Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль хламидийной и микоплазменной инфекции в генезе послеродового эндометрита, оптимизация его диагностики и терапии

к

п На правах рцкописи

и л

плотно

Евгений Эдуардович

РОЛЬ ХЛАНИДИИНОИ И НИКОПЛАЗМЕННОИ ИНФЕКЦИИ В ГЕНЕЗЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА, ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

14.00.01 - акциерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание цченой степени кандидата хедицинских наук

Омск - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Уральской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

доцент В.Н: Прохоров

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Л.К. Глазкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Б.И. Медведев доктор медицинских наук, профессор П.В. Редькин

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт акуверства и гинекологии Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится "____"_________ 1996 г.

на заседании Специализированного регионального Совета по акуверству и гинекологии К - 084.30.01 Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12)..

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь Специализированного регионального Совета по акуверству и гинекологии, кандидат медицинских наук, доцент В.И. Чуловский

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Актуальной проблемой современного аку-иерства остается послеродовая гнойно-септическая инфекция, занимая одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности (Серов В.Н. с соавт., 1989, Чиладзе fl.3., 1989, Кулаков В.И., Фролова О.Г., 1994). Частота ее в общей популяции ро-дивяих колеблется в пределах от 0,22 до 262 и не имеет тенденции к сниаениш (Гуртовой Б.Л. с соавт., 1988, Тимошенко Л.В., 1990, Harshall 3. et al.. 1990).

Наиболее частым проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, который встречается у 0,5-8% родильниц после самостоятельных родов (Смекуна Ф.А. с соавт., 1988, Маров Е.В., 1990, Soper D.E., 1988) и у 6,6-592 хенщин после операции кесарева сечения (Крюковский С.Б., 1993, Гуртовой Б.Л., 1995, Yonecura M.L., 1988).

Сложность борьбы с инфекцией связана с эволюцией этиологического фактора послеродовых гнойно-септических заболеваний. Изменение этиологической структуры эндометрита способствовало распространении атипичных форм заболевания, запоздалой диагностике и нерациональной терапии (Гуртовой Б.Л. с соавт., 1988, Сольский Я.П. с соавт., 1990, Лутфуллаева H.A., 1991, Никонов А.П., 1993).

Существенная роль в генезе послеродового эндометрита принад-леаит аутофлоре родовых путей беременной и родильницы (Мареев Е.В. с соавт., 198?, Митинина Н.И., 198?). Известно, что от 4 до i6X беременных инфицированы хламидиями, от 2,8 до 302 - генитальными микоплазмами (Яаткин A.A., 1990, Баимакова H.A. с соавт., 1995, Carzolari Е. et al., 198?, Ryan G.X. et al., 1990).

В последние годы появились сообщения о возможности активации хламидийной и микоплазменной инфекции в послеродовом периоде и развитии гнойно-септических ослоянений (Власенко М.В., 1990, Никонов А.П. с соавт., 1993, Посохова С.П., 1993, Hatts D.H. et al., 1989, Shiiada Й. et al.,1991). Однако, роль хламидий, генитальных микоплазм и их ассоциаций в развитии послеродового эндометрита, вопросы диагностики и терапии заболевания при наличии указанных

. - 2-

возбудителей требуют дальнейнего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить влияние хламидийной, микоплазмен-ной и сочетанной инфекции на возникновение и клиническое теченш прслеродового эндометрита, оптимизировать его диагностику и терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту инфицирования хламидиями и генитальным: микоплазмами родильниц при различных клиническими формах эндометрита и неосложненном течении послеродового периода.

2. Оценить эффективность различных методов диагностики хла-мидийной и ыикоплазменной инфекции в послеродовом периоде.

3. Изучить влияние хланидийной и микоплазменной инфекции н< течение беременности и родов у больных послеродовым эндометритом

4. Определить особенности течения эндометрита у родильниц ] зависимости от клинической формы и характера инфицирования.

5. Провести оценку иммунного статуса и влияния на него хла мидийной и ыикоплазменной инфекции при различных клинических ва риантах эндометрита.

6. Разработать комплекс лечебных мероприятий при эндометрит с учетом хламидийной и ыикоплазменной инфекции, оценить его эффе! тивность.

7. Оценить частоту и характер инфицирования хламидиями и ми коплазыами новорожденных от хенцин. страдающих послеродовым эндо метритом.

НАЗЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые данные об этиологическо: структуре эндометрита после влагалищного и абдоминального родора: решения, значении хламидийной, микоплазменной и смешанной инфекц в генезе различных .клинических форм послеродового эндометрита ! современных условиях. ,.>

Изучено влияние хламидийной и,микоплазменной инфекции на те чение беременности и родов у женщин .высокого инфекционного риска

Впервые дана сравнительная оценка эффективности различны методов диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции в поел

родовом периоде.

Получены сравнительные характеристики клинического и иммунного статуса больных различными формами эндометрита в зависимости от характера инфицирования.

Обоснована необходимость комплексной этиопатогенетической терапии эндометрита с учетом этиологической роли хламидийной и мико-плазменной инфекции, дана оценка ее эффективности.

Изучены частота и характер инфицирования хламидиями и мико-плазмами новорожденных, родившихся per vias naturalis и при операции кесарева сечения от женщин, больных послеродовым эндометритом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлена необходимость обследования больных всеми формами послеродового эндометрита на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции, рекомендованы оптимальные методы диагностики этих инфекций в послеродовом периоде.

