бсзшщ тамырына ренгсн-тамыр ¡ид аркылы комплекспк емдеу кол-дану потижелсршс суйеис лсазылды.

Жумыс максаты - буйрек жоне буйрск уел без1 себебшен болатын кдн кысымы котерщуш рентген-тамыр ши емдеу тис ¡л ¡и жстЬп-ДФУ-

К;»! кысымы жогары 26 наукдстыц буйрек уст1 безппц орталык, вепасын рентген-тамыр iшi тосЬпмен бпеу аркылы емдеу ноти-жссшде адрсналэктомия операцнясын алмастыратын жеци ор! Т1пм;и, жаца одю табылып, сетп сынакган отп. Аурулардыц 53,8% -1 тольи; жазылды, 38,5% 4 оцалды, 7,7 % - дс комек болмады.

Компыотерлш томофафия ед!с1мен, тамыр iшiндe емдеудщ ор кезевдершдс, буйрек усп безнпц езгер1стер1 алгаш рет еннатталын-ды.

Алынган нотнжелер буйрек жене буйрек усп без1 себебшен болатын кдн кысымы котер1лун1 рентген-тамыр шл тоейшмен емдеу аса ппмд! екенш корсстп.

OPTIMISATION OF ROENTGENENDOVASCULAR INTERFERENCES OF SYMPTOMATIC HYPERTENSION OF RENALIS AND SUFRAREMALIS GENESIS

Dautov Talrhan Bekpolatovich M.00,19 - X-ray diagnostic. X-ray therapy SUMMARY

The basis of the present -work are the results of'complex clinical' Investigations of 98 patients with different forms of hypertension conditions: medical roentgenendovascular Interferences on suprarenalls were performed at these patients. The objective of the present investigation Is optimisation of roe'ntgenen-dovascular methods of treating hypertension conditions of renalis and suprarenalls genesis.

An original and little traumatic method of treating hypertension conditions by using roentgenendovascular occlusion of central vein of suprarenalls as an alternative of adrenalectomy was devised and used with positive result at 26 patients. 53,8'% of the patients were totally cured. 38,5% - had some positive effectiveness and 7.7% - didn't have hypotension effect.

The character of changes in suprarenalls occured In different periods of time, after roentgenendovascular interferences for the first time was studied using method of computer tomography.

The results obtained give evidence of high effectiveness of roentgenendovascular medical interferences of symtomatlc hypertension of renalis and suprarenalls genesis.