Профилактика, диагностика и терапия послеродового эндометрита

Омарова, Наталья Витальевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика, диагностика и терапия послеродового эндометрита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Омарова, Наталья Витальевна Смоленск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика, диагностика и терапия послеродового эндометрита

Направахрукописи

ОМАРОВА Наталья Витальевна

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в ГОУ В ПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Крюковский Сергей Борисович

Клименко Пётр Афанасьевич

Никифоровский Николай Константинович

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится ^^/СО-ЬрсЯ- 2004 года в ^ часов на заседании диссертационного Совета К 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Адрес: 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Адрес: 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Смирнова Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как до сих пор являются одной из причин материнской заболеваемости и смертности. Несмотря на достигнутые успехи профилактики и лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний, частота этой патологии в последние годы не снижается. В структуре причин материнской смертности в РФ септические осложнения занимают 2-4-е место (Гуртовой Б.Л., 2004; Кулаков В.И., 2004). Одной из наиболее распространённых форм гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 3-8%, после кесарева сечения - свыше 10-20%, а у родильниц с высоким инфекционным риском - 13,3-54,3% (Горин В.С с соавт., 2001; Орджоникидзе Н.В., 2004).

Несмотря на постоянное совершенствование диагностики послеродовых осложнений, внедрение в акушерскую практику таких высокоинформативных методов обследования, как эхография и гистероскопия, ряд вопросов, связанных с ранними диагностическими критериями эндометрита после родов, остается нерешённым. В настоящее время для совершенствования ультразвукового исследования предложены новые диагностические технологии, наиболее доступной из них является допплерометрия маточного и микроциркуляторно-го кровотока. Отсутствие диагностических допплерометрических критериев при физиологическом и осложнённом течение пуэрперия, препятствует её широкому использованию для диагностики осложнений послеродового периода.

Лечение гнойно-септических осложнений остаётся одной из наиболее важных проблем в современном акушерстве и рассматривается с позиций учения об инфицированной ране (Кулаков В.И. с соавт., 2001; Куперт МА., Куперт А.Ф., 2004). Область плацентарной площадки при физиологическом течении послеродового периода представляет асептическую, а при развитии эндометрита гнойную рану. «Акушерская рана», находящаяся в матке, при послеродовом эндометрите имеет присущие только ей особенности, так как развивается одновременно с деструкцией децидуальной ткани и остатков гра-видарного эндометрия. Хирургическая обработка раневой поверхности при лечении эндометрита направлена на удаление патологических включений из полости матки. Это может быть осуществлено различными способами: внут-риматочным диализом, выскабливанием или вакуум-аспирацией содержимого полости матки (Никонов А.П. с соавт., 1999; Куперт М.А., Куперт А.Ф., 2004).

ционного агента (Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., 1995; Потапнев М.П., 1995; Buonocoгe G. et я!., 1995; Buгdin N. et я!., 1995; Hazout А., 1995). Oт адекватности данной реакции зависит исход заболевания. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины, применение которых может быть использовано для профилактики и лечения послеродового эндометрита, а определение их содержания является одним из методов его ранней диагностики.

В то же время многие вопросы, связанные с возможностью применения естественных цитокинов при ведении пациенток из группы высокого инфекционного риска после родов, не разработаны, отдельные положения по их клиническому использованию нуждаются в клинической апробации. Решение данных вопросов позволит существенно улучшить результаты диагностики, профилактики и лечения послеродового эндометрита, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизация диагностики, профилактики и терапии послеродового эндометрита.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения послеродового эндометрита.

2. Выделить группы риска по развитию послеродового эндометрита.

3. Изучить допплерометрические параметры кровотока в маточных артериях и микроциркуляторном русле, цитоморфологический тип метроаспи-рата и активность интерлейкина-1 маточных лохий для ранней диагностики эндометрита после родов.

4. Провести сравнительную оценку эффективности местного применения естественных цитокинов и традиционной терапии послеродового эндометрита.

5. Разработать и внедрить в акушерско-гинекологическую практику комплексный метод диагностики, профилактики и терапии послеродового эндометрита.

Научная новизна

В работе впервые:

• определены допплерометрические показатели маточного кровотока при физиологическом и осложненном течении послеродового периода;

• установлены критерии распространённости воспалительного процесса в матке на основании энергетической допплерометрии;

• подтверждены количественные критерии активности интерлейкина-1 маточных лохий, позволяющие диагностировать развитие доклинической стадии эндометрита после родов;

• обоснован метод локальной иммунокорригирующей профилактики и терапии послеродового эндометрита, основанный на внутриматочном применении комплекса естественных цитокинов.

Практическая значимость

На основании полученных результатов предложен алгоритм диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по ведению родильниц с осложнённым течением послеродового периода.

Разработанные критерии диагностики воспалительного процесса в матке на основании эхографической допплерометрии маточного и микроциркуля-торного кровотока позволяют определить степень распространённости инфекционного процесса.

Определение активности интерлейкина-1 маточных лохий помогает диагностировать стертые формы эндометрита, а также контролировать эффективность лечения.

Местное применение естественных цитокинов в комплексе профилактических и лечебных мероприятий позволяет снизить частоту тяжёлых форм эндометрита, сократить количество оперативных внутриматочных вмешательств, повысить эффективность профилактики и лечения послеродового эндометрита, сократить сроки пребывания родильниц в акушерском стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность профилактики и терапии послеродового эндометрита определяется выделением групп высокого риска, своевременной и дифференцированной профилактикой, ранней диагностикой инфекционного процесса и рациональным лечением с включением комплекса естественных цитокинов.

2. Диагностика эндометрита после родов на доклинической стадии его развития на основании допплерометрии маточного и микроциркуляторного кровотока, а также определения активности инициаторов первичной воспалительной реакции и цитологического типа метроаспирата позволяют своевременно и адекватно проводить комплексную профилактику и терапию заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница №1» и МЛПУ «Клинический родильный дом» г. Смоленска, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики и патологической анатомии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации докладывались: на 8 Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (2001), 3 Российском научном форуме «Ак-

туальные проблемы акушерства, гинекологи и перинатологии» (2001), научно-практической конференции молодых учёных (Смоленск, СГМА, 2003).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, отражающих основные положения исследования, перечень которых прилагается.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 197 работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование 145 пациенток: 100 родильниц с осложнённым течением послеродового периода (из них 9 после операции кесарева сечения) и 45 (15 - после кесарева сечения) - с физиологическим течением пуэрперия для определения диагностических контрольных параметров. Профилактика эндометрита была проведена у 67 пациенток с высокой степенью инфекционного риска (из 145 родильниц). Лечение проводилось при наличии у родильниц послеродовых осложнений со стороны матки (100 пациенток).

Исследования проводились на базе МЛПУ «Клинический родильный дом» г. Смоленска в 2001-2004 гг. У всех пациенток изучался анамнез жизни, учитывался преморбидный фон, перенесенные в прошлом сопутствующие соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной, половой и репродуктивной функции, осложнения течения беременности, родов и послеродового периода. На каждую пациентку заводилась разработанная нами карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного исследования и дополнительных методов обследования. Наблюдение за пациентками осуществлялось во время беременности, в родах, в течение раннего и до 42 дней послеродового периода на основании клинических данных и параклинических методов исследования.

Прогнозирование и раннюю диагностику послеродового эндометрита (ПЭ) проводили на основании изучения преморбидного фона, ультразвуковой биометрии матки с допплерометрией маточного и микроциркуляторного кровотока, изучения цитологического типа и активности интерлейкина-1 метроас-пирата.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате S0N0ASE-310 и DIGITAL GAIA 8800 МТ с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц и вагинального датчика 7 МГц. Для выявления динамики сокращения матки, ранней диагностики субинволюции матки, состояния послеоперационного шва на матке проводилось ультразвуковое сканирование с измерением наружных и внутренних размеров матки на 3-5сутки послеро-

дового периода (Демидов В.Н с соавт., 1994; Митькова В.В., Медведева М.В., 1996). Для повышения информативности ультразвукового исследования проведена оценка допплерометрических показателей маточного и микроциркуля-торного кровотока у родильниц с физиологическим и осложненным течением пуэрперия. Для качественной оценки кривых скоростей кровотока определялись индексы периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). (Грищенко В.И. с соавт., 1999; Атилла С. с соавт., 2002; Титченко Л.И. с соавт., 2004). Ультразвуковое исследование органов малого таза на 3-5 сутки послеродового периода с биометрией матки проведено у 145 родильниц, допплерометрией маточного кровотока - у 75 родильниц, энергетической допплерометрией -у 85.

С целью изучения состояния эндометрия при пуэрперальных осложнениях и влияния на него различных методов профилактики и лечения исследовался цитологический тип и активность интерлейкина-1 метроаспирата. Цитологический анализ лохий проводили после окраски их азур-эозином по Романовскому, подсчет количественного состава лейкоцитов - в 10 полях зрения на увеличении 945, каждый препарат на 150-250 клеток. Для определения активности ИЛ-1 использовался твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Определение активности интерлейкина-1 в полости матки проведено у 50 родильниц.

Для диагностики амниальной и внутриматочной инфекции проводилось гистологическое исследование последа, соскоба из полости матки.

Профилактику послеродового эндометрита проводили назначением антибактериальных препаратов или сочетанием короткого курса антибиотиков с внутриматочным введением комплекса естественных цитокинов. Для изучения ее эффективности было обследовано 67 пациенток с высокой степенью инфекционного риска, у которых в родах применялись различные способы профилактики: короткий или ультракороткий курс получили 21 родильница (31,3%), пациенткам с хориоамнионитом, длительным безводным промежутком или оперативным родоразрешением на фоне инфицирования беременной проводился полный курс антибиотикопрофилактики в течение 5 суток пуэр-перия у 30 (44,8%) и у 16 (23,9%) - короткий курс в сочетании с внутрима-точным подведением в раннем послеродовом периоде комплекса естественных цитокинов.

