Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей

□□3473210

Па правах рукописи

НС МАИ Л О ВА ЗУХРА МИЗРОБОВИА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ЖЕНЩИН

С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА В СОЧЕТАНИИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2009

003473210

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии (зав кафедрой - член-корр. АН РТ, профессор М.Ф. Додхосва) Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибки Сине (ректор - д.м.н., профессор У.А. Курбанов).

Научный руководитель:

член-корр. АН

доктор медицинских наук, профессор Додхоева Мунаввара Файзуллаезна

Официальные оппонепты: доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

доктор медицинских наук, профессор Абдурахманова Фируза Муиновна

Ведущее учреждение:

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологии им. академика В.И. Кулакова»

Защита диссертации состоится <(УУу> 2009 г.

в часов на заседании диссертационного совета К 734.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо 'Гуреун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и неринатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Атаджаноп Т.В.

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сложные условия жизни в последние десятилетия в Таджикистане - социально-экономические, политические и экологические потрясения, снижение качества медицинской помощи, ухудшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста - привели к уменьшению числа женщин без соматических заболеваний [Додхоева М.Ф., 1998; Низамова А.Ф., 2005; .Хисомова Х.К. и соавт., 2002; Ходжибаева Т.Ю. и соавт., 2007; Шералиева М.Г., 2005].

Ряд исследователей отмечает, что заболевания мочевыводящих пугей относятся к одной из самых распространенных патологий у беременных [Кулаков В.И. и соавт., 2004; Моргунов A.B., 2003: Сидорова И.С. и соавт., 1998; Урванцева Г.Г. и соавт., 2001; Шехтман М.М., 2005; Bass P. atal., 2003; Connolly А.V., Thorp J., 1999; Karlowsky J.A., 2003; Milo G. at al., 2005].

Патология мочевыводящих путей в Таджикистане выявляется у каждой 4-й беременной женщины и в каждом 3-ем случае осложненного течения беременности [Салихов Д., 2003]. У таких женщин наиболее часто развиваются осложнения беременности, родов и рождаются, как правило, дети с явлениями задержки развития плода, нарушением мозгового кровообращения и другими неблагоприятными неонатальными исходами [АбдуллаеваР.А., 2007; Валиходжаева М.К., Манелюк A.B., 2003; Никольская И.Г. и соавт., 2002; Рустамова М.С. и соавт., 2003; Яковлева Э.Б., Гребельная Н.В., 2002; Phillips М., Kwart А.М., 1983].

Влияние заболеваний мочевыводящих путей на течение родов, беременности и послеродового периода, а также на состояние плода и новорожденного изучено многими исследователями [Валиходжаева М.К. и соавт., 2003; Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997; Каримова Г.А. и соавг., 2002; Карлеченко A.B. и соавт., 2007; Никольская И.Л. и соавт., 2003; Шехтман М.М. и соавт., 2000, 1995; Foxman В., 2002].

Анализ литературных данных показывает, что несмотря на большое количество работ, носвященных исследованию состояния мочевыводящих путей, как при физиологической беременности, так

и при различных заболеваниях мочевыводящих путей, до настоящего времени кет четких сведений о состоянии мочевыводящих путей при различной их патологии у женщин с дефицитом массы тела, который встречается у половины беременных, поступающих в некоторые родильные учреждения Таджикистана. Также отсутствуют исследования об особенностях течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходах у данного контингента. Имеются лишь немногочисленные исследования, выполненные на селективном материале, в которых показано, что при дефиците массы тела наблюдается увеличение частоты самопроизвольных абортов, анемии, гестозов, преждевременного излитая околоплодных вод и других осложнений беременности, родов и перинатальных исходов [Додхоева М.Ф. и соавт., 1999; Дульченко C.B., 1994; Олимова Л.И. и соавт., 2005; Ходжаева Ф.Х. и соавт., 2007; Ходжибаева Т.Ю. и соавт., 2007].

Учитывая рост частоты встречаемости женщин с дефицитом массы тела среди беременных и высокую частоту заболеваний мочевыводящих путей у них, большой интерес представляет изучение состояния мочевыводящих путей, особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у данного контингента.

Цель исследования

Изучить влияние заболеваний мочевыводящих путей на течение беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела, состояние мочевыводящих путей у данного контингента и разработать комплекс мероприятий по профилактике и устранению возможных осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру патологии мочевыводящих путей у женщин с дефицитом массы тела.

2. Выявить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у беременных с

дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей.

3. Изучить особенности заболеваний мочевыводящих путей и их состояние у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевьшодшцих путей.

4. Разработать комплекс мероприятий но профилактике и лечению возможных осложнений у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей.

Научная новизна

Впервые выявлена частота и структура патологии мочевыводящих путей у женщин с дефицитом массы тела, особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов, клшшко-лабораторные и ультразвуковые особенности заболеваний мочевыводящих путей во время гестации и послеродовом периоде, общая прибавка массы тела, разработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению выявленных осложнений у данной группы женщин.

Практическая значимость

Определение у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей частоты и структу ры заболеваний мочевыводящих путей, знание клинико-лабораторных и ультразвуковых особенностей, функционального состояния почек, видового спектра возбудителей инфекций мочевыводящих путей и их чувствительности к антибиотикам позволит прогнозировать возможные осложнения беременности, родов и перинатальные исходы с раннего срока беременности, а также проводить своевременную профилактику возможных осложнений, тем самым способствовать снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболевания мочевыводящих путей у беременных с дефицитом массы тела относятся к распространенной патологии у беременных: 21,5% женщин с дефицитом массы тела страдает заболеваниями мочевыводящих путей и 73,2% беременных с

заболеваниями мочевыводящих путей имеют дефицит массы тела. Основными факторами риска их развития являются; низкий социально-экономический статус, частые острые респираторные инфекции и хронический тонзиллит в анамнезе.

2. Заболевания мочевыводящих путей у женщин с дефицитом массы тела во время беременности протекают в 43,0% случаев бессимптомно, а обострение хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей встречается в 1,5 раза чаще, причем их рецидивирующее течение в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальным росто-весовым показателем.

3. Видовой состав микрофлоры мочи у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей представлен преимущественно кишечной палочкой и другими представителями семейства Ег^егоЬас1епасеае. Нарушение концентрационной функции почек у данного контингента встречается у половины обследованных и может служить первым признаком формирования начальных форм хронической почечкой недостаточности.

4. Дефицит массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, роды и перинатальные исходы, способствует развитию таких осложнений, как невыкашивание, гестозы, несвоевременное излитое околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, а также задержка развития плода и поражение центральной нервной системы различной степени тяжести у новорожденных, обусловленные плацентарной недостаточностью.

5. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий фитоуроантисептик «Канефрон Н», антиоксиданты и антибактериальный компонент, позволяет улучшить основные лабораторные и клинические признаки заболеваний мочевыводящих путей быстрее, чем у беременных с традиционной терапией.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу Центров репродуктивного здоровья при городском родильном

доме №3, №14, отделений патологии беременных городского родильного дома № 3, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обобщены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 ТГМУ, •годичных научно-практических конференциях ТГМУ (2007,2008), совместной Республиканской научно-практической конференции (2008), на заседании межкафедральной экспертно-проблемной комиссии ТГМУ (2009).

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 10 работ, отражающих её основное содержание, в том числе 3 журнальные статьи.

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 144 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 1 схемой и 16 рисунками. Указатель литературы представлен 248 работами, в том числе 86 на иностранных языхах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал п методы исследования

В соответствии с целями и задачами данной работы был проведён ретроспективный анализ 8092 историй родов, произошедших в городском родильном доме № 3 города Душанбе, в том числе за 1998 год - 3508, за 2001 год - 1200 и за 2004 год -3384.

Более тщательному анализу были подвергнуты 843 истории родов за указанный период, которые были разделены на следующие группы:

• Основная группа - 676 беременных и рожениц с дефицитом массы тела (ДМТ) в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей (МВП);

• Группа сравнения А - 167 беременных и рожениц с заболеваниями мочевыводящих путей с нормальным росто-весовым коэффициентом.

Проспективное исследование: Изучение состояния мочевыводящих путей, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода и учёт прибавки массы тела, а также динамическое наблюдение проводилось в Центрах репродуктивного здоровья № 11 и 14 города Душанбе и Городском родильном доме №3. Для этого были выделены 210 женщин. Указанный контингент был распределен по группам следующим образом:

в 1-я группа - основная - 100 беременных женщин с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей;

• П-я группа - сравнения А - 50 беременных женщин с нормальным росто-весовым показателем с заболеваниями МВП;

• Ш-я группа-сравнения Б - 30 беременных женщин с ДМТ без экстрагеиитальных заболеваний (ЭГЗ);

• IV группа - контрольная - 30 соматически здоровых женщин с нормальным росто-весовым показателем.

Кроме того, были исследованы 210 новорожденных, родившихся у данных женщин.

Стандартную массу тела подсчитывали по индексу Брока. За исходную массу тела принимали массу тела женщин при первом обращении в Центр репродуктивного здоровья и взятии их на учёт при сроке беременности 5-8 недель (исходный вес).

Большинство беременных в исследуемых группах находились в активном репродуктивном возрасте, причём 63,0% -в основной группе и 80,6% - в группе сравнения А были повторнородящими. Однако повторнородящих в основной группе было достоверно меньше, чем в группе с заболеваниями МВП с нормальным росто-весовым показателем (р<0,001); первородящих почти в 2 раза достоверно больше (р<0,001); мкогорожавших

достоверно меньше (р<0,05), чем в группе с заболеваниями МВП с нормальным росто-вссовым показателем.

Среди факторов риска заболеваний МВП, прежде всего, необходимо выделить низкий социально-экономический статус: большинство женщин относились к категории не имеющих специальности и характеризующихся как "домохозяйки", однако количество учащихся в основной группе было 4,9%, что более чем в два раза достоверно больше, чем в группе сравнена А -•2,3% (р<0,05).

У подавляющего большинства беременных с заболеваниями мочевыводящих путей основной группы и группы сравнения А имелись факторы риска возникновения воспалительных заболеваний мочевыводящих путей: острые респираторные заболевания и хронический тонзиллит в анамнезе, однако их частота была достоверно выше в основной группе - 97,0%, чем в группе сравнения А - 83,9% (р<0,001).

Исследование и анализ полученных результатов производились сплошным методом по специально разработанной нами карте обследований, ретроспективным и проспективным анализом историй родов и их новорожденных, карт наблюдений и обменных карг беременных. Было проведено детальное клиническое обследование пациенток с изучением продолжительности заболеваний МВП до беременности, становления менструальной функция, репродуктивного анамнеза, перенесенных соматических к гинекологических заболеваний, антропометрических данных. Клиникс-лабораторный анализ проводился в динамике (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мочи, пробы Нечипоренко, Реберга и Зимницкого), а также проводилось динамическое ультразвуковое исследование МВП и плацентофетометрия. У беременных с ранних сроков выявлялись и анализировались особенности клинического течения заболеваний мочевыводящих путей, осложнения настоящей беременности и родов, исход беременности для матери и плода, осложнения послеродового периода.

Разработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению осложнений, включающий следующие компоненты:

г

I. Фитоуроантисептик Канефрон Н» (Бионорика АГ, Германия).

Профилактический приём «Канефрона Н» назначали с 5-7 недель беременности по 2 драже 3 раза в день в течение недели 1 раз в месяц профилактически к/'шш при появлении каких-либо клинических проявлений (боли в поясничной области, дизурические явления), а также при незначительном ухудшении анализов мочи до родоразрешения, затем в послеродовом периоде - в течение 6 недель после родов в таком же режиме.

При наличии показаний к антибактериальной терапии, «Канефрон Н» назначали по 2 драже 3 раза в день в сочетании с антибактериальным препаратом для потенцирования эффекта.

После прекращения антибатериальной терапии приём «Канефрона Н» продолжали ещё в течение 2-3 недель. В дальнейшем с целью профилактики «Канефрон Н» женщины продолжали принимать по вышеописанной профилактической схеме.

И. Этиотронный (патогенетический) компонент - с обоснованным применением антибактериальных препаратов по результатам культурального исследования.

При наличии симптомов инфекции мочевыводащей системы и при росте Ю3КОЕ/мл и/или лейкоцитурии, а также у беременных при росте Ю5КОЕ/мл при отсутствии клинических проявлений назначали антибиотики в сочетании с «Канефроном Н» для потенцирования эффекта. Выбор антибактериального препарата определяли по степени чувствительности к нему выделенной флоры до начала антибактериальной терапии, его безопасности для матери и плода. Длительность антибактериальной терапии в среднем составляла 7-14 дней в зависимости от эффективности.

Для оценки эффективности профилактики и лечения заболеваний мочевыводящих путей в результате применения растительного фитоуроантисептика «Канефрон Н» все беременные с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей были разделены на 2 подгруппы:

в подгруппа А - 3 7 беременных основной группы, которым проводился комплекс мероприятий, разработанный нами и описанный выше.

» подгруппа Б - 62 беременные основной группы, которые получали традиционную терапию, включающую:

1) фитоуроантисептики - почечный чай, петрушка, толокнянка, полевой хвощ, березовые почки и др.

