Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние плазмафереза на состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных ревматоидным артритом и некоторыми диффузными заболеваниями соединительной ткани

а л-2 ¿г

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

3 О Т К И Н Евгений Германович

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА СОСТОЯНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И НЕКОТОРЫМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 19Э2

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор В. И. Мазуров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ф. А. Колесник, доктор медицинских наук доцент В. Н. Латыш.

Ведущее учреждение — Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится ................ 1992 года

У/ / в ...л../......... часов на заседании специализированного совета Д 106.03.02

в Военно-медицинской ордена Ленина .Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан ......'...................... 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук доцент Барановский Андрей Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аутуадоюсть прр^лемц. Совершенствование методов и схем лечения ревматических болезней (Р£) является одной из наиболее важных задач современной ревматологии.1 Применение методов активной патогенетической терапии (базисной) позволило добиться значительных успехов, что существенно изменило прогноз жизни И трудоспособности больных РБ (Насойовй В.А., Сигидин Я.А., 1985; Häcöftöba В.А., Астапенко М.Г.i 1989; Heneen Т.Д. и Bensen *., Í909; Feieon D.T. et al.k Í990). Продолжается поиск лекарств о принципиально новыми свойствайй-, оказывающих прямое и опосредованное иммуномодулирувдее действйё rifea РБ (Мелехин В.Д. и соавт., I9Ö5; Балабанова P.M. и Баракат Б.-, 1990), Однркодаже оптимально Построенная программа лечения не может решить всех задач коррекции гомеостаза, в связи с чем требуется разработка методов, основанных не только на введении в организм больного лекарственных препаратов - афферентная медшдшт, но и методов выводе-ния, замещения и обработки крови больйых - эфферентная медицина (Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989).

В настоящее время в числе перспективных способов интенсивной терапии рассматриваются метода экстракорпоральной детокси-кации. Плазмаферез (IIS) среди них занял прочное место в комплексной терапии больных ревматологического профиля (Гаврилов O.K., 198-4; Шилкпна II.II. и Пухов А.Г., 1966). Целесообразность его использования связывается с иммунокорригирупцей, роокоррп-гирующой и дотоксикационной направленностью операций (Гуре-вич К.Я; j 1989). Однако механизм деЦствия плязма^ор'ззп при

целом ряде заболеваний остается до конца не выясненным и представляется более сложным, чем обычное физическое очищение циркулирующей крови.

Известно, что реологические и микроциркуляторные нарушения наблюдаются при большинстве РБ. Причина этих нарушений тесно связана с динамикой развития системного васкулита, патогенез которого во многом обусловлен иммунопатологическим процессом, и в первую очередь иммунокомплексным (Семенкова E.H., 1988). Кроме того, работами ряда исследователей доказана важная роль некоторых иммунных факторов в формировании нарушений функциональных свойств тромбоцитов, которые принимают активное участке в регуляции агрегатного состояния крови (Шигикова A.C., 1982; Куэник Б.И. и ооавт., 1989). Таким образом, методы коррекции со суди сто-тронбоцитарного звеня гемостаза могут оказать существенное влияние на течение хронического аутоиммунного самоподдерживающегося воспаления.

Несмотря на достаточное число публикаций, посвященных изменениям функциональных свойств кровяных пластинок при РБ, при-веданные в них сведения носят противоречивый характер, а что касается исследований, связанных с изучением влияния методов , экстракорпоральной двтоксикации на первичный гемостаз, то они представлены лишь единичными работами.

ЦелЕр исследования явилось изучение изменений функциональных свойств тромбоцитов у больных ревматоидным артритом (РА) я некоторыми диффузными заболеваниями соединительной ткани (ДЗСТ), а также выяснение возможностей коррекции тромбоцитарно-го звена гемоотаза о помощью плазмафереза.

