Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль хирургического метода в лечении бронхоэктазий у пациентов среднего возраста

005014936

На правах рукописи ІҐ

Данилов Григорий Петрович

РОЛЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ БРОНХОЭКТАЗИЙ У ПАЦИЕНТОВ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

хирургия 14.01.17 пульмонология 14.01.25

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МЛР 2012

Санкт-Петербург 2012 г.

005014936

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 и НИИ пульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Акопов Андрей Леонидович Зильбер Эльмира Курбанкадиевна

ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Елькин Алексей Владимирович Гембицкая Татьяна Евгеньевна

Защита диссертации состоится «19» марта 2012 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» (197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова».

Автореферат разослан «_»_февраля_2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

Актуальность темы

Диагностика и лечение бронхоэктазий до сих пор остается одной из важных проблем пульмонологии и торакальной хирургии, интерес к которой, благодаря совершенствованию методов диагностики и внедрению в широкую практику компьютерной томографии высокого разрешения, вновь возрос (Чучалин А.Г., 2005). В большинстве развитых стран, в том числе и в России, в последние годы наблюдается существенное снижение количества пациентов с бронхоэктазиями. Тем не менее в ряде регионов нашей страны, где доступность специализированной помощи требует совершенствования, число таких пациентов остается значительным.

Известно, что эффективность хирургического лечения бронхоэктазий у пациентов в возрасте до 40 лет не вызывает сомнений. Благоприятные непосредственные результаты отмечаются у 94.6% оперированных, а в отдаленные сроки полное выздоровление наступает у 33% больных; еще у 50% результаты признаются удовлетворительными (Медвенс-кий Б.В., 1984, Путов Н.В., 1984, Перельман М.И., 1989, Ashour М., 1996, Giovannetti R., 2008). Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни, с одной стороны, а с другой - расширение возможностей диагностики привели к росту выявления локализованных форм бронхоэктазий у пациентов среднего возраста (Кокосов А.Н., 2005). Несомненный интерес представляют работы, посвященные функциональным особенностям внешнего дыхания после лобэктомий, в том числе и у пациентов среднего возраста (Яблонский П.К., 2009, Baldi S., 2005). Однако авторы склонны рассматривать проблему в целом, не выделяя результаты лечения больных бронхоэктазиями.

В целом вопросы диагностики и выбора метода лечения бронхоэктазий у больных среднего возраста недостаточно освещены в современной литературе, что не позволяет составить полного представления о решении этой проблемы (Corless J., 2000). В практике большинства торакальных хирургов встречаются пациенты с локальными бронхоэктазиями старше 45 лет, оперированные с хорошим непосредственным и отдаленным результатом, но результаты лечения таких пациентов, как консервативного, так и хирургического, не систематизированы. Все это не позволяет обобщить положения и стандартизировать выбор того или иного метода лечения. Кроме того, четко не определены показания и противопоказания к проведению хирургического вмешательства у больных среднего возраста. Всё вышеизложенное определило актуальность избранной темы исследования.

Цель работы

Определение путей улучшения результатов лечения бронхоэктазий у больных среднего возраста (45-60 лет).

Задачи

- Изучить особенности течения бронхоэктазий у больных среднего возраста.

- Провести сравнительную оценку эффективности различных методов исследования при определении показаний к хирургическому лечению бронхоэктазий и прогнозировании его результатов у больных старше 45 лет.

- Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения бронхоэктазий, сопоставить их с результатами консервативного лечения.

- Разработать схему обследования и лечения пациентов с бронхоэк-тазиями старше 45 лет.

Научная новизна

В работе впервые проведен сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения локализованных, клинически значимых бронхоэктазий у пациентов старше 45 лет в отдаленные сроки. Впервые разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению бронхоэктазий у больных средней возрастной группы. Показано, что возраст старше 45 лет не является противопоказанием к хирургическому лечению локализованных, клинически значимых бронхоэктазий. Наилучшие результаты хирургического лечения достигаются у пациентов с коротким анамнезом и вовлечением в процесс менее 5 сегментов. Впервые диссертационная работа посвящена целенаправленному изучению возможностей хирургического лечения локализованных форм бронхоэктазий у пациентов среднего возраста.

Практическая значимость

- Предложены оптимальные тактические варианты лечения пациентов средней возрастной группы с локальными клинически значимыми формами бронхоэктазий в зависимости от распространенности, клинической стадии процесса, функционального состояния легких.