У 100 родильниц наблюдалось осложнённое течение пуэрперия. Для изучения эффективности местного применения комплекса естественных цитоки-нов (препарат суперлимф) с целью лечения осложнений послеродового периода со стороны матки было обследовано и пролечено 50 пациенток. Контрольную группу составили 50 родильниц, терапия эндометрита у которых, проводилась по традиционной методике.

Группы были сопоставимы по возрасту, генеративной функции, степени инфекционного риска, данным клинического диагноза.

Ведение послеродового периода у родильниц всех групп проводилось согласно отраслевым стандартам: применялись физиотерапия (лазер на матку или токи Бернара при субинволюции), утеротоники, антибактериальные препараты и инфузионная терапия по показаниям. При наличии различных осложнений послеродовой матки проводилось местное лечение (внутриматоч-ный диализ и/или инструментальное выскабливание).

Для изучения эффективности КЕЦ применялся внутриматочный диализ с раствором препарата «Суперлимф», представляющий собой комплекс естественных цитокинов с активностью ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, ТФР, МИФ, являющийся иммунокорректором локального действия. С целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после родов комплекс естественных ци-токинов ксеногенного происхождения использовался в виде лиофилизиро-ванного порошка, растворяемого перед применением в 400 мл физиологического раствора. Профилактически препарат вводился однократно капельно по катетеру в полость матки в течение 30 минут, при лечении эндометрита после родов проводился внутриматочный диализ в течение 1-3 дней в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента-Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выявления факторов высокого риска по развитию послеродового эндометрита проведен клинический анализ исследуемых групп. Основное количество родильниц находилось в активном детородном возрасте от 19 до 30 лет (средний возраст родильниц основной группы - 23,2+4,1; контрольной -26,1+5,6лет), в то же время высока доля пациенток старше 30 лет - 10%, что является фактором высокого риска в плане развития послеродовых ГСЗ (Гуртовой Б.Л. с соавт, 1996; Краснопольский В.И. с соавт., 1999; Beckmann R.B. et al., 1995/ Во всех группах преобладали первобеременные. Среди повтор-нобеременных, отмечается достаточно высокий процент первородящих женщин - 22% - в основной и 16% в контрольной групп, у 40% основной и 60% контрольной в анамнезе были роды, у 60% и 65% - аборты, у 25% - самопроизвольные выкидыши. Прерывание предыдущих беременностей часто приводит к развитию хронических очагов инфекции гениталий, нарушению функции яичников и гормональным сдвигам, что в свою очередь ведет к повышению риска развития инфекционных осложнений при последующих беременностях и родах.

Анализ перенесенных заболеваний и сопутствующей экстрагенитальной патологии показал, что у пациенток всех групп выявлен достаточно высокий процент инфекционных заболеваний дыхательных путей (9%), почек и моче-выводящих путей (7%). Среди гинекологической патологии преобладают за-

болевания шейки матки (34%), воспалительные заболевания гениталий (15%). Обращает на себя внимание, что 19% всех пациенток имели ранний половой дебют, что имеет существенное значение для распространения сексуально-трансмиссивных инфекций.

Из инфекционных заболеваний во время беременности наиболее часто наблюдались кольпиты различной этиологии (у 31%) и острые респираторно-вирусные инфекции (у 21%), что представляет высокий риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде (Кулаков В.И., Вихляе-ва Е.М., 1995). Среди осложнений беременности наиболее часто встречались анемии (67%), угроза прерывания (54%), гестоз (25%), которые в 28% случаев сопровождались плацентарной недостаточностью. Наличие довольно высокой частоты осложнений беременности требовало длительного стационарного лечения, что, возможно, способствовало контаминации беременных женщин госпитальными штаммами, значительно увеличивающих риск развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде (Радзинский В.Е., 2004; Magge K.P. et al., 1994; Beckmann R.B. et al., 1995).

В развитии послеродовых осложнений существенную роль играли и осложнения родов: несвоевременное излитие околоплодных вод (у 49% пациенток), нарушения сократительной активности матки (36%), травмы мягких тканей родовых путей (12%), массивная крово потеря, свыше 1% от массы тела (6%). Все пациентки были родоразрешены в сроке от 32 до 43 недель беременности, из них - 3% до 36 недель и 6% более 41 недели. Родоразрешение при недоношенном или переношенном сроке беременности является предрасполагающим фактором развития инфекционных заболеваний у родильниц (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Evans L.C., Combs CA., 1993). При нарастании безводного промежутка, увеличивается вероятность инфицирования матки восходящим путём. Длительность безводного промежутка свыше 6 часов отмечалась у 31% рожениц, более 12 часов - у 9%.

На основании изучения преморбидного фона, особенностей течения беременности и родов, 80% родильниц основной группы и 72% - контрольной отнесены к высокой степени инфекционного риска.

Предлагаемые в последние годы методы профилактики гнойно-воспалительных осложнений сводятся к назначению коротких курсов антибиотиков, стимуляции иммунитета, фармакологическим и физиотерапевтическим воздействиям на матку с целью улучшения её сократительной активности, инвазивным вмешательствам (Гуртовой Б.Л. с соавт., 1996, 2004).

При анализе течения послеродового периода в зависимости от способа проводимой профилактики выявлено, что максимальная частота пуэрперальных осложнений наблюдалась в группе пациенток, получивших полный курс антибиотикопрофилактики, а наиболее гладкое течение пуэрперия отмечено у родильниц с сочетанием короткого курса антибиотикопрофилактики и локальным подведением комплекса цитокинов при одинаковой степени инфекционного риска. Так, частота осложнений послеродового периода у родильниц из группы высокого риска при использовании пролонгированного внут-

римышечного курса антибиотикопрофилактики составила 47,6%, эндометрита - 26,7%, что свидетельствует о низкой эффективности данного способа профилактики. Превентивное назначение короткого или ультракороткого курса антибиотиков существенно снижает вероятность осложнений у пациенток с высокой степенью инфекционного риска: - до 23,8%, эндометрита - до 4,8%, что согласуется с данными А.П. Никонова с соавт. (2002). Внутрима-точное применение иммуномодулирующего препарата в раннем послеродовом периоде в сочетании с ультракоротким или коротким курсом антибиоти-копрофилактики максимально предупреждает развитие пуэрперальных осложнений (наблюдалась только субинволюция матки в 6,25%).

Эндометрит был выявлен у 41 родильницы - у 23 (46%)- основной группы и у 18 (36%) контрольной. Развернутая клиническая картина эндометрита в виде общего недомогания, лихорадки, болезненности матки при пальпации, болей внизу живота, лохий с неприятным запахом, лейкоцитоза с сдвигом формулы влево отмечалась только у 8,7% - основной и у 11,1% пациенток контрольной группы. Наиболее часто имело место сочетание следующих клинических проявлений эндометрита у родильниц: температурная реакция на 3-7-е сутки после родов, субинволюция матки, патологический характер лохий, реже - лейкоцитоз выше 12х109/л. Единственное клиническое проявление ПЭ в виде субинволюции матки или патологического характера лохий наблюдалось у 13,0% - родильниц основной группы и у 22,2% контрольной.

Учитывая, что в настоящее время чаще отмечается стертое или малосим-птомное течение эндометрита, повышается значимость дополнительных методов исследования, в том числе ультразвукового сканирования органов малого таза. При эхографическом исследовании наиболее часто наблюдались следующие критерии послеродового эндометрита:

• субинволюция матки - имела место в 100% случаев контрольной и у 94,4% - основной группы;

• расширение полости матки до 1,5-2 см - выявлялось у всех родильниц с ПЭ;

• гипотонус матки - наблюдался в 100% случаев у пациенток основной и 88,9% - контрольной группы;

• наложения фибрина в полости матки - у 86,9 родильниц основной группы и у 83,3% - контрольной;

• нечеткая граница между полостью и миометрием имела место у 13,0% -основной и у 11,1% контрольной группы;

• наличие анэхогенного содержимого в полости выявлялось только у 4,4% пациенток основной группы.

Информативность УЗИ матки с целью диагностики ПЭ в среднем составила 80%, что согласуется с данными А.П. Никонова (1993), В.И. Краснопольско-го с соавт. (1999).

Значимость эхографического исследования увеличивалась при дополнении его допплерометрией маточного и микроциркуляторногокровотока. При проведении допплерометрии маточного кровотока выявлено, что средние

значения индексов периферического сопротивления различны в зависимости от особенностей течения послеродового периода, (см. рис.1)

норма субинволюция плацентит гематометра остатки эндометрит

Рис. 1. Допилерометрия маточного кровотока

При физиологическом течение пуэрперия и отсутствии воспалительных изменений в тканях последа наблюдались следующие средние значения доп-плерометрических показателей: СДО-274,5+97,2; ИР-0,66+0,25; ПИ-1,05+0,41. При подтверждённом гистологически плацентиге и, в последующем, нормальном течение послеродового периода: СДО-268,6+93; ИР-0,59+0,13; ПИ-0,99+0,4 (р>0,05).

В группе пациенток с субинволюцией матки при отсутствии воспалительных изменений последа отмечались более низкие значения допплерометриче-ских показателей: СДО-244,8+55; ИР-0,59+0,1; ПИ-0,93+0,3. При наличии плацентита по данным гистологического исследования индексы периферического сопротивления ещё ниже: СДО-224,9+70,2;ИР-0,58+0,1; ПИ-0,85+0,26. Наиболее выраженное снижение допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях наблюдалось у родильниц с эндометритом (СДО-159+32, ИР-0,41+0,12 и ПИ-0,67+0,15), а также с остатками плацентарной ткани (СДО-168+33,9, ИР-0,39+0,12 и ПИ-0,52+0,12) (р<0,05). При гемато-метре средние значения индексов периферического сопротивления приблизи-

тельно соответствовали подобным при субинволюции (СДО-244,5+62,9; ИР-0,57+0,09; ПИ-0,86±0,24).

