Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль ангиографии и чрескатетерной артериальной эмболизации в диагностике и лечении висцеральных артериовенозных фистул и аневризм

На правах рукописи

ПОЛИКАРПОВ Алексей Александрович

РОЛЬ АНГИОГРАФИИ И ЧРЕСКАТЕТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ И АНЕВРИЗМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность:

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.27 - хирургия

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, П.Г. Таразов

доктор медицинских наук, Д.А. Гранов

доктор медицинских наук, профессор A.M. Игнатов

член-корреспондент АМНТ РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф. Некласов

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская

академия, С-Петербург

Защита диссертации состоится 28 мая 1997 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета Д074.32.01 в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ.

Автореферат разослан » апреля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.И. Корытова.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Наиболее частыми причинами гологических артериовенозиых фистул и артериальных аневризм утренних органов являются доброкачественные и злокачественные эолевания, тупая или проникающая травма живота, ятрогенные вреждения сосудов, деструктивный панкреатит, васкулиты и' фосклероз. До начала 1960-х годов сосудистые поражения утренних органов, как правило, были случайными секционными и ерационпыми находками.

Разработка методики чрескожной катетеризации артерий Idinger [1953] и применение рентгеноконтрастных катетеров [man [1959] способствовали широкому внедрению ангиографии в актическую медицину. Использование селективной ангиографии зволило чаще диагностировать, идентифицировать и локализовать гериовенозные фистулы и аневризмы сосудов внутренних органов )ingendorf W., 1968; Clark с соавт., 1969 ] . В настоящее время в J3H с увеличением числа чрескожных интервенционных процедур, гта заболеваемости раком печени, атеросклерозом, а также вершенствованием методов диагностики, число прижизненно являемых сосудистых поражений внутренних органов возросло heorghiu с соавт., 1994; Lu с соавт., 1996 ].

Известно, что ангиография является "золотым стандартом" агностики висцеральных сосудистых поражений. Однако ее шые до сих пор не рассматривались в свете планирования жватного лечения этих заболеваний [ Nakamura с соавт., 1981; те с соавт., 1965 ].

Висцеральные артериовенозные фистулы и аневризмы нередко южняются разрывом в брюшную полость, развитием портальной [i системной гипертензии с последующими жизнеугрожающими звотечениями из варикозно расширенных вен желудочно-печного тракта или декомпенсацией сердечной деятельности ранов A.M. с соавт., 1990; Lernt с соавт., 1992 ]. В связи с этим 1ЫИИНСТВО артериовенозиых фистул и артериальных аневризм ггренних органов требуют специального лечения.

Традиционным методом коррекции сосудистой патологии пече! селезенки, почек является хирургическая операция. Одне оперативное вмешательство ограничено технической сложностью травматичностыо, а также высоким риском осложнений [ Игнаи A.M. с соавт., 1982; Strodel с соавт., 1987 ]. В литературе имею' отдельные сообщения о применении чрескатетерной эмболизаг артериовенозных фистул и аневризм внутренних органов, однако настоящего времени отсутствуют работы, обобщающие р( артериальной эмболизации в лечении этой патологии, вклю1 изучение рациональных методик эндоваскулярной окклюзии, а так ее отдаленных результатов [ Некласов Ю.Ф. с соавт., 19 Tisnado с соавт., 1990 ].

В связи с этим разработка дифференцированного подхода диагностике и лечению этих заболеваний с использован! ангиографии и чрескатетерной терапии представляется вес] актуальной.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследова! являлось повышение эффективности диагностики и лече] висцеральных артериовенозных фистул и артериальных аневризм.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задач

- определить роль ангиографии в диагностике сосудист поражений печени, почек, селезенки;

- разработать рекомендации для выбора оптимального спос лечения висцеральных артериовенозных фистул и артериалы аневризм в зависимости от их размеров и локализации;

- изучить возможности хирургического лечения сосудист поражений печени, почек, селезенки;

- установить рациональные границы применения консерватив терапии и простого наблюдения при патологии висцеральных сосуд!

определить показания к чрескатетерной артериаль эмболизации артериовенозных фистул и артериальных аневр внутренних органов, изучить ее эффективность и безопасность ;

установить роль чрескатетерной терапии в лече висцеральных сосудистых поражений.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим тру-1М, посвященным особенностям ангиографической диагностики [сцеральных артерновенозных фистул и аневризм как метода, подающего определить оптимальный способ их лечения.