Предложена схема лечения послеродового эндометрита с применением препаратов тетрациклинового ряда и макролидов, обепечива-ющая не только клиническое выздоровление родильницы, но и санации хронического очага хламидийной и микоплазменной инфекции у боль-винства больных, что подтверждается результатами контроля этиологической излеченности.

Полученные данные обосновывают необходимость обследования новорожденных от матерей, страдавдих послеродовым эндометритом, независимо от способа родоразренения на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩТУ.

1. Современный послеродовый эндометрит является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого существеннуп роль играет хламидийная и микоплазменная инфекция.

2. Частота обнаружения хламидий, генитальных микоплазм и их ассоциаций зависит от клинического варианта эндометрита.

3. Хламидийная и микоплазменная инфекция оказывает негативное влияние на течение беременности и обусловливает особенности

клинической картшш и иммунного ответа g больных эндометритом после влагалищных родов и операции кесарева сечения....

4. Родильницы, страдающие эндометритом, нуждаптся в комплексе диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих выявлять урогенитальную хламидийную и микоплазменную инфекцию и осуществлять целенаправленную этиопатогенетическую терапии.

5,. Новорожденные от матерей, больных послеродовым эндометритом, входят в группу высокого инфекционного риска и нуждаются vяв обследовании на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции независимо от способа родоразреиения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКИ. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий.для,больных послеродовым эндометритом внедрен в практику отделения послеродовых инфекций городской клинической больницы N 21 г.Екатеринбурга. Результаты исследований используются в работе отделения перинатальной неврологии ГКБ H 21, женской консультации и родильного дома ЦГКБ К 1 г.Екатеринбурга. На основании полученных данных составлено информационно-методическое письмо.для врачей акушеров-гинекологов, утвержденное Департаментом здравоохранения Свердловской области. Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедрах акуиерства и гинеколо-...гии педиатрического и лечебно-профилактического факультетов Уральской государственной медицинской академии.

.АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Полученные результаты доложены на заседании Общества акуиеров-гинекологов (1994) и конференции руководителей службы охраны здоровья матери и ребенка Свердловской области,,(1995), итоговой научной конференции УГМА (1995), заседании кафедры акужерства и гинекологии педиатрического факультета и дермато-венерологии УГМА. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 10 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 291 работу, в том чис-

- 5 -

ле 170 отечественных и 121 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследованы 224 родильницы с различными клиническими формами послеродового эндометрита, 32 родильницы с неосломненным течением пузрперия (контрольная группа) и 74 новорожденных от матерей, страдавших послеродовым эндометритом. У 188 больных эндометрит возник после самостоятельных родов. В зависимости от характера течения заболевания они были разделены на 2 группы: 54 яен-чины с легким течением эндометрита (1 группа), 134 со среднетяне-лыми и тяаелыми формами (2 группа). Я 36 обследованных эндометрит развился после операции кесарева сечения (3 группа).

Проведенное исследование включало клинический и клинико-лабо-раторный раздел. Я 224 больных эндометритом изучены соматический и акуаерско-гинекологический анамнез, особенности течения беременности и родов, послеродового периода, клиника заболевания. Состояние здоровья 74 новорожденных исследовано совместно с неонатоло-гами. Клинико-лабораторный раздел вкличал микробиологические, иммунологические и другие лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика хлаыидийной инфекции проводилась с использованием прямого (ПИФ) и непрямого (РНИФ) иммунофлворесцент-ного методов - реагенты фирмы Орион "Хламисет-антиген", "Хлам-Мо-носкрин" (Москва), тест-система "ХламиСкан" (Москва), метода ДНК-зондовой гибридизации - тест-система, разработанная Международным институтом биологической медицины (Москва), цитологического исследования мазков, окрашенных по методу Романовкого-Гимзе. Материал для исследования забирали из цервикального канала и уретры. Параллельно с иммунофлпоресцентныы методом определяли титр антихлами-дийных антител в сыворотке крови с помоцьв реакции непрямой гем-агглптинации (РИГА).

Лабораторная диагностика микоплазменной инфекции осуществлялась с помощью культурального и иммунофлиоресцентных методов.

Проводили посевы на жидкую и плотную питательные среды с индикатором для выделения уреаплазм, разработанные В.В. Делекторским и И.Д. Джалагания, 1Э83. Видовую идентификации генитальных микоплазм осуществляли методами прямой (ЛИФ) и непрямой (РНИФ) иммунофлво-ресценции - диагностикумы "Яреагени Флюоскрин" и "Микогомо Флво-скрин" на основе поликлональных антител (Москва). Материалами для диагностики микоплазм служили лохии, отделяемое влагалища, уретры.

Микробиологические исследования вкличали посевы лохий. крови и мочи на среды для обнаружения аэробной флоры согласно общепринятым методикам, посевы влагалищного отделяемого на среду Са-буро для диагностики грибов (Candida Albicans).