- Оценены результаты и определены показания к выбору метода лечения исследуемой патологии. Доказано, что:

• хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения локализованных бронхоэктазий у больных среднего возраста;

• лучшие результаты хирургического лечения достигаются у пациентов с коротким анамнезом и объемом поражения до пяти сегментов;

• при несоответствии локализации бронхоэктазий, установленной при компьютерной томографии, и зон нарушения перфузии, обнаруженных по результатам перфузионной сцинтиграфии, целесообразно выполнение бронхографии;

• консервативная терапия с адекватной фармакотерапией должна проводиться всем пациентам с бронхоэктазиями, в том числе до и после хирургического вмешательства;

• консервативная гемостатическая терапия и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий — основные методы остановки легочного кровотечения у больных бронхоэктазиями среднего возраста;

• лечение сопутствующей патологии, в частности гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, — обязательный компонент комплексного лечения больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Возраст старше 45 лет не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению клинически значимых локализованных бронхоэктазий. Хирургическое лечение должно рассматриваться в качестве важного компонента комплексного лечения.

2. Показания к хирургическому лечению бронхоэктазий у больных старше 45 лет - наличие клинически значимых локализованных форм заболевания при поражении не более пяти сегментов легкого, наличие рецидивирующего легочного кровотечения, а также возможность проведения полноценной предоперационной и послеоперационной консервативной терапии. Замедленное расправление легкого - самое частое осложнение раннего послеоперационного периода у больных бронхоэктазиями.

Личное участие автора в проведении исследования

Автор участвовал в 83% операций, 53% выполнил самостоятельно, принимал непосредственное участие во всех этапах обследования, лече-

ния больных, как в условиях стационара, так и на амбулаторном этапе. Им проведен сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных, разработан алгоритм обследования и лечения пациентов среднего возраста с бронхоэктазиями, применяемый в лечебных учреждениях Республики Карелия.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 26-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2009), заседании Карельского республиканского регионального отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов» (Петрозаводск, 2010), научно-практическом семинаре хирургов Республиканской больницы «Современные тенденции в торакальной хирургии», а также на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011).

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» МЗ Республики Карелия, МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Петрозаводска. Теоретические выводы используются в лекционных курсах кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 7 рисунками.

Список использованной литературы включает 30 отечественных и 101 зарубежный источник.

Материал и методы исследования

Работа базируется на исследовании 55 пациентов с локальными формами клинически значимых бронхоэктазий в возрасте от 45 до 60 лет

(средний возраст 52.2 года), из них в возрасте старше 55 лет - 8 больных (14.6%); женщин - 28 (50.9%), мужчин - 27 (49.1%).

Критериями отбора считали возраст старше 45 лет; наличие клинически значимых, локализованных форм бронхоэктазий; обострения основного заболевания не менее трех раз в год. Критериями исключения из исследования считали двусторонний характер поражения; вторичный характер бронхоэктазий при генетически обусловленной патологии (муковисцидоз, с-м Зиверта-Картагенера, Вильяма-Кэмбела и т.д.); наличие бронхиальной астмы, выраженных обструктивных нарушений, системных заболеваний соединительной ткани и другой тяжелой сопутствующей патологии.

По методам лечения пациенты были разделены на две группы.

В первую исследуемую группу вошли 36 больных, подвергшихся хирургическому лечению. Показаниями к хирургическому лечению были: частые (не менее трех раз в год) обострения заболевания при неэффективности консервативных методов - 27 пациентов (75%), рецидивирующее легочное кровотечение - 9 пациентов (25%). Вторую группу составили 19 пациентов, лечившихся консервативно. Пациенты второй группы имели показания к хирургическому лечению, но по различным причинам операция не была выполнена.

Пациентам проведены клинические и лабораторные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови - электролиты, мочевина, креатинин, билирубин, АлАТ, АСАТ, общий белок + фракции, сахар крови и др., определена группа крови и резус-фактор) исследования. Для оценки клинического течения патологии использовали классификацию В.Р. Ермолаева, принятую в НИИ Пульмонологии с 1965 г., несколько модифицировав ее. Для выявления муковисцидоза определяли содержания электролитов в потовой жидкости (концентрация хлоридов более 80 мэкв/л у взрослых патогномонична для муковисцидоза). Обязательно проводились проба Манту, ЭКГ, УЗИ сердца, ФГДС, УЗИ брюшной полости, рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки, спирометрия, фибробронхоско-пия. У ряда больных выполнялась ангиография, бронхография.

