Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор объема операции при бронхоэктазиях у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИ^СКОЛ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО'ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ПОБЕГАЛОВ Евгений Серафимович

ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ПРИ БР0НХ0ЭКТАЗИЯХ У ДЕТЕЙ 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена в клинике торакальной хирургии Санкт-Петербургской МАЮ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Б.Н.ВАСИЛЬЕВ

Научный консультант: доктор медицинских наук

И.И.ШЩЕВИЧ

. Официальные оппоненты:

- член-корреспондент РАМН

- доктор медицинских наук Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

, доктор медицинских наук,

профессор Н.В.ПУТОВ , профессор Ф.В.БАДЛЮЗЕК

Защита диссертации состоится "_"_ 1994 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д-074.16.02

при Санкт-Петербургской мед^инской академии последипломного образования /193015 С.-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41/.'

С диссертацией мокко ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан "_"_;_1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

старший научни' сотрудник . А^И.ТЮКАВИИ

- a -

' ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Бронхоэктазии (БЭ) в настоящее время составляют 10 - 38,7$ всех хронических неспецифическиа заоолева-ний легких (ХНЗЛ). Главным образом, они выявляются у больных в возрасте до 20 лег, а у 1/3 больных - до 5 лет, в связи с чем считаются характерными для детского возраста. Заболеваемость БЭ достигает 1,4$. Общепризнанным в мире методом лечения БЗ является хирургический (Кузюкович П.М., 1989; Ohno К. »t »1., 1985).

В последние годы в ряде работ, посвященных проблемам ХНЗЛ, отмечается увеличение числа распространенных и тяжелых форм БЭ (Stoefcley R.A., 1988), возрастание их удельного веса в структуре временной нетрудоспособности, инвалидности и смертнооти (Чучалин А.Г.", 1988), рост заболеваемости БЭ у детеи и подростков.(Кыдыр-алиев Н.К. и соавт., 1989), что имеет несомненное социальное значение. Все чаще встречаются двусторонние Ь'Э, представляющие Оолыаие трудности для лечения и имеющие худший прогноз По сравнению с односторонними (Исламбеков Э.О. и соавт., 1989). ЗДек-тивнооть хирургического лечения этих оольных, бесспорно превышая эффективность консервативного лечения (Ellis D.A. et я1., 1981), составляет, по данным разных авторов, от 53,5 до 92%. При этом инвалидизация оперированных больных достигает, по некоторым данный, 46,9$ (Алыагамбетов jj.A., 1989).

Некоторые принципиальные вопросы хирургического лечения БЭ ве решены. Прежде всего,- к' Я(Ш относят оптимальным для вмешательства Возраст, выбор метода и объема операции (Колесников И.С., Лыткин М.М., 1988).

Главным фактором, определяющим прогноз после операции по поводу БЭ, является состояние остающейся после резекции части лэгкого. Если в остающихся сегментах легкого имеются хронические воспалительные изменения по типу деформирующего бронхита (ДБ), то послеоперационная динамика этого процесса приобретает чрезвычайное значение (Ророе J.R., Mirin J.к., Г978), так как прогрес-сирование этих изменении приводит к резидуальным БЭ и, как следствие, неудовлетворительному результату (Алексеенко A.B., 1981, 1982). Однако, в случаях "малых форм" ЬЭ (МФБЭ), доля . которых в структуре ХНЗЛ в последние десятилетия неуклонно возрастает, распространенность сопутствующего им ДБ зачастую не позво-

ляет решить проблему резидуальноги бронхита путем радикального удаления всех патологически измененных сегиектов легкого (.Уокиц-кий Но Р. | 1988)'. Кроме того, обширные резекции легких в ряде наолюдений'саыи по себе способны ухудшить прогноз за счет резких перемещений остающихся сегментов о последующий развитием в них рецидивных БЭ (Степанов Э.А. и соавт., 1990). О другои стороны, ряд авторов считают возможным сохранять сегменты легкого, пораженные ДБ, при операции по поводу БЭ, так как, по их мнению, подобные изменения во многих случаях обратимы.