Энергетическая допплерометрия показала: положительная энергетика в области плацентарной площадки выявлена у 45 (52,9%), по всей полости матки - у 15 (17,6%), у 8 (9,4%) распространялась на миометрий. Сочетание положительной энергетики с расширением полости матки отмечено у 60 (70,6%) пациенток, с субинволюцией матки - у 100%, с наложением фибрина - у 35 (41,2%), с наличием в полости матки сгустков и децидуальной ткани - у 25 (29,4%). При клинически выраженном эндометрите повышенная энергетика отмечалась и в миометрий области плацентарной площадки, что, на наш взгляд, свидетельствует о распространенности инфекционного процесса на миометрий.

Таким образом, изучение особенностей маточного кровотока в сочетании с энергетической допплерометрией при ультразвуковом исследовании послеродовой матки позволяет расценивать причину её субинволюции и своевременно диагностировать развитие, локализацию и распространенность инфекционного процесса.

В послеродовом периоде область плацентарной площадки представляет инфицированную, а при развитии эндометрита - гнойную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. Для диагностики стадии раневого процесса, применялось цитологическое исследование метроаспирата.

При неосложнённом течение пуэрперия на 3-4 сутки выявляется воспалительный тип цитограмм (в лохиях преобладают полиморфноядерные неигро-филы - 70-80%, лимфоцитов - до 18%, моноцитов, полибластов и макрофагов - 6-7%), что свидетельствует о нормальном течении первой фазы раневого процесса - фазы воспаления. На 5-8-е сутки выявлен воспалительно-регенераторный тип цитограмм (количество нейтрофилов уменьшается до 6065%, повышается содержание лимфоцитов, фибробластов, моноцитов, макрофагов) (за основу взята классификация Гуртового Б.Л. с соавт., 2001). При исследовании метроаспиратов у обследуемых групп, нами получены следующие данные: воспалительный тип цитограмм на 5-7-е сутки пуэрперия выявлен у всех родильниц с ПЭ, причём у 5,6% пациентки контрольной группы и у 13% - основной присутствуют нейтрофилы в стадии дегенерации, (рис. 2) У 90% родильниц с клинической субинволюцией матки также наблюдается ци-тограмма воспаления спустя 5 суток после родов, что может служить косвенным свидетельством моносимптомного течения эндометрита у данных родильниц.

Рис. 2 Цитологический фон метроаспирата при эндометрите (5-е сутки п=41)

Надёжным критерием доклинической диагностики эндометрита является изучение уровней активности провоспалительных цитокинов у родильниц, наиболее информативным оказалось определение интерлейкина-1, содержание которого отражает течение послеродового периода и позволяет за 2-3 дня до клинических проявлений заболевания диагностировать развитие инфекционного процесса в матке (Иванян А.Н с соавт, 2000; Орджоникидзе Н.В с со-авт, 2003).

У 26 (52%) пациенток активность ИЛ-1 в маточных лохиях на 3-е сутки послеродового периода составила в среднем 964+62 пкг/мл, при гистологическом исследовании последа у 25 (96,2%) этих родильниц был выявлен пла-центит. То есть, уровни активности ИЛ-1 в маточных лохиях выше 900 пкг/мл на 3-е сутки можно рассматривать как критерий наличия инфекционного процесса в полости матки. В дальнейшем у 13 (50%) из них отмечалось постепенное снижение уровней ИЛ-1 на 5-е сутки - до 865+58 пкг/мл. При клиническом наблюдении у них отмечалось физиологическое течение послеродового периода. У 9 (34,6%) родильниц с исходно высокими уровнями ИЛ-1 на 3-е сутки отмечалось еще большее их повышение на 5-7 сутки: 1153+82 пкг/мл (р<0,05). В дальнейшем у данных родильниц был диагностирован эндометрит. Полученные результаты подтверждают ранее выявленные данные.

С учетом клинического течения послеродового периода, данных ультразвукового исследования в сочетании с допплерометрией маточного и микро-циркуляторного кровотока, определения цитоморфологического типа метро-

аспирата и активности интерлейкина-1 в маточных лохиях эндометрит был выявлен у 41 родильницы - у 23 (46%)- основной группы и у 18 (36%) контрольной.

С целью повышения эффективности терапии ПЭ, исходя из имеющихся данных о наличии транзиторного иммунодефицита, как минимум, в течение 6 суток после родов, нами проводилась локальная иммуномодулирующая терапия в виде внутриматочного диализа раствора суперлимфа. Действие препарата в данном случае направленно непосредственно на очаг инфекции и практически не приводит к системным побочным эффектам в виде аллергиза-ции организма. Родильницам контрольной группы продолжалось традиционное лечение, включающее внутриматочный диализ раствором антисептиков.

Контроль за эффективностью лечения осуществлялся на основании оценки общего состояния родильниц, инволюции матки, показателей периферической крови, ультразвуковой биометрии матки в сочетании с допплерометрией маточного и микроциркуляторного кровотока, цитоморфологического исследования метроаспирата.

У родильниц основной группы после одного внутриматочного диализа суперлимфа отмечалось восстановление тонуса матки. Клинически это проявлялось увеличением количества отделяемого из полости матки с последующим уменьшением их количества и нормализацией характера лохий. При ультразвуковом исследовании отмечалось уменьшение размеров матки и ее полости, развитие перифокальной реакции в области плацентарной площадки, сопровождающейся значительными наложениями фибрина: у 65,2% родильниц основной группы в 1-е сутки от момента лечения отмечено появление фибрина в области плацентарной площадки или в полости, в то время, как только у 5,6% пациенток контрольной группы имелись незначительные наложения фибрина после диализа. Развитие перифокальной реакции в области плацентарной площадки, сопровождающееся значительными наложениями фибрина, сохранялось в течение 2 суток и к 3 суткам у большинства родильниц (82,6%) происходило очищение полости матки.

В процессе лечения эндометрита у 27,8% пациенток контрольной группы и у 17,4% родильниц основной к моменту выписки из родильного стационара сохранялось расширение полости до 12-15 мм и незначительное наложение фибрина в области плацентарной площадки. При последующем амбулаторном УЗИ обследовании, смыкание полости и очищение её от фибрина наблюдалось к 7-8 суткам от начала местного лечения у родильниц с применением суперлимфа и к 10-12 суткам при традиционном ведении. Отсутствие эффекта от консервативной терапии эндометрита наблюдалось у 11,1% родильниц контрольной группы и у 4,3% - основной, по данным ультрасоно-графии, у них сохранялась субинволюция, расширение полости с наличием гетерогенных включений в ней. Этим пациенткам проводилось выскабливание полости матки под прикрытием инфузионной терапии с последующим диализом раствором препарата суперлимф. Гистологическое исследование соскоба показало наличие некротизированной децидуальной ткани с выра-

женной лейкоцитарной инфильтрацией, что можно расценивать как эндометрит.

Цитологическое исследование показало, что через сутки от начала лечения цитологический фон метроаспиратов в контрольной группе в основном был представлен эритроцитами, единичными клетками плоского эпителия, ней-трофильными лейкоцитами, в то время как у пациенток основной группы отмечался резко воспалительный тип цитограмм (содержание нейтрофильных лейкоцитов достигало 97% от всех клеток). На 3 сутки после проведения диализа у родильниц контрольной группы сохранялся воспалительный тип цито-грамм, а в основной - отмечено появление элементов регенерации (воспалительно-регенераторный тип), (см. рис. 3) К 5-6 суткам у всех обследуемых родильниц основной группы выявлен чисто регенераторный тип цитограмм, а у пациенток контрольной группы преобладал воспалительно-регенераторный тип.

2,45

эозниофилы 0,2

рг* . 4,18

макрофаги 1^8

мононуклеяры

лимфоциты

нентрофилы

«¡8,56 Г 4,5

□ Основная ■ Контрольная

72,1

81,2

—I—

—I— 80

100

Рис 3 Цитологический фон метроаспирата (3 сутки от начала лечения)

Следовательно, на фоне местного применения КЕЦ происходила активация воспаления в первые сутки с более быстрым снижением нейтрофильных лейкоцитов и увеличением элементов репарации в последующем, в сравнении с традиционным ведением.

Можно сделать вывод, что применение естественных цитокинов при профилактике и терапии эндометрита после родов оказывают свой лечебный эф-

фект через стадию активации воспалительного процесса, что в свою очередь ускоряет процессы регенерации раневой поверхности матки после родов.

Средняя длительность пребывания родильниц в стационаре составила: в контрольной группе 9,4+2,1 койко/дня, при применении КЕЦ - 8,3+1,96 кой-ко/дня (р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование позволило оптимизировать результаты диагностики, профилактики и лечения эндометрита после родов.

ВЫВОДЫ

1. Для послеродового эндометрита в настоящее время характерно стертое, малосимптомное течение заболевания, основными клиническими проявлениями которого являются субфебрилитет, субинволюция матки, патологический характер лохий.

2. К группе высокого риска по развитию послеродового эндометрита следует относить родильниц с отягощенным соматическим (хронические инфекционные заболевания) и акушерско-гинекологическим анамнезом (искусственные и самопроизвольные аборты, патология шейки матки, воспалительные заболевания гениталий, раннее начало половой жизни), осложнённым течением беременности (инфекционная патология при беременности, анемия и угроза невынашивания), родового акта (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травмы мягких тканей родовых путей, патологическая кровопотеря).