Основными рентгенологическими (аппарат РЫИрэ диагност 56) симптомами бронхоэктазий считали кольцевидные тени, изменение наполнения бронхов воздухом по типу «трамвайных рельсов», уменьшение объема пораженного участка легкого (смещение средостения в сторону патологических изменений, высокое стояние соответствующего купола диафрагмы).

Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на томографе Light Speed VCT с выполнением серий высокоразрешающих томограмм, толщиной среза 1.25 мм и дальнейшей постпроцессорной обработкой с построением мультипланарных реконструкций. Увеличение внутреннего диаметра бронха, по сравнению с сопровождающей ветвью легочной артерии, недостаточное сужение бронхов к периферии, визуализация бронхов в пределах 1см от костальной плевры, утолщение бронхиальной стенки подтверждали наличие бронхоэктазий.

Радиоизотопная сцинтиграфия легких выполнялась всем пациентам на Гамма-камере (Голд-рада +-, версия 2.04) с предварительным введением макроагрегата, меченного радиоактивным технецием. Данные обрабатывались специализированной системой, что позволяло оценить особенности гемодинамики и газообмена, как в пораженных отделах легких, так и в интактных.

Диагностическая фибробронхоскопия выполнена до начала и в процессе лечения всем пациентам. Исследование проводилось с целью выявления и оценки неспецифических изменений воздухоносных путей, грануляций, полипов, стенозов бронхов. Манипуляция выполнялась в положении больного лежа или сидя под местной анестезией 5% раствором лидокаина. Оценка изменений слизистой проводилась с учетом классификации В.А. Герасина (1981г.): по характеру воспаления - катаральный, гнойный эндобронхит, по распространенности - диффузный и локальный. Также выполнялось культуральное исследование смывов.

Бронхография (аппарат Philips диагност 56) выполнялась при отсутствии признаков обострения под местной аспирационной анестезией 2% раствором лидокаина, предпосылаемого введению катетера. Контраст вводили в соответствующие отделы трахеобронхиального дерева. Показанием к бронхографии служили противоречия в определении выбора оптимального объема резекции легочной ткани по результатам мульти-спиральной компьютерной томографии грудной клетки и радиоизотопного сканирования легких (определение перфузии). Патогномоничным симптомом бронхоэктазий считали множественные, лишенные мелких ветвей, расширенные, сближенные между собой, образующие округлые или овальные полости бронхи 3-6 порядка.

Ангиография (ангиографический комплекс Innova 3100 General Electric) применялась при сохраняющихся на момент поступления в клинику признаках легочного кровотечения для диагностики и эндоваску-лярной эмболизации бронхиальных артерий. Использовалась методика Сельдингера под местным обезболиванием 0.5% раствора новокаина

и анестезиологическим сопровождением. Производилась селективная катетеризация бронхиальных артерий по проводнику и их последующая эмболизация (микросферы, эмбосферы, PVA). Признаки продолжающегося кровотечения подразделяли на прямые (морфологические) и функциональные. Экстравазация контрастного вещества, наличие симптома «культи» - тромба в просвете артерии и перекалибровка - увеличение диаметра бронхиальных артерий - относили к прямым (морфологическим) признакам, а функционирующие межартериальные анастомозы и интерстициальное пропитывание - к непрямым (функциональным) признакам.

Комплексное исследование функции внешнего дыхания (ФВД) - поток-объем, бодиплетизмография, диффузионная способность - проводилось на функционально-диагностическом комплексе «MasterLab» фирмы «Jaeger». Бронхиальную проходимость оценивали по объему форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и по индексу Тиффно. Проводился тест с бронхолитиками на обратимость обструкции. Эти критерии оценивались в обеих исследуемых группах, как во время первичного осмотра, так и при последующих обращениях больных. Бодиплетизмография использовалась для измерения легочных объемов и проводилась как второй этап функционального исследования. Оценивали общую емкость легких (OEJI), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), остаточный объем легких (ООН), функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ). Перераспределение объемов в сторону увеличения OOJI при сниженной или близкой к должной ЖЕЛ позволяло судить о развитии викарной эмфиземы. На основании функциональных тестов проведена предварительная оценка возможной потери функционально значимого объема легочной паренхимы после планируемой операции. Расчет проведен по схеме: Послеоперационная ЖЕЛ = предоперационная ЖЕЛ х (1 - X). Послеоперационный ОФВ1 = предоперационный ОФВ1 х (1 - X). X — выраженная в десятичных дробях доля сегментов, подлежащая удалению (адаптировано из Clin. Resp. Med., 2004).

