Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эндотелиальная дисфункция, нарушение гемодинамики и их коррекция кораксаном при сочетании ишемической болезни сердца с хронической обструктивной болезнью легких

о

\

Алиуллин Руслан Андреевич

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ, НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ КОРАКСАНОМ ПРИ СОЧЕТАНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕВ Ш

Курск - 2012

005009055

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прнбылова Надежда Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горшунова Нина Корниловна

доктор медицинских наук Мельчннская Евгения Николаевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени 11.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « 2012 г. в 7У часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан ^ ,> с<2 ЬсД&^У^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ИБС стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний социально значимой группы населения в экономически развитых странах. ИБС встречается у 34% населения США, 28% - Канады, 39% - Швеции, 41% - Англии, 55% - Германии (Cutleri А. et al., 2008). В России ИБС страдают 41% мужчин и 33% женщин (Чазов Е.И. и соавт., 2010).

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают более 17 млн. человек, из них от ИБС — более 7 млн. Ожидается, что к 2020 году ИБС станет причиной смерти более 11 млн. человек ежегодно.

В последние годы доказана взаимосвязь между ИБС и эндотелиалыюй дисфункцией. ЭД является ключевым моментом, инициирующим атерогенез и способствующим прогрессии атеросклероза (Грацианский H.A., 1997). Дисфункция эндотелия тесным образом связана с нарушениями метаболизма липидов (Celer-majer D.S., 1997).

Как правило, ИБС не существует изолированно и обычно связана с другими заболеваниями и ассоциированными клиническими состояниями, что неизбежно увеличивает долю лиц высокого сердечно-сосудистого риска (Беленков Ю.Н., 2011). Сочетание ИБС и ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидности, смертности и является самой распространенной сочетаиной патологией (Чуча-лин А.Г., 2011).

Существующие в литературе сведения недостаточно четко описывают особенности формирования сердечно-сосудистой дисфункции при сочетанной кардиореспираторной патологии и не отражают вопросы ее взаимосвязи с эндотелиалыюй дисфункцией, что требует проведения дальнейших исследований.

Развитие и прогрессирование кардиоваскулярных заболеваний при ХОБЛ объединено рядом факторов, среди которых курение, избыточный вес; низкая физическая активность, симптоматический эритроцитоз, обструктивное апноэ во сне, нарушение гемодинамики в матом круге кровообращения, нежелательные эффекты некоторых лекарственных средств, например, гипертеизивный эффект ft-агонистов при лечении ХОБЛ и бронхоспастический эффект /З-блокаторов при лечении ИБС, АГ.

В последние пять лет тахикардия признана одним из ведущих факторов риска внезапной смерти и прогрессйрования сердечно-сосудистой и кардиореспираторной патологии (Глезер М.Г., 2009, 2011).

Универсальный фактор риска прогрессирования как ХОБЛ, так и кардиоваскулярной патологии - курение. Существует тесная взаимосвязь между курением и нарушением эидотелиальной функции (van Eeden S.F., Hogg J.C., 2000; Celli B.R., MacNee W., 2004; Hansson G.K., 2005).

Установлено, что эндотелии-1 играет важную роль в развитии осложнений при ХОБЛ, в частности, легочной гипертензии, хронического легочного сердца (Прибылов С.А., 2007; Прибылова H.H., 2010). Установлены изменения уровня эндотелина-1 в крови при ИБС (Князева Л.И., 2007; Бойкова И.О., 2008).

Таким образом, проблема диагностики эидотелиальной дисфункции, легочной гипертензии, диастолической дисфункции сердца при сочетании ИБС и ХОБЛ и их коррекция ингибитором If-каналов Кораксаном является актуальной.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации 01201250576.

Цель исследования: определить плазменный уровень эндотелина-1, механизмы формирования и коррекции эндотелиальной дисфункции, оценить показатели внутрисердечной и легочной гемодинамики и их коррекцию ингибитором 1Р-каналов Кораксаном (ивабрадином) при ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Задачи исследования.

1. Проанализировать параметры центральной, легочной гемодинамики и легочной гипертензии у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ.

2. Провести корреляционный анализ состояния систолической и диастолической функции желудочков сердца и легочной гипертензии у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.

3. Проанализировать состояние эндотелиальной функции и исследовать содержание эндотелина-1 в плазме больных коморбидной патологией.

4. Оценить взаимосвязь между степенью тяжести легочной гипертензии и выраженностью эндотелиальной дисфункции при ИБС и ХОБЛ.

5. Изучить эффективность лечения ингибитором ^-каналов - ивабрадином (Кораксаном) нарушений кардиогемодинамики, легочной гипертензии, эндотелиальной дисфункции и сердечной недостаточности у больных с микст-патологией (ИБС в сочетании с ХОБЛ).

Новизна исследования. Впервые оценены параметры внугрисердечной, легочной гемодинамики и их изменения у больных при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе в сочетании с ХОБЛ, в том числе у курящих пациентов.

Впервые проведен анализ нарушений функции эндотелия и содержания эндотелина-1 в плазме больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ. Проанализировано влияние Кораксана (ингибитора № каналов) на легочную гемодинамику, сократительную способность правого и левого желудочков сердца, диастолическую дисфункцию ПЖ и ЛЖ сердца, сердечную недостаточность и эндотелиальную дисфункцию у данной категории пациентов на фоне базисной терапии.

Выполнение работы позволило получить новую информацию о путях коррекции Кораксаном легочной гипергензии, нарушений кардиогемодинамики, эндотелиальной дисфункции и сердечно-легочной недостаточности у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ, показало эффективность препарата.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования.

В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора: 85% с проведением набора больных, разделения их на рандомизированные группы, дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением УЗ-диагностики сердца1, получением первичных данных и их статистической обработки.

1 За помощь в выполнении эхокардиографических исследований выражаем благодарность врачу МУЗ Городская больниид № 2 К.В. Тюпиной

В публикациях, указанных в автореферате, автором лично проведено исследование эпдотелиальной дисфункции плечевой артерии с помощью мапжеточной пробы, участие в определении концентрации эндотелина-1 в крови методом иммуноферментного анализа2, разработаны схемы курсового и длительного лечения Кораксаном больных при ИБС, постиифарктном кардиосклерозе в сочетании с ХОБЛ.

Практическая значимость. В клинической и амбулаторной практике у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ необходима комплексная оценка показателей легочной гемодинамики, систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ с обязательным использованием эхокардиографического и допплеркардиографического исследования для раннего выявления легочной гинертензии, эпдотелиальной дисфункции и нарушений внутрисердечной и легочной гемодинамики. Выявление эпдотелиальной дисфункции по результатам простой манжеточной пробы с реактивной гиперемией может использоваться как наиболее ранний диагностический критерий легочной гипертеизии.