Таким образец, центральным вопросом хирургической тактики при БЭ, в особенности при МФБЭ, является выОср оптимального объема хирургического вмешательства, ибо ошибки в этом выборе -основная причина неудовлетворительных результатов операций. РазРаботка методов выоора оптимального ооъема операции при Б8 у детей имеет непосредственное отношение к задаче улучшения результатов хирургического лечения зтего заболевания и поэтому предоставляет собой актуальную проблему, имеющую большое научное и практическое значение. •

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследовании является улучшение блиаайщлх и отдаленных результатов хирургического леденея БЭ у детей путей определения необходимого и достаточного объема операции. Для достижении этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение взаимосвязи клинических, рентгенологических, бронхологичеоких и морфологических изменений легкого до и после хирургического лечения БЭ у детей.

2. выявление критериев обратимости и необратимоотм хронических воспалительных изменений на уровне сегментов легкого.

Ь. Поиск критериев риска послеоперационных БЭ,

4. Изучение олижайших и отдаленных результатов полиоегмен-тарных резекций легких по поводу БЭ у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ 5

Изучены возмокности прогнозирования динамики ДБ как важной составляющей МФБЬ на основе прижизненных морфологических исследований.

Изучена роль морфологических, ил в частности, цитологических

- б -

методов в послеоперационном динамическим наблюдении больных, оперированных по поводу БЭ.

Впервые описан новый патогномоничшй симптом БЭ у детей.

Выделены и подтверждены статистическим исследованием факторы улучшения и ухудшения послеоперационного прогноза при хирургическом лечении МФБЭ у детей.

Предложен новый способ выбора объема операции при МФБЭ у детей.

Выявлены цитологические критерии риока ревидуального заболевания у больных, оперированных по поводу ЬЭ.

Усовершенствована классификация отдаленных результатов хирургического лечения БЭ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Уточнены показания к бронхологическому ооследованига детей о признаками ХНЗЛ.

Определены показания к различным видам цитологических исследований в предопврационном обследовании детей сРМФБЭ.

Усовершенствована методика выбора объема операции при МФБЭ у детей.

Рекомендованы оптимальные технические приемы для выполнения резекции легкого у ребенка.

На основе усовершенствованной классификационной схемы отдаленных результатов предложена дифференцированная тактика обследования и реабилитации детей с БЭ в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Уточнены показания к бронхографии и динамическом ооследова-нии после операции.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В 11% случаев МФБЭ в сегментах легкого, смежных с пораженными БЭ, встречаются признаки ДБ.

2. ДВ в сегментах легкого, смежных с пораженными БЭ, в случав их сохранения при операции может и дальнейшем как прогрессировать 1в 12% случаев), гак и регрессировать (.в 53% наблюдений).

8. Наличие эндооронхита (в т.ч. гнойного) и бронхографических признаков ДБ в иегментах, смежных с пораженными БЭ, не является безусловным свидетельством необратимости этих изменений.

4. Плоскоклеточная нетаплазия иронхиального эпителия у детей пагогноионична для БЭ.

5. ионаружение в сегментарном бронхе плоскоклеточной метаплазии эпителия является неблагоприятным прогностическим признаком и диктует необходимость удаления сегмента при операции независимо от данных бронхографии.

6. Выявление плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия в бронхиальных смывах в отдаленные сроки после операции по поводу БЭ является неблагоприятный прогностическим признаком и определяет необходимость целенаправленного поиска рецидивных или резидуаяьных БЭ.

РЕАЛИЗАЦИЯ Р ЛБОТЫ» Основные положения диссертационной работы внедрены в практику клиники торакальной хирургии Санкт-Петербургской МАПО, клиники Детскои хирургии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института, отделения торакальной хир-, ургии Новгородской областной больницы, хирургического отделения МСЧ НПО "Электроника" г.Воронежа. Материалы работы используются в- лекциях и практических занятиях с врачами-слушателями на кафедрах торакальной хирургии и рентгенологии СПб МАЮ.

АПРОБАЦЙЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на Ш и ИИII областных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области "Ноше, прогрессивное - в практику здравоохранения (Ульяновск, 1990, 1993), на х-м и 2-м Всесоюзных и 3-н Всероссийской конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992), на научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург, 1993). Опубликованы 4 статьи в центральных журналах, 12 статей и сообщений в сборниках.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Теко® диссертации изложен на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обэора литературы, описания материала и методов исследования, четырех клинических глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 ^таблицами и 23 рисунками. Библиография содержит 221 источник: 172 отечественных и 49 иностранных.

МАТЕРИАЛ й МЕТОДЫ

'В исследуемую группу вошли 1Э8 детей в возрасте от 4 до 14 лет, страдавшие МФБЭ: 90 (45,5$) мужского пола, 108 (54,5^) женского. При поступлении все дети осматривались педиатром и ЛОР-специалистом. Рутинное обследование включало клинические и биохимические анализы крови, мочи, микробиологическое исследование мокроты с антибиогикографией, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания.

Рентгенологическое обследование состояло в многоплоскостной рентгеноскопии, трехплоскостной рентгенографии грудной клетки, бронхографии. Последнюю выполняли в условиях общей анестезии сразу после бронхоскопии и, как правило, с обеих сторон. Для исследования применяли сульфаиодол (смесь иодолипола с сульфадимезином в соотношении 2:1). Ьронхограммы выполняли в прямой, боковой и косой проекциях для получения качественного изобраяёния бронхов всех легочных сегментов. Противопоказанием к бронхографии считали гнойный эндобронхит.

Бронхоскопию выполняли всем детям в условиях общей анестезии детским ригидным бронхоскопом Рг1еае1. У 74 больных (37,4%) имевшийся при первичном исследовании гнопный эндобронхит потребовал повторных лечебных бронхоскопий для санации трахеобронхи-ального дерева и обеспечения затем информативной бронхографии.

Цитологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) произведено до операции у 19 детей' исследуемой группы. С целью сравнительного анализа БАЛЖ исследовали у 57 взрослых больных с разными формами ХНЗЛ и у 28 детей с хроническим необструктивныы (ХНОБ) и обструктивным бронхитом (ХОБ) без показании к операции. Во всех случаях применяли общепринятую методику бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).-У детей с МФБЭ применили также методику . селективного бронхоальвеолярного лаважа (СБАЛ), разработанную в нашей клинике (И.Е.Куксинский и соавт., 1989). При этом ЕАЛ1 забирали из бронхов сегментов, смежных с подлежавшими удалению по данным рентгенобронхологического исследования. В 4 случаях СБАЛ выполняли из В6, в 6 - из В4-5, в 4 -из В7 правого легкого, в 5 - из ВЗ. БАЛЖ собирали в специальную емкость одноразового применения, центрифугировали, осадок окрашивали гематоксилином-эозином или по Романовскому - Гимзе и

исследовали путем световой микроскопии. У всех больных, обследованных методом СЬАЛ, исследованные сегменты были при операциях сохранены на осКованг.л бронхологического обследования,

У 1Ь детей с БЭ до операции выполнили биопсий слизистой сегментарных бронхов, смежных с подлежащими резекции отделами легких. Объем биоптата составлял 1-3 куб.мы. После фиксации в Ш/о растворе формалина и изготовления срезов их окрашивали гематоксилином-эозином и оценивали методом световои микроскопии. Помимо качественной оценки микропрепарата, применяли иорфометриче-скиё методики: подсчет высоты эпителиального слоя, количества эпителиоцитов и бокаловидные клеток в единице площади и соотношение между ними.

В исследуемои группе больных выполнены 217 операций: 177 (81,Ь/Ь) сегментарных и полисегментарных резекций легких, В7 (17,1%) лоб- и оилобэктомий (в 3 случаях - в сочетании с экстир-пацией'бронхов), 3 и,4#) пульмонзктомии. 19 (Э,Ь>) больных перенесли двусторонние двухэтапные операции. Все оольные были оперированы под эндотрахеальным наркозом, почти все - из переднебо-кового доступа. Резекции легких, как правило, заканчивали дренированием плевральной полости по Петрову-Биту одним дренажом в 7-м межреберье; после пульмонэктоыии полость плевры частично заполняли раствором антисептика без дренирования.