Иммунологическое обследование включало определение содержания иммуноглобулинов классов А, Н, б в сыворотке крови (Hancini et al., 1968), количества лейкоцитов в венозной крови, общего числа лимфоцитов, относительного и абсолютного содержания Т-лимфо-цитов и субпопуляций - Т-хелперов и Т-супрессоров (Лозовой В.П. с соавт., 1986) и их соотношения, В-лимфоцитов (Bianco G. et al., 1970). Исследовали уровни циркуллируищих иммунных комплексов (Гри-невич В.А.. Алферов fl.H., 1981), общего комплемента сыворотки крови (Резникова А.С., 196?), С-реактивного протеина, гранулоцитар-ной системы фагоцитоза (Берман В.М., 1958), чувствительности Т-лимфоцитов к тактивину.

Лабораторное обследование новорожденных включало в себя определение хламидийной инфекции методом РНИФ и уреаплазменной инфекции культуральным методом. Материалами для исследования служили соскобы с конъюнктивы, носоглотки и наружных гениталий.

- Всего проведено 2072 исследования.

Математическая обработка полученных данных выполнена на ПЭВМ с помощью пакетов программ "Statgraphics 3.0" и SPSS/PC+. Вероятность различий "Р" для средних показателей определяли по критерию Стыодента, при сравнении частот использовали критерий Х-квадрат.

- 7 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С понощьш имиунофлюоресцентннх методов (ПИФ и РНИФ) СЬЛга-сЬожаШ обнаруаена у 117 (52.2%) больных и 10 (31,3%) родильниц с неослоаненным течением пузрперия. В цервикальном канале возбудитель определялся у 109 (85,8%) из 127 обследованных с положительными результатами, в том числе у 53 (41,7%) одновременно в цервикальном канале и уретре, а только в уретре у 18 (14.2%).

Микоплазменная инфекция культуральным методом диагностирована у 138 (61,6%) больных и 8 (25%) "здоровых" родильниц. У 71,3% инфицированных возбудитель определялся в лохиях , у 76% - в двух или трех локализациях одновременно.

Наиболыая частота инфицирования хламидиями и генитальными микоплазмави наблюдалась при средне тяжелом и тяжелом течении эндометрита после самостоятельных родов и операции кесарева - в 1,8 раза выве чем в контрольной группе для хламидий ив 2,6 раза для генитальных микоплазы (Табл. 1).

Таблица 1

Частота инфицирования хламидиями и генитальными микоплазмами при различных вариантах течения послеродового периода

Контр.гр. (п=32) 1 гр,(п=54) 2 гр.(п=134) 3 гр.(п=36)

I 10 (31,3%) 24 (44,4%) р>0,05 75 (56.0%) р<0,05 18 (50.0%) р>0,05

II 8 (25.0%) 28 (51,9%) р<0,05 87 (64.9%) р<0,0001 23 (63,9%) р<0,005

I - хламидии, II - генитальные микоплазмы

Нани данные о значительной частоте инфицирования генитальны-

ми микоплазыами согласуются с результатами исследований ряда зарубежных авторов (Moller B.R. et al., 1985, Hatts D.H. et al., 1983, Unzlting U. et al., 1990). Отечественные исследователи, обнаруживая микоплазмы у 20-40% родильниц, указывают на более высокую частоту обнаружения И. hominis в сравнении с U. urealyticim, делают вывод о большей этиологической роли М.hominis в развитии послеродового эндометрита (Власенко И.В., 1990, Гамова H.A. с со-авт., 1991. Никонов А.П. с соавт.. 1993).

Проводя видовую идентификацию генитальных микоплазм у больных эндометритом методами ПИФ и РНИФ, мы обнаруживали антигены U. urealyticuu в 1,6 раза чаще, чем антигены И. hoainis. Таким образом, необходимо учитывать роль обоих видов генитальных микоплазм в возникновении послеродового эндометрита.

Известно, что микоплазмоз и хламидиоз протекают как смешанные инфекции более чем у половины больных (Делекторский В.В. с соавт., 1990, Эвбаев И.Я., 1990). Нами установлено, что сочетан-ная хламидийно-микоплазменная инфекция у "здоровых" родильниц определялась в 9,4% случаев, что достоверно реже (р<0,05), чем у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами эндометрита после самостоятельных родов (37,3%) и эндометритом после операции кесарева сечения (30,6%). Частота сочетанной инфекции при легком течении заболевания оказалась меньше (20,4%).

Полученные данные являются доказательством того, что такие малосимптомные инфекции, как хламидийная и микоплазменная в послеродовом периоде способны обусловливать не только вялотекущие воспалительные процессы эндометрия (Баимакова М.А., 1990, Савичева A.M., Лучко H.A., 1992, Leaoine Л.Р. et al., 1987), но и тяжелые формы заболевания, причем тяжесть течения эндометрита может быть связана с присутствием в половых путях родильницы ассоциаций этих микроорганизмов.

Бактериологическое исследование лохий у больных эндометритом позволило идентифицировать бактериальный этиологический фактор у 34,6% больных с легким и 41.5% больных со среднетяжелым и тяжелым

ечением эндометрита после самостоятельных родов, у 51,6% больных ндометритом после операции кесарева сечения. Наибольиий удельный ее в структуре аэробной инфекции в указанных группах больных име-и E.Coli - 40,7%, 44,8%, 61,12, и различные «таммы стафилококков 37,0%, 38,9%, 27,8% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.