2) эткотропный (патогенетический) компонент - с обоснованным применением антибактериальных препаратов по результатам культурального исследования курсом 7-10-14 дней;

3) естественных антиоксиданты - витамин С и Е;

4) спазмолитики (дротаверин, папаверин и др.) - с целью улучшения эвакуации из почек воспалительного детрита и нормализации сократительной способности мочеточников для усиления эффекта терапии.

Одна беременная основной группы в исследованиях не принимала участия в виду категорического отказа от применения каких-либо лекарственных веществ во время беременности.

Эффективность антибактериальной терапии оценивали по стандартным критериям в соответствии с международными требованиями [Gupta Т., 2001]. Антибактериальную терапию оценивали как эффективную при отсутствии клинических (лихорадка, дизурические расстройства, боли/дискомфорт в поясничной области и над лобком) и лабораторных (лейкощпурия, выделение причинно-значимого микроорганизма из мочи в диагностическом титре) признаков инфекций мочевыводящих путей на фоне терапии. Неэффективность определяли при наличии симптомов заболевания через 3-4 суток после начала терапии и при повторном высеве из средней порции мочи уропатогена в титре Ю3КОЕ/мл и более с лейкоцитурией/симптомами заболевания [Гуртовой Б.А. и соавт., 2004; Моисеев C.B., 2003].

Кроме того, проведен анализ течения раннего неонатального периода у 210 новорожденных, в том числе: 100 - рожденных от матерей с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей; 50 - от матерей с заболеваниями мочевыводящих путей с нормальным росто-весовым показателем; 30 - от матерей с дефицитом массы тела и 30 - от соматически здоровых матерей с нормальным росто-весовым показателем.

При расчёте статистических показателей в работе использована методика статистической обработки Стьюдента.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Благодаря целенаправленным научным исследованиям, посвященным диагностике, лечению и профилактике заболеваний мочевыводящих путей у беременных, в последние годы достигнут определенный прогресс: значительно снизилась частота развития тяжёлых гнойно-деструктивных форм воспалительных заболеваний почек, требующих радикальных оперативных вмешательств. Однако уменьшения общей частоты заболеваний мочевыводящих путей во время гестации, несмотря на проводимые в этом направлении исследования, не отмечается. Более того, в последние десятилетия отмечена тенденция к всё большему росту заболеваемости мочевыводящих путей у беременных [Айламазян Э.К., 1995; Дудка C.B., 1999; Елисеев О.М., 1997; Ткачук В.Н., 2000; Шехтман М.М. и соавт., 2000; Foxman В., 2002].

Одним из признаков нездорового образа жизни является отклонение массы тела от нормы. Отрицательное влияние на течение беременности и родов оказывает не только избыточная, но и недостаточная масса тела [Гундаров И.А. и соавг., 2006; Колосова Т.А. и соавт., 2002; Zinaraan V.S., 1996]. Недостаточная масса тела является фактором риска нарушения репродуктивной системы и увеличивает перинатальные осложнения и рождение детей с низкой массой тела [Гулакова Д.М. и соавт., 2003 ; Додхоева М.Ф. и соавт., 1999; Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2005].

Проведенный анализ частоты заболеваний мочевыводящих путей у женщин с ДМТ за период 1998, 2001 и 2004 гг. показал, что каждая пятая женщина с дефицитом массы тела (21,5%) страдает заболеваниями мочевыводящих путей и у трёх из четырёх женщин с заболеваниями МВП (73,2%) имеет место дефицит массы тела.

Количество родов у женщин с дефицитом массы тела в ностконфликтный период (1998 г.) было несколько больше 42,6%, чем в период социально-экономической стабильности (2001 и 2004 гг.) - 39,6 и 34,4% соответственно, что можно объяснить улучшением качества жизни, своевременной диагностикой и лечением, улучшением качества медицинских услуг.

-Ю-

При изучении структуры заболеваний мочевыводящих путей установлено, что 93,5% заболеваний составляет хронический пиелонефрит и его сочетание с другими заболеваниями МВП, причём частота хронического пиелонефрита существенно не меняется в различные периоды социально-экономического развития страны и составляет 86,2-95,2%, что подтверждается многочисленными исследованиями [Валиходжаева М.К. и соавт., 2003; Вохидова A.B. и соазт., 2003; Емельянова А.И. и соавт., .2003; Качалина Т.С. и соавт., 2005; Панов В.О. и соавт., 2005; Синякова JI.A. и соавт., 2005; Урванцева Г.Г. и соавт., 2001; CyristensenB., 2001].

Другие заболевания МВП в основной группе и в группе сравнения А встречаются примерно с одинаковой частотой - 5,9 и 5,4% соответственно по группам, причем наиболее часто в обеих исследуемых группах встречается мочекаменная болезнь - 2,7 и 3,0% соответственно.

Нефроптоз у женщин с дефицитом массы тела встречается более чем в 2,5 раза чаще, чем у женщин с нормальным росто-весовым показателем (1,6% и 0,6%), что согласуется с литературными данными [Абдурахманова Ш.В. и соавт., 2003; Ариас Ф., 1989; Зулкарнеева Э.М. и соавт., 2005; Шехтман М.М., 2005]. Частота гломерулонефрита, хронического цистита, гидронефроза в обеих группах существенно не отличается и составила 1% и менее соответственно.

Анализ особенностей клинического течения заболеваний мочевыводящих путей во время гестации установил, что в 43,0% наблюдений пациентки основной группы не предъявляли жалоб, а у остальных беременных клиническая картина выражалась болевым синдромом (57,0%), дизурическими явлениями (21,0%) и симптомами интоксикации - слабостью, недомоганием, утомляемостью (32,0%) и лихорадкой (13,0%).

Вышеперечисленное подтверждает литературные данные о бессимптомном течении заболеваний MBII в современных условиях [Никольская И.Г. и соавт., 2002; Мс. Neeley S.J., 1998].

! триместр

¡1 триместр

III триместр

Ш Основная группа О Группа сравнения А

Рис. 1. Частота обострений воспалительных заболеваний мочевьтодящих нутей

Как видно из рис. 1, обострение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей в основной группе встречается в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения А, причем рецидивирующее течение воспалительных заболеваний МВП на протяжении беременности встречается в 3 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения А. Наибольшее количество манифестаций отмечено в 22-32 недели беременности. Это согласуется с исследованиями М.М. Шехтмана (1997) и возможно обусловлено значительным увеличением в этот период количества глюкокортишидов в крови, что на фоне уже имеющихся нарушений уродинамики верхних отделов мочевыводящих путей может служить своеобразным биологическим «преднизолоновым тестом» для выявления латентно протекающего хронического пиелонефрита.

