Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Пути оптимизации и механизмы лечебной эффективности плазмафереза

РГ6 од

.1 Г; 5 ; »

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На прапах рукописи

ПОСТНИКОВ Анатолий Александрович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ И МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

14.00.29 — Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 199.-5

Работа выполнена в Гематологическом научном центре Российской Академии медицинских наук.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор Л. А. Жеребцов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. К. Ерамишанцев доктор медицинских наук, профессор В. В. Кухарчук доктор медицинских наук, профессор А. А. Сеид—Гусейнов

Ведущее учреждение — НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава Российской Федерации.

Защита состоится « » . . . . 1993 г. в . . . час. па заседании специализированного совета Д074.08.01 в Гематологическом научном центре Российской Академии медицинских наук (Москва, 125167,- Новозыковский проезд, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ. Автореферат разослан « ».....1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат биологических наук

В. Д. Реук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ Актуальность проблемы

В наши дни плазмаферез стал одним из ведущих методов зкстра-ярпорального очищения крови. Трудно найти область медицины, где ы он не применялся. Показаниями к его применению служат различие виды интоксикации, иммунные нарушения, гипервискозны! синдром, ригические нарушения в системе гемо.сзаза,. избыточное содержание азличных метаболитов. Такой широкий диапазон воздействий на орга-изм связан с той исключительной; ролью, которую выполняет кровь, беспечивающая гуморальную связь мезду всеми органами ж пршпшаю-ая в свой состав не только продукты нормальной жизнедеятельности, о и различные патологические агенты. Стремительное внедрение пла-мафереза в клиническую практику, разнообразие технических возможней проведения этой лечебной процедуры и довольно большая тера-звтическая широта, позволяющая получать лечебный эффект, как от элыдих, так и от малых объёмов удаляемой плазмы, породили мнолсес-во методических приёмов и вариантов количества ллазмоизвлечения, етервалов-между ними и продолжительности лечебного курса. Значи-зльное число исследователей используют фиксированные объёмы уда-гемой плазмы вне зависимости от индивидуальных особенностей па-I9HTOB, без какого-либо физиологического обоснования. Это приво-жс при малых объёмах к необходимости частых повторных процедур Р.А.Мокеева, 1976; В.А.Люсов и соавт., 1988; W.A.Skoog at el, 362/" или к извлечению неоправданно большие количеств плазмы /R.G. raw et al, 1970; J.McCullogh et el, 1973/ , не вызывающих пропор-юнального увеличения лечебного эффекта.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось изучение путей оптимизации и механизмов лечебной эффективности ллазмафереза при различных заболеваниях.

Конкретными задачами исследования были:

- разработка критериев для определения оптимальных количеств удаляемой плазмы при лечебном плазмаферезе;

- обоснование принципов замещения удаляемой плазмы кристалло-ИД.1ЫМИ, коллоидными и белковыми растворами;

- выявление значения различных механизмов лечебного действия шизмафереза;

- создание методических рекомендаций в проведении лечебного плазмафереза на отечественном фракционаторе крови ПФ-0,5.

Научная новизна и практическая значимость

Еазработана математическая модель зависимости остаточной концентрации компонентов плазмы крови от количества удалённой плазмы, что сделало возможным планирование оптимального объёма плазмаферезе. Создала программа индивидуального расчёта количества удаляемой дтазш в зависимости от пола, возраста, массы тела, гематокрита и объёма вводимого раствора антикоагулянта. Уто позволило добиться стандартизации воздействия плазмафереза на организм больного и получения сравнимых между собой результатов. Для коррекции расчёта объёма циркулирующей плазмы и количества удаляемой плазмы у боль-нпх парапритеинемическиьш геиобластозами предложен коэффициент на гиперпротеинемшо, позволяющий прогнозировать уровень снижения общего белка сыворотки после плазмафереза. Предложена количественная классификация плазмафереза в зависимости от объёма удаляемой плазмы, позволяющая анализировать сопоставимые между собой результаты вмешательства. Разработаны принципы замещения удаляемой плаз-

мы плазмозамещаодими растворами, согласно которым использование кристаллоидным растворов рекомендуется при удалении до 30-40$ объёма циркулирующей плазмы у больных с анафилактоидной или аллергической. сенсибилизацией.. Сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет замещать 50-60^ ОЦП у больных о нормальным уровнем общего белка сыворотки. Удаление более 60$ 01Ш или. исходная ишопрогеинвмия служат показанием к использованию для плазмозшещения белковых препаратов. Выдвинута концепция кот-лексного воздействия на организм пяти основных механизмов плазш -фереза: детоксикационного, иммунного реологического, коагулолоп-ческога и диффузионного. Лечебный эффект плазмафереза определен суммарным влиянием всех механизмов с преобладанием некоторнх из них при различных заболеваниях. Разработаны рекомендации в проведении лечебного плазмафереза на отечественном фракционаторе крови ПФ-0,5.

Внедрение в аракишу Научные разработки диссертации внедрены в клиническую практику 1Щ РАМН, НШ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, больниц игл. С.П.Боткина, № 81 и & 36. Изданы методические рекомендации: "Гравитационный плазмаферез на аппарате ПФ-0,5" /1985/, "Гравитационны! непрерывный шшзмаферез у больных диабетическими ашюпд-тиями нижних конечностей" /1989/, "Плазмозамещение декстрановым ' растворами у больных ишемической болезнью сердца" /1990/, "Лечебный. плазмаферез у болышх хроническими диффузными заболевагвхяш печени" /1991/. Внедрены рационализаторские предложения: "Магистрали для аппарата ПФ-0,5 из одноразовых систем дая переливания крови" /1985/, "Использование микродозатора гепарина в аппарате ПФ-0,5" /1985/, "Магистрали к фракционатору крови РК-0,5 дчя проведения плазмафереза с непосредственной подачей крови из вены

больного" /1986/, "Усовершенствование фракционатора крови РК-0,5 для проведения непрерывнопоточного плазгдафереза" /1989/, "Способ обменного лечебного плазмаферэза при различных патологических состояниях; на аппарате "Аутоферезис - С", предназначенном для плазма-береза у доноров" /1990/. Демонстрирован стенд на ВДНХ СССР "Лечение больных, ишеыическоа болезнью сердца гравихирургическим методом" /1984/, Проведена подготовка 15 специалистов на рабочем месте на базе больницы № 81 в 1988-93 гг с передачей, опыта проведения лечебного шхазмафереза на аппарате Ш-0,5. Проведен цикл лекций специалистам из различных больниц России на базе ОКБ ВЗД. в 1991-92 гг.

По результатам исследований опубликовано 44 печатных, работы.

Апробация диссертации

Основные положения были представлены на научно-практических конференциях больницы № 81 /1985, 1986, 1988/, научных сбссиях ВДИЙГПК /1986, 1987, 1988/, Всесоюзных: съездах гематологов и тран-сфузиологов /198Ь, 1991/, Всесоданом съезде терапевтов /1987/, заседании Московского научного общества гематологов и трансфузиоло-гов /1987/, научно-практической конференции больницы им. С.П.Боткина /1988/, Всесоюзном съезде гастроэнтерологов /1990/, заседании хирургического общества Москвы и московской области /1991/, первой конференции. Московского общества гемафереза /1993/, заседании проблемной комиссии "Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия и экстракорпоральные методы детоксикацан" 1НЦ РАМН /1993/.

Основные полокения, выносимые на защиту

1. Математическая модель зависимости остаточной концентрации компонентов плазмы крови от количества удаляемой плазмы позволяет проводить планирование оптимального объёма плазмафереза.

2. Оптимальным количеством афереза плазмы следует считать

50-60$ объёма циркулирующей плазмы, при котором значительное снижение уровня патологических компонентов плазмы может быть компенсировано заместительным введением коллоидных с кристаллоидными растворами без применения белковых препаратов.

3. Лечебный эффект плазмафереза у каждого больного складывается из суммы нескольких механизмов действия с преобладающим влиянием какого-либо из них при различных заболеваниях.

МАТЕРИАЛЫ Л МЕТОДУ ИССЛВДОБАНИЯ

Проанализированы результаты исследований у 509 больных, в лечении которшс 816 раз применен плазмафарез. Среди больных было 163 женщины и 346 мужчин в возрасте 15-83 лет /в среднем 53,0+13,2 г/. У 327 бальных плазмаферез был проведен однократно, у 118 - дважды, у 64 - от 3 до 8 раз. 303 больным с заболеваниями сердца и сосудов проведено 442 плазмафереза /ПА/. Из них у 254 была ишемическая болезнь сердца /ИБС/, у 46 - оккяюзионные поражения сосудов нижних конечностей, у I - наследственная гилэрхолестеринемш, у I - гипер-лзшопротеияемия Ж типа и у I - гипертоническая болезнь Ж ст. В группе больных ИБС у 7 была стенокардия II функционального класса, у 49 - Ж ф.к., у 60 - 1У ф.к., у 78 ~ нестабильная стенокардия и у £0 - инфаркт миокарда. Из 24 больных с болезнями органов дыхания у 18 была бронхиальная астма, у 4 - хронически! обструктивный бронхит, у I - острая' двусторонняя стафилококковая пневмония и у I -фиброзирущий альвеолит. Этим больным проведен 41 ПА. 39 больным с хроническими диффузными заболеваниями печени, из которых у 23 был цирроз и у 16 хронический, активный гепатит, проведен 101 ПА. С заболеваниями системы крови было 52 больных. Им проведено 99 ПА. У 26 была множественная миелома, у 12 - макроглобулинемия Вальден-стрема, у 5 - сидеробластная анемия, у 4 - гемохроматоз, у 2 - ци-тостатическая болезнь и по одному больному было с криоглобулинеми-

- ü -

o.i, идшопатической грогибоцитоненической пурпурой и порфирией. В группе из 46 больных с заболеваниями суставов, васкулитами и кол-лагонозаш проведено 79 IIA. У 26 больных был ревматоидный артрит, у 3 - системная красная волчанка, у II - геморрагический микро-троыбовасвулит, у 2 - деформирующий остеоартроз и по одному - с алкилозируюцш спондилоартрозом, подагрой, синдромом Шегрена и спонтанным панникулитом. У 34 пострадавших от травмы проведена 38 UA. кз них было 24 с ожогами, 5 - с отморожениями и 5 - с анури-чзскоё фазой краш-синдрома. У 7 пациентов о кожными и аллергическими заболеваниями проведено 10 IIA. У 2 был псориаз, 2 - аллергический дерматит, 2 - весенний полиноз и I' - хроническая щзапивни-ца. В группе больных с нервными и психическими заболеваниями из 4 у 2 был рассеянный склероз, у I - синдром Гийена-Барре и I - алкогольный делирий. Им проведено 6 ПА. В среднем при проведении 816 Г1А удалялось 1524,2+16,1 мл плазмы.