Для реализации этой цели были поставлены следующие за тюти:

1) изучить характер изменений тромбоцитарного звена гемостаза у больных РА и некоторыми ДЗСТ;

2) исследовать возможность коррекции функциональных нарушений тромбоцитов с помощью плазмафереза;

3) разработать программу проведения операций плазмафереза о учетом клинических вариантов течения, активности и тяжести заболеваний;

4) определить показания к включении курса плазмафереза в комплексную терапию больных РА и некоторыми ДЗСТ.

^аучрад норизна рдбруц. Впервые определены основные патологические синдромы нарушенных (функциональных свойств тромбоцитов у больных РА и изученными формами ДЗСТ, избраны подходы к восстановлению адгезивно-агрегационных функций кровяных плао-тинок с помощью методов экстракорпоральной детоксикации. Установлено, что операции плазмафереза оказывают высокий корригирующий эффект на тромбоцитарное звено гемостаза.

Показано, что наиболее значимыми иммунными факторами, формирующими нарушения функции тромбоцитов, являются циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины класса а.

Ппартическая значшрсть рзбоуы. Обоснована эффективность разработанной программы лечения в зависимости от клиничерких вариантов течения, тяжести, активности болезни. Определена потребность в количестве операций, их периодичности, объемах плаз-моэксфузии, количественном и качественном составе инфузпонных плазмозамешакинх растворов при проведении операпий плазмафереза V больных РБ.

втасшие.на здату-

1. РА и нокоторие ДЗСТ сопровождаются выраженными нарушения.«! функции тромбоцитов, которые проявляются в виде тромбао-тенического синдрома и тромбоцптопатии высвобождения.

2. Ведущую роль в патогенезе нарушений (функциональных свойств тромбоцитов у больных с иммунокомплексной патологией играют циркулирующие иммунные комплексы (ИК) и агрегированные иммуноглобулины преимущественно класса о.

3. Плазмаферез является патогенетически обоснованный способом коррекции нарушенных функциональных свойств тромбоцитов у больных РА и некоторыми ДЭСГ.

Реализация работы. Разработанная программа лэченля больных РА и некоторыми ДЗСТ методой плазмафереза и с помощью гепарина в сочетании с гемодезом апробирована и применяется в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии имени С.Ц.Кирова (Сб.изобретений и рационализаторских предложений / Воен.-мед.акад. - Л., 1991. -Вып.22).

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов ревматологии и гематологии на кафедре гематологии и клинической иммунологии.

Арробапия работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ленинградского научного общества терапевтов имени С.Ц.Боткина (1990 г.), Ленинградского научного общества врачей-лаборантов (1991 г.), Ленинградского научного общества ревматологов (1991 г.), на конференции молодых ученых Военно-медицинской академии имени С.и.Кирова (1990 г.), научно-практиче-

ской конференции "Применение методов плазмоцита^ерезо в клинической практике" (Ленинград, 1989 г.).

Объем и структура ррбоуц. Диссертация изложена на 160 стра-шщах, машинописный текст (125 страниц) включает введвниа, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главу собственных наблюдений, заключение, выводи, практические рекомендации, список литературы. PaödTa иллюстрирована 17 таблицами, 10"рисунками. Библиографически» указатель включает 232 источника (83 отечественных и 149 иностранных) .

Публ^щдцщ!. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

СОДЕРМИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика обследованных больных

Решение поставленных задач было осуществлено на основе клиняко-лаборатэрного и инструментального обследования 51 больного РА и 25 больных ДЗСТ, которым по показаниям в схему комплексной терапии включались операции П5 ( табл.1 ).

Подавляющее большинство больных РА составили женщины (66,6,1), средний возраст в группе -46 + 12 лет, длительность заболевания -8+7 лет. Таким образом, начало заболевания приходится на наиболее трудоспособный возраст (37 + 13 лет).

Наблюдавшийся контингент больных РА характеризовался высокой активностью воспалительного процесса (U степень диагности-а

2 hie' (Cv

рована в 50,9$ случоов, Л степень - в 45,1$), преобладанием се-ропозитивного варианта заболевания (60,наличием системных проявлений у 31,37^, наличием выраженного суставного синдрома (индекс Ritchie - 51 * 6,1, (функциональный индекс Leo - 9,5 ± ¿1,6 баллов).

