Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клиническая эффективность аппаратного плазмафереза в комплексной терапии у резус-сенсибилизированных беременных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

_ На правах рукописи

РГ6 од

МАРЧАК Анатолий Александрович

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АППАРАТНОГО

ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ

14.00.29 — гематология и переливание крови 14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ- ПЕТЕРБУРГ 1994

X/ ■ / / / /

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии и НИЛ-центра крови и тканей Военно-медицинской академии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор ЦВЕЛЕВ Ю. В.

лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор РЫЖКОВ С. В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор СУСЛОПАРОВ Л. А. доктор медицинских наук, профессор ЛИТМАНОВИЧ К. Ю.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ России.

Защита состоится 23 мая 1994 года в 14 час. 30 мин. на заседании специализированного совета Д 084.19.01 Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (193024, Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург.

Автореферат разослан

1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. С. БЫКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Среди причин антенатальной смертности гемолитическая болезнь плода занимает второе место, что заставляет искать и совершенствовать пути профилактики и лечения данной патологии.

В настоящее время наблюдается значительное количество женщин (7%) с высокой степенью резус-сенсибилизации, что приводит к патологии беременности, внутриутробной и перинатальной гибели плода (Кошелева Н. Г., 1980; Васильева 3. Ф„ Шабалин В. Н., Гова^о В. И., Сидельникова В. М., 1982; Шабалов Н. П., 1988, 1993 г.). Мертворождаемость в результате несовместимости матери и плода по системе резус достигает 18% (Савельева Г. М., Сичина Л. Г., Блошанский Ю. М., Шраер О. Т., 1989).

Развитие гемолитической болезни у новорожденных, родившихся у женщин с резус-сенсибилизацией, достигает 63,9%.

С целью снижения сенсибилизации беременных женщин предлагались различные вакцины, гаптены, переливание иногруппой крови, частичные заменные переливания крови, различные гормональные и медикаментозные препараты, трансплантации беременной кожного лоскута от мужа (Гри-щенко И. И., Шилейко В. А., Персианинов Л. С., Сидельникова В. М., Умбру-мянц Д. П., 1979; Васильева 3. Ф., Шабалин В. Н., 1984; Андрющенко Л. И., 1989), иммуносупрессоры (Gudson J. P., Witherow,, 1973) , внутриматочные гемотрансфузии (Palmer A., Gordon R„ 1976). Проблема не решена полностью при использовании иммуноглобулина анти-Д (Glarke G., 1979).

Реальную значимость приобретает гемосорбция и плазмаферез, направленные на снижение уровня циркулирующих антител в крови женщин (Гав-рилов О. К., Скачилова Н. Н., Калинин Н. Н., 1981; Апзтяну В., Сиара К., Антонеску М., Бакладжан М., 1983). Преимущества аппаратного плазмафере-за с использованием фракционаторов с непрерывным (ПФ-0,5) и прерывистым током крови (Гемонетикс 30-С) остались неясными, не изучены состояние гемоциркуляции, свертывающей системы крови, иммунной реактивности и белкового обмена у беременных после плазмафереза, влияние его на течение беременности, родов и послеродового периода.

Актуальность поисков эффективных подходов к снижению внутриутробной и перинатальной заболеваемости и смертности определяется не только медицинской, для акушеров-гинекологов и перинатологов, но и социальной значимостью проблемы.

Цель исследования. Разработать метод комплексной терапии с использованием аппаратного плазмафереза для снижения сенсибилизации матери антигенами эритроцитов плода в различные сроки беременности, а также профилактики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние аппаратного плазмафереза на гемоциркуляцию матери и плода у резус-сенсибилизированных беременных.

2. Изучить влияние операции плазмафереза на свертывающую систему и биохимические показатели крови у резус-сенсибилизированных беременных.

3. Определить влияние операции плазмафереза на уровень сенсибилизации беременных (титр резус-антител, иммуноглобулинов, циркулирующие иммунные комплексы).

4. Изучить влияние аппаратного плазмафереза на дальнейшее течение беременности, родов, послеродового периода у резус-сенсибилизированных беременных.

5. Изучить последствия аппаратного плазмафереза на состояние плода и новорожденного.

