Роль инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической сердечной недостаточностью. Пути коррекции.

Пашкевич, Дарья Дмитриевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Роль инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической сердечной недостаточностью. Пути коррекции.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пашкевич, Дарья Дмитриевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической сердечной недостаточностью. Пути коррекции.

На правах рукописи

ПАШКЕВИЧ ДАРЬЯ ДМИТРИЕВНА

РОЛЬ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. ПУТИ

КОРРЕКЦИИ.

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ЛЕН 2012

Москва-2012

005057314

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Арутюнов Григорий Павлович

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Румянцев Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор кафедры терапии

и профболезней медико-профилакшческого факультета

ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Минздрава России Виктор Викторович Фомин

доктор медицинский наук, профессор заведующий кафедрой факультетской терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Минздрава России Федулаев Юрий Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «.....»...................20_г. в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «.....»..............2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Рылова А.К

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), несмотря на достигнутые успехи в изучении механизмов возникновения и формирования, диагностике и лечении, остается важнейшей клинической, медико-социальной и медико-экономической проблемой.

Одной из причин пристального внимания к проблеме ХСН является крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Так, независимо от функционального класса (ФК), частота летальных исходов при ХСН составляет в различные годы от 6% до 10% (Ю. В. Бадин и соавт., 2005; Ю.Н. Беленков, 2000; M.R. Cowie и соавт., 1997]. При этом, частота летальных исходов среди пациентов III-IV ФК ХСН достигает 40% (И. Н. Бокарев и соавт., 2006).

Наряду с такими общепринятыми теориями формирования и развития ХСН как гемодинамическая и нейрогуморальная, в последнее время все больше внимания уделяется теории системного воспаления (Ю.Н. Беленков, 2000).

Torre-Amione и соавт., 1996). Повышению уровня эндотоксинов крови способствует отек слизистой оболочки вследствие застоя по большому кругу кровообращения и отложение коллагена в стенке кишечника, приводящие к нарушению структуры слоев кишечной стенки.

Однако в рамки этой гипотезы не укладывается тот факт, что повышение уровня цитокинов отмечается у больных ХСН уже на ранних стадиях заболевания, когда застойные явления на периферии, в том числе в кишечнике, еще не так выражены.

Можно предположить, что источник эндотоксинового раздражения может быть связан и с иными, нежели энтеральный, механизмами, в частности, с наличием инфекционных заболеваний, характеризующихся хроническим течением и вызываемых, по преимуществу, грамотрицательной флорой. Отвечающим этим критериям и совпадающим по возрастной распространенности с ХСН заболеванием является, в частности, инфекция мочевыводящих путей.

В настоящие время в литературе отсутствуют работы, изучающие влияние инфекции мочевыводящих путей на течение ХСН с клинической и/или патогенетической точек зрения. Эта связь может быть выявлена в результате оценки распространенности инфекции мочевыводящих путей у больных с ХСН, анализа уропатогенной флоры, оценки клинической и прогностической связи инфекции мочевыводящих путей и ХСН, оценки иммунного статуса больных ХСН с наличием и без инфекции мочевыводящих путей.

Все вышеизложенное, подтверждая актуальность изучения вопроса о влиянии инфекции мочевыводящих путей на течение ХСН, определило цель и задачи данного исследования.

Цель работы

Оценить распространенность и влияние инфекции мочевыводящих путей на течение хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность инфекции мочевыводящих путей, включая асимптомную бактериурию, у больных с ХСН по данным терапевтического стационара.

2. Оценить характер и изменения уропатогенной микрофлоры в течение госпитализации.

3. Определить целесообразность антибактериальной терапии асимптомной бактериурии у больных ХСН.

4. Оценить частоту летальных исходов и повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН в зависимости от наличия инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии в 12-месячном проспективном наблюдении.

5. Дать рекомендации по целесообразности расширения стандарта диагностических процедур у больных с ХСН, направленного на выявление инфекция мочевыводящих путей, включая асимптомную бактериурию.

6. Оценить некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от ФК ХСН, наличия инфекция мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии.

Научная новизна

Впервые было проведено изучение влияния инфекции мочевыводящих путей у больных ХСН Н-1У ФК на ее течение с клинической и/или патогенетической точек зрения.

Впервые была оценена распространенность инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН Н-1У ФК.

Впервые был показан факт смены уропатогенной флоры у больных ХСН Н-1У ФК в течение госпитализации.

Впервые был проведен сравнительный анализ групп больных ХСН II-IV ФК с наличием и без инфекции мочевыводящих путей или асимптомной бактериурии.

Впервые изучен вопрос о целесообразности проведения антибактериальной терапии асимптомной бактериурии у больных ХСН Н-1У ФК.

Впервые была проанализирована прогностическая значимость инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК.

Впервые были получены данные о корреляции асимптомной бактериурии со снижением некоторых иммунологических показателей у больных ХСН Н-1У ФК.

Практическая значимость

Предложено расширение стандарта обследования больных с хронической сердечной недостаточностью, а именно обязательное бактериологическое исследование мочи как в стадии декомпенсации, так и при стабильном течении болезни с целью выявления прогностически значимых групп пациентов.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована 27 августа 2012 года на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников терапевтических отделений ГКБ №4 ДЗ г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 3 работы в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, в которых представлены результаты собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 138 источников, из них 36 отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 2 клиническими наблюдениями, 6 рисунками, 14 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

• Наличие инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК является неблагоприятным клиническим и прогностическим фактором.

• Выявленная смена уропатогенной флоры у больных ХСН И-1У ФК с инфекцией мочевыводящих путей или асимптомной бактериурией в течение госпитализации как на фоне, так и без антибактериальной терапии, происходит в направлении нарастания грамотрицательной и микс-флоры и является неблагоприятным прогностическим фактором.

• Антибактериальная терапия асимптомной бактериурии у больных ХСН Н-1У ФК нецелесообразна.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений ГКБ №4 ДЗ г. Москвы.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе работы был проведен ретроспективный анализ 282 историй болезней пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар ГКБ №4 ДЗ г. Москвы в течение одного года, поводом для госпитализации которых послужила декомпенсация ХСН. Критериями включения в исследование были такие клинические признаки декомпенсации как наличие одышки, отеков нижних конечностей, увеличение массы тела за последние 1-3 месяца, необходимость увеличения доз мочегонных препаратов за последние 2 недели.

С целью характеристики течения ХСН при анализе историй болезней оценивались следующие показатели: анамнестические и антропологические данные, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Пациенты, вошедшие в сформированную базу данных, наблюдались в течение 12-ти месяцев после выписки. В ходе телефонных контактов, которые осуществлялись каждые три месяца, больные опрашивались по

единому опроснику, при этом оценивалось общее самочувствие, текущая терапия, наличие повторных госпитализаций и их причины, летальные исходы.

На втором этапе работы было проведено обследование и лечение 116 больных с декомпенсацией ХСН, госпитализированных в тот же стационар в соответствии с критериями включения и исключения, приведенных в таблице 1.

Таблица 1

Критерии включения и исключения пациентов в проспективное исследование

Критерии включения Критерии исключения

ХСН (ишемическая этиология, артериальная гипертензия, неревматические пороки сердца) II-IV ФК в стадии декомпенсации Больные, получавшие антибактериальную терапию в течение 3 и более дней до госпитализации

Возраст старше 50 лет Постоянный мочевой катетер

Подписанное информированное согласие Злокачественные опухоли любой этиологии

Цирроз печени

Психическая недееспособность

Все больные получали стандартную терапию по поводу ХСН согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Антибактериальная терапия назначалась всем больным с пневмонией и инфекциями мочевыводящих путей в стадии обострения.