Исследование показателей гемодинамики малого круга кровообращения проводилось в плановом порядке, как амбулаторно, так и в условиях стационара, на аппаратах Vivid 3 и Vivid 7. Пациенты со значимой легочной гипертензией исключались из исследования как потенциально не подлежащие хирургическому лечению.

Все операции выполнены в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом. Производились только односторонние резекции легких. Объем операции определяли, руководствуясь границами анатомических из-

менений (Табл. 1). В качестве доступа использовали переднебоковую то-ракотомию в 4-5 межреберье. Обработка элементов корня проводилась раздельно с использованием аппаратов УС, УБ, УКЛ. Предоперационная подготовка включала в себя муколитическую терапию, в том числе и с ингаляционным введением лекарственных средств. По показаниям назначалась антибактериальная, бронхолитическая терапия, выполнялись бронхоскопические санации. Сопутствующая патология корреги-ровалась специалистами на догоспитальном этапе и в стационаре.

Таблица 1

Характеристика оперативных вмешательств

Тип операции Сторона операции Всего

Правое легкое Левое легкое

Резекция С 4-5 13 2 15

Нижняя лобэктомия 2 8 10

Верхняя лобэктомия 1 1

Резекция С 3 1 1

Резекция С 5-10 слева - 3 3

Резекция С 4-10 - 4 4

Резекция С 4-5 и базальной 2 2

пирамиды

Итого 17 19 36

В раннем послеоперационном периоде пациенты наблюдались в отделении интенсивной терапии. Перевод на спонтанное дыхание и экс-тубация осуществлены в сроки от 1 до 20 часов. В среднем пациенты находились в отделении интенсивной терапии и реанимации 1.4 суток. Устойчивый аэростаз у подавляющего числа пациентов достигался ко вторым суткам послеоперационного периода. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибиотикопрофилактика, обезболивающая, респираторная терапия, лечебная физкультура. Особое внимание уделялось ранней активизации пациентов. Полипозиционная рентгеноскопия проводилась всем пациентам, частота исследований определялась клиническими данными и особенностями послеоперационного периода. Сроки удаления дренажей устанавливались индивидуально, по мере расправления оперированного легкого и прекращения поступления отделяемого по дренажам (в среднем 7 суток). Средняя длительность госпитализации составила 19 суток.

Пациенты второй группы получали консервативную терапию, которая включала в себя:

• подбор антибиотиков в соответствии с принципами современной антибактериальной терапии, предусматривающей применение эмпирической антибактериальной терапии с момента определения к ней показаний, с последующим переходом на этиотропную терапию (по результатам посева мокроты с исследованием микробного числа и чувствительности к антибактериальным препаратам) или ступенчатым переходом на пероральные препараты, при наличии критериев эффективности проводимой терапии или полной отмены препаратов (основным критерием отмены антибиотиков являлся регресс клинических симптомов);

•респираторную терапию, включающую применение гипертонического раствора NaCl, респираторных муколитиков, по показаниям — бронхолитиков и ингаляционных глюкокортикостероидов;

• постуральный дренаж.

Выполнялись повторные лечебные бронхоскопии, эндобронхиаль-ное введение антибиотиков, противовоспалительных средств, проте-олитических ферментов.

По окончании курса соответствующей терапии проводилось контрольное исследование функциональных и клинических данных. Эффективность терапии оценивалась на основании субъективной оценки пациентом качества жизни, динамики клинических проявлений основной патологии и результатов функциональных тестов.

Пациенты обеих групп подлежали активному наблюдению с курсами терапии при контроле основных клинических, функциональных показателей, как амбулаторно, так и в условиях стационара в течение 5 лет.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев. Вычисления выполняли с использованием ПЭВМ и стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Средние величины представлены в виде среднее ± стандартное отклонение. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследований

Длительность клинических проявлений бронхоэктазий составила в среднем 17.9 лет. Основные симптомы были типичны для бронхоэкта-

зий: кашель с гнойной мокротой, интоксикация, одышка. 13 пациентов первой группы имели никотиновую зависимость, стаж курения составил 24±3 года, индекс курильщика 16 ± 4 пачка/лет. Во второй группе 5 пациентов имели никотиновую зависимость, стаж курения составил 19±7 лет, а индекс курильщика 17±5 пачка-лет. В 34 (61.8%) наблюдениях установлена связь начала заболевания с перенесенной пневмонией. Детские инфекции органов дыхания предшествовали появлению первых признаков бронхоэктазий у 9 (16.4%) пациентов. 4 пациента имели клинически значимую ГЭРБ, что, при сопоставлении клинических проявлений, позволило предположить ее влияние на развитие легочной патологии. У 8 (14.5%) пациентов связи с ранее перенесенными заболеваниями не установлено.