Научная новизна и значимость исследований. Доказана возможность применения аппаратного плазмафереза для снижения сенсибилизации беременной антигенами эритроцитов плода, профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденных. Установлено отсутствие существенного отрицательного воздействия плазмафереза на центральную гемодинамику, биохимический состав, свертывающую систему крови, течение беременности, родов и послеродового периода.

Показано, что аппаратный плазмаферез понижает уровень циркулирующих резус-антител, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Применение аппаратного плазмафереза позволило снизить частоту тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденных у резус-сенсибилизированных женщин в 3,2 раза.

Практическая значимость. Разработана методика проведения плазмафереза на отечественном аппарате ПФ-0,5 и Гемонетикс 30-С (США) у резус-сенсибилизированных беременных. Определены показания к операции плазмафереза и сроки беременности, при которых применение лечебного плазмафереза в сочетании с комплексной десенсибилизирующей терапией дает наиболее выраженный клинический эффект. Установлено, что лечебный плазмаферез, проводимый с помощью отечественного аппарата ПФ-0,5 переносится беременными женщинами лучше, чем при использовании Гемонетикс 30-С.

Положения, выносимые на защиту.

1. Понижение титра циркулирующих резус-антител в крови беременных и профилактика гемолитического процесса у плода могут быть осуществлены с помощью аппаратного плазмафереза.

2. Аппаратный плазмаферез не оказывает отрицательного влияния на гемоциркуляцию матери и плода, основные параметры биохимического состава крови, течение беременности, родов и послеродового периода.

3. Применение аппаратного плазмафереза позволяет сократить развитие тяжелых форм гемолитической болезни в 3,2 раза.

Апробация и реализация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на семинаре „Экстракорпоральная детоксикация с помощью плазмафереза" (Ленинград, 01.06.86), научной конференции „Состояния и пути совершен-

ствования специализированной акушерско-гинекологической помощи" (Ленинград, 08.04.84), заседаниях научных обществ анестезиологов (Ленинград, 21.02.88) и акушеров-гинекологов (Ленинград, 24.01.90). По теме диссертации внесены и внедрены два рационализаторских предложения. Результаты исследований используются в работе клиники акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, родильного дома № 1 Василеостровского района, № 15 Калининского района, женских консультаций N° 5 Московского района, № 12 Приморского района, №№ 10, 32, 39 Калининского района Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав и завершается заключением, выводами, практическими рекомендациями и библиографическим указателем.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 213 источников, из которых 130 отечественные и 83 иностранные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Эффективность аппаратного плазма-фереза в терапии гемолитической болезни плода и новорожденного изучали на основе результатов клинического наблюдения за течением беременности и ее исхода у 156 женщин, в том числе 60 беременных, получавших общепринятую десенсибилизирующую терапию (группа сравнения) и 96 женщин, которым помимо такой же терапии проводили от одной до трех операций плазмафереза в сроки беременности 16—18 недель, 24—28 недель, 32—34 недели (основная группа).

Были использованы аппараты ПФ-0,5 и Гемонетикс 30-С. В аппарате ПФ-0,5 разделение крови на плазму и клеточную массу происходило в экстракорпоральном кровотоке, включающем ротор аппарата и пластикат-ную систему магистралей. С помощью перистальтических насосов кровь беременной через катетер поступала в систему магистралей, где смешивалась с антикоагулянтом (цитральный раствор), а затем поступала в ротор аппарата. В роторе происходило разделение цельной крови: клеточная часть ее возвращалась пациентке, а плазменная собиралась в пластикатные мешки.

Непрерывно-периодическое центрифугирование крови на аппарате Гемонетикс 30-С осуществлялось по тому же принципу, но с остановкой ротора для возврата (реинфузии) клеточной части крови беременной, после чего проводился следующий цикл.

Определение изоиммунных антител у беременных женщин проводили методом агглютинации в солевой среде для выявления полных антител, методом конглютинации на чашках Петри и пробой Кумбса — для неполных антител. Исследования проводили перед плазмаферезом, на следующий день после операции, затем через 7 суток после плазмафереза, а в последующем — каждый месяц до родоразрешения. Уровень иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini С. et al (1965), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) (Гриневич Ю. А., Алферов А. И., 1981).

Биохимические показатели крови: определялись на автоматическом анализаторе МА-12/60 „Technicon" (США).

