Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль и место плазмафереза и лимфоцитоплазмафереза в комплексной терапии диффузных болезней соединительной ткани

РГ6 од

На правах рукопиои

- 1 ЯНВ ЙЭБ

шсшо

Александр Николаевич

РОЛЬ И ШЛО ШЗДАФЕРБЗА И ЛШйЦ^ОГШаШЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДИМУЗНЫА БОЛЕЗНЕЙ СОШНИГБДЬШИ ТКАНИ

14.00.05 - внутренние Оолеэня

АВТОРЕФЕРАТ ДИССШ'АШШ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саи«т-ПетерОург 1995

Диссертация выполнена в Военно-медицинской академии

Официальные соаоненги: академик РАМН доктор медицинских наук профессор В.А.АЛМЛ&0В доктор медицинских наук профессор Л.Л.КРШОВ доктор медицинских наук профессор ИЫ.БОШТЕНКО

Ведущая организация; Главный военный клинический госпиталь вы. Н.Н.Бурденко

Ьаашта диссертации состоится " 1986 г.

в /0еС часов на заседании диссертационного совета £ 106.03.02 в Ёоенно-иедицинской академик (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

Автореферат разослан " ^ЯбсЛ^ 1995 г.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Новицкий Виктор Александрович

ОШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Днтур-яьнорть тем;<. Совершенствование терапии дл;{узных болезней соединительной ткани (££Ci) признается актуальной проблемой современной ревматологии, ибо несмотря на несомненные успехи, достигнутые в этой области за последние 1С—15 лет, прогноз» при них остается достаточно серьезным, Ьосыиа значимыми с медицинской и социальной точек ьрендя следует считать системную красную волчанку (Ciüj) , системную склеродермию (ССд) и первичный идиопатический дерматсмиозиг (аМ), так как они аоражашт как правило лиц молодого а среднего ьозраста и являются частой причиной ранней инвалидности а летального исхода, которые по данный ряда авторов составляет от 10 до 24Л (Насонова S.A. с соавт., Ibb'j и др.) .

Недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии этих заболеваний, выраженное побочное действие применяемых лекарств и их частая непереносимость, побуждают клиницистов к поиску новых методов лечения, в том числе и немедикаментозных. В последние годы как в нашей страна, так и за рубежом появились работы по изучению эффективности методов эфферентной терапии ЬТ в комплексном лечении СКВ, ССД и ¿U. Наиболее распространенными аз них является экстракорпоральная гемосорбция (1С), плаэыафереэ (D&) , плаэмосорбция (ПС) и ¿р.роле*D.V. ,1980, Городецкий b,U. с соавт.. 1ЬЬ4, Дмитриев A.A., 1&Ь4 и др.) .

Вполне естесгвенно, что по каадому из названных методов леченая уже сушествует определенное количество исследований (наибольшее при СКВ я единичные пря ССД и ¿vi), однако полученные различными авторами результаты неоднозначны, порой противоречивы и нуждаются в уточнении. Остается нерешенным ряд существенных вопросов, свяаянных с механизмом экстракорпорального лече-

пил. Так, в литературе, посвяшенной изучена» э^ектиЕ-ности ЗГ при указанных заболеваниях, мы не встретили сообщений о лабораторной объективизации синдрома эндогенной токсемии к детоксици-рукшего действия Исследование возможной взаимосвязи между выраженностью эндогенной токсемии, иммунологическими сдвигами и биохимическими изменениями, определяемыми до и после леченая, могло бы способствовать выявлению и уточнению некоторых звеньев сложного механизма лечебного действия ПФ. '

Несмотря на очевидные теоретические преимущества лим$оцито-.плаьма^ереза перед 1И, в литературе отсутствуют сведения о

применения метода удаления личцоцитов при СКВ, ССД и дМ. Изучение возможности воздействия посредством ЛШ> на иммунокомпетент-ные клетки, играющие важную роль в патогенезе изучаемых заболеваний, представляется перспективным.

Известно, что существенная роль в патогенезе ¿ЕСТ принадлежит гормональному дисбалансу, в частности, нарушениям в системе гипа^из-гонады (ьап)Ы й. б .,1^65, Алекберова З.С. с соавт., 1&90 и др.) . Сведений о возможности коррекции этих нарушений с помо-кью ЬТ в литературе нет. Исследования, проводимые в этом направлении могли бы наметить новые перспективные подходы к лечению этих заболеваний.

3 многочисленных литературных источниках, посвяшенных при-, менению ЬТ при ЯЬСГГ сообщается лишь об однократных ее курсах в ; количестве 3-12 операций (£>зи а)., 1561, Воробьев А.И. с соавт. , 1Ьс4 и др.) . Сведения о повторных курсах &Т и отдаленных результатах ее применения отсутствуют. Изучение возможности применения повторных курсов ПО и ¿Ш позволило бы использовать их не только как средство экстренного вмешательства, но я поддерживавшей терапии, способствующей препятствию рецидивов заболеваний. Отдаленные результаты лечения, которые определяются продолжитесь-

ностыо жизни, часготоЯ рецидивов, степенью физической и социальной реабилитации больных, является, на наш взгляд, одним из самых достоверных критериев его эффективности.

При анализе литературы мы также установили, что по вопросам о показаниях к назначению üT, режимах ее проведения, а также о способах замещения удаленной плазмы, мнения авторов существенно различается, что также свидетельствует об отсутствии единства взглядов на данную проблему и требует дальнейшего изучения (Воробьев А.И. с соавт., 1ЬЫ, 19&4, Schmitt £. el al ., l£>tí4).

Цель работы. Определение роли и места Ш> и его сочетанного применения с ЛЛ>, а также выявление возможных механизмов их лечебного действия opa включении в комплексную терапию СКВ, ССЛ л дм.

; Задачи исследования,

1. Ь условиях клинических наблюдений изучить детоксицирую-вев действие П> и влияние детоксикации на характер и течение иммуноиатолсгического процесса.

2. Определить эффективность сочетанного применения П* и ЛШ оценить возможность этого метода терапии как средства воздействия на кммунокомпетнгные клетки.

3. У больных с нэфротическим синдромом (НС) изучить эффективность плаьмообмена экстракорпорально модифицированной плазмой (ЦОЗЫП), сравнить ее с результатами лечения Г№ и его соче-танкым применением с ¿ÍIS.

4. Исследовать влияние Di и его сочетанного применения с ¿Ш на функциональное состояние гипофизарно-гонацной, гипофиаор-но-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидяой систем.

5. Определить возможности коррекции лекарственной терапии на ¿она применения и ¿П®.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения Ш.

ь

Научная новизна работы заключается в комплексной оценив э}-¿ектиьности ПА при ,и1£Т, учитыващей динамику клинических проявлений, характер биохимических и иммунологических изменений, коррекцию применяемой лекарственной терапии, а также в пояснении некоторых возмоаных механизмов его лечебного действа*. Объективизировано наличие бндогйнной токсемии и детоксицирусщего действия П4 при атих заболеваниях, установлена отчетливая связь между выраженностью токсемии и изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Б клинических условиях изучено влияние АПЗ на динамику клинико-лабсраторных проявлений у больных СК£ в ССЛ, установлены показания к его назначению. Изучены отдаленные (от Ь.до 6 лет) результаты лечения, а также оценены результаты повторных курсов обоих методов !зТ, доказана возможность предотвращения с их помощью рецидивов заболеваний и поддеряания работоспособности больных

Положения выносимые на затягу,

1. Включение в комплексную терапию больных СКВ, ССД и о подострим течением № и его сочетания с способствует более быстрому, чем при обычной медикаментозной терапии устранению основных клинических симптомов заболевания, улучшении или нормализации лабораторных показателей, снижению количества применяемых ГК, существенному улучшению результатов лечения.

2. Повторные курсы оТ уменьшают число рецидивов болезни, увеличивают продолжительность безрецидивных периодов, способствуют более благоприятному течению заболевания.

3. Ш> и его сочетание с .'Ш4 обладают детоксицирующим и им-мунокоррегирунцим действием, устраняют гормональный дисбаланс», проявляющийся снижением уровня тестостерона и увеличением содержания 4С1 и ЛГ, что свидетельствует о патогенетическом характере проводимой терапии.

Практическая значимость. Научно обоснована, апробироиана я внедрена в практику методика применения II> и его сочетания о ЛГИ у Сольных СКВ. ССД и ЛИ, которая включает проведение 3-6 опера-

о

цкй с удалением 30-40;« ОЛ и 4,5-7,0,Ю лимфоцитов с интервалом ¡¿-3 дня и замещением удаленной плазмы физиологическим раствором или раствором Зингера. Рекомендован дифференцированный подход к выбору вида оперши« в зависимости от характера иммунологических нарушений. Усовершенствована и применена для объективизации выраженности андогенной токсемии у оольнцх СКВ, ССЛ и М методика определения миграционной активности лейкоцитов интактного'донора в плазме вольных о помощью плоских или круглых каиилляров. На основании изучения клинико-лаОорато{.ны< показателей и результатов инструментальных'исследований цоказана нецелесообразность применения оТ у больных с А-яительным хроническим течением заболевания с преобладанием фиброэно-склеротическах изменений.

Реализация работы. Рекомендации, разработанные на основании проведенных исследования используются в работе центра экстракорпоральных методов детоксккаши МедА, а также в учебном процессе кафедр военно-полевой терапии, гематологии и клинической иммунологии ака«емии.

Апробация работу Материалы диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии Л 0 ЗМодА (1992,1993), Всеармейской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и леченая ревматических заболеваний" (Санкт-Петербург, ХЬЭЗ), на- ' учной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1Ь55).

Объем и структура ррботы. Диссертация изложена на 432 страницах (оОо страницы машинописного текста), иллюстрирована 3 рисунками и 93 таблицами. Работа состоит из 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследований, ре-

вультаты собственных наблюдений, практические рекомендации, выводи. Библиографический указатель содержит наименование, в той числе 24Ь отечественных я ПУ иностранных.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано II работ.

г

СОДЕШШ тоги

I. Материалы и методы исследования.

Под наблщением находилось 105 дольных о ДБСТ (64 о СКВ, 27 о ССД, 14 о дМ). Все больные разделены на 10 групп (табл.1).

Таблица I.

•Характеристика групп обследованных больных. >

Щ}

групп

Клиническая характеристика Коо5ьныхВ°

Вид лечения

1 СКВ о подострим течением без поражения почек

2 СКВ 0 подострим течением без поражения почах -

3 СКВ о подострим течением о Преимущественный поражением почек

4 СКВ с подострим течением о преимущественный поражением почек

5 СКВ с подострим течением • о преимущественным поражением почек о наличием невротического синдрома

6 СКВ о хроническим течением с поражением почек

1 ССЛ, с подострим течением

6 ССуЦ о подострим течением

. 9 СОД с хроническим течением

10 М о подострим течением

II

13

II 10

13

II

6

В

14

09

Ш ♦ ДЛ», 09

Ш ♦ ЛШ

ЮЬМП

I» * да П®

т ♦ ля

п» ♦ лш а«

6

В качестве материала для сравнения использовали ретроспективный анализ <Л историй болезнн о достоверно установленным диагнозом СКВ ■ 13 ССД, лечившихся традиционными медикаментозными средствами без применения ЬТ (группа 1а - СКВ о подострим течении беа аорадения почек, группа 1д - СКВ с подострим течением о поражением' почек, группа 1в - СКВ с хроническим течением с поражением почек, группа 1г - ССД с подострим течением). По возрасту, полу, течение заболевания а характеру проводимое терапии больные основных групп в групп сравнения были сопоставимы.

Показанием я проведение ЬТ являлись: I) неэффективность предяествушеЯ комплексной медикаментозной терапия; 2) высокая степень активности икмуновосиалительного процесса на фоне проводимое базисной терапия; з) развитие люпуо-нефрита о формированном НС; 4) наличие стероидной зависимости, требующей постоянного повышения доЗи ГК с целью достижения контроля га активностью болезни; &) невозможность лечения ГК я ЦС из-аа наличия их побочных эффектов или осложнений основного заболевания (артериальная гиоертензил, лтрогеннов ожирение» инфекция, леЯко-я тромбоцитопв-ния и др.).

Выбор вида операция зависел от преимущественных нарушений в клеточной или гуморальном звеньях иммунитета: при высоком содержании в крова ЦИК и иммуноглобулинов, предпочтение отдавали ПЭ, пра нормальном или высоком содержании лимфоцитов в сочетании о нарушением функционального состояния Т-лимфоцитов, операции 09 дополнялись ¿1». ПО ¡¡МО применяли у больных о НС, у которых наряду о иммунологическими сдвигами имели место выраженные нарушения липидного и белкового состава плазмы крови.

Всего проведено 398 экстракорпоральных операций, из них 273 0), 91з ¿Е№ и 32 ПОоНП. Курс лечения включал от 3 до 6 операций о интервалом между ними 2-Ь Дня. Их количество определялось динами-

кой клинико-лабораторных признаков активкостн. патологического процесса.

Операции Iii осуществляли на отечественных аипарат"^ центрн-' фужного типа Г11-0,&, ФК-0,Ь и сеиараторе крова „Haem'ndK.s 50S (США), для предотвращения свертывания крови пациентам вводили гепарин из расчета 100-200 ед/кг, а твкже двузамешенный гндроциг-рат натрия по 20 г на каждые ЬОО мл. взятой крови. Ь /очестве сосудистого доступа пользовались кубитальными и бедренными венам*. Процесс разделения крови происходил в роторе аппарата при скорости вращения о000-1э400 об/мин и скорости подачи крови 40-60 мл/мин.Ьа одну операцию удаляли ¿0-40;* обьема циркулирующей плазмы, чте составляло i,1-Х,2 л с последующим возмещением ее крио-

таллоидными растворами, а при развитии гипопротеинемии - ЮЛ

Ъ-

раствором альбумина, восполняя потерю белка на 5С-Ь5>.

JJJÍ проводили на отечественном сепараторе крови РК-0,5, технические возможности которого позволяли наряду о удалением плаз-

с

-мы, извлекать и лимфоциты в количестве 4,5-7,0-Х0 . Методика проведения операций не отличалась от предыдущей.

При проведении П0«Щ постепенно достигала замены всего расчетного ОдП на аутоплазму, из которой путем комбинации температурных и сорбционных режимов обработки плазмы (лицензия Центра эфферентной терапии: 1&Ь2Ь2, Россия, Санкт-Петербург, а/я 937), удалялись патогенетически значимые компоненты. Первую операцию проводили по обычной методике Пф с удалением 30-40£ ОЦП в воз-' метением плазмоэксфузии «ристаллоидными растворами. Ори последу сших операциях осуществляли плазмообмен о замещением удален-' ной плазмы экстракорпорально модифицированной аутоплазмой по принципу ексфузия-аутотрансфуаия. В трансфуаионную программу, операций кроме аутоплазми входили только кристаллоидные растворы. оа курс ПОсМП обменивалось 1,5 - 2,5 0Щ1. интервал между '

плвзиообмвиамя составлял 2-3 дня.

объективность проведенного лечения оценивали по регреооив основных клинических синдромов заболеваний и динамике лабораторных показателей, полученных в результате обшвклиняческих (анализы крови и мочи), биохимических (содержание сывороточного белка а его злектрофоретическях фракций,, выраженность осжрофаэовых реакций, уровень АсАт, К®К, АдГ, креатинина, азота мочевины, сывороточного железа, «лектролитов, оксапролина плазмы) я иммунологических (количество Т,Б и О-лимфоцитов, функциональное соотоя-нао Т-ликфоцитов в УТМ с #ГА, кон А а ндНК, соотношение Тх/То, уровень иммуноглобулинов М,0,А,Е, функциональная и фагоцитарная активность нейтро;илов, US-феномен, антинуклеарннй к ревматоидный факторы, количество цИК, уровень С8 компонента комплемента, содержание ^-¿-микроглобулина, наличие аятиэритроцятврных, аятилей-воцатарных а антитромбоцитарных антител, антител к ткани щитовидной железы) исследований. Токсичность плавны определяла по миграционной активности лейкоцитов здорового донора в плазме больного (MAJU) я по содержанию в крови молекул средней массы (МСМ). О функциональной состоянии гипофизарно-гонадяой, гипофи-варно-тиреоидяой а гипофизарно-нвдпочечниковой систем судили по содержанию в крови гонадотропинов(#СГ и ЛГ), половых гормонов (прогестерон, тестостерон), ТТГ, Т^, Т4, АКТГ в кортизола. Статистическую оценку результатов исследований проводили на персональной 1>Ь«1, оценку достоверности средних величин и разницы между ними производили по критерию Стьюдента. Уровень вероятности считался достоверным, если он составлял ЪЬ% (р<0,05).

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Теоретическим' обоснованием применения методов ЭТ при ДБСТ явилось установление существенных изменений в иммунологическом

отатусе Сольных и возможность их коррекции посредством удаления иа кровотока антител, ЦИК, компонентов комплемента и др. Однако имешиеся к настоящему времени клинические наблюден: ч, свидетельствующие об отсутствии четкой закономерности между клинической вф,ф,ектианостыо «Л' и элиминацией ив организма указанных компонентов, а также развитии в некоторых случаях феномена рикошета -увеличения титра иммунных комплексов и антител пссле экстракорпоральных операций, - указывает на то, что механический фактор является важным, но не единственным в снижении иммунной реактивности. С учетом роли лимфоцитов в иммунологических реакциях организма и с целью непосредственного воздействия на иммунокомпе-тентнцэ клетки был предложен лпф, теоретические преимущества которого перед ПФ казались неоспоримыми, но применение его при такой близком к МЕСТ заболевании как ревматоидный артрит дало неоднозначные результаты (Михайлова Н.А. с соавт., Х&66, Гембиц-кий Е.В. о соавт., 1687). Но мнению ряда авторов,-наиболее дос-.товерным критерием эффективности ЬТ является обшал клиническая оценка (Воробьев А.И. с соавт., li>84, Sternberg A.b.. 1966). Тем не менее, в нашей работе клинические наблюдения были дополнены комплексом лабораторных исследований с целью выявления корреляции между клинический улучшением и характером биохвмач.есквх в иммунологических изменений, имвспих важное значение в развитии этих болезней.

Включение В® в комплексную терапию больных СКВ, ССД и Ш (группы 1,7,10) приводило к регрессии основных синдромов заболеваний, длительность сохранение которых от начала терапии существенно превосходила показатели соответствующих групп сравнения (табл.2,3).

Следует отметить, что наиболее ранним признаком положительного действия ПФ стало уменьшение явлений интоксикации (снижение

Длительность сохранении некоторых симитомон С'КЬ от начала терапии у больных, леченных медикамонтоаиыми сридстнами (группа 1а) и с применением И» ("группа 1).

Группы больных Симптом группа 1а (п- 10) группа 1 (»1* II)

Количество дней от начала лечения

Полиартрит 7.71 0,2 Ь,0£ 0,3х

Поллиртралгии 17,о! 3.7 Ь,3£1,7Х

"ьабочка" 27 . Ь 1 0,3 10,3i 1,7х

Периферический казоспазм 26,4 £0,6 14,0 £0",6х

Олыика 11,Ы О.Ъ 5,8 £ 0,6х

/ихо'радка Ь,6 £ 0,3 4,4 £ 0,2х

Суб^ебрильная температура 23,с^ 1,Ь 10,3* 1,7х

Достоверность различий с показателем в группе сравнения

температуры тела, уменьшение чувства разбитости и головной бола, улучшение сна, появление аппетита), которое наступало у больных непосредственно после 1-й операции или яа следующий день после нее. В ети же сроки выявлялось отчетливое повышение ШЛЯП, что в совокупности с клиническими данными свидетельствовало о детоксикацжонном действии этого вида лечения. Ослабление интоксикации сопровождалось уменьшением активности воспалительного процесса, подтверждающегося снижением уровня показателей острой фазы (СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты,

и ¡(-глобулины) ,_,1Е-клеточного феномена, АБЗ и ЦИК, повышением содержания Сэ компонента комплемента (рис.1,2). Посколь-

Таоли-.а Ь.

Длительность сохранения некоторых симптомов ССД от начала терапии у (Зольных, леченных медикаментозными средствами (группа 1г) и с применением ПФ (группа 7).

Симптом

Группы больных

группа 1г(пс11) группа 7 (п.Ц) Количество дней от рач&Да лечения

Поражения кожи; плотный отек индурация пигментация изъязвление <

Лолиа'ртралгии

Синдром Рейно

Дисфагия

Высокая температура

Субфебрильная температура

¿6,2 12,Ь ЬО,5 10,4 30,5*0,4 29,310,2

22,5 14,2

31,0 10,5

29,0 ">

II, 210,7 19,2 4 2,6

20,1 1:1,5; 24,0

■ 22,0 * о,в;

14.0 2 0,7 11,0 1 2,0*

23.1 * 0,4* 19,0

4,8 1 0,5* 10,5 - 0^6*

Достоверность различий о показателем в группе сравнения

ку у больных, леченных только медикаменто8ными средствами по-кааатели активности воспалительного процесса достигали аналогичного уровня спустя 7-9 дней от начала лечения, выявленные лабораторные изменения можно объяснить только воздействием Пф. Последу ацие операции вфереза приводила к дальнейшему увеличению или нормаливашш МЩ, и онижению активности воспалительного процесса, причем динамика лабораторных показателей больных, леченных П», существенно превосходила таковую у пациентов соответствую«« групп сравнения.

96

IÜ> i 00 10 to to 10

МАЛА СРВ Фи бри- Сиалоь. Jfc-глО- oíi' ноген к-ты Були ни лины

Рис.1. Динамика токсичности крови и показателей активности патологического процесса у больных СКВ, ССД и ДМ в процессе применения П*.

ЦИК С5 комп-1£-клет- АНФ лемент ки

Уис.2. Динамика некоторых иммунологических показателей у больных (ЖВ, ССД и № в процесселдименения П#.

1Ь

Следствиям детоксикационного действия являются, на наш вэгляЛ, изменения в Т и В-звеньлх иммунитета. Но данным 21е(т4-к| С.С. • думан Ь.Г. с соавт.,1^1, вндогвннал интоксикация

угнетает Т-клеточний иммунитет путем блокирования токсическими вешествома систем, ответственных за эашиту организма. Следовало предположить, что детоксакпция приведет к снятию этой блокадн, а следовательно и к стимуляции Т-ли*;оцитов. Полученное данные подтвердили это предположение: в процессе лечения устранялась эндогенная токсемия, что сопровождалось увеличением количества Т-лимфоцитов и улучшением их функционального состояния (табл.4).

Таблица 4,

Динамика токсичности крови л показателей Т-клеточного иммунитета в процессе применения ПФ.

Показатели до лечения После лечения

ЫЛ1А, мкм 1240,0 - 3,7х

Т-ляи;о1шты, % Ы,2 13,4 66,512,4*

РОД, %

с 41А с кон А с ндНК 9Ь,4 12.0 Юо,4*4,9 115,613,0 65,511,3* 75.6il.65 Ш,2 12,0х

Достоверность различий с показателем до лечения

В процессе операций П> наступало снижение повышенной концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов и А, при этом в интервалах между операциями их содержание вновь повышалось, но исходного уровня не достигало, сто свидетельствует о том, что снижение -«онцентрации иммуноглобулинов связано не только с механическим удалением, но и с нарушением их синтеза. Веро-

>Ш|0 нормализация количества а улучшение функциональной активности Т-лимфоцитов, н&стуааших после П», оказывает сдерживавдев влияние на процессы антителогенеаа В-клетками, отражением которого и является отмеченная динамика сывороточных иммуноглобулинов (рнс.З).

Следовательно, детоксикацкя создает определенные условия для иммунокоррекции в снижения интенсивности иммунопатологических реакций.

Однако наряду с случаями высокой вффектавноста 0$, мы столкнулась о вариантами менее выраженной динамика клинических проявлена.! болезни, когда у пациентов наблвдалось лишь слабо выражав-' ное улучшение общего состояния и не выявлялось отчетливой регрессии главных клинических синдромов СКВ а ССД - кожного, сосудистого, мышечного, суставного, почечного, полисерозита. Сопоставление исходных лабораторных данных больных о аффективным а неаффективным Ш покапало, что в первом случае амеда ыеото выраженное повышение ЦИК и иммуноглобулинов классов Ы а 0, а также . умеренная лимфопения либо тенденция к пей. Количественные в функциональные характеристики Г-лимфоцитов незначительно отклонялась от нормальных значений. Во втором случае отмечалось нормальное или повышенное количество лимфоцитов, выраженное угнетение функции Т-лимфоцитов в РОД о основными митогенамя, увеличение ам-мунорегуляторного индекса за счет преобладания теофиллянреаис-тентных лимфоцитов. Повышение уровня ЦИК и иммуноглобулинов было менее выраженным чем в предыдущих случаях. Различий в уровне токсичности крови а активности патологического процесса у больных сопоставляемых групп мы не установила. Выявленные различия в исходном иммунологическом статусе следовало объяснять либо воздействием предшествующего лечения, которое впрочем существенно не отличалось, либо различием механизмов развития заболеваний,

1Й

{опемллй ¿оперший« 3 операция Пе?ел,

бы лис кой

Рис.Ь. Динамика сывороточных шмуноглобулинов классов «Л, 5, А в процессе применения плазма^ереэа.

обусловленных генетической гетерогекяосгьи отдельных групп Сольных, о чей сообщают 4о.>.ш1еена О.М. ДЬь^.Ть&а* О С & а1 ДЬъ2, кы отдаем предпочтение второму объяснении. Анализируя влияние^ на иммунологические показатели, мы установили, что его применение приводило главным образом к коррекции нарушений гуморального звена иммунитета, тогда как воздействие на имцунокомпетентные клетки, играшие важную роль в патогенезе ,иСТ оставалось минимальным, чем, по видимому, и следует ' объяснить неодинаковую эффективность ПФ при различных исходных иммунологических показателях. Исходя из сказанного, мы дополнили лечение Ш применением при котором наряду с вксфузяей

с

плазмы удаляли лимфоциты в количестве 4,5-7,0*10 аа операцию.

Полученные результаты показали, что при включении в лечение больных СКВ и ССд (2 и 8 группы), динамика клинических синдромов не отличалась от таковой у больных с эффективным П». Наиболее существенными лабораторными изменениями следует счи-' тать более выраженное чем при Ш> повышение функционального состояния Т-ллмфоцитов £ РШ., а также уменьшение иммунорегуллторного индекса за счет увеличения теофидлинчувствительных лимфоцитов, чего не отмечалось при проведении Пф (табл.5). Поскольку Т-супресооры являются факторами, тормозящими развитие иммунных реакций, то с их увеличением возможно и связан аффект ЛДО, наступающий после неэффективного ОД. Объяснение причин устранения дефицита Т-суарессоров под влиянием УС представляется довольна трудным, так как рольм значение отдельных субпопуляций Т-лимфо-цитов, а также их онтогенетические взаимоотношения во многом ■ неясны. Тем не менее, исходя из известных сведений о возможное- . ти изменения поверхностного (фенотипа Т-лимфоцитов, характерного для Т-хелперов на фенотип Т-супрессоров, можно предположить, что оря проведении вкстракорпоральных операций может изменяться

Динамика некоторых иммунологических показателей а процессе применения 113 и его сочетания с

Показатели

После П»

После 124 в сочетании с АД»

РШ, % С ®1 К

с кон А с НаКК

Т-хелперы, % Т-супрессоры, %

65,5 tl.ii 7Ь,6* 1,6 ЮЬ,2 2,0

1.6

2,210,9

90.0 . 1 ,0

60,61 1,4х

10.1 $1,1*

х

достоверность различий о показателем в группах, где применялся только Н4

соотношение лимфокинов и других регуляторов активности иммуно-компетентных клеток, способствующих трансформации Г-хелперов в Т-супрессоры. Кроме того-известно, что содержание последних

уменьшается под влиянием вндогенных токсинов, вирусов, анти-лямфоцитарных антител, следовательно уменьшение токсических свойств крови, наступавшее после афереза, а также удаление антилейкоцитарных антител, вместе с которыми по всей вероятности елиминируктоя в антилимфоцитарныв, должно приводить к увеличению в крови теофиллиячувотвительных лимфоцитов.

Нами также яаучено влияние ЭТ не состояние вядокринного профиля обследованных больных. Наибольший для нас интерес предоставляли изменения в системе гипофиз-гонада, ибо хорошо известно, что дисбаланс гормонов зтой сиотэмы является од-

ной из причин, предрасполагавши к развитии ДБСГ или усугубляющих тяжесть уже существувдих заболеваний (ТаЫ ^ •• 1581, Синя-ченко Т.4). с соавг., 1991 и др.) . В наших исследованиях измене- ! иия эндокринного статуса характеризовались повышением уровня -,

; I

гонадотропинов, снижением тестостерона, увеличением соотношения ! прогестерон/тестостерон. Следует отметить, что у всех больных с 1 низким содержанием тестостерона в наибольшей степени было сниже-' но количество Т-лимфоцитов: и теофиллинчувствительных лимфоцитов!. -Применение оГ приводило к отчетливому снижении фолликулинстиму-лирухшегои штеинигирупиего гормонов, повышение уровня тесто-• стерона, что совпадало с отчетливым клиническим улучшением и положительной динамикой иммунологических показателей (табл.6)и подтверждало данные литературы о защитном действии андрогенов на развитие аутоиммунных процессор (СиМо М. е! а|., 1964. Алек-берова З.С. с соавт;, 1990 и др.) . Это дает нам основание рассматривать указанные эндокринологические изменения в качестве факторов, способствующих реализации терапевтического эффекта ' афереза при научаемых .¿БОТ.'

Важным показателем качества терапия является снижение в процессе ее проведения количества принимаемых лекарственных препаратов. &то касается прежде всего ГК, которые вследствие их высокого противовоспалительного и иммуносуаре'ссивного действия, как; бн отражал» выраженность-происходящих в организма воспалительных, и аутоиммунных процессов. За время лечения наблвдаемых нами больных суточная доза ГК была снижена практически у всех вольных -в средней на 29£. Снижение дозы препарата на 2,5-5,0 мг/суг проводили, как правило, на следующий день или через день после каждой операции и на 5,0 мг/оут через неделю после завершения курса афереза. При такой схеме отмены'ГК мы ни: в одйом случае не отметили ухудшения состояния больных, требовавшего медакшен-

Динамика эндокринных показателей в процессе ЭТ

Показатель

Норма для т.- Норма для По „

асг, ма/мл

ДГ, м£/мл '

Прогестерон, нмоль/л

Тестостерон, нмоль/л

ШГ, нмоль/л

Кортвзол, нмолг>/л

ТТГ, цЕ/ил

Т3, нмоль/л

т4. нмоль/л

2-17 17,3 ± 0,5 2-12 12,3 + 0,5*

2-14 15,1 ±0,8 2-15 13,5*0,7

0.Д - 6,4 ' 1,0 ¿0,4 10 - 40 ' 20,6*2 т

0,7-3,4 0,6*0,1 0,7-3,4 1,3*0.1*

10 - ПО 44,I* 4,1 10 - ПО 45,8± 4,3

160 - 750 358,0*61,4 190 - 750 367,8*49,1

0,2-3,2 2,7*0,1 0,2-3,2 2,6*0,1

1,17-2,18 1,7* 0,1 . 1,17 - 2,18 1,7*0,4

62-141 &3,1*6,0 62-141 92,0± 4,9

Достоверность различий с показателем до лечения

тозноЯ коррекции. В группах сравнения, вследствие более медлен- . ной динамики клкяико-лабораторных показателей, суточная доза ГК снижалась на 12,5;».

Как известно, существенное влияние на характер течения а прогноз СКВ оказывает почечный синдром, поэтому больные о наличием лспус-нефрита выделены нами в отдельные группы (3,4,5).

Результаты лечения этих больных оказались неоднозначными и зависели от характера исходного повреждения почек. В тех случаях, когда у больных преобладали экстраренапьные синдромы, а поражение почек характеризовалось умеренной протеинурией, гематурией (до 10-15 эритроцитов-в поле зрения) и цилиндрурией (единичные гиа-

2о

линоиие цилиндры в поле арчния). nj именение ЬГ купировало мочево* синдром Солее чем у половины больных,

У пациентов с наличием активного нефрита без НС, когда наряду с зкстраренальными синдромами имели место отеки на лице и конечностях, гипертензия'в более вырижонный мочевой синдром, <iT приводила к устранение большинства клинических синдромов болезни, но оказывала менее выриаенное воздействие на динамику моченого синдрома, ликвидировать который в процессе лечения не удалось ни у одной больной.

Близкие к этим результаты были получены при применении ЭТ у больных с наличием липус-иефрить с ЬС.

Следовательно, к/.инико-лаборяторная эффективность оТ при СКВ с наличием люпус-нефрита была менее выраженной чем у больных без поражения почек. Однако при сравнении динамики болезни у больных, леченных с применением ЬТ и без нее, преимущества последней оказались очевидными: так заметное снижение выраженности оточного синдрома на фоне «Т наступало уже после 1-й операции, то есть по существу на второй день лечения, в то время как в соответствующей группе сравнения отеки уменьшались к 6-9 дню ле-чення. динамика мочевого синдрома у больных, леченных ИТ также существенно превосходила результаты в группе сравнения (рис.4,5).

b ряде случаев д-"я купирования НС применялся ПОЬЫЛ. Мы установили, что по непосредственному воздействию на основные клинические проявления болезни и лабораторные тесты ПСйМП не отличался от ПФ и его сочетанного применения с ¿II}. Исключение составило лишь содержание сывороточного белка и альбуминов, которое после завершения ¡10с.'.'Л достоверно превышало показатели в группах, где применялись П4 и Ш> в сочетании с лП* (табл.7). Ьто представляется весьма важным, так как свидетельствует о том, что при llGUvlll, наряду с сохранением присущих ПФ и ¿US детоксика-

Рно.4. динамика протеинурии у больных, леченных медикаментозными оредотвамв (I) и о применением УГ (2).

ционногои аммунокоррвгируюшего дейотвия, суивстпенно снижаетоя риск развития гипопротеинемии ■ уоугублвния отечного синдрома.

Таким образом, П#, Ой в сочетании о ЛИЛ и ПОЬШ являются патогенетически обоснованными и высокоэффективными компонентами комплексного лечения СКВ, ССД 1 ДО о подострим течением, что подтверждается более быстрым я значительным улучшением общего состояния больных, уменьшением выраженности основных клиничео-ках синдромов заболевания и лабораторных показателей активности патологического процесса по сравнении о традиционной медикаментозной терапией. Суммарная эффективность лечения больных в орав-

ГИС,5. Динамике DpHTpOlPTJpH* И ЧИ4И11Пр|рИ» 1 больных, лвченннх меликпиеитоэиымя средствах* л с применение* ЭТ.

1. Диячиика арктрошпурии при ивпикпмеятозяоЯ терапии.

2. Дппомнкв эритроцитурии при проявлении ЭТ.

3. Дняпмихэ гадянпрЛ'И* «Р* иедикчмзнтоэвов терппии.

Динамика лимпрурки при проведении ЭТ.

ниввемых группах представлена в табл.0,9.

Наряду с непосредственной оценкой проведенного лечения, достоверным критерием его эффективности мы очитаем такхе отдаленные результаты, которые определяются выживаемостью, частотой рецидивов, степенью физической и социальной реабилитации больных. Они прослежены у Ь2 больных СКВ, у 9 ССД и у 7 дЧ на протяжении 3-6 лет. для оценки отдаленных результатов лечения сравнивали клина-

Таблица 7.

Динамика содержания в крови сывороточного белка и альбуминов в процессе применения 11$, его сочетания с АЛ» и И0с.Л].

Вид операции □сказатели До лечения После лечения

О» сывороточный белок, г/д альбумины, % 42.110,7 42,0*0,8 52,7£ 0,8 52,610,4 ^

0» ♦ Ш сывороточный бело*, г/л альбумины, > 46,5£ 0,4 46,6 10,8 52,7£ 0,4 54,0£ 0,9

• ПО^П сыворотчный белок, г/л альбумины, % 41,0* 1,3 4С,8£ 0,6 56,6 £ 1,8х 56,5£ 0,4х

'достоверность различий с показателем в группах 115 и

ко-лаСораторные данные больных до проведения ЬТ, непосредственно после ее завершения, через 3,6,12 месяцев, а также при каждом рецидиве заболевания, независимо от сроков его наступления.

Анализ полученных результатов показал, что до проведения ЬТ рецидивы заболевания у »тих больных наступали в среднем через 3,5-5,0 месяцев и приводили к неуклонному его прогрессирова-ыав. После курса афереза обострения стали не только более редкими (6,31 0,5 мес при СКВ, 9,7£ 0,4 мес при ССД и 7,5+0,3 мес при ИМ), но и значительно мягче по клинической симптоматике: у больных СКВ они проявлялись возобновлением кожного и суставного синдромов, астенизацией, тахикардией, субфебрильной температурой, а у пациенток с наличием люпус-неф,рита, кроме того, появлением

Суммарная »Мектмиюсть лечения СКВ медикаментозными средствами (группа 1а), с применением Ш (группа I) а «го сочетанием с Х11Ф (группа 2).

Показатель группа 1а группа 1 группа 2

(п - 10) (п т 11) (п - 13)

Аороиий аффект 1 4 в

Удовлетворительный ь 7 5

вффект

Ьеэначательны! I

»Цект

Продолжительность

стационарного ле- оо,41 0,Ь 27,6Т 0,ЬХ 29,2Ю,5*

чения в днях

Снижение суточной

доьы 1 К:

количество больных 10 9х' 13

доза препарата, иг/сут &.01 0,Ь 16,4* 1,7х 17,3* 1,2* 20,11 1,0*

количество дней 29,Ы С ,2 16,6X1,5*

Достоверность различая о показателем в группе сравнена* **> 2 больных при сохранении су точно! дозы ГК отменены цС

отеков, в некоторых случаях усилением гипертенвни. При ССд рецидивы характеризовались слабостью, усилением явлений периферического ваэоспаэма, болями в суставах, чувством стягивания кожи на лице и кистях, при - мышечной слабостью, не достигавшей однако прежней выраженности, миалгилми, рецидивом вритемы, высокой или субфебрильной температурой. Лабораторные изменения характеризовались главным образом воарастанием показателей активности патологического процесса, а у больных с поражением почек и усилением выраженности мочевого синдрома, а также умеренными иммунными сдянгами, проявляшимися увеличением количества

Суммарная »фиктивность лечения ССД медикаментозными средствами (группа 1г). о применением II» (группа 7) и его сочетанием с ¿11* (группа Ь).

...I 1- Показатель группа 1г (ft * II) группа 7 (П » II) группа b <« » 8)

хороший ацект I 3 3

Удовлетворительный 6 8 б

аффект

Незначительный 4

эффект

Продолжительность «зО.б* 0.6 2ti,fit 0,2х

стационарного ле- га,bt о.б*

чения в днях

Снижение суточной

дозы ГК:

количество больных 9 II в

доза препарата, мг/сут количество дней 27,51 3,1 28,Oi 0,9 29,21 1,1

24,71 0,2 14,5!: 1,в* 23,2± 0,6х

Достоверность различив с показателем в группе сравнения

ЦИК, показателей РШ с »ГА а кон А, Ц>9, изредка нарутанивм соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов с тенденцией к уменьшении количества Т-супрессоров.

Ьа все время наблюдения у больных отмечалось от 2 до 5 рецидивов болезни, при наступлении которых проводились повторные курсы ПФ или ПФ в сочетании с ЛПФ. Во всех случаях клинико-лабо-раторная ремиссия достигалась без увеличения суточной дозы ГК и назначения ЦС. Повторные курсы афере за включали 3-4 операции в сочетании о внутривенным введением трентала или агапурина, а при необходимости - назначения НПВП и симптоматических средств.

2S

Такая тактика ведения больных позволяла своевременно обрывать рецидивы заболевания, снижать или сохранять на минимальном уровне пктивность процесса, поддерживать их работоспособность. При 3-С летном нпбльАеннм за втими больными, мы не установили у них признаков прогресгировони'я болезни.

Следовательно, оценивая реэультаты i/I при лечении СКВ, ССД и ДМ с подострим течением, в большинстве случаев следует говорить не о кратковременном э'|ектв, а о весьма продолжительной стабилизации. Многочисленные иммунологические исследования, проводимые как при рецидивах, так и в состоянии ремиссии, свидетельствует, что длительное поддержание последней обусловлено адекватным функционированием иммунной систем в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Происходит вто потому, что под влиянием Li я JJH в с(ганнзме Сольных создается перестройка. хл~ рактериэуштлея устранением дефицита Т-лим^оцитов, нормализацией их функции и восстановлением нарушенного равновесия между тво^л-линрезистентннми и тео|илланчувствительнымк субпопуляцияиж, что и приводит в конечном счете к отмеченной выше стабилизации. Но так как ЬТ приводит к ослаблению патогенетических факторов забо- . левьния, не устраняя при атом этиологического, который впрочем в подавляш.ем большинстве случаев остается неизвестным, ее нммуно-регулиру шее действие ограничивается определенными временными интервалами, в течение которых достигнутый аффект поддерживается приемом IK или препаратов аминохинолмнэвого ряда, чувствительность к которым после 21 существенно возрастает. Поскольку во всех случаях несанкционированной отмены лекарств наступало немедленное обострение, сопровождавшееся свойственными этим заболеваниям иммунными нарушениями, мы не склонны рассматривать ЭТ я в частности Iii и его сочетание с в качестве самостоятельного средства лечения СКВ, ССД и дМ с подострим течением, а считаем

л достаточно эффектаиными методами адььвянтной терапии и рекомендуем использовать не только как одноразовое средство отчаянии при неьффективностн всех прочих методов лечения, но и в виде аовторных поддерииваших аферезов, поа&оляюших предотвратить рецидивы заболеваний.

Эффективность методов ЗТ не связана на наш взгляд о каким-ли бо одним универсальным механизмом лечебного действия, а обусловлена рядом факторов, взаимодействие которых представляется следу вдим обраьом: начальным, пусковым звеном «той сложной цепи взаимодействий является детоксикацил, в результате которой из кр'ово-тока удаляется продукты нормального и нарушенного метаболизма, антитела, ЦИК и др. «то ведет к разблокированию и улучшению функции выделительных систем организма, в частности фагоцитирующей, благодаря чему улучшается естественный клиренс ендогенных токсинов. Удаление ЦИК и уменьшает вязкость крови, улучшает ее ре ологичесхие свойства и активирует кровообращение в системе микроцирку ляции. Следствием детоксикации, а также возможной трансформации Т-хелперов в Т-суврессоры при Ш}, является стимуляция Т-клеточного иммунитета, вследствие чего улучшается функция Т-лим|оцнтов, возрастает их супрессорнал активность и снижается хелиернал, что а Свою очередь оказывает сдерживающее влияние ня процессы антвтелообразования В-клетками. Защитным механизмом в отношении 7-иммунитета обладают также андрогены, в частности тестостерон, продукция которого в процессе ЗТ повышается. Описанные механизмы приводят к значительному уменьшению выраженности иммунопатологических реакций, что в совокупности с усиленным поступлением компонентов втих реакций в кровоток и их активной элиминацией способствует ликвидации или существенному уменьшению выраженности аутоиммунного воспаления. Нельзя исключить, что определенную роль в реализации лечебного действия ЙТ играют н«спепи|и~

у

ческие и дополнительные аффекты, обусловленные контактом кровя с понирхнистьы внстрккорпоральной системы, временным удалением ль циркуляции определенного ее количества, стрессовой реакцией л др. О возможном вкладе ьтих компонентов УТ в ее суммарный клинический эффект свидетельствует работы Гуревича К.Н с соавт., ibiib, и таило исследоьгшия Wei И «1 связанные с так на-

зываемым ложным П&. Однако пзлученные результаты оказались нао-только протипоречиными, что требует проведения отдельных дополнительных исследований (Ьоробьев А.И. о соавт., 1994 И др.).

'¿у изучали также возможности применения Ы при хронических фермах С lib и ССа. в клинической картине которых преобладали нервно-трофические ы склеротические процессы. Установлено, что во оф,фиктивность не отличалась от таковой при традиционной медикаментозной герапии, что дает основание считать применение ЭТ при данных формах указанных заболеваний нецелесообразным.

Б U Ь 0 i, Ь1

1. Ш> и его сочетание с ¿ПД является патогенетически обоснованными и высокоеффективньми компонентами комплексного лечения СКВ, ССд и М с подострим течением, что подтверждается более быстрым и значительным улучшением общего состояния больных, умень шением выраженности основных клинических синдромов заболеваний

и лабораторных показателей активности патологического процесса по сравнению с традиционной медикаментозной терапией. Повторные курсы ЬТ уменьшают число рецидивов болезни, увеличивают продолжительность безрецидивных периодов, способствуют более благоприятному течению заболевания.

2. Клиническая зффектиБНость US при указанных заболеваниях обусловлена его детоксицирушим действием, связанным о злимина-

дией из крови токсических продуктов метаболизма, антител и иммунных комплексов, вследствие чего создается условия для иммуно-хоррекции и снижения интенсивности иммунопатологического процесса.

3. Ыетод JLÜS способствует улучшению функционального состоя-аня т-лимфоцитов и нормализации соотношения их субпопуляциЯ, что существенно повышает »ффективность комплексного лечения СКВ и COI. •

, 4, Применение П5 и UU в лечении больных СКВ и ССД с хроническим течением, у которых каблыались нерьнотрофические и склеротические процессы, не отличалось ао эцвктинпости от медикаментозной терапии.

- 5. Использование ÜGi.iÜl в комплексной терапии больных СКВ с невротическим синдромом приводит к более значимому увеличении исходно сниженного уровня сывороточного белка, чем при операциях Пф а JJH, что снижает риск развития гипопрогеинемии и усугубления отечного синдрома.

6, П$ и 'его сочетание-с ifl& устраняют гормональный дисба-

ч

лано у больных СКВ, ССД и ДМ, проявлявшийся повышением содержания генадотропинов (4СГ и JLT) и снижением уровня тестостерона, что способствует повышению активности анаболических процессов.

7. Применение П1 и его сочетания с Allí. отчетливо повышает . чувствительность больных к проводимой медикаментозной терапии и позволяет снизить-суточну.ю дозу IK в среднем на 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Показаниями к включению ЗТ в комплексное лечение ДЬСТ следует считать высокую клинико-лабора'торную активность болезни, развитие синдрома эндогенной интоксикации, недостаточную

эффективность традиционно* медикаментозное терапии ■ наличие побочных эффектов от ее проведения.

2, йыбор видя экстракорпоральной операции, наряду о клиническим! донными, должеи проводиться с учетом характера исходных иммунологических норуиейи*. Показанием к проведению .Ш» является угнетение функционально! активности Т-лимфоцигов, определяемое в 1ТШ, с ЛГА, кон А ■ нДЛК, а также изменение соотнооеняя суарессоров ■ хелперов ва счет нарастания последних, выявляемых про повышенном или нормальном количеств« лимфоцитов в периферической крови.

Ь. Объем плаэмовксфуяии должен составлять 30 - 40* от объема цернулиру паеЛ плазмы.

4. Во ивбежанвв дополнительной антигенной нагрузки, олав-мозаыешенке осуществляется безбедковыми препаратами в количестве 1,0 - 1,2 я н лш при развитии гипопротежнемии вводится раствор альбумина, восполнял потерю белка на Ж - 55%.

Б. При проведении экстракорпоральных операций необходимо компенсировать потерю ГК путем введения внеочередной разовой дозы препарата непосредственно после завершения операции.

•л

6. Курс лечения состоит ив 3 - 6 вкстракорпоральных опера- , ций. Лпл восстановления белкового в электролитного состава крови необходим перерыв между операциями, который должен составлять 2 - Э дня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. йкстракорпоральная гемосорбция - аффективное средство борьбы с экзогенными и эндогенными интоксикациями // Клинич. медицина. - 1960. - Т.58, * 6. - С. 17 - 22.

2. Применение илазмафереза при некоторых ревматических за-

болеванидх // Актуальные проблемы трансфуанониой терапии. -Таллин, ISÖ3. - С. 14 - 16. (Соавторы - Алексеев Г.И., Холодный Л.Я., Полотенце в С. Д.).

3. Оптимизация ыетодов проведения плазыаиитофереаа у доноров о поиошыо елпарата "Геионвтако 3ОС" // Отчет о НИР. - Jl.i ЬМедА uu. С.Ii.Кирова. - 1ЬЬ6. - 201 о, (Соавторы - Попов С.Д., Рыкяов C.B., Полоаенцев С.Д.) .

4. Применвииэ троибоцито-и левкоконцентратя при лечении гематологических вольных // Инфузаоино-транофузионная терапия заболевания системы крови. - Л., 1567. - С. 17 - 19. (Соавторы -Быкова Т.Н., Рыкков C.B.).

5. Клиническая в^ективность плаэма1ереаа а лиифоцитоплаэ-мафареза у больных системной склеродармкей // Клинач. медици-иа. - I9S2. - Т.70, й 2. - С. 37 - 61, (Соавторы - Воробьев a.A. Матвеев C.Ü.).

6. Илазма4ерв8 в лечении первичного дернатомиозита // Терапевт. архив. - ISS2. - Т.64, U 10. - С. Ь5 - 60. (Соавторы -Воробьев a.a., Матвеев С.Си) .

7. Применение методов экстракорпорального очищения крови в леченья системных заболеваний соединительной ткани // Отчет о ПИР. - СПб.: ЕМадА. - IS93. - S5 с. (Соавторы - Шишмарев В.Н., Воробьев a.a., Матвеев C.Ü.).

8. Течение больных первичным дернатомиозитоы с включением плазмафереза // Современные методы диагностики я лечения ревматических заболеваний. - СПб., 1993. - С. 29 - '30.

9. афферентная терапия больных диффузными заболеваниями соединительной ткани // Экстракорпоральная дэтоксикация и гемо-коррекцил в клинической практике, - СПб., IS93. - С. 120 - 124.

10. Оценка вндогенной токсемии при диффузных болезнях соединительной ткани // Актуальные вопроси клиники, диагностики и

леченяя. - СПб.: Ш*едА. - 1995. - С. 367.

II. Испольвованяа пла&мафврева в комплексной терапия больных с аутоиммунны« мяелодеарессяямя // Актуальные вопросы военно-морской я клинической медицины. - СПб. - 1995. - С. 258-2ЬВ. (Соягтору - Сосккян А.Б., Федотов Г.М., Цепкой« Г.А.).