Таблица I Состав групп обследованных больных

Нозологическая форма

Число на- Число операций блвдений плазмафереза

Ревматоидный артрит 48 136

Синдром Фелти I 3

Шенильный ревматоидный артрит 2 7/1

Диффузные болезни соединительной ткани:

системная красная волчанка (СКВ; 16 45/2

системная склеродермия 4 13

дерматошюант 35 10

смешанное заболевание соединительной

ткани 2 6

Итого... .76 224/3

ПРИМЕЧАНИЕ: в числителе знаменателе фереза.

- количество операций плазмафереза, в

- количество операций плазмолиифоцита-

Для проведения операций ПФ использовали аппарат транспортабельный для плазмафереза ПФ-0,5 или фракционатор крови ФК-3,5.

Методика проведения Ш> имела ряд особенностей. К ним относились: I) объем плазмоэксфузии ооставлял 40 - 30% от объема циркулирующей плазмы - максимально возможный без замещения белковыми препаратами; 2) восполнение осуществлялось преимущественно растворами, обладаниями наименьшей антигенной нагрузкой» 3) перерыв между операциями составлял 3-7 дней, необходимых для полного восстановления белкового и электролитного состава крови; 4) в среднем проводилось по три операции.

Операции проводились на фоне продолжающейся противовоспалительной терапии. К концу курса ПФ при отсутствии противопоказаний назначалась базисная терапия одним из препаратов этой группы. Далее определялась переносимость и чувствительность больного к назначенным лекарственным средствам.

После назначения базисной терапии у 2 больных развались аллергические реакции, а у I - энтеропатия, что потребовало отмены препаратов. У 4 больных базисная терапия не проводилась из-за наличия сопутствующих заболеваний внутренних органов: тяжелой формы гипертонической болезни (2 случая), обострения хронического холецистита (I), обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (I). ,

Группа больных с некоторыми диффузными заболеваниями соединительной ткани представлена 25 пациентами, из них 16 - больные системной красной волчанкой (15 женщин и I мужчина, возраст -цт 19 до 45 лет, продолжительность болезни - 4,9 ± 4,5 лет), 4 - системной склеродермией (все женщины), 3 - дерматомпозитом

г*

(все цухчшш) и 2 - больные со смешанным заболеванием соединительной ткани.

Тяжесть течения бшта обусловлена полисиндромностыо и тенденцией к прогрессировали«). Следует отмотить, что у всех больных этой группы определялось пораяепие 4 и более органов и систем, что потребовало в ряде случаев сочетанного применения ПО и пульс-терапии как цитостатиками, так. )i глкжокортико стероидами,

Двум больным СКВ била проведена пульс-терапия 6-метил-преднчзолоном и циклофосеяном в дозе 3000 и 1000 мг соответст-. венно после первой операции ПФ. Однако у одной больной СКВ не удалось добиться положительного эффекта, несмотря на применение всего комплекса мероприятий, вклгачаодего I сеанс ПФ, I сеанс ПФ с плазиосорбцией, 3 сеанса ультрафильтрации с гемосорбцией, 5 операций гемодиализа. Больная скончалась от нарасташей почечной недостаточности и отека легких.

У одного больного о острой формой Ж и прогрессированием коронарита в клинике развилась картина острого инфаркта миокарда , подтвержденная электрокардиографическими нарастанием ферментов цитолиза (МВ-фрагащи креатинфосфокшшзы, ACT, ЛДГ). В этот период было проведено 3 сеанса ПФ в сочетают с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном в суммарной дозе 1500 мг, что позволило полностью купировать болевой синдром и предотвратить расширение зоны повреждения миокарда.