Показатели свертывающей системы оценивали по времени свертывания крови (Lee R. and White P.), рекальцификации плазмы (Bergezhof Н.), по концентрации фибриногена (Рутберг Р. А., 1951).

Исследование центральной гемодинамики у резус-сенсибилизированных беременных выполнялись с использованием метода интегральной реографии тела, разработанным Тищенко М. И. (1971), с помощью реографа типа РГ-1-01 № 118444.

Контроль за состоянием плода проводили с использованием биомонитора ВМГ 9141 (фетальный монитор ГДР) и ультразвукового аппарата фирмы „Aloca" (Япония).

Для статистической обработки результатов исследований применяли комплекс непараметрических критериев: критерий знаков V, критерий И

(Вилкоксона-Манна—Уитни), парный критерий Вилкоксона (Т), критерий О (Розенбаума) (Гублер Е. В., Генкин А. А"., 1973) .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследуемые группы были вполне сопоставимы по возрасту женщин (25,6 ±2,1) лет, по экстрагенитальной заболеваемости и акушерскому анамнезу. Вероятными причинами резус-сенсибилизации были: переливание крови без учета резус-фактора (5,5%), искусственное прерывание беременности (13,2%) , предыдущие резус-несовместимые беременности (79,2%). Первобеременные составили 8,3% женщин основной группы, 7,2% женщин группы сравнения. Среди повторнобеременных у 92,7% и 93,8% женщин в прошлом было более 2—3 беременностей.

По данным анамнеза исходами последней беременности у женщин обеих групп являлись: срочные роды (34,5%, 35,2%), преждевременные роды (31,1%, 31,5%), самопроизвольное прерывание беременности (23 5%, 27,9%), искусственное прерывание беременности (10,7%, 11,3%). Живых детей при прошлых родах родили 73,2% женщин основной группы, у 15,2% женщин была антенатальная гибель плода при сроке беременности 32—34 недели, интранатальная смерть плода была у 6 1%, ранняя неонатальная смерть новорожденных у 12% женщин. Перинатальная смертность составила 313 °/оо.

У женщин группы сравнения эти показатели соответствовали 74,7%, 12,6%, 7%, 8,4%. Перинатальная смертность составила 312 °/оо.

Из оставшихся в живых детей у 11 (8,3%) женщин основной и у 7 (9%) женщин группы сравнения дети развивались с нарушениями психофизического состояния.

По степени резус-сенсибилизации женщин, оцениваемой высотой титра резус-антител (от 1:2 до 1:512), исследуемые группы существенно не различались между собой.

Наблюдение за течением настоящей беременности вели с 12—16 недель. Прогрессирование беременности у 8,3% женщин, получавших традиционную десенсибилизирующую терапию (пипольфен, метионин, витаминотерапию), сопровождалось нарастанием титра резус-антител, у 21,6% женщин — снижением, уровень резус-антител не изменялся в 71,1% случаев. Токсикозы второй половины беременности были у 11 (18,3%) женщин. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 22 (36,6%) женщин, у 2 (3,3%) беременность закончилась самопроизвольными выкидышами при сроке беременности 24—27 недель, у 14 (23,3%) антенатальной гибелью плода от отечной формы гемолитической болезни. Досрочное родоразрешение по показаниям со стороны плода было произведено 39 (65,1%) женщинам. У 19 (31,6%) женщин беременность закончилась срочными родами. В целом родилось 44 живых детей, у 3 (6,8%) здоровые дети с резус-отрицательной принадлежностью крови, у 4 (9,0%) с резус-положительной принадлежностью крови без признаков гемолитической болезни новорожденных, остальные

с явлениями гемолитической болезни новорожденных: 12 (27,2%) с желтушной формой, 16 (36,3%) с гемолитической анемией, 9 (20,2%) с ядерной желтухой. Заменное переливание крови было проведено 25 новорожденным: 11 новорожденным три раза, 9 — два раза и 5 — один раз. В раннем неонатальном периоде погибло 10 (22,7%) детей.

Осложнения в послеродовом периоде были следующие: кровотечения у 7 (11,6%) родильниц, воспалительные заболевания у 5 (8,3%).