IIA проводился на четырёх типах фракционаторов: в 794 операциях использован аппарат Пф-0,5; в 12 - аппарат РК-0,5; в 8 — фрак-ционатор "Аутоферезис -С" и в 2 - аппарат РИА. Гепарин вводили больному перед началом процедуры внутривенно /100-300 ед на кг пассы тела/ и подавали в антикоагулянтную магистраль аппарата со скоростью 100-200 ед/мин. Для плазмозамещения применяли вристалло-идные и коллоидные растворы, свежезамороженную плазму, протеин и Wo раствор альбушна.

Перед плазмаферезом и в сроки до двух недель после него исследовали клинический анализ и биохимические показатели крови /совместно с А.К.Бологцевой/. Агрегационную способность тромбоцитов изучали на отечественном агрегометре /кооператив ¡йЗТА/ по методу Вот с регистрацией процесса на кошьютере IЕЛ РС-ХТ /совместно с И..В.Кубанцевой/, так же как и показатели коагулограммы крови. Вяз-

кость крови измеряли с помощью ротационного реометра фирмы "ОопЬ-гауез* /Швейцария/, деформируемость эритроцитов - методом фи.чьг~ рации эритроцитных суспензий через поликарбоновые фильтры толще-ной 10 мкм и диаметром 5 мкм фирмы "Нио1еороге* /США/, степень агрегации, эритроцитов оценивали по отношению седиментации в стационарных. условиях и их максимальной седиментации после центрифуг-к-рования /совместно с Т.А.Пригожиной и З.М.Лиховецкой/. Микроцир-куляцто оценхтали на отечественном телевизионном кашиияросхош ИИ /совместно с О.М.Абдуллаевым и В.А.Уфймцевым/. Степень интоксикации исследовали по уровню молекул средней массы и парамеции-ному. времени, а при исследовании показателей неспэцифичеосого иммунитета определяли циркулирующие ищунные комплексы /ДИК,7, ищ.у-ноглобулины, фагоцитарную активность, нейгрофилов /совместно с 1.П. Аникиной, И.В.Куианцевой и С.В.Игнатовым/. Непрерывную ступенчато возрастающую пробу с физической нагрузкой.проводили на валоэрго-метре КЕ-12 с регистрацией электрокардиограммы в 12 отведениях на аппарате "Шлгоега! - 34" /совместно с А.П.Шарандаком/. Количественные показатели обработаны методами вариационной статистики с помощью электронного микрокалькулятора "Электроника МК7Г'.

Объём и структура диссертации диссертация изложена на 226 листах машинописного тек:га, устоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 г:'л,-результатов собственный исследований, заключения и выводов, Спюок литературы содержит 394 отечественных и 292 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 23 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ШСВДОВАНИЙ. И ИК ОБСУЖДЕНИЕ Математическая обработка процесса удаления и замещения плазмы позволила выявить зависимость остаточной, концентрации компонентов в плазма крови от количества удаленной плазмы. Эта зависимость вы-

разилась формулой Кд = /I - р/ , где - остаточная концентрация компонентов в плазмо крови в процентах к исходной концентрации; р - величина разовой порции удалённой и замещенной плазмы в процентах к ОЦП; П - общее количество удаленной и замещенной за один сеанс плазмы в процентах к СВД. Приведенная формула может быть использована к различным видам прерывистого плазмафереза. Для расчётов при проведении непрерывнопоточного плазмафереза зависимость выразилась формулой Кд = 0,99

Анализ изменения остаточной концентрации компонентов в плазме крови от количества удалённой плазмы показал более высокую интенсивность удаления плазменных компонентов при аферезе первых 50$ ОЦД. Концентрация в зтом случае снижается на Удаление последующих 50$ ОЦП дополнительно понижает концентрацию плазменных компонентов лишь на 22%.

С целью индивидуализации проведения плазмафереза предложен алгоритм расчёта, по которой^ сначала высчитываегся ОЦД: ОЦД = МТ х ДОЦК х /100$ - IT х 3/, где МТ - масса тела в кг; Д0ЦК - должный объём циркулирующей крови в мл/кг определяется по таблице Иооге и у пациентов старше ТО лет уменьшается на 1С% /A.A. Бунятян/; IT - гемоглобин в г^ или г/да после умножения на 3 указывает уровень гематокрита в процентах. Па втором этапе рассчитывается количество удаляемой плазмы /КУП/: ЮТ = ОЦП х II х 1,05 , где П - планируемый объём удаляемой плазш в процентах к ОЦП; 1,05 - коэффициент на введение в приточную магистраль раствора антжоагулянта, составляющего к удаляемой плазме около 5>-i и в основной своей массе удаляемого с плазмой.

Исследование содержания общего белка, холестерина и сывороточного железа из нескольких порций удаляемой плазмы показало близкую к расчётной динамику снижения концентрации компонентов в

в крови больных ИБС исидеробластной анемией. Проведение плазмафе-реза у больных паращютеинемическими гемобластозада с иссследова-нием динамики снижения уровня общего белка сыворотки дало основание для введения коэффициента на гшерпрогеинемию /К^/ при расчёте ОВД: Кр = Б/70, где Б - исходный уровень общего белка сыворотки крови в г/л; 70 - среднее нормальное содержание общего белка рыво-ротки в г/л. Определение содержания общего белка сыворотки, холестерина и беталипопротеидов до, в процессе и после плазмафереза в 47 операциях у больных парапротехшемическими гемобластоз&ми подт- . вердило правомерность использования введенного коэффициента, показав удовлетворительную корреляцию с расчётными данными.

Увеличение ОЦП у больных парапрогеинемическими гемобластоза-ми, подтверждённое радаоизотопными методами исследования было выявлено ЧУ.Ь.Коор е-ь а1 /1969/ и подтверждено в дальнейшем работами М.Е.Кас Кепгхе et а1 /1970/, Е.а.О.ТийАегЛяга е-% аХ /1974/. а. А1е-хал!ап /1Э77/ , В.В.Гыжко и В.М.Городецкого /1983/. Это увеличение превышало должные объёмы в 1,5 - 2 раза и имело прямую зависимость от вязкости сыворотки крови.

Контроль за уровнем общего белка, холестерина и беталипопротеидов при проведении плазмафереза фактически позволил использовать три индикатора даи проверки введения Р^ при расчёта ОЦП. Б методическом смысле дан контроля волемнческих показателей нормальные метаболиты не уступают изотопным или красочным меткам. Вероятно, гиперволемия у больных парапрогеинемическими гемобластозами является одним из механизмов компенсации нарастающей гиперпротеин-емии, когда фагоцитарная система не справляется с увеличением в крови уровня патологических протеинов.

С целью упорядочения, объёмных показателей ПА предложена классификация, включающая 4 категории: малые объёмы - удаление до 999

мл или до Ш ОЦП, средние - от 1000 до 1999 ш или 3I-6Q& ОЦП, большие - от 2000 до 2999 мл или 61-100$ ОЦП и сверхбольшие -более 3000 мл или свыше 1005? ОЦП.

Анализ проведенных 816 ПА. доказал, что на долю малых пришлось всего 55 ПА /?&/, средних - 650 /8С#/, больших - 100 ПА /12%/ и сверхбольших - II ПА. /1$/.

Преобладание средних ПА. отражает общую тенденцию. Так, В.В. Рнжко и соавт. /1987-90/ при анализе большого клинического материала по использованию ПА. в лечении различных заболевании удаляли в среднем за одну операцию 1500 ил плазмы. Подобно! же тактики придерживаются многие авторы публикаций. /Н.А.Лопаткин и соавт., 1985; Л.А.Эндер и соавт., 1985; А.К.Георгадзе и соавт., 1989; Ю.Е.Мала-ховский и соавт., 1989/.