Всем больным производился бактериологический посев мочи. Забор мочи проводился в условиях, исключающих контаминацию; у женщин производилось два последовательных забора мочи, у мужчин - один.

Бактериологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории ГКБ №4 ДЗ г. Москвы.

Диагноз асимптомной бактериурии устанавливался в соответствии с рекомендациям Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA), при наличии изолированной бактериурии в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, и при отсутствии клинических симптомов мочевой инфекции у женщин при обнаружении одного и того же штамма бактерий в количестве > 105 КОЕ/мл в двух последовательных анализах мочи; у мужчин при обнаружении одного штамма бактерий в количестве > 105 КОЕ/мл в одном анализе мочи.

Бактериологический посев мочи выполнялся в первые 48 часов после госпитализации и до начала антибактериальной терапии, а также на 10-й и 30-й день госпитализации.

Для оценки иммунного статуса больных ХСН методом случайной выборки было отобрано 26 больных. Забор крови производился на 1-й и 10-й день госпитализации; оценивались следующие показатели: CD3, CD4, CD8, CD 16, CD19, CD56, HLA-DR.

Иммунный статус больных оценивался по количеству субпопуляций лейкоцитов и степени некроза и спонтанного апоптоза лейкоцитов, гранулоцитов и лимфоцитов периферической крови.

Количество субпопуляций лейкоцитов определяли по экспрессии мембранных маркеров CD в реакции прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами производства «Becton Dickinson», США методом проточной цитометрии на приборе FACSCalibur «Becton Dickinson», США.

Период последующего после госпитализации наблюдения за 116 пациентами, как и у больных группы ретроспективного исследования, составил 12 месяцев. Так же как и в ретроспективном исследовании, больные опрашивались каждые три месяца в ходе телефонного контакта согласно опроснику.

Для статистической обработки полученных данных использовалась статистическая программа Epilnfo (Centers for Disease Control and Prevention (USA), версия 3.3.2 от 2005 года). Производился монофакторный и многофакторный анализ с построением логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основную группу больных составили пациенты в возрасте от 75 до 84 лет. Наиболее частой причиной развития ХСН был постинфарктный кардиосклероз, следующей по частоте причиной была артериальная гипертензия. Другие клинические характеристики больных, включая частоту встречаемости инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии, изученные как в ретроспективном, так и проспективном исследованиях, приведены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика больных с ХСН ретроспективного и проспективного исследований.

Фактор Ретроспективное исследование(п=282) Проспективное исследование (п=116)

ФК-.И 84 (29,7%) 26 (22,4%)

III 162 (57,5%) 53 (45,7%)

IV 36 (12,8%) 37(31,9%)

Пол: мужчины 142 44

женщины 140 72

Возраст, медиана 80 77

Длительность течения основного заболевания, лет 4,9±1,1 5,1±0,7

Постинфарктный кардиосклероз,% 63,1 48,3

Гипертоническая болезнь, % 36,2 28,4

Постинфарктный кардиосклероз и гипертоническая болезнь, % 47,5 55,2

Неревматические пороки сердца, % 8,5 6,9

ИМВП, % 34,8 37,5

АБ, % 25 (п=68) 25,9

Пневмония, % 53,9 38,8

Сахарный диабет, % 31,9 29,3

При изучении частоты встречаемости инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии по данным ретроспективного и проспективного исследований нами были получены сходные показатели: 34,8% и 37,1% соответственно. Также была выявлена высокая частота встречаемости асимптомной бактериурии, которая достигала 26%. При этом в популяции в возрастной группе старше 70 лет асимптомная бактериурия у мужчин встречалась с частотой 3,6-19%, у женщин - 10,8-16%. Таким образом, распространенность асимптомной бактериурии у больных с ХСН превышает среднестатистическую распространенность асимптомной бактериурии в такой же возрастной группе.

При сравнении группы больных ХСН с наличием и без инфекции мочевыводящих путей и с наличием и без асимптомной бактериурии, были получены данные, характеризующие группы больных с этими инфекционными заболеваниями как пациентов, имеющих более тяжелую клиническую картину основного заболевания.

Так, больные ХСН с инфекцией мочевыводящих путей, которая одинаково часто встречалась во всех функциональных классах ХСН, при

тесте 6-ти минутной ходьбы имели результат на 45,5 метров меньше; это были пациенты с меньшим ИМТ. Однако необходимо отметить, что эти изменения были статистически недостоверны. Подтверждением более тяжелого клинического течения ХСН у этих больных вне зависимости от ФК явился тот факт, что в течение предшествующего года эти пациенты чаще госпитализировались в связи с декомпенсацией кровообращения (2,23±0,2 против 1,51±0,3, р=0,032).

Пациенты с асимптомной бактериурией также представляли группу больных со снижением показателя теста 6-ти минутной ходьбы, с более низким ИМТ и более низкой СКФ (45,5±8,5 мл/мин против 58,1±10,6 мл/мин, р=0,13). При изучении группы пациентов с наличием и без инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии корреляции с показателем ФВ выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика больных ХСН с инфекцией мочевыводящих путей и асимптомной бактериурией

Показатель Больные с ИМВП (п=44) Больные с АБ (п=30) Больные без ИМВП и АБ (п=42)

6-ти минутный тест ходьбы, м СКФ, мл/мин ИМТ ФВ, % Частота предшествующих госпитализаций 247,1±26,8 212,3±21,4 292,6±36,7 48,7±9,4 45,5±8,5 58,1±10,6 22,4±0,8 21,4±0,9 23,5±1,4 49,3±6,5 51,3±6,5 50,2±8,8 2,23±0,2 2,8±0,2 1,51 ±0,3

В настоящее время установлено значение бактериального фактора в прогрессии ХСН. Однако исследования в этом направлении проведены только в отношении изменения собственной микрофлоры кишечника. Было

показано, что условно патогенные микроорганизмы меняют свои свойства в условиях отека и морфологической перестройки кишечной стенки.

Бактериологическое исследование мочи выявило широкий спектр возбудителей, таких как Escherichia coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus sp., Klebsiella, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Corynebacterium sp., Streptococcus sp. При этом, чаще других имело место идентифицирование Escherichia coli. Доминирование Escherichia coli отмечено как у пациентов с различными функциональными классами ХСН и инфекцией мочевыводящих путей, так и в группе с асимптомной бактериурией, в 65,0% и 63,3% соответственно. Из оставшегося бактериологического разнообразия необходимо выделить Klebsiella и Proteus mirabilis (20,0% и 10,0%; 6,7% и 6,7% соответственно при инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии). При сопоставлении результатов настоящего исследования и данных о возбудителях инфекции мочевыводящих путей в популяции существенных различий не выявлено.

Таким образом, будучи в подавляющем большинстве случаев этиологически связанными с грамотрицательной флорой, прежде всего с Escherichia coli, инфекция мочевыводящих путей и асимптомная бактериурия у больных ХСН могут рассматриваться как источник эндотоксинов грамотрицательных бактерий, чье повышение у больных с ХСН приводит к последующему повышению цитокинов и, следовательно, к активации воспалительного механизма дальнейшей прогрессии основного заболевания.

