Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое и прогностическое значение инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической почечной недостаточностью

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ГЕЙНИЦ ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

/ : '

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2003

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете ГУЗ Областной клинической больнице города Томска

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Калюжин Вадим Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Тепляков Александр Трофимович

доктор медицинских наук, профессор Зеневич Михаил Викентьевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

диссертационного совета Д 208.096.02. при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2). С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск, пр-т Ленина, 107).

Автореферат разослан «___» _______2003 года

Защита состоится «

2003 года в «_ с. на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная стадия заболеваний почек, частота которых составляет 5 - 6% в структуре общей заболеваемости. Результаты эпидемиологических исследований, выполненных в последние годы, указывают на неуклонный рост числа больных с первичными и вторичными нефропатиями с исходом в ХПН (В. Rutkowski et al., 1998). По данным разных авторов, распространенность патологии почек приближается к 190 - 200 на 10 ООО населения; а частота впервые выявляемой ХПН в Европе составляет в среднем от 80 до 120 в пересчете на 1 млн. населения, причем её выявляемость возрастает с увеличением возраста (В.Б. Чупрасов, 2001).

Статистические исследования демонстрируют, что в общей структуре инвалидности хронические заболевания почек составляют около 1,5%, а среди лиц, признанных инвалидами впервые (инвалиды 1 и 2-й групп) - около 60%. Высокая актуальность проблемы ХПН в целом обусловлена также и тем, что подавляющее большинство людей, страдающих хроническими заболеваниями почек, являются лицами молодого и среднего возраста, то есть находятся в наиболее работоспособном и творчески активном периоде жизни (P.A. Алиев, 2001).

Задачи консервативной терапии заключаются в замедлении темпов прогрессирования ХПН, в устранении факторов усугубляющих её течение, в частности инфекционных осложнений (Г.М. Орлова, 2001; И.Д. Рачинский, 2003).

Возможности лечения заболеваний почек, в том числе на стадии ХПН, с прогрессом медицинской науки и медицинских технологий все более расширяются. Однако, несмотря на совершенствование технологий хронического гемодиализа, смертность этой категории больных остается высокой (В.М. Ермоленко, 1995; Н.П. Потехин, 2000). Инфекционные осложнения приводят к смерти 15-20% больных на гемодиализе. В структуре последних на третьем месте после шунт-сепсиса с острым инфекционным эндокардитом и острых вирусных гепатитов стоит присоединяющаяся инфекция мочевыводящих путей (ИМП) с инфицированием кист в сморщенных почках, что у ослабленных больных .может привести к пионефрозу, уросепсису (А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1999). Поэтому уточнение структуры уропатогенов и определение резистентности возбудителей к антибиотикам с целью разработки эффективной терапии ИМП является весьма актуальной задачей. Получение сведений о чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам важно еще и потому, что в настоящее время в результате селек-

тивного прессинга антибиотиков распространение антибиотикорези-стентности приняло глобальных характер (И.И. Деревянко, 2001; С.В. Сидоренко, 2000).

Ни один из проспективных международных проектов по наблюдению за антибиотикорезистентностыо нельзя с высокой степенью надежности использовать для эмпирической терапии в отдельном стационаре, и при выборе препарата необходимо учитывать данные региональных и локальных исследований по антибиотикорезистентности (Л.С. Страчун-ский, 2000).

Развитию инфекционных осложнений у больных с ХПН благоприятствует развитие вторичного иммунодефицита, особенно выраженного в клеточном звене иммунитета (Ю.И. Гриннггейн, 2001). Эти изменения прогрессируют по мере ухудшения функции почек и достигают максимальной выраженности у больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Данные литературы по этому вопросу немногочисленны и иногда противоречивы. Разработка принципов направленной иммунокор-рекции у этой категории больных является одним из актуальных и вместе с тем малоизученных направлений современной нефрологии.

Цель исследования.

Изучение клинического и прогностического значения рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у пациентов с ХПН, а также её взаимосвязи с изменениями состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета для разработки эффективного метода коррекции вторичных иммунных нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить региональную структуру уропатогенных микроорганизмов и уровень их резистентности у больных с консервативно-курабельной и терминальной стадиями ХПН.

2. Оценить влияние рецидивирующей ИМП на течение и прогноз ХПН.

3. Исследовать состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с разными стадиями ХПН и установить степень и характер сопряженности иммунных сдвигов с ИМП.

4. Изучить эффективность (З-гептилгликозид-мурамилдипептида (Глимурида) в коррекции вторичных иммунных нарушений у пациентов с ХПН.

Научная новизна.