Установлена статистически значимая связь мегду микоплазмен-ой и бактериальной инфекцией для больных 2-й и 3-й групп. Так, аличие микоплазменной инфекции ц больных увеличивало % бактери-льного высева в 1,6-2,4 раза. Вероятно, синнергизм действия бак-ериальной и микоплазменной инфекции сопровождается значительным остом степени обсемененности полости матки. Зависимости резуль-атов бактериологического исследования от наличия хламидий уста-овлено не было, в то ае время сопутствующая инфекция С.Albicans пределялась у больных, инфицированных Ch.trachoaatis в 2,9 раза аце. чем у остальных (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что современный зн-ометрит является смешанной бактериально-хламидийно-микоплазмен-ой инфекцией у значительной части больных. Эволюции этиологичес-ого фактора послеродовых гнойно-септических заболеваний способ-твовало селективное действие аироко применяемых антибиотиков, одавляющих бактериальную инфекции, но не оказывающих влияния на ламидии и генитальные микоплазмы.

Нами изучена эффективность различных методов диагностики ламидийной и микоплазменной инфекции в послеродовом периоде. При опоставлении результатов имунофлюоресцентного и цитологического етодов диагностики хламидийной инфекции получено совпадение ре-ультатов только в 37% случаев, у остальных обследованных преобла-али ложно-отрицательные результаты в окрашенных по Романовскому-имзе мазках. Полученные данные свидетельствуют о низкой чувстви-ельности и специфичности цитологического метода.

Диагностическая ценность определения антихламидийных антител етодом РИГА определалась в сравнении с методом ПИФ. Оказалось, то у родильниц с неосложненныы течением послеродового периода

результатьгметодов не совпадали в 18,8% случаев, а среди больных эндометритом в 45,5'/., причем диагностические титры антител были обнаружены только у 44,4% больных с положительными результатами ПИФ, Вероятно, слабая иммуногенность хламидий, с одной стороны, и особенности иммунологических реакций у больных послеродовым эндометритом, с другой стороны, снижают диагностическую ценность РИГА делают предпочтительным определение хламидийных антигенов.

Метод ДНК-зондовой гибридизации является высокочувствительным и специфичным для диагностики хламидийной инфекции (Ворошили-на Е.С.. Глазкова Л.К., 1994). Наши исследования показали, что при первичной диагностике у больных эндометритом результаты методов ПИФ и ДНК-зондовой гибридизации совпадают в 86,77. случаев, что дает основания рекомендовать оба этих метода для применения в послеродовом периоде.

Полученные данные свидетельствовали о высокой эффективности иммунофлюоресцентной диагностики микоплазменной инфекции в послеродовом периоде - 92,5% в сравнении с культуральной. Кроме того, ПИФ и РНИФ являются удобными экспресс-методами, позволищими проводить видовую идентификацию возбудителя.

Анализ течения беременности показал, что наиболее высокий общий % осложнений наблюдался у инфицированных хламидияыи женцин-03,4%, ?8,1%, 89,77. соответственно в I, II и III триместрах. Отмечена большая ■ частбта кольпитов в I и во II, угрозы прерывания беременности -в I и III триместрах. Так, во II триместре кольпит был диагностирован у 24,8% беременных с хламидийной инфекцией, а з отсутствии хламидий у 5,7% (р<0,05), угроза прерывания беременности в III триместре у 10,3% и 3,3% в соответствующих группах.

Установлена свйзь между кандидозом у беременных и хламидийной инфекцией. Так, у 75% родильниц, страдавиих во время беременности кандидозом в послеродовом периоде обнаружены Chlaaydia tra-choBatis, в отсутствии кандидоза только у 25% (р<0,05).

Течение родов у обследованных характеризовалось высокой частотой различных осложнений, которые наблюдались у 85,6% женщин

после влагалищного родоразренения и 92,6% - после операции кесарева сечения. Влагалищные роды наиболее часто сопровождались травмами промежности (64,7%), преждевременным и ранним излитием вод (26,3%), абдоминальное родоразреиение - несвоевременным излитием вод (55,6%), слабостью родовой деятельности (25,92).

Наличие хламидийной и микоплазменной инфекции определяло более частое развитие преждевременных родов, причем сочетание этих инфекционных факторов оказывало более сильное влияние на возникновение этой патологии, чем каждый в отдельности. Преждевременные влагалищные роды произошли у 18,6% больных с сочетанием хламидийной и микоплазменной инфекции, а среди прочих больных 1 и 2 групп у 6,52 (р<0,05). Слабость родовой деятельности у больных с соче-танной инфекцией наблюдалась значительно реже (р<0,05), чем у всех остальных (3,0% против 14,2%), в то время как влияние моноинфекции было недостоверно. Кроме того, в присутствии хламидий и микоплазм наблюдалась тенденция к сокращении продолжительности родового акта в среднем на 2-3 часа по сравнению с неинфицированны-ми роженицами. Указанные закономерности можно объяснить участием хламидий и микоплазм в сложном каскаде биохимических реакций с синтезов простагландинов, приводящих к размягчению вейки матки и индукции родовой деятельности.

Важный эпидемический аспект проблемы хламидийной и микоплазменной инфекции в акушерстве связан с возможностью перинатального инфицирования и неблагоприятных исходов для плода и новорожденного (Гуртовой Б.Л. с соавт., 1994, Евсюкова И.И. с соавт., 1995). Из 63 детей, родившихся per vias naturalis хламидии обнаружены на 2-й неделе жизни у 18 (28.б/О, а микоплазмы у 49 (77.8%). Из И новорожденных, полученных путем операции кесарева сечения инфицированными хламидиями оказались 6 (54,5%), микоплазмами 9 (81,8%). У трети инфицированных эти возбудители сочетались. Инфицирование у больиинства обследованных новорожденных носило многоочаговый характер, причем Ch.trachonatis определяли в материале из носоглотки в 1.6 раза чаще, чем в материале из гениталий и в 2,1 раза

- 12 -

чаще, чей в соскобах с конъюнктивы.