Таким образом, тактика лечебной программы заклпчаласъ в снижении клинических и лабораторных проявлений активности болезни в максимально сжатые.сроки путем индивидуального подбора не-отероидаых противовоспалительных препаратов (НОШ), а также пу-

тем применения курсов 19 и назначения базисной терапии о учетом течения, тяжести и характера заболевания по возможности всем пациентам. В дальнейшем после выписки из стационара больные продолжали наблюдаться в амбулаторных условиях.

Методы исследования

■ »•

В основу клинического обследования больных РА и некоторши ДЭСТ были положены критерии диагностики этих заболевания, выдвинутые Американской Ревматологической ассоциацией, а также критерии оценки актжвнооти болезни и достижения ремиосш (Насонова В.А. и Астапенко М.Г., 1989; ¿met F.с. et ai. . 1988; Med-eeger г.a.Jr., 1987} Finals я.з. et ai.,1981). Состояние больных оценивали по клиническим данным (общее состояние, данные фиаикального обследования по органа! и системам) , данным функциональных, рентгенологических и лабораторных методов исследования. При объективном обследовании больных особое внимание уделялось поиску признаков системности поражения. Всем больным РА проводили оценку су отавного синдрома о помощью индексов Ritchie и Lee.

В соответствии о классификацией по исследованию тромбоци-тарного звена гемостаза в зависимости от объема гемостатических процессов, которые оценивают те или иные методы, предложенные А.(?.Шитиковой (1984), нами использовались: I) методы, характеризующие в целом течение первичного гемостаза - определение числа тромбоцитов в периферической крови, длительности кровотечения; 2) методы, оценивающие суммарно ряд этапов тромбоци-

3 Заг Ю¿>~

тарного гемостаза in vivo - адгезшэно-агрегацюнНый тест на поверхности кожной ранки; 3) методы, оценивающие отдельные фазы и реакции тромбоцитарного гемостаза - агрегация с различными индукторами, содержание серотошнювых гранул в тромбоцитах.

Оценку агрегационной функции тромбоцитов при фотометрической регистрации этого процесса проводили на фирменном агрего-метре конструкции Chrono-log (США) по методу G.v.H.Bom (1962). В качестве агрегирующих агентов использовали реактивы набора "Аггристин-плюс" фирмы "Реанал" (Венгрия): аденозинди-фосфат (АДФ) в различных концентрациях, антибиотик ристомицин (аггристин), тоноген (адреналин). Об агрегационной способности тромбоцитов судили по следующим показателям:

- латентный период - интервал времени между моментом добавления агрегирующего агента к богатой тромбоцитами плазме и началом агрегации, с;

- скорость I и П волн агрегации на 30-й секунде от начала процесса агрегации - скорость снижения оптической плотности плазмы в единицу времени, %/тщ ,

- максимальная трансмиссия света для I и П волн агрегации - максимальное падение оптической плотности в процентах по отношению к разнице между богатой и бедной тромбоцитами плазмой, %1

- длительность перерыва между I и П волнами агрегации, с (только для двужволновой кривой);

- время окончания I и П волр агрегации, с.

Содержание в 5ИГ-органеллах тромбоцитов оеротонина определяли о помощью люминесцентного микроскопа ДШАМ И-2, имеющего

f

фотометрически начадку ОШЛ-1, по методике О.С.Астриной и соавт. (1983) в кашей модификации.

Всем болы«« проводилось иммунологическое обследование, включадаее определение обшего количества лимфоцитов в крови, относительного и абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов, общей фагоцитарной активности нейтрофилов (Понякина И.Д. и соавт., 1983), иммуноглобулинов основных классов и СЗ-компонента комплемента ПО Мапс1п1 5. et а1. (1905), циркулируюпшх иммунных комплексов по ¡О.А.Грииевичу и А.И.Алферовой (1981). Кроме этого изучалась реакция торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглю-тинином и конканавалином А, модифицированным капиллярным методом В.Х.Хавинсона и соавт. (1980), а также НСТ-тест с моноцитами периферической крови в модификашш Л.В.Филева и соавт. (1985).