Оценка целесообразности антибактериальной терапии асимптомной бактериурии приобретает в этой связи дополнительное значение, поскольку эрадикация грамотрицательного возбудителя может приводить к прерыванию эндотоксинового раздражения в связи, в частности, с инфекционным процессом в почках и мочевыводящих путях. Не нашедшим единого подхода является вопрос об этиологическом лечение асимптомной бактериурии, диагностированной как у больных ХСН, так и без этой патологии.

При назначении антибактериальной терапии у больных ХСН с асимптомной бактериурией мы руководствовались рекомендациями Ш8А, согласно которым больные с асимптомной бактериурией не нуждаются в антибактериальной терапии. При этом, у части больных с асимптомной бактериурией была диагностирована внегоспитальная пневмония, и эта группа больных с асимптомной бактериурией соответственно получала антибактериальную терапию. Согласно полученным данным, асимптомная бактериурия у подавляющей части больных с ХСН оказалось резистентной к антибактериальной терапии. К 30-му дню лечения из 13 пролеченных больных лишь у двоих не было выявлено асимптомной бактериурии как на 10 день лечения, так и на 30 день наблюдения. У 11 больных бактериурия сохранялась и соответствовала критериям постановки диагноза АБ.

При этом стоит отметить, что имел место факт смены уропатогенной флоры как у пациентов, у которых антибактериальная терапия проводилась, так и у пациентов без антибактериальной терапии. Смена уропатогенной флоры происходила в сторону преобладания грамотрицательной и микс-флоры.

Полученные нами данные позволяют высказаться в поддержку разделяемой большинством исследователей точки зрения о нецелесообразности антибактериальной терапии асимптомной бактериурии,

в том числе и при ХСН.

В результате нашего исследования был выявлен факт широкой распространенности инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурией у больных ХСН всех ФК, оценен состав и вариабельность уропатогенной флоры в течение госпитализации и через 30 дней, но основной задачей нашего исследования была интегральная оценка возможного влияния инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии на течение ХСН, для чего было осуществлено 12-ти месячное проспективное наблюдение за пациентами.

С целью изучения влияния инфекции мочевыводящих путей и аеимптомной бактериурии на частоту повторных госпитализаций сравнивались две группы пациентов III-IV ФК с наличием и без инфекции мочевыводящих путей и аеимптомной бактериурии. В группе больных III-IV ФК ХСН с аеимптомной бактериурией частота повторных госпитализаций была достоверно выше, чем в группе больных без АБ (70,4%; 39,7%; р=0,007). Однако группы больных с III-IV ФК ХСН с наличием и без инфекции мочевыводящих путей не отличались по частоте повторных госпитализаций (58,6%; 54,1%; р=0,12). Среди больных II ФК достоверных различий в группе с наличие и без инфекции мочевыводящих путей или АБ выявлено не было. Ввиду того, что Escherichia coli была наиболее частым возбудителем как инфекции мочевыводящих путей, так и аеимптомной бактериурии, бактериурия, связанная с Escherichia coli, достоверно ассоциировалась с большей частотой повторных госпитализаций (48,1%; 17,4%; р=0,04). При изучении влияния инфекции мочевыводящих путей и аеимптомной бактериурией на частоту летальных исходов у больных ХСН этой связи выявлено не было ни в одном из ФК ХСН.

С целью выявления значимости влияния ряда факторов на частоту повторных госпитализаций и частоту летальных исходов был проведен многофакторный анализ с использованием множественной логистической регрессии в отношении следующих переменных: пол, возраст старше 75 лет, наличие пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, сахарного диабета, анемии; III-IV ФК ХСН, наличие антибактериальной терапии в период первой госпитализации, фракции выброса < 35%, митральная регургитация 34 степени, и их непосредственного влияния на такие важнейшие прогностические факторы, как частота повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и летальных исходов.

По результатам исследования (табл. 4) статистически значимое влияние на наличие повторной госпитализации оказали: наличие пневмонии (ОШ 9,4, р=0,039), инфекции мочевыводящих путей (Olli 4,7, р=0,043),

возраст >75 лет (ОШ 3,1, р=0,036), сахарный диабет (ОШ 1,96, р=0,07). Сочетание двух заболеваний - пневмонии и инфекции мочевыводящих путей, имело высокую достоверную связь с повторной госпитализацией (ОШ 8,4, р<0,01). Важно отметить, что, наряду с такими инфекционными заболеваниями, как пневмония и инфекция мочевыводящих путей, было выявлено значимое влияние асимптомной бактериурии на повторную госпитализацию с ОШ 4,3 и р=0,029.

При изучении общей частоты летальных исходов в многофакторном анализе была выявлена статистически значимая связь показателя частоты летальных исходов с наличием антибактериальной терапии и Ш-1У ФК по ИУНА (ОШ 6,4, р<0,01; ОШ 5,8, р<0,02, соответственно), при этом антибактериальная терапия рассматривалась как свидетельство наличия инфекционного заболевания на этапе первичной госпитализации.

При изучении частоты летальных исходов в многофакторном анализе статистически значимой связи с асимптомной бактериурией выявлено не было. Однако, при построении модели процесса для комбинированного показателя частота повторных госпитализаций и летальных исходов, статистически значимая связь была выявлена для таких факторов, как сочетание двух заболеваний: пневмония и инфекция мочевыводящих путей (ОШ 7,3, р=0,038), возраст >75 лет (ОШ 2,3 , р=0,041), наличие Ш-ГУ ФК ХСН (ОШ 2,0, р=0,012) и асимптомной бактериурии (ОШ 3,9 , р=0,031).

Таблица 4

Влияние некоторых клинических факторов на частоту повторных госпитализаций и летальных исходов у больных ХСН по результатам

многофакторного анализа

Фактор Влияние на Отношение шансов 95% ДИ (Доверительный интервал) Р

Пневмония Повторную госпитализацию 9,4 1,14 43,61 0,039

ИМВП Повторную госпитализацию 4,7 1,24 25,85 0,043

АБ Повторную госпитализацию 4,3 1,11 12,29 0,029

Возраст старше 75 лет Повторную госпитализацию 3,1 1,53 37,15 0,036

Антибактериальная терапия Частота летальных исходов 6,4 1,34 11,23 0,009

ПМУ ФКХСН Частота летальных исходов 5,8 1,53 18,56 0,017

Пневмония и ИМВП Комбинированный показатель* 7,3 1,72 20,53 0,038

АБ Комбинированный показатель 3,9 1,24 15,68 0,031

Возраст 75лет-84 года Комбинированный показатель 2,3 1,42 27,81 0,041

Ш-1У ФК ХСН Комбинированный показатель 2,0 1,16 20,32 0,012

*----1—--

Комбинированный показатель - частота повторных госпитализаций и летальных исходов

Таким образом, инфекция мочевыводящих путей оказалась статистически значимым прогностическим фактором с высоким отношением шансов в отношении частоты повторных госпитализаций.

Сочетание инфекции мочевыводящих путей и пневмонии значимо повышает риск не только повторных госпитализаций, но и риск летального исхода.

Сопоставление отношения шансов повторных госпитализаций с декомпенсацией ХСН для пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии выявило важность асимптомной бактериурии, сопоставимой с инфекцией мочевыводящих путей (пневмония - ОШ 9,4; инфекция мочевыводящих путей - ОШ 4,7; асимптомная бактериурия - ОШ 4,3). Следует отметить, что асимптомная бактериурия, также как и сочетание двух заболеваний - пневмонии и инфекции мочевыводящих путей повышает риск не только повторных госпитализаций, но и летального исхода. Таким образом, асимптомная бактериурия является самостоятельным прогностическим неблагоприятным фактором для больных ХСН.