Из 442 ПА у больных с заболеваниями сердца и сосудов малые объёмы удалялись в 26 случаях /&%/, средние - в 396 /89$/ и большие - в 20 /%/. Удаление малых объёмов оказывало непродолжительный эффект и требовало повторения через несколько дней. Увеличение объёма удаления свыше 315ь в большинстве случаев прв!фащало или су-, щественно уменьшало интенсивность болевых ишемических приступов. Необходимость в повторных вмешательствах при этом возникала лишь в редких случаях. У больных с заболеваниями органов дыхания из 41 ПА маша объёмы удалялись в 2 /5$/, средние - в 36 /88$/ и большие -в 3 /%/. Курс включал две операции с недельным интервалом. У больных с заболеваниями печени из 101 11А малый объём был в 7 случаях /7$/, средний - в 88 /87%/ и большой - во /ь%/. В груше больных с заболеваниями системы крови из 99 ПА малые объёмы удалялись в 7 /7%/, средние - в 22 /22/»/, большие - в 59 /60$/ и сверхбольшие -в II /Щ/. При множественной миеломе из 50 I1A только в 2 /4%/ удалялись малые и в 4 /Ь%/ - средние объёмы плазмы, а в 37 /74/о/ -

большие и в 7 /14$/ - сверхбольшие /максимально до 4200 мл/. У больных макроглобулинемией Вальденстрема из 23 ПА в 5 /22$/ был удалён средний объём, в 14 /61$/ - большой и в 4 /17$/ - сверхбольшой /максимально 3100 ш/. Из II ПА у больных сидеробластной анемией в 3 /27$/ удалялись средние и в 8 /73$/ - большие объёмы. Такая пропорция была связана с низким гематокритом и, соответственно повышенным ОЦП. У больных же гемохроматозом уровень гемато-крита был высоким, 0Щ1 меньшим, поэтому на 9 ПА в 2 /22$/ удалялись малые и в 7 /78$/ - средние объёмы плазмы. Из 79 ДА. у больных с болезнями суставов, васкулигами и коллагенозами в 6 /8$/ удалялись малые, в 72 /91%/ - средние и в I /1$/ - большие объёмы плазмы. На курс проводилось по два ПА. В группе пострадавших от термической травмы и краш-синдрома из 38 ПА в 5- /13%/ удалялись малые объёмы, в 22 /58%/ - средние и в II /29$/ - большие. У больных кожными и аллергическими заболеваниями из 10 ПА в 2 /20$/ удалено малое и в 8 /80$/ - среднее количество плазмы. Больным с нервными и психическими заболеваниями во всех 6 случаях удалялся средний объём плазмы.

Для замещения удаляемой плазмы использовались кристаллоидные, коллоидные и белковые растворы в различных сочетаниях. В качестве кристаллоидных были применены: 0,9$ раствор хлорида натрия, 5$ раствор глюкозы, раствор Рингера, хлосоль, трисоль, лактосол, фума-сол /мафусол/, квинтасол, раствор калий-магнезия-аспарагината. Из коллоидных плазмозаменителей применены: полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс, реоглхман, гемодез, желатиноль. Из белковых препаратов использовались: 5, 10 и 20$ растворы альбумина, протеин, свежезамороженная, концентрированная нагивная и антистафилококковая плазма. Из 816 ПА в 14 /2%/ у больных с анафалактоидной и аллергической сенсибилизацией для плазмозамещения использовались только

кристаллоидные растворы, в 279 /34$/ - только коллоидные и в 382 /47$/ - сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов. Замещение удаляемой плазмы коллоидными растворами позволяло увеличить количество удаляемой плазмы до 50-60$ ОЦП. При 141 ПА /17$/ у больных с исходной гипопротеинемией, удалением более 60$ ОЦП или коагу-логическими сдвигами в состав плазмозамещения включалась плазма и её препараты.

Среди больных с заболеваниями сердца и сосудов из 442 ПА. в 7 /2$/ замещение плазмы проводилось крисгаллоидными растворами, в 195 /44$/ - коллоидными, в 234 /53$/ - сочетанием кристаллоидных и коллоидных и в б /1,4$/ - добавлялись белковые растворы. У больных стенокардией. I- 1У ф.к. с удалением в среднем 1504,4+30,2 мл плазш и замещением коллоидными и кристаллоидами растворами достоверного изменения ни систолического /р>0,5/, ни диастолического /р> 0,5/ артериального давления не наблюдалось, частота сердечных сокращений /ЧСС/ с 72,5+0,8 в глин снизилась после ПА до 70,1+0,7 в мин /р<0,05/. У больных нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, оюшозионшми поражениями сосудов нижних конечностей, гиперлшшдемиями достоверного изменения АД и ЧСС после ПА не выявлено. Изменения центрального венозного давления с исходного уровня III,4±6,6 до I33,6±II,6 мм вода. ст. после ПА также оказались недостоверными /р> 0,1/. Снижение содержания общего белка после ПА составило от 24 до 27$: при стенокардии Ж - 1У ф.к. - с 76,6+0,7 до 57,5±0,7 г/л /р <0,001/, при нестабильной стенокардии - с 77,0x1,0 до 58,1±1,й г/л /р <0,001/, при инфаркте миокарда - с 76,0^2,3 до 58,0±2,6 г/л /р <0,001/, при окклюзионных поражениях сосудов нижних конечностей - с 74,0+1,8 до 54,0+3,1 г/л /р<0,001/ и при гиперлипидемш и гипертонической болезни - с 87,5±6,9 до 64,2±2,1 г/л /р <0,01/. Уровень калия сыворотки крови снижался в

пределах 7-16$, не выходя из нормы. Уровень натрия сыворотки после ПА понижался на I-S&, также не выходя из пределов нормальных величин. Хотя содержание общего белка снижалось сразу после ПА несколько ниже нормального уровня, клинических признаков гипопротеинемин не наблюдалось и уже на следующий день отмечалась тенденция к восстановлению в пределах нормальных границ.

Из 41 ПА., проведенного у больных с заболеваниями органов дыхания, в I /355/ для плазмозамещения использованы кристаллоидные растворы, в 9 /2252/ - коллоидные, в 26 /63%/ - сочетание кристал-лоидных и коллоидных и в 5 /12%/ - с добавлением белковых растворов. После ПА у этих больных уровень общего белка сыворотки снижался на 24% с 75,6+1,6 до 57,3+1,9 г/л /р <0,001/. Показатели гемодинамики, содержание калия и натрия достоверно не изменялись.

На 101 ПА, проведенный у больных с заболеваниями печени, в I /1%/ замещение плазмы проводилось кристаллоидами растворами, в 8 /8>5/ - коллоидными, в 39 /395?/ - сочетанием кристаллоидных с коллоидными и в 53 /52$/ - с добавлением белковых растворов. Включение более чем в половину ПА замещения белковыми препаратами быдо связано с наличием диспротеинемии, гзтоалъбуминеши, снижением белко-восинтетической функции печени и проявлениями геморрагического синдрома. Причем, у больных хроническим активным гепатитом /ХАГ/ с менее выраженной патологической симптоматикой трансфузии белковых препаратов были в 38$ ПА., а у больных с циррозом печени /ЦП/ включение в состав плазмозамещения белковых растворов осуществлялось в 61$ ПА. У больных с ХАГ и ЦП вне зависимости от состава плазмо-замещагащих растворов показатели гемодинамики и уровня натрия достоверно не изменялись. Исходный уровень общего белка у больных, ' не получавших при плазмозамещении белковых препаратов, составил 82,9±2,4 г/л, а у получавшее - 73,6t2,0 г/л /р<0,01/. После ПА

различия в этих группах стали недостоверны, соответственно, -'>1,4+^,0 и 58,611,9 г/л /р> 0,25/. Включенные в плазмозамещение '.(елкозые препараты компенсировали 25-30$ потери белка, что оказы-гало ограниченное влияние на его уровень после ПА.. Степень его (нижения колебалась от 29$ - у больных ХАГ при плазмозамещении без использования белковых црепаратов, до 20$ - в общей группе и у больных ХАГ, получавших белковые растворы. Тем не менее, снижение после ПА содержания общего белка, как у больных ХАГ, так и ЦП, 1на зависимости от заместительной терапии было достоверным /р < 0,001/. Лишь в группе больных ХАГ с включением ддя плазмозамещения белковых препаратов снижение уровня общего белка с 72,8+5,7 до 58,1±4,3 г/л оказалось недостоверным /р>0,05/. Содержание калия достоверно снижалось в общей груше больных с заболеваниями печени с 4,0+0,1 до 3,6±0,1 ммоль/л /р <0,01/; в той же груше без использования белковых препаратов - с 4,3^0,1 до 3,8+0,1 /р<0,02/; з общей подгруппе больных ХАГ - с 3,9+0,1 до 3,5+0,1 ммоль/л /р<0,01/, а также у больных этой подгруппы, не получавших белковые препараты - с 4,1+0,1 до 3,6+0,1 ммоль/л /р<0,05/. В группах с включением белковых препаратов в плазмозамещение снижение уровня калия было недостоверным.