Впервые изучены и представлены структура и уровень резистентности возбудителей ИМП к антибиотикам у больных ХПН в Томской области. Впервые с помощью многофакторного анализа изучена роль иммунных нарушений в рецидивировании ИМП и показано влияние последней на течение и прогноз ХПН. Получены новые данные, касающиеся независимых факторов, взаимосвязанных с наличием ИМП у больных с ХПН. Получены новые научные факты об эффективности иммуномодулятора Р-гентилгликозид-мурамилдипептида (Глимурида) при коррекции вторичных иммунных нарушений у больных с ХПН.

Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования, касающиеся региональной структуры и резистентности возбудителей ИМП у больных ХПН, позволяют проводить наиболее эффективную эмпирическую антибактериальную терапию ИМП до получения данных микробиологического исследования мочи и антибиотикорезистентности выделенного штамма. Им-муномодулирующая терапия с использованием препарата Глимурид позволяет корригировать вторичные иммунные нарушения у больных с ХПН за счет увеличения содержания субпопуляций Т-лимфоцитов: СЕ>3, СБ4, С020.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота выявления инфекции мочевыводящих путей и антимикробная резистентность ее возбудителей у больных с хронической почечной недостаточностью возрастают по мере прогрессирования реноприв-ного синдрома, оказывая неблагоприятное влияние на течение и прогноз почечной недостаточности.

2. У больных с консервативно-курабельной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности повышение фагоцитарной активности нейтрофилов и изменения интерлейкинового статуса, обусловленные усилением активности ТЫ-хелперного ответа иммунной системы, являются независимыми факторами, взаимосвязанными с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.

3. Вторичный иммунодефицит у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно выраженный в клеточном звене, эффективно корригируется при курсовой терапии иммуномодулятором Р-гептилгликозид-мурамилдипептидом (Глимуридом).

Практическое внедрение полученных результатов.

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе отделения нефрологии и хронического гемодиализа ОКБ города Томска. Полученные новые научные данные излагаются в лекционном материале для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих последипломное обучение на кафедре госпитальной терапии и кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета. Получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ лечение больных хроническим гломе-рулонефритом» № 219426 2002г.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на VIII и X научно-практических конференциях Областной клинической больницы города Томска (Томск, 2001г., 2003г.), а также на проблемной комиссии по внутренним болезням Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, который включает 114 отечественных и 36 иностранных источников. Объем диссертации составляет 120 страниц машинописного текста, в том числе 19 таблиц и 10 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины Сибирского государственного медицинского университета (ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В.Новицкий), на базе отделения хронического гемодиализа Областной клинической больницы города Томска (главный врач - заслуженный врач РФ Б.Т.Серых).

В настоящей работе использованы данные, полученные при обследовании 100 больных с ХПН. 1-ю группу составили 70 пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, 2-ю группу (30 человек) - больные с консервативно-курабельной стадией ХПН. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых пока-

зателей, мы обследовали 15 практически здоровых лиц (контрольная группа) сопоставимых по полу и возрасту с больными 1 и 2-й групп.

Больные с ХПН наблюдались в отделении хронического гемодиализа ОКБ города Томска с 1999 по 2003 год. У всех обследованных было получено информированное согласие на участие в научном исследовании.

В исследование не вовлекались пациенты с вторичным характером нефропатии в рамках системных заболеваний соединительной ткани, па-ранеопластической нефропатией, сахарным диабетом и туберкулезом.

Основными критериями отбора больных в первую группу были показатели креатинина в сыворотке крови более 720 мкмоль/л, во вторую группу - 180 - 720 мкмоль/л.

В исследование были включены больные в возрасте от 16 до 60 лет, средний возраст составил 44,0 (33,0; 52,0) года. Среди обследованных пациентов мужчин было 54%, женщин - 46%. Длительность заболевания (установленная анамнестически с момента постановки диагноза) в среднем составила 9,0 (5,0; 17,0) лет. К моменту включения в исследование длительность лечения хроническим гемодиализом у пациентов 1-й группы варьировала от 1 до 108 месяцев и в среднем составила 29,5 (10; 48) месяцев.

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, стажу заболевания.

Наиболее частыми формами висцеральной патологии у больных с ХГ1Н в нашем исследовании явились: ИБС - 11%, ЦВБ - 10%, различные формы патологии желудка (язвенная болезнь желудка — 13%, гастрит — 4%) и кишечника — 4%, вирусные гепатиты — 67%. Полученные нами данные по структуре и частоте патологии внутренних органов у больных с ХПН согласуются с данными Н.П. Потехина (2000).

Среди заболеваний, послуживших причиной развития ХПН, наиболее частым был хронический гломерулонефрит (ХГН) - 53% случаев. В 20% случаев причиной ХПН явился хронический пиелонефрит (хронический Пн). Значительно реже в основе ХПН лежали такие заболевания, как поликистоз почек - 16% случаев и аномалии развития мочевы-водящей системы - 11% случаев.

Наряду с традиционными клиническими, функциональными и лабораторными методами исследования, принятыми в терапевтической практике, пациентам с ХПН проводились исследование иммунного статуса, микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам, бактериологическое исследование фекалий.