Женщины основной группы подвергались операции плазмафереза, как правило при сроке беременности 16—18 Медель (29 женщин), 31 женщина при сроке беременности 24—28 недель, в сроках 32—34 недели — 36 женщин. Было проведено 146 операций плазмафереза, в том числе 88 амбула-торно. Проведение плазмафереза с помощью сепараторов крови у резус-сенсибилизированных беременных позволило быстро (в течение 45—50 минут) эксфузировать плазму в количестве, достаточном для получения терапевтического эффекта. В течение курса удалялось от 1200 до 3000 мл плазмы.

Аппаратный плазмаферез резус-сенсибилизированные беременные переносили вполне удовлетворительно, причем лучше на аппарате непрерывно-проточного центрифугирования, которым является ПФ-0,5 отечественного производства. Операции плазмафереза, проведенные на аппарате прерывистого центрифугирования (Гемонетикс 30-С), характеризовались более выраженными побочными явлениями: головокружение, тошнота, зуд, тремор пальцев.

Плазмаферез, особенно прерывистый, сопряжен прежде всего с риском развития гипотензивных реакций, обусловленных острой гиповолемией вследствие нахождения значительного количества крови в экстракорпоральной системе. В наших наблюдениях эти осложнения встретились в 5 (19%) случаях. У двух беременных к концу проведения операции плазмафереза возникла реакция в виде озноба, которая была быстро купирована введением антигистаминных препаратов. В дальнейшем с целью профилактики 0,9% раствор натрия хлорида подогревали до температуры 37°С, и подобные реакции не наблюдались.

По данным литературы (Рыжко В. В., Городецкий В. М., Борисова В. Л., 1987) частота цитратной интоксикации при подобных процедурах составляет 5—9%. Явления цитратной интоксикации мы наблюдали в 4,7% случаев. Введение 5—10 мл 10% раствора кальция глюконата или хлорида позволило их быстро купировать.

Аппаратный плазмаферез на первые сутки послеоперационного периода приводил к снижению титра резус-антител у 91 (94,7%) женщин. Через 10—12 дней после операции плазмафереза титр резус-антител оставался стабильным. После 30 дней повышение титра резус-антител на 1—2 титрацион-ные единицы наблюдалось у 25 (26%) беременных.

При исследовании центральной гемодинамики у беременных установлено, что операция плазмафереза приводила к снижению минутного объема кровообращения (с 4,16±0,36 до 2,83+0,19 л-мин-^, Р ^ 0,05), сердечного

индекса (с 3,01±0,28 до 1,96 + 0,12 л-мин_1м~2, Р <0,05) , коэффициента резерва (с 1,03±0,07 до 0,62±0,003 л-мин-1, Р< 0,01) и понижению частоты сердечных сокращений (в 1 мин) (с 89,79+3,50 до 65,16±1,83, Р > 0,01). Поскольку минутный объем кровообращения в основном определяется ударным объемом левого желудочка и частотой сердечных сокращений, то при практически неизменной первой величине брадикардия приводила к достоверному снижению объема кровообращения.

Изменения показателей компонентов периферической крови (эритроцитов, тромбоцитов), биохимического состава сыворотки и свертывающей системы крови (билирубин, азот мочевины, время свертывания крови и фибриноген) до и после плазмафереза были статистически незначимы.

Показатели белкового обмена свидетельствовали, . что аппаратный плгсглаферез у резус-сенсибилизированных беременных приводил к уменьшению содержания белка в крови (с 72,3±2,30 до 61,1 ±1,07 г/л, Р < 0,01), не изменяя существенно соотношения отдельных белковых фракций. Возможно, сохранение белка в пределах нормы обеспечивается как за счет компенсаторного перехода белка из сосудистого сектора в кровь, так и вследствие непосредственного введения его беременным в конце плазмафереза в количестве 100 мл донорского альбумина. После интенсивного плазмафереза у резус-сенсибилизированных беременных отмечалось снижение в плазме иммуноглобулинов М (с 1,70±0,2 до 1,1 ±0,1 г/л, Р <• 0,01), б (с 9,20±0,4 до 7,0±0,4 г/л, Р < 0,01) и ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) (с 9,54±0,5 до 7,4±0,5 г/л, Р -<0,01), уровень иммуноглобулина А не изменялся.