В планируемой работе впервые на большом материале дано 1учное обоснование чрескатетерной артериальной эмболизации как шотравматичному и вместе с тем эффективному методу лечения >териовенозных фистул и аневризм внутренних органов. Разрабо-ны наиболее рациональные методы артериальной окклюзии при их заболеваниях.

Практическая значимость. Полученные в работе данные будут особствовать внедрению разработанных диагностических и лечеб-.IX методов в клиническую практику. Использование дифференци->ванного подхода позволит улучшить результаты лечения артерио-нозных фистул и артериальных аневризм, тем самым предотвра-ть развитие жизнеугрожающих осложнений, сократить расходы I лечение больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ангиография является высокоинформативным методом очняющей диагностики висцеральных артерновенозных фистул и териальных аневризм.

2. Данные ангиографии помогают определить показания к вы-ру оптимального метода лечения сосудистых поражений печени, лезенки, почек.

3. Артериальная эмболизация является методом выбора в лече-[и внутриорганных артериальных аневризм и артерновенозных ютул. Чрескатетерная окклюзия является малотравматичным и зопасным методом их лечения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 раницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, вы-дов, практических рекомендаций и библиографического указателя. 1ссертация иллюстрирована 16 рисунками и 11 таблицами.

Апробация работы состоялась 25 февраля 1997 г на совместном седании проблемной комиссии по лучевой диагностике, интервен-онной радиологии и оперативной хирургии, и конференции отде-

лов рентгеноэндоваскулярной, эндоскопической и оперативной хиру гии, лучевой диагностики, клинической радиологии ЦНИРРИ.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановь тем НИР института. Результаты исследования представлены в жу нальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведе пых в конце автореферата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период 1981-1996 гг. в клинике ЦНИРРИ выполнены 43 диагностических ангнографических исследования печени, почек, се; зенки у 1248 больных, из них мужчин было 612 и женщин 636. Bi церальные артериовенозные фистулы и аневризмы были диагностир ваны у 63 пациентов. Им было проведено 149 ангнографических пр цедур. Из них чрескатетерная эмболизация осуществлена 37 бо/ ным. Оперативное лечение выполнено 8 пациентам. Динамическ наблюдение и консервативная терапия проводилась 18 больнь ( табл. 1 ).

Большинство артериальных диагностических и лечебных вмеп тельств выполняли при горизонтальном положении больного на сто ангнографических комплексов "Gigantos" и "Multistar" фирг* "Siemens", путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру использованием современных катетеров и проводников западных отечественных фирм.

Показаниями к хирургическому лечению были наличие артер! портальных фистул в резектабельной опухоли печени и висцеральн: аневризмы с клиническими проявлениями.

Таблица 1

Методы лечения висцеральных сосудистых поражений

Метод Сосудистая патология

лечения ВСЕГО

АПФ АВФ Аневризмы

Хирургическая

операция:

-резекция печени 4 - - 4

-спленэктомия - - 3 3

-нефрэктомия - - 1 1

Всего 4 4 8

Чрескатетерная

артериальная

эмболизация

сосудов:

- печени 23 1 1 25

- селезенки - - 7 7

- почек - 5 " 5

23 6 8 37

Всего

Консервативное 11 - 7 18

лечение

ВСЕГО 38 6 19 63

Показаниями к чрескатетерной артериальной эмболизации со-цистых поражений внутренних органов были: высокий риск опе-цпи у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией; наличие годинамически значимого патологического шунта между артерией веной, вызывающего нарушение системного или портального кро-эбращения; более 2 см в диаметре внеорганные и быстро расту-

щие аневризмы; внутриселезеночные аневризмы у больных с выр женными явлениями гиперспленизма.

Всего артериальная эмболизация выполнена у 37 пациентов опухолевыми и ятрогенными артериопортальными и артериовенозн: ми фистулами ( 19 ), спонтанными и идиопатическими артериовенс ными соустьями ( 10 ), артериальными аневризмами внутренних орг нов( 8 ). В качестве эмболизирующих веществ использовали аутог мосгустки, частицы поливинилалкоголя диаметром от 0,1 до 1,0 м мелко нарезанную гемостатическую губку, металлические спирали.

При окклюзировании опухолевых артериопортальных шунт введение эмболизатов осуществляли в долевые артерии печени д. устранения артериовенозного соустья и одновременной деартериал зации опухоли. При доброкачественных сосудистых поражениях пе^ ни, селезенки и почек использовали суперселективную эмболизацг с минимальным выключением кровотока к участкам здоровой паре химы. Мелкие эмболизирующие вещества в этих случаях не испольг вали из-за риска их миграции через артериовенозное соустье и разв тия ишемического некроза здоровых тканей.