Лабораторные методы исследований не имели специфичности и лишь в период обострения характеризовались общеизвестными показателями: нарастанием лейкоцитоза, нейтрофилезом, повышением СОЭ, появлением «острофазовых» изменений.

Согласно полученным при исследовании результатам, в мокроте отмечалось содержание большого количества нейтрофилов, эластических волокон, в некоторых случаях - эритроцитов. Информативность бактериологических исследований мокроты составила 30.9% - 17 пациентов, 12 из которых относились к первой группе. Streptococcus pneumoniae выявлен у четырех пациентов, Staphylococcus aureus - у 3, Klebsiella pneumoniae была высеяна в 2 случаях, а грибы рода Candida и Pseudomonas aeruginoza — в 5 и 3 наблюдениях, соответственно. У 2 пациентов отмечено наличие микробных ассоциаций. В одном случае это были Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginoza, в другом—Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeruginoza.

По результатам лучевых методов исследований, включая мульти-спиральную компьютерную томографию, поражение левого легкого имело место у 26 больных (47.3%), правого - у 29 больных (52.7%). У 47 (85.5%) пациентов наличие бронхоэктазий сопровождалось уменьшением объема пораженных участков легких. Наличие цилиндрических бронхоэктазов в первой группе отмечено в 17 (47.2%) наблюдениях, мешотчатых- в 5 (13.9%), смешанных - в 14 (38.9%). Во второй группе общая тенденция к превалированию цилиндрических и смешанных форм бронхоэктазов сохранилась (цилиндрические - 7 (36.8%), мешот-чатые - 1 (5.3%), смешанные - 11 (57.9%)). Следует отметить, что в 5 наблюдениях при рентгенографии не отмечено патогномоничных рентгенологических признаков исследуемой патологии и лишь клинические

данные послужили основанием к выполнению спиральной компьютерной томографии, позволившей сформулировать диагноз.

Радиоизотопное исследование перфузии выполнено всем больным. При незначительном снижении перфузии в патологически измененных отделах и снижении перфузии в непораженных сегментах выполнялась бронхография для уточнения анатомических границ изменений. Как правило, такие особенности были характерны для пациентов с деформирующим бронхитом, локализованным в смежных с пораженными бронхоэктазиями сегментах легкого.

Важно, что все пациенты хорошо перенесли бронхографию, осложнений не было, а полученные результаты действительно оказались важны, и это подтвердилось при оценке отдаленных результатов. Пациентам второй группы бронхография не выполнялась.

Сопоставление форм бронхоэктазий и тяжести течения заболевания у пациентов обеих групп свидетельствует о менее тяжелом течении цилиндрических форм бронхоэктазий (Рис. /).

і

/ ^ /

ч®

^ -о*

о? х о,

Л/ //

В осложненная стадия И тяжелая стадия

Ш выраженная стадия И легкая стадия

Рис. I. Зависимость тяжести клинических проявлений от формы бронхоэктазий

При фибробронхоскопии признаки эндобронхита были выявлены у 89% больных. Локальный катаральный эндобронхит имел место у 49%, локальный гнойный эндобронхит - у 13%, диффузный катаральный эндобронхит - у 27% больных. Диффузного гнойного эндобронхита у исследованных больных не было. Пигментные изменения бронхиального дерева имели место у 11% больных.

Исходные показатели функции внешнего дыхания в среднем были в пределах нормальных значений. Выраженных обструктивных нарушений не было. Исследована зависимость между степенью тяжести заболевания и показателями функций внешнего дыхания. Проанализированы данные, характеризующие объем поражения и функцию внешнего дыхания в обеих сравниваемых группах. Установлено, что при вовлечении в процесс менее 5 сегментов объем поражения легочной ткани не влиял на изменения вентиляционной способности легких. При поражении более 5 сегментов значения основных показателей ФВД имели тенденцию к умеренному снижению.