С целыо коррекции эпдотелиальной дисфункции, нарушений систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ, легочной гипертензии у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ дополнительно к базисной терапии показано применеиие Кораксана (ингибитора If-каналов), который улучшает показатели внутрисердечной, легочной гемодинамики и функцию эндотелия, уменьшает прогрессирование легочно-сердечной недостаточности.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, пульмонологического отделений, отделения ультразвуковой диагностики областной клинической больницы г. Курска, клинической практике МУЗ городской больницы им. Н.С. Короткова, МУЗ «Курская центральная районная больница». Результаты проведенных исследований излагаются в курсах лекций по кардиологии, пульмонологии, внутренним болезням и функциональной диагностике на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ диагностируется эндотелиальная дисфункция, ассоциированная с резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации, повышением уровня эндотелина, увеличением ТИМ, нарушением систолической и диастолической скорости кровотока параллельно тяжести ХОБЛ, давности ИБС и выраженности стенокардии напряжения и постинфаркгного кардиосклероза.

2. При сочетанной кардиореспираторной патологии эндотелиальная дисфункция сочетается с легочной гипертензией, диастолической дисфункцией сердца, что подтверждается прямыми корреляционными связями между степенью ЭД, величиной СДЛА, ТИМ, функциональным классом стенокардии при сочетании ИБС и ХОБЛ.

3. При сравнительном анализе курсового лечения If-ингибитором ивабрадином (Кораксаном, Servier) на фоне базисной терапии отмечается выраженный

2 За методическую помощь в лабораторной диагностике выражаем благодарность врачу отделения гравт-ациошюй хирург ии ЕМУ К О К Б к.м.н. С.Н. Нестеренко

клинический эффект с уменьшением частоты приступов стенокардии, исчезновением тахикардии и отсутствием негативного влияния на показатели ФВД.

4. Терапия Кораксаном приводит к значительному улучшению функции эндотелия, диастолической функции миокарда, улучшает переносимость физической нагрузки и качество жизни больных при сочетании ИБС и ХОБЛ.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях (16 научная конференция но болезням органов дыхания, г. Санкт-Петербург, 2006, г. Курск, 2006, 2007, 2010), на межвузовской конференции студентов и молодых ученых, посвященной году молодежи в России (г. Курск, 2009), на конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 2009), на V Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2010), на XX и XXI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва, 2010, г. Уфа, 2011), на заседаниях общества кардиологов, пульмонологов и терапевтов (2008, 2010, 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 6 рисунками. Библиографический список включает 145 литературных источников, из них 109 отечественных и 36 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика больных

Работа выполнялась в течение 2007 - 2011 гг. на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета ГБОУ ВГЮ Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой, д.м.н., профессор H.H. Прибылова).

Критерии включения больных в опытную группу:

Больные ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с ХОБЛ I-III ст, ХСН НПБ стадия, II-III ФК (80 человек). Больные ХОБЛ III ст без ИБС (20 человек). Больные ИБС III ФК без ХОБЛ (20 человек). Лица старше 50 лет без ИБС и ХОБЛ (16 человек).

Критерии исключения:

Брадикардия, аритмия, тяжелая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, патология печени, почек.

В исследование включено 136 пациентов в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст составил 59,0+10,0 лет). Больные ИБС стабильной стенокардией III ФК, постинфарктиым кардиосклерозом, в сочетании с ХОБЛ 80 человек. Рандомизированные группы сравнения: 20 больных с ХОБЛ III стадии без ИБС; 20 больных ИБС III ФК без ХОБЛ. Контрольная группа - 16 человек без заболеваний сердца и легких.

Для оценки степени тяжееги легочной артериальной гипертензии (ЛГ) использовалась классификация, которая была утверждена в 2008 г. на V Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии.

Диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз устанавливался согласно рекомендации ВНОК (2009 г.) и МКБ-10 с учетом анамнеза, клиники стенокардии, данных ЭКГ, велоэргометрии.

Диагноз ХОБЛ верифицировали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) в соответствии с рекомендациями Международного консенсуса «GOLD» (2008), а также руководствовались монографией, клиническими рекомендациями по пульмонологии 2005-2006 гг. под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина.

Для оценки степени легочной гипертензии при ХОБЛ использована классификация ХОБЛ по GOLD с делением по стадиям.

Длительность ХОБЛ колебалась от 10 до 35 лет, ИБС от 15 до 40 лет. Анамнез курения более 25 лет у 82% пациентов с ХОБЛ.

Методы обследования:

Эходопплеркардиография («Logic 500», «Aloka 1700») с исследованием внутрисердечной гемодинамики по рекомендациям ASE (Park S.H., Shub С. et al., 1996).

Определение эндотелина-1 в ЭДТА-плазме с помощью иммуноферментцого анализа (набор Biomedica, кат. № 442-0052).

Степень эндотелийзависимой вазодилатации сосудов оценивалась с помощью функциональной пробы с реактивной гиперемией по Celermajer и соавт. (1992). Линейным датчиком 10 МГц определялась вазомоторная реакция плечевой артерии (ПА) в пробе с реактивной гиперемией.

Для определения функционального класса ХСН использована проба с 6-минутной ходьбой по В.Ю. Марееву (2003).

Терапия ИБС согласно рекомендациям ВНОК (2008) включала антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота); статины; ингибиторы АПФ. Вместо В-блокаторов в исследование включили инновационный препарат ингибитор If-каиалов ивабрадин (Кораксан) в дозе 5 мг 2 раза в сутки в течение 2 месяцев.

Базисная терапия ХОБЛ проводилась согласно Федеральному руководству по использованию лекарственных средств (XII выпуск, 2011) Беродуалом Н, Симбикортом, Спиривой.

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с применением пакетов статистических программ Statgraphics Plus for Windows 3.0, Биосгатистика для Windows 4.03 (по книге Stanton A. Glantz, 1998) и следующих статистических методов: дисперсионного анализа, критерия Стыодента, критерия Ныомена-Кейлса. Для оценки силы связи между показателями использовался корреляционный анализ Пирсона (г). Различия между группами пациентов признавали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка гемодинамики малого и большого круга кровообращения у больных с мшсст-патологисй при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе в сочетании с ХОБЛ

При анализе 430 историй болезни больных ИБС установлено, что наиболее частой коморбидной патологией у данной группы пациентов является ее сочетание с ХОБЛ - 58%, из них у 43% постинфарктный кардиосклероз с синдромом взаимного отягощения при прогрессировании кардиореспираторной патологии.