Больным с заболеваниями системы крови из 99 ПА замещение уда-.ляемой плазмы в I /1$/ осуществлялось кристаллоидными растворами, в 53 /54$/ - коллоидными, в 19 /19$/ - сочетанием коллоидных с кристаллоидными и в 26 /26$/ - с добавлением белковых растворов. При множественной шеломе из 50 ПА в 31>/б2$/ удаляемая плазма замещалась коллоидными растворами, в 10 /20$/ - сочетанием коллоидных с кристаллоидными и в 9 /18$/ - с добавлением белковых препаратов. При. макроглобулииемии Вальденстрема. на 23 ПА в 21 /91$/ замещение'проводилось коллоидными, в I /4,5$/ -, сочетанием колло-

идных с кристаллоидными ив I /4,5$/ - с добавлением белковых препаратов. У всех больных сидеробластной анемией, имевших в исходе- гилопротешемию, в II ПА. в состав плазмозамещащих растворов входшш белковые препараты. Из Э ПА, проведенных больным гемохро-матозом, в 7 /78$/ плазма замещалась сочетанием коллоидных "с кристаллоидными растворами, а в 2 /22$/ - с добавлением белковых грэ-паратов. После ПА из гвмодинашческих показателей отмечено досто- ' верное снижение диастолического артериального давления у больных " множественной миеломой - с 84,1±1,3 до 80,4±1,1 мм.рт.ст. /р<0,05/, Содержание общего белка при множесгвеной шеломе понизилось на 32$ -со П5,4±2,6 до 78,1±1,6 г/л /р <0,001/; при. макроглобулинеыии Вальденстрема на 26$ - с 93,8+9,2 до 69,§¿2,8 г/л /р<0,05/; при свдеробластяой анемии на 19$ - с 63,7+3,0 до 51,3^1,2 г/л / р < 0,01/; при гемохроматозе на 24$ - с 72,2±2,9 до 55,0±2,7 г/л /р < 0,02/. У больных множественной миеломой лослэ ПА достоверно в пределах нормальных величин повышался рН крови - с 7,35+0,01 до 7,39± 0,01 /р <0,05/, а у больных макроглобулинемией Вальденстрема - с 7,32±0,01 до 7,36+0,01 /р <0,05/. Кроме того,- после ПА зафиксировано в венозной крови достоверное снижение КЗО^ и увеличение Р0£ с достоверным повышением насыщения кислородом гемоглобина крови. Дефицит оснований достоверно не изменялся.

В группе больных с заболеваниями суставов, васкулитами и г..ол-лагенозами на 79 ПА. в 64 /81$/ для плазмозамещения использованы кристаллоидше и коллоидные растворы и в 15 /19$/ - к ним добавлялись белковые препараты. Подшгочение белковых препаратов к плазма-замещению у больных ревматоидным артритом было в I ПА из 40 /2,5$/ при системной красной волчанке в 3 ПА из 8 /37,5$/, при геморрагическом мнкротромбоваскулите в 10 из 19 /53?/ и в одном.случае при гипотротеинемии у больной с синдромом Шегрвна. В этой груше гвмо-

динамические показатели, а также содержание калия и натрия достоверно не изменялись. Уровень общего белка у больных ревматоидным артритом после ПА. снизился на 23/о - с 77,2+1,2 до 59,5+1,1 г/л /р <0,001/; при системной красной волчанке на 22% - с 67,6^6,6 до 53,0±3,7 г/л /р>0,05/; при геморрагическом микротромбоваскульте на 25$ - с 74,7±2,1 до 56,0±3,3 г/л /р <0,001/; при деформирующем остеоартрозе на 19$ - с 66,5±4,9 до 54,0±8,5 г/д /р> 0,25/; при анкилозирущем слондилоартрозе на 215? - с 73,3+3,3 до 57,8± 3,9 г/л /р>0,05/; при подагре на 28$ - с 84,5^4,9 до 60,5±4,9 г/л /р> 0,1/; при синдроме Вегрена на - с 59,0 до 53,0 г/л и при спонтанном панникулите на 35^ - с 74,0 до 48,0 г/л. Как и в ранее рассмотренных группах, клинических проявлений гидопротеин-емии не наблюдалось.

Из 38 IIA у пострадавши от термической травмы и краш-синдрома в 32 /84/i/ для шгазмо замещения применялись белковые препараты. При ожогах и отморокениях растворы альбумина, протеина и свежезамороженной плазмы составляли от 50 до 75$ объёма удаленной плазмы, а у пострадавших от краш-синдрома эта доля доходила до 75-90$, преимущественно за счёт свежезамороженной плазмы. После ПА показатели систолического и дкасголического артериального давления не изменялись, а частота сердечных сокращений имела тенденцию к снижению. Так, у пострадавших от ожогов ЧСС снизилась с 97,1±3,5 до 89,8±2,7 в мин /р> 0,1/ и у пациентов с отьюрокенмяш со Ю8,8±15,1 до 87,0 ±13,6 в шн /р> 0,25/, но, как видно из приведенных данных эти различия оказались НСДОСТСБЗрНЫ.

Больные кокными и аллергическими заболеваниями во всех 10 ПА получили взамен удаленной, плазмы кристаллоидные и коллоидные растворы. При этом гемоданамкческие показатели и уровень электролитов сыворотки достоверно не изменялись, а содержанке общего белка

- 19 -

снизилось на 28% - с 74,8±1,? до 54,0+1,7 г/л /р <0,001/.

У пациентов с нервными и психическими заболеваниями лэ 6 ДА. в 2 замена удалёной плазмы осуществлялась кристашэидными и ноллс -идными растворами и в 4 - добавлялись белковыо препараты. Гемоди-наыические показатели в этой группе также достоверно не изменялись, а содержание общего белка снизилось на 29% - с 78,3+4,1 до 55,3+2,1 г/л /р<0,01/.

Анализ различного плазмозамещения при использовании ПА у больных позволяет заключить, что при нормальном уровне общего бел -ка сыворотки крови удаление до 50-60$ 0Ц11 может быть компенсировано сочетанным введением кристаллоидных и коллоидных растворов. В качестве коллоидных растворов с этой целью оправдано испольговани> декстрановых препаратов. Первые 300-400 мл удаляемой шазми рекомендуется замещать крис.таллоидныш растворами, проводя на этом фоне биологическую пробу на планируемый к пнфузии коллоидный препарат. Показанием к использованию для замещения удаляемой плазмы белковых препаратов, особенно свежезамороженной плааш, служит исходная гипопротеинемия, геморрагический синдром, дефицит антитромбина Ш . Использование для замещения плазмы кристаллоидных растворов.следует практиковать у больных с анарилактоидной гли аллергической сенсибилизацией с удалением до 30-40$ 0ЦП /Ш 01200 мл/ и введением кристаллоидаого раствора в двойном объске пс отношению к удаляемой плазме.

Детоксикациошшй эффект ПА проявлялся на только у пострадавших от ояогов и отморожений, но и у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, ИБС и диабетической ангиопатией. Исследуя у этих пациентов "парамецийное" время, мы выязили снижение юксич-ности сыворотки после ПА при термической травле на 57-дЗ%, у больных ИБС - на 25,8,1, у больных с гапербилирубянемией - на 18,85? и

при диабетической ангиопатш - на 14$, Содержание молекул средней массы в сыворотке крови обожженных после ПА. снижалось на 20$, оставаясь на том же уровне и через сутки. У пострадавших от краш-синдрома после ПА вдвое снижалось содержание миоглобина крови, что способствовало восстановлению функции почек. Уровень мочевины сыворотки после ПА снижался от 1,5 до 16$, но отличия от исхода были недостоверны. Достоверное снижение уровня общего билирубина после ПА выявлено у больных с заболеваниями сердца и сосудов - с 10,2+ 0,8 до 7,8±0,4 мкмоль/л /р<0,01/, также у больных с заболеваниями печени при его исходно повышенном уровне - со 114,5^12,6 до 77,9±8,4 мнмоль/л /р<0,05/. Такие же изменения претерпевало содержание связанного билирубина - с 74,4±10,0 до 47,1+6,0 мкмоль/л /р<0,05/. Уровень аланинаминотрансфэразы снижался после ПА от 3 до 63$, однако достоверные различия выявлялись только в группе больных с исходно повышенным её содержанием - с 1,15+0,15 до 0,54+ 0,15 мкглоль пирувата/мл'Ч /р<0,05/. Содержание аспартатамино-трансферазы после ПА уменьшалось на 7-32$ с достоверным отличием у больных с заболеваниями сердца и сосудов - с 0,15±0,01 до 0,12+ 0,01 мкмоль пирувата/мл-ч /р <0,05/ и в группе больных с исходным её повышением - с 0,60+0,05 до 0,43±0,04 мкмоль пирувата/мл-ч /р<0,05/. Детоксикационный эффект шгазмафереза проявлялся в выведении из сопорозного состояния больных с ожоговой токсемией, печеночной црекомой и с алкогольным делирием. После ПА у больных: снижалась температура тела, уменьшалась ЧСС, повышался диурез, улучшался аппетит. Широкий детоксикационный спектр ПА проявлялся при различных заболеваниях в результате удаления из кровотока, как токсических метаболитов типа модекул средней массы, так и продуктов обмена веществ, обнаруживающих токсичность при избыточном содержании /билирубин, мочевина и др./. Это подтверждается увсличе-

нием "парамецийного" времени посла ПА у больных с ожогами, отморожениями, хроническими диффузными заболеваниями печени, ИБС, диабетической ангиопатией.

Детоксикационное действие ПА при ожоговой токсемии подтверждается в работах В.И.Лервеева /1981/, В.К.Сологуба и содвт. /1986/, Я.О.Порембовского /1989/, С.В.Смирнова и соавт. /1989/, C.B. Игнатова /1990/, использовавшими для оценки результаты биологического тестирования и определение уровня молекул средней массы. О возможности выведения с помощью ПА больных из печеночной, комы сообщили H.J.Lepore et al /Г9бТ/, Г.С.Сгее et al /Г9б8/, S.Sabin et al /1968/.