Исследование показателей гемодинамики малого круга кровообращения проводилось в плановом порядке, как амбулаторно, так и в условиях стационара. Максимальные значения систолического давления в легочной артерии не превышали 30 мм рт. ст., а средние составили 26.8 мм рт. ст.

Значимые сопутствующие заболевания и их сочетания (вне обострения) имели место в 17 (47.2%) наблюдениях у пациентов первой группы и у 14 (73.7%), пролеченных консервативно, что свидетельствует о выраженном полиморбизме у пациентов исследуемого возраста. Ише-мическая болезнь сердца диагностирована у 7 (12.7%), гипертоническая болезнь - у 8 (14.5%), язвенная болезнь - у 5 (9.1%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - у 8 (14.5%), сахарный диабет 2 типа - у 3 больных (5.5%).

На момент поступления в клинику 3 пациента имели клинические признаки продолжающегося легочного кровотечения 2 ст., легочное кровотечение 1 ст. отмечено у девяти больных. У 6 из 12 пациентов (50%) проведение консервативных мероприятий привело к остановке кровотечения. Неэффективность консервативных мероприятий служила показанием к ангиографии с катетеризацией и эмболизацией бронхиальных артерий. Манипуляция оказалась эффективной у 5 из 6 пациентов (83%). В одном из этих случаев потребовалась повторная ангиография с эндоваскулярной эмболизацией, ввиду неэффективности первичной манипуляции. Подтверждение источника кровотечения и соответствие

его изменениям на МСКТ или на бронхограммах, опасность рецидива кровотечения служили показанием к операции, при отсутствии серьезных противопоказаний со стороны сопутствующей патологии.

В послеоперационном периоде у 8 (22.2.%) пациентов развилось И осложнений. Внутриплевралыюе кровотечение в раннем послеоперационном периоде выявлено и своевременно устранено в двух случаях (реторакотомия). Один пациент нуждался в повторных плевральных пункциях в связи с развившимся после удаления дренажа экссудатив-ным плевритом. Временные, до 5-7 дней, дисковидные ателектазы различной локализации, в том числе и на контралатеральной стороне, отмечены у 3 пациентов. Необратимых ателектазов не было. У 2 больных после резекции С 4-10 слева, несмотря на предпринятые меры профилактики (лечебный пневмоперитонеум), видимо ввиду несоответствия объема оставшихся сегментов и плевральной полости, сформировались небольшие сухие остаточные полости, самостоятельно зажившие через 2 и через 6 месяцев, соответственно. В 3 случаях отмечено замедленное расправление легкого, не повлиявшее значимо на сроки послеоперационного периода и благополучно разрешившееся к 10-12 дню после операции. Летальных исходов не было. Проанализирована зависимость послеоперационных осложнений от объема операции, от клинической стадии патологии и формы бронхоэктазий.

Эти данные позволили прийти к выводу о зависимости осложнений от объема резекции и клинической стадии процесса, а также от формы бронхоэктазий.

Уже в ранние сроки после операции был отмечен значительный регресс, а в ряде случаев и полное исчезновение имевшихся жалоб.

Пациенты второй группы находились на исследовании и лечении в течение 12-29 дней.

По окончании лечения отмечен регресс жалоб и клинических симптомов основного заболевания. 12 (63.2%) пациентов (7 с выраженной стадией, 3 с тяжелой и 2 с осложненной легочным кровотечением 1 ст.) отметили значительное улучшение самочувствия. Количество мокроты снизилось, исчезла гнойность, возросла толерантность к физической нагрузке. 4 (21.1%) пациента с тяжелой стадией отметили умеренную положительную динамику за счет снижения симптомов интоксикации, снижения гнойности мокроты, толерантность к физической нагрузке не изменилась. У 1 пациента с осложненной стадией имело место легочное кровотечение 2 ст., успешно остановленное при эндоваскулярной эмбо-лизации бронхиальных артерий, однако проведение курса противовос-

палительной, респираторной терапии существенно не отразилось ни на клинических, ни на функциональных данных. 2 больных с выраженной стадией заболевания не отметили существенных сдвигов в течение основной патологии.

Таким образом, лучшие ближайшие результаты консервативного лечения были получены у пациентов с выраженной и осложненной легочным кровотечением стадиями заболевания.