1 Показатели легочной гемодинамики изучены у 116 пациентов из них 80 больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ, которых разделили на 3 группы: 1 группа - ИБС и ХОБЛ I ст. - 22 человека; 2 группа - ИБС и ХОБЛ II ст. - 33 больных; 3 группа ИБС и ХОБЛ III ст. -25 человек; 4 группа ИБС,

стабильная стенокардия III ст., постинфарктный кардиосклероз без ХОБЛ - 20 пациентов, и контрольная группа (16 человек) без заболеваний легких и сердца.

Установлено, что гемодинамические изменения ухудшались с выраженностью стадии заболевания при повышении степени тяжести ХОБЛ у больных ИБС (табл. 1).

Таблица 1

Эхокардиографическис показатели систолической функции ПЖ при ИБС

в сочетании с ХОБЛ различной степени тяжести (M±S)

Показатели Контрольная группа (п=16) ИБС+ ХОБЛ I ст. (п=22) ИБС+ ХОБЛ II ст. (п=33) ИБС+ ХОБЛ III ст. (п=25) ИБС без ХОБЛ (п=20)

Диаметр ЛА, см 2,25±0,10 2,27±0,13 2,50±0,10* 2,53± 0,15* 2,48± 0,19

ПП, см 3,28±0,40 3,31±0,25 3,79±0,26* 3,86± 0,35* 3,76± 0,32****

КДР ПЖ, см 2,46±0,25 2,63±0,24 3,33±0,30* 3,70± 0,30*/*** 3,29± 0,28****

КСР ПЖ, см 2,26±0,14 2,30±0,11 2,58±0,30*/** 2,86± 0,49*/*** 2,61± 0,32****

ФУ ПЖ, % 23,71±2,10 23,80±2,12 21,18±2,69* 20,11± 2,86*/*** 20,5± 2,52

КДО ПЖ, мл 40,96±6,11 43,73±3,71 47,12±3,71* 47,63± 3,14* 46,8± 4,21

КСО ПЖ, мл 21,98±2,10 22,65±2,10 26,80±2,74*/** 30,17± 3,62*/*** 27,1± 2 23****

УО ПЖ, мл 21,03±3,29 23,53±3,83* 20,10±2,92** 16,07± 0,83*/*** 21,3± 2 gl****

МО ПЖ, л/мин 1,85±0,24 1,86±0,35* 1,65±0,29** 1,31± 0,10*/*** 1,70± 0,31****

ФВ ПЖ, % 55,85±3,09 53,10±2,92 46,13±3,11*/** 40,52± 3 24*/*** 45,71± 4 2****

УОЛА, мл 71,06±6,22 71,05±3,18 62,09±3,23*/** 60,03± 4,21*/*** 61,32± 2,92

МО ЛА, л/мин 5,40±0,55 5,51±0,29 4,59±0,33*/** 4,3 0± 0,25*/*** 4,60± 0 34****

СДЛА, мм рт.ст. 23,1±2,2 . 28,4±3,1 30,9±3,3* 39,8± 3,8*/*** 27,3± 2,7

ДЦЛА, мм рт.ст. 12,5±1,6 14,4±2,2 18,8±2,5*/** 20,5± 3,1*/*** 13,1± 2,2

СрДЛА, мм рт.ст. 19,4±1,7 20,5±2,4 24,9±2,9* 32,3± 2 2*/*** 20,4± 2,2

Примечание. *- р <0,05 по сравнению с контрольной группой по критерию Стьюдеетга; **- р<0,05 при сравнении ИБС и ХОБЛ II ст. с ИБС и ХОБЛ I ст.; ***р <0,05 при сравнении ИБС и ХОБЛ 111 ст. с ИБС и ХОБЛ II ст; ***+р <0,05 при сравнении ИБС без ХОБЛ с ИБС и ХОБЛ III ст.

Отличия получены по параметрам: КДР ПЖ, КСР ПЖ, КСО ПЖ, КДО ПЖ, показателям ударного и минутного объема ПЖ в группах ИБС и ХОБЛ II-III ст., ИБС без ХОБЛ по сравнению с контрольной группой и между собой. Определялась статистически значимая депрессия фракции выброса правого желудочка при возрастании степени тяжести ХОБЛ, что свидетельствует о развитии

иравожелудочковой сердечной недостаточности и систолической дисфункции ПЖ. В то же время отмечаюсь статистически значимое ухудшение кровотока по легочной артерии в виде снижения УО J1A и МО JIA.

При сочетанной патологии (ИБС и XOEJI) патологические изменения основных показателей функции правого желудочка оказались более выраженными. У больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом при сочетании с ХОБЛ II-III ст. диагностирована выраженная легочная гипергеизия I-II ст. с повышением систолического (СДЛА) и среднего давления (СрДЛА) в легочной артерии. Как видно из таблицы 1, СДЛА у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ II ст. составляла 30,9±3,3 мм рт.ст. (при норме 23,1±2,2 мм рт.ст.), у пациентов ИБС и ХОБЛ III ст отмечалась элевация СДЛА до 39,8±3,8 мм рт.ст. (р <0,05). Легочная гипертензия выявлена у 25% больных ИБС в сочетании с ХОБЛ I стадии.

Проведена оценка диастолической дисфункции ПЖ у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ (табл. 2). Так, при ИБС и ХОБЛ I-III ст. показатели раннего и позднего наполнения правого желудочка были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой с уменьшением соотношенимя E/A. С усугублением степени тяжести ХОБЛ ухудшалась диастолическая функция правого желудочка.

Нами установлена обратная корреляционная связь между степенью СДЛА и снижением соотношения E/A, характеризующего диастолическую дисфункцию сердца (г= -0,65, р <0,01).

Таблица 2

Показатели диастолической функции ПЖ у больных ИБС

в сочетании с ХОБЛ различной степени тяжести __

Показатели Контрольная группа (п=16) ИБС+ ХОБЛ I ст. (п=22) ИБС+ ХОБЛ II ст. (п=33) ИБС+ ХОБЛ III ст. (п=25) ИБС без ХОБЛ (п=20)

VE, м/с 0,50±0,03 0,33±0,01* 0,35±0,01*/** 0,31±0,01* 0,33±0,02*

VA, м/с 0,53±0,01 0,43±0,02* 0,48=Ь0,03*/** 0,44±0,04*/*** 0,46=1=0,02

E/A 0,94±0,01 0,77±0,05* 0,73±0,05* 0,70±0,03* 0,72±0,04*

ВЗ(ДТ)Е, с 0,15±0,02 0,16±0,02* 0,16±0,01* 0,17±0,02* 0,17±0,01*

ВВ(ЕТ)ТК, с 0,46±0,02 0,46±0,03 0,48±0,02* 0,46±0,01 0,47±0,01*

Инт(УТ1)А, см 3,29±0,20 4,93±0,23* 5,Ю±0,30*/** 4,07±0,40* 4,88±0,25*

Инг(УТ1)ТК, см 11,7±1,9 14,0±1,5* 14,8±2,3* 13,3±1,1* 14,5±2,1*

ФПН, % 32,0±2,7 37,9±7,5* 38,5±2,3*/** 34,5=1=2,4*/*** 37,6±3,1*/****

Диаметр ТК, см 2,60±0,05 2,66±0,01 2,70±0,08* 2,78=1=0,08* 2,76±0,02*

Примечание. *- р <0,05 по сравнению с контрольной группой по критерию Стыодснта; **- р<0,05 при сравнении ИБС и ХОБЛ II ст. с ИБС и ХОБЛ I ст.; ***- р <0,05 при сравнении ИБС и ХОБЛ III ст. с ИБС и ХОБЛ II ст.; **♦*- р <0,05 при сравнении ИБС без ХОБЛ с ИБС и ХОБЛ III ст.