При клинико-лабораторном обследовании в общем анализе крови у беременных основной группы отмечается снижение средних показателей гемоглобина и уже во II триместре этот показатель был ниже физиологических границ; содержание лейкоцитов было выше, чем в группах сравнения А> Б и контрольной группе, что можно объяснить высокой частотой

анемии и обострений хронических воспалительных заболевании МВП у женщин с дефицитом массы тела.

Гипопротеинемия встречалась у 35,0% беременных основной группы, что достоверно чаще, чем в группе сравнения А - 16,0% (р<0,01) и в контрольной группе -10,0% (р<0,001), но лишь незначительно превышало данный показатель у беременных с дефицитом массы тела - 33.3%.

Наиболее частым лабораторным критерием заболеваний МВП в общем анализе мочи у беременных основной группы была лейкоцитурия - 69,0% различной степени выраженности; бактериурия - 61,0%, что почти в 1,5 раза достоверно чаще, чем в группе сравнения А - 42,0% (р<0,05); протеинурия - 52,0%; микрогематурия - 27,0%. Вышеперечисленные лабораторные критерии заболеваний МВП в основной группе редко встречались изолировано и в большинстве случаев обнаруживались в различных сочетаниях - 63,0%.

Проба Нечипоренко выявила эритроцитурию у 22,0% и лейкоцитурию у 71,0% беременных основной группы, в том числе у 6,0% женщин, у которых в общем анализе мочи лейкоцитурия не была выявлена.

Нарушение адаптационной и концентрационной функции почек у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей встречается в половине наблюдений (52,0%), что достоверно чаще, чем в группе сравнения А - у 32,0% (р<0,01), причём чаще встречается гипостенурия - в 30,0%, что более чем в 2 раза достоверно чаще, чем в группе сравнения А - у 14,0% (р<0,001). Это, вероятно, обусловлено возможным формированием начальных форм хронической почечной недостаточности, которая возникает, в частности, из-за длительного неблагоприятного воздействия микробного агента [Шехтман М.М., 2005 и Gupta М. с соавт., 1994].

Следует отметить, что уровень креатииина крови на протяжении всей беременности в основной группе значительно не менялся и был в пределах нормальных показателей: 64,3 мк моль/ л - в I триместре, 73,2 мк моль/л - во II триместре и 74,0 мк моль/ л - в Ш триместре. Уровень клубочковой фильтрации в динамике

по триместрам беременности составил: 99,0; 92,1 и 93,5 мл/мин соответственно по триместрам.

Региональная структура основных возбудителей инфекций МВП у беременных основной группы и группы сравнения А существенно не отличалась друг от друга и в целом соответствует литературным данным [РафаэльскийВ.В. и соанг., 2006; Синякова Л.А. и соавт., 2005;. Zhanel G.G. и соавт., 2000; Mazzulli Т, 2002; Karlowsky J.A., 2002]. У всех беременных с заболеваниями МВП рост числа микроорганизмов определялся в количестве не менее 103 КОЕ/мл, причём в 89,1% у беременных основной группы и в 88,3% у беременных группы сравнения А при бактериологическом исследовании выявлена моноинфекция. У 7,2% беременных основной группы и 6,7% беременных группы сравнения А была выделена микст-инфекция (ассоциация из 2 и более микроорганизмов).

Наиболее распространёнными микроорганизмами, высеваемыми из мочи беременных исследуемых групп, были энтеробактерии - 64,5% в основной группе и 70,0% - в группе сравнения А, причём в большинстве случаев высеивалась Escherichia coli - 43,6 и 51,7% соответственно по группам.

Реже высеивались другие грамотрицательные бактерии: Proteus mirabil is-9,1 и 6,7%; Klebsiella saprophyticus и pneumoniae - 9,1 и 6,7%.; Enterobacter saprophyticus -2,7 и 5,0% по группам соответственно. Из грамположительных микроорганизмов у беременных исследуемых групп выделяли Staphylococcus (epidermidis, aureus и saprophyticus) -13,6 и 11,7%; Enterococcus saprophyticus - 9,1 и 3,3% соответственно по группам. У 3,6% беременных основной и 5,0% беременных группы сравнения А роста микроорганизмов при бактериологическом исследовании мочи не выявлено.

Исследованиями установлено, что наилучшие показатели чувствительности выделенных причинно-значимых микроорганизмов установлены к фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), аминогликозидам, ингибитор-защищенным аминопенициллинам (ампициллина/сульбакгам и амоксащшлина/клавунат) и цефалоспоринам П - IV поколений, что позволяет сделать вывод о назначении ингибиторзащищенных

аминопенициллинов в качестве терапии первого выбора при инфекциях мочевыводящих путей у беременных исследуемых групп.

Ультразвуковое исследование позволило пе только выявить критерии заболеваний мочевыводящих путей у 92,0% беременных основной группы, но и в процессе лечения оценивать адекватность проводимой терапии при необходимости ее коррекции.

Следует отметить, что у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей увеличение или уменьшение толщины паренхимы (29,0%) и изменение её эхогенности (36,0%) встречались в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения А (18,0% и 22,0% соответственно). Наличие конкрементов регистрировалось в 27,0% наблюдений, что в 1,8 раза чаще, чем в группе сравнения А - 16,0%.

При изучении гестационного процесса и его осложнений у беременных основной группы в динамике выявлен высокий удельный вес осложнений беременности. Так, у большей половины беременных основной группы течение беременности осложнилось угрозой прерывания беременности в 59,0% случаев, что в 2,2 раза достоверно чаще, чем в группе контроля соматически здоровых беременных - 26,7% (р<0,05); в 1,6 раза чаще, чем у беременных с дефицитом массы тела - 36,7%; в 1,3 раза чаще, чем у беременных с заболеваниями мочевыводящих путей с нормальным росто-весовым показателем - 46,0%. Причём у каждой четвертой беременной основной группы угроза прерывания беременности носит рецидивирующий характер, что достоверно чаще, чем в других исследуемых группах (р<0,05). По данным различных авторов, при заболеваниях МВП течение беременности осложняется угрозой невынашивания беременности в 16,7-37,0% наблюдений [Валиходжаева М.К. и соавт., 2003; Зулкарнеева Э.М. и соавт., 2003; Карпеченко A.B. и соавт., 2007]. У женщин с дефицитом массы тела Т.А. Колосова и соавт. (2002) выявили, что угроза невынашивания беременности отмечалась у 4,4% женщин, а по данным М.Ф. Додхоевой (1998) - у 22,3%. Следовательно, сочетание у беременных дефицита массы тела и заболеваний мочевыводящих путей увеличивает риск невынашивания беременности.

Ранний гестоз, проявившийся рвотой различной степени тяжести, встречается у каждой второй беременной основной группы (52,0%), что в 2,4 раза чаще, чем в группе сравнения Л (24,0%) и почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения В и группе контроля - 33,3% и 30,0% соответственно.