Иммунный эффект ПА исследован: у 63 больных ожогами, отморожениями, ИБС и диабетической ангиопатией. Выяснилось, что содержание иммуноглобулинов изменялось незначительно. Уровень иммунных комплексов, исходно увеличенный в 2-3 раза, после ПА значительно снижался. Фагоцитарная активность лейкоцитов по окончании ПА увеличивалась на 19,2/о, возрастая после второго ПА на I8-44/S. У больных циррозом печени исходный уровень циркулирующих иммунных комплексов превышал норму почти в 9 раз, снижаясь после I ПА на 14-17$ /р> 0,25/, а после второго - в два раза /р<0,002/. Ко вторым суткам после 2 IIA содержание ЦИК достигало 62у0 от исхода, оставаясь достоверно сниженным /р <0,02/. У больных хроническим активным гепатитом содержание ЦИК превышало норму в шесть раз, снижаясь после I ПА на 11$ /р> 0,1/, после второго ПА - на 17% от исхода /р> 0,05/, через 2 дня после 2 IIA уровень ЦИК почти, возвращался к исходному, составляя от него 94$ /р> 0,5/. У больных ЦП содержание IgG , бывшее в исходе в пределах нормальных величин, снижалось после I ПА на 2&%, возвращаясь через двое суток к исходу; второй ПА приводил к подобным же измененияи. Исходный уровень IgM , превышавший норму

г I,? раза, посла первого ПЛ. снижался на 35$ /р> 0,05/, оставаясь ч.рез 2 суток на 21$ ниже исхода /р> 0,25/, понижаясь после 2 ПА. К1 41$ от исхода /р <0,05/, снова достигая 96$ от исходного уровня через двое суток /р>0,5/. Превышавший в два с лишним раза норму У]овень 1&А , после I ПА снижался на 38$ /р <0,002/, возвращаясь через 2 суток к 90$ от исходного уровня /р> 0,25/, снова снижаясь после 2 ПА на 36$ и недостоверно повышаясь на 52$ выше исхода через двое суток /р> 0,1/. У больных ХАГ после ПА. колебания и 1«И носили недостоверный характер, а исходно повышенный в 1,5 раза по сравнению с нормой уровень 1«А достоверно снизился на 48$ /р< 0,01/ лпкь через двое суток после второго пяазмафереза. У больных бронхиальной астмой проведение ПА способствовало двукратному снижению уровня ЦИК, позволяя снижать поддерживающие дозы кортикостероидных препаратов. Проведение исследования указывают на разносторонней влияние плазмафереза на показатели иммунитета у больных различнн-л заболеваниями. Снижение уровня ЦИК следует расценивать, как благоприятный признак, способствующий разблокированию системы фагоцитирующих мононуклеаров. Устойчивость уровня иммуноглобулинов указывает на стабильность неспецифического иммунитета у пациентов, подвергшихся лечению плазмаферезом. Повышение фагоцитарной активности лейкоцитов говорит о нарастании сопротивляемости организма чужеродным агентам.

Включив плазмаферез в лечение больных первичным циррозом печени, г.Кг1саоп, З.Ыпртеп /1980/ также выявили снижение уровня ЦИК, связав ого с аффектом разблокирования купферовских клеток и улучшением функции гепатоцитов. На корреляцию снижения уровня ЦИК с клиническими результатами у больных с синдромом Гнйена-Барре указывают М.7а1Ъопев± еЪ а1 /Г981/ . На наличие антикардиальных аутоантител и повышенного уровня ЦИК у больных ИБС сообщили И.И.

Бохановская /1969-70/, П.НЛОренов и соавг., /1971/, С.Г.Вайсман $1976/, С.Г.Осипов и В.Е.Титов /1982/, H.Bauer et al /1972/ . О снижении содержания ЦИК после плазмафереза у болыавс бронхиальной астмой: сообщается И.Л.Марюшой /1987/, П.И.Шмелевым и соавт., /1988/, Е.М.Мелентьевой /1989/; у больных решатоидным артритом /H.A.Дубровина и соавг., 1991/ и у больных системной красной, волчанкой /Т.J.Hamblin et al, 1976; Jones J.Verrier et al, 1979/.

Реологические показатели крови под влиянием плазмафереза существенно улучшались. Особенно демонстративно это выявлялось у больных парапротеинемическнми гемобластозами: асимптотическая вязкость снижалась на 30$ /р <0,05/, а вязкость на малых скоростях сдвига - в два раза; деформируемость же эритроцитов в два раза возрастала с достоверным снижением степени их агрегации. Достоверные изменения этих показателей прослеживались в течение недели. Через две недели показатели не достигали исходного уровня, но различия становились недостоверными. Перечисленные изменения происходили за счёт снижения уровня общего белка и парапротеинов, без достоверного снижения гематокрига. Снижение вязкости крови при друтих заболеваниях в основном было обусловлено изменениями уровня гематокрига и фибриногена. У больных с заболеваниями сердца и сосудов посте ПА гемагокрит снижался на 9$ - с 46,7±0,4 до 42,5+0,4$ /р< 0,001/, фибриноген на 61$ - с 4,1+0,1 до 1,6+0,1 г/л /р <0,001/, а вязкость на 20$ - с 5,4+0,1 до 4,3+0,1 отн. ед. /р <0,001/. У больных с заболеваниями органов дыхания гематокрит понижался после ПА на 1% - с 45,9^1,1 до 42,5+1,4$ /р> 0,05/, фибриноген на 50$ - с 3,2i0,3 до 1,6+0,3 г/л /р <0,01/. При заболеваниях печени тематоврм снижался на 7$ - с 39,2±0,9 до 36,3+1,1$ /р<0,05/, фибриноген на 57$ - с 4,2+0,3 до 1,8±0,3 г/л /р <0,001/, вязкость на 20$ - с 4,0 до 3,2 отн. ед. Бри болезнях суставов, васкулитах

и коллагенозах гематокрит снижался на 8$ - с 41,7+0,9 до 38,2+0,9$ /р<0,01/, фибриноген на 60$ - с 4,2+0,3 до 1,7+0,1 г/л /р <0,001/, вязкость на 16$ - с 4,9+0,2 до 4,1+0,2 усл. ед. /р <0,05/. У больных кожными и аллергическими заболеваниями после ПА гематокрит снижался на 5$ - с 47,4+2,5 до 45,1+3,0$ /р> 0,5/ и фибриноген на 41$ - с 2,7+0,2 до 1,6+0,3 г/л /р> 0,05/. В отличии от больных парапротеинемическими гемобластозами снижение вязкости у больных ИБС оставалось достоверным спустя две недели после ПА, хотя степень этого снижения уменьшилась с 20 до 14$ от исходного уровня.

Изменению реологических свойств крови сопутствовала трансформация калилляроскопической картины, выражающаяся в возрастании числа функционирующих капилляров, уменьшении количества эригроцитных агрегатов, увеличении скорости кровотока. На этом фоне на 30-40$ снижалось общее периферическое сопротивление, увеличивался сердечный индекс, снижались проявления недостаточности кровообращения. У больных стенокардией напряжения 1У ф.к. через две недели после ПА прирост общего объёма выполненной работы при велоэргометрической пробе составил 306$'к исходному уровню, против 78$ в контрольной группе больных, получавших только медикаментозное лечение /р<0,05/.

Представленные результаты исследований показывают, что после плазмафереза за счёт снижения уровня общего белка, паралротеинов, гематокрита и фибриногена уменьшается вязкость крови, возрастает деформируемость эритроцитов, нормализуется степень их агрегации, увеличивается количество функционирующих капилляров, возрастает в них скорость кровотока, вышеперечисленные изменения яилязтся пусковыми для цепочки вторичных эффектов в виде снижения общего периферического сопротивления, повышения сердечного индекса, уменьшения проявлений недостаточности кровообращения, возрастания толерантности к физической нагрузке. Эти эффекты можно отнести к быстрому

непосредственному воздействию лечебного плазмафереза, весьма важному в оказании помощи при гипервискозном синдроме и различных циркуляторных осложнениях.

Первое сообщение об использовании плазмафереза с целью коррекции гипервискозного синдрома принадлежит J.Waldenstrom /1944/ . В дальнейшем P.J.Schmb, J.L.Fahey /I960/ получили четырёхкратйое уменьшение вязкости крови у больного макроглобулинемией Вальденст-рема после полуторамесячного курса лечения плазмаферезом. Ути данные затем наши подтверждение в работах Р.А.Мокеевой /1964-87/, А.Н.Добашшой и соавт. /1986/, О.М.Абдуллаева /1987/, Д.В.Борзовой и Л.А.Залецкого /1991/, С.Д.Положенцева и соавт. /1991/, Л.Ф.Коно-плевой и соавт. /1992/, М.Д.Клячкяна и соавт. /1992/, M.H.Brawn, J.Marshall /1982/.