в маточных артериях). Применение энергетической допплеро-метрии при ультразвуковом исследовании послеродовой матки позволяет своевременно диагностировать развитие и распространенность инфекционного процесса.

4. Цитоморфологическое исследование метроаспирата и определение активности интерлейкина-1 маточных лохий дают возможность своевременно диагностировать развитие послеродового эндометрита на доклинической стадии и оценивать степень тяжести заболевания

5. Предложенный комплекс профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению послеродового эндометрита с включением естественных цитокинов позволяет снизить частоту пуэрперальных осложнений у родильниц с высокой степенью инфекционного риска с 47,6% до 6,25%, сократить сроки лечения и пребывания родильниц в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности профилактических мероприятий по предупреждению послеродового эндометрита следует выделять группы высокого риска на основании изучения преморбидного фона, особенностей течения беременности и родов.

2. Для ранней диагностики послеродового эндометрита необходимо проводить эхографическую биометрию матки в сочетании с допплерометри-ей маточного и микроциркуляторного кровотока. При физиологическом течение пуэрперия и отсутствии воспалительных изменений в тканях последа отмечаются следующие средние значения допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях: СДО-274,5+97,2; ИР-0,66+0,25; ПИ-1,05+0,41. О наличии эндометрита свидетельствуют: СДО-159+32,ИР-0,41+0,12 и ПИ- 0,67+0,15. Применение энергетической допплерометрии позволяет дифференцировать причину субинволюции матки и своевременно диагностировать развитие и распространенность инфекционного процесса (сочетание положительной энергетики в области плацентарной площадки и субинволюции матки свидетельствует об инфекционной природе последней, наличие энергетики по всей полости - признак эндометрита лёгкой степени тяжести, распространение на миометрий всегда свидетельствует о среднетяжёлом его течении).

3. Цитоморфологическое исследование метроаспирата и определение активности интерлейкина-1 маточных лохий позволяет верифицировать диагноз послеродового эндометрита. При физиологическом течения послеродового периода на 3-4 сутки выявляется воспалительный, на 5-8-е сутки - воспалительно-регенераторный тип цитограмм. Сохранение воспалительного типа цитограмм более 5 суток после родов свидетельствует об эндометрите. Для тяжелого эндометрита характерен воспалительно-дегенеративный или некротический тип цитограмм. Уровни активности ИЛ-1 в лохиях более 1000 пг/мл на 3 сутки после родов свидетельствуют о развитии эндометрита.

4. Для повышения эффективности профилактики и лечения послеродового эндометрита рекомендуется применять локальные иммунокорректоры в сочетании с традиционной терапией. Профилактически КЕЦ вводится в полость матки однократно, по катетеру капельно в течение 30 минут (1 ампула, содержащая 100 мкг лиофилизированного порошка суперлимфа, растворяется в 400 мл физиологического раствора перед применением). При лечении субинволюции матки также рекомендуется однократный внутриматочный диализ раствором, содержащим комплекс естественных цитокинов. При терапии эндометрита рекомендуется проводить внутри-маточный диализ в течение 1-3 дней в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение препарата «суперлимф» в комплексной терапии послеродового эндометрита // Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологи и перинатологии».- 2001.- С. 102 (Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Майорова И.М.)

2. Энергетическая допплерометрия в диагностике распространенности инфекционного процесса в послеродовой матке // Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологи и перинатологии».- М., 2001. - С. 101 (Крюковский СБ., Авраменко А.А., Томашёва С.С.).

3. Влияние профилактического применения комплекса естественных цито-кинов на бактериальную флору и состояние репаративных процессов полости матки в послеродовом периоде // Материалы 5-го Российского научного форума «Мать и дитя».- 2003.- С.116 (Крюковский С.Б., Майорова И.М., Парменов Р.В.).

4. Локальное применение естественных цитокинов в комплексной терапии послеродового эндометрита // Сборник научных трудов СОКБ. - Смоленск, 2003. - С.117-123 (Плешкова Ю.В., Анисимова О.В., Крюковский С.Б., Майорова И.М.).

5. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике осложнений послеродовой матки // Материалы 6-го Российского научного форума «Мать и дитя»,- 2004.- С.146-147 (Крюковский С.Б., Томашёва С.С., Кострова Е.Б.).

Подписано в печать 19.11.2004 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Объем 16 п.л. Заказ 1300 Тираж 100 экз

Отпечатано в редакционно-издательском отделе Смоленского ЦНТИ 214013, г. Смоленск, ул. Кирова, 22-6. Тел. (0812) 38-95-75

123587

Оглавление диссертации Омарова, Наталья Витальевна :: 2004 :: Смоленск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭНДОМЕТРИТЕ ПОСЛЕ

РОДОВ.11

1.1. Послеродовой эндометрит: этиопатогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение.11

1.2. Применение естественных цитокинов в медицине.27

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.40

2.1. Материал исследования.40

2.2. Методы исследования.43

ГЛАВА 3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА.50

3.1. Оценка факторов инфекционного риска.50

3.2 Профилактика эндометрита.61

ГЛАВА 4. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ

ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА.64

4.1 Клинические формы эндометрита.64

4.2.1 Диагностика послеродового эндометрита на основании комплексного эхографического исследования (биометрия и допплерометрия) 66

4.2.2 Диагностика эндометрита на основании цитоморфологического исследования и определения ИЛ-1 метроаспирата 72

Диагностика амниальной инфекции на основании цитоморфологического и гистологического исследований последа

Комплексное лечение послеродового 79-87 эндометрита с местным применением цитокинов

4.4 Лечение послеродовой субинволюции матки 88

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Омарова, Наталья Витальевна, автореферат

Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как до сих пор являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Несмотря на достигнутые успехи профилактики и лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний, частота этой патологии в последние годы не снижается. В структуре причин материнской смертности септические осложнения занимают 2-4-е место [30, 31, 34, 72, 73, 83, 84, 89, 165, 168, 181, 184, 197].

Одной из наиболее распространённых форм гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 3-8%, после кесарева сечения - свыше 1020%, а у родильниц с высоким инфекционным риском - 13,3-54,3% [5, 30, 32, 45, 83,84, 89, 106, 133, 181, 184].

Несмотря на постоянное совершенствование диагностики послеродовых осложнений, внедрение в акушерскую практику таких высокоинформативных методов обследования, как эхография и гистероскопия, ряд вопросов, связанных с ранними диагностическими критериями эндометрита после родов, остается нерешённым. В настоящее время для совершенствования ультразвукового исследования предложены новые диагностические технологии, наиболее доступной из них является допплерометрия маточного и микроциркуляторного кровотока. Отсутствие диагностических допплерометрических критериев при физиологическом и осложнённом течение пуэрперия, препятствует её широкому использованию для диагностики осложнений послеродового периода.

Лечение гнойно-септических осложнений является одной из наиболее важных проблем в современном акушерстве и рассматривается с позиций учения об инфицированной ране [73, 78, 88, 106]. Область плацентарной площадки полости матки при физиологическом течении послеродового периода представляет асептическую рану, а при развитии эндометрита гнойную рану. «Акушерская рапа», находящаяся в матке, при послеродовом эндометрите имеет присущие только ей особенности, так как развивается одновременно с деструкцией децидуальной ткани и остатков гравидарпого эндометрия. Хирургическая обработка раневой поверхности при лечении эндометрита направлена на удаление патологических включений из полости матки. Это может быть осуществлено различными способами: внутриматочным диализом, выскабливанием или вакуум-аспирацией содержимого полости матки [73, 79, 88,92, 97, 137, 181].

В настоящее время в осуществлении защиты макроорганизма от инфекции большое значение придаётся местным неспецифическим факторам защиты. В процессе инфекционного заболевания, механического повреждения тканей организм формирует неепецифическую воспалительную реакцию, которая направлена на обезвреживание, связывание и удаление из организма инфекционного агента [22, 27, 144, 155, 156]. От адекватности данной реакции зависит исход заболевания. Инициируют развитие первичной воспалительной реакции эндогенные цитокины: интерлейкины - 1, 2, 4, 6, 8; фактор некроза опухоли и гамма - интерферон, обладающие иммунокорригирующим, антибактериальным, противовирусным действием [21, 22, 27 , 48, 49, 134, 144, 146, 156].

В многочисленных исследованиях, посвященных проблеме терапии послеродовых ГСЗ доказана необходимость применения препаратов, направленных на коррекцию нарушений иммунитета [4, 21, 42, 43, 53, 60, 62, 64, 91, 103, 105, 146]. Наиболее перспективными являются средства, воздействующие на фагоцитарную систему, так как фагоцитоз играет решающую роль в элиминации внеклеточных бактерий, а активация клеток моноцитарно-макрофагального ряда вызывает стимуляцию всех компонентов иммунной системы. Несмотря на большой арсенал иммунокорригирующих средств, поиск новых наиболее эффективных и безопасных продолжается [4].

Открытие системы цитокинов привело к разработке нового направления в иммунофармакологии-цитокинотерапии, локальное применение последних обеспечивает максимальный эффект действия этих иммунопептидон на клеточные элементы [85, 107, 116, 127, 147, 155, 156, 196].

Применение комплекса естественных цитокинов с успехом может быть использовано для профилактики и лечения послеродового эндометрита, а определение их содержания, как инициаторов первичной воспалительной реакции, является одним из методов его ранней диагностики.

В то же время многие вопросы, связанные с возможностью применения естественных цитокинов при ведении пациенток из группы высокого инфекционного риска после родов, не разработаны, отдельные положения но их клиническому использованию нуждаются в клинической апробации. Успешное решение данных вопросов позволит существенно улучшить результаты профилактики и лечения послеродового эндометрита, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация диагностики, профилактики и терапии послеродового эндометрита.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи.