Лимфоциты выделяли общепринятым методом (М. Gondal et al., 1972) с использованием градиента плотности 1,076 фиколл-пака.

Субпопуляции CD3, CD4, CD8, CD20 лимфоцитов периферической крови определяли флуоресцентным методом с использованием люминесцентного микроскопа (микроскоп ЛЮМАМ - Р36 ЛОМО) по свечению красителя. Метод основан на высокоспецифической реакции антиген-антитело. Изучение гуморального звена иммунитета - иммуноглобулинов (Ig) A, G, М (мг/мл) проводилось методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по M.Mancini et al. (1965) с помощью моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов A, G, М и стандарта (этаноловых сывороток, содержащих IgA, IgM, IgG) производства института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, город Москва. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) изучали методом осаждения полиэтиленгликолем (м.м. 6000) на боратном буфере (рН-8,4) по методу I. Riffo et al (1979). Фагоцитарная активность (% фагоцитирующих клеток) и фагоцитарное число (ед. - количество частиц латекса, поглощенных клеткой) определялись по методу К.А. Лебедева и соавт. (1990); тест нитросинего тетразолия (НСТ) спонтанный и стимулированный (ед.) - по методу А.Н. Маянского и соавт. (1984). Количественная оценка уровней ИНФ-у, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови проводилась с помощью набора реагентов Pro Con (ТОО «Протеиновый контур», город Санкт-Петербург) методом твердофазного иммунофер-ментного анализа.

Всем больным в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» выполнялось бактериологическое исследование мочи. Выделенные из мочи микроорганизмы идентифицировались с помощью тест-систем Lachema (Чехия). При оценке результатов количественных тестов мочи - общего микробного числа (ОМЧ, измеряемого по количеству КОЕ в 1 мл мочи) использовались рекомендации ВОЗ (1994). Минимальную подавляющую концентрацию (МПК) препарата, соответствующую терапевтической концентрации антибиотика в организме, определяли диско-диффузионным методом (метод Керби-Бауэра) на агаре Мюллера-Хинтона (BBL, США), согласно рекомендациям Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS, США, 2002).

Для обнаружения БЛРС применяли метод «двойных дисков», который представляет собой вариант классического диско-диффузионного метода определения чувствительности и заключается в выявлении рас-

ширенной зоны подавления роста вокруг диска с цефалоспорнном П1 поколения напротив диска, содержащего клавулановую кислоту (синергизм отмечается в участке пересечения зон диффузии двух дисков, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга).

С целью выявления кишечного дисбиоза изучался микробный пейзаж толстой кишки. Идентификация бактерий осуществлялась в соответствии с «Методическими рекомендациями МЗ СССР от 14.04.1986 г.».

Статистический анализ полученных научных данных проводился при помощи пакетов статистических программ (STATISTICA for Windows 5.0 Stat Soft, Ink, 1995; БИОСТАТИСТИКА 4.03, 1998), с использованием параметрических и непараметрических методов [дескриптивный, сравнительный (в том числе дисперсионный), корреляционный, регрессионный и дискриминантами анализ].

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Структура уропатогенов и уровень их резистентности у больных с хронической почечной недостаточностью

Задачей первого этапа исследования явилось изучение структуры уропатогенов и уровня их резистентности у больных с ХПН.

Из 100 обследованных пациентов с ХПН, у 82 в моче были выявлены различные виды микроорганизмов. При сравнительном анализе полученных данных выявлено, что частота ИМП у пациентов 1-й группы была значительно выше, чем у пациентов 2-й группы. Так, ИМП диагностирована у 65 больных (93%) с терминальной стадией ХПН и у 17 больных (57%) с консервативно-курабельной стадией ХПН (р<0,0001).

Результаты бактериологического исследования мочи показали, что ОМЧ достигало диагностически значимого уровня у 49,2% больных 1-й группы, в то время как для пациентов 2-й группы аналогичные значения этого показателя были обнаружены только в 17,6% случаев (р=0,039). При этом мы принимали во внимание то обстоятельство, что низкая бак-териурия (102-103 КОЕ/мл) у этих пациентов может быть обусловлена как частым приемом антибактериальных препаратов, так и быть вызвана медленным ростом некоторых уропатогенных штаммов, таких как Staphylococcus saprophitic (М. Франц 2000).