При анализе систолической функции левого желудочка (табл. 3) обнаружены статистически значимые различия по основным параметрам КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, толщины задней стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки, конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ, фракции выброса левого желудочка между группой ИБС в сочетании с ХОБЛ III ст. с и группой ИБС без ХОБЛ.

Таблица 3

Эхокардиографические показатели систолической функции ЛЖ при ИБС _ в сочетании с ХОБЛ различной степени тяжести_

Показатели Контрольная группа (п=16) ИБС+ ХОБЛ I сг. (п=22) ИБС и ХОБЛ II ст. (п=33) ИБС и ХОБЛ III ст. (п=25) ИБС без ХОБЛ (п=20)

АО, см 3,10±0,22 . 3,15±0,19 3,19±0,30 3,30±0,19* 3,32±0,12*

Размер ЛП, см 3,40±0,23 3,49±0,12 3,53±0,29* 3,68±0,20* 3,62±0,21*

КДРЛЖ, см 5,01 ±0,42 4,90±0,36 4,88±0,33 4,30±0,45*/** 4,54=tO,308*/*',",'

КСР ЛЖ, см 3,55±0,21 3,40±0,27 3,39±0,29 3,26±0,21 3,32±0,20

ЗСЛЖд, см 0,86±0,20 0,91±0,16 0,95±0,10* 1,16±0,6*/** 0,99±0,8*/***

ЗСЛЖс, см 1,19±0,09 1,25±0,10 1,31±0,11* 1,43±0,14*/** 1,35±0,13*/***

МЖПд, см 1,12±0,15 1,13±0,11 1,13±0,08 1,22±0,03*/** 1,12±0,02***

МЖПс, см 1,35±0,07 1,35±0,05 1,36±0,06 1,45±0,10*/** 1,39±0,19***

ММЛЖ, г 180,8±25,6 185,5±19,1 186,8±23,7 213,4±18,10*/** 202,5±26,2*/***

ИММЛЖ, г/м2 108,9±14,6 178,2±13,3 117,1±16,3 126,0±17,8*/** 120,3±15,3*/***

ЙЛЖ, с 0,20±0,01 0,21±0,04 0,21±0,05 0,22±0,03 0,21±0,04

ФУ ЛЖ, % 33,2±4,1 32,6±3,1 32,5±2,8 30,5±2,1 32,4±3,1

КДО ЛЖ, мл 121,8±9,8 122,3±7,6 122,5±8,5 110,4±5,1*/** П6,4±5,9*/***

КСОЛЖ, мл 56,7±3,9 56,3±2,5 56,2±2Д 51,1±3,0*/** 52,8±2,6*/***

УО ЛЖ, мл 75,5±5,9 70,9±6,5 74,9±2,3 61,г±гл*1** 68,9±3,8*/***

МОЛЖ, л/мин. 3,89±0,72 3,83±0,42 3,88±0,32 3,44±0,23*/** 3,47±0,33*

ФВЛЖ, % 63,3±5,3 59,8±6,5 60,1±4,10 43,3±3,21*/** 55,2±3,8*/***

УИЛЖ, шйы1 46,8±3,2 46,1 ±2,3 45,9±2,8 38,9±2,2 */** 42,2±2,1*/***

СИЛЖ, л/мин/м' 2,35±0,29 2,32±0,24 2,30±0,25 2,09±0,15* 1,98±0,08*

Примечание. *-р <0,05 по сравнению с контрольной группой по критерию Стьюдента; **- р<0,05 по сравнению ИБС и ХОБЛ III ст. с ИБС и ХОБЛ II ст.; ***- р <0,05 по сравнению ИБС без ХОБЛ с ИБС и ХОБЛ III ст.

При оценке диастолической функции ЛЖ (табл. 4) установлены достоверные отличия показателей раннего и позднего наполнения левого желудочка, показателя E/A во всех группах сравнения по сравнению с контролем и между собой.

Таблица 4

Диастолическая функция ЛЖ у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ __зазличной степени тяжести

Показатели Контрольная группа (п=16) ИБС и ХОБЛ I сг. (п=22) ИБС и ХОБЛ II ст. (п=33) ИБС и ХОБЛ Ш сг. (п=25) ИБС без ХОБЛ (п=20)

VE, м/с 0,82±0,06 0,5±0,04* 0,42±0,02* 0,42±0,02* 0,4±0,04*

VA, м/с 0,65±0,06 0,67±0,05 0,64±0,03 0,59±0,03*/** 0,62±0,04***

E/A 1,26±0,10 0,75±0,11 * 0,66±0,03* 0,72±0,04*/** 0,65±0,02*/***

ВЗ(ДТ) Е, с 0,165±0,03 0,163±0,02 0,169±0,02 0,177±0,04* 0,165±0,01***

ВВ(ЕТ) МК, с 0,426±0,03 0,410±0,03 0,421±0,02 0,411±0,01* 0,415±0,03*

Инт (VTI) А, см 4,95±0,25 4,95±0,33 5,10±0,20 5,35±0,11* 5,23±0,18*

Инт (VTI) МК, см 13,80±0,91 13,80±0,90 13,52±0,19 12,50±0,03* 12,61±0,08*

ФПН, % 31,33±1,55 31,33±1,67 34,12±0,13 37,68±0,89*/** 35,86±1,23*/***

ВИР (IVRT), мс 78,12±2,43 78,11±2,35 86,20±1,3* 93,80±2,10* 92,38±1,51*/***

Диаметр МК, см 2,80±0,11 0,76±0,04 2,88±0,03 2,85±0,02 2,80±0,03

Примечание. *- р<0,05 по сравнению с контрольной группой по критерию Стьюдента; **- р <0,05 по сравнению ИБС и ХОБЛ III сг. с ИБС и ХОБЛ II ст.; ***- р<0,05 по сравнению ИБС без ХОБЛ с группой ИБС и ХОБЛ III ст.

Таким образом, уже на рангах стадиях ХОБЛ в сочетании с ИБС происходит ремоделирование правых отделов сердца с формированием систолической дисфункции сердца и диастолической дисфункции сердца I типа. На начальных стадиях хронической обструктивной болезни легких правый желудочек компенсирует повышение давления в легочной артерии за счет увеличения своей сократимости, мышечной гипертрофии, сохраняя на достаточном уровне такие показатели правого желудочка, как УО ПЖ(мл); МО ПЖ(л/мин).

С прогрессированием степени тяжести сочетанной патологии (ИБС и ХОБЛ) и повышением давления в легочной артерии происходит развитие декомпенсации правых отделов сердца - дилатация ПЖ со снижением скорости и объема выбрасываемой крови в ЛА, уменьшением минутного объема в легочной артерии. Отмечается выраженная депрессия фракции выброса ПЖ при ИБС в сочетании с ХОБЛ III стадии.

2. Эндотелиапьная дисфункция и уровни эндотелина-1 у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ

При сочетании ИБС и ХОБЛ развивалась эндотелиальная дисфункция, ее диагностировали по эндотелийзависимой вазодилатации в пробе с реактивной гиперемией и уровню эндотелина-I (рис. 1, 2).

% пациентов

100% 80% 60% 40% 20% 0%

ИБС+ХОБЛ

Рис. 1, Показатели вазодилатирующей функции плечевой артерии у больных ИБС с ХОБЛ.

Примечание. [ х ;| - вазодилатация плечевой артерии более 10%; SS - вазодилатация плечевой артерии менее 10%; | | - парадоксальная вазоконстрикция.

Как видно из представленного рисунка 1, у 56,7% больных ИБС в сочетании с ХОБЛ отмечалась парадоксальная вазоконстрикция, у 31% - недостаточная вазодилатация и только у 12,3% нормальная реакция плечевой артерии.

Показатель плазменного уровня эндотелина-1 был достоверно выше в группе ЛГ I ст. по сравнению с группой, где нет ЛГ (в 5 раз) и в группе с ЛГ II ст. но сравнению с ЛГ I ст. (в 2,5 раза). Показатель СДЛА при ЛГ II ст. статистически значимо отличался от группы с ЛГ I ст.

Рис. 2. Показатели плазменного уровня эндотелина-1 и СДЛА у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ в зависимости от степени легочной гипертензии.

Примечание. *- р <0,05 в сравнении с группой без ЛГ по критерию Стыодента.

При оценке тендерных особенностей концентрации эндотелина-1 (табл. 5) отмечается достоверное отличие у мужчин и женщин при ИБС и ХОБЛ по сравнению с группой больных с ИБС, а также в зависимости от возраста. Концентрация эндотелина-1 оказалась в 3,8 раза выше у мужчин по сравнению с женщинами.

Таблица 5

Тендерные и возрастные показатели эндотелина-1 в плазме крови

у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ

Группы обследованных Количество, п Показатели эндотелина плазмы крови, фмоль/мл

Контрольная группа здоровых 16 0,28±0,02

ИБС и ХОБЛ ИБС ХОБЛ 80 20 20 1,49±0,06*/** 0,49±0,07* 0,74±0,06*/**

ИБС и ХОБЛ, женщины ИБС, женщины 26 10 0,7±0,06*/**/л 0,4±0,04*/л

ИБС и ХОБЛ, мужчины ИБС мужчины 54 10 2,66±0,06*/**/л 0,71±0,06

ИБС и ХОБЛ, курильщики ИБС и ХОБЛ у некурящих мужчин 39 15 3,20±0,04*/**/А 0,65±0,03*/**

ИБС и ХОБЛ у больных до 60 лет ИБС у больных до 60 лет 51 10 1,26±0,04*/**/л 0,69±0,06*/**

ИБС и ХОБЛ у больных старше 60 лет ИБС у больных старше 60 лет 29 10 1,75±0,09*/**/л 0,72±0,07*

Примечание. *- р<0,05 при сравнении с контрольной группой; **- р<0,05 при сравнении между группами; л- р <0,05 при сравнении тендерных и возрастных показателей.

Дополнительно проследили влияние курения на показатели эн доте липа-1. Доказано увеличение в 5-10 раз уровня эндотелина-1 у курящих мужчин но сравнению с группой некурящих мужчин и контрольной группой здоровых лиц. У лиц мужского пола (стаж курения более 25 лет) показатель эндотелина-1 оказался достоверно выше 3,20±0,04 фмоль/мл по сравнению с некурящими 0,65±0,03 фмоль/мл (р<0,05) при норме 0,28±0,02 фмоль/мл, с преобладанием недостаточной вазодилатации плечевой

артерии у 67% пациентов и патологической вазоконстрикции в 33% случаев с параллельным развитием выраженной легочной гипертензии (СДЛА до 39,2± 2,4 мм рт.ст. у курилыциков и 26,3±2,3 мм рг.ст. у некурящих мужчин).

Нами отмечена прямая корреляционная связь между степенью СДЛА и уровнем эндотелина-1 в крови (г= +0,71, р<0,01) и выраженностью эндотелийзависимой вазоконстрикции плечевой артерии и концентрацией эндотелина-1 в крови (г= +0,68, р<0,01).

Таким образом, выраженность эндотелиальной дисфункции у больных с сочетанной патологией имеет тендерные и возрастные особенности, зависит от степени тяжести ХОБЛ, от курения, от стадии легочной гипертензии, прямо коррелирует с показателями плазменного уровня эндотелина-1.

3. Фармакологическая коррекция Кораксаном нарушений легочной и центральной гемодинамики, эндотелиальной функции у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ

Проведена оценка эффективности влияния ингибитора П-каналов ивабрадина (Кораксана) при курсовом (14 дней) и длительном лечении (2 месяца) в условиях поликлинического наблюдения за больными ИБС, стабильной стенокардией напряжения И-Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозе в сочетании с ХОБЛ 1-Ш ст. В ходе наблюдений выделено 2 рандомизированные группы (по возрасту, полу, показателям гемодинамики) при ИБС, стабильной стенокардии П-Ш ФК, постинфарктном кардиосклерозе в сочетании с ХОБЛ П-Ш стадии. В 1 группу вошли 35 больных, которые находились на базисной терапии, во 2 группу - 80 больных, которые дополнительно на фоне базисной терапии ИБС и ХОБЛ принимали Кораксан 5 мг 2 раза в сутки 2 месяца. Результаты влияния Кораксана на показатели кардиогемодинамики, легочной гипертензии, эндотелиальной функции и диастолической дисфункции прослеживались в динамике через 14 дней и 2 месяца после лечения.

Кораксан при длительном применении (2 месяца) эффективно контролировал ЧСС (рие. 3).

ИБС III ФК и ХОБЛ II! ст. ИБС III ФК без ХОБЛ

Рис. 3. Влияние Кораксана на частоту сердечных сокращений при ИБС.

Примечание. *- р <0,05 в сравнении с показателями до лечения по критерию Стьюдента; Г- до лечения; ^^М - после лечения.

Как видно из рисунка 4, при двухмесячном приеме препарата происходило достоверное снижение ФК ХСН в виде увеличения дистанции, проходимой пациентом за б минут.

ИБС III ФК и ХОБЛ III ст.

ИБС III ФК без ХОБЛ

Рис. 4. Влияние Кораксана на ХСН (тест с 6-минутной ходьбой). Примечание. *- р <0,05 в сравнении с показателями до лечения по критерию Стьюдента; ЕШ- до лечения; ШИШ- после лечения.

Как видно из рисунка 5, ивабрадин достоверно снижал концентрацию эндотелина-1 у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ при ХОБЛ П-Ш ст.

ф моль/мл

ИБС И ХОБЛ стадии

ИБС и ХОБЛ II ИБС и ХОБЛ I стадии стадии

Рис. 5. Влияние Кораксана на показатели уровня эндотелина-1 у больных ИБС и ХОБЛ в зависимости от стадии ХОБЛ.

Примечание. *- р <0,05 в сравнении с показателями до лечения по критерию Стыодента; 1 I - до лечения; ЩШ - после лечения.

Как видно из рисунка 6, Кораксан эффективно снижал эндотелии-1, СДЛА при ЛГ 1-11 ст.

2 т

Т 50

нет ЛГ

ЛГI ст.

ЛГИ ст.

Рис. 6. Влияние Кораксана на показатели уровня эндотелина-1 и СДЛА у больных ИБС и ХОБЛ в зависимости от степени легочной гипертензии.

Примечание. *- р <0,05 в сравнении с показателями до лечения по критерию Стьюдента; I I - до лечения; 11111 - после лечения.

ИБС III ФК и ХОБЛ III ст. ИБС III ФК без ХОБЛ

Рис. 7. Влияние Кораксана на частоту приступов стенокардии у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Примечание. *- р <0,05 в сравнении с показателями до лечения по критерию Стьюдента; I 1 - до лечения; ИШ - после лечения.

На рисунке 7 показано достоверное снижение частоты ангинозных приступов на фоне приема Кораксана.

Проанализировано влияние двухмесячного курса ивабрадина на показатели диастолической функции ЛЖ (табл. 8). Отмечено статистически значимое улучшение диастолической функции ЛЖ в группе ИБС и ХОБЛ I-III ст.. ИБС без ХОБЛ в виде элевации показателя E/A.

Таблица 8

Влнушие Кораксана на диастоличсскую функцию ЛЖ у больных ИБС

Показатели ИБС и ХОБЛ I ст. (п=22) ИБС и ХОБЛ II сг. (п=33) ИБС и ХОБЛ III ст. (п=25) ИБС без ХОБЛ (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

VE, м/с 0,5± 0,04 0,78± 0,03* 0,42± 0,02 0,72± 0,05** 0,42± 0,02 0,62± 0,03*** 0,4± 0,04 0,73± 0,02****

VA, м/с 0,67± 0,05 0,68± 0,06 0,64± 0,03 0,68± 0,02 0,59± 0,03 0,65± 0,02* 0,62± 0,04 0,74± 0 05****

E/A 0,75± 0,11 1,15± 0,10* 0,66± 0,03 1,05± 0,02** 0,72± 0,04 0,95± 0,0 ,*** 0,65± 0,02 0,98± 0 05****

ВЗ(ДТ) Е, с 0,163± 0,02 0,165± 0,04 0,169± 0,02 0,173± 0,03 0,177± 0,04 0,181± 0,03 0,165± 0,01 0,173± 0,02

ВВ(ЕТ) МК, с 0,410± 0,03 0,412± 0,02 0,421± 0,02 0,423± 0,01 0,411± 0,01 0,421± 0,02 0,415± 0,03 0,421± 0,02

Инт (VT1) А, см 4,95± 0,33 4,97± 0,29 5,10± 0,20 5,21± 0,1 5,35± 0,11 5,41± 0,12 5,23± 0,18 5,20± 0,11

Инт (VTI) МК, см 13,80± 0,90 14,1± 0,87 13,52± 0,19 14,12± 0,21 12,50± 0,03 13,31± 0,02 12,61± 0,08 13,41± 0,07

ФПН, % 31,33± 1,67 32,1± 0,88 34,12± 0,13 35,13± 0,10 37,68± 0,89 38,12± 0,75 35,86± 1,23 36,53± 1,35

ВИР (IVRT), MC 78,11± 2,35 79,2± 2,12 86,20± 1,3 87,12± 1,2 93,80± 2,10 94,15± 2,2 92,3 8± 1,51 93,43± 2,12

Примечание. *- р,.2 <0,05 по критерию Стьюдента;**- рз-4 <0,05;**-р3.6<0,05; ***-р7.8<0,05.

Проведена оценка влияния ингибитора If-каналов Кораксана на показатели днаетолической дисфункции ПЖ (табл. 9). Отмечено положительное влияние препарата в виде повышения показателя E/A: при ИБС и ХОБЛ I ст. с 0,77±0,05 до 0,98±0,03; при ИБС и ХОБЛ II ст. с 0,73±0,05 до 0,98±0,06; при ИБС и ХОБЛ III ст. с 0,70±0,03 до 0,85±0,04 и при ИБС без ХОБЛ с 0,72±0,04 до 0,97±0,03 (р<0,05).

Таблица 9

Влияние Кораксана на диастолпческую функцию ПЖ у больных ИБС

в сочетании с ХОБЛ различной степени тяжести

Показатели ИБС+ ХОБЛ I ст. (п=22) ИБС +ХОБЛ II ст. (п=33) ИБС +ХОБЛ III ст. (п=25) ИБС без ХОБЛ (п=2С)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

VE, м/с 0,33± 0,01 0,5 3± 0,02 0,35± 0,01 0,49± 0,02 0,31± 0,01 0,48± 0,03 0,33± 0,02 0,53± 0.02

VA, м/с 0,43± 0,02 0,54± 0,02 0,48± 0,03 0,50± 0,04 0,44± 0,04 0,56± 0,02 0,46± 0,02 0,54± 0,03

E/A 0,77± 0,05 0,98± 0,03* 0,73± 0,05 0,98± 0,06** 0,70± 0,03 0,85± 0,04*** 0,72± 0,04 0,97± 0,03****

ФПН,% 37,9± 7,5 40,3± 5,5* 38,5± 2,3 41,8± 3,2** 34,5± 2,4 38,8± 3,1*** 37,6± 3,1 41,5± 2

Примечание. *- pi.2<0,05 по критерию Стьюдента; **- р3.4<0,05;***- р., 6<0 05;

****-Р7-«<0,05.

В 3,9 раза увеличилось число пациентов с нормальной реакцией плечевой артерии при снижении в 2,8 раза процента лиц с парадоксальной реакцией плечевой артерии (рис. 8).

ИБС+Х06Л ИБС+Х0БЛ

Рис. 8. Влияние Кораксана на показатели вазодилатирующей функции плечевой артерии у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ через 2 месяца лечения

Примечание. [ | - вазодилатация плечевой артерии более 10%; ЩЦ - вазодилата-ция плечевой артерии менее 10%; 1 | - парадоксальная вазоконстрикция.

На фоне базисной терапии ХОБЛ улучшались показатели ФВД, а назначение Кораксана не оказывало негативного влияния на спирометрию (табл. 10).

Таблица 10

Влияние Кораксана на показатели функции внешнего дыхания у больных ИБС

в сочетании с ХОБЛ

Показатели Здоровые (п=25) ИБС в сочетании с ХОБЛ II ст. (п=22) ИБС в сочетании с ХОБЛ III ст. (п=43)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Частота дыхания в минуту 14,5 ±0,3 18,1±0,2 17,8±0,4 21,9±0,3 20,5±0,5

ЖЕЛ/ДЖЕЛ в% 105,8±3,1 65,2±2,6 70,1±3,1 * 59,3±1,2 62,1±1,0**

ДО в литрах 0,70±0,03 0,69±0,02 0,87±0,02* 0,48±0,03 0,90±0,01**

ФЖЕЛ/ЖЕЛ в% 80,3±2,2 73,2±0,7 72,7±2,0 62,1±1,1 61,6±0,01

ОФВ1/ЖЕЛ в % 85,2±2,1 65,3±2,2 68,9±1,1* 48,3±0,3 49,7±0,4**

М.выдоха (л/сек) 4,3±0,2 3,8±0,3 4,1 ±0,2 2,2±0,3 2,7±0,2

М.вдоха (л/сек) 41,8±0,8 37,8±0,6 38,1±0,2 23,8±1,8 22,6±1,5

Примечание. *- р <0,05 в сравнении с показателями до лечения в группе ИБС и ХОБЛ II сгг. по критерию Стьгодента; **- р <0,05 в сравнении с показателями до лечения в г руппе ИБС и ХОБЛ III ст.

Резюмируя приведенные выше наблюдения, можно заключить, что использование в комплексной терапии больных при сопряженной кардиореегшраторной патологии ингибитора П'-каналов Кораксана (ивабрадина) позволяет уменьшить тахикардию, частоту ангинозных приступов, потребность в нитратах, увеличить I переносимость физической нагрузки, не влияя негативно на показатели функции внешнего дыхания, что значительно улучшает качесгво жизни этой самой большой когорты больных при сочетании ИБС, постинфаркгным кардиосклерозом с ХОБЛ. Очевидная клиническая эффективность Кораксана сопровождается положительными сдвигами показателей гемодинамического мониторинга функции эндотелия с ростом эндотелийзависимой вазодилатации, уменьшением парадоксальной вазоконстрикции, снижением содержания эндотелина-1 в крови, ростом показателей систолической ' функции и нормализацией диастолической функции сердца, что снижает легочную гипертензию и прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Выводы

1. При сочетании ИБС, стабильной стенокардии напряжения II-III ФК или постинфарктного кардиосклероза с ХОБЛ II-III ст. диагностирована эндотелиальная дисфункция II-III ст. с повышением уровня эндотелина-1 в плазме в 2-3 раза по сравнению с группами больных ХОБЛ и ИБС без ХОБЛ, с наличием недостаточной вазодилатации плечевой артерии у 31% пациентов, патологической вазоконстрикции у 57% и нормальной эндотелийзависимой вазодилатации лишь у 12% больных.

2. Выявлены тендерные особенности эндотелиальной дисфункции при сочетанной кардиореспираторной патологии: более высокие значения эндотелина-1 у мужчин 2,7±0,06 фмоль/мл по сравнению с женщинами 0,7±0,0б фмоль/мл. Констатировано значительное увеличение в 5 и 10 раз уровня эндотелина в крови у курящих мужчин со стажем курения более 25 лет (по сравнению с группой некурящих мужчин и контрольной группой здоровых лиц), с преобладанием недостаточной вазодилатации (67%) и патологической вазокопсггрикцией (33%) плечевой артерии, параллельно с развитием выраженной легочной гипертензии.

3. У больных с сочетанной патологией (ИБС и ХОБЛ) в 2,2 раза чаще развивались приступы стенокардии, у 93% пациентов отмечалась значительная тахикардия, у 83% - легочная гипертензия, гипертрофия обеих желудочков сердца (85%), более быстро прогрессировала сердечно-сосудистая недостаточность, у 58% обследованных больных антиангинальная терапия ИБС была малоэффективной. У 54% больных с микст-патологией диагностированы атеросклеротические бляшки в сонных артериях, констатировано увеличение толщины комплекса интима-медиа у 72% пациентов.

4. Зарегистрированы выраженные нарушения виутрисердечной и легочной гемодинамики с ранним развитием диастолической дисфункции сердца и легочной гипертензии. Впервые установлена обратная корреляционная зависимость между степенью СДЛЛ и снижением соотношения E/A, характеризующим диастолическую дисфункцию сердца у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с ХОБЛ.

5. Кораксан (ивабрадин) является эффективным средством лечения больных ИБС с ХОБЛ на фоне базисной терапии: урежает частоту пульса, уменьшает количество ангинальных приступов, снижает потребность пациентов с ИБС в приеме нитратов, не влияет негативно на функцию внешнего дыхания.

6. Впервые доказано позитивное действие ингибитора If-каналов Кораксана (ивабрадина) на показатели центральной, легочной гемодинамики, эндотелиальной дисфункции с улучшением эндотелийзависимой вазодилатации у 48% больных, сокращением патологической вазоконстрикции плечевой артерии в 3 раза, уменьшением уровня эндотелина-1 в плазме крови, снижением легочной гипертензии и прогрессирования легочно-сердечной недостаточности, с повышением качества жизни у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Практические рекомендации

1. Для определения выраженности эндотелиальной дисфункции и контроля за лекарственной терапией больных ИБС в сочетании с ХОБЛ II-III ст. целесообразно проведение допплеркардиографии с расчетом эндотелийзависимой вазодилатации с использованием простой и доступной манжеточной пробы с реактивной гиперемией.

2. С целью определения степени выраженности диастолической дисфункции сердца и легочной гипертензии пациентам с ИБС и ХОБЛ рекомендуется эхокардиография сердца с расчетом СДЛА.

3. При сочетании ИБС с ХОБЛ при стойкой тахикардии, диастолической дисфункции сердца, легочной гипертензии на фоне базисной терапии назначение Кораксана (ингибитора ^-каналов, ивабрадина) 5 мг 2 раза в день в течение 2 месяцев улучшает вазодилатирующую функцию эндотелия, диастолическую дисфункцию сердца, снижает легочную гипертензию и прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Легочная гипертензия и эндотелиальная дисфункция при ХОБЛ в возрастном аспекте / С. А. Прибылов, H.H. Прибылова, Е.В. Швец, P.A. Алиуллин, М.В. Гайсинская // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Казань, 2007. - С. 546.

2. Мозговой натрийуретический пептид и эндотелиальная дисфункция при хронической сердечной недостаточности различной этиологии / H.H. Прибылова, С.А. Прибылов, М.В. Гайсинская, P.A. Алиуллин, И.А. Бойкова // Журнал «Фундаментальные исследования». - 2007. - № 8. - С. 85-86.

3. Эндотелиальная дисфункция, легочная гипертензия и их коррекция у больных хронической обструтсгивнои болезнью легких с легочным сердцем / С.А. Прибылов, С.А. Сироткин, B.C. Середин, H.H. Курбаков, P.A. Алиуллин // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008 - Т. II, № 1. - С. 4-5.

4. Гемодинамические нарушения и их коррекция при сочетании ИБС и ХОБЛ / С.А Прибылов, И.О. Бойкова, H.H. Курбаков, М.В. Гайсинская, P.A. Алиуллин // Молодежная наука и современность: материалы 74-й итог. науч. межвуз. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. Году молодежи в России (21-22 апреля 2009 г.): в 3 ч. - Курск, 2009. - Ч. I. - С. 229.

5. Медикаментозная реабилитация легочной гипертензии и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией / H.H. Прибылова, Б.Д. Жидких, P.A. Алиуллин, Мустак Али, С.А, Прибылов И Материалы международ, конгр. по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Всемирный форум педиатров (Дубай, ОАЭ, 6-9 февраля 2009 г.): прил. к жури. «Аллергология и иммунология». - 2009. - Т. 10, № 1.-С. 3-4.

6. Нарушение эндотелиальной функции и ее коррекция кораксаном у больных коморбидной патологией с хронической сердечной недостаточностью / С.А. Прибылов, H.H. Прибылова, P.A. Алиуллин, О.Ю. Прусакова // Сердечная недостаточность. - 2009. - № 2. - С. 25.

7. Эндотелиальная дисфункция, артериальная гипертензия и сс коррекция при коморбидной патологии а клинике внутренних болезней / H.H. Прибылова, Б.Д. Жидких, Е.В. Швец, О.Ю. Прусакова, Р.В. Алиуллин // Материалы Российского нац. копгр. «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 225-226.

8. Прибылов С.А. Эндотелиальная дисфункция и ее коррекция у больных ХОБЛ с хроническим легочным сердцем / С.А. Прибылов, H.H. Прибылова, P.A. Алиуллин // «XX национальный конгресс по болезням органов дыхания». - М., 2010.-С. 466.

9. Кораксан в лечении ИБС в сочетании с ХОБЛ / С.А. Прибылов, H.H. Прибылова, P.A. Алиуллин, О.Ю. Прусакова // Материалы V Нац. конгр. терапевтов. - М., 2010. - С. 195-196.

10. Влияние кораксана на показатели легочной, сердечной гемодинамики и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ и БА в сочетании с ИБС в поликлинических условиях / С.А. Прибыло», О.Ю. Прусакова, P.A. Алиуллин, Е.А. Шабанов, Л.В. Самосудов» // Курский науч.-практ. веет. «Человек и его здоровье». - 2011. - № 3. - С. 126-132.

11. Лечение сартанами (Апровель) артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой / H.H. Прибылова, С.А. Прибылов, О.Ю. Прусакова, P.A. Алиуллин, Л.В. Скороходова // Сборник материалов VI Нац. конгр. терапевтов, посвященного 135-летию со дня рождения Н.Д. Стражеско (Москва, 23-25 ноября 2011 г.). - М„ 2011. - С. 178-179.

12. Применение ивабрадина в лечении больных ХОБЛ в сочетании с ИБС в поликлинических условиях / H.H. Прибылова, С.А. Прибылов, P.A. Алиуллин, Л.В. Самосудова, Е.А. Шабанов, И.Ю. Семидоцкая // Материалы XXI Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - Уфа, 2011. - С. 18-19.

13. Алиуллин P.A. Эндотслиалъная дисфункция, нарушения гемодинамики и их. коррекция кораксаном при сочетании ишемической болезни сердца с хронической обегруктивной болезнью легких в поликлинических условиях [Электронный ресурс] / P.A. Алиуллин. - Электрон, дан. // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6. - Режим доступа h»i>;//www.sciense-ediication.ru/100-5223 (дата обращения: 9.12.2011), свободный. Заглавие с экрана.

14. Эидотелиопротекторные н гемодинамические эффекты сартанов при сочетании артериальной гипертензии, ишсмнче'скои болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких / С.А. Прибылов, Е.А. Шабанов, P.A. Алиуллин, Л.В. Самосудова, IÏ.B. Юдина // Научные ведомости Белгород, гос. ун-та. Серия Медицина и фармация, 2011.-Вып. № 15,16. -С. 125-130.

15. Роль легочной гипертензии, эндотелиальной дисфункции, медиаторов воспаления в патогенезе ХОБЛ, ассоциированной с ИБС / С.А. Прибылов, А.Г. Овсянников, О.Ю. Прусакова, P.A. Алиуллин, Е.А. Шабанов, И.Ю. Семидоцкая // Курский науч.-практ. вест. «Человек и его здоровье». - 2011. - № 4. - С. 149-154.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ВВ (ЕТ) - время выброса

ВЗ (ВТ) - время замедления потока

ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

МО - минутный объем

ПЖ - правый желудочек

ГШ - правое предсердие

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СрДЛЛ - среднее давление в легочной артерии

ТИМ - толщина интима медиа

'ПС - гршсуснидальный клапан

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса,

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ФПН - фракция предсердного наполнения

ФУ - фракция укорочения

ХОБЛ - хронический обструктивлый бронхит

ХСП - хроническая сердечная недостаточность

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиография

УА - фаза ускорения позднего диастолического наполнения УЕ - фаза ускорения раннего диастолического наполнения

Е/А - отношение интегральной скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего диастолического наполнения.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 16.01.2012 г. Подписано в печать 17.01.2012 г. Формат 30x427s Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 187"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.