При циррозе печени с внутриселезеночными аневризмами и г перспленизмом для предотвращения обширного инфаркта селезен осуществляли поэтапное введение эмболизатов в течении 2-3 сут через один и тот же катетер. Эмболизацию делали с таким расчето чтобы выключить из кровообращения аневризму и 1/2 паренхш* селезенки.

Артериальную эмболизацию сосудистых поражений считали } пешной, если на ангиограммах, выполненных сразу же после эмбо/ зации, выявлялась окклюзия питающей артерии и отсутствие ар: риовенозного сброса или заполнения полости аневризм.

Консервативное лечение и наблюдение проводились у 18 беи ных. При опухолевых артериопортальных шунтах оперативное ле1 ние и артериальная эмболизация не производились: при опухо/ занимающей более 70 % печени ( 3 больных) ; при выраженн печеночноклеточной недостаточности ( 2 больных); у одного больно лечившегося в клинике до применения эндоваскулярных мет

ik. Основными показаниями к консервативному лечению больных с »брокачественными висцеральными сосудистыми повреждениями ■1ли: мелкие бессимптомные артериовенозные соустья, локализую-иеся на периферии органа и не вызывающие нарушения системного портального кровотока ( 5 ); бессимптомные внутриорганные ар-рнальные аневризмы ( 4 ); высокий риск хирургического и эндо-скулярного лечения, превышающий вероятность геморрагических ложнений существования аневризмы ( 2 ); невозможность селек-[внон катетеризации питающего сосуда ( 1 ). Всем этим пациентам юводили амбулаторное наблюдение с обязательным ультразвуко-IM контролем 1-2 раза в год.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Рентгенологические методы диагностики висцеральных со-дистых поражений

Всем больным с висцеральными артериовенозными фистулами аневризмы производились УЗИ, КТ и МРТ в различных сочета-1ях по поводу других заболеваний внутренних органов. При этом [сцеральные сосудистые поражения диагностированы только в 3 4,8 % ) случаях.

При последующей ангиографии артериовенозные фистулы и [евризмы внутренних органов определены у всех 63 больных.

Опухолевые артериопортальные фистулы имели место у 20 па-юнтов. Основные клинические проявления были обусловлены на-гаием злокачественного поражения. Кроме того, у всех больных шлись симптомы выраженной портальной гипертензии в виде ва-[козного расширения вен пищевода и желудка и асцита.

У всех больных определялись типичные ангиографические мптомы опухолевого поражения, а также раннее контрастирование твей воротной вены в артериальной фазе, расширение левой же-дочной вены, гепатофугальный кровоток в ветвях или стволе войной вены.

Ятрогенные и спонтанные сосудистые поражения печени и по-к выявлены у 24 больных. Клинические проявления артериальной

аневризмы или фистулы определялись в 19 случаях и включали: грубый абдоминальный систолический шум в проекции пораженного органа; артериальную гипертензию; транзиторную гематурию; нарушение выделительной функции почки; варикозно расширенные вены пищевода и желудка, асцит.

Ятрогенные артериопортальные сообщения локализовались у 6 больных на периферии печени, были диаметром до 2 мм и не вызывали ретроградного кровотока в воротной вене. У 8 пациентов с ят-рогенными и у всех больных с идиопатическими и спонтанными артериопортальными фистулами на ангиограммах определялась расширенная приводящая печеночная артерия. Диаметр патологического шунта был от 2 до 6 мм, а сброс артериальной крови в долевые ветви или ствол воротной вены приводил к возникновению гепато-фугального портального кровотока.

Ангиографическая картина внутрипеченочной артериовенозног фистулы при гемангиоме включала как симптомы сосудистой опухоли печени ( гиперваскуляризация и длительная задержка контрастного вещества в сосудистых лакунах ), так и контрастирование е артериальной фазе расширенной правой печеночной вены.

На артериограммах при ятрогенных и спонтанных артериове нозных соустьях почек определялись характерные рентгенологиче ские симптомы: множественные сосудистые «клубочки» из извитых артерий и вен в паренхиме почки с длительной задержкой контраст ного вещества, а также раннее артериовенозное шунтирование.

Аневризмы сосудов внутренних органов были диагностировань у 19 пациентов. Клинические симптомы включали абдоминальные систолический шум, боли в животе после приема пищи, стойкую ар териальную гипертензию.

При ангиографии четко определялись размеры, локализация, наличие или отсутствие тромбоза аневризмы. Последние имели ве ретенообразную ( 4 ) или мешотчатую ( 15 ) формы и диаметр от 0,5 до 4 см. Кровоток в полости аневризмы был замедлен в 50 % на блюдений. Задержка контрастного вещества в аневризмагическок мешке определялась у всех пациентов. Расслоение стенки аневризмь выявлено в одном, а обызвествление - в трех наблюдениях.