Расшифровка структуры возбудителей ИМП у больных с ХПН показала преобладание грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae - 37,8% случаев, из них Escherichia coli диагностирована в 23,2% случаев, Enterobacter saprophitic выявлен в 9,8%. Значи-

тельно реже встречались Klebsiella pneumonia и Citrobacter diversus - 1,2% случаев. Proteus vulgaris высевался у 2,4% больных. В 22 пробах мочи выделен Staphylococcus saprophitus (26,8% случаев). Высеваемость Entero-coccus faecalis составила 20,8%. Реже встречались Streptococcus saprophitus - 8,5%, Staphylococcus aureus - 3,7%. Интересным представляется практически полное совпадение этиологической структуры ИМП у больных 1 и 2-й групп. В ходе исследования было установлено, что инфицирование мочевых путей кишечной палочкой в три раза чаще встречается у женщин, а частота высеваемости Enterobacter saprophitus возрастает с увеличением длительности заболевания.

Следует отметить, что в 12 (18,5%) пробах мочи, взятых у пациентов 1-й группы и в 2 пробах (11,8%) у пациентов 2-й группы были обнаружены микробные ассоциации (р=0,723). Комбинации микробов были самые разнообразные, но чаще всего выявлялись сочетания Escherichia coli и Staphylococcus saprophitus с другими микроорганизмами. Микробные ассоциации в 80% случаев наблюдались у пациентов, которые госпитализировались в отделение нефрологии и хронического гемодиализа более 2 раз в году.

Одним из важнейших механизмов длительной псрсистенции ИМП и низкой эффективности этиотропной терапии является ангабнотикорези-стентность возбудителей инфекционного процесса в мочевыводящих путях.

В результате проведенной работы нами были получены данные по резистентности 82 штаммов микроорганизмов, выделенных из мочи больных с ХПН. Наиболее высокий уровень резистентности к ампициллину выявлен у кишечной палочки и энтеробактера (73% и 62% соответственно). Высокой активностью в отношении кишечной палочки обладают цефалос-порины III поколения, эритромицин, амикацин, ципрофлоксацин, ванкоми-цин. Тетрациклин подавляет рост Escherichia coli в 63% случаев. Необходимо отметить невысокую устойчивость этого микроорганизма к карбени-циллину - 31% и хлорамфениколу - 21%.

Данные о резистентности Enterococcus faecalis выглядят следующим образом: высокий процент устойчивости зарегистрирован к тетрациклину, наименьший к ампициллину - 35%, гентамнцину и ципрофлоксацину -17%

Активность препаратов группы цефалоспоринов III поколения в отношении Enterobacter saprophitus составляет 88%, тетрациклина -63%, а устойчивость к действию хлорамфеникола и аминогликозидов колеблется в пределах от 25%до 45%. В 100% случаев активность инфекции вызванной энгеробакгериями подавляли карбенициллин, ци-

профлоксацин и ванкомицин.

Staphylococcus saprophitus и Streptococcus saprophitus имели высокий уровень чувствительности к основньм группам антибактериальных препаратов. Исключение составлял ампициллин, резистентность к которому обнаружена в 40 и 14% соответственно.

Комплексный анализ результатов исследования позволил выявить количественные различия резистентных штаммов уропатогенных микроорганизмов у пациентов 1 и 2-й групп к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам. Частота выявления штаммов уропато-генов, резистентных к макролидам и цефалоспоринам Ш поколения, оказалась выше в группе больных с терминальной стадией заболевания (р=0,029 и р=0,017 соответственно).

Продукция БЛРС энтеробактериями, выделенными из мочи больных ХПН, являлась по результатам нашего исследования основным механизмом антибиотикорезистентности. Еще одним механизмом устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, была ме-тициллинорезистентность различных штаммов семейства Staphylococcus (MRS). Из 20 исследованных штаммов стафилококков (Staphylococcus saprophitus - 18 и Staphylococcus aureus - 2), выделенных из мочи больных с ХПН, 5 были резистентны к метициллину. Чувствительность MRS определялась только к ванкомицину.

ч

2. Клиническое и прогностическое значение инфекции моче-выводящих путей у больных с хронической почечной недостаточностью

Результаты многофакторного анализа, целью которого было определение силы и направления связи между типом микробного пейзажа мочи и некоторыми демографическими, клиническими и лабораторньми показателями, можно интерпретировать следующим образом. Рецидиви-рование ИМП у больных с ХПН ассоциируется с повышением систолического артериального давления, с более высокими значениями пред-диализной концентрации креатинина и калия в крови.

Для оценки адекватности гемодиализа и прогноза нами использовалась описанная В.Б.Чупрасовым (2001) методика вычисления соматических индексов. Соматический индекс и ежемесячная прибавка соматического индекса в группе больных с ИМП были выше, чем в группе без таковой, однако статистически значимых различий обнаружить не удалось (р=0,309 и р=0,105 соответственно).

У пациентов с консервативно-курабельной стадией ХПН прогноз

заболевания мы определяли по скорости нарастания креатинина в группах больных с ИМП и без неё. Пациенты с ИМП уже при включении в исследование имели большую концентрацию креатинина, чем таковые без ИМП. Через 12 месяцев за счет большего темпа прироста уровня креатинина (на 33%) у пациентов с ИМП межгрупповые различия стали ещё боле выраженными. Таким образом, из полученных нами результатов следует, что ИМП оказывает влияние на течение и прогноз ХПН.