ЗАДАЧИ

1. Выявить особенности клинического течения послеродового эндометрита.

2. Выделить группы риска по развитию послеродового эндометрита.

3. Изучить допплерометрические параметры кровотока в маточных артериях и микроциркуляторном русле, цитоморфологический тип метроаспирата и активность интерлейкина-1 маточных лохий для ранней диагностики эндометрита после родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые:

• установлены критерии распространённости воспалительного процесса в матке на основании энергетической допплерометрпи;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные критерии диагностики воспалительного процесса в матке на основании эхографической допгшерометрии маточного и микроциркуляторного кровотока позволяют определить степень распространённости инфекционного процесса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эффективность профилактики и терапии послеродового эндометрита определяется выделением групп высокого риска, своевременной и дифференцированной профилактикой, ранней диагностикой инфекционного процесса на доклинической стадии его развития и рациональным лечением с включением естественных цитокинов.

2. Диагностика эндометрита после родов на доклинической стадии его развития на основании допплерометрии маточного и микроциркуляторного кровотока, а также определения активности инициаторов первичной воспалительной реакции и цитологического типа метроаспирата позволяет своевременно и адекватно проводить комплексную профилактику и терапию заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ПГ1С, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, патологической анатомии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации докладывались: на 8 Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (2001), 3 Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и неринатологии» (2001), научно-практической конференции молодых учёных (Смоленск, СГМА, 2003).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, отражающих основные положения исследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 197 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика, диагностика и терапия послеродового эндометрита"

ВЫВОДЫ.

3. Одним из ранних диагностических критериев послеродового эндометрита является гиперваскуляризация в зоне плацентарной площадки, определяемая по данным допплерометрии (СДО-159+32, ИР-0,41+0,12 и ПИ-0,67+0,15 в маточных артериях). Применение энергетической допплерометрии при ультразвуковом исследовании послеродовой матки позволяет своевременно диагностировать развитие и распространенность инфекционного процесса.

5. Предложенный комплекс профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению послеродового эндометрита с включением естественных цитокинов позволяет снизить частоту пуэрперальных осложнений у родильниц с высокой степенью инфекционного риска с 23,8% (при коротком курсе антибиотикопрофилактики) до 6,25%, сократить сроки лечения и пребывания родильниц в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. Для ранней диагностики послеродового эндометрита необходимо проводить эхографическую биометрию матки в сочетании с доиплерометрией маточного и микроциркуляторного кровотока. При физиологическом течение пуэрперия и отсутствии воспалительных изменений в тканях последа отмечаются следующие средние значения допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях: СДО-274,5±97,2; ИР-0,66+0,25; ПИ-1,05+0,41. О наличии эндометрита свидетельствуют: СДО-159+32, ИР-0,41+0,12 и ПИ-0,67+0,15. Применение энергетической допплерометрии позволяет дифференцировать причину субинволюции матки и своевременно диагностировать развитие и распространенность инфекционного процесса (сочетание положительной энергетики в области плацентарной площадки и субинволюции матки свидетельствует об инфекционной природе последней, наличие энергетики по всей полости - признак эндометрита лёгкой степени тяжести, распространение на миометрий всегда свидетельствует о среднетяжёлом его течении).

4. Для повышения эффективности профилактики и лечения послеродового эндометрита рекомендуется применять локальные иммунокорректоры в сочетании с традиционной терапией. Профилактически КЕЦ вводится в полость матки однократно, по катетеру капельно в течение 30 минут (1 ампула, содержащая 100 мкг лиофилизированного порошка суперлимфа, растворяется в 400 мл физиологического раствора перед применением). При лечении субинволюции матки также рекомендуется однократный внутриматочный диализ раствором, содержащим комплекс естественных цитокинов. При терапии эндометрита рекомендуется проводить внутриматочный диализ в течение 1-3 дней в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Омарова, Наталья Витальевна

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. СПб.: Специальная литература, 1996. - 668 с.

2. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Перфильева Г.Н. Гнойно-септическая. инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб., 1994.- 150 с.

3. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000.-219 с.

4. Аль-Халаф Салах Еддин, Кутеко А.Н., Стрижова Н.В. Послеродовой эндометрит. Оптимизация лечения. // Акушерство и гинекология 2002. - № 1. - С. 16-19.

5. Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2002; Т.1. — № 2. С. 32-35.

6. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. / Под ред. Савельевой. М.: Медицина, 1997.-788 с.

7. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета. / Под. ред. К. Нисвандера, А. Эванса; Пер. с англ. М.: Практика, 1999.- 704 с.

8. Анохова Л.И. Патофизиологические аспекты диагностики и биорегулирующей терапии эндометрита после операции кесарева сечения: Автореф. дис. . -д-ра мед. наук. Чита, 1999.- 263 с.

9. Бабухадия Д.В. Послеродовый эндометрит и его клинико-параклиническая характеристика: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1987.- 19 с.

10. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 4. - С. 3-10.

11. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных, влияние на течениебеременности, плод и новорожденного ребенка. // Акушерство и гинекология. 1995.- № 1.- С.15-18.

12. Башмакова М.А., Савичева A.M. Особенности акушерских инфекций // Вестник Российской, ассоциации акушеров и гинекологов 1997. - № 3. - с. 79-81.

13. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А, Провоспалительные цитокины в ранней диагностике эндометритов после кесарева сечения // Клиническая лабораторная диагностика. -1999. № 4.- с. 24,33-35.

14. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции реакции иммунитета, гемостаза и неспецифической резиситентности у родильниц с послеродовыми эндометритами // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов 1998. -№ 1. - С. 22-25.

15. Белоцерковцева Л.Д., Мазуркевич В.В. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. 1997. - № 2. - С. 37-40.

16. Бубнова Н.И., Касабулатов Н.С., Младковская Т.Б., Сорокина З.Х. Прогностическое значение морфологических методов исследования при беременности высокого инфекционного риска // Материалы 6-го Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С. 36-37.

17. Бубнова Н.И., Касабулатов Н.С., Младковская Т.Б., Сорокина З.Х. Морфология последа при послеродовом эндометрите // Материалы 6-го Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С. 37.

18. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты). -М., 1997.

19. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Гуртовой Б.Л. Биохимические показатели эндоинтоксикации у родильниц с эндометритом после кесарева сечения // Вестник Российской ассоциации акушера-гинеколога 1996. - № 4. - С. 8285.

20. Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н., Щукина A.JI. Диагностика, лечение и профилактика отсроченных осложнений кесарева сечения. // Вестник Российской ассоциации акушера-гинеколога 1997. -№ 1. - С. 65-68.

21. Ваулина Н.Г. Нарушение иммунорегуляции при послеродовых эндометритах и их корреляция in vitro: Автореф. дис. канд. мед. наук М.,1993 .-18 с.

22. Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е. Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. -Челябинск 1995. - С. 28.

23. Волков А.Е., Ромашевский Н.В., Михельсон А.Ф., Окороков А.А. Продромальный ультразвуковой маркер патологического течения послеродового периода // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2000.- №2.- С. 124-127.

24. Воропаева С.Д., Соколова Н.Э., Емельянова А.И., Кочиева С.К. Роль неспорообразующих анаэробов в возникновении послеродового эндометрита. // Акушерерство и гинекология 1986.- №8.- С. 27-30.

25. Газазян М.Г., Лебедев А.С., Лунева И.С., Пономарева Н.А., Бойко М.В. О профилактике гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума.- М.,1999. СЛ 46-148.

26. Ганковская Л.В. Иммуноцитокины: регуляция функции макрофагов, локальная иммунокоррекция: Автореф. дис. д-ра мед. наук - М., 1993, 246 с.

27. Горин B.C. Белки беременности и макроглобулины в оценке течения неосложненного послеродового периода и при развитии локализованныхформ послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний: Автореф. дис. . кан. мед. наук. М, - 1996. - С. 47-59.

28. Горин B.C., Зорин Н.А., Зорина P.M. и др. Ассоциированный с беременностью а-2-гликопротеин и трофобластический b-1-гликопротеин в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения // Акушерство и гинекология 1994. - № 4. - С. 28-30.

29. Горин B.C., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. Диагностика и лечение послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология 2001. - № 6. - С. 10-14.

30. Гуртовой Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве (некоторые итоги). // Вестн. Росс. асс. акуш.-гин. 1994. - № 1. - С. 16-20.

31. Гуртовой Б.Л. Новые технологии при эндометрите после кесарева сечения // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума.- М.,1999. С.54-56.

32. Гуртовой Б.Л. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения // Съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов, М. -1995. - С. 32-33.

33. Гуртовой Б.Л., Кулаков В. И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: РУСФАРМАМЕД, 1996, 140 с.

34. Гуртовой Б.Л., Коноводова Е.Н., Бурляев В.А. Диагностическое значение определения эндотоксинов у родильниц с эндометритом // Акушерство и гинекология. 1997. - № 2. - С. 33-39.

35. Демидов В.Н., Иванова Н.А. Применение эхографии для диагностики и профилактики послеродовых осложнений. // Вестник Росс, ассоциациии акушера-гинеколога. 1994. -№ 1. - С. 15-20.

36. Диагностика отсроченных гнойно-септических осложнений кесарева сечения: Методические рекомендации. / Под редакцией В.И. Краснопольского. М., 1997, 15 с.

37. Дигаева М.А. Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума.- М.,1999. С. 153.

38. Долгов Г.В. Клиническое значение лейкограммы в ранней диагностике послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. // Журнал акушерства и женских болезней. -№3.- 1998,- С. 12-14.