Полученные результаты были обработаны на персональном компьютере 1Ш РС ХГ с помощью пакетов статистических программ згатоларюз и ЗирвгСа1с 4 и сведены в таблицы. Достоверность различий определяли по t -критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Особенностью исследования функциональных свойств тромбоцитов у больных РА и некоторыми ДЗСТ било их изучение в условиях, когда практически все пациенты принимали препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, обладание выражении* дезагрегационнш эффектом. В связи с этим на начальных этапах работы за основу были взяты ориентиропочнно метода, оценивающие

состояние тромбоциторного звена гемостаза в целом, в

■з*

Определение длительности кровотечения не дало основания высказаться о каких-либо нарушениях в сосудасто-тромбоцитарном звене гемостаза (117,8 + 12,7 о против 121,5 + 16,6 в контроле; Р > 0,05), однако и по данным литературы у ^/3 больных о цш&ци-Ьопатиям эта проба дает нормальные результаты.

Использованный нами адгеэивно-агрегационный теот на поверхности кожной ранки является также ориентировочнш, однако у половины больных РА имелась нарушения, свидетельствующие о снижении функциональной активности кровяных пластинок, что выразилось в уменьшении этого показателя по сравнению о группой здоровых лиц (26,3 ± 1,3£ и 36,5 ± 1,8£ соответственно; Р«=0,05).

В дальнейшем встал вопрос о том, имеют ли эти нарушения индуцированный лекарственный генез или они свойственны основному заболеванию. С этой целью нами была выделена группа больных, которые ранее не получали базисной терапии, поскольку известно угнетающее действие препаратов этого ряда на агрегационяую функцию тромбоцитов ( Chong B.N. иKaplln I.J. , 1990; Pinto Л. «t al., 1990; winther к. et al. , 1988). Отменить же препараты группы НГШП не представлялось возможным в связи о необходимостью проведения постоянной противовоспалительной терапии.

При исследовании агрегационной способности тромбоцитов нам удалось установить, что при добавлении АДО в низких концентрациях (0,5 » Ы) к богатой тромбоцитами плазме регистрируется одна волна агрегации без реакции высвобождения. Использование более низких концентраций не вызывало агрегации тромбоцитов вообще или агрегация была настолько олабой, что не поддавалооь расчету. Скорость агрегации была достоверно ниже, чем в конт-

рольной группе (11,0 ± 0,67 %/шн и 36,6 ± 2,9 соответственно; Р < 0,01). Время окончания первой волны агрегации было значительно удлинено.

При использовании АДФ в концентрации I * 10-& К двухволно-вой агрегации достичь не удавалось, регистрировалась только одна большая волна, на которой было невозможно отдифференцировать первую и вторую волны агрегации. Скорость агрегации была также снижена (19,7 + 1,4 %/тн против 45,6 ± 2,18 в контроле; Р-с -СО,001).

Изучение агрегационных свойств тромбоцитов у здоровых лиц показало, что двухволновая агрегационная кривая регистрируется ухе при использовании Ада в концентрации 0,5 * Ю-5 М. При добавлении индуктора в меньшей концентрации (0,125 • 10-5 М) фор-шровалась одна волна агрегации и фаза дезагрегации.

Наш установлено, что ристомицвновая агрегация у больных РА имеет ряд особенностей. Во-первых, так же как и при АДФнш-дуцированной агрегации, скорость первой волны агрегации снижена (18,0 + 1,51 %/ти против 41,0 ± 2,7.в контроле; Р <0,001). Во-вторых, снижена скорость агрегации и П волны (36,8 ± 5,95 %/ши против 6<!,7 ± 3,18 в контроле; 0,01). Отмечено уменьшение максимальной трансмиссии света для I волны агрегации (24,1 ± + 3,05$ и 41,6 + '¿,А в контроле; Р< 0,01).

Применение тоногена в концентрации I мг/ыл в качестве агрегирующего агента показало, что примерно у половины больных РА адреналининдуцированная агрегация вообще отсутствует.