Результаты исследований показали, что передача хлаыидийной инфекции от матери к плоду при влагалищном родоразрешении произошла в 51,4% случаев. Возможность антенатального инфицирования подтверждалась результатами обследования новорожденных, полученных путем операции кесарева сечения. В этой группе контаминация произошла в 66,?% случаев. Неожиданно высокой оказалась частота передачи микоплазменной инфекции - 94,1% после влагалищного и 100% после абдоминального родоразрешения. Это может быть связано с высокой степенью обсемененности половых путей обследованных родильниц и антенатальным заражением.

Клиническое обследование выявило признаки перинатального поражения центральной нервной системы, стойкую неврологическую симптоматику у 82% инфицированных, эозинофилию в общем анализе крови у 23%, что согласуется с результатами исследований И.И. Ев-сюковой, 1990, 1995, Е.Н.Патрувевой, 1992. 9 18% имелась клиника конъюнктивита, в 13,"1% случаев - различные формы пиодермии, в остальных случаях течение хламидийной и микоплазменной инфекции носило бессимптомный-характер.

В последние.годы отечественные исследователи указывают на позднюю манифестацию симптомов эндометрита (в среднем на 5-7 сутки послеродового периода), распространение стертых форм заболевания (Смекуна Ф.Й4 с соавт., 1988, Никонов А.П. 1993). Раннее начало заболевания -у'обследованных родильниц было определенно связано с больней тяжестью воспалительного процесса. Хотя первые симптомы при легком течении эндометрита после влагалищных родов появлялись в среднем на 7-8 сутки, а при среднетяжелом и тяжелом на 6-? сутки, заболеваемость в первые 3 суток послеродового периода различалась между этими группами в 2,6 раза (р<0,01) - 32,8% родильниц 2-й и 12,5% родильниц 1-й группы. Наиболее раннее начало эндометрита наблюдалось в случаях абдоминального родоразреме-ния - в среднем на 5-6 сутки после родов.

Остановлено влияние хламидийной и микоплазменной инфекции

на этот клинический показатель у женщин после влагалищного родо-разреяения, заболевших в первые 10 суток послеродового периода, независимо от степени тяжести эндометрита. Оказалось, среди инфицированных хламидиями и микоплазмами в первые 5 суток заболело 57,6%, а среди больных с чисто бактериальной инфекцией 31,4% (р< ),05). В последующие 5 суток наблюдалась противоположная картина-18,6% родильниц с чисто бактериальной и 24,3% с хламидийной и ми-юплазменной. Раннее начало эндометрита после операции кесарева :ечения не зависело от характера инфицирования. По данным двух-/акторного дисперсионного анализа раннее начало заболевания было вязано преимущественно с микоплазменной инфекций, ускорявшей его азвитие в среднем на двое суток (р<0,05). Вероятно, развитие ран-их форм эндометрита связано с синнергизмом действия и усилением атогенного влияния на макроорганизм всех сочленов микробных ас-оциаций, включая бактериальную, микоплазменную и хламидийную ин-екцию. Кроме того, традиционно применяемые с профилактической и ечебной целью беталактамные антибиотики могут отсрочить манифес-ацип бактериальной инфекции, но не оказывают существенного влия-ия на микоплазмы и хламидии. В то же время, у 85,7% заболевиих эсле 17 суток послеродового периода определялась хламидийная мо-эинфекция, и линь у 14.3% больных имела место чисто бактериаль-1Я инфекция (р<0,05).

На основании проведенных исследований не представлялось воз-)жным выделить патогномоничные симптомы хламидийной и микоплаз-!нной инфекции у больных послеродовым эндометритом. Такие клини-¡ские характеристики, как высота и продолжительность лихорадки, !ления интоксикации, степень субинволюции матки были закономерно ¡язаны со степенью тяжести заболевания и непосредственно не завили от характера инфицирования. Среди изученных клинических приз-ков более специфичным оказался характер лохий. Так. в случаях сто бактериальной инфекции гнойные лохии наблюдались у 46,3%, а оматные" у 29,3% больных. При микоплазменной, хламидийной и сменной инфекции - у 29,9% и 52.3% соответственно (р<0,05).

Особенности иммунологических реакций у больных послеродовым эндометритом расцениваются многими исследователями как состояние вторичного комбинированного иммунодефицита СКудайбергенов К.К. с соавт., 1986, Суладзе Т.А., 1989, Добровольская И.А., 1990), причем степень снижения клеточного и гуморального иммунитета может соответствовать тяжести заболевания. Особенности иммунного статуса обследованных родильниц доказывают, что показатели иммунитета у больных эндометритом зависят не только от клинической формы, но и от характера инфицирования.