Многоводие встречается в основной группе в 26,0% и существенно не отличается от группы сравнения А (28,0%), однако эти показатели более чем в 1,5 раза превышали частоту многоводия в контрольной группе соматически здоровых женщин - 16,7%. Маловодие у женщин с заболеваниями МВП вне зависимости отросто-весового показателя встречается одинаково часто - в 4,0% случаев, что соответствует литературным данным [Зулкарнеева Э.М. и соавт., 2005; Карпеченко A.B. и соавт., 2005; Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2005; Пустотина O.A. и соавт., 2005].

Плацентарная недостаточность в основной группе осложняла течение беременности у каждой четвёртой беременной (24,0%), что достоверно чаще, чем в группе сравнения В и группе контроля - 6,7% (р<0,05); в 1,5 раз чаще, чем в i-pyrme сравнения А (16,0%). Данные литературы о частоте хронической плацентарной недостаточности у женщин с заболеваниями мочевыводящих путей отличаются значительной вариабельностью от 3,3% до 62% [Киракосян Л.С. и соавт., 2002; Тютюник В.Л., 2000; Цхай В.Б. и соавт., 2003; Bass Р. et al., 2003; Koren G. et al.,1998].

Гипертензивные состояния в основной группе осложняли течение беременности у каждой четвёртой беременной (25,0%), что почти в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения А (36,0%), причём в основной группе чаще встречалась умеренная преэклампсия, а в группе сравнения А - тяжелая, что соответствует данным М.Ф. Додхоевой (1998).

Анемия выявлена у 67,0% беременных основной группы, что в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения Б (30,0%) у беременных с дефицитом массы тела (р<0,05) и почти в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой (23,3%) (р<0,001). Данный факт согласуется с исследованиями Т.А.Колосовой и соавт. (2002), которые отмечают высокую частоту анемии у беременных с дефицитом массы тела - 70,3%.

Выяснилось, что нормальная общая прибавка массы тела, равная по данным литературы 10-12 кг, у беременных основной группы встречалась только у трети беременных (34,0%), в то время как у беременных группы сравнения А - у половины беременных (50,0%). У беременных, основной группы общая прибавка массы тела зависела от степени исходного дефицита массы тела до беременности: чем выраженнее был дефицит массы тела у жешцииь: в преграьидарном периоде, тем больший процент женщин с избыточной общей прибавкой массы тела наблюдался при беременности, что согласуется с данными литературы [Додхоева М.Ф., 1998 и Шералиева М.Г., 2004].

У большинства женщин основной группы беременность закончилась срочными родами - в 86,0% наблюдений. Преждевременные роды в основной группе встречались в 2 раза чаще, чем в группе сравнения А (8,0 и 4,0% соответственно); в 1,2 раза чаще, чем в группе беременных с дефицитом массы тела (6,7%) и в 2,4 раза чаще, чем в группе соматически здоровых беременных (3,3%). Отмечается высокий процент быстрых родов у женщин основной группы - 5,0%, что согласуется с данными М.Ф.Додхоевой (1998).

Следует отметить, что осложненное течение родов регистрировалось у большинства беременных основной группы. Как выяснилось, наиболее частыми осложнениями в родах явились несвоевременное излитие околоплодных вод (31,0%) и аномалии родовой деятельности, которые встречались в 2 раза чаще (4,0%), чем в группе сравнения А - 2,0%. Гипотоническое кровотечение осложнило роды почти в 2 раза чаще в основной группе (7,0%), чем в группе сравнения А (4,0%), группах сравнения Б и контроля (3,3%).

Послеродовый период у родильниц с заболеваниями мочевыводящих путей с дефицитом массы тела и с нормальным росто-весовым показателем протекал на фоне анемии (45,0 и 48,0%) и обострения хронических воспалительных заболеваний МВП (14,0 и 10,0%) соответственно по группам.

Проведенные нами исследования подтверждают данные о том, что гестационный процесс, протекающий на фоне воспалительных заболеваний мочевыводящих путей,

характеризуется высокими показателями перинатальной патологии. Так, двое из трёх новорожденных основной группы (68,0%) и группы сравнения А (66,0%) рождались в асфиксии различной степени тяжести, что было достоверно чаще но отношению к группе сра внения Б и контрольной группе, в которых данный показатель был равен 26,7 и 16,7% соответственно (р<0,001). Однако при сравнительном анализе степени тяжести асфиксии установлено, что в основной группе число новорожденных с асфиксией средней и тяжелой степени было более чем в 2 раза больше (9,0%), чем в группе сравнения А (4,0%).

Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) в основной группе отмечалась у 27,0%, что в 3,4 раза достоверно чаще, чем в группе сравнения А - 8,0% (р<0,05); в 8 раз чаще, чем в контрольной группе - 3,3% (р<0,01). Возможно, высокий процент ВЗРП у женщин основной группы, кроме заболеваний мочевыводящих путей, обусловлен и наличием дефицита массы тела, который, по мнению ряда авторов влияет на частоту ВЗРП [Дульченко С.В., 1994; Зелинский О.О. и соавт., 2005; Кадырова С.Г., 2004]. Кроме того, в основной группе у половины беременных отмечалась угроза невынашивания беременности, что возможно также повлияло на высокую частоту ВЗРП, которая, по мнению В.Н.Серовой (2005), встречается у каждой второй женщины с угрозой невынашивания беременности.

Н.Ф. Файзуллоев и соавт. (2005) установили, что урогенитальная патология у матери оказывает негативное влияние на адаптивные реакции ребенка. По нашим данным, поражение центральной нервной системы различной степени тяжести у новорожденных основной группы встречается в 2,7 раза чаще (32,0%), чем в группе новорожденных группы сравнения Б (13,3%), и в 3,2 раза достоверно чаще, чем в группе контроля (10,3%) (р<0,01). Частота поражения центральной нервной системы у новорожденных, рожденных от матерей с заболеваниями мочевыводящих путей с дефицитом массы тела и с нормальным росто-весовым показателем существенно не отличается - 32,0 и 26,0% соответственно, однако частота поражения центральной нервной системы II и III степени тяжести у новорожденных

основной группы в 4,5 раза превышала данный показатель у новорожденных группы сравнения А (9,0 и 2,0%).

Частота внутриутробной инфекции у новорожденных была отмечена в основной группе в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения А - 6,0 и 4,0% соответственно.

Внутриутробное страдание плода, осложненное течение беременности и родов у беременных основной группы, нарушенное течение перинатального периода делают необходимым дальнейшее наблюдение за состоянием детей, рожденных от матерей с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей.