У 21 пациента произведена интраоперационная оиопсия паренхимы легкого из сегментов, смежных- с удаляемыми. Объем биоптата составлял 10 - 20 куб.ми. При, изучении биоптатов легких применяли окраску гематоксилином-аозином, светоопгическую микроскопию. После качественной оценки биоптата подсчитывали количество альвеол в поле зрения микроскопа. •

Катамнез всех больных был изучен в сроки от 1 до 26 лет после операции, итдаленные результаты лечения 101 пациента были получены методом анкетирования. 136 больных (в том числе 42 предварительно анкетированных) обследованы в условиях клиники по схеме, аналогичной предоперационной. Цитологическое исследование ЕАЛЖ выполнено у 46 оперированных ранее больных. Биопсия бронхов сегментов, пограничных с удаленными, произведена после операции у 14 пациентов.

Методика статистического исследования полученных результатов была направлена на выявление прогностических возможностей

всех данных дооперационного обследования, особенностей операции и раннего послеоперационного периода. Особое внимание уделяли признакам, способным указывать' на локализацию процесса, изучая роль их распространенности по сравнению с объемом последующего вмешательства. Для каждого клинического, рентгенологического, эндоскопического, морфологического признака, особенности операции и раннего послеоперационного периода вычисляли: частоту во всей группе; частоту у больных, впоследствии выздоровевших; частоту у пациентов, чьо состояние в дальнейшем улучшилось; частиту в тех случаях, когда улучшения после операции достичь не удалось; среднюю ошибку и критерий достоверности Стьюдента для каждого из вышеперечисленных показателей. Затем все статистически недостоверные показатели были исключены и* исследования. Далее, для-каждого, признака определили разность между всеми достоверными показателями, среднпю ошибку разности каждой пары показателей, критерии достоверности Стьюдента, получив, таким образом, возможность судить о прогностическом значении каждого из исследованных признаков, особенносте!! и осложнений и отобрать критерии, пригодные для выбора оптимального объема операции и прогнозирования отдаленных результатов. Таким способом анализировали более 300 различных признаков и более Э00 показателей. Математическую обработку результатов исследования производили на персональном компьютере ПК 8020 "Контур" при помощи реляционной базы данных "KBase" и электронных таблиц "tmitipian".

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наиболее частыми клиническими признаками МФБЭ в исследованной группе пациентов оказались: начало заболевания в возрасте до Б лет (94,4^ больных); ежегодные обострения (100$ пациентов), требующие стационарного лечения (89,ЭД; постоянный кашель вне обострений (75,3^ детей); постоянное или периодическое выделение мокроты независимо от ое характера и количества (92,4$ больных); хрипы в легких, выслушиваемые вне обострения (73,7$ наблюдений).

По данным рентгенобронхологического исследования, наиболее часто МФБЭ локализовались в базальных сегментах (43,8$), базаль-ных сегментах и 05 (II,5¡&), нижней доле (10,6$), базальных сегментах со средней долей правого либо 4-м - 5-ы сегментами левого.

легких (10,1$). Цилиндрические БЭ были у 102 пациентов (51,5$), смешанные - у 40 (20,2?»), ителекг^тическшз - у 51 (25,Ь^), ме-шотчатые - у 5 (2,5^4). Анализ рентгенологических, эндоскопических и бронхографических признаков показал, что для МФБЗ характерны следующие рентгенобронхологические особенности:

1) преимущественное поражение левого легкого (74,2$ больных) ;

2) локализация, как правило, в пределах С4 - С1и (УЬнаблюдений);

3) преимущественно частичное поражение одной или двух долей (83,Э# наблюдений);

4) частое сочетание с ДБ в том же легком (76,8%),а также в противоположной (47,);

5) персистирующий катаральный (КэБ), катарально-гнойный (КГЭБ) и гнойный эндооронхит (ГЬБ) в фазе ремиссии (94,4)6 наблюдений),* выходящий за пределы зоны распространения БЭ у Ь1,3> пациентов;

6) скудность рентгенобринхологической симптоматики по сравнению с классическими формами БЭ;

7) несоответствие распространенности косвенных рентгеко-бронхологических признаков, характерных для классических БЗ, роъему поражения более чем у а/3 пациентов;

3) частое (59,Ь> наблюдений) поражение ДБ верхушечного сегмента нижней доли легкого.