Оценка состояния внутриутробного плода при проведении аппаратного плазмафереза проводилась методом кардиотокографии. У большинства плодов отмечалась кратковременная реакция в виде урежения сердечных сокращений, повышения миокардиального рефлекса, двигательной активности. По-видимому, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы плода были связаны с изменением плацентарно-маточного кровотока, обусловленного изменением центральной гемодинамики матери.

Токсикоз второй половины беременности имел место у 17 (17,7%) женщин. Угрозу прерывания беременности наблюдали у 28 (29,1%) женщин, у 3 (3,1%) беременность закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 22—26 недель, у 8 (8,3%) женщин антенатальная гибель плода от гемолитической болезни. Досрочное родоразрешение по показаниям со стороны плода было произведено у 44 (45,7%) женщин. У 49 (51%) женщин беременность закончилась срочными родами. В целом родилось 85 живых детей: у 5 (5,2%) женщин здоровые дети с резус-отрицательной принадлежностью крови, у 7 (7,2%) женщин дети с резус-положительной принадлежностью крови без признаков гемолитической болезни новорожденных, остальные с явлениями гемолитической болезни новорожденных: у 29 (31,5%) была желтушная форма, у 32 (43,8%) - гемолитическая анемия, у 12 (16,4%) — ядерная желтуха. Заменное переливание крови было произведено у 39 новорожденных: 13 новорожденным — три раза, 7 — два

раза и 19 — один раз. В раннем неонатальном периоде погибло 7 (9,7%) детей. .....

Осложнения в послеродовом периоде были следующие: кровотечения 10 (9,6%) женщин, воспалительные заболевания у 7 (6,7%).

Таким образом, данные результаты клинического исследования свиде-* тельствуют о целесообразности применения аппаратного плазмафереза у резус-сенсибилизированных беременных.

, Побочными явлениями аппаратного плазмафереза являлись: снижение некоторых, показателей центральной гемодинамики (минутного объема кровообращения, сердечного индекса, коэффициента резерва, частоты сердечных сокращений). Аппаратный плазмаферез у резус-сенсибилизированных беременных приводил к уменьшению содержания белка в крови, а также иммуноглобулинов М, С, циркулирующих иммунных комплексов.

Изменения центральной гемодинамики у резус-сенсибилизированных беременных отражались и на некоторых показателях плода: урежение сердечных сокращений, повышение миокардиального рефлекса, двигательной активности. Однако эти изменения были кратковременные и через 3—5 минут возвращались к исходным показателям и не сказывались на дальнейшем течении беременности и развитии плода, а также течение родов и послеродового периода.

Фактами, подтверждающими эффективность аппаратного плазмафереза, явились: умеренное снижение титра резус-антител у 66 (68,7%) женщин после 30.дней операции плазмафереза. Снижение частоты внутриутробной гибели плода на 15,1%, повышение вероятности рождения живого ребенка на 15,2%, снижение частоты тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных в 3 раза.

При, сравнении аппаратов двух типов ПФ-0,5 и Гемонетикс 30-С, необходимо отметить, что метод непрерывного центрифугирования (ПФ-0,5) беременные женщины переносили лучше, чем прерывистое центрифугирование (Гемонетикс 30-С).

На основе результатов проведенного исследования мы считаем, что аппаратный плазмаферез наиболее эффективен во второй половине беременности.

ВЫВОДЫ .,

1. В течение аппаратного плазмафереза у беременных женщин наблюдается кратковременное понижение сердечного индекса на 31,2%, минутного объема кровообращения на 28,1%, частоты'сердечных сокращений на 23,6%, не нарушая дальнейшего течения беременности.

2. Кратковременные изменения центральной гемоциркуляции у матери при проведении плазмафереза сопровождается кратковременной брадикар-дией, повышением внутриминутных колебаний частоты сердцебиения плода и повышением миокардиального рефлекса, двигательной активности у плода, которые восстанавливаются на 17—18 минуте от начала плазмафереза.

3. Аппаратный плазмаферез не оказывает существенного влияния на содержание гемоглобина, тромбоцитов, лимфоцитов, моноцитов, креати-нина, калия, натрия, хлора, активность фибринолиза, концентрацию фибриногена и время свертывания крови.

4. Аппаратный плазмаферез в 68,7% случаев приводит к понижению титра резус-антител в крови беременной на 1—2 титрационные единицы, понижает уровень иммуноглобулинов М и С, циркулирующих иммунных комплексов в 1,2—1,5 раза.