Задачей акушера-гинеколога является своевременная профилактика обострений хронических воспалительных заболеваний во время беременности и осложнений беременности, а при уже развившейся патологии - ранняя и адекватная терапия. На основании проведенных исследований, учитывая рекомендации М.М. Шехтмана (1997) по предгравидарной подготовке беременных с заболеваниями мочевыводящих путей, нами разработан алгоритм ведения беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей, включающий в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, описанный выше, что позволило улучшить основные клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки заболеваний мочевыводящих путей быстрее, чем пр применении традиционной терапией (схема 1).

Таким образом, полученные результаты наших исследований подтверждают мнение о том, что заболевания мочевыводящих путей вообще и их сочетания с дефицитом массы тела в частности, увеличивают риск развития осложнений беременности и родов, а также перинатальных исходов, в том числе возникновения фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной задержки развития плода, что вызывает срыв адаптационных механизмов у новорожденного.

Схема 1. Алгоритм ведения беременных с дефицитом массы тела в сочетз

патологаей мочевыводящих путей

I т-лгмесгр беременности (ncceuif.mre - 1 раз в месяц):

1. Знакомство, сбор анаы:куа. утотнеиис диагноза :jo6o;ícboííiw. его тя*:еств к ос троты процесса, ооалтГ« ослы гр

2. Акушерсгое обследован;« • сцснха срока беременноста; ситнлтьноо неследоегтие

3. Измерение роста, ргсо. артериального давления на об-лк py.vax

4. Обипгй анализ крови

5 Биохимический анализ кроен (1 раз в триместр)

6. Определение г р>тгповоП u резус принадлежность Аров?! (I раз га Зсремекнос гь)

7. Анализ крови на RW (I раз в триместр)

8. Общий анализ н Сактерхюлогкчсское исследование моча с г сто иг-; wcktwo v антибиотикам. проба Нечтторечко (!раз в месяц}

9. Проба Знмыщкого. Роберта (1 раз в триместр)***

10. УЗН МВП, фетоплацентометри* (I раз в триместр)*

i I. Сактррноскопичсское исследимте отделяемого влагалищ» (1 пат н триместр) 12 Исследование глазного два по показаниям -{I раз в трсыестр) 13. Назначение препаратов железа и фолпевой кислоты

|4 Коисультпройажж и реко'лЛ/.дудин по оброзу жгоин во время бсремгнхоси», возуоадым осложнении (телефон на случай экстренно? cioyauini)

15. Злполчеш«е формы 111/у второе noremetwe (мер«"з неделю):

16. Осмотр тсрагевта ( I раз в месяц)**

17. Peiaemie е опрос а о пролокгирсванин беременности - госшггз.'пшцпя в стацконар го показаниям /.V Зплалнам'! фзрпы 111Л

II триместр беременности (посещение • 1 раз » месяц):

1. Оценка жалоб (если «ль}, информация о rjpttíMC «.Каяефрона Н», препаратов ал лез а и <|ю ляеьо?! кислоты

2. Ахушерскос обследование - оценка срсяса беременное пх. измерение и отлети высоты стоянш дна натки в грявлдогрэмме* и выслушивание сердцебиения плода Пункты:

3.4,5.8,10.11,)2.í5,i6 смотри 1 триместр беремеичс-стк

Ш тримсетр беременности (посещен« ie - 1 ря! в ме*ви I.Оценка жалпб (если ccrv), нКонефрона й», препарат oí кислоты

2. Акушерское. обгледомип-беременности: измерение и ■ стояния дна iJüTKii в гравии пыелушпмнне гс|ущебнени: Пуихтм 3-5.7-9.10,11.12,К 14>. Консультирование по ро, векдрм.тпр.акшо, контрацеса Посещение в 36-J7 нед: 1.Оценка жокоб (если естт>). «Кавефропа И*, прешратоз кислоты

Пункты 2-4,8,16,18 гдг vi-ipij беременности

19. Дорсаовм госингаяпзащ ptfijíemw метод 5 редоразреа

20. Консупьтир^авпг по рс вскарилгвйнта. контрацепц

Примечание: * - при »мсоотаетствнч данных гравидеграамы и гествционлого cpcwa г:а 3 см. и более покопано ультрачвчтюм* биометрия люда а/или по возмсмяюсти. доппл вопроса о досрочном родаразрегинпи (rocmíraumiyui}; ** - Кочсулътащм урологя «лн нефролос a, еху jaic ra по шмшнтил»; *** • у женщтш с ззболсвакисч почек

При наличии сзаитгемоч шк^илш МВП и при ростй К^ЗКОЕ/щ н/илн .кк>сцкт>7»'Н. а гокже у беременны? приросте t (^КОЕ/мл при 0гс>тствипилнн1г£ссе.к проявления

| Огсут

ЛЕЧЕНИЕ

Лнтнбиопгал в aabsiciíMccTB от ч>"встгтсльнасп1 флоры до начма антисактертшльной герапш и их cVsjünifHocia для матер в а плода, з сочетании с «Канефроиом Н» по 2 дражже 3 раза в день

Б.чк?ер> «логическое 5?ссл2ДОван!!е мочи и УЗИ МВП: на 3-4.7-8.12-14суто1

Регресс симптомов :ihi|mm.iudi

МВП. леПкоштрнп. 0актерч>"рхп1, ^"ЗИн/рдонуков

Смена гутгибактеряааьного поепаоата

ZH-irZ'ZZI

Отсутствие атмптомов инфекции МВП, яенкецз Ю"КОЕ/мл и нияда

" i_

Tepanino гр^цолжать до 1<М4 дней.

пр»5см »Каирс^рона Н>» продо.оаать ещй в течение 2-3 недель по 2 дражже Э р#.за в день

ПРОФЯЛАКТИ

«Какефрон Н» - го 2 дрихже 3 раза : месяц и/или при появлении какиг-л] проявлений (ооош я поясничной обл<ь явления), или при незндчшель^о анализов мочи: в послеродовом пери недель псслг- родеэ р »

выводы

1. В Таджикистане три из четырех беременных с заболеваниями мочевыводящих путей имеют дефицит массы тела и каждая пятая женщина с дефицитом массы тела страдает заболеваниями мочевыводящих путей. У беременных с дефицитом массы тела хронический пиелонефрит занимает ведущее место в структуре заболеваний мочевыводящих путей, а нефроптоз встречается в 2,5 раза чаще, чем у женщин с нормальным росто-весовым показателем.

2. Заболевания мочевыводящих путей у беременных с дефицитом массы тела почти в половине случаев протекают бессимптомно, обострение хронических воспалительных заболеваний в 1,5 раза чаще, а их рецидивирующее течение - в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальным росто-весовым показателем, что приводит к нарушению концентрационной функции почек у каждой второй беременной.