Таким образом, доказано, что косвенные рентгенобронхологические признаки БЭ не могут служить ориентирами в выборе объема операции. Исключение составляет симптом деформации устьев сегментарных бронхов, что будет пояснено ниже.

В бронхобиоптатах из сегментов, пограничных о удаленными, как до, гак и после операции наблюдали дистрофические изменения эпителия в виде набухания и просветления цитоплазмы эпителиоци-тов, неравномерности окрашивания, полиморфизма бокаловидных клеток. В 63,2% препаратов отмечена лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация СЛИЗИСТОЙ И П0ДСЛИ8ИСТ0Й бронхов. Эпителий был цилиндрическим в 68,4^ биоптатов, переходным в плоский или уплощенным - в 15,8$, метаплазированным в плоский - в 5,Щ1, У 10,5^ больных базальная мембрана была обнажена. В подслизисгой в 11,156 наблюдений отмечался отек, в 33,- фиброз и склероз. Средняя высота

эпителия составила 42,4+3,8 мкм (р 0,001), удельное количество эпителиоцитов - 13+1, бокаловидных клеток - 1,9+0,3, отношение двух последних параметров - 10',3+3,0.

В биоптатах ткани легкого, пограничной с удаленной, эпителий мелких бронхов был цилиндрическим, в перибронхиальной ткани отмечались фиброз и лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация разной степени выраженности. Характерной чертой бил полиморфизм слизистых желез: встречались как гиперплпзпрованные, так и атрофированные. Межальвеолярные перегородки в 95,2$ препаратов были утолщены за счет отека (47,6%), Фиброза <33,1%), лимфоидно-ги-стиоцитарной инфильтрации (8Ь,7$). Реже встречались фиброз висцеральной плевры (28,6%), картина острого воспаления (19,0$), периваскулярный фиброз (9Количество альвеол в поле зрения микроскопа составляло в среднем 3,6+0,6 (р 0,001).

В БАЛЖ присутствовали нейтрорилы, макрофаги, гистиоциты и шесть вариантов состояния бронхиального эпителия: нормальный цилиндрический, реактивно измененный, регенерирующий, гиперплази-рованный, дистрофически измененный, метаплазированный в плоский. Частота обнаружения того или иного типа изменений эпителия при различных Формах ХНЗЛ представлена в таблице I.

ТАБЛИЦА I. Изменения эпителиоцитов в БАМ детей с различными формами ХНЗЛ, обследованных методой БАЛ. /47 больных/