При всех артериовенозных фистулах неопухолевой этиологии мело место расширение единственной питающей артерии. В таких лучаях адекватным эндоваскулярным вмешательством являлась се-ективная катетеризация и окклюзирование этого сосуда спиралью, [ри злокачественном поражении печени питающих артерий было есколько, а диаметр множественных мелких артериопортальных шгтов был не более 0.5 - 1,0 мм. У таких больных эмболизацию елесообразно было осуществлять комбинацией частиц поливинилал-оголя и гемостатической губки. Однако, при крупной опухолевой ртерипортальной фистуле сначала должна была быть выполнена кклюзия питающей артерии спиралями до прекращения артерио-ортального шунтирования, и лишь затем - деартериализация опухо-и мелкими частицами. В противном случае имелся риск миграции астиц через артериопортальное соустье в воротную вену с после-ующим ее тромбозом.

Хирургическое лечение.

Радикальная резекция печени вместе с опухолевым артерио-ортальным шунтом выполнена у 4 пациентов. Правосторонняя ге-игепатэктомия произведена у двух, трисегментэктомия также у вух больных ( в одном случае были удалены 1-2-3 сегменты, в дру-эм - 5-6-7 сегменты печени ). Симптомы портальной гипертензии, оторые определялись до операции, исчезли у всех 4 больных. К астоящему времени умер один пациент через 10 мес. от прогресси-ования гепатоцеллюлярного рака. Остальные трое больных живы 3, 29, 52 мес. без рецидива опухоли и портальной гипертензии.

Спленэктомию с резекцией внеорганной аневризмы селезеноч-ой артерии выполнили у двух пациентов. Спленэктомия без выде-ения селезеночной артерии на протяжении осуществлена еще у од-ого больного с множественными внутриорганными аневризмами и ыраженным гиперспленизмом. Этот пациент умер через 8 лет от рогрессирования цирроза печени, а остальные двое живы 6 и 8 ет.

При внутриорганной аневризме правой почечной артерии диа-етром 2,5 см, расположенной в месте деления почечной артерии на

сегментарные ветви, чрескатетерная артериальная эмболизация или органосохраняющая хирургическая операция были технически неосуществимы. Поэтому была выполнена нефрэктомия, после которой артериальное давление нормализовалось и этот эффект сохраняется в течении 5 лет.

Осложнений хирургического лечения не было.

Чрескатетерная артериальная эмболизация.

Артериальная окклюзия осуществлена у 10 пациентов с арте-риопортальными шунтами на фоне распространенного гепатоцеллю-лярного или метастатического рака, занимавшего 30 - 60 % объема печени . В зависимости от локализации опухоли и фистулы выполняли окклюзию долевых или собственной печеночной артерии до прекращения патологического шунтирования и максимально полной деартериализации опухоли.

В результате этой процедуры во всех случаях отмечались признаки снижения портальной гипертензии в виде регрессии асцита и уменьшения варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Осложнений и летальности не было. В настоящее время живы два пациента через 8 и 36 мес после процедуры. Средняя продолжительность жизни 8 умерших больных составила 13,3 + 15,8 мес. Из них 6 умерли от прогрессирования опухоли, и только двое - от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка вследствие рецидива портальной гипертензии.

Чрескатетерная артериальная эмболизация успешно осуществлена у 19 пациентов с ягрогенными, спонтанными и идиопатически-ми артериовенозными сообщениями.

В 8 случаях, когда ятрогенные артериопортальные фистулы локализовались в центральных отделах печени, были диаметром более 2 мм и вызывали ретроградный кровоток в воротной вене, артериальную эмболизацию осуществляли сразу после их выявления У остальных 6 пациентов с мелкими артериопортальными сообщениями эмболизацию не производили. При ятрогенной артериовенозной фистуле почки суперселективную чрескатетерную артериальную

(болизацию осуществили сразу же после диагностической ангио-|афии. Селективную окклюзию питающей артерии выполнили в 9 [учаях крупных спонтанных и идиопатических артериовенозных унтов, вызывающих системную или портальную гнпертензпи. В ¡зультате эмболизации симптомы портальной гнпертензпи регрес-[ровали у 3 из 4 больных с артериоиортальными шунтами. После [доваскулярной окклюзии питающей артерии у всех 4 больных с щопатическим артериовенозным соустьем почки купировались гмптомы артериальной гипертензии, прекратилась гематурия, от-зчалось улучшение функции органа.