39. Зиновьев А.С., Кононов А.В. Хроническое воспаление слизистых оболочек: интеграция иммунитета и регенерации // Архив патологии 1997,- № 3. - Т. 9. - С. 18-23.

40. Иванникова Н.Ф., Уткин Е.В., Орлов А.Б., Еремин А.И. Современные принципы интенсивной терапии гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения //Анестез. и реанимат. 2000. - № 3. - с. 54-57.

41. Иванян А.Н. Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии (ранняя диагностика, профилактика и терапия): Автореф. дис. . д.м.н. М., 1994.-23 с.

42. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Гуркова Э.А., Гусева Е.Д. Значение микрофлоры и иммунного статуса в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц. // Сборник трудов «Актуальные вопросы современной биологии и медицины». -Смоленск, 1996.- С. 4345.

43. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Иванова Т.П. Оценка влияния комплекса естественных цитокинов на иммунный статус родильниц. // Сборник трудов «Актуальные вопросы современной биологии и медицины». Смоленск, 1996.- С . 5355.

44. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Абузяров P.P., Бельская Г.Д., Густоварова Т.А. Профилактика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний. Методическое пособие. Смоленск, 2000. - 48с.

45. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Майорова И.М. Влияние локальной цитокинотерапии на иммунный статус родильниц после кесарева сечения. // Материалы 2-го Российского форума «Мать и дитя». М., 2000. - С.67.

46. Кесарево сечение / под ред. В.И Краснопольского/. М.: Медицина, 1997, 285с.

47. Кетлинский С. А., Калинина Н. М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. 1995. - № 3. -С. 30-43.

48. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьёв А.А. Эндогенные иммуномодуляторы // СПб.: Гиппократ. 1992,- 256с.

49. Клименко С.А., Орлов В.М. Принципы современной терапии послеродовой инфекции. Пособие для врачей, СПб.- 1995.- 26с.

50. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под. ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева в 3-х томах. М.: Видар, 1996.-408с.

51. Ковальчук JT.B., Ганковская J1.B. Новые возможности лечения цитокинами: иммуноцитокины в локальной иммунокоррекции // Иммунология 1997. - № 6 - С.57-60.

52. Ковальчук Л.В., Ганковская J1.B. Природная композиция цитокинов (супелимф) в топической иммунокоррекции // Аллергия, астма и клиническая иммунология. -2000. № 7. - С. 25-27.

53. Ковальчук J1.B., Ганковская JT.B., Никанкина JI.B., Долгина Е.Н., Щегловитова О.Н. От аутолимфокинотерапии к контролируемому препарату комплекса цитокинов суперлимфу // Аллергия, астма и клиническая иммунология. -2001. - № 6. - С. 28-33.

54. Коноводова Е.Н. Продукты деструкции тканей при послеродовом энлометрите: Автореф. дис. . к.м.н. М., 1996. - 18 с.

55. Коростелева Т.М. Комплексное применение методов детоксикации в лечении послеродовых эндометритов: Автореф. дис. . к.м.н. Алтай., -2002. -22 с.

56. Краснопольский В.И. Новые технологии в профилактике и лечении осложнений послеродового и послеоперационного периодов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума.-М.,1999. С.19-23.

57. Краснопольский В.И., Мареева JI.C. Инфекция в акушерстве: Сборник, научных трудов.- М., 1994.

58. Краснопольский В.И., Мареева JI.C. Эндометрит после кесарева сечения // Инфекция в акушерстве: Сборник научных трудов. М., 1994.- С. 87-92

59. Крюковский С.Б. Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерстве (прогнозирование, профилактика, ранняя диагностика и терапия): Дис. д.м.н. М., 2002, 265 с.

60. Крюковский С.Б., Голицына Е.В., Майорова И.М., Кульков В.Н., Парменов Р.В. Анализ причин субинволюции матки после родов // Материалы 2-го Российского форума «Мать и дитя».- М., 2000.-С.35.

61. Крюковский С.Б., Иванян А.Н.,Мешкова Р.Я., Иванова Т.П. Применение эндогенных иммуномодуляторов в профилактике гнойно-септических осложнений после кесерева сечения. // Журнал акушерства и женских болезней.-СПб, 1998.-С.164.

62. Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаяну А.А. Иммунокорригирующая терапия лейкинфероном: результаты, перспективы // Тезисы докладов 3 Российского национального конгресса "Человек и лекарства". М., 1996. - С. 188.

63. Кузнецова Т.А. Иммобилизованные протеолитические ферменты в комплексном лечении воспалительных заболеваний матки: Автореф. дис. . к.м.н. Алтай, 1996, 28 с.

64. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Инфекционная патология репродуктивной системы женщины // Акушерство и гинекология 1995. - № 4. - С. 3-6.

65. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Антонов А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология 2004. - № 1. - С. 3-6.

66. Кулаков В.И., Червакова Т.В., Тохиян А.А. // Кесарево сечение в современном акушерстве (по материалам диссертаций, защищенных и утвержденных ВАК в 1997 г.). //Вест. Росс. асс. акушера-гинеколога 1999. -№1. - С. 122- 127.

67. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение.- М.: Триада-х, 2004. -320 с.

68. Кулинич С.И., Трусов Ю.В., Сухийина Е.В. Современные особенности послеродового эндометрита // Вестн. Росс. асс. акушера-гинеколога. 1999. - № 1. -С. 47-50.

69. Кумыков Р.Б. Послеродовой эндометрит, ассоциированный с аэробными и анаэробными бактериями: Автореф. дис. . к.м.н. Челябинск, 2002, 30с

70. Куперт А.Ф., Солодун П.В., Кравчук Н.А., Куперт МЛ. Факторы риска по развитию эндомиометрита после родов // Журнал женских и акушерских болезней 2000. - Том 4 XLVIII - С. 46-49.

71. Куперт М.А., Куперт А.Ф.,. Новый подход к лечению эндометритов после родов // Вестн. Росс. асс. акушера-гинеколога 2004. -№1.- С. 33-36

72. Кучеренко М.А., Савичева A.M., Мартикайнен З.М., Зациорская C.JI. Эффективность применения амоксициклин/клавуланата калия при осложненномтечение послеродового периода // Журнал женских и акушерских болезней.- 2000. -Tom4XLVIH. С. 39-41.

73. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): Дис. . д. м. п. М., 1996.- 256 с.

74. Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина. -1994.-146 с.

75. Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Дис. .д. м. н. М., 1996. - 278 с.

76. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции (патогенез, принципы диагностики и рациональная терапия): Дис. . д. м. н. -М., 1993.-289 с.

77. Никонов А.П., Анкирская А.С. Новые подходы к терапии послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. 1999.- № 5. - С. 35- 38.

78. Никонов А.П., Волкова О.В., Размахнина Н.И., Гурская Т.Ю. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения. // Гинекология. -2002. Т.04. -№ 3.- С.58-61.

79. Новикова О.Н., Орлов А.Б., Ушакова Г.А., Иванников Н.Ф., Попова Н.Б. Эфферентные методы в терапии послеродовых и послеоперационных осложнений //Анестез. и реанимат. 2000. -№ 3. - С.52-54.

80. Орджоникидзе Н.В., Ковтун О.Г. Перспективы в прогнозировании и ранней диагностике послеродового эндометрита // Материалы 5-го Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. - С. 156-157.

81. Орджоникидзе Н.В., Фёдорова Т.А., Данелян С.Ж. Современные аспекты послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний // Материалы 5-го Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. - С. 158.

82. Орджоникидзе Н.В., Фёдорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения. // Акушерство и гинекология 2004. - № 5. - С. 3-5.

83. Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Хаитов P.M. Всё, что известно на сегодня о цитокинах // Новости медицины 1997. - С. 9-12.

84. Плотко Е.Э. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции в генезе послеродового эндометрита, оптимизация его диагностики и терапии: Автореф. дис. . к.м.н. Омск, 1996, 26 с.

85. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Н., Мураева В.В. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальном кандидозе // Заболевания шейки матки: сборник клинических лекций -М., 1997. С. 11-15.

86. Ракуть B.C., Матеша Е.И., Терешкова С.П., Малахова Е.Т. Особенности патогенеза, течения и терапии послеродовых эндометритов // Охр. матер, и детст. № 1. - 2000. -с. 80-83.

87. Репина М.А. Гнойно-септические заболевания у родильниц как причина материнской смертности. // Журнал акушерства и женских болезней. №2,-1998.-С.З-5.

88. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капушева JI.M. Гистероскопия. М.: ГОЭТАР Медицина, 1999.-176с.

89. Серебрянникова JI.JI. Немедикаментозная иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении больных с эндомиометритом после родов и абортов: Автореф. дис. к.м.н. Иваново, 1998.- 23 с.

90. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М: МИА, 1997.- 424 с.

91. Смекуна Ф.А. Ранняя диагностика и оптимизация лечения послеродовых инфекционных заболеваний в современных условиях: Дис. . докт. мед. наук. -М., 1988.-329 с.

92. Смекуна Ф.А., Туманова В.А., Зак И.Р. Профилактика эндометрита после кесарева сечения // Акушерство и гинекология 1991. - № 10. - С. 10-13.

93. Степанькова Е.А. Ультрасонография в диагностике острого эндометрита // Вестник СГМА выпуск №2 - 2002.- С- 15-18.

94. Стрижаков А.Н. Кесарево сечение в современном акушерстве. М.: ММА им. Сеченова, 1994. -24 с.

95. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., Баев О.Р., Асланов А.Г. Современные методы диагностики и принципы терапии различных форм послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология -1991. №5. - С. 37-42.

96. Титченко Л.И., Петрухин В.А., Тареева Т.Г., Титченко Ю.П. и др. Возможности использования новых ультразвуковых диагностических технологий в раннем послеродовом периоде // Российский вестник акушера-гинеколога 2004.- №5. - С. 51 -53.