БЭ ДБ ХНОБ, ХОБ ТИП ИЗМЕНЕНИЙ --------------------------------------------

число % число * число %

Норма 0 0,0 4 22,2 I 10,0

Реактивные 0 0,0 0 0,0 I 10,0

Регенерация 0 0,0 I 5,6 ' 0 0,0

Гиперплазия 3 1Ь,8 г 11,1 2 20,0

Дистрофия 5 26,3 5 27,8 5 50,0

Метаплазия 8 42,1 0 0,0 0 0,0

деструкция 3 15,8 2 II,I 0 0,0

ВСКГО. БОЛЬНЫХ 19 100,0 1« 100,0 10 100,0

В исследованной группе больных полностью отсутствовала операционная летальность, а такие острая дыхательная недостаточность, легочное кровотечение, несостоятельность культи орвнха, пневмония, нагноение раны. Внутриплевральное кровотечение было у i детей (2,0$), всем произведены реторакотомии. I больная перенесла реторакотомию по поводу заворота верхней доли левого легкого в первые сутки после удаления нижней доли того же легкого. У I пациентки наблюдали ограниченную эмпиему плевры без свища, успешно купированную консервативными мероприятиями. Ателектаз наблюдали у 27 пациентов (13,6$), стойкую гиповентиляцию оперированного легкого - у а8 (14,1$), плевральную экссудацию - у 75 (37,9$). Замедленное расправление легкого потребовало- пункций или дополнительного дренирования плевральной полости у 45 детей (23,7$). Достоверно наименьшее количество осложнений зарегистрировано при обработке бронха сшивающим аппаратом УС-ЗО или У0-40 о наложением циркулярной лигатуры проксимальное скрепочного шва, а также при обраоотке сегментарных оронхов циркулярной и прошивном лигатурами (ЬЬ,3$), достоверно иаиоолыиее - при открытой ручной обработке (54,2$; р 0,001). Попытки плевризации раневой поверхности легкого сопровождались достоверным возрастанием количества осложнении, связанных с его вентиляцией (р 0,05).

Из ГЗЬ ооследованных больных клиническое выздоровление достигнуто у 105 (Ь3,1$), улучшение - у 69 (34,8$), отсутствие улучшения или ухудшение - у 24 (I2-,Ij6). 'гаким образом, положительные результаты получены у 87,9$ оперированных детей.

На основании послеоперационного клинико-бронхологического обследования I3S больных мы выработали более подробную классификационную схему. Клинически выздоровевшие (не болевшие и не выделявшие мокроты) пациенты были разделены на 3 группы: I - нормальная бронхологическая картина; 2а - патологическая бронхо-грамма при отсутствии эндобронхита; 26 - патологическая бронхо-грамиа в сочетании с эндобронхитом. В группу 8 вошли больные с улучшением на фоне той или иной бронхологической патологии, а в группу 1- без улучшения или с ухудшением состояния, также на фоне бронхологичёской патологии. К группе I отнесли 25 пациентов (18,4%), 2а - 27 (19,9%), 26 - 26 .(19,1$), 3-48 (31,6$); 4-15 (11,0$). При этом мы не дифференцировали случаи патологии оперированного и противоположного легкого, поскольку

нао интересовал интегральный результат лечения.

При сравнительной анализе отдаленных результатов сегментарных, полисегментарных и долевых резекций легких статистически достоверных различи!! ыи не обнаружили.

В БАМ 43 пациентов в отдаленные сроки после операции плоскоклеточную метаплазию эпителия выявили у 2 больных с неудовлетворительным результатом из 6 (33,ЗЯ; У выздоровевших и больных с улучшением плоскоклаточно!! метаплазии не обнаружили,

ТАБЛИЦА 2. Взаимоввяэь некоторых факторов с отдаленными результатами хирургического лечения МФБЭ.

Выздоровление Улучшение Без улучшения

ПРИЗНАК число больных % чиоло больных % чиоло больных %

Гнойная мокрота 29 37,2 34 43,6 15 19,2

ХНЗЛ в оеиьв 0 0,0 10 71,4 4 28,6

Укологичэоки

неблагоприятный

регион II 28,5 19 50,0 8 21,5

Двусторонние, хрипы 16 29,1 24 43,6 15 27,3

Обструктив^ый -

компонент • 8 29,6 10 37,0 9 33,4

Синусит 2 14,9 5 85,7 7 50,0

Противоположное

легкое: КГЭБ 2 22,2 5 55,6 2 22,2

диффузный Г9Б О 0,0 6 50,0 6 50,0

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ:

ателектаз 10 37,0 9 33,8 8 29,6

в т.ч. рецидивный 4 50,0 0 0,0 4 50,0

лечебные бронхо-

скопии (более I) II 40,7 8 29,6 8 29,6

спаечный процесс 19 33,8 21. 42,9 9 18,4

ВСЕГО 105 53,1 69 34,8 24 12,1

Прогностическое значение некоторых доолерационных клики-

ко-бронхологическюс признаков и осложнении раннего послеоперационного периода иллюстрирует таблица 2 (для разности вс-ех перечисленных в таблицо показателей с соответствующий средними показателями в группе р 0,