Выживаемость остальных больных зависела от характера и те-;ния основного заболевания. Большинство пациентов с идиопатиче-сими артериовенозными фистулами живы через 3-9 лет после эмбо-гзации.

Окклюзия огромной аневризмы общей печеночной артерии зажды выполнялась у больного декомпенсированным циррозом ;чени, однако через 4 мес после каждой из процедур возникала ?канализация полости аневризмы. Учитывая риск ишемических :ложнений из-за отсутствия достаточного коллатерального крово->ращения печени, эндоваскулярное лечение было прекращено, олыюй наблюдался амбулаторно и умер через 3 г от прогрессиро-щия цирроза. Размеры аневризмы в течении всего времени не увешивались, ее артериальный канал располагался глубоко среди юмботических масс.

Чрескатетерная артериальная эмболизация крупных симптомати-:ских аневризм ствола селезеночной артерии была выполнена у 4 >льных, имевших высокий риск хирургического лечения. Из них >териальная окклюзия осуществлена у двух пациенток с циррозом ;чени и симптомами портальной гипертензии, и у двух больных еросклерозом и хроническим панкреатитом соответственно. Во :ех этих случаях эмболизация позволила добиться выключения гевризмы из кровотока с образованием коллатералей к селезенке, инующих зону сосудистого поражения. Еще у трех больных с 5лкими виутриорганными аневризмами и гиперспленизмом

выполнили поэтапную артериальную окклюзию ветвей селезеночно! артерии с сохранением 50 % паренхимы органа. К настоящему вре мени живы 4 из 7 больных через 6-69 мес. Умерли 3 пациента чере; 2, 3.5 и 2.5 г после артериальной эмболизации. Причинами смерп были гепатома, рак желудка и прогрессирование цирроза печени.

Консервативное лечение.

Лекарственная терапия или динамическое наблюдение осуще ствлялись у 18 пациентов. При опухолевых артериопортальных фистулах симптоматическое лечение проводилось 6 пациентам нерезек табельным первичным или метастатическим раком печени, которыь по той или иной причине не могла быть выполнена артериальна* окклюзия. На ангиограммах во всех случаях выявлялись симптомь злокачественной опухоли, занимающей от 60 % до 80 % объема пе чени, и множественные мелкие внутриопухолевые шунты, вызываю щие ретроградный кровоток в у. ри^ае. Консервативная терапия бы ла неэффективна: наблюдалось быстрое прогрессирование опухоли \ портальной гипертензии. Все 6 больных погибли от массивной: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудкг через 1-8 ( в среднем 4,8 + 2,8 ) мес после ангиографии.

Контрольное ангиографическое исследование через 3-6 мес по казало спонтанный тромбоз 5 из 6 мелких ятрогенных артериопор тальных фистул. В одном наблюдении отмечено увеличение размера артериопортального сообщения, и поэтому была выполнена эмболи зация питающей фистулу артерии. Продолжительность жизни эти> шести больных зависела от течения основного заболевания ( цирро: печени ).

Артериальная эмболизация не была выполнена у одной больног с аневризмой собственной печеночной артерии на фоне декомпенси рованого цирроза печени, так как не удалось осуществить селектив ную катетеризацию печеночной артерии. Эта пациентка умерла от печеночной недостаточности и кровотечения из варикозно расширен ных вен пищевода и желудка через 1 мес после ангиографии, бег осложнений со стороны аневризмы. У другого больного тромбиро ванная аневризма общей печеночной артерии была диагностирована

>и УЗИ и КТ. Ангиография выявила отсутствие ее контрастирова-ш и кровотока по общей печеночной артерии, а кровоснабжение :чени осуществлялось по коллатералям. Пациент умер через 6 мес ' прогрессированпя рака печени.

Динамическое наблюдение в течении 5 лет не показало увеличил мелких бессимптомных внутриселезеночных и почечных [евризм в 5 случаях. Однако, при крупной симптоматической анев-1зме ствола селезеночной артерии произошел ее разрыв с леталь->ш исходом у больной, лечившейся в клинике до использования угод шеи эндоваскулярной окклюзии и готовившейся к плановой фургической операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование подтвердило данные литературы о м, что ангиография является высокоинформативным методом очняющей диагностики висцеральных артериовенозных фистул и »териальных аневризм. Ангиографические симптомы сосудистых »ражений внутренних органов включают увеличение диаметра пи-ющей артерии, раннее контрастирование и расширение воротной ш полой вен, задержку контрастного вещества в полости аневриз->1. По нашим данным, эти симптомы наблюдаются в 80 - 100 % [учаев.