5. Лечебный плазмаферез не оказывает отрицательного влияния на дальнейшее течение беременности, так угроза прерывания беременности снизилась в 1,3 раза, досрочное родоразрешение в 1,5 раза, частота поздних токсикозов в 1,2 раза.

6. Применение аппаратного плазмафереза при беременности не оказывает существенного влияния на течение родов и послеродового периода.

7. Применение аппаратного плазмафереза понижает частоту антенатальной гибели плода от отечной формы гемолитической болезни на 15%, частоту рождения ребенка с тяжелыми формами гемолитической болезни новорожденных: ядерной желтухой в 1,7 раза, гемолитической анемией в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями для применения аппаратного плазмафереза у резус-сенсибилизированных беременных являются:

— исходный высокий уровень антител;

— уровень резус-антител в начале беременности и динамика титра резус-антител по мере прогрессирования беременности;

— наличие в анамнезе внутриутробной гибели плода от гемолитического процесса;

— указания о гибели новорожденных от гемолитической болезни.

2. Общими противопоказаниями для аппаратного плазмафереза являются :

— анемия, содержание гемоглобина менее 80 г/л;

— тромбоцитопения, тромбоцитов 30,0- 109/л;

— лейкопения, лейкоцитов менее 1,0 ■ 109/л;

— гипокоагуляционный синдром;

— гипокалиемия;

— сгущение крови, показатель гематокрита выше 60%;

— гиперкоагуляция крови;

— при систолическом артериальном давлении более 200 мм рт. ст.;

— эпилепсия.

Акушерскими:

— преэклампсия тяжелой степени;

— эклампсия;

— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

— антенатальная гибель плода;

— экстрагенитальные заболевания у беременных с признаками декомпенсации;

3. Лечебный плазмаферез у резус-сенсибилизированных беременных целесообразно применять в комплексе с десенсибилизирующей терапией (3—4 курса по 10-12 дней) при сроках 18—20 недель, 24—26 недель и 32— 34 недели, для чего можно использовать отечественный фракционатор крови ПФ-0,5.

4. В период проведения аппаратного плазмафереза оптимальная доза изъятия плазмы в среднем 1200 мл, которая не приводит к ухудшению общего самочувствия и состояния резус-сенсибилизированных беременных женщин.

5. Операция плазмафереза должна производиться специально подготовленным врачом и медицинской сестрой в операционной стационара или амбулаторно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аппаратный плазмаферез у резус-сенсибилизированных беременных// Сб. тезисов конференций молодых ученых академии.—Л., 1984 —С.173-175.

2. Лечебный плазмаферез при резус-конфликте//Тез. докл. „Экстракорпоральная детоксикация с помощью плазмафереза". Л., 1986. —С. 25—26, (Соавт.: Рыжков С. В.) -

3. Факторы риска при плазмаферезе у резус-сенсибилизированных беременных//Тез. докл. „Актуальные вопросы трансфузиологии". Л., 1987. -С. 52. (Соавт.: Рыжков С. В., Зайчик В. И.).

4. Сравнительные аспекты переносимости плазмафереза резус-сенсибилизированных беременных на аппаратах отечественного и зарубежного производства//Тез. докл. „Актуальные вопросы трансфузиологии". —Л., 1987. -С. 54. (Соавт.: Рыжков С. В., Зайчик В. И.).

5. Гравитационный плазмаферез в комплексной неспецифической десенсибилизирующей терапии у резус-сенсибилизированных беременных//Тез. докл. „Состояние и пути совершенствования специализированной аку-шерско-гинекологической помощи". —Л., 1987. —С. 40.

6. Состояние. периферической крови у резус-сенсибилизированных беременных после операции плазмафереза//Тез. докл. „Состояние и пути совершенствования специализированной акушерско-гинекологической помощи". -Л., 1987. -С. 47. (Соавт. Рыжков С. В.).

7. Гравитационный плазмаферез в комплексном лечении резус-сенсибилизированных беременных женщин//В сб. Перинатальная патология и здоровье детей. -Л., 1988. -С. 81-88. (Соавт.: Цвелев Ю. В., Рыжков С. В., Скворцов В. Г.).