97. Ткачева И.И., Тареева Т.Г. и др. Рациональные методы профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного при акушерской и экстрагенитальной патологии. //Вест. Рос. асс. акушера-гинеколога 1999 - №3.

98. Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, №18. -С.803-805.

99. Федорова М.В., Тареева Т.Г. Пренатальная диагностика и лечение внутриутробной инфекции // Инфекция в акушерстве: Сб. научных трудов. -М., 1994.-С.4-13.

100. Цвелев Ю.В., Берлев И.В., Кочеровец В.И. Диагностика бактериального амнионита // Акушерство и гинекология 1994. - № 6. - С.27-30.

101. Чернуха Е.А. и др. Оценка влияния на клеточный и гуморальный компоненты иммунной системы некоторых методов профилактики гнойносептических осложнений после кесарева сечения // Акушерство и гинекология 1994. - № 6. - С.33-37.

102. Шипулин А.Н. Состояние секреторной функции нейтрофилов и ферментно-ингибиторного баланса при после родовых гнойно-септических осложнениях: Автореф. дис. к.м.н. -М., 1991.- 18 с.

103. Щельцына Т.А. Профилактика и лечение послеоперационнных гнойно-септических осложнений с помощью иммуномодуляторов, активирующих фагоцитирующие клетки: Автореф. дис. . к. м. н. М., 1993. - 21 с.

104. Эндометрит после родов. Методическое пособие. М., 2001. - / Под общ. редакцией Кулакова В.И.- 29 с.

105. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология 1997. - № 5. - С.7-13.

106. Ali Y. Analysis of cesarean delivery in Jirnma Hospital, south-western Ethiopia. //East. Aft. Med. J. 1995. Vol. 72. №l.P.60-63.

107. Anderwes W.W., Shah S.P., Goldenberg R.L., Oliver S.P., Hauth J.S., Cassell G.H. Association of post-cesarean delivery endometritis with colobization of the chohoamnion by Ureaplasma uralyticus. // Obstet. Gynecol.- 1995.- vol.85, №4.-P.-509-514.

108. Apter S., Herts M., Shmamann S., Ben-Baruch G& Imaging of pelvic postpartum complications//A.J.R. Am. J. Roentgenol. 1998, May; 170(5): 1395-6.

109. Arora M., Malhotra S., Sharma M. Role of Chlamidia trachomatis in pelvic inflammatory disease // Indian J. Med. Res. 1992. - Vol. 52. - N 4. - P. 41-42.

110. Atkinson-MW; Owen-J; Wren-A; Hauth-JC The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. AD: Department of Obstetrics and Gynecology, University of Alabama at Birmingham, USA. SO: Obstet-Gynecol. 1996 Jan; 87(1).

111. Ault K.A., Faro S. Pelvic inflammatory disease. Current diagnostic criteria and treatment guidelines // Postgrad. Med. J. -1993. Vol. 93. - P. 85-86,89-91.

112. Bagnasco J., Porter K.B., Gilbert E. Surgical depridemen of necrotising endomiometritis after cesarien deliveri // Obstet. Ginecol. 1998, Oct;92 (4 Pt 2):720.

113. Baibi G., Piscitelli V., Di Grazia F. Acute pelvic inflammatory disease: comparison of therapeutic protocols //Minerva ginec. -1996. Vol. 48. - P. 19-23.

114. Balkkwill F. Cytokines in health diseas. // Immunnogy Todey. 1993. - Vol. 14, N 4. - P. 149-150.

115. Beckmann R.B., Ling F.W., Barzansky B.M.et al // Obstetrics and ginecology: Second edition. USA: Baltimor: Williams and Wilkins, 1995. P.227-233.

116. Berenson A., Hammill H., Martens Ml et al. Bacteriologic findings of postcesarean endometritis in adolescents // J., Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75. - N4. - P. 627-629.

117. Buonocore-G; De-Filippo-M; Gioia-D; Picciolini-E; Luzzi-E; Bocci-V; Bracci-R Maternal and neonatal plasma cytokine levels in relation to mode of delivery. Division of Neonatology, University of Siena, Italy. Biol-Neonate. 1995; 68(2): 104-10

118. Burger R.M., Hollema H., Ashlei W.J. Effects of interleukin-1 receptor antagonist on the behavioral effect of lipopolysaccaride in rat // SO: Brain-Res. 1992. - Feb 28,573(2): 318-20.

119. Carlson C., Duff P. Antibiotic prophylaxis for cesarean delivery// Obstet. Gynecol. -1990. Vol. 76. - N 3. - P. 343-346.

120. Cernadas M., Smulian J.C., Giannina G., Ananth C.V. Effects of placental delivery method and intraoperative glov changing on postcesarean febrile morbidity. J. Matern. Fetal. Med. 1998, Mar-Apr;7(2): 100-4.

121. Chang D.M. Negative regulation of IL-1 in immune reactive cells // Immunol. Invest. 1992. - Vol. 21, N 4. P. 333-342.

122. Chailes D.M. Fihnland (eds) Obstetrics and perinatal infections // Lea and Febiger, Philadelhia, 1973. P.247-272.

123. Chandran L. Endometritis // Medicine, Obst./gyn., USA, 2003.- P. 10-14.

124. Coello R, et al. Prospective study of infection, colonization and carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an outbreak affecting 990 patients. //Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994 Jan 1; 13(1): 74-81.

125. Desser L., Rehberger, Kokron E., Paukovits W. Cytokine syntesis in human peripheral blood mononuclear cells by proteolytic enzymes // Oncology. 1993. -Vol. 50. -P. 403-407.

126. Diaz-A; Munoz-E; Johnston-R; Korn-JH; Jimenez-SA TI: Regulation of human lung fibroblast alpha 1(1) procollagen gene expression by tumor necrosis factor alpha, interleukin-1 beta, and prostaglandin E2. SO: J-Biol-Chem. 1993 May 15; 268(14): 10364-71.

127. Duff. P. Antibiotic selection for infections in Obstetric patient. In.: Seminars in Perinatology. W.B. S.Cjmpany, Phyladelphia, P.A. 1993. - Vol. 17, N 6. - C. 367-378.

128. Eschenbaeh D.A. New concepts of obstetric and gynecologic infection. // Arch. Fut. Med. 1982. - V. 142& - N 25. - P. 2039-2044.

129. Fleming-TE; Mirando-WS; Soohoo-LF; Cooper-BW; Zaim-MT; Lazarus-HM; Elmets-CA TI: An inflammatory eruption associated with recombinant human IL-6 // SO: Br-J-Dermatol. 1994. - Apr; 130(4): 534-6.

130. Franchi M., Gtzzi F., Balesteri D., Beretta P. et al. A randomized clinical trial of twon surgical techniques for cesarean section // Am. J. Perinatol. 1998; 15(10):594-598.

131. Fumoso E., Giguere S., Wade J. et al. Endometrial IL-lbeta, IL-6 and TNF-alpha, mRNA expres in mares resistant or susceptible to post-bleeding endometritis.

132. Effects of estrous cycle, artificial inseminatio and immunomodulation. // Immunolog immunopathol. 2003; Nov 15; 96(1-2): 31-41.

133. Germann G, et al. Plastic surgery defect coverage in the area of the pelvis and trunk. // Chirurg. 1997 May 1; 68(5): 469-476. Reviev. German.

134. Gibbs R.S. Antibiotic therapy in Obstetrics and gynecology. New York, 1981, -P.3-125.

135. Hamaden G., Dedmon C., Mozley P.D. // Amer. Fam. Physician. 1995 Vol 52, N 2.-P. 531-538.

136. Hazout-A TNF et infection sous-jacente. 2 of 2 Unite de PMA, Maternite A. Beclere, Clamart. Contracept-Fertil-Sex. 1995 Oct; 23(10): 631-4

137. Hedstrom S., Martens M.G. Antibiotics in pregnancy // Clin. Obstetr. Gynecol. -1993. Vol. 34, N 4. - P. 886-892.

138. Irion O., Hirsbrunner, Almagbaly P., Morabia A. Planned vaginal delivery versus elective cesarean section: a study of 705 singlecton term breech presentations // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998, Jul; 105(7):710-7

139. Isbister WH, et al. The surgical management of nonspecific inflammatory bowel disease: a small personal experience. // N Z Med J. 1997 Feb 28; 1 10(1038): 5658.

140. Jackson N.V., Irvine L.M. The influense of maternal reguest on the elective cesarian section rate. J. Obstetr. Gynecol. Bristol, 1998. Vol. 547 - 557.

141. Keski-Nisula LT, Aalto ML, Kirkinen PP et al. Myometrial inflammation and its association with labor and infection. // Am J Clin Pathol. 2003 Aug; 120(2):217-224.

142. Kinter-AL; Poli-G; Fox-L; Hardy-E; Fauci-AS TI: HIV replication in IL-2-stimulated peripheral blood mononuclear cells is driven in an autocrine / paracrine manner by endogenous cytokines. SO: J-Immunol. 1995 Mar 1; 154(5): 2448-59.

143. Ladfors L., Tessin I., Mattsson L.A., Eriksson M., Seeberg S., Fall O. Risk factors for neonatal sepsis in offspring of women with prelabor rupture of the membranes at 34- 42 weeks // J. Perinat. Med. 1998;26(2):94-101.

144. Lindgren-JA; Stenke-L; Mansour-M; Edenius-C; Lauren-L; Nasman-Glaser-B; Ericsson-I; Reizenstein-P TI: Formation and effects of leukotrienes and lipoxins in human bone marrow. SO: J-Lipid-Mediat. 1993 Mar-Apr; 6(1-3): 313-20.