Коагулологическое воздействие плазмафереза на показатели свертывающей системы крови проявлялось при различных заболеваниях. У больных ИБС на следующий день после ПА отмечено достоверное снижение фибринолитической активности, протромбинового индекса, фибринста-билизирующего фактора и протамин-сульфатного теста. Через двое суток после ПА эта показатели возвращались к исходному уровню. Более устойчивые изменения претерпевало содержание фибриногена, снижаясь через сутки после ПА с 3,9+0,2 до 2,9+0,2 г/л /р <0,002/, несколько повышаясь через двое суток, но оставаясь достоверно ниже исхода - 3,3+0,2 г/л /р <0,05/. Количество тромбоцитов в первые дни после НА недостоверно снижалось в пределах нормального уровня - с 278,3+ 33,5 до 242,5+17,2 х ГО^/л /р> 0,25/'. Агрегационная способность тромбоцитов в случае исходного повышения после ПА имела тенденцию к снижению, а при исходном сниженном уровне намечалось её возрастание. У болышх циррозом печени изменения ряда показателей проявлялись лишь непосредственно после ПА с возвращением к исходу через

сутки. Это касалось кратковременного снижения уровня аутокоагуля-ционного тоста, протромбинового индекса, фибринстабилизирующего фактора и фибринолитической активности, а также увеличения активированного времени рекальцификации и антитромбина Ж . Перечисленные изменения являлись результатом последействия гепарина и значительных количеств плазмозамещающих препаратов, использованных во время плазмафареза. Уровень фибриногена через день после ПА снижался с 4,5^0,5 до 3,3^0,2 г/л /р<0,02/, через двое суток - до 3,0± 0,1 г/л /р <0,01/, перед вторым ПА - 3,4±0,2 г/л /р<0,05/, сразу после него - 2,7±0,1 г/л /р <0,001/, через сутки - 2,5±0,2 г/л /р <0,001/ и через двое суток после второго ПА - 1,6±0,1 г/л /р < 0,001/. Протаыин-сульфатный тест после I ПА изменялся несущественно, а сразу после второго уменьшился с 13,8±2,1 до 7,4±0,6 мг/л /р <0,02/, а через двое суток - 5,1±0,7 мг/л /р <0,002/. Количество тромбоцитов в первые дни после ПА недостоверно снижалось в пределах нормальных величин - с 270,0^53,0 до 234,7+62,6 х Г09/л /р> 0,5/, а их исходно сниженная агрегационная способность после второго ПА достоверно нарастала /р <0,01/. Изменения коагулологи-ческих показателей под влиянием ПА у больных ХАТ были менее выражены, чем в предыдущей группе. Большинство из них достоверно изменялось лишь в день проведения ПА. Протромбиновый индекс вслед за кратковременным снижением через двое суток достоверно повышался по отношению к исходу - с 80,0±1,2 до 8&,&±2,Ь% /р <0,05/. Уровень фибриногена, снизившись сразу после I ПА - с 3,5^0,6 до 1,6+0,3 г/л /р <0,05/, при дальнейших исследованиях оставался на уровне, не отличавшимся от исходного. Еистошццонвый тест сразу после I ПА снизился с 0,9+0,1 до 0,3£0,1 /р <0,001/, оставался достоверно сниженным по отношению к исходу до окончания второго ПА, поднявшись на следящий день после него до 0,7±0,1 /р> 0,1/.

- 27 -

Количество тромбоцит» у больных ХАТ в первые дни после ПА недостоверно снижалось в пределах нормального уровня - с 335,0+ 35,4 до 230,0+31,1 х Ю9/л /р> 0,25/. Агрегационная способность тромбоцитов, сниженная в исходе, достоверно повышалась, как после первого /р<0,02/, так и после второго ПА /р<0,05/ при индукции АДФ 2мкМ. Повышение агрегационной способности тромбоцитов, тенденция к увеличению протромбинового индекса и снижение уровня паракоа-гуляционннх тестов у бальных хронически™ диффузными заболеваниями печени сопровождалось уменьшением клинических проявлений геморрагического синдрома с прекращением кровоточивости из носовых ходов, дёсен, уменьшением кожных высыланий.

У больных парапротеинемическими гемобласгозами после 11А отмечено повышение на 70$ исходно сниженного уровня фибринслитической активности при множественной шеломе /р<0,01/ и на 20$ - при мак-роглобулинемии Вальденстрсма /р>0,25/. При этом, уровень аутокоа-гуляционного теста при множественной миеломе возрос с 90,7+2,3 до 98,8+1,7$ /р<0,02/. Уровни паракоагуляционных тестов имели лишь тенденцию к снижению. Количество тромбоцитов у бальных парапротеинемическими гемобластозами в первые дни после ПА также недостоверно снижалось в пределах нормального уровня - с 245,4+22,1 до 208,0+ 17,7 х 109/л /р> 0,1/ с последующим возвращением к исходу. Исходно сниженная агрегационная способность тромбоцитов у этих больных после плазмафереэа достоверно нарастала, как после первого ПА /р< 0,001/, так и после второго /р< 0,001/. Повышение агрегационной способности тромбоцитов, тенденция к снижению паракоагуляционных тестов создавали условия для купирования, у этих больных геморрагического синдрома. У большинства из них на следующий день после ПА прекращались носовые и десневые кровотечения.

При анализе влияния на количества тромбоцитов при их исходно

повышенном уровне /> 320 х 109/л / после ПА отмечена тенденция к снижению этого уровня с 373,8+19,1 до ¡298,4±29,6 х Ю9/л /р>0,05/. У больных с исходно пониженным уровнем тромбоцитов /<180 х 10^/л / после ПА. намечалось повышение со 126,11:19,3 до 189,6+43,3 х Ю9/л /р>0,25/.

Приведенные данные заказывают на .коррегирущее действие ПА на гемостатические показатели. У больных ИБС, имеющих склонность к гиперкоагуляции, создавались условия умеренной гипокоагуляции, за счёт снижения уровня фибриногена, количества и агрегационной способности тромбоцитов. Напротив, у больных с заболеваниями печена и парапротеинемическими гемобласгозамн, имевшими геморрагический синдром, отмечалось повышение агрегационной способности тромбоцитов, тенденция к снижению уровня паракоагуляционных тестов и, как следствие этого, убывание признаков геморрагического синдрома.

Работы многих исследователей указывают на высокую толерантность системы гемостаза на удаление и замещение значительных объёмов плазмы. По данным М.А.Паит. et ей /1979/, В.й.ЕаНасе et аХ /1980/, А.СМтз1'(1е et а1 /1981/, удаление 4 литров плазмы с заместительным введением Ъ% раствора альбумина или протеина не вызывало опасных изменений в системе свёртывания крови с полным восстановлением всех показателей к норме через сутки. И хотя при ежедневных подобных процедурах выявлялся эффект накопления степени редукции факторов коагуляции, этот сниженный: уровень был достаточен дая адекватного гемостаза, что подтверждалось отсутствием геморрагических или тромботических эпизодов у этих больных. При на-личиии исходных патологических сдвигов в системе гемостаза плазма-ферез выполнял роль коррегигующей процедуры. По мнению А.И.Воробьёва /1989/, проведение плазмафереза с одновременным переливанием 1-2 литров свежезамороженной плазмы является наиболее эффективным

средством лечения хронического или остро текущего синдрома диссеми-нированного внутрисосудистого свёртывания. 0.К.Гаврилов /1991/ обращает внимание на возможность "коррегирования гемостатического потенциала" с помощью ПА. На снижение гемостатического потенциала с помощью ПА указывают А.О.Гаврилов /1983-91/, Р.Н.Хаметова и соавт. /1988/, З.С.Баркаган и соавт. /1989/. Л.Л.Кириченко и соавт!. /1989/ после ПА-у больных ИБС получили результаты, подобные нашим, - при повышенной функциональной активности тромбоцитов ПА вызывал её снижение за счёт удаления части активных тромбоцитов, а при сниженной функциональной активности тромбоцитов ПА способствовал её повышению.

Диффузионный механизм лечебного действия ПА проявляется в изменении физических свойств крови, благодаря чему улучшаются условия диффузии газов ж активизируется перемещение различных веществ в жидких средах организма. Уже во время ПА быстродиффувдирующие вещества /электролиты, мочевина, глюкоза/ перемещаются из межклеточного пространства в сосудистое русло, в связи с чем их концентрация в своём большинстве достоверно не снижается. Медлеянодиффувдирующие компоненты /белки, липопротевды, холестерин/ не успевают за время ПА восполнить потери и их концентрация в крови снижается. К примеру, уровень глюкозы крови после ПА снижался на 2-16$ от исходного с недостоверным отличием во всех группах. Всего за один ПА" удалялось 1-3 грамма глюкозы, что, конечно, не вызывало существенных последствий для больного. В то же время содержание холестерина сыворотки к концу ПА было ниже исходного на 32-44$, а бета-липопротеидов - на 37-61$ со статистической достоверностью значимости различий в обоих случаях. В среднем за сеанс ПА удалялось 1,5-3,5 граммй холестерина и 3-9 грамм бета-липопротевдов. Снижение в крови уровня липидов становилось фактором привлечения этих компонентов из окружающих тканей и, в первую очередь, из кровеносных сосудов, непосредственно

контактирующих с кровью. Возникающая, таким образом, диффузия холестерина и бета-дипопрогеидов может способствовать регрессии атеросклеротических поражений. При этом, воздействие осуществляется на всю сосудистув систему, включая аргериолы и капилляры. Этот механизм, вероятно, лежит в основе отсроченного продолжительного воздействия ПА у больных ишемической болезнью сердца и другими проявлениями атеросклероза.

У больных хроническими диффузными заболеваниями печени уровень билирубина сыворотки после ПА снижался достоверно на 30-32$, стимулируя активную диффузию его из органов и тканей в кровяное русло, приводя к снижению интенсивности желтухи, разгрузке декомпенсиро-ванной печени. Существенное снижение в крови уровня биополкмернах соединений /белков, парапротеинов, липопрогеидов/ улучшает условия диффузии газов крови. Так, например, у больных множественной миело-мой снижение содержания общего белка со П5:4+2,6 до 78,1+1,6 г/л /р<0,001/, холестерина с 3,5+0,3 до 2,4+0,2 ммоль/л /р<0,01/ и бета-липопротевдов с 529,6+68,7 до 241,2+13,6 мг$ /р<0,02/ сопровождалось достоверным повышением парциального давления кислорода, насыщения кислородом гемоглобина и снижением парциального давления углекислого газа в венозной крови. Такие же явления наблюдались и после проведения ПА у больных макроглобулинемией Вальденстрема.