После выписки из стационара пациенты продолжали лечение в амбулаторном режиме. Показаниями к повторной госпитализации были тяжелые обострения заболевания и неэффективность лечения в амбулаторных условиях.

Через год исследованы 28 (77.8%) пациентов первой группы и 17 (89.5%) пациентов второй группы. Через 3 года - 23 (63.9%) и 14 (73.7%), соответственно, а через 5 лет - 19 (52.8%) и 11 (57.9%) больных, соответственно.

Пациенты первой группы на протяжении всего срока наблюдения, в подавляющем большинстве, положительно оценили клинический эффект. Ими отмечен регресс признаков хронической инфекции, снижение частоты обострений хронического бронхита. В то же время, после трех лет наблюдения, у части пациентов отмечен некоторый рост клинических и функциональных нарушений. Во второй группе, где клинический эффект, несмотря на проводимое лечение, был краткосрочным, а частота обострений на фоне лечения и наблюдения регрессировала незначительно, лишь некоторые пациенты отметили улучшение. Клинические изменения позволили произвести перегруппировку пациентов по стадиям. Значительное количество пациентов 1 группы из выраженной, тяжелой и осложненной клинической стадии перешли в легкую и выраженную стадии (Табл. 2).

Таблица 2

Динамика перераспределения больных по клиническим стадиям в группе 1

До лечения Через 1 год после операции Через 3 года после операции Через 5 лет после операции

Легкая 2 21 15 10

Выраженная 17 4 5 6

Тяжелая 7 1 2 2

Осложненная 10 2 1 1

Во второй группе существенного перераспределения пациентов не было.

Ввиду отсутствия эндоскопических признаков диффузного эндоб-ронхита в первой исследуемой группе на протяжении всего периода наблюдения сравнение проведено лишь по признакам локального эн-добронхита. В первой группе количество пациентов с явлениями локального катарального эндобронхита значительно уменьшилось. Через год после операции это имело место лишь в четырех наблюдениях. Во второй группе признаки хронического воспалительного процесса в бронхах регрессировали не так существенно, однако положительные тенденции на фоне лечения были заметны.

Лучевые методы исследований в отдаленные сроки после операции в первой группе у 2 (5.6%) пациентов выявили сегментарные бронхо-эктазии. В одном наблюдении изменения располагались в смежных с удаленными участках (язычковые сегменты после нижней лобэкто-мии), в другом случае относились в С 4-5 контралатеральной операции стороне (средняя доля при резекции нижней доли слева). Изменения возникли в ранее относительно интактных отделах легких. Наличие у обоих больных клинически значимой ГЭРБ позволило нам предположить ее влияние на течение основной патологии. Кроме того, проведенные лучевые исследования выявили тенденцию к формированию компенсаторной викарной эмфиземы с оперированной стороны у пациентов, перенесших резекцию более 5 сегментов.

Влияние объема резекции на функциональные показатели внешнего дыхания не вызывало сомнений, но лишь проведенный анализ позволил уточнить характер предполагаемых изменений. Наибольшие изменения отмечены в группе пациентов с резекцией более 5 сегментов. К 3 году наблюдений у этих больных отмечено нарастание остаточного объема при некотором снижении жизненной емкости легких. Через 5 лет эти тенденции сохранялись с развитием у отдельных пациентов симптома газовой ловушки (Рис. 2).

До операции для всех пациентов первой группы производился расчет возможных изменений показателей функций внешнего дыхания. Сопоставляя прогнозируемые данные с полученными результатами, во все сроки наблюдения можно сделать вывод о нецелесообразности попыток прогнозирования функциональных результатов операций у пациентов с бронхоэктазиями. Послеоперационные показатели значительно превзошли ожидаемые, что, на наш взгляд, обусловлено удалением заведомо неполноценных в функциональном отношении отделов легких.

Функциональные результаты во второй клинической группе характеризовались умеренным нарастанием рестриктивных и смешанных нарушений функций внешнего дыхания, компенсируемых проводимой терапией.

За весь период наблюдения повторные операции никому из больных не производилось. Летальных исходов среди больных, вошедших в исследование, за весь период наблюдения не было.