Широкое внедрение неинвазивных методов лучевой диагности-I привело к увеличению числа прижизненно определяемых сосу-гстых поражений внутренних органов. Однако, хороших результа-в неинвазивных методов диагностики можно ожидать лишь при : большом диаметре, сопровождающихся выраженными наруше-[ями системного или портального кровообращения. Наши данные утверждают эту точку зрения: сочетание УЗИ с допплерографией, Г и МРТ позволили правильно установить наличие крупных вис-ральных сосудистых поражений внутренних органов только у 3 из ! больных. Поэтому при этой патологии любого размера и лока-[зации методом "золотого стандарта" диагностики следует по-южнему считать ангиографию.

Ангиография помогает установить не только наличие артерио-венозной фистулы или артериальной аневризмы, но и уточнить сосудистую анатомию органа, характер и локализацию поражения. Проведенное исследование показало, что определение числа питающих артерий, размеров аневризмы и фистулы, степени нарушения портального и системного кровотока является необходимым для выбора рационального способа лечения. Данные ангиографии позволили адекватно определить показания к оперативному или эндоваску-лярному виду лечения и успешно их осуществить.

По данным разных авторов, частота разрыва аневризм селезе ночной, печеночной и почечной артерий составляет от 7 % до 25 % и сопровождается 50 % летальности. Этому соответствуют и данные нашего исследования: разрыв нелеченной крупной внеорганног аневризмы селезеночной артерии произошел у двух больных, с фатальным исходом в одном случае.

Проведенное исследование подтвердило предположение, чтс длительно существующая висцеральная артериовенозная фистулг любой этиологии приводит к гемодинамическим нарушениям с возникновением жизнеугрожающих осложнений. С другой стороны, при мелких, локализующихся на периферии органа ятрогенных ар териопортальных шунтах, их спонтанный тромбоз произошел в 5 иг 6 наблюдений. Эти данные свидетельствуют о том, что при такиз сосудистых поражениях можно рекомендовать наблюдение с кон трольным обследованием через 2-3 мес При сохранении артерио портального сброса и прогрессировании портальной гипертензии по казано эндоваскулярное лечение. Мы также разделяем мнение разных авторов о возможности длительного наблюдения больных с мелкими бессимптомными аневризмами селезеночной и почечног артерий, поскольку они крайне редко вызывают серьезные осложнения.

Традиционным способом лечения крупных симптоматических сосудистых поражений внутренних органов является хирургическая операция. Наше исследование позволило уточнить, что оперативное вмешательство эффективно при резектабельном раке печени, ос ложненном артериопортальными фистулами, а также внеорганньи

»термальных аневризмах у больных без тяжелой сопутствующей 1тологии.

Однако внутрнорганная локализация сосудистого поражения не )зволяет выполнить органосохраняющую операцию, а хирургиче-;ие вмешательства с сосудистой реконструкцией сопровождаются >льшим числом осложнений. Для лечения этой патологии все шире шменяют чрескатетерную эмболизацню. Авторы в большинстве [учаев получали хорошие непосредственные и отдаленные резуль-1ты артериальной окклюзии, однако небольшое число наблюдений ; позволяло установить четкие показания и противопоказания к ому виду лечения в зависимости от локализации, характера и раз-зра сосудистого поражения.

На основании полученных результатов нам представилось воз-зжным определить место чрескатетерной артериальной эмболиза-ш в лечении висцеральных сосудистых поражений. По данным штролыюй ангиографии, после эмболизации во всех случаях на-подалось прекращение патологического артериовенозного шунти-)вания, что привело к нормализации портальной или системной модинамики. Рецидив кровотечения из варикозно расширенных :н пищевода и желудка из-за реставрации патологического шунти-)вания был отмечен только у двух больных. После успешной эн-»васкулярной окклюзии ятрогенных, спонтанных и идиопатических •териовенозных сообщений стойкое исчезновение симптомов сис-мной или портальной гииертензии наблюдалось у всех пациентов. :моррагических осложнений со стороны аневризм, леченных арте-1альной окклюзией, не было отмечено ни в одном из восьми случа-

Исследование подтвердило данные литературы о том, что не »язателыю всегда выполнять эмболизацню полости артериальной гевризмы, особенно если это сопряжено с риском повреждения гевризматического мешка. Достаточно произвести выключение из ювотока питающей артерии максимально близко к зоне сосудистого >ражения. Эту технику мы успешно применили у 7 больных с гевризмами селезеночной артерии.