Легкое течение эндометрита у инфицированных хламидиями родильниц сопровождалось достоверным повывением уровня лейкоцитов в венозной крови с 6,48i0,41 до 8.73+0,78 и лимфоцитов с 1,73+0,15

9 ~

до 2,47+0,17x10 /л (р<0,05, р<0.005 соотв.). Общее количество лимфоцитов возрастало за счет обеих популяций: числа Т-лимфоцитов

с 0,77+0.08 до 1,20+0,12 и B-лимфоцитов с 0,16+0,02 до 0,24+0.02 g

хЮ /л (р<0,005, р<0,01 соотв.). Хламидийная инфекция в равной мере стимулировала как хелперную, так и супрессорную активность Т-лимфоцитов у больных 1-й группы, не влияя существенно на иммуно-регуляторный индекс. Ировень Т-хелперов повивался с 0,39+0,05 до 0.77+0.10, а Т-супрессоров с 0,28+0,03 до 0,58+0,08 ><109/л (р< 0,005 для обоих показателей). В результате соотновение Т-хелперы/ Т-супрессоры снизилось незначительно с 1.71+0,34 до 1,53+0,21 (р>0,05). Достоверного влияния хламидийной инфекции на показатели гуморального иммунитета, состояние фагоцитоза, системы комплемента, уровни ЦИК и СРП выявить не удалось. Кроме того, у больных 1-й группы, инфицированных генитальными микоплазмами установлено повниение уровня ЦИК до 110,50+7,96 ЕД против 86.50+7,85 ЕД в отсутствии микоплазменной инфекции (р<0,05). Заверяенные фагоцитарные реакции в условиях микоплазменной инфекции наблюдались у 77,3% больных, а в их отсутствии ливь у 45,0% (р<0.05).

Влияние хламидийной инфекции на иммунологические показатели при среднетяжелом и тяжелом течении послеродового эндометрита было менее выраженным. Изменение параметров клеточного иммунитета

заключалось в повышением, соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры с 1,39+0.11 до 2.32+0,25 (р<0,001), что свидетельствовало о стимуляции преимущественно хелперной активности лимфоцитов. Повышение с 21,11+2.07 до 29,07+1.88 % относительного количества Т-хелперов (р<0,05), рост числа фагоцитирующих нейтрофилов с 54,88+3,26 до 62,78+2,09 % (р<0,05) наблюдались у больных 2-й группы, инфицированных генитальными микоплазмами.

Иммунологические показатели у больных эндометритом после операции кесарева сечения мало зависели от наличия хламидий. Отмечен лишь более высокий уровень ЦИК в крови инфицированных СЬДгасЬо-иаШ - 144,8+13,2 против 107,2+9,7 ЕД (р<0,05), а также снижение относительного числа В-лимфоцитов с 13.42+1,58 до 9,77+0,59% (р< 0,05). Влияние хламидийной и хламидийно-микоплазменной инфекции на фагоцитоз у больных 3 группы совпадало по направленности со 2 группой больных. Двухфакторный дисперсионный анализ показал роль взаимодействия хламидий и микоплазн в повышении фагоцитарного индекса, связанного в большей степени с микоплазменной инфекцией, чем с хламидийной. Данный показазатель был выше в группе инфицированных микоплазмами - 77,11+5,29 %, несколько ниже в условиях хламидийной инфекции - 66,25+8,75%, а при чисто бактериальной инфекции падал до 34,33+5,78 (р<0.05). Однако, при всех вариантах инфицирования у больных преобладали незавершенные фагоцитарные реакции. Особая роль генитальных микоплазм заключалась в супрессивном действии инфекции на Т-клеточный иммунитет в послеоперационном периоде. Наблюдалось значительное снижение уровней обеих

9

субпопуляций: Т-хелперов с 0,77+0.19 до 0,43+0,06x10 /л и Т-су-

9

прессоров с 0,63+0,19 до 0,29+0.05x10 /л (р<0,05), что усугубляло иммунодефицитное состояние у больных 3 группы.

Таким образом, характер влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на иммунологические параметры определялся клинической формой эндометрита. Стимулирующее влияние хламидийной инфекции на клеточный иммунитет в случаях легкого течения заболевания свидетельствует о менее выраженном иммунодефиците у таких больных и

является косвенным подтверждением этиологической роли хламидий. При эндометрите после операции кесарева сечения иммунодефицитное состояние усугубляет патогенное действие генитальных микоплазм. Вероятно, наличие дополнительных входных ворот для инфекции в послеоперационном периоде способствует повышении степени обсеменен-ности гениталий никоплазмами, облегчает их проникновение во внутренние среды организма.

Полученные в ходе исследования результаты потребовали изменить традиционные подходы к лечении послеродового эндометрита. В целом, комплексная этиопатогенетическая терапия послеродового эндометрита при выявлении хламидийной и микоплазменной инфекции состояла из трех этапов.

I этап:

1. "Традиционная" антибактериальная терапия в течение 7-14 суток (полусинтетические пенициллины 4-6 г в сутки, аминогликози-ды 240 мг, цефалоспорины 4-6 г, метронидазол до 1.5 г в сутки). Путь введения препаратов парентеральный.

2. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия по показаниям.

3. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия (нестероидные противоспалительные препараты - аспирин, реопирин, ди-клофенат, антигистаминные средства по принятым методикам).

4. Итеротонические препараты.

5. Санация воспалительного очага - внутриматочные диализы растворами антисептиков, введение в полость матки мазей на гидрофильной основе (от 3 до 7 процедур).

6. Антикоагулянтная терапия (гепарин) по показаниям.

