Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физическое состояние больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью в ходе реабилитации

На правахрукописи

ЗАРОВКИНА Любовь Анатольевна

ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ХОДЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Александровна Евдокимова;

доктор медицинских наук, Мария Юрьевна Ситникова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров; доктор медицинских наук, профессор Эдуард Вениаминович Земцовский

Ведущее учреждение: Медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « 2004 года в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.06 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан

2004 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор М.Д. Дидур

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется серьезностью прогноза и высокой распространенностью. По результатам исследования «ЭПОХА-ХСН», (2002) в России примерно 5,6% всего населения страдают этим недугом (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др., 2002). В общей популяции она составляет 1,8-2%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 6-10%.

В России отмечается неуклонный рост смертности от ХСН во всех возрастных группах. Примерно половина пациентов умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, в случае тяжелой ХСН такое же количество пациентов умирает в течение первого года. Это сопоставимо с данными в других странах. По результатам международных исследований за последние 20 лет распространенность ХСН не только не снижается, но и увеличивается, несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, внедрение стандарта медикаментозной терапии и совершенствование хирургического лечения.

Являясь исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний, ХСН наиболее часто этиологически связана с ИБС, составляющей 60% от общего количества больных. В исследованиях последних лет ИБС отмечается как основная причина ХСН в Европе и России. (Агеев Ф.Т. и др., 2004).

ХСН характеризуется не только большой смертностью, но и высоким уровнем инвалидизации, значительными экономическими проблемами. Большие затраты на лечение, ежегодный прирост ХСН побуждают к поиску рациональных методов реабилитации и контроля ее эффективности. Применение методов с дозированной физической нагрузкой в этом случае стоит на первом месте и имеет большие перспективы. Однако, ощущается дефицит методов оценки состояния больных, оптимальных по затратам времени, трудоемкости, сложности выполнения и полученным результатам (Мартынов А.И. и др., 2001).

Согласно рекомендациям национального общества специалистов по сердечной недостаточности (2003), коррекция двигательного режима в плане оптимизации бытовых и тренирующих физических нагрузок показана практически всем больным ХСН, при этом большое значение придается информационной и психологической работе с больными (Аронов Д.М., 2002). Данные положения закреплены также в приказах Минздрава России (2003).

Методология общих рекомендаций данной группе больных неприменима. В настоящее время только формируются принципы индивидуального подбора параметров физической нагрузки, условий тренировочных занятий и контроля их эффективности. Особенно это важно для оптимального использования сочетания резервов терапии и рациональной ФН в ре-

альных условиях.

Настоятельно требуют научной объективизации вопросы согласования медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Появились первые сообщения о том, что обучение в ходе физической реабилитации, тщательный мониторинг физического состояния улучшает двигательные возможности пациентов и состояние сердечно-сосудистой системы, качество жизни (КЖ), повышает толерантность к ФН, снижает потребность в госпитализациях (Гиляревский СР. и др., 2002). Разработку консультативного метода мы относим к решению именно этой задачи.

Актуальной остается задача выбора оптимальных опросников применительно к программам реабилитации и российским условиям.

Решению обозначенных проблем и посвящена настоящая работа.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечебно-восстановительных мероприятий у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Определить информационную значимость функциональных проб с шести- и двенадцатиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Изучить динамику показателей физического состояния больных с хронической сердечной недостаточностью в ходе реализации программ комплексной реабилитации.

3. Исследовать физиометрические показатели и качество жизни при направленной коррекции двигательного режима на фоне патогенетической фармакотерапии.

4. Оценить результаты функциональных проб при различных схемах медикаментозной терапии.

5. Оптимизировать программы реабилитации и оценить эффективность их использования.

Научная новизна работы.

Показано, что физическое состояние больных ХСН характеризуется выраженными нарушениями показателей качества выносливости, при этом физиометрические показатели, определяемые в покое, сохраняют нормальные значения даже при прогрессировании хронической сердечной недостаточности.

Определена диагностическая значимость клинических, физиометриче-ских и функциональных показателей в программах физической реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, показана их роль при определении индивидуальных программ и оценке эффективности лечебно-восстановительных мероприятий.

Выделены клинико-функциональные варианты распределения больных хронической сердечной недостаточностью по пробам с циклической

динамической нагрузкой в форме ходьбы, позволяющие оптимизировать программы реабилитации.

Обоснована необходимость применения методов направленной коррекции двигательного режима путем подбора оптимальных средств лечебной физкультуры, информационной и образовательной работы с пациентами, страдающими хронической сердечной недостаточностью.

Установлено, что показатели функциональных проб коррелируют с нарушениями, определяемыми объективными методами диагностики.

Определена эффективность применения методик направленной коррекции двигательного режима с включением средств ЛФК в ходе реализации программ реабилитации.

Доказано, что фармакологическая коррекция, направленная на ключевые звенья патогенеза хронической сердечной недостаточности, способствует повышению итоговой эффективности программ физической реабилитации.

Практическая значимость.

Определение физического состояния больных обязательно должно включать показатели, характеризующие качество выносливость и определяемые на амбулаторном этапе путем привычных низкоинтенсивных нагрузок.

Функциональные пробы с 6-ти и 12-ти минутной ходьбой позволяют достоверно охарактеризовать толерантность к физической нагрузке, объективно отражают эффективность проводимой комплексной терапии.