Наряду с этим, у больных РА интенсивность свечения гранул, содержащих серотонян и другие биологически активные веще-

ства, значительно снижена по сравнению с группой контроля (12,5 ± 1,01 усл.ед., п = 20 и 17,3 + 1,45, п = 14 соответственно; Р< 0,01).

При исследовании показателей тромбоцитарного гемостаза у больных с ДЗСТ были установлены те же закономерности, что и у больных РА.

Таким образом, снижение скорости первой волны агрегации с А® в различных концентрациях и аггристином может свидетельствовать о нарушениях энергетического метаболизма кровяных пластинок, отсутствие агрегации с адреналином - о блокаде 2~РеЧеп-торного аппарата, вероятно, иммуноглобулинами и Ж. Такая функ- . циональная неполноценность тромбоцитов характерна для тромбасте-нического синдрома и может напоминать описанный А.С.Шитиковой (1984) синдром окутывания кровяных пластинок при макроглобули-немии Вальденстрема. Отсутствие даухволновой агрегации с АДО и значительное снижение содержания серотонина в гранулах тромбоцитов характерны для тромбоцитопахии высвобождения. Эта патология кровяных пластинок, вероятно, вызвана блокадой циклооксиге-назы НПВП, а следовательно, блокадой синтеза тромбоксана А2 -наиболее мощного агрегирующего агента. С другой стороны, по тому же механизму НПВП блокирует образование простациклина в эндотелии сосудов - основного ингибитора агрегации. Вследствие этого феномена у больных РА и ДЗСТ, постоянно принимающих НПВП, в крови циркулируют стойкие тромбоцитарные агрегаты из-за отсутствия дезагрегации тромбоцитов.

При анализе полученного материала нам не удалось установить корреляционную зависимость между скоростью агрегации тром-

-JS-

боцитов и лабораторными острофазовыми показателями (С-роаетив-НШ белком, сиаловыми кислотами, фибриногеном, СОЭ). Однако пр* этом выявлялась обратная корреляционная связь с содержанием в крови больных х«о (r= -0,61; Р< 0,05) и циркулирующих ИК ( г » -0,56; Р<г 0,005).

Еолеб выраженное снижение агрегационннх свойств тромбоцитов у больных суставно-висцеральной формой РА и больных о ДЭСТ подтверждает факт более значительных нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных с системными проявлейиями болезни I, в первую очередь, с васкулитом (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика скорости агрегации у больных

РА о различными формами заболевания (М )

Суставная Суставно-

Индуктор (доза) форма Ö? висцераль- а (п = 17) . ная форма

(п - 10)

АДФ. 0,5 • 10~5 Ы 13,53+0,59 2,45 8,25±0,77 3,07 <0,001 АД5, I . Ю-5 М 24,8^1,96 7,6 I4,94±I,04 4,15 <0.05 Аггристш 15 мг/мл 23,07±1,98 7,4 12,93±1,27 4,75 <0,01

Такш образом, кровяные пластинки не только подвергаются воздействию иммунопатологических реакций, но и сами принимают активное участие в повреждении стенок сосудов, что приводит к расстройству микроциркуляции. ■

Установленный нами факт наличия обратной корреляционной связи между скоростью агрегации тромбоцитов и некоторыми иммунными факторами убеждает в том, что ооновным условием нормализация функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных о аутоиммунным и нммунокомплексньы патогенезом болезни является коррекция иммунных нарушений. Одним из возможных путей решения втой задачи было применение пдазмафереза, с помощью которого ве только удаляются из циркуляции продукты иммунопатологических реакций, но и улучшается клиренс иммунных комплексов за счет снятия блокады о системы мононуклеарных фагоцитов, что подтверждается нашими данными на основе изучения функционального оостояния моноцитов периферической крови в НСТ-тесте.

Кровь для проведения исследования забирали до и непосредственно после каждой операции, а также по окончании курса ПФ на б - 7-е сутки.