- 7. Иимунокоррегируюцая терапия под контролем иммунограммы и чувствительности к иммуномодуляторам (тактивин по 100 мг п/к или ткмалин по 10 мг в/м N 10).

0. Физиотерапия в виде лекарственных злектрофорезов на надлобковую область (аспирин из среды ДЫС0 от 7 до 10 сеансов).

Продолжительность первого этапа лечения составляла в среднем от 7 до 14 дней и зависела от клинического течения заболевания. 0

возможности его заверпения свидетельствовал регресс клинических проявлений острого воспалительного процесса: нормализация температуры тела, ликвидация симптомов интоксикации, болевого синдрома. При этом, у инфицированных хламидиями и генитальными микоплазмами сохранялись локальные симптомы заболевания, выявляемые при гинекологическом исследовании: субинволюция и пастозность матки, патологический характер лохий. С целью санации очага хламидийной и микоплазменной инфекций в урогениталиях больным назначался следующий этап терапии.

II этап:

1. Базисная антибактериальная терапия препаратами, активными в отношении хламидий и микоплазм (доксициклин в курсовой дозе 3 г, эритромицин 20 г на курс, сумамед 3 - 6 г) per os.

2. Знзимотерапия пищеварительными ферментами, потенцирующими действие антибиотиков на уровне биомембран (фестал, ораза, мезим-форте ).

3. Противогрибковые антибиотики по показаниям.

4. Коррекция метаболических наруиений, антиоксидантная терапия (альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, рутин, поливитамины, метилурацил).

5. Лазерная терапия - использование низкоэнергетического лазера для внутрисосудистого облучения крови и внутриматочных процедур.

6. Санация влагалища растворами антисептиков.

Продолжительность II этапа терапии составляла в среднем 1012 дней. Основанием для его завернения служило клиническое выздоровление с ликвидацией всех локальных симптомов эндометрита и нормализацией основных лабораторных показателей периферической крови и данных бактериологического исследования лохий. Эффективность противовоспалительного лечения подтверждалась нормализацией показателей клеточного и гуморального иммунитета в динамике. Последующие лечебные мероприятия продолжительностью в среднем 4 недели проводились в амбулаторных условиях с целью реабилитации женщин

после перенесенного воспалительного процесса и значительной медикаментозной нагрузки.-

III этап - реабилитационный.

1. Гепатопротекторы (карсил, силибор, зссенциале в терапевтических дозах).

2. Витаминотерапия (антиоксиданты или их синнергисты в составе витаминных комплексов с микроэлементами).

: 3.. Профилактика дисбактериоза Сэубиотики).

4. Адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин).

5. Физиотерапевтические процедуры по показаниям (родильницам перенесиим эндометрит после операции кесарева сечения - ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном на органы малого таза).

Родильницы информировались о сексуальнотрансмиссивном характере хламидийной и микоплазменной инфекции, их половые партнеры направлялись для обследования и лечения к дерматовенерологу.

Важным критерием эффективности терапии, наряду с клиническим выздоровлением, является хороший этиологический результат. Лабора торный контроль, проведенный через 4-6 недель после завершения комплексной этиопатогенетической терапии показал, что этиологичес кое излечение наступило у 68-80% родильниц, перенесних эндометрит в условиях хламидийной и микоплазменной инфекции.

Таким образом, предложенные диагностические и лечебные мероприятия позволяет предупредить формирование хронических очагов инфекции в урогениталиях и связанных с ними нарувений генеративной функции в последующем, осуществлять полноценную "санацию" супружеской пары.

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре эндометрита после влагалищных родов и операции кесарева сечения существенная роль принадлежит хламидиям и генитальным микоплазмам. С.trachomatis обнаружена у

больных эндометритом после влагалищного родоразреоения в среднем в 52,5% случаев, после абдоминального в 50%. Генитальные микоплаз-мы в указанных группах выделены соответственно в 61,2% и 63,9% случаев, причем U.urealyticun встречалась в 1,6 раза чаще, чем М.hominis.

2. Частота обнаружения возбудителей и их ассоциаций зависит от клинического течения заболевания, достигая наибольних значений при среднетяжелых и тяжелых формах эндометрита. Сочетанная хлами-дийно-микоплазменная инфекция у таких больных наблюдалась в 4 раза чаще, чем у здоровых родильниц и в 1,8 раза чаще, чем при легком течении эндометрита после самостоятельных родов.

3. Неблагоприятное влияние на течение беременности у женщин высокого инфекционного риска оказывает хламидийная инфекция, обусловливая высокую частоту кольпитов, угрозы прерывания беременности, а в сочетании с микоплазменной инфекцией - преждевременных родов. Имеется связь между хламидийной инфекцией и уроге-нитальнын кандидозом при беременности.

4. Время манифестации симптомов эндометрита после влагалищных родов зависит от степени тяжести заболевания и этиологического фактора. Раннее начало заболевания характерно для тяжелого и среднетяжелого течения и наблюдается у 57,6% родильниц, инфицированных хламидиями и микоплазмами. Эндометрит после кесарева сечения возникает, как правило, в первые 5 суток послеоперационного периода независимо от характера инфицирования.

5. Хламидийная инфекция стимулирует иммуннный ответ клеточного типа у больных эндометритом после влагалищных родов, причем в больней степени при легком течении заболевания. В условиях микоплазменной инфекции наблюдается повннение фагоцитарной активности нейтрофилов при всех клинических формах эндометрита и существенное угнетение Т-клеточного иммунитета у больных после операции кесарева сечения.