Таблица 1

Прирост креатинина у больных 2-й группы в зависимости от наличия ИМП (указана медиана, в скобках 25-й и 75-й процентили)__

Группы больных Креатинин 1 Креатинин2 Прирост креатинина за год

Больные с ИМП (п=17) 405,0 (302,0;555,0) 540,0 (290,0;700,0) 135,0 (120,0; 150,0)

Больные без ИМП(п=13) 344,0 (178,0;497,0) 450,0 (210,0;720,0) 106,0 (83,0; 129,0)

Примечание: креатинин! - средний уровень креатинина у больных в момент включения в исследование, щэеатинин2 - средний уровень креатинина через год от начала исследования.

С помощью дискриминантного анализа мы предприняли попытку классифицировать группы больных с наличием ИМП и без неё. Полученные при этом классификационные функции включали показатели иммунного гомеостаза. Таким образом, еще раз была доказана связь ИМП с иммунными нарушениями.

3. Влияние ХПН на состояние иммунного гомеостаза

Уремия традиционно рассматривается как вторичное иммуноде-фицитное состояние, и изменения состояния иммунного статуса, по-видимому, играют важную роль в патогенезе инфекционных осложнений у больных с ХПН (А.Ю. Николаев, 1999). Поэтому следующим этапом нашего исследования явилось изучение клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с терминальной (1-я группа) и консер-вативно-курабельной стадией ХПН (2-я группа). Так же дополнительно обследовано 15 практически здоровых лиц (3-я группа), сопоставимых по основным демографическим параметрам с больными 1 и 2-й групп.

При анализе неспецифической резистентности, внутриклеточная биоцидность нейтрофилов характеризовалась повышением значения спонтанного НСТ-теста (16,6+3,21%) в группе больных с различными стадиями ХПН в сравнении с контрольной группой (14,84+1,12%; р=0,039).

Стимулированная фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с ХПН (27,12±3,18%) статистически значимо не отличалась от таковой у здоровых доноров (28,13±2,83%; р=0,248). При сравнении показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста в группах больных с терминальной (16,41+2,8% и 27,43±5,2%) и консервативно-курабельной стадиями ХПН (16,43±2,4% и 28,01 ±4,2%), статистически значимых различий не выявлено (р=0,973; р=0,591 соответственно).

У большей части больных с ХПН (63%) уровень ЦИК был выше по сравнению со здоровыми (р<0,0001). Статистически значимого различия по этому показателю пациентов 1-й - 118,6 усл. ед. (85,0; 132,0) и 2-й групп - 117,0 усл. ед. (107,0; 127,0) нами не выявлено (р=0,377).

Для оценки гуморального звена иммунитета проводилось определение числа В-лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов (1^). Так как последние являются главным конечным продуктом В-клеток, то это позволило оценить В-систему иммунитета как с количественной, так и функциональной стороны.

Результаты нашего исследования демонстрируют снижение уровня В-лимфоцитов (СГ>20) у больных с разными стадиями ХПН (0,19±0,06х109/л) по сравнению со здоровыми лицами (0,26±0,07х109/л; р<0,0001). В группе больных с консервативно-курабельной стадией ХПН эти изменения были менее выражены - содержание В-лимфоцитов в среднем составило 0,24+0,11х109/л, тогда как в группе больных с терминальной ХПН - 0,14±0,06х109/л (р<0,0001).

Анализ уровня сывороточных ^ показал снижение содержания 1§А и (2,19±0,9 и 11,26+3,35г/л соответственно) в сыворотке крови больных с ХПН в сравнении с группой здоровых доноров (2,31 ±0,07 и 12,43+1,21г/л), однако различия не достигали статистически значимого уровня (р=0,608 и р=0Д84 соответственно). Пациенты 1 и 2-й групп не имели различий по уровню ^А и (р=0,172 и р=0,734 соответственно).

В группе больных с ХПН отмечено незначительное повышение концентрации 1§М (1,43±0,42г/л) в сравнении с контрольными значениями здоровых доноров (1,37+0,1г/л; р=0,584).

Определение количества позволяет судить не только о нормаль-

ном функционировании В-, но и косвенно о Т-системе иммунитета. Так, повышение уровня иммуноглобулинов может говорить об усилении синтеза интерлейкина-4 и, следовательно, об усилении функции Т-хелперов второго уровня, и наоборот.

У обследованных нами больных с ХПН было снижено количество лейкоцитов в периферической крови (5,1+1,61х109/л) по сравнению со здоровыми донорами (6,21+0,14x10%; р=0,009).