3. Течение беременности и родов при заболеваниях мочевыводящих путей у женщин с дефицитом массы тела характеризуется угрозой невынашивания, развитием тяжелых форм раннего гестоза, нарушением фетоплацентарной системы, развитием внутриутробного страдания плода, недонашиванием, несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности и гипотоническим кровотечением и как следствие, развитием перинатальной патологии, проявляющейся асфиксией, внутриутробной задержкой развития плода и поражением центральной нервной системы.

4. У беременных, получавших разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий обязательное применение фитоуроантисептика «Канефрон Н», улучшение основных лабораторных и клинических признаков заболеваний мочевыводящих путей происходит чаще н быстрее, чем у беременных с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления беременных с заболеваниями мочевыводящих путей с дефицитом массы тела в Центрах репродуктивного здоровья необходимо тщательное обследование следующих женщин: имеющих очаги хронической инфекции, перенесших ранее острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей, предъявляющих жалобы наболи в области поясницы неясного характера, дизурические явления, имеющих акушерский анамнез, отягощенный ранним гестозом и гипертензивньши состояниями, невынашиванием, рождением детей с пониженной массой тела или внутриутробной инфекцией.

2. Женщины с дефицитом массы тела с заболеваниями мочевыводящих путей должны находиться на диспансерном наблюдении и получать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий приём фш оуроашисетика - «Канефрон Н» (Бионорика АГ, Германия) (на протяжении всей беременности, во время антибактериальной терапии для потенцирования эффекта и послеродовом периоде); антибактериальные препараты (при наличии симптомов инфекции и при росте Ю3КОЕ/мл и более и/ или лечкоцигурии, а также при росте Ю5КОЕ/мл при отсутствии клинических проявлений) и естественные антиоксидаяш (витамин С и Е). Выбор антибактериального препарата необходимо определять по степени чувствительности к нему выделенной флоры до начала антибактериальной терапии, его безопасности для матери и плода, а длительность применения должна быть 7 -14 дней в зависимости от эффективности.

3. В связи с возможным нарушением физического и нервно-психического развития дети, родившиеся от матерей с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей, нуждаются в строгом динамическом контроле в течение первого года жизни, в более частом наблюдении невропатолога (1 раз в 3 месяца) для проведения своевременной диагностики и коррекции выявленных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исходный вес и общая прибавка массы тела при беременности /' М.Ф.Додхоева, М.Г. Шералиева, З.М. Исмаилова [и др.] И «Здоровье матери и ребёнка»: материалы городской научно-практической конференции. - Душанбе, 1999. - С. 13-17

2. Шералиева М.Г. Общая прибавка массы тела у беременных женщин с различной исходной массой тела / М.Г Шералиева, З.М. Исмаилова, Л.И. Олимова // Материалы 36 ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. - Москва, 2004. -С. 313-314.

3. Исмаилова З.М. Патология мочевыделительной системы у беременных с дефицитом массы тела / З.М. Исмаилова, М.С. Сарыева // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» -Москва, 2005. - С. 85-86.

4. Исмаилова З.М. Бактериологические аспекты хронического пиелонефрита у беременных с дефицитом массы тела / З.М. Исмаилова, М.М. Атаджанова, Ф.Х. Ходжаева. // «Актуальные вопросы семейной медицины»: Сборник материалов 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. -Душанбе, 2007.- С. 243-244.

5. Невынашивание беременности у женщин с дефицитом массы тела / М.Ф. Додхоева, З.М. Исмаилова [и др.] // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - Душанбе, 2007. - Т.50, №6. - С. 551-554.

6. Исмаилова З.М. Эхографическая картина почек и мочевыводящих путей у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с пиелонефритом / З.М. Исмаилова // «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане»: Сборник материалов совместной Республиканской научно-практической конференции и 56-ой годичной конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2008. - С.304-305.

7. Додхоева М.Ф. Сравнительные данные по дефицит)' массы тела у беременных / М.Ф. Додхоева, Х.К. Бобоева, З.М. Исмаилова. //' «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане»: Сборник материалов совместной Республиканской научно-практической конференции и 56-ой годичной конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе,

2008. - С.298-299.

8. Ходжибаева Т.Ю. Применение «Йодоксида» в монотерапии кандидозного вульвовагинита / Т.Ю. Ходжибаева, З.М. Исмаилова // Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 325-326

9. Исмаилова З.М. Заболевания мочевыводящих путей у беременных женщин с дефицитом массы тела / З.М. Исмаилова // Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. - Душанбе, 2009. - №4 (165). -С.66-71.

10. Додхоева М.Ф. Особенности клинического течения заболеваний мочевыводящих путей у беременных с дефицитом массы тела / М.Ф. Додхоева, З.М. Исмаилова, Х.К. Бобоева // Доклады Академии паук Республики Таджикистан. - Душанбе,

2009.- Т.52, №3. - С.146-151.

Разрешено в печать 13.05.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы. Сложные условия жизни в последние десятилетия в Таджикистане - социально-экономические, политические и экологические потрясения, снижение качества медицинской помощи, ухудшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста - привели к уменьшению числа женщин без соматических заболеваний [34, 77, 81, 130, 157, 160].

Ряд исследователей отмечает, что заболевания мочевыводящих путей относятся к одной из самых распространенных патологий у женщин, в том числе и у беременных [75, 91, 92, 185, 193, 237, 243].

Патология мочевыводящих путей в Таджикистане выявляется у каждой 4-й беременной женщины и в каждом 3-ем случае осложненного течения беременности [121]. У таких женщин наиболее часто развиваются осложнения беременности, родов и рождаются, как правило, дети с явлениями задержки развития плода, нарушением мозгового кровообращения и другими неблагоприятными неонатальными исходами [1, 7, 18, 34, 135, 170, 225].

Влияние заболеваний мочевыводящих путей на течение родов, беременности и послеродового периода, а также на состояние плода и новорожденного изучено многими исследователями [35, 37, 99, 100, 106, 134, 151, 179, 197].

Анализ литературных данных показывает, что несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию состояния мочевыводящих путей, как при физиологической беременности, так и при различных заболеваниях мочевыводящих путей, до настоящего времени нет четких сведений о состоянии мочевыводящих путей при различной их патологии у женщин с дефицитом массы тела, который встречается у половины беременных, поступающих в некоторые родильные учреждения Таджикистана. Также отсутствуют исследования об особенностях течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходах у данного контингента. Имеются лишь немногочисленные исследования, выполненные на селективном материале, в которых показано, что при дефиците массы тела наблюдается увеличение частоты самопроизвольных абортов, анемии, гестозов, преждевременного излития околоплодных вод и других осложнений беременности, родов и перинатальных исходов [15, 36, 38, 110, 157]. Анализ экстрагенитальной патологии у женщин с дефицитом массы тела по данным различных авторов показал, что заболевания почек у данной группы женщин встречались у 20,3 - 46,9% [3, 15, 38, 139].