При изучении иммунного статуса у пациентов с ХСН полученные данные свидетельствовали о наличии признаков умеренного иммунодефицита как по Т-, так и по В-звену иммунитета (табл. 5). Важно отметить, что показатели количества и степени активности субпопуляций лимфоцитов не различались в зависимости от функционального класса ХСН, отражая общий фон умеренной иммунной недостаточности.

Таблица 5

Оценка изменения некоторых показателей иммунитета у больных ХСН

на 10-й день (п=24)

Субстрат СБ 3+ СБ 3 V СЭ 3 V СБ 19+ НЬА- СБ16 56

Кровь на день 1 70,0±1,4 39,2±0,8 26,8±1,5 21,0±1,0 73,6±2,5 13,1±1,1

Кровь на день 10 67,3±0,8 41,1±0,8 25,9±1,1 21,б±1,0 78,9±2,3 11,1±0,6

Р 0,28 0,07 0,28 0,45 0,09 0,04

Для выявления возможной связи между иммунным статусом и такими оцениваемыми клиническими факторами как инфекция мочевыводящих путей, пневмония, асимптомная бактериурия, повторные госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН и летальный исход, мы условно разделили больных на две группы: 1-я группа с менее выраженным снижением изученных показателей иммунитета (п=14) и 2-я группа - с более выраженным снижением показателей иммунитета (п= 10) (табл. 6).

Таблица 6

Связь АБ и повторной госпитализации со степенью снижения иммунологических показателей

Клиническая подгруппа 1-я группа пациентов невыраженное снижение иммунологических показателей (п=14) 2-я группа пациентов выраженное снижение иммунологических показателей (п=10) Р

Абс. кол-во % Абс. кол-во %

ИМВП 5 35,7 3 30 0,34

Пневмония 4 28,6 3 30 0,28

АБ 2 14,3 3 30 0,18 (<0.2)

Повторная го спитализация 5 35,7 6 60 0,13 (<0.2)

Летальный исход 5 35,7 4 40 0,31

Достоверность различий была выявлена в двух подгруппах: у больных с асимптомной бактериурией и повторными госпитализациями в связи с декомпенсацией ХСН. В этих подгруппах с достоверностью 82% и 87% соответственно больные с более выраженными изменениями изученных иммунологических показателей имели асимптомную бактериурию или повторную госпитализацию в течение 12-ти месяцев наблюдения. Таким

образом, асимптомная бактериурия оказалась одним из всего лишь двух клинических факторов с достоверно установленной связью с признаками снижения изученных иммунологических показателей.

Проанализированные показатели иммунного статуса показали, что у пациентов с ХСН имеется умеренное снижение изученных показателей в сочетании с признаками хронического воспаления. При сопоставлении показателей иммунного статуса с признаками микробной контаминации выявлено, что эти факторы являются самостоятельными прогностическими признаками.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность инфекции мочевыводящих путей у больных ХСН II-IV ФК составила 34,8% и 37,5% по данным ретроспективного и проспективного анализов.

2. Распространенность асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК составила 25,9% по данным проспективного анализа.

3. Основными возбудителями инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК, госпитализированных в терапевтический стационар в связи с декомпенсацией основного заболевания, были Escherichia coli (65% и 60% соответственно), Klebsialla (20% и 7% соответственно), Proteus mirabilis (10% и 7% соответственно), Staphylococcus sp. (5% и 7% соответственно); микс-флора встречалась в 5% и 10% соответственно.

4. К окончанию госпитализации вне зависимости от наличия антибактериальной терапии были выявлены изменения в составе уропатогенной флоры в сторону преобладания грамотрицательных микроорганизмов и микс-флоры (Escherichia coli 70%, Proteus mirabilis 10%, Klebsiella 10%,микс-флора 15,4%).

5. Антибактериальная терапия асимптомной бактериурии оказалась эффективной лишь у 15% больных, в то время как у 85% больных на фоне антибактериальной терапии были выявлены изменения спектра уропатогенной флоры в сторону дальнейшего преобладания грамотрицательной и микс-флоры.

6. Наличие инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК повышали риск повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 4,7, р<0,05 и ОШ 4,3 р<0,05 соответственно).

7. Наличие инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН не являются самостоятельными прогностическими факторами в отношении частоты летальных исходов в связи с основным заболеванием (р>0.05 в обоих случаях). Однако сочетание двух инфекционных заболеваний - пневмонии и инфекции мочевыводящих путей, а также наличие асимптомной бактериурии без пневмонии, достоверно влияет на комбинированный показатель -повышает риск повторной госпитализации и летального исхода в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 7,3, р<0,05 и ОШ 3,9, р<0,05 соответственно).

8. Асимптомная бактериурия коррелировала со снижением изученных иммунологических показателей с достоверностью 82%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с ХСН П-1У ФК рекомендовано проведение бактериологического исследования мочи как в стадии декомпенсации, так и при стабильном течении основного заболевания с целью выявления прогностически значимых групп пациентов.

Антибактериальная терапия асимптомной бактериурии у больных ХСН П-ГУ ФК не целесообразна в связи с низкой эффективностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пашкевич Д.Д. Клиническое значение асимптомной бактериурии / Д.Д. Пашкевич, А.Г. Арутюнов, Г.П. Арутюнов //Сердечная недостаточность. -2010. - №4. - С.43-47.

2. Пашкевич Д.Д. Влияние инфекции мочевыводящих путей на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности / Д.Д. Пашкевич, А.Г. Арутюнов //Сердечная недостаточность. - 2012. - №3. - С. 174-178.

3. Пашкевич Д.Д. Клиническое значение асимптомной бактериурии у больных с хронической сердечной недостаточностью / Г.П. Арутюнов, А.Г. Арутюнов, Д.Д. Пашкевич и др. //Клиническая нефрология. - 2012. - №2. -С. 42-45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ - асимптомная бактериурия

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГКБ - городская клиническая больница

ДЗ - департамент здравоохранения

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

ИМТ - индекс массы тела

КОЕ - колониеобразующие единицы

ОССН - Общество специалистов по сердечной недостаточности

ОШ - отношение шансов

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

CD - cluster of differentiation

HLA-DR - human leukocyte antigen

IDSA - Infectious Diseases Society of America

Подписано в печать. Формат А4 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж бОэкз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39

Оглавление диссертации Пашкевич, Дарья Дмитриевна :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Патогенез хронической сердечной недостаточности, особая роль иммунной активации и системного воспаления

1.2 Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных с хронической сердечной недостаточностью

1.3 Инфекция мочевыводящих путей

1.4 Асимптомная бактериурия

1.5 Особенности иммунитета у больных с инфекцией мочевыводящих путей и асимптомной бактериурией

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Ретроспективное исследование

2.2 Проспективное исследование

2.2.1 Оценка иммунного статуса

2.2.2 Период наблюдения

Глава 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Результаты, полученные в ретроспективном исследовании

3.1.1 Анализ распространенности инфекции мочевыводящих путей

3.1.2 Результаты бактериологического исследования мочи

3.1.3 Результаты 12-ти месячного наблюдения

3.1.4 Результаты многофакторного анализа

3.2 Результаты, полученные в проспективном исследовании

3.2.1 Результаты бактериологического исследования мочи

3.2.2 Результаты иммунологического исследования крови

3.2.3 Результаты 12-ти месячного наблюдения 63 3.2.3.1 Анализ частоты повторных госпитализаций

3.2.3.2 Анализ частоты летальных исходов

3.2.4 Результаты многофакторного анализа

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Кардиология", Пашкевич, Дарья Дмитриевна, автореферат

Актуальность исследования

По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 2% до 3%, значительно увеличиваясь с возрастом, и достигая 10% среди лиц старше 60 лет [60].