0 снижении диффузионной способности кислорода при повышении концентрации альбумина, гамма-глобулина, фибриногена и холестерина в 1972 году сообщили а.М.СЫзо1т е1. На зависимость толерантности к физической нагрузке и стелопп кардкальной ишемии от уровня лииидов в крови указывают Г.В.Яновский и соавт /1979,' 1981/ и А.0.01ааоп ей а1 /1975/. Причем, снижение уровня холестерина в плазме крови на I приводит к уменьшению смертности в популяции на 2% /Ю.М.Лопухин, 1986/. Применеиие же экстракорпоральных методов

удаления холестерина приводит к приостановке и даже регрессии агеросклерогических изменений сосудов сердца /В.В.Кухарчук, 1990; С.й.ТЬоирэоп а1,1980; Н.МаЪиоЫ. в* а.1,1936. Достоверное снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопро-теидов низкой плотности обнаружено у больных ИБС спустя 3-6 месяцев после плазмафереза /В.П.Лупанов, 1990; С.С.Лекохмахер, 1991/.

Исследованные механизмы лечебной эффективности плазмафереза не исчерпывают всех эффектов этой трансфузиологической операции. Вторичные, третичные и т.д. последствия, несомненно, станут предметом дальнейшего изучения.

Проведенная работа позволила установить математическую зависимость мезду количеством удаляемой плазмы и .уровнем остаточной концентрации её компонентов, определить основы трансфузиологичес-кой тактики при проведении плазмафереза, исследовать разнообразные механизмы лечебного действия плазмафереза, сочетание которых приводит к благоприятным сдвигам у больных с различными заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Разработана математическая модель зависимости остаточной концентрации компонентов плазмы крови от количества удалённой плазмы, позволяющая гшанировать оптимальный объём пяазмафереза

в зависимости от возлагаемых на него задач.

2. Программа индивидуального расчёта объёма циркулирующей плазмы и количества удаляемой плазмы, учитывающая массу тела, рост и возраст пациента, а также уровень гемоглобина и количество вводимого раствора антикоагулянта, даёт возможность стандартизировать воздействие ллазмафереза для получения сравнимых результатов.

3. При расчётном определении объёма циркулирующей плазмы и количества удаляемой плазмы у бальных парапротеинемическими гемо-бластозами необходимо вводить коэффициент на гиперпротеинемию, равный отношению исходного уровня общего белка сыворотки к 70 г/л.

4. У больных с аллергической или анафилактоидной сенсибилизацией допустимо удаление до 30-40$ объёма циркулирующей плазмы /1000-1200 мл/ и замещение кристаллоидными растворами.

5. При нормальном уровне общего белка сыворотки крови удаление до 50-60$ объёма циркулирующей плазмы /1400-2000 мл/ может быть компенсировано сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов.

6. Показанием к использованию белковых препаратов для плазмо-замещения служит удаление более 60$ объёма циркулирующей плазмы /более 2000 мл/, исходная гипопротеинемия, выраженный геморрагический синдром.

7. Лечебная эффективность плазмафереза обусловлена сочетанным воздействием различных механизмов: детоксикационного, иммунного, реологического, коагулслогического и диффузионного с преобладающим эффектом каких-либо из них при различных заболеваниях.

8. Детоксикационннй механизм плазмафереза связан с удалением из кровотока, как токсических метаболитов типа молекул средней массн, так и продуктов обмена веществ, проявляющих токсичность при избыточном их накоплении /билирубин, мочевина и др./.

9. Снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, десенсибилизирующий эффект, устойчивость содержания иммуноглобулинов и повышение фагоцитарной активности лейкоцитов являются составляющими иммунного механизма действия плазмафереза.

10. Посредством снижения уровня парапротеинов, гематокрита и фибриногена с понижением вязкости крови, нормализации деформируемости и агрегационных свойств эритроцитов под влиянием плазмафереза реализуется реологический механизм его воздействия.

П. Коагулологический механизм лечебного действия плазмафереза обусловливается тенденцией к нормализации агрегационной способности и количества тромбоцитов, снижению уровня паракоагулядаонных тестов, уменьшению содержания фибриногена.

12. Снижение уровня парапротеинов и липидов улучшает диффузию газов крови, приводя после плазмафереза к повышению парциального давления кислорода, увеличению насыщения кислородом гемоглобина крови и снижению парциального давления углекислого газа.

13. Удаление при плазмаферезе значительного количества холестерина и бета-липопротеидов снижает их концентрацию в крови, способствуя диффузии этих компонентов из атеросклеротических депо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При расчёте количества удаляемой плазмы следует учитывать объём циркулирующей плазмы пациента и количество вводимого анти-коагулянтного раствора.

2. Прогнозирование снижения уровня компонентов плазмы в зависимости от объёма плазмафереза может проводиться с помощью выведенной формулы этой зависимости.

3. Удаление до 30-40^ объёма циркулирующей плазмы /10001200 мл/ может, быть замещено двойным объёмом кристаллоидных растворов.

4. При удалении до 50-6С$ объема циркулирующей плазмы /14002000 мл/ у больных с нормальным содержанием общего белка сыворотки крови достаточным является ллазмозамещение коллоидными с кристалл оидными растворами.

5. Включение белковых препаратов в илазмозамещающую терапию показано при удалении свыше 60% объёма циркулирующей плазмы /.более 2000 ил/, а также при исходной гипопротеинемии и выраженном геморрагическом синдроме.

6. У бальных паралротеинемическими гемобластозами при расчёте объёма циркулирующей плазмы следует испельзовать коэффициент на гиперпротеинемию, равный отношению исходного уровня общего белка сыворотки к 70 г/л.

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЖ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов С.С., Постников A.A., Бокьев A.A., Обоснование показаний к проведению лечебного плазмафереза у больных ишеми-ческой болезнью сердца, Тезисы докладов 2-го Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов, Львов, М., 1985, с. 395.

2. Скачилова H.H., Соколов O.G., Калинин H.H., Петров М.М., Постников A.A., Божьев A.A., Гравитационный плазмаферез у больных на аппарате ПФ-0,5: Методические рекомендации, М., 1985.

3. Соколов С.С., Постников A.A., Пригожина Т.А., Лиховецкая З.М., Романов В.П., Абдуллаев О.М., 0 некоторых механизмах лечебного эффекта плазмафереза у больных ишемической болезнью сердца, Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы ХП научно-практической конференции городской клинической больницы

J& 81 г.Москвы, посвященной ХХУП съезду КПСС, М., 1985, с. 45-46.

4. Соколов С.С., Мокеева P.A.-, Соболева С.С., Постников A.A., Божьвв A.A., Шмелев Е.И., Михайлов A.B., Романов В.П., Мелентьева Е.Ы., Абдуллаев О.М., Воронина Л.Н., Использование отечественных непрерывнопоточных фракционаторов крови в клинической практике, материалы 58-й научной сессии ЦНИИШК, Часть Ж , Ы., 1986, с. 142-143.

5. Соколов С.С., Постников A.A., Аникина Т.П., Пригожина Т.А., Лиховецкая З.Ы., Романов В.11., Абдуллаев О.М., Влияние плазмафереза на циркуляторные, реологические, коагулологические и технологические показатели больных, Там же, с. 145-147.

6. Постников A.A., Зависимость остаточной концентрации исходных вецаств в крови от количества удаляемой, плазмы при лечебном плазмафервае, Там se, с. I50-I5I.

7. Соколов С.С., Постников A.A., Гравитационный нещрерывно-поточный лдазмаферез в лечении острой, коронарной недостаточности, Оцежка размера и. тактика лечения инфаркта миокарда, Всесоюзное совещание 13-14 мая X98S. г. Тезисы докладов, .Томск, 1986, с: Н4-115.

8. Соколов С.С.,'Постников A.A., Приговша Т.А,, Лиховещсая З.М-., Романов В.П., Абдуллаев ü.M., Влияние плазмафереза на реологические. и циркуляторные показатели больных, Второй Всероссийский съезд, гематологов и трансфузиологов, Челябинск, 1986, с. 168

9. Шмелёв Е.И-., Мелентьева Е.М., Петров М.М., Постников A.A. Божьев A.A., Романов В.П., Немедикаментозные меюда лечения больных бронхиальной, астмой, Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной, астмой", M., 1986, с. 128.

10. Соколов С.С», Постников A.A., Шмелёв E.H., Смирнов C.B., Детоксикацня организма методом плазмафереза в клинической практике, Внутривенная общая; анестезия, Методы детокоикации, Киев, Ворошиловград, 1986, с. 167-169.

11. Соколов С.С., Постников A.A., Гравитационная хирургия крови, Медицинская, газета, 1987 , 21 января, Л 6 /4659/, с. 3.

12. Постников A.A., Романов В.П., Михайлов A.B., Пдазмоза-мещение растворами декстрана цри интенсивном плазмаферезс в г-чи-нической практике, Материалы 59-й научной сессии ЦЩШГПК, М., 1987, с. П6-П8.

13. Соколов С.С., Матерев Ю.Г., Моисеева P.A., Соболева С.С., Шмелёв E.H., Постников A.A.. Роль плазмафереза в регуляции гомео-

стаза у терапевтических больных, Тезисы докладов и сообщений "XIX Всесоюзного съезда терапевтов", M., 1987, раздел 1У, с. 462-463.