Учитывая рост частоты встречаемости женщин с дефицитом массы тела среди беременных и высокую частоту заболеваний мочевыводящих путей у них, большой интерес представляет изучение состояния мочевыводящих путей, особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у данного контингента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние заболеваний мочевыводящих путей на течение беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела, состояние мочевыводящих путей у данного контингента и разработать комплекс мероприятий по профилактике и устранению возможных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и структуру патологии мочевыводящих путей у женщин с дефицитом массы тела.

2. Выявить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей.

3. Изучить особенности заболеваний мочевыводящих путей и их состояние у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей.

4. Разработать комплекс мероприятий по профилактике и лечению возможных осложнений у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены частота и структура патологии мочевыводящих путей у женщин с дефицитом массы тела, особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов, клинико-лабораторные и ультразвуковые особенности заболеваний мочевыводящих путей во время гестации и послеродовом периоде, общая прибавка массы тела, разработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению выявленных осложнений у данной труппы женщин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определение у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей частоты и структуры заболеваний мочевыводящих путей, знание клинико-лабораторных и ультразвуковых особенностей, функционального состояния почек, видового спектра возбудителей инфекций мочевыводящих путей и их чувствительности к антибиотикам позволит прогнозировать возможные осложнения беременности, родов и перинатальные исходы с раннего срока беременности, а также проводить своевременную профилактику возможных осложнений, тем самым способствовать снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Заболевания мочевыводящих путей у беременных с дефицитом массы тела относятся к распространенной патологии у беременных: 21,5% женщин с дефицитом массы тела страдает заболеваниями мочевыводящих путей и 73,2% беременных с заболеваниями мочевыводящих путей имеют дефицит массы тела. Основными факторами риска их развития являются: низкий социально-экономический статус, частые острые респираторные инфекции и хронический тонзиллит в анамнезе.

2. Течение заболеваний мочевыводящих путей у беременных с дефицитом массы тела в 43,0% случаев проходит бессимптомно. Обострение хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей встречается в 1,5 раза чаще, а их рецидивирующее течение в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальным росто-весовым показателем.

3. Видовой состав микрофлоры мочи у беременных с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей представлен преимущественно кишечной палочкой и другими представителями семейства Еп1егоЬас1епасеае. Нарушение концентрационной функции почек у данного контингента встречается у половины обследованных и может служить первым признаком формирования начальных форм хронической почечной недостаточности.

4. Дефицит массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих г путей оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, роды и перинатальные исходы, способствует развитию таких осложнений, как невынашивание, гестозы, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, травматизм, а также задержка развития плода и поражение центральной нервной системы различной степени тяжести у новорожденных, обусловленные плацентарной недостаточностью.

5. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий фитоуроантисептик «Канефрон Н», антиоксиданты и антибактериальный компонент, позволяет улучшить основные лабораторные и клинические признаки заболеваний мочевыводящих путей быстрее, чем у беременных с традиционной терапией.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований внедрены в работу Центров репродуктивного здоровья при городском родильном доме № 3, № 14, отделении патологии беременных Городского родильного дома № 3, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обобщены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 ТГМУ, годичных научно-практических конференциях ТГМУ (2007, 2008), совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» и 56-ой годичной конференции ТГМУ (2008), на заседании межкафедральной экспертно- проблемной комиссии ТГМУ (2009).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 10 работ, отражающих её основное содержание, в том числе 3 журнальные статьи.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 144 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 1 схемой и 16 рисунками. Указатель литературы представлен 248 работами, в том числе 86 на иностранных языках.

выводы

1. В Таджикистане три из четырех беременных с заболеваниями мочевыводящих путей имеют дефицит массы тела и каждая пятая женщина с дефицитом массы тела страдает заболеваниями мочевыводящих путей. У беременных с дефицитом массы тела хронический пиелонефрит занимает ведущее место в структуре заболеваний мочевыводящих путей, а нефроптоз встречается в 2,5 раза чаще, чем у женщин с нормальным росто-весовым показателем.

2. Заболевания мочевыводящих путей у беременных с дефицитом массы тела почти в половине случаев протекают бессимптомно, обострение хронических воспалительных заболеваний в 1,5 раза чаще, а рецидивирующее течение - в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальным росто-весовым показателем, что приводит к нарушению концентрационной функции почек у каждой второй беременной.

3. Течение беременности и родов при заболеваниях мочевыводящих путей у женщин с дефицитом массы тела характеризуется угрозой невынашивания, развитием тяжелых форм раннего гестоза, нарушением фетоплацентарной системы, развитием внутриутробного страдания плода, недонашиванием, несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности и гипотоническим кровотечением и как следствие, развитием перинатальной патологии, проявляющейся асфиксией, внутриутробной задержкой развития плода и поражением центральной нервной системы.

4. У беременных, получавших разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий обязательное применение фитоуроантисептика «Канефрон Н», улучшение основных лабораторных и клинических признаков заболеваний мочевыводящих путей происходит чаще и быстрее, чем у беременных с традиционной терапией/

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления беременных с заболеваниями мочевыводящих путей с дефицитом массы тела в Центрах репродуктивного здоровья необходимо тщательное обследование следующих женщин: имеющих очаги хронической инфекции, перенесших ранее острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей, предъявляющих жалобы на боли в области поясницы неясного характера, дизурические явления, имеющих акушерский анамнез, отягощенный ранним гестозом и гипертензивными состояниями, невынашиванием, рождением детей с пониженной массой тела или внутриутробным инфицированием.

2. Женщины с дефицитом массы тела с заболеваниями мочевыводящих путей должны находиться на диспансерном наблюдении и получать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий • приём фитоуроантисептика - «Канефрон Н» (Бионорика АГ, Германия) (на протяжении всей беременности, во время антибактериальной терапии для потенцирования эффекта и послеродовом периоде); антибактериальные препараты (при наличии симптомов инфекции и при росте в мочеЛ03К(ЭЕ/мл и более и/или лейкоцитурии, а также при росте 1 ОэКОЕ/мл при отсутствии клинических проявлений) и естественные антиоксиданты (витамины С и Е). Выбор антибактериального препарата необходимо определять по степени чувствительности к нему выделенной флоры до начала антибактериальной терапии, его безопасности для матери и плода, а длительность применения должна быть 7-14 дней в зависимости от эффективности.

3. В связи с возможным нарушением физического и нервно-психического развития дети, родившиеся от матерей с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей, нуждаются в строгом динамическом контроле в течение первого года жизни, в более частом наблюденииневропатолога (1раз в 3 месяца) для проведения своевременной диагностики и коррекции выявленных нарушений.