ЖЕЛ ОФВ1

О 50 100 О 50 100

□ группа 1 резекция более 5 сегментов Р группа 1 резекция от 3 до 5 сегментов 0 группа 1 резекция до 3 сегментов Р группа 2

О группа 1 резекция более 5 сегментов □ группа 1 резекция от 3 до 5 сегментов О группа 1 резекция до 3 сегментов О группа 2

ОЕЛ

через 5 лет

через 3 года

через год

О 50 100

И группа 1 резекция более 5 сегментов □ группа 1 резекция от 3 до 5 сегментов Р группа 1 резекция до 3 сегментов ■ группа 2

ООП

через 5 лет

через 3 года

через год

И группа 1 резекция более 5 сегментов И группа 1 резекция от 3 до 5 сегментов О группа 1 резекция до 3 сегментов ■ группа 2

Рис. 2. Динамика показателей функции внешнего дыхания соответственно срокам наблюдения в группах I и 2

На основании полученных результатов разработана схема обследования и лечения больных локальными формами бронхоэктазий среднего возраста (Рис. 3).

Рис. 3. Схема обследования и лечения больных локальными формами бронхоэктазий среднего возраста

Выводы

1. Возраст больного старше 45 лет не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению бронхоэктазий. Хирургическое вмешательство - важный компонент комплексного лечения локальных форм бронхоэктазий у пациентов среднего возраста.

2. Хирургическое вмешательство у больных бронхоэктазиями среднего возраста обеспечивает хороший лечебный эффект на срок от одного до пяти лет. В дальнейшем состояние больных, перенесших оперативное лечение, сопоставимо с состоянием больных, получавших только консервативную терапию. Лучшие результаты хирургического лечения достигаются у пациентов с коротким анамнезом и объемом поражения до пяти сегментов.

3. Консервативная гемостатическая терапия и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий - основные методы остановки легочного кровотечения у больных бронхоэктазиями.

4. Замедленное расправление легкого - самое частое осложнение раннего послеоперационного периода у больных бронхоэктазиями среднего возраста.

5. ГЭРБ - одна из причин развития бронхоэктазий у больных среднего возраста, а также рецидивов бронхоэктазий в отдаленном послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Показания к хирургическому лечению бронхоэктазий у больных среднего возраста — наличие клинически значимых локализованных форм заболевания при поражении не более пяти сегментов легкого, а также рецидивирующего легочного кровотечения. Противопоказания к хирургическому лечению - поражение более пяти сегментов легкого, диффузный характер эндобронхита.

2. Обследование больного бронхоэктазиями среднего возраста, кандидата для хирургического лечения, должно включать компьютерную томографию грудной клетки, перфузионную сцинтиграфию и фибро-бронхоскопию. При несоответствии локализации бронхоэктазий (выявленных при МСКТ) и зон нарушения перфузии (по результатам сцинтиграфии) целесообразно выполнение бронхографии со стороны поражения.

3. Прогнозирование послеоперационных показателей функции внешнего дыхания путем их расчета нецелесообразно, так как полученные результаты существенно хуже реальных.

4. Лечение сопутствующей патологии, в частности гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, - обязательный компонент комплексного лечения больных с бронхоэктазиями.

5. Разработана схема обследования и лечения больных локальными формами бронхоэктазий среднего возраста, предполагающая проведение консервативной терапии всем пациентам, в том числе до и после хирургического вмешательства.

Публикации по теме диссертации

1. Данилов Г.П., Макеева Р.П., Шорников В.А., Зильбер Э.К., Акопов А.Л. Хирургическое лечение бронхоэктазов у больных старшего возраста // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т.169, №5. - С.35 -38.

2. Данилов Г.П., Макеева Р.П., Шорников В.А., Зильбер Э.К., Акопов А.Л. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения бронхоэктазий у пациентов зрелого возраста // Ученые за-

писки Петрозаводского государственного университета. - 2012. -№2. - С.48-51.

3. Данилов Г.П., Макеева Р.П., Зильбер Э.К., Акопов А.Л. Современные подходы к лечению легочных кровотечений при бронхоэктазах // Тезисы 21 Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Уфа,-2011.-С.355-356.

4. Данилов Г.П., Макеева Р.П., Зильбер Э.К., Акопов А.Л. Показано ли хирургическое лечение бронхоэктазий у больных старше 50 лет? // Тезисы 21 Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Уфа,-2011.-С.357-358.

5. Фетюков А.И., Мариев А.И., Ковчур О.И., Данилов Г.П. и др. Хирургические заболевания легких и плевры. - Петрозаводск. - 2006. - 131.

Подписано в печать 13.02.12. Формат 60 х 84 '/,<.. Бумага офсетная. 1 уч.-изд. л. Тираж 100 экз. Изд. № 34. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33