14. Постников A.A., Божьев A.A., Михайлов A.B., Сборные магистрали для аппарата ПФ-0,5, Гематология и трансфузиойогия, 1987, 7, с. 59-60.

15. Георгадзе А.К., Соколов O.G., Гвоздев H.A., Постников A.A., Романов В.П., Влияние гравитационного плазмафереза на некоторые показатели клинико-биохимических характеристик при диабетических ангиопатиях нижних конечностей, Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окктозиями артерий нижних конечностей, Материалы Всесоюзной конференции, Москва-Рязань, 1987,

с. 28-29.

16. Пригожина Т.А., Лиховецкая З.М., Горбунова H.A., Постников A.A., Абдуллаев О.М., Маркарян В.Г., Мокеева P.A., Влияние гравитационного плазмафереза на реологические свойства крови больных парапротеинемическими гемобластозами, Гематология и трансфизиология, 1987, II, с. 17-20.

17. Соколов С.С., Постников A.A., Методические подходы к определению объёма удаляемой плазмы при интенсивном лечебном плазмаферезе, Там же, с. 55-57.

18. Смирнов C.B., Соколов С.С., Постников A.A., Игнатов C.B., Перспективы применения экстракорпоральных методов детокси-кации у больных термической травмой, Материалы научной конференции "Актуальные вопросы трансфузиологии", Л., 1987, с. 80.

19. Мокеева P.A., Абдуллаев О.М., Постников A.A., Пригожина I.A., Синдром повышенной вязкости при парапротеинемических гемо-бластозах и его коррекция с помощью интенсивного плазмафереза, Принципы организации гематологической помощи, Тезисы докладов

конференции гематологов РСФСР /26-28 января: 1988 г, Саратов/, Л., 1987, с. 309.

20. Соболева С.С., Цветаева Н.В., Дербенева Л.И., Лория

С.С., Иванова Т.И., Левина A.A., Андреева А.П., Постников A.A., Герасимова Л.Е., Токарев Ю.Н., Первичный миелодисшастический синдром, "Патогенез, диагностика и лечение миелодисплазий", Рига, 1987, с. 24-30.

21. Соколов С.С., Постников A.A., Божьев A.A., Гавралов А.О., Арифухиш. Ш.С., Михайлов A.B., Лечебный плазмаферзз на отечественных непрерывнопоточных фракционаторах крови в больнице имени С.П.Боткина, Тезисы докладов научно-практической конференции клинической ордена Ленина больницы им.С.П.Боткина, посвященной 70-летию Великой Октябрьской социалистической ревблщии и 125-летию со дня рождения первого главного врача больницы Ф.А. Гетье, M., 1988, с. 15.

22. Соколов G.C., Постников A.A., Шарандак А.П., Михайлов A.B., Значение плазмафереза в изменении толерантности к физической нагрузке у больных стенокардией напряжения, Материалы 60-й научной сессии ЦОЛШЖ, M., 1988, с. 49-51.

23. Георгадзе А.К., Соколов С.С., Гвоздев H.A., Постников A.A., Якобишвили Я.И., Гравитационный плазмаферез как метод де-токсикации при 1фитических степенях ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом, Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции, Андижан, 1988, том 2, с. 94-95.

24.. Георгадзе А.К., Соколов С.С., Гвоздев H.A., Постников A.A., Комплексная оценка эффективности плазмафереза у больных критическими степенями ишемии диабетических ангиопатий нижних конечностей, Хирургические заболевания и сахарный диабет, Сборник научных трудов, M., 1989, с. 9-14.

25. Георгадзе А.К., Соколов С.С., Гвоздев H.A., Постников A.A., Шарандак А.П., Попович Н.С., Плазмаферез в лечении критических степеней ишемии при диабетической ангиопатии нижних конечностей, Вестник хирургии нм.И.И.Грекова, 1989, 3, с. 20-24.

26. Георгадзе А.К., Гвоздев H.A., Кузнецов Е.В., Соколов С.С., Постников A.A., Гравитационный непрерывный плазмаферез у больных диабетическими ангиолатиями нижних конечностей: Методические рекомендации, M., I989.

27. Постников A.A., Божьев A.A., Модел C.B., Тимаков A.B., Клиническая эффективность плазмозамещения декстрановыми растворами у больных инфарктом миокарда и стенокардией, Еовое в гематологии и грансфузнологии, Тезисы докладов Ж съезда гематологов и трансфузиологов Узбекистана, Ташкент, 1990, с. 83-85.

28. Соколов С.С., Постников A.A., Божьев A.A., Модел C.B., Плазмозамещение декстрановыми растворами у больных ишемической болезнью сердца: Методические рекомендации, M., 1990.

29. Жеребцов I.A., Постников A.A., КуЬанцева И.В., Дойнеко М.В., Левина A.A., Королько Ю.Р., Модел C.B., Плазмаферез в комплексной терапии циррозов печени, Новое в гематологии и тран-сфузиологии, Гезисы докладов Ш съезда гематологов и трансфузиологов Узбекистана, Ташкент, 1990, с. 61-62.

30. Георгадзе А.К., Гвоздев H.A., Постников A.A., Гравитационный плазмаферез в комплексном лечении диабетических ангио-патий нижних конечностей, Актуальные проблемы хирургической эндокринологии, Тезисы докладов республиканской конференции, Иркутск, M., 1990, с. 22-23.

31. Постников A.A., Модел C.B., Гвоздев H.A., Кубанцева И.В., Соколов С.С., Использование плазмафереза в комплексе про-тивотромботической терапии в клинической практике, Противотром-

ботическая терапия в клинической практике, Впросы фибринолиза и тромболиза, Тезисы докладов 1У Всесоюзной научной конференции, M., 1990, с. 118.

32. Шарандак А.П., Постников A.A., Модел C.B., Тимаков A.B., Михайлов A.B., Толерантность к физической нагрузке у больных со стенокардией напряжения после лечебного плазмафереза, Кардиология, 1990, 8, с. 58-60.

33. Жеребцов Л.А., Митерев Ю.Г., Дойнеко М.В., Постников A.A., Кубанцева И.В., Королько Ю.Р., Современные методы лечения эндогенного токсикоза при циррозах печени, Материалы четвёртого Всесоюзного съезда гастроэнтерологов, Москва-Ленинград, 1990, Том I, с. 101.

34. Жеребцов Л.А., Воронина Л.К., Кубанцева И.В., Постников A.A., Валова Г.М., Королько Ю.Р., Дойнеко М.В., Левина A.A., Интенсивная трансфузионно-инфузионная терапия у больных циррозом печени, Гематология и трансфузиология, 1990, 5, с. 9-12.

35. Жеребцов I.A., Постников A.A., Дойнеко М.В., Кубанцева И.В., Королько Ю.Р., Левина A.A., Лечебный плазмаферез при хронических диффузных заболеваниях печени, Гематология и трансфузио-логия, 1991, 6, с. 14-17.

36. Модел C.B., Кубанцева И.В., Постников A.A., Божьев A.A., Влияние плазмафереза с замещением декстрановыми растворами на показатели гемостаза у больных ишемической болезнью сердца, Кардиология, 1991, 9, с. 37-40.

37. Жеребцов Л.А., Кубанцева И.В., Постников A.A., Дойнеко М.В., Валова Г.М., Дубровина H.A., Королько ¡O.P., Роль современной трансфузионно-инфузионной терапии при заболеваниях внутренних органов, Ж Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологов, Тезисы докладов /октябрь 1991 г, г.Киров/, M., 1991, том Ж , с. 447448.

38. Дойнеко М.В., Постников A.A., Кубанцева И.В., Жеребцов Л.А., Применение лечебного плазмафереза при хронических диффузных заболеваниях печени, Там те, том Ж, с. 496-497.

39. Кубанцева И.В., Дойнеко М'.В., Шамов Р.И., Модел C.B., Постников A.A., Жеребцов I.A., Система гемостаза у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени в процессе лечебного плазмафереза, Там же, с. 507-508.

40. Постников A.A., Божьев A.A., Дубровина H.A., Модел C.B., Дойнеко М.В., Жеребцов Л.А., Лечебный плазмаферез в многопрофильной больнице, Гам жз, с. 5I8-5I9.

41. Георгадзе А.К., Гвоздев H.A., Постников A.A., Кузнецов Е.В., Косвен A.A., Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей, Материалы научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения чл.-корр. АМН. СССР проф. Б.В.Огнева, М., 29-31 мая 1991 г, ЦОЛИУВ, M., 1991, раздел клиническая хирургия, 2-7, Депонировано в НПО Союзмединформ 4.1Х.91г, JS Д 21856.

42. Георгадзе А.К.., Гвоздев H.A., Постников A.A., Кузнецов Е.В., Сравнительная оценка некоторых методов лечения критических степеней ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом, Актуальные вопросы клинической медицины, Сборник научных трудоь, M., 1991, с. 24-28.

43. Воробьёв А.И. /ред./, Жеребцов Л.А., Постников A.A., Модел C.B., Дойнеко М.В., Лечебны® плазмаферез у больных хроническими диффузными заболеваниями печени: Методические рекомендации, M., 1991.

44. Георгадзе А.К., Гвоздев H.A., Постников A.A., Кузнецов Е.В., Якобшлвили Я.И., Гравитационный плазмаферез в лечении критических степеней ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом, Протокол 2323 заседания хирургического общества Москвы