Число тромбоцитов в периферической крови существенно не менялось в процессе операции (255,5 ± 84,5 и 249,0 ± 64,3 • • 10®/л соответственно; Р> 0,05), тогда как функциональная

активность кровяных пластинок сразу после операции Пф значи-'

1 / •

тельно снижалаоь, что .выражалось в удлинении времени кровотечения и снижении количества адгезированных тромбоцитов на поверхности кожной ранки. Установлено также снижение скорости первой волны агрегации. Очевидно, такие-изменения связаны с процессом

потребления активных тромбоцитов в экстракорпоральном контуре, а также действием гравитационных сил. Однако при этом геморрагических осложнений у обследованных больных мы не наблюдали.

Через. 3 - 5 сут, к моменту проведения оледупцей операция, функциональная активность тромбоцитов увеличивалась со сравнению о исходит уровнем, но не достигала нормальных значений. Только к третьему, сеансу П$ или по окончании курса адгезивно-аг-регационные свойства кровяных пластинок воостанавливались. Более того, происходила нормализация таких показателей агрегатограммы, как время окончания агрегации и максимальная трансмиссия света, что свидетельствует о том, что практически вое тромбоциты участвуют в формировании тромбоцитарной пробки(табл.3), Нормализация скорости второй волны агрегации с аггриотином и Ада в концентрации I • Ю-5 М, а также значительное сокращение времени окончания второй волны агрегации свидетельствует а некотором воостановлении реакции высвобождения. Этот вывод подтверждается и тем, что интенсивность свечения серотонинсодержащих гранул тромбоцитов существенно повысилась и достоверно не отличалась от аналогичных показателей у здоровых людей (15,6 ± 0,8 уол.ед. и 17,3 + 1,4; Р > 0,05). Следовательно, после курса Пф на тромбоциты оказнваот меньшое влияние иммунные факторы, что выражается в сохранении в гранулах клетки собственных агонистов агрегации и биологически активных веществ.

Если перед курсом Пф агрегация с адреналином регистрировалась у 53$ больных, то после лечения она не восстановилась лишь у 7%. Эти данные, по-видимому, объясняются восстановлением аг-регационного потенциала, связанного с деблокированием Л 2-мембранного рецептора тромбоцитов. Возможно, ПФ нарушает взаи-

Таблица 3

Динамика наиболее значимых изменений агрегатограыы до и после курса ддазмафереза у большое ревматоидным артритом (М ±т ), п= 27

Показатели

АД® 0,5 • Ю-5 М АД» I • Х0~5 М Аггристин 15 мг/мл

до после . до шеле до после

Скорость I вол- н

ны агрегации, ®

%/тн П.О+О.Т* ХЭ.З^О,^ 19,7+1,4х* 34,^.З^ 18,0+1,5х 34,4+1,4х

Время между

I и П волнами, с - - - - 24,8£б,8хх 6,1+1,Iх*

Скорость агрегации П волны,

%/тя ' - - ~ ' 36,8+6,0х 51,9+5,0х

Время окончания I волны агрегации, с - - - 48,1+7,8 30,7+1,6

Окончание табл.3

2 3

Время окончания П волны агрегации, с - - - - 174±25,6Х 65,4+Э,0х

Мякпиняльная трансмиссия света

I волны, % -- - 24,4±3,1Х 34,1+1,8х *?

Максимальная трансмиссия света

П волны, % - - 61,6±4,1Х 77,^.О1

х Различая значимы Р< 0,05. 11 Различия значимы Р< 0,01.

мосвязь антитроыбоцитарных антител с антигеном тромбоцитов, обусловливая переход фиксированных на клотках антител в плазму с по-следуздим их механическим удалением (Ковалева Л.Г. и соавт!, 1989).

Учитывая относительно короткую продолжительность жизни тромбоцитов в циркуляции (до 10 сут), улучшение адгезивно-агрега-ционной функции, кровяных пластинок, вероятно, связано с появлением новой генерации клеток в периферической крови при отсутствии или значительно меньшем воздействии на них различных иммунных факторов.