145. Luzzi-E; Bocci-V; Bracci-R Maternal and neonatal plasma cytokine levels in relation to mode of delivery. Division of Neonatology, University of Siena, Italy. Biol-Neonate. 1995; 68(2): 104-10

146. Lynch-F; Shevach-EM TI: Activation requirements of newborn thymic gamma delta T cells. SO: J-Immunol. 1992 Oct 1; 149(7): 2307-14.

147. Maberry M.S., Gilstrap L.S. et al Anaerobic coverage for intraamniotic infection: Maternal and perinatal impact//Am. J. Perinatal.- 1991. -Vol. 8, №2. -P. 338-341.

148. Maier J.S., Maloni J.A. Nurse advocacy for selective versus routine episiotomy. // J Obstet Genecol Neonatal Nurs 1997 Mar; 26(2): 155-161.

149. Marchegiani C, Stella S, Basile M. Perineal surgical approach in the treatment of some dicorders of the anal function. // G Chir 1997 Oct; 18(10): 608-614.

150. Martius J., Eschenbach D.A. The Role of Bacterial Vaginosis as a Cause of Amniotic Fluid Infection, Chorioamnionitis and Prematurity A. Review // Arch. Gynecol.-1990.- Vol. 247,№1. -P. 1-13.

151. Masor M., Hershkovit R., Bashiri A. et al. Meconium stained amniotic fluid in preterm delivery is an indepedent risk factor for perinatal complication // Eur. J. Obstet. Genecol. Reprod. Biol. 1998, Oct; 81(1):9-13.

152. Mianne D, Pons F, Jancovici R. Perineal-genital wounds in war medicine. Apropos of 18 cases.// Chirurgie 1997; 122(3): 212-215.

153. Miller A.R., McBride W.H., Hunt K, TI: Cytocin-mediated gene therapey for cancer. SO: Ann-Surg-Oncol., 1994, Sep., 1(5), 436-50.

154. Minagavva-T TI: The role of endogenous cytokines in pathophysiology of various human diseases SO: Hokkaido-Igaku-Zasshi. 1992 Jul; 67(4): 446-55.

155. Moen M.D., Besinger R.E., Tomich P.G., Fisher S.G. Effect of amnio-infusion on the incidence of postpartum in patients undergoing cesarean section. //J/ Reprod. Med. -1995. Vol.40, № 5. p. 383-386.

156. Monga M.L., Oshiro B.T. Puerperal infection. In.: Seminars in Perinatology. W.B. S. Company, Phyladelphia, P.A. 1993. Vol. 17, N 6. C. 426-431.

157. Mugford M., Kingston J., Chalmers I. Reducing the incidence of infection after ceasarean section: Implications of prophylaxis with antibiotics for hospital resources // Brit. med. J. 1989.- Vol. 229, № 6706.- P. 1003-1006.

158. Myrfield K, Brook C, Creedy D. Redacing perineal trauma: implications of flexion and extension of the fetal head during // Midwifery 1997 Dec; 13(4): 197-201.

159. Nakane-A; Okamoto-M; Asano-M; Kohanawa-M; Minagawa-T TI: An anti-CD3 monoclonal antibody protects mice against a lethal infection with Listeria monocytogenes through induction of endogenous cytokines. SO: Infect-Immun. 1993 Jul; 61(7): 2786-92.

160. Nassar A.N., Adra A.M., Chaktoura N., Gomez-Marin O., Beydoun S. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarien delivery? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998, Nov; 179(5): 1210-3.

161. Neuman M., Langer R., Bachar R. Et al. Penicillin-tetracycline prophylaxis in cesarean delivery: Prospective and randomized comparison of short and long term therapy//J. perinat. Med.- 1990.- Vol. 18,№2.-P. 145-148.

162. Newton E.R. A clinical and microbiologic analisis of risk factors of puerperal endometritis // Obstet-Gynecol. 1990. - Vol.75, N 3. - P. 402-406.

163. Newton E.R., Prihoda Т.J., Gibbs R.S. Logistic analisis of risk factors for intra-amniotic infection//Obstet Gynecol. -1989. Vol. 73, P. 571-575.

164. Newton E.R., Wallace P. A. Effects of prophylactic antibiotic on endometrial flora in women with postcesarean endometritis // Obstet. Ginecol. 1998, Aug;92(2):262-8.

165. Oshiro B.F., Monga M., Blarco J.D. Intra-Amniotic Infections // In: Seminars in Perinatology. -1993. Vol. 17. - №;6. - P. 420-425.

166. Oyarzun E., Gomez R., Rioseco A., Gonzalez P. et al. Antibiotic treatment in preterm labor and infact membranes: a randomized, double-bli nded, placebo-controlled trial // J. Matern. Fetal. Med. 1998, May-Jun;7(3): 105-10.

167. Parilla B.V., Vc. Dermott T.M. Prophylactic amnioinfusion in pregananies complicated bi chorioamnionitis: a prospective randomized trial // Am. J. Perinatol. 1998; 15(12): 649-52.

168. Patai K., Fuzi M., Kanjo A.N., Sipos M., Paulin F. Sever genital mycoplasma infection following cesarean section// Orv. Hetil. 1998, Mar, 15;139(11)641-3.

169. Rizk D.E., Nsanze IL, Mabrouk M.H., Mustafa N., Thomas L., Kumar M. Sustemic antibiotic prophylaxis in electiv cesarean delivere // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998, Jun;61(3):245-51.

170. Simmons GT. et al. Endometritis // J. Medicine ; 2001 Dec;USA.

171. Soper D.E. Infection for cesarean section // Curr. Obstet. Gynecol. 1993. V.5, -N 4. - P. 517-520.

172. Soper D.E. Bacterial vaginosis and post-operative infection // Obstet. Gynecol. -1993. Vol. 169, N 2. - P. 467-469.

173. Stewart-RJ; Marsden-PA TI: Biologic control of the tumor necrosis factor and interleukin-1 signaling cascade. SO: Am-J-Kidney-Dis. 1995 Jun; 25(6): 954-66.

174. Stovall T.G., Thorpe E.M., Zing F.W. Treatment of postcesarean section endometritis with ampicillin and sulbactam or clindamycin and gentamycin // J.Reprod. Med. 1993. -Vol.35.-№ 11.-P. 843-846.

175. Sweet RL, Gibbs RS. Infection Deseases of the Femele Genital Tract. 1995; 3rd edition. - USA; -P. 579-601.

176. Sunito S Saaricoski S et al Risk factors for fever endometritis Infection after abdominal delivery // Int. J. Gynecol Pathol. 1989. -Vol. 29, N 2. - P. 135-137

177. Tanaka-Y; Jotwani-R; Watanabe-K; Tanaka-K; Kato-N; Ueno-K TI: Effect of Escherichia coli lipopolysaccharide on Bacteroides fragilis abscess formation and mortality in mice. SO: Microbiol-Immunol. 1994. - V 38, - N 2. - P. 97-102.

178. Tissot-Guerraz F., Cetre J.C., Miellet C.C. et al. Hospital infection in maternity homes//Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. 1995, Jul-Aug; (4):35-9.

179. Turnquest M.A., How H.Y., Cook C.R. et al. Chorioamnionitis: is continuation of antibiotic therapy necessary after cesarien section? // Am. J. Obstet. Ginecol. 1998, Nov; 179(5): 1261-1266.

180. Ustun C., Koksu A., Cil E., Kandemir B. Relationship between endomyometritis and the duration of premature membrane rupture // J. Matern. Fetal. Med. 1998, Sep-Oct; 7(5):243-6.

181. Vazhnycha ОМ, et al. The effebr"of mexidol on thymus cells in chronic hypokinesia. 11 0201-8489. 1997; 43(3-4): 79-85. Ukrainian.

182. Vengalil S.R., Guinn D.A.6 Olabi N.F., Burd L.I., Owen J. A randomized trial of misoprostol and exstra-amnionitic saline infusion for cervical ripening and labor induction // Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt l):774-9

183. Visco P, Tocca A, Russo PL. Episiotomy: clinical, technical and psychological aspects. // Ninerva Gynecol 1996 Jan; 48(1-2): 39-43.

184. Vollenweider-I; Moser-R; Groscurth-P TI: Development of four donor-specific phenotypes in human long-term lymphokine-activated killer cell cultures. SO: Cancer-Immunol-Immunother. 1994 Nov; 39(5): 305-12.

185. Vykus V, et al. Prevention and treatment of persistent perineal sinuses. Literature reviev and initial experience. // Rozhl Chir. 1995 May 1; 74(4): 193-197.

186. Wakhly A, et al. Anterior sagittal anorectoplasty for anorectal malformations and perineal trauma in the female child. // J Pediatr Surg. 1996 Sep 1; 31(9): 12361240.

187. Walmer D., Walmer K.R., Gibba R.S. Enterococci in post-cesarean endometritis // Obstet Gyneccol. -1988. Vol. 71. - P. 159-161.

188. Watts D.H., Krohn M.A., Hillier Sh., Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75, N 1. - P. 52-58.

189. Weiler-Mithoff EM, et al. Burns of the female genitalia and perineum. // Burns. 1996 Aug 1; 22(5): 390-395. Review.

190. Weissman D., Poli G., Fauci A.S. IL-10 synergizes with multiple cytokines in enhancing HIV production in cells of monocytic lineage. // J. Acquir Immun. Defic. Syndr-Hum-Retrovirol. 1995. Vol.15, N 9. - P. 442-449.

191. Winkler-M; Gellings-R; Putz-I; Funk-A; Goetz-M Wochenbett nach drohender Fruhgeburt—positive Auswirkungen eines Infektions-Screenings mittels CRP-Bestimmung in der Schwangerschaft. Zentralbl-Gynakol. 1994; 116.