При изучении популяционного состава лимфоцитов получены данные о подавлении клеточного звена иммунитета у больных с терминальной и консервативно-курабельной стадиями ХПН, которое проявляется снижением содержания лимфоцитов (1,22±0,44х109/л) в сравнении с контрольной группой (2,12±0,18х109/л; р<0,0001). Эти изменения наиболее выражены у пациентов находящихся на лечении программным гемодиализом. В 1-й группе средний уровень лимфоцитов составил 1,15±0,42х109/л, во 2-й группе - 1,39±0,43х109/л (р=0,011).

Анализ показателей клеточного иммунитета выявил снижение зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ) у больных 1-й (0,67+0,3x109/л) и 2-й (0,63±0,29х109/л) групп по сравнению с их числом у здоровых доноров (1,42+0,12x109/л; р<0,0001 для всех сравнений). Вместе с тем, статистически значимого различия по уровню СБЗ у пациентов получающих заместительную терапию и больных в додиализном периоде ХПН не отмечено (р=0,539).

Содержание Т-лимфоцитов хелперного фенотипа (СБ4) в группе больных с ХПН было существенно ниже, чем в группе здоровых доноров (р<0,0001). Снижение уровня этой субпопуляции Т-лимфоцитов начинается в консервативно-курабельной стадии ХПН (0,41+0,08х109/л) и становится максимально выраженным у больных находящихся на лечении хроническим гемодиализом (0,33+0,1х109/л; р<0,0001).

Соотношение субпопуляций лимфоцитов (СБ4/СБ8) у здоровых лиц составляет 2,1. При развитии ХПН наблюдается тенденция к снижению показателя этого соотношения (в додиализной стадии заболевания -1,64; р<0,0001 по сравнению со здоровыми). При лечении программным гемодиализом коэффициент соотношения С04/СЮ8 снижается до 1,1 (р=<0,0001 для всех сравнений).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о дисбалансе в иммунном гомеостазе у больных с ХПН, который нарастает по мере прогрессирования ХПН. С одной стороны, это иммунодефицит, проявляющийся снижением числа общих и зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ), а так же СМ и С020-клеток иммунной системы. С

другой стороны, это избыточный ответ, характеризующийся усилением кислородзависимых механизмов фагоцитоза и повышением уровня ЦИК.

Результаты проведенного регрессионно-корреляционного анализа показали, что с нарастанием уровня креатинина в крови больных снижается содержание СВЗ клеток (г= 0,228; р= 0,03).

Известно, что главными конечными продуктами Т-клеток являются цитокины. Определение последних позволяет оценить с функциональной стороны Т-систему иммунитета. В своей работе среди веществ, относящихся к группе цитокинов, мы проводили определение интерлей-кина ИЛ-4, ИЛ-6 и интерферона-гамма (ИНФ-у), участвующих во взаимодействии различных популяций лейкоцитов.

Анализ результатов исследования показал, что у больных с ХПН в сравнении со здоровыми лицами имеет место существенное снижение уровня ИЛ-4 (р=0,049). ИЛ-4, продуцируемый Т-хелперами второго порядка (ТЪ2), ассоциирован с гуморальными иммунными реакциями. При его участии происходит выработка ^-лимфоцитами.

Таблица 2

Уровень ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-у в группе здоровых лиц и больных

ХПН (указана медиана, в скобках 25 и 75-й процентили)

Показатель Больные с ХПН (п=100) Здоровые (п=15) Р

ИЛ-4 (пкг/мл) 26,65 (22,7; 31,5) 35,0 (30,0; 40,0) 0,049

ИЛ-6 (пкг/мл) 257,25 (167,0; 277) 51,0 (39,0; 63,0) 0,0001

ИФН-7 (пкг/мл) 41,8 (27,6; 86,9) 41,8 (31,7; 51,9) 1,000

Примечание: р - статистическая значимость межгрупповых различий.

Поэтому выявленная в нашей работе тенденция к снижению IgA, по-видимому, является следствием снижения концентрации ИЛ-4 в крови больных с ХПН. Установленная корреляционная зависимость этих показателей (г,~0,360; р=0,042) подгверэвдает данное предположение. Различий в содержании ИЛ-4 в крови больных с разными стадиями ХПН

нами не обнаружено. Известно, что Ш1-4 является ингибитором продукции ИНФ-у. Снижение выработки ИЛ-4 неизбежно ведет к повышению уровня ИНФ-у. У больных 1-й группы уровень ИНФ-у оказался выше, чем у больных в додиализном периоде ХПН р=0,005 (табл.3) и здоровых (р=0,003). ИНФ-у, синтезируемый Т-хелперами первого порядка (ТЫ), осуществляет свою основную функцию - индукция и стимуляция воспалительных реакций через активацию микробицидных механизмов макрофагов. Реализация этого механизма ведет к усилению процессов фагоцитоза, которые обнаружены нами у больных с ХПН и подтверждаются наличием корреляционных связей этих показателей (г,=0,047; р=0,05).