6. Больные эндометритом после влагалищного и абдоминального родоразреиения нуждаются в обследовании с целью диагностики хла-

мидийной и микоплазменной инфекции, а их лечение должно осуществляться с учетом этиологической роли этих возбудителей.

7. Новорожденные от матерей, страдающих послеродовым эндометритом, входят в группу высокого риска инфицирования хламидиями и генитальными микоплазмами независимо от способа родоразреиения. Частота контаминации таких новорожденных хламидиями достигает 66,7%, а микоплазмами 100Х.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех больных послеродовым эндометритом необходимо обследовать на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции. Материалами для исследования служат лохии, соскоб из цервикального канала, содержимое влагалища и уретры.

2. Диагностику хламидийной инфекции следует осуществлять методами прямой и непрямой иммунофлиоресценции и ДНК-зондовым методом, оптимально - использование двух методов. Для выявления гени-тальных микоплазм, наряду с культуральной диагносткой, целесообразно вире применять реакции иммунофлиоресценции - экспресс-методы, позволяющие проводить видовую идентификацию микоплазм.

3. В случаях обнаружения хламидийной и микоплазменной инфекции у больных эндометритом комплексная этиопатогенетическая терапия должна состоять из трех этапов, в том числе двух - этиотроп-ной. На первом - антибактериальная терапия направлена на устранение бактериального компонента микробной ассоциации и проводится с учетом результатов бактериологического обследования и клинической картины заболевания (бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, метранидазол по общепринятым схемам). На втором этапе осуществляется санация хламидийной и микоплазменной инфекции, для чего ро-дильницаи назначают антибиотики тетрациклинового ряда (доксицик-лин в курсовой дозе 3,0 г) или макролиды (эритромицин - 20,0 г. азктромицин от 3,0 до 6,0 г на курс).

4. В комплексной терапии следует использовать пищеваритель-

ные и протеолитические ферменты на фоне применения антибиотиков, антиоксиданты, эубиотики на этапе реабилитации. Санация воспалительного очага должна включать в себя внутриматочные диализы растворами антисептиков и введение мазей на гидрофильной основе. Рекомендуется применять низкоэнергетический лазер как для внутрима-точных процедур, так и для внутрисосудистого облучения крови на II этапе комплексной терапии.

5. Через 4-6 недель после завериения II этапа зтиотропной терапии необходим контроль этиологической излеченности. Для диагностики хламидийной инфекции целесообразно использовать ПИФ и ДНК -зондовый метод параллельно, микоплазменной - культуральный метод.

6. Беременные, страдающие воспалительными заболеваниями нижних отделов половых путей, урогенитальным кандидозом, угрозой прерывания беременности должны быть обследованы на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции. В случаях обнаружения этих возбудителей, беременную следует отнести в группу высокого риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний и проводить этиотропную терапию по общепринятым методикам.

7. Новорожденных от матерей, страдающих послеродовым эндометритом необходимо обследовать на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции. Материал для исследования следует забирать из носоглотки, конъюнктивы, наружных гениталий.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности развития послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц группы высокого риска // Современные аспекты гнойно-септической инфекции в акуверстве и неонатологии. Сб. научн. трудов. - Свердловск, 1991. - С. 64-70 (соавт. Глазко-ва Л.К., Ломаев А.И., Терентьева H.A.).

2. Применение лазерного облучения крови в лечении послеродового эндометрита // Современные проблемы диагностики и лечения наруиений репродуктивного здоровья женщины. Тез. докл. 1 Северо-

Кавказского съезда акушеров-гинекологов. - Ростов, 1994. - С.278.

3. Особенности этиологической структуры послеродовых гнойно-септических заболеваний // Заболевания репродуктивной системы человека. Тез. докл. научн.-практ. конф. - Екатеринбург, 1994. -С. 22-23.

4. Профилактика нарушений генеративной функции у женщин, перенесших послеродовый эндометрит // Репродуктивная функция в супружеской паре. Тез. докл. республ. научн.-практ. конф. - Екатеринбург, 1994. - С. 90.

5. Диагностика хламидийной инфекции у родильниц // Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. Тез. докл. научн.-практ. конф. дермато-венерологов Урала, Сибири и Дальнего востока. -Екатеринбург, 1994. - С. 33 (соавт. Щербакова Н.В.).

6. Диагностика хламидийной и микоплазыенной инфекции у новорожденных детей // Угрожающие состояния плода и новорожденного Новые технологии в диагностике и лечении. Тез. докл. 1 съезд; Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. -Суздаль, 1995. - С. 219.

7. Динамика иммунологических показателей при использовани низкоинтенсивного лазерного излучения у больных послеродовым эн дометритом // Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины Тез. докл. 1-й обл. конф. - Екатеринбург, 1995. - С. 48-49.

8. Диагностика хламидийной и микоплазыенной инфекции в по слеродовом периоде // Актуальные вопросы венерологии и дерматола гии. Сб. научн, трудов УрНИИДВиИ. - Екатеринбург, 1995. - С.39—4

9. Диагностика и лечение послеродового эндометрита хламиди* ной" и микоплазменной этиологии // Информационно - методическс письмо. - Екатеринбург, 1995. - 14 с. (соавт. Глазкова Л.К., Прс хоров В.Н.).