Распространенность ХСН в европейской части России, по данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 8,9%, что превышает зарубежные показатели [8]. Основными причинами роста распространенности ХСН являются постарение населения и улучшение методов лечения острых коронарных синдромов [7,59,98].

Одной из причин пристального внимания к проблеме ХСН является крайне неблагоприятный прогноз заболевания [94]. Так, независимо от функционального класса (ФК), ежегодная частота летальных исходов от ХСН составляет от 6% до 10% [7,9,20,60,112,118]. Ежегодная частота летальных исходов среди пациентов Ш-1У ФК ХСН достигает 40% [60].

Помимо широкого распространения и высокого уровня частоты летальных исходов, сердечную недостаточность характеризуют и значительные затраты на ее лечение. Это связано, прежде всего, с высокой потребностью в повторных госпитализациях. Проведенные фармакоэкономические исследования показали, что на лечение ХСН ежегодно в развитых странах тратится около 1-2% общего бюджета страны [62,95,108,111].

Наряду с такими общепринятыми теориями формирования и развития ХСН, как гемодинамическая и нейрогуморальная в последнее время все больше внимания уделяется теории системного воспаления [9].

Согласно этой теории, повышение уровня провоспалительных цитокинов приводит к ухудшению течения ХСН. Механизм действия цитокинов при ХСН складывается из отрицательного инотропного действия, оказываемого на миокард, ремоделирования сердца, нарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол и усиления процесса апоптоза кардиомиоцитов [9]. Важными также являются и эффекты провоспалительных цитокинов, проявляющиеся постепенным разрушением внеклеточного коллагенового матрикса миокарда и, как результат, дилатацией желудочков [9]. Как было показано в ряде исследований, данные изменения, лежащие в основе феномена ремоделирования миокарда, носят необратимый характер, и, наряду с цитокин-индуцированным усилением апоптоза кардиомиоцитов, способствуют возникновению и прогрессированию ХСН и ухудшению прогноза у этих больных [82]. ! 1

Основная причина активации иммунологических механизмов, приводящих к повышению уровня провоспалительных цитокинов у больных ХСН, до конца не изучена. Существуют три гипотезы, объясняющие механизм повышения уровня цитокинов при сердечной недостаточности. Одна из основных гипотез - миокардиальная продукция цитокинов. Показано, что неповрежденные кардиомиоциты не вырабатывают цитокинов. Однако экспериментальные исследования показали, что кардиомиоциты способны продуцировать ФНО-а, причем количество вырабатываемых цитокинов находится в прямой зависимости от степени напряжения стенки миокарда, от уровня конечно-диастолического давления в левом желудочке [52]. Вторая гипотеза - экстрамиокардиальная продукция цитокинов, которая стимулируется тканевой гипоксией и избытком свободных радикалов, возникающим вслед за повреждением миокарда и падением сердечного выброса [101]. Согласно третьей гипотезе, причиной повышения уровня цитокинов у больных ХСН являются бактериальные эндотоксины, одним из путей проникновения которых в организм является отечная стенка кишечника [4-6,30,82]. Венозный застой в кишечнике, развивающийся как следствие застоя по большому кругу кровообращения после повреждения миокарда и падения сердечного выброса, способствует повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий и/или их токсинов, которые, проникая в кровоток, не только сами являются эндотоксинами, но и запускают синтез фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и других провоспалительных цитокинов [82]. В продукции провоспалительных цитокинов большая роль как одному из стимуляторов принадлежит бактериальным эндотоксинам кишечника. Было показано, что с нарастанием функциональных классов ХСН увеличивается бактериальный пул кишечника, в основном за счет грамотрицательной флоры. Возрастающий пул грамотрицательной флоры кишечника у больных Ш-1У ФК коррелировал с возрастающим уровнем эндотоксина крови и С-реактивного белка [5,6]. Повышению уровня эндотоксинов крови способствует отек слизистой оболочки, вследствие застоя по большому кругу кровообращения и отложение коллагена в стенки кишечника, приводящие к нарушению структуры слоев кишечной стенки.

Можно предположить, что источник эндотоксинового раздражения может быть связан и с иными, нежели энтеральный, механизмами, в частности, с наличием инфекционных заболеваний, характеризующимися хроническим течением и вызываемых по преимуществу грамотрицательной флорой. Отвечающим этим критериям и совпадающим по возрастной распространенности с ХСН являются, в частности, инфекции мочевыводящих путей (ИМВП).

В настоящие время в литературе отсутствуют работы, изучающие влияние ИМВП на течение ХСН с клинической и/или патогенетической точек зрения. Эта связь может быть выявлена в результате оценки распространенности ИМВП у больных с ХСН, анализа уропатогенной флоры, оценки клинической и прогностической связи ИМВП и ХСН, в частности, оценки частоты летальных исходов и частоты повторных госпитализации в результате декомпенсации ХСН, оценки иммунного статуса больных ХСН с наличием и без ИМВП.

Все вышеизложенное, подтверждая актуальность вопроса о влиянии инфекции мочевыводящих путей на течение хронической сердечной недостаточности, определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Оценить характер и изменения уропатогенной микрофлоры в течение госпитализации.

3. Определить целесообразность антибактериальной терапии асимптомной бактериурии у больных ХСН.

5. Дать рекомендации по целесообразности расширения стандарта диагностических процедур у больных с ХСН, направленного на выявление инфекции мочевыводящих путей, включая асимптомную бактериурию.

6. Оценить некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от ФК ХСН, наличия инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии.

Научная новизна

Впервые было проведено исследование влияния инфекции мочевыводящих путей у больных ХСН П-1У ФК на течение основного заболевания.

По данным терапевтического стационара распространенность инфекции мочевыводящих путей у больных ХСН П-1У ФК составила 37,5%. Впервые была выявлена высокая распространенность асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК (25,9%) и показана ее прогностическая значимость.

Впервые был проведен сравнительный анализ особенностей течения ХСН у больных с наличием инфекции мочевыводящих путей или асимптомной бактериурии. Показано, что больные с наличием инфекции мочевыводящих путей или асимптомной бактериурии характеризуются клинически более тяжелым течением болезни, среди них преобладали пациенты с Ш-1У ФК ХСН.

Впервые были установлен характер уропатогенной флоры у больных ХСН П-1У ФК и его изменения в течение госпитализации - было доказано изменение спектра флоры в сторону дальнейшего преобладания грамотрицательных микроорганизмов и микс-флоры.

Впервые проанализирована целесообразность проведения антибактериальной терапии асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК. Было показано, что антибактериальная терапия асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК неэффективна и способствует изменению уропатогенной флоры в сторону дальнейшего преобладания грамотрицательной и микс-флоры к концу госпитализации.

Впервые изучена прогностическая значимость инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК. Было доказано, что наличие инфекции мочевыводящих путей повышает риск повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН. Впервые доказана значимость асимптомной бактериурии, как самостоятельного прогностического фактора, повышающего риск повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН с показателем отношения шансов, сопоставимым с таковым при инфекции мочевыводящих путей.