В результате нашего исследования было выявлено, что у больных с ХПН повышается количество основного провоспалительного ци-токина - ИЛ-6, в сравнении с контрольными значениями здоровых доноров (р<0,0001). Причем концентрация этого цитокина сохраняется повышенной на всех стадиях ХПН (таблица 3).

Таблица 3

Концентрация ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-у в крови больных с ХПН 1 и 2' й групп (указана медиана, в скобках 25 и 75-й процентили) _

Показатель 1-я группа (п=70) 2-я группа (п=30) Р

ИЛ-4 (пкг/мл) 26,8 (22,9;32,8) 26,6 (21,3;30,2) 0,690

ИЛ-6 (пкг/мл) 249,6 (175,6;270,1) 261,7 (136,3;279,1) 0,778

ИФН-у (пкг/мл) 54,8 (35,0; 130,0) 43,0 (29,4;58,4) 0,005

Примечание: р - статистическая значимость межгрупповых различий.

Таким образом, нами обнаружено, что ТЫ-хелперный ответ иммунной системы (повышение концентрации ИФН-у, ИЛ-6), являющийся приоритетным у больных с ХПН, имеет тенденцию к усилению в додиа-лизный период ХПН и становится наиболее выраженным в терминальной стадии ХПН. Снижение концентрации ТЬ2-хелперных цитокинов (в частности ИЛ-4) наблюдается на всех стадиях ХПН.

4. Оценка эффективности коррекции иммунных расстройств у больных с ХПН, ассоциированной с рецидивирующей ИМП, Р-гептнлгликозидом-мурамилдипептидом

Результаты проведенного нами исследования показали, что уремическая интоксикация приводит к нарушениям иммунного гомеостаза, которые главным образом касаются клеточного звена иммунитета.

В слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, в которое вошло 18 пациентов, мы оценили эффективность им-муномодулятора Р-гептилгликозид-мурамилдипептида (Глимурида) в коррекции иммунных расстройств у больных с ХПН, ассоциированной с рецидивирующей ИМП.

Пациентам, рандомизированным в группу активной терапии, назначался Глимурид по 0,1мг (1 капсуле) 1 раз в сутки утром до еды через день (в день без гемодиализа), в течение 20 дней. Показатели иммунного статуса оценивались перед проведением процедуры рандомизации и в 1-й день после завершения курса терапии.

Все больные лечение Глимуридом переносили хорошо, побочных действий и осложнений не зарегистрировано.

Как следует из таблицы 4, перед началом приема иммуномодуля-тора уровень СВЗ и С020-клеток у больных 1-й подгруппы был достоверно ниже, в сравнении с уровнем этих же клеток у больных 2-й подгруппы (р<0,0001; р=0,031 соответственно). После окончания лечения, в подгруппе больных получающих Глимурид, зарегистрировано повышение уровня С1)3 (на 50%, р=0,016), СБ4 (на 27%, р=0,05), С020-клеток (на 30%, р=0,015). Общее количество лимфоцитов и абсоЛ1отное содержание СБ8-клеток оставалось на прежнем уровне.

Таким образом, применение Р-гептилгликозид-мурамилдипептида (Глимурида), по указанной выше схеме, положительно влияет на показатели клеточного звена иммунитета.

Таблица 4

Показатели клеточного звена иммунитета у больных 1 и 2-й подгрупп до и после лечения глимуридом или плацебо (указана «едиана, в скобках 25 и 75-й процентили).

Показатель Больные, принимающие Гли-мурид (п=9) Р. Больные, принимающие плацебо (п=9) Р

до лечения после лечения до лечения после лечения

Лимфоциты (хЮ9/л) 1,08(0,6;1,2) 1,08(0,6;1,9) 0,980 0,94(0,68; 1,46) 0,98(0,9; 1,3) 0,781

CD3 (х109/л) 0,54(0,4;0,7) 0,81(0,51;1,21) 0,016 0,84(0,54; 1,17) 0,77(0,63 ;0,9) 0,568

CD4 (хЮ9/л) 0,36(0,2;0,4) 0,46(0,38;0,54) 0,05 0,44(0,28;0,46) 0,46(0,32;0,56) 0,677

CD8 (х109/л) 0,31(0,24;0,36) 0,33(0,30;0,36) 0,677 0,43(0,23;0,53) 0,44(0,3;0,58) 0,835

CD20 (х109/л) 0,1(0,07;0,14) 0,13(0,04;0,25) 0,013 0,15(0,11;0,22) 0,13(0,9;0,15) 0,176

Примечание: р - статистическая значимость динамики изучаемых показателей.

ВЫВОДЫ

1. У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом, инфекция мочевы-водящих путей диагностируется чаще (93% случаев), чем у больных с консервативно-курабельной стадией ренопривного синдрома (57% случаев, р<0,0001) и оказывает влияние на течение и прогноз почечной недостаточности, ускоряя темп прироста креатинина в додиализной стадии заболевания на 33% за 12 месяцев.