Апробированные методики коррекции двигательного режима на фоне патогенетически обоснованной медикаментозной терапии могут быть рекомендованы для использования в реабилитационных программах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интегральную оценку эффективности применения различных средств физической реабилитации у больных с хронической сердечной недостаточностью целесообразно проводить с применением методов функционального контроля, учитывающих характер и степень изменений основных физических качеств с акцентом на определение качества выносливости. Использование обоснованных методов диагностики позволяет дифференцировать программы восстановительного лечения и повысить его итоговую эффективность.

2. Направленная коррекция двигательного режима с включением средств лечебной физкультуры повышает итоговую эффективность реабилитационных программ.

3. Включение в комплексные программы реабилитации методик функциональных исследований и коррекции двигательного режима средствами ЛФК должно быть строго дифференцированным и основываться на данных комплексного обследования больного.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова в рамках государственной отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца» (номер государственной регистрации 609/147/051).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: Городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 1999-2002); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии имени Г.ФЛанга (Санкт-Петербург, октябрь 2000); IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика» (Москва, май 2001); 3-ей Ежегодной-Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2002» (Москва, декабрь 2002); Региональной научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, апрель 2003).

Реализация результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены.в работу: межклинического центра реабилитации, кафедры физических методов лечения, клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий у студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 250 источников: 120 отечественных и 130 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Для решения поставленных задач в течение 1999-2003 гг. было обследовано 95 мужчин, больных ИБС с проявлениями ХСН I-IV функционального класса, определенного по Нью-Йоркской классификации (NYHA) (The Criteria Committee of the New York Heart Assotiation, 1964).

В исследование включались: мужчины в возрасте > 40 лет, имевшие ХСН I-IVOK (NYHA), основной этиологией, которой являлась ИБС, и

показатели фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ < 40% (по Simpson).

Критерии исключения: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, операции рева-скуляризации миокарда в течение предыдущих 6 месяцев; текущий миокардит или перикардит; гемодинамически значимые пороки сердца; стеноз почечной артерии; АДс < 100 мм рт.ст.; тяжелые заболевания печени; онкологические заболевания; сахарный диабет; риск декомпенсации любого сопутствующего заболевания вследствие участия в исследовании; указания на непереносимость препаратов, используемых в ходе исследования (ИАПФ, Р-АБ)

Средний возраст обследованных больных с ХСН составил 57,6±0,9 лет (от 40 до 72 лет). Индекс массы тела в среднем соответствовал норме (26,9±0,9 кг/м2).

Диагноз ХСН верифицировался после тщательного клинического обследования. Всем пациентам, включенным в исследование, проведено общеклиническое и лабораторное обследование, ЭхоКГ, ЭКГ, оценка качества жизни (КЖ), функциональные пробы и определение физиометриче-ских параметров.

У всех больных основным этиологическим фактором ХСН являлась ИБС, длительность которой в среднем составила 7,0±0,7 лет. Гипертоническая болезнь была диагностирована у 65% больных.

Выраженность ХСН в ФК по NYHA в среднем составила 2,6±0,1 (I ФК - 9 чел (9%); II - 31 чел. (33%); III - 35 (37%); IV - 20 (21%)), 82% больных имели стенокардию напряжения 1-4 функциональных классов, в среднем - 2,9±0,2 (1 ФК - 12 (15%); 2 ФК - 24 (31%); 3 ФК - 37 (48%); 4 ФК -5 (6%)). Число госпитализаций в группе обследованных больных за 6 мес, предшествующих проводимому обследованию, составило в среднем 0,9+0,1.

88% больных перенесли инфаркт миокарда (ИМ), (в среднем 1,6+0,2 ИМ). Мерцательная аритмия диагностирована у 17 человек (20%). Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям у 56 человек (67%). Подтвержденное эхокардиографически осложнение ИМ — аневризма ЛЖ — обнаружилось у 26 пациентов (27%). По данным ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка, измеренная по методу Simpson, составила, в среднем 36% (от 15 до 65%).

В ходе исследования больных распределяли на группы с учетом характера медикаментозной терапии (1 группа больных (46 чел.) на фоне «базисной» терапии (мочегонные, сердечные гликозиды, нитраты при наличии стенокардии) дополнительно получили в течение 6 мес. иАПФ, 2 группа (27 чел) получали «базисную» терапию и иАПФ, дополнительно получали р-АБ, 3 группа (14 чел) сложилась спонтанно за все время ис-

следования и включала больных ХСН, лечившихся несистематически с помощью устаревших препаратов); способности к выполнению функциональных проб с 6МХТ и 12 МТХ, а также уровня физической активности в период реабилитации («активные» - мощность выполняемой в течения дня нагрузки 50 Ш и «малоактивные» - мощность нагрузки 12,5 Ш) (Штат К., 1996,8сИитапп- 8еЬт1ёБ., 1996).

Общеклиническое обследование оценивало жалобы, анамнез, данные физикального и лабораторного обследования больных, касающиеся диагностики и прогрессирования ИБС и ХСН. Оно включало, кроме того, стандартное электрокардиографическое, эхокардиографическое рентгенографическое исследование.

Ежедневная двигательная активность оценивалась по рекомендациям Д.М. Аронова (1998). Тщательно выясняли уровень физической активности больных. Отмечали любые виды работ и активного отдыха. Определяли вид, постоянность, регулярность, длительность ФН бытового, профессионального и оздоравливающего характера. Например: трудовая деятельность, ходьба, повседневная бытовая нагрузка, работа на даче, рыбалка. Делили по критериям а) постоянная, временная и сезонная работа, б) ежедневная, однократная. Особое внимание уделяли длительности и регулярности нагрузки, и характеру ее переносимости.

Методы оценки физического состояния (функционального статуса):

- Функциональные пробы с циклической динамической нагрузкой (характер мышечного сокращения изотонический) - тест с 6-минутной ходьбой (виуай в.И. й а1., 1985) и тест с 12-минутной ходьбой (Купер К., 1989). Используя стандартную методику проведения 6МТХ, применяемую с конца 80-х годов и официально рекомендованную для классификации ХСН в 2001 году обществом специалистов по сердечной недостаточности, мы продлили время выполнения теста до 12 мин (длительность аэробной нагрузки по К. Куперу). Пробу проводили в прямом коридоре длиной 76 метров, разделенном на отрезки для лучшей фиксации пройденного расстояния. Исследование проводили в непосредственной близости от отделения реанимации, что обеспечивало медицинскую безопасность. Обследуемые больные подбирали темп ходьбы, руководствуясь субъективными ощущениями, стараясь пройти максимально возможное расстояние. Под руководством врача больной предварительно «отрабатывал» тест-ходьбу в тех же условиях. Кроме максимальной дистанции за 12 мин, не останавливая больного, фиксировали расстояние, преодоленное за 6 мин. Высчитывали темп ходьбы (шагов в мин). Отмечали все субъективные ощущения (стенокардия, одышка, боль в нижних конечностях), которые проявлялись в ходе исследования. Измеряли АД (по методу Короткова) в положении сидя и ЧСС (по пульсации на лучевой артерии) до начала пробы и ежеминутно в восстановительном периоде (при необходимости - до 10 минут). Двойное произведение, или индекс Робинсона, получали расчетным пу-

тем, по формуле ДП = ЧСС х САД/100 (Шхвацабая И.К., 1978, Аронов Д.А., 2002).

- Функциональная проба с локальной изометрической («статической») нагрузкой выполнялась в форме кистевой динамометрии для ведущей руки ручным динамометром по стандартной методике в положении пациента стоя. Затем с помощью электрического динамометра выполняли изометрическое напряжение мышц в течение 1 мин с усилием 50% от максимально возможного индивидуального. Мониторирование АД и ЧСС проводили в положении сидя исходно, на первой, второй и третьей минуте восстановительного периода после статического напряжения мышц руки. Выборочно записывали ЭКГ для фиксации ЧСС и возможных ишемиче-ских реакций.

- Функциональные пробы с произвольным инспираторным (проба Штанге) и произвольным экспираторным апноэ (проба Генчи) проводили по стандартной методике (Дидур М.Д., 1998).

- Оценку КЖ осуществляли путем анкетирования больных по опроснику САН (самочувствие, активность, настроение) и по методу Карнов-ского.

Программа физической реабилитации предусматривала направленную коррекцию двигательного режима пациентов и проводилась в форме занятий в школе пациента по специальной программе, процедур лечебной физкультуры в соответствии с рекомендациями Минздрава России (Ме-тод.рекомендации № 98/174 от 27.01.98, Аронов Д.М., 1998, Рябчикова Т.В. и др., 2003). Все пациенты вели дневник самоконтроля.

Динамику клинико-инструментальных данных и физиометрических показателей оценивали до начала исследования и через 6 месяцев.

Метод статистического анализа. Полученные данные обработаны на компьютере IBM PC «Pentium-Ill» с использованием статистических пакетов Statistica (version 5.5) и SPSS (version 10.5). Экспериментальные данные представлены в виде М±m, где М - среднее значение величины, полученное по выборке объема, am — среднеквадратичная ошибка среднего. Для сравнения независимых переменных использовапись тесты WaldWolfowitz rust test, Manna-Whitney U-test, а для зависимых случайных величин - Wilcoxon matched pairs test, sign test. Для категоризированных переменных использовался точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке физического состояния больных ХСН выявлено (табл.1), что показатели, характеризующие физическое качество силы (относительная сила по данным кистевой динамометрии), даже у больных с высокими

ФК ХСН сохраняются на уровне должных величин для здоровых людей. Данные результаты показывают, что функциональное состояние скелетной мускулатуры, вовлеченной в ежедневные бытовые и другие виды нагрузки у больных ХСН, по-видимому, не страдает. В то же время в ряде исследований получены данные о морфофункциональных изменениях в крупных мышечных группах скелетной мускулатуры верхних и нижних конечностей у больных ХСН в сторону перераспределения соотношения различных типов мышечных волокон (Бойцов С.А. и др., 2003).

Показатели функциональных дыхательных проб также находились в пределах нормальных значений для здоровых людей, в то время как дистанция ходьбы составила в пробе с 6МТХ - 409,6±9,4 м, в пробе 12МТХ -863,6±18,9 М, что соответствует в среднем по группе 42-51% возрастной нормы (табл.1) и свидетельствует о выраженных нарушениях физического качества выносливости.

Таблица 1

Результаты функциональных проб у обследованных больных_

Показатель Значения

ЧД (в мин) 20±0,6

Проба Штанге (сек) 41±3

Проба Генчи (сек) 31±2

ЧСС покоя (в мин) 75+2

АД сист.мм.рт.ст 127±4

АД диаст.мм.рт.ст 82±2

Дистанция 6МТХ (м) 409.6±9,4

Дистанция 12МТХ (м) 863,6±18,9

Темп 6МТХ (шагов/мин) 100.6±1,0

Темп 12МГХ (шагов/мин) 106.5±0,9

Кистевая динамометрия. 38,5± 1,9

Данные результаты показывают, что устойчивость к гипоксическо-гиперкапническому стимулу, возникающему при волевом апноэ в условиях покоя сохраняется у больных на нормальном уровне достаточно долгое время, несмотря на прогрессирование ХСН, в то время как реакции «срочной» адаптации во время выполнения ФН уже имеют выраженные патологические проявления.

При корреляционном анализе выявлена обратная корреляционная зависимость между дистанцией 6МТХ и возрастом (г=-0,235; р<0,05), ФК ХСН (г=-0,218; р<0,05), ФК стенокардии (г=-0,361; р<0,01), количеством перенесенных инфарктов миокарда (1^-0,246; р<0,05). Дистанция 12МТХ коррелировала с возрастом (г=-0,341; р<0,01) и ФК стенокардии (г=-0,427; р<0,01). Обнаружена взаимосвязь дистанции 12МТХ с временем изово-люмического расслабления миокарда (г=-0,356; р<0,05) и расчетной массой левого желудочка (г=-0,41; р<0,05). Дистанция в пробах 6МТХ и 12МТХ достоверно коррелировала с сердечным индексом (г=0,327 и

г=0,407 соответственно при р<0,05). Только в пробе 12МТХ выявлена взаимосвязь дистанции с общим периферическим сопротивлением сосудов (г=-0,360; р<0,05).

При сравнении групп по критерию выполнение или невыполнение функциональной пробы 12МТХ были получены достоверные отличия по следующим показателям (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение групп больных по результатам 6МТХ и 12МТХ

Показатели Группы больных Достоверность отличий

Не выполнили 12 МТХ (п=27) Выполнили 12МТХ (п=68)

ФК стенок. 3,4±0,2 2,7+0,1 0,0008

Кол-во ИМ 1,8±0,13 1,4+0.08 0,03

Дистанция 6МТХ (м) 356 ±18 436 ±9 0,009

Масса ЛЖ (г/ч2) 213,3±14.9 181,9±7,0 0,04

ФВЛЖ(%) 33±2 37±1 0,06

Функциональную пробу с 12МТХ не смогли выполнить 27 больных. При анализе субъективных причин прекращения ходьбы ранее 12 минут жалобы кардиологические характера были ведущими. Однако, сопутствующая патология так же играет роль. 7 человек из 27 (26%) не смогли выполнить 12МТХ из-за состояния нижних конечностей (в основном об-литерирующий атеросклероз нижних конечностей).

ФК стенокардии был достоверно выше у больных, которые не смогли выполнить 12МТХ. У этих же больных хуже были показатели ЭхоКГ, характеризующие сократительную способность миокарда и ремоделирова-ние ЛЖ. Сохранение значимой роли стенокардии подтвердилась при повторном обследовании через 6 мес.

При проведении факторного анализа было установлено, что причинами, влияющими на невыполнение больными 12МТХ, были осложнение ХСН аневризмой ЛЖ, сопутствующая ГБ, наследственная предрасположенность к ИБС. Значение фактора наличия аневризмы подтвердилось и при анализе по критерию Фишера (р=0,04).

Функциональная проба с локальной изометрической нагрузкой выявила тенденцию к наличию «гипертонического» типа реакции на нагрузку у 75% обследованных больных до терапии и у 60% - через 6 мес. Для больных были характерны подъем диастолического и среднего АД. Не выявлено взаимосвязи между результатами пробы и характером фармакологической терапии, уровнем двигательной активности, способностью к выполнению пробы 12 МТХ и ФК ХСН.

При оценке качества жизни с использованием шкалы САН установлено, что по критерию «самочувствие» больные, выполнившие разные программы функциональных проб достоверно отличались (табл.3), пациенты, выполнившие пробу с 12МТХ имели достоверно более высокие баллы при оценке по опроснику САН и по шкале Карновского. В динамике наблюдений оценка по шкале Карновского также выявила достоверные отличия между группами (табл. 3).

В ходе исследования методика САН подтвердила свою «чувствительность», так как позволила найти достоверные различия по ряду категорий. Во всех группах «активность» больных была низкой (всегда меньше 35 баллов). Абсолютные цифры активности всегда меньше, чем самочувствие и настроение, что соответствует представлению о низкой толерантности к ФН больных с ХСН.

Таблица 3

Показатели качества жизни у больных, с учетом выполнения _функциональной пробы_

Локазатели Не выполнили Выполнили Достоверность

12МТХ 12МТХ отличий

Оценка по САН

Самочувствие (баллы), САН 43,6±1,7 48.3±1.5 0,02

Оценка по шкале Карновского

Исходно (баллов) 61,4±1,7 68.6+1,8 0,0008

Через 6 мес. (баллов) 66,0+2,0 70,8±1.5 0,01

Полученные данные свидетельствуют о том, что дистанции при 6МТХ и 12 МТХ зависят от выраженности ИБС (ФК стенокардии), наличия сопутствующей патологии (атеросклероз сосудов нижних сосудов нижних конечностей). Несмотря на то, что дистанция 6 МТХ четко коррелирует с ФК ХСН, проведение 12МТХ является неолбходимым дополнительным тестом. 12 МТХ в большей степени коррелирует с показателями кардио-гемодинамики и центральной гемодинамики. Это позволяет рекомендовать и 6МТХ и 12МТХ в качестве функциональных проб для проведения оперативного и интегративного контроля программ лечения и реабилитации данной группы больных.

При сравнении групп больных с учетом уровня двигательной активности установлено, что тяжесть течения основного заболевания - выраженность ХСН (ФК ХСН, потребность в госпитализации по поводу основного заболевания), степень стенокардии - в меньшей степени определяют способность больных выполнять физические нагрузки определенной мощности в рамках дневной двигательной активности (табл. 4).

Важно отметить, что другие факторы, такие как возраст больных, индекс массы тела, количество перенесенных ИМ, длительность заболевания

(ХСН, стенокардии, ГБ), возраст первого ИМ и др., не определяли выбор больными низкого уровня ежедневной двигательной активности. Выявлено достоверное различие между группами по ЧСС покоя. ЧСС в покое, по мнению ряда авторов, является одним из самых важных факторов риска осложнений и тяжелого течения при ХСН (Palatini P. et. al., 1999).

Таблица 4

Влияние уровня двигательной активности на клннико-функииональные показатели больных ХСН

Показатели Группы больных Достоверность отличий

Малоактивные (12,5 Wt) Активные (50 Wt)

Количество госпитализаций за 6 мес 0,95±0,18 0,55±0,13 0,04

ФК ХСН 2,8±0,15 2,2±0,14 0,002

ФК стенок. 2,9±0,14 2,6±0,18 0,09

Масса ЛЖ (г/м3) 196,4±9,1 168,9±8,0 0,07

ЧСС (в мин) 78.6±1,8 72Д±1,9 0,007

Активные и малоактивные больные в одинаковой степени положительно реагировали на терапию. При этом сохранилось примерно одинаковое соотношение по всем показателям между группами обследуемых больных при делении по уровню ежедневной двигательной активности. Дополнительных факторов, влияющих на уровень активности, выделено не было.

При анализе клинико-функциональных показателей у больных ХСН с учетом характера медикаментозной терапии было установлено, что при применении патогенетически обоснованных фармакологических схем достигается достоверное улучшение основных клинических и функциональных показателей (табл. 5).

При терапии иАПФ достигнуто достоверное увеличение дистанции ходьбы, при увеличении ее темпа. Достоверно уменьшились выраженность ХСН и стенокардии. Гемодинамические реакции при выполнении пробы 12МТХ имели тенденцию к экономизации, достигая уровня достоверных отличий по показателям АДс (до 137 мм рт.ст, после 131 мм рт.ст., р = 0,02), АД пульсовое (до 52 мм рт.ст., после 48 мм рт.ст., р = 0,02).

Более выраженная динамика показателей зафиксирована в группе больных, получавших иАПФ и Р-АБ. В этой группе достоверно снизилось число госпитализаций (почти в 5 раз) и уменьшилась ЧСС покоя. При этом значения ЧСС в момент выполнения нагрузки и в восстановительном периоде на 3 и 5 мин. через 6 месяцев терапии были достоверно ниже, что свидетельствует о снижении пульсовой стоимости нагрузки и развитии положительных адаптационных реакций, характерных для здоровых людей в ответ на регулярные физические нагрузки.

Таблица 5

Динамика клинических и функциональных показателей в зависимости _от схемы фармакологической терапии_

Показатели Исходно После терапии Достоверность отличий

иАПФ (п = 47) дополнительно к «базисной» терапии

ФКХСН 2,5±0,1 1,9±0,1 <0,001

ФК стенок 2,9+0,1 2,4±0,1 <0,05

Число госпитализаций за 6 мес. 0,5+0,08 0,3 ±0,12

Дистанция 6МТХ, м 412,0±8,9 434,4±9,6 0,007

Дистанция 12МТХ, м 837,8±21,6 886,2+21,5 0,002

Темп ходьбы, шаг/мин 106,0±1,4 108,7±1,3 0,01

р-АБ (п = 26) дополнительно к иАПФ и «базисной» терапии

ФКХСН 3,3+0,1 2,3±0,1 <0,001

ФК стенок 2,9±0,2 2,3+0,2 <0,05

Число госпитализаций за 6 мес. 1,5±0,3 0,3±0,1 <0,001

ЧСС в покое, уд/мин 84,2±2,7 74,6±2,5 <0,05

ФВЛЖ 0,29+0,01 0,34±0,01 <0,05

Дистанция 6МТХ, м 440,9± 12,5 460,3±12,9 0,02

Дистанция 12МТХ, м 876,2±25,4 924,9±27,2 0,006

Темп ходьбы, шаг/мин 106,9+1,2 109,8±1,4 0,002

ЧСС 3 мин после ФН, уд/мин 81±2 76±2 0,04

ЧСС 5 мин после ФН, уд/мин 79±3 74±2 0,02

Устаревшие схемы терапии (п=14) без иАПФ и р-АБ

ФКХСН 2,4±0,2 2,3 ±0,2

ФК стенок. 2,9+0,3 2,9±0,3

Число госпитализаций за 6 мес 0,7±0,2 0,6±0,2

ЧСС в покое, уд/мин 70,4±1,5 76,!±2,7 0,08

Дистанция 6МТХ, м 432,5117,8 456,8±16,0

Дистанция 12МТХ, м 886,4±44,4 907,9±32,8

Темп ходьбы, шаг/мин 107,5±2,4 108,7±2Д

При использовании пациентами патогенетически необоснованных и устаревших схем медикаментозной терапии основные клинические и функциональные показатели практически не изменились, при этом ЧСС в покое имела тенденцию к повышению, что можно расценивать как неблагоприятную динамику.

Следовательно, только патогенетически обоснованные схемы медикаментозной терапии позволяют достигнуть положительной динамики основных клинико-функциональных показателей у больных ХСН.

Положительная динамика получена и при анализе оценки КЖ по опроснику САН (табл.6).

Таким образом, коррекция двигательного режима и курсовое самостоятельное применение дозированных физических нагрузок циклического характера на фоне патогенетической медикаментозной терапии способ-

ствует достоверному снижению ФК ХСН, количества госпитализаций, улучшению физической работоспособности и качества жизни больных ХСН, повышению экономичности гемодинамических реакции «срочной» адаптации в процессе мышечной работы, а также ускорению реакций восстановления после физической нагрузки.

Таблица 6

Показатели качества жизни по опроснику САН после курса комплексной терапии

Показатели Группы больных Достоверность отличий

ИАПФ + р-АБ Устаревшие схемы терапии

Самочувствие, баллы 52,8±2,0 45,9+3,0 0,09

Активность, баллы 29,9±1,2 33,7±2,3 0,01

Настроение, баллы 57,1±1,9 48,9±2,0 0,006

САН, баллы 137,5±3,0 127,5+2,9 0,05

ВЫВОДЫ

1. Физическое состояние больных хронической сердечной недостаточностью характеризуется по сравнению со здоровыми лицами выраженным снижением показателей функциональных проб, характеризующих толерантность к физической нагрузке, при сохранности физиометрических показателей, характеризующих относительную мышечную силу и устойчивость к гипоксии. Показатели функциональных проб с произвольным апноэ у больных ХСН не изменены по сравнению с показателями здоровых лиц такого же возраста

2. У больных с хронической сердечной недостаточностью ишемиче-ской этиологии результаты функциональной пробы с 6-ти и 12-ти минутной ходьбой имеют связь с тяжестью ХСН, зависят от выраженности стенокардии и наличия аневризмы левого желудочка и позволяют безопасно осуществлять оперативный и интегративный контроль в ходе реабилитации.

3. Интегральные показатели, определяемые по опроснику САН и шкале Карновского, у больных ХСН снижены и связаны с толерантностью к физической нагрузке.

4. Длительная медикаментозная терапия у больных с ХСН, включающая иАПФ и бета-адреноблокаторы, способствует улучшению толерантности к физической нагрузке, исследуемой с помощью 6МТХ и 12МТХ, и повышению качества жизни.

5. Коррекция двигательного режима в сторону его расширения и активизации и курсовое применение дозированных физических нагрузок циклического характера на фоне патогенетической медикаментозной терапии

способствует достоверному снижению функционального класса хронической сердечной недостаточности, количества госпитализаций, улучшению толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных ХСН, повышению экономичности гемодинамических реакции «срочной» адаптации в процессе мышечной работы, а также ускорению восстановительных процессов после физической нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение физического состояния больных обязательно должно включать показатели, характеризующие качество выносливость и определяемые на амбулаторном этапе путем привычных низкоинтенсивных нагрузок.

2. Функциональные пробы с 6-ти и 12-ти минутной ходьбой позволяют достоверно охарактеризовать толерантность к физической нагрузке, объективно отражают эффективность проводимой комплексной терапии.

3. Апробированные методики коррекции двигательного режима на фоне патогенетически обоснованной медикаментозной терапии' могут быть рекомендованы для использования в реабилитационных программах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданова М.Ю., Заровкина Л.А. Гидрокинезотерапия при гипертонической болезни // Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии: Тез. докл. науч. конф. - СПб, 1999.-С. 12.

2. Заровкина Л.А., Ситникова М.Ю. Толерантность к физической нагрузке и эффективность комплексной терапии больных ИБС с проявлениями сердечной недостаточности // Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии: Тез. докл. науч. конф.-СПб, 1999.-С. 19.

3. Ситникова М.Ю., Козлова С.Н., Семернин Е.Н., Джанелидзе Н.В., Заровкина Л.А., Кузмичева П.И. Взаимосвязь клинико-гемодинамических параметров и показателей качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докл. Российский национальный конгресс кардиологов - М., 2000. -С. 142.

4. Козлова С.Н., Ситникова М.Ю., Заровкина Л.А., Белоцерковская Ю.Г. Влияние терапии фозиноприлом на состояние больных сердечной

недостаточностью // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 2000. - С.47-48.

5. Козлова С.Н., Заровкина Л.А. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента периндоприла на некоторые клинические характеристики и толерантность к физической нагрузке больных хронической сердечной недостаточностью // Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии: Тез. докл. науч. конф. - СПб., 2000. - С.36-37.

6. Заровкина Л.А., Пушкарев А.А., Крутиков А.Н., Вахромеева Н.В., Козлова С.Н., Ситникова М.Ю. О связи толерантности к физической нагрузке с показателями центральной гемодинамики и показателями эхокар-диограммы у больных ИБС с проявлениями сердечной недостаточности // Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков: Тез. докл. науч. конф. - Ижевск, 2000. - С.142-143.

7. Ситникова М.Ю., Максимова Т.А., Козлова С.Н., Вахромеева Н.В., Пушкарев А.А., Хмельницкая К.А., Галкина О.В., Заровкина Л.А., Тотолян А.А., Игнатов Ю.Д., Шляхто Е.В. О взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции и показателей почечной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью. Влияние терапии периндоприлом // Клиническая фармакология и терапия. — 2001. - №1. - С.49-52.

8. Ситникова М.Ю., Хмельницкая К.А., Максимова Т.А., Вахромеева Н.В., Заровкина Л.А. Динамика маркеров эндотелиальной дисфункции и цитокиновой активации у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне длительной терапии препаратом эднит // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - М.,2001. -С.345-346.

9. Ситникова М.Ю., Шляхто Е.В., Семернин Е.Н., Козлова С.Н., Заровкина Л.А. Проблемы качества жизни в лечении больных сердечной недостаточностью с ишемической болезнью сердца // Артериальная ги-пертензия. - 2001. - №1. - С.61-66.

10. Кутузова А.Э., Евдокимова Т.А., Заровкина Л.А., Недошивин А.О., Перепеч Н.Б., Западалова Ю.Е., Ситникова М.Ю. Применение теста с шестиминутной ходьбой в лечебной физкультуре у больных ишемической болезнью сердца // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2001. - №3. - С.22-24.

11. Ситникова М.Ю., Шляхто Е.В., Хмельницкая К.А., Вахромеева Н.В., Иванов С.Г., Заровкина Л.А., Смирнов Б.И. Влияние терапии препаратом Беталок ЗОК на клинические показатели, маркеры эндотелиальной дисфункции и атеросклероза у пациентов ИБС с проявлениями хронической сердечной недостаточности // «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности»: Тез. докл. ежегодн. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности - М.,2001. - С.20-21.

12. Ситникова М.Ю., Хмельницкая К.А., Иванов С.Г., Вахромеева Н.В., Заровкина Л.А., Шляхто Е.В. Влияние терапии метопрололом CR/XL на состояние эндотелия, некоторые показатели атеросклероза и системы гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ише-мической этиологии // Сердечная недостаточность. - 2002. — Т.З, №4. — С.169-171.

13. Иванов С.Г., Семернин Е.Н., Ситникова М.Ю., Заровкина Л.А. Влияние терапии карведилолом и метопрололом с модифицированным высвобождением на толерантность к физической нагрузке и показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность-2002: Тез. докл. ежегодн. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности. - М, 2002. - С.49-50.

14. Хмельницкая К.А., Ситникова М.Ю., Иванов С.Г., Заровкина Л.А. Динамика показателей тромбогенности, тромборезистентности эндотелия и гемостаза на фоне терапии метопрололом CR/XL у больных с хронической сердечной недостаточностью // Вестник аритмологии. - 2003. - №3. -С.59-60.

15. Заровкина Л.А., Смирнов Б.И., Кутузова А.Э., Евдокимова Т.А. Сравнительная оценка результатов 6- и 12-минутных тестов у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии ингибиторами АПФ и Р-блокаторами // Вестник аритмологии.- 2003. - Т.31. - Приложение А - С.54.

16. Ситникова М.Ю., Кутузова А.Э., Заровкина Л.А. Ограничения и возможности применения теста с шестиминутной ходьбой у больных с сердечной недостаточностью // Журнал Сердечная Недостаточность -2ООЗ.-Т.4,№2.-С.73-74.

ЗАРОВКИНА Л.А. Физическое состояние больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью в ходе реабилитации // Автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.51, 14.00.06. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2004. - 18 с.

Подписано в печать с оригинал-макета 13.09.2004. Объем 1 усл. п. л. Гарнитура таймс. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб., Ст. Петергоф, Университетский пр., 26.

« 1 699 7

Актуальность проблемы

Актуальность исследований больных с ХСН связана с серьезностью прогноза и высокой распространенностью данной патологии. По результатам исследования "ЭПОХА-ХСН", 2002, в России примерно 5,6% всего населения страдают этим недугом (Агеев Ф.Т. и др., 2004). ХСН является одним из самых распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. В общей популяции она составляет 1,8-2%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 6-10%.

Отмечается неуклонный рост смертности от СН во всех возрастных группах. Примерно половина пациентов умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, в случае тяжелой ХСН такое же количество пациентов умирает в течение первого года (Национальные, Европейские и Американские исследования ХСН.). Это сопоставимо с данными в других странах. По результатам международных исследований за последние 20 лет распространенность ХСН не только не снижается, но и увеличивается, несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, внедрение стандарта медикаментозной терапии и совершенствование хирургического лечения.

Являясь исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний, ХСН наиболее часто этиологически связана с ИБС, составляющей 60% от общего количества больных. В исследованиях последних лет ИБС отмечается как основная причина ХСН в Европе и России. (Бе-ленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

Д.М.Аронов (2002) отмечает, что смертность от ССЗ среди мужчин в России в три раза больше, чем в США, в 4 - 5 раз больше чем в странах Европы. По данным А.О.Недошивина и др. (2002) среди больных молодого и среднего возраста, больных ХСН, преобладали мужчины и это соответствует обстановке в других странах, при этом основной причиной развития ХСН у мужчин так же является ИБС.

ХСН характеризуется не только большой смертностью, но и высоким уровнем инвалидизации, значительными экономическими проблемами. Большие затраты на лечение, ежегодный прирост ХСН побуждают к поиску наиболее рациональных и перспективных методов лечения и контроля. Применение методов нагрузочного тестирования в этом случае стоит на первом месте и имеет большие перспективы. Однако, ощущается дефицит методов оценки состояния больных, оптимальных по затратам времени, трудоемкости, сложности выполнения и полученным результатам. (Мартынов А.И., 2001).

Исходя из рекомендаций национального общества специалистов по сердечной недостаточности (2002), физические нагрузки, безусловно, показаны всем больным ХСН. Известно, что комплексная программа реабилитации должна состоять из физических тренировок, бытовой двигательной активности, психологической помощи (Аронов Д.М., 2002). Однако возникают трудности организационного порядка (индивидуальный подбор вида, продолжительности, интенсивности нагрузки, условия занятий и контроль), которые требуют четкой интерпретации общих рекомендаций. Особенно это важно для оптимального использования сочетания резервов терапии и рациональной ФН в реальных условиях.

В литературе последних лет появились перспективные работы по организации самоконтроля и самолечения больных ХСН. Обучение и тщательный мониторинг улучшает функциональное состояние, КЖ, повышает толерантность к ФН, уменьшает потребность в госпитализациях. Разработку консультативного метода мы относим к решению именно этой задачи.

Актуальной остается оценка КЖ, связанная с необходимостью учета особенностей нашей страны, требует не только адаптации зарубежных методик к современным российским условиям. Так же существует необходимость уменьшения объема опросников, чтобы облегчить их заполнение и обработку материала.

Таким образом, существуют объективные предпосылки к необходимости разработки оптимальных схем применения функциональных проб в ходе ФР больных ИБС с ХСН.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить значимость различных показателей физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью и повысить эффективность лечебно-восстановительных мероприятий у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.

ЗАДАЧИ:

1. Определить практическую значимость функциональных проб с шести- и двенадцатиминутной ходьбой у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопоставить их результаты с основными показателями центральной и внутрисердечной гемодинамики.

2. Оценить динамику функциональных проб при различных схемах медикаментозной терапии.

3. Исследовать физиометрические показатели и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью при направленной коррекции двигательного режима на фоне патогенетической терапии.

4. Оптимизировать программы реабилитации и оценить эффективность их использования.

Научная новизна работы.

Показано, что физическое состояние больных хронической сердечной недостаточностью характеризуется выраженными нарушениями показателей качества выносливости, при этом физиометрические показатели, определяемые в покое, сохраняют нормальные значения даже при тяжелой сердечной недостаточности.

Определена диагностическая значимость клинических, физио-метрических и функциональных показателей в программах физической реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, показана их роль при определении индивидуальных программ и оценке эффективности лечебно-восстановительных мероприятий. Выделены клинико-функциональные варианты распределения больных I хронической сердечной недостаточностью по функциональным пробам и уровню двигательной активности, позволяющие оптимизировать программы реабилитации.

Установлено, что показатели функциональных проб коррелируют с нарушениями, определяемыми объективными методами диагностики.

Доказано, что фармакологическая коррекция, направленная на ключевые звенья патогенеза хронической сердечной неджостаточно-сти, способствует повышению итоговой эффективности программ физической реабилитации.

Практическая значимость.

Предложены подходы по оценке физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью в ходе комплексной реабилитации.

Определена информационная значимость различных проб с физической нагрузкой.

Апробированы дифференцированные программы коррекции двигательного режима и средств лечебной физкультуры и выработаны, на основе комплекса функциональных исследований, критерии оценки их эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интегральную оценку эффективности применения различных средств физической реабилитации у больных с ХСН целесообразно проводить с применением методов функционального контроля, учитывающих характер и степень изменений основных физических качеств с акцентом на определение качества выносливости. Использование обоснованных методов диагностики позволяет дифференцировать программы восстановительного лечения и повысить его итоговую эффективность.

2. Направленная коррекция двигательного режима с включением средств лечебной физкультуры повышает итоговую эффективность реабилитационных программ.

3. Включение в комплексные программы реабилитации методик функциональных исследований и коррекции двигательного режима средствами ЛФК должно быть строго дифференцированным и основываться на данных комплексного обследования больного.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова в рамках государственной отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца» (номер государственной регистрации 609/147/051).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: Городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 1999-2002); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии имени Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, октябрь

2000); IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика» (Москва, май 2001); 3-ей Ежегодной Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2002» (Москва, декабрь 2002); Региональной научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, апрель 2003).

Реализация результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в работу: межклинического центра реабилитации, кафедры физических методов лечения, клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Основные методы диагностики, оценки эффективности и реабилитации внедрены в работу: межклинического центра реабилитации кафедры физических методов лечения (197022, г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8), стационара дневного пребывания НИИ кардиологии им. акад. В.А. Алмазова (194156, г.Санкт-Петербург, пр. Пархоменко 15), терапевтическом отделении клиники госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий у студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Физическое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью характеризуется по сравнению со здоровыми лицами выраженным снижением толерантности к физической нагрузке, при сохранности физиометрических показателей относительной мышечной силы. Показатели функциональных проб с произвольным апноэ у обследованных больных с хронической сердечной недостаточностью не изменены по сравнению с показателями здоровых лиц такого же возраста.

2. У больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии результаты функциональной пробы с 6-ти и 12-ти минутной ходьбой имеют связь с тяжестью хронической сердечной недостаточности, но зависят от выраженности стенокардии и клинических проявлений атеросклероза артерий нижних конечностей. Эти пробы позволяют безопасно осуществлять оперативный и интегративный контроль в ходе реабилитации.

3. Показатели качества жизни, определяемые по опроснику САН и шкале Карновского, у больных с хронической сердечной недостаточностью снижены и связаны с толерантностью к физической нагрузке.

4. Длительная медикаментозная терапия у больных с хронической сердечной недостаточностью, включающая иАПФ и бета-адреноблокаторы, способствует улучшению толерантности к физической нагрузке, исследуемой с помощью 6МТХ и 12МТХ, и повышению качества жизни.

5. Коррекция двигательного режима в сторону его расширения и курсовое применение дозированных физических нагрузок циклического характера на фоне патогенетической медикаментозной терапии способствует: достоверному снижению функционального класса хронической сердечной недостаточности; количества госпитализаций; улучшению толерантности к физической нагрузке и качества жизни; повышению экономичности гемодинамических реакции "срочной" адаптации в процессе мышечной работы, а также ускорению восстановительных процессов после физической нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение физического состояния больных обязательно должно включать показатели, характеризующие качество выносливости и определяемые на амбулаторном этапе путем привычных физических нагрузок, при этом предпочтение следует отдать пробе с 6-ти минутной ходьбой.

2. Методики коррекции двигательного режима на фоне патогенетически обоснованной медикаментозной терапии должные предусматривать проведение процедур лечебной физкультуры, образовательных программ и могут быть рекомендованы для использования в реабилитационных программах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.