По результатам 149 исследований, выполненных у 63 пациенте при диагностической ангиографии побочные реакции возникли в 4 случаев. Летальность, связанная с лечебными эндоваскулярными вм шательствами, составила в нашей группе больных 3 %. Других о ложнений, требующих их устранения с помощью оперативного ш интервенционного лечения, не было.

Таким образом, проведенное исследование показало высоку информативность и безопасность ангиографии в диагностике сосуд стых поражений внутренних органов. Хирургическое лечение эффе тивно при резектабельном раке печени, осложенном артериопортал ными фистулами, а также внеорганных аневризмах селезеночной почечной артерий у больных без тяжелой сопутствующей патологи Чрескатетерная эмболизация является методом выбора в лечеш внутриорганных артериальных аневризм и артериовенозных фистул.

ВЫВОДЫ

1. Ангиография является высокоинформативным методом уто няющей диагностики артериовенозных фистул и артериальных ане ризм внутренних органов. За 16 -летний период в клинике ЦНИРР абдоминальная артериография осуществлена у 1248 больных, щ этом сосудистая патология печени, селезенки, почек выявлена у ( ( 5 %) пациентов. С помощью неинвазивных методов обследован! ( ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансн; томография ) диагноз висцеральной артериовенозной фистулы и; артериальной аневризмы устанавливался до ангиографии лишь в ед ничных случаях.

2. Селективная артериография позволяет установить сосу диету анатомию, характер и локализацию висцеральной артериовенознс фистулы и аневризмы. Данные ангиографии помогают определи1 показания к дальнейшему лечению сосудистого поражения.

3. При нелеченной крупной артериовенозной фистуле или арт риалыюй аневризме существует реальный риск жизнеугрожающих

ложнений. У всех пациентов с сосудистой патологией внутренних танов, которым операция или артериальная эмболизация были Iказаны, но не могли быть выполнены в силу какой-либо причины, 13НИКЛИ гемодинамические нарушения в виде системной или пор-лыюй гипертензии с последующими жизнеугрожающими осложне-шми. Фатальное кровотечение из варшсозно расширенных вей 1щевода и желудка возникло у всех больных с массивным арте-юпортальным шунтированием на фоне злокачественной опухоли :чени. Разрыв аневризмы ствола селезеночной артерии сопрово-цался 50 % летальности.

4. Хирургическое лечение эффективно при резектабельном раке :чени, сопровождающемся виутрипеченочной артернопортальной истулой, а также аневризмах селезеночной и почечной артерий у >льных без тяжелых сопутствующих заболеваний.

5. Артериальная эмболизация является методом выбора в лече-ш внутриорганной сосудистой патологии. Окклюзия питающих 1териовенозную фистулу или аневризму сосудов была успешно уществлена у 36 из 37 больных. Признаки снижения портальной системной гипертензии наблюдались у всех пациентов с опухоле-■1ми, ятрогенными, спонтанными и идиопатическими артериовеноз->1ми соустьями. С помощью артериальной эмболизации выключе-1е зоны сосудистого поражения из кровотока успешно осуществле-> у 7 из 8 больных с внутри- и внеорганными аневризмами.

6. Ангиография и чрескатетерная эмболизация при висцераль-.ix артериовенозных фистулах и аневризмах являются малотрав-1тичными и безопасными процедурами. По данным 149 исследова-1Й, выполненных у 63 больных, диагностическая артериография провождается небольшим ( 4 % ) числом побочных реакций, эсле чрескатетерной эмболизации умер один из 37 больных 3 % ). Других осложнений не было.

7. Чрескатетерная эмболизация играет важную роль в лечении [сцеральных артериовенозных фистул и аневризм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на наличие артериовенозной фистулы ш артериальной аневризмы ( по совокупности клинических симптомо данных УЗИ, КТ, МРТ ) показано ангиографическое исследование.

2. При мелких бессимптомных внутриорганных артериовено ных фистулах и артериальных аневризмах можно рекомендовать д намическое наблюдение с помощью неинвазивных. методов обследов шш.

3. Противопоказанием к артериальной окклюзии патологнчесю артериовенозных шунтов печени следует считать наличие признаю выраженной печеночноклеточной недостаточности ( билирубинем) свыше 50 мкмоль/Л, снижение альбумина менее 30 г/Л и протро бинового времени менее 50 % от нормы).

4. В зависимости от причины возникновения сосудистых пораж ний внутренних органов необходимо осуществлять дистальную и. проксимальную окклюзии питающих артерий. При опухолевых арт риопортальных фистулах мы рекомендуем производить введение э болизатов в долевые артерии печени таким образом, чтобы добить прекращения патологического шунтирования и одновременно макс мальной деартериализации опухоли. При артериовенозных фистул; и аневризмах доброкачественной этиологии предпочтительна супе селективная эмболизация, с минимальным выключением из кровото участков здоровой паренхимы.

5. При опухолевых АПФ предпочтительно производить эмбол зацшо долевых артерий печени комбинацией частиц поливинилалк голя, гемостатической губки и металлических спиралей. При добр качественных сосудистых поражениях окклюзию питающей артер] следует выполнять крупными эмболизирующими агентами для пред преждения риска их миграции в венозное русло.

6. Для предотвращения обширного инфаркта селезенки целее образно осуществлять поэтапную эмболизацию аневризм селезено ной артерии в течении 2-3 суток через тот же катетер.

7. При артериальных аневризмах печени и селезенки не 5язателыю выполнять эмболизацшо полости аневризмы, если это эпряжено с риском повреждения ее стенок. Достаточно произвести ыключение из кровотока питающей артерии максимально близко к эне сосудистого поражения.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Granov A.M., Tarazov P.G., Polvkarpov A.A. Splenic artery mbolization ( SAE ) versus splenectomy for Hypersplenism in patients ■ith liver cirrosis. Abstr.European IHPBA Congress. May 25-28, 1995, thens, Greece. HPB Surgery 1995; 9, Suppl. 1: P.95.

2. Гранов A.M., Таразов П.Г., Поликарпов А. А. Сравнительный анализ результатов спленэктомни и эмболизации елезеночной артерии в коррекции гиперспленизма при циррозе ечени. Тез. 3 конференции хнрургов-гепатологов "Новые ехнологии в хирургической гепатологии", С-Петербург, 14-16 июня 995, С. 170-171. "

3. Гранов A.M., Поликарпов А.А., Таразов П.Г. [рескатетерная артериальная эмболизация висцеральных ртериовенозных фистул и аневризм. Тез. междунар. симпозиума по ердечно-сосудистой и интервенционной радиологии, М, 12-13 ктября 1995, С. 109-110.

4. Гранов Д. А., Поликарпов А. А. Ангиография и рескатетерная эмболизация в лечении опухолей печени, сложненных артериопортальными фистулами. Тез. конференции Новые технологии в радиоционной медицине", С-Петербург, 15-16 оября 1995, С. 190-191.

5. Поликарпов А.А. Эмболизация висцеральных ртериовенозных фистул и аневризм. Тез. конференции "Новые ехнологии в радиоционной медицине", С-Петербург, 15-16 ноября 995, С.193-194.

6. Tarazov P.G., Polykarpov A. A. The best treatment for rypersplenism in still unknown. Abst. 7th Annual International

Conference of the Society for Minimally Invasive Therapy, Portlan» USA, September 21-23, 1995 .

7. Tarazov P.G., Polykarpov A.A. Hypersplenism in liver cirrhosi Is conservative treatment still best? ( Letter ). HPB Surgerv, 1996; V. ! N. 1: 55.

8. Tarazov PG, Polykarpov AA. Hepatic arteriovenous fistulas ar aneurysms. Abstr 2nd World Congress IHPBA, Bologna, Italy, 2-6 Jul 1996. HPB Surgery 1996; 9, Suppl.2 : P.29.

9. Поликарпов AA, Таразов ПГ. Ангиография и чрескатетерн; эмболизация висцеральных артериовенозных фистул и аневризм. Те 7 Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. Владимир, 24-! сентября 1996. Вестн. рентгенол. 1996; № 4, С. 109.

10. Поликарпов А.А, Таразов П.Г. Роль чрескатетернс эмболпзацин при внутрипеченочных артерпопортальных фистул; (АПФ). Тез. 4 конференции хирургов-гепатологов, Тула, 3-5 октяб] 1996, С. 241-242.

11. Tarazov PG, Polykarpov AA. Hepatocellular carcinoma (HC( complicated bv arterioportal fistula: Prognosis in relation to treatmen Abstr 13th Asia Pacific Cancer Conference, Penang, Malaysia, \l-\ November 1996, P. 346.

12. Поликарпов AA, Таразов ПГ. Ангиография и чрескатетерн; эмболизация в лечении опухолей печени, осложненнь артериопортальными фистулами. Тез. докл. 1 съезда онкологов СН 3-6 декабря 1996, Москва,"с. 342.

13. Гранов AM, Таразов ПГ, Поликарпов АА. Роль чрескатетерш эмболизации при внутрипеченочных артериопортальных фистула Вестн. рентгенологии 1996; №6: 23-26.