2. Наиболее частыми возбудителями инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической почечной недостаточностью в Томской области являются представители семейства Enterobacteriaceae - 37,8%, Staphylococcus saprophitus - 26,8%, Enterococcus faecalis -20,8%. Структура уропатогенов у пациентов с разными стадиями хронической почечной недостаточности идентична.

3. Резистентность основных возбудителей инфекции мочевыводящих путей в отношении макролидов и цефалоспоринов III поколения у больных, получающих заместительную терапию программным гемодиализом, выше в сравнении с устойчивостью уропатогенов, выявленных у пациентов в додиапизном периоде хронической почечной недостаточности (р=0,049 и р=0,017 соответственно).

4. Вторичный иммунодефицит у больных с хронической почечной недостаточностью характеризуется снижением числа CD3, CD4, CD20 -клеток и повышением отношения провоспалительных цитокинов к антивоспалительным (ИНФ-у, ИЛ-6/ИЛ-4). Независимыми факторами, взаимосвязанными с рецидивированием инфекции мочевыводящих путей у больных с хронической почечной недостаточностью, являются усиление фагоцитарной активности нейтрофилов и усиление активности Thl-хелперного ответа.

5. Иммуномодулятор Р-гептилгликозид-мурамилдипептид (Гли-мурид), назначаемый больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, осложненной рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, развивающейся на фоне вторичного иммунодефицита, в суточной дозе 0,1 мг в день без гемодиализа в течение 20 дней, повышает уровень СОЗ-клеток (на 50%), CD4 (на 27%), CD20 (на 30%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Исходя из структуры и отличий в резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей у больных с терминальной и консерва-тивно-курабелыюй стадиями хронической почечной недостаточности в Томской области, в качестве препаратов стартовой терапии в первом

случае целесообразно использовать фторхинолоны и аминогликозиды (амикацин), а во втором случае - и фторхинолоны и цефалоспорины III поколения.

2. С целью коррекции вторичных иммунных нарушений у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, представляется рациональным использовать иммуномодулятор ß-гептилгликозид-мурамилдипептид (Глимурид) в качестве биологически активной добавки к пище по 0,1 мг (1 капсуле) через день (в день без гемодиализа) утром натощак в течение 20 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Серегина O.A. Антибактериальная терапия инфекции мочевы-водящих путей у больных с ХПН / O.A. Серегина, JI.M. Медведева, Л.Г. Гудкова // Сборник трудов областной клинической больницы. Вып. VII -Томск, 2000. - С. 4-35.

2. Способ лечения больных хроническим гломерулонефрнтом // Патент на изобретение RU № 2194526, опубл. 09.07.2001 Бюлл. № 35. -14с. (соавт. Е.В Калюжина, Л.И. Зибницкая, Л.М. Медведева).

3. Состояние иммунитета у больных хроническим гломерулонефрнтом на фоне описторхозной инвазии / Е.В. Калюжина, Н.Г. Юнеман, O.A. Серегина и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии. - 2002. - №14,15. - С. 122-123.

4. Влияние описторхозной инвазии на течение хронического гло-мерулонефрита / Е.В. Калюжина, Л.М. Медведева, Н.Г. Юнеман и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2002. - № 14, 15. -С. 167-168.

5. Серегина O.A. Иммунные нарушения у больных с ХПН / O.A. Серегина // Сборник трудов областной клинической больницы. Вып. X.

- Томск, 2003. - С. 68-70.

6. Коррекция иммунных нарушений у больных хроническим гломерулонефрнтом ß-гептилгликозид-мурамилдипептидом / Е.В. Калюжина, Л.И. Зибницкая, O.A. Серегина и др. // Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара — 17 - 23 июня 2003.

- С.58.

7. Калюжина М.И. Коррекция иммунных нарушений у больных в резидуальный период хронического описторхоза / М.И. Калюжина, Е.В. Калюжина, O.A. Серегина // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003. - № 9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия;

БЛРС - бета лактамазы расширенного спектра действия; Ед - единицы;

ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИЛ - интерлейкин;

ИМП - инфекция мочевыводящих путей;

ИНФ-у - интерферон гамма;

КОЕ - количество колониеобразующих единиц;

мг — миллиграмм;

мл — миллилитр;

МПК - минимальная подавляющая концентрация;

НСТ- тест - тест нитросинего тетразолия;

ОМЧ — общее микробное число;

СИ - соматический индекс;

ХГН - хронически гломерулонефрит;

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

Хронический Пн — хронический пиелонефрит;

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь;

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы;

Ig (А, М, G) - иммуноглобулин (А, М, G);

MRS - метициллинорезистентность стафилококка;

Thl - Т-хелперы первого порядка;

Th2 - Т-хелперы второго порядка.