Таким образом, восстановление функционального состояния, тромбоцитарного звена гемостаза у больных РА и некоторыми ДЗСТ способствует улучшению микроциркуляции в пораженных органах за счет снижения выброса из гранул тромбоцитов биологически активных веществ, постоянно поддерживающих спазм мелких сосудов, более активному участию тромбоцитов в ангиотрофической функции, отсутствию стойких тромбоцитарних агрегатов.

ВЫВОДЫ

I. У больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой методами исследования тромбоцитарного звена гемостаза(ад-гезивно-агрегационным тестом, агрегатометрпей с различными индукторами агрегации, люминесцентной микроскопией 5НГ-органолл тромбоцитов) выявляются тромбастеыический синдром и тромбошгго-патия высвобождения.

2. Троыбастеническцй синдром в сочетании о тромбодитопатией высвобождения у больных РА и СКВ способствует сохранению в крови отойких тромбоцитарннх агрегатов, что ооздает условия для генерализованных нарушений процессов микроциркуляцвд.

3. Скорости агрегации тромбоцитов находится в обратной корреляционной завпси!.'.ости с уровнем циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина класса а , что свидетельствует о преимущественной. роли последних в механизмах нарушения функции тромбоцитов.

4. РА с системными проявлениями и изученные формы ДОТ сопровождаются более выраженным снижением агрегационных свойств тромбоцитов, чем суставная форма РА.

5. Наличие тромбастенического синдрома является клиническим обоснованием применения плазмафереза у больных РА и ДЭСТ. 7 этих больных плазмаферез способствует купированию тромбастенического синдрома.

6. Достигаемое плазмаферезом уменьшение концентрации в крови компонентов иммунопатологических реакций приводит к временной разгрузке системы моионуклеарных фагоцитов, что обеспечивает нормализацию ее функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Показаниями к проведению курса плазмафереза служат высокая клинико-лабораторная активность ревматоидного артрита и ДЗСТ, быстрое прогрессировать основного заболевания, наличие системных проявлений, неэффективность медикаментозной терапии, стероидная зависимость. '

2. Для достижения положительного клинического эффекта у больных РА и ДЭСТ достаточно трех сеансов плазмафереза о перерывом между ними 3-7 дней с удалением 40 - 5С$ объема циркулирующей плазмы за один сеанс и замещением ее растворами, не имеющими дополнительной антигенной нагрузки.

3. Для оценки эффективности плазмафереза рекомендуется комплексное изучение функциональных свойств тромбоцитов с применением следующего набора методов: адгезивно-агрегационного теста, исследования агрегации тромбоцитов о несколькими индукторами (АДО в различных концентрациях, ристоыицина, адреналина), определения интенсивности свечения 5НГ-органелл тромбоцитов с помощью люминесцентной микроскопии.

Список работ» опубликованных по теме диссертации

1. Влияние плазмафереза на функциональную активность тромбоцитов у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани // Материалы И науч.конф. молодых ученых и специалистов академии / Воен.-мед.акад. - Л., 1990. - С.85.

2. Метод определения серотонинсодержапшх гранул тромбоцитов с помощью люминесцентной микроскопии // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологи-

<

чеоких наследованиях и клинической практике // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Л., 1990. - ВыпЛ. -С.48 (соавт. Лила A.M.).

3. Способ лечения хронических ревматических заболеваний методами экстракорпоральной детоксикации // Сборник изобретений яг рационализаторских предложений. - Л., 1991. - Вып.22. - С.42 (соавт. Лила A.M., Бочкарева Т.В.). . '

4. Способ лечения больных ревматоидным артритом о помощью гепарина и гемодеза // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Л., 1991. - Вып.22. - С.52 - 53 (соавт. Лила А;Ы.)>

5. Продукция интерлейкина-2 мононуклеарными клетками периферической крови у больных ревматоидны* артритом // Юганич. медицина. - 1991. - Т.69, № 3. - С.89-91 (ооавт.Мазуров В.И., Лила A.M., Елохин М.П.).