Впервые установлена тесная корреляционная связь асимптомной бактериурии со снижением некоторых иммунологических показателей у больных ХСН Н-1У ФК.

Практическая значимость

Расширение стандартов обследования больных с хронической сердечной недостаточностью, а именно обязательное бактериологическое исследование мочи как в стадии декомпенсации, так и при стабильном течении болезни с целью выявления прогностически значимых групп пациентов.

Антибактериальная терапия асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК не целесообразна в связи с низкой эффективностью.

Положения, выносимые на защиту

• Выявленная смена уропатогенной флоры у больных ХСН П-1У ФК с инфекцией мочевыводящих путей или асимптомной бактериурией в течение госпитализации как на фоне, так и без антибактериальной терапии, происходит в направлении нарастания грамотрицательной и микс-флоры и является неблагоприятным прогностическим фактором.

• Антибактериальная терапия асимптомной бактериурии у больных ХСН П-1У ФК нецелесообразна.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической сердечной недостаточностью. Пути коррекции."

ВЫВОДЫ

6. Наличие инфекции мочевыводящих путей и асимптомной бактериурии у больных ХСН II-IV ФК повышали риск повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 4,7, р<0,05 и ОШ 4,3 р<0,05 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с ХСН Н-1У ФК рекомендовано проведение бактериологического исследования мочи как в стадии декомпенсации, так и при стабильном течении основного заболевания с целью выявления прогностически значимых групп пациентов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Пашкевич, Дарья Дмитриевна

1. Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. / Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов, Ю.Н. Беленков и соавт. // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. с. 336.

2. Арутюнов Г.П. Биоценоз кишечника и сердечно-сосудичтый континум. / Г.П. Арутюнов, Л.И. Кафарская, Ю.А. Покровский и соавт. // Сердечная недостаточность. 2004. - №5. - с. 224-229.

3. Арутюнов Г.П. Хроническая сердечная недостаточность: структурные и микробиологические изменения в толстой кишке. / Г.П. Арутюнов, Л.И. Кафарская, H.A. Савелов и соавт // Терапевтический архив.2007.-№2.-с. 31-37.

4. Бадин Ю.В. Выживаемость больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные 1998-2002 годов.). / Ю.В. Бадин, И.В. Фомин // Всероссийская конференция ОССН: «Сердечная недостаточность. 2005 год», М., 2005. с. 31-32.

5. Беленков Ю.Н. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации-данные ЭПОХА-ХСН (часть 2). / Ю.Н. Беленков, И.В. Фомин, В.Ю Мареев и соавт. // Сердечная Недостаточность. 2006. - №7(3). - с. 3-7.

6. Беленков Ю.Н. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая-теория старого заболевания? / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2000. - №3. - с. 88-90.

7. Беленков Ю.Н. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности. / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев // Русский медицинский журнал. 1999. - №7(2). - с. 51-55.

8. Беленков Ю.Н. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. / Ю.Н. Беленков, В.Ю., Мареев Ф.Т. Агеев и соавт. // М.: Инсайт,1997. с. 80.

9. Бокарев И. Н. Сердечная недостаточность, острая и хроническая. / И. Н. Бокарев // М.: Практическая медицина, 2006. с. 176.

10. Визир В. А. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности. / В.А. Визир, А.Е. Березин // Терапевтический архив. -2000.-№4.-с. 77-80.

11. Воробьева A.A., Иммунология и аллергология. / A.A. Воробьева, A.C. Быкова, A.B. Караулова // М.: Практическая медицина, 2006. с. 287.

12. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. / М.А. Гуревич // М.: Практическая медицина, 2008. с. 418.

13. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения). / М.О. Даниелян // Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 2001.

14. Дворецкий Л.И. Пожилой больной и инфекция. / Л.И. Дворецкий // Консилиум медикум. 2002. - №4(6). - с. 180.

15. Конев Ю.В. Хронический пиелонефрит у пожилых. / Ю.В. Конев // Консилиум медикум. 2005. - №7(12). - с. 1044-1048.

16. Костюкевич О.И Современные представления о микробиоценозе кишечника. Дисбактериоз и его коррекция. / О.И Костюкевич // Русский медицинский журнал. 2007. - №15(28): - с. 2-7.

17. Лазебник Л. Б. Некоторые особенности течения и терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. / Л. Б. Лазебник, С. Л. Постникова // Сердечная недостаточность. -2000. №2(3).

18. Лиходеев В.Г. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологии. / В.Г. Лиходеев, Н.Д. Ющук, М.Ю. Яковлев // Архив патологии. 1996. - №2. - с. 8-13.

19. Локшин К.Б. Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей. / К.Б. Локшин // Русский врач. 2006. - №6. - с. 18-23.

20. Лоран О.Б., Современные подходы к диагностике и лечению острого необструктивного пиелонефрита у женщин. / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, И.В. Косова // Медицинский совет. 2008. - №1. - с. 27-31.

21. Малая Л.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Новейший справочник. / Л.Т. Малая, Ю. Г. Горб // М.: Эксмо, 2004. с. 960.

22. Мареев В. Ю. Национальные рекомендации по ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). / В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев, Г. П. Арутюнов и соавт. // 2009.

23. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной недостаточности. Время Р-адреноблокаторов. / В.Ю. Мареев // Кардиология. 1998. - № 12. - с. 4-11.

24. Моисеев C.B. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины. / C.B. Моисеев // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - №5(3). - с. 89-92.

25. Мухин Н. А. Диагностика и лечение болезней почек. / Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, Е. М. Шилов и соавт // М.: ГЭОТАР-Медия, 2011.-е. 381.

26. Насонов Е. Л. Новые аспекты патогенеза сердечной недостаточности: роль фактора некроза опухоли. / Е. Л. Насонов, М. Ю. Самсонов // Сердечная недостаточность. 2000. - №5. - с. 139-143.

27. Насонов Е.Л. Иммунопатология застойной сердечной недостаточности: роль цитокинов. / Е.Л. Насонов, М.Ю. Самсонов, Ю.Н. Беленков и соавт. // Кардиология. 1999. - №3. - с. 66-73.

28. Ольбинская Л.И. Роль системы цитокинов в патогенезе хронической сердечной недостаточности. / Л.И. Ольбинская, С.Б. Игнатенко // Терапевтический архив. 2001. -№12. - с. 82-84.

29. Преображенский Д.В. Физиология и фармакология ренин-ангиотензиновой системы, / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Ю.В. Сопалева. // Кардиология. 1997. - №11. - с. 91-95.

30. Реброва O.A. Бессимптомная бактериурия: лечить или не лечить? / O.A. Реброва, Б.А. Ребров // Медикус Амикус. 2006. - №2.

31. Скворцов A.A. Модулирование активности системы нейрогуморальной регуляции при хронической сердечной недостаточности. / A.A. Скворцов, С.М.Челмакина, Н.И.Пожарская и соавт. // Русский медицинский журнал. 2000. - №8(2). - с. 87-93.

32. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н Козлов и соавт. // Смоленск: МАКМАХ. 2007. - с. 464.

33. Яковлева С. В. Бессимптомная бактериурия у взрослых: практические рекомендации по диагностике и лечению. / С. В. Яковлева, В. С. Яковлев. // Справочник поликлинического врача. 2005. - №5. - с. 88-91.

34. Abraham, W.T. Neurohumoral receptors in the failig heart AV.T. Abraham, J.D. Port, M.R. Bristow //Heart Failure / by P.A.Poole-Wilson, W.S. Golucci et al. Churchill: Livingstone Inc., 1997. P. 127 -141.

35. Abrutyn E, Boscia J A, Kaye D. The treatment of asymptomatic bacteriuriain the elderly. J Am Geriatr Soc 1988;36: 473-5.

36. Abrutyn E, Mossey J., Levison M., et al. Epidemiology of asymptomatic bacteriuria in elderly women. J Am Geriatr Soc 1991;39: 388-93.

37. Adams V., Jiang H., Yu J. et al. Apoptosis in skeletal myocytes of patients with chronic heart failure is associated with exercise intolerance. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 959-65.

38. Agabiti-Rosei E, Muiesan ML. Hypertensive left ventricular hypertrophy: pathophysiological and clinical issues. Blood Press 2001; 10: 288298.

39. Anker S.D., Egerer K., Volk H-D. et al. Elevated soluble CD 14 receptors and altered cytokines in chronic heart failure. Am J Cardiol 1997; 79: 1426-30.

40. Anker S.D., von Haehling S. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart. 2004;90(4): 464-470.

41. Anker S.D., Chua T.P., Ponikowski P. et al. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalans in chronic heart failure and their importance for cardiac cachexia. Circulation. 1997;96(2): 526-534.

42. Ansari A. Syndrome of cardiac cachexia and the cachectic heart: current prespective. Progr. Cardiovasc. Dis. 1987; 30: 45-60.

43. Anukam KC, Osazuwa E, Osemene GI, Ehigiagbe F, Bruce AW, Reid G. Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR-1 and RC-14 with metronidazole vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis

44. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GS. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a metaanalysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob Agents 2002 Jun; 19(6): 451-6.

45. Blum A., Miller H. Pathophysiological role of cytokines in congestive heart failure. Annu. Rev. Med. 2001. V. 52. P. 15-27.

46. Boscia JA, Abrutyn E, Levison ME, Pitsakis PG, Kaye D. Pyuria and asymptomatic bacteriuria in elderly ambulatory women. Ann Intern Med 1989; 110: 404-5.

47. Bozkurt B., Kribbs S.B., Clubb F.J. et al. Pathophysiologically relevant concentrations of tumor necrosis factor-a promote progressive left ventricular dysfunction and remodeling in rats. Circulation. 1998; 97: 1382-91.

48. Braunwald E, Bristow MR. Congestive heart failure: fifty years of progress. Circulation 2000; 102(20 Suppl. 4): IV14-IV23.

49. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2008;358: 2148-2159.

50. Carg R., Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995; 273: 1450-6.

51. Chen, David MD; Assad-Kottner. Cytokines and acute heart failure. Critical Care Medicine. 2008;36(1): 9-16.

52. Christopher M. Oconnor Acute decompensated heart failure. London and Ney York. 2005; p604.

53. Conraads VM, Jorens PG, Clerck LS et al. Selective intestinal decontamination in advanced chronic heart failure: a pilot trail. Eur J Heart Fail.2004;6(4): 438-491.

54. Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A. et. al. The epidemiology of heart failure. Eur. Heart. J. 1997; 18: 208-225.

55. Cowie MR, Fox KF, Wood DA et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population-based study. Eur Heart J.2002;23(l 1): 877-885.

56. Dargie HJ, McMurray J 1997 Managing Heart Failure in Primary Care. Blackwell Healthcare Communication, London 23-34.

57. Denton TA. The cost of heart failure: patient, provider and society. / Heart Failure 1996; 3(1). Abstr.: 149.

58. Doughty RN, MacMahon S, Sharpe N. Beta-blockers in heart failure: Promising or proved? J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 814-821.

59. Doughty R.N, Sharpe N. Beta-adrenergic blocking agents in the treatment of congestive heart failure: mechanisms and clinical results. Annu Rev Med. 1997;48:103-14.

60. Europe association of urology. Guidelines. 2012 edition.

61. Feldman A.M., Combes A., Wagner D., Kadakomi T., Kubota T., Li Y.Y., et al. The role of tumor necrosis factor in the pathophysiology of heart failure. J Am Coll Cardiol. Mar 1 2000;35(3):537-44.

62. Fihn S.D. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003 Jul 17;349(3):259-66.

63. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol. 2010 Dec;7(12):653-60.

64. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002 Jul;l 13 (Suppl 1A): 5-13.

65. Galia Rahav, Erica Pinco. Molecular epidemiology of asymptomatic bacteriuria in the elderly. Age and Ageing. 2003; 32(6).

66. Guillermo Torre-Amione. Immune activation in chronic heart failure. American Journal of Cardiology. Volume 95, issue 11, supplement 1, pages 38 June 2005.

67. Gurlek A, Kilikcap M, Dandachi R et al. Tumor necrosis factor-alpha in diastolic heart failure. Eur J Heart Failure 2000;2(Suppl.2): P28/10381.

68. Handy N.M. Relationship between pro-anti-inflammatory cytokines, T-cell activation and CA 125 in obese patients with heart failure. Med Sci Monti. 2011 Feb 25,17(3): CR174-9.

69. Harding G.K, Zhanel G.G., Nicolle L.E., Cheang M, Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002;347(20): 1576-83.

70. Hasper D., Hummel L., Kleber F.X. et al. Systemic inflammation in patients with heart failure. Eur Heart J 1998; 19: 761-5.

71. Henriksen P.A., Newby D.E. Therapeutic inhibition of tumour necrosis factor-a in patients with heart failure: cooling an inflamed heart. Heart. 2003. V. 89. P. 14-18.

72. Hirofumi Soejima ; Yoko Oe ; Ryuichiro Fukushima ; Takashi Fukunaga ; Hisao Ogawa Heart Failure Severity Is Indicated by Circulating T Cell Osteopontin Expression Levels). Circulation. 2008;118:S621. 2008 American Heart Association, Inc.

73. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643-654.

74. John B. Sims., James A. de Lemos. Urinary tract infection in patients with acute coronary syndrome: A potential systemic inflammatory connection. American Heart Journal. 2005; 149(6): 1062-1065.

75. Kapadia S.R., Oral H., Lee J. et al. Hemodynamic regulation of tumor necrosis factor-a gene and protein expression in adult feline myocardium. Circulation Research 1997;81:187-95.

76. Keith M., Geranmayegan A., Sole M. et al. Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1352-6.

77. Koller-Strametz J., Pacher R., Fery B. et al. Circulating tumor necrosis factor levels in chronic heart failure: relation to its soluble receptor II, interleukin-6 and neurohumoral variables. J Heart Lung transplant 1998; 17: 356-62.

78. Levine B, Kalman J, Mayer L et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 1990;323(4):236-241.

79. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK, et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. Engl J Med. Oct 31 2002;347(18): 1397-402.

80. Lindsay E. Nicolle. Urinary Tract Infection in Long-Term-Care Facility Residence. CID. 2000; 31. 757-761.

81. Liu L., Zhao S-P. The changes of circulating tumor necrosis factor levels in patients with congestive heart failure influenced by therapy. Intern J Cardiol 1999; 69: 77-82.

82. Lynn W.A, Liu Y., Golenbock D.T., Neither CD14 nor serum is absolutely necessary for activation of mononuclear phagocytes by bacterial lipopolysaccharide. Infect Immun. 1993 0ct;61(10):4452-61.

83. Lynn W., Golenbook D. Lypopolysacharide antagonists. Immunol. Today. 1992. 13. p 127.

84. Mabbett N., C. Ulett. Virulence properties of asymptomatic bacteriuria Escherichia coli. International Journal of Medical Microbiology. 2008. 299(l):53-63.

85. Macabasco-O'Connell A, Miller PS. Biomarkers for heart failure. Progress in Cardiovascular Nursing. Volume 21. Issue4. Pages 215-218.

86. MacGowan G., Mann D.L., Kormos R.L. et al. Circulating interleukin- 6 in severe congestive heart failure. Am J Cardiol. 1997; 79:1128-31.

87. Maclntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, Finlayson A, et al. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995.Circulation. Sep 5 2000; 102(10): 1126-31.

88. Maiek M. Health economics of heart failure. Heart 1999; 82(suppll V) :IVII-IV 13.

89. Marenzi G, Lauri G, Guazzi M et al. Cardiac and renal dysfunction in chronic heart failure: relation to neurohumoral activation and prognosis. Am J Med Sci 2001; 321(6): 359-366.

90. McEntegart M.B., Awede B., Petrie M.C. et al. Increase in serum adiponectin concentration in patients with heart failure and cachexia: relationship with leptin, other cytokines, and B-type natriuretic peptide. Eur. Heart J. 2007. V. 28. P. 829-835.

91. McMurray J, McDonagh T et al. Trends in hospitalization for heart failure in Scotland 1980-1990, Eur.Heart J 1993;14(9):1158-1162.

92. Naber KG, Cho YH, Matsumoto T, Schaeffer AJ. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2009 Feb;33(2): 111-9.

93. Naito Y., Tsujino T., Fujioka Y. et al. Increased circulating interleukin-18 in patients with congestive heart failure. Heart. 2002.V. 88. P. 296297.

94. Neibauer J., Volk H-D., Kemp M. et al. Endotoxin and immune activation in heart failure: a prospective cohort study. Lancet. 1999;353:1838-42.

95. Nicolle L.E. Urinary tract infection in the elderly. J Antimicrob Chemother 1994; 33(Suppl A): 99-109.

96. Nicolle L.E. Urinary tract infections in long-term care facilities.Infect Control Hosp Epidemiol. 1993; 14: 220-225.

97. Nicolle LE, Bradley S. IDSA Guidelines for Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria. 2005.

98. Nicolle LE, Henderson E, Bjornson J, et al. The association of bacteriuria with resident characteristics and survival in elderly institutionalized men. Ann Intern Med 1987; 106: 682-686.

99. Nils Rodhe, Sture Lofgren. Cytokines in urine in elderly subjects with acuty cystitis and asymptomatic bacteriuria. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2009; 27: 74-79.

100. Norma DC, Toledo SD. Infections in elderly persons. Clin Geriatr Med 1992;8:713-9.

101. O' Connel J.B., Bristow M.R. Economic impact of heart failure to the USA: time for a different approach. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 1994;3(4): 104-112.

102. Packer M. How should physician view heart failure? The philosophical and physiological evolution of three conceptual models of the disease. Am. J. Cardiol. 1993. V. 71. P. 3C-11C.

103. Parmley W.W. Cost-effective management of heart failure. Clin Cardiol 1996; 19: 240-242.

104. Parmley W.W. Surviving heart failure: Robert L. Frye lecture. Mayo Clin. Proc. 2000. V. 75. P. 111-118.

105. R. Colgan. E. Nicolle. Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician 2006; 74: 985-90.

106. Rauchhaus M, Kolosek V, Volk HD et al. Inflammatoty cytokines and the possible immunological role for lipoproteins in chronic heart failure. Int J of Cardiol.2000;76 (2-3): 125-153.

107. Rauchhaus M., Dohner W., Koloczek V. et al. Systemically measured cytokines are independently predictive for increased mortality in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 35 (Suppl. A): 1183.

108. Rauchhaus M., Koloczek V., Florea V. et al. The relationship between tumor necrosis factor-a and natriuretic peptides in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Failure 1999; 1 (Suppl): 203.

109. Richard E. Clabunde. Cardiovascular Physiology Concepts. 2011: 256pages.

110. Rosendorff C. The renin-angiotensin system and vascular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1996; 28:80-812.

111. Samsonov M.U., Nasonov E.L., Wacher H., Fuchs D. Heart disease and immune system activation. Eur. J. Intern. Med. 1993. Vol.4. - P.267-280.

112. Sandek A., Bauditz J., Swidskinski A. et al. Altered intestinal function in patients with hronic heart failure. Journal of the American college of cardiology. 2007;50:1561-1569.

113. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med 2005 Jan;142(l):20-7.

114. Sims J.B, de Lemos J.A, Maewal P., Warner J.J, Peterson G.E, McGuire D.K. Urinary tract infection in patients with acute coronary syndrome: a potential systemic inflammatory connection. Am Heart J. 2005 Jun; 149(6): 1062-5.

115. Takeshi Horio. Pathophysiological role of cytokines in heart failure. Nippon Rinsho.2006;64(5):843-847.

116. Talan D.A., Stamm W. E., Hooton T. M. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimetoprinsulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in women. A randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-90.

117. Teasta M., Yeh M. Lee P. et al. Circulating levels of cytokines and their endogenous modulators in patient with mild to severe congestive heart failure due to coronary artery disease or hypertension. J. Am Coll. Cardiol. 1996. -Vol.28,-p.964-971.

118. Teerlink J.R.Neurohumoral mechanisms in heart failure: a central role for the renin-angiotensin system. J Cardiovasc Pharmacol. 1996;27 Suppl 2:Sl-8.

119. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 293-302.

120. Torre-Amione G., Kapadia S., Benedict C. et al. Proinflammatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from of SOLVD. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1201-6.

121. Tsutamoto T., Hisanaga T., Wada A., et al. Plasma concentration of interleukin-6 as amarker of prognosis in patients with chronic heart failure. Circulation. 1994; 90 (Suppl. I): 381.

122. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for asymptomatic bacteriuria: recommendation statement. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ);2004; Feb.: 5.

123. Vasan S. Biomarkers of cardiovascular disease: molecular basis and practical considerations.Circulation 2006; 113:2335-2362.

124. Viviane M. Conraads. Type D personality is associated with increased levels of tumour necrosis factor (TNF)-a and TNF-a receptors in chronic heart failure. International Journal of Cardiology 113 (2006) 34-38.

125. Walker S, McGeer A, Simor AE, Armstrong-Evans M, Loeb M. Why are antibiotics prescribed for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people? A qualitative study of physicians' and nurses' perceptions. CMAJ. 2000;163(3):273-7.

126. Wiles T. J,. Kulesus R. R. Origins and virulence mechanisms of uropatogenic E coli. Experimental and Molecular Pathology. 2008;85(1):11-9.

127. Zhanel GG, Harding GKM, Guay DRP. Asymptomatic bacteriuria. Arch Intern Med 1990; 150:1389-96.

128. Zhang M., Tracey K.L. Tumor necrosis factor. In: Tompson A.W., et. The cytokine handbook, 3rd ed. New York. Academic press. 1998:515-48.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Роль инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической сердечной недостаточностью. Пути коррекции.

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической сердечной недостаточностью. Пути коррекции.

Оглавление диссертации Пашкевич, Дарья Дмитриевна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Пашкевич, Дарья Дмитриевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической сердечной недостаточностью. Пути коррекции."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Пашкевич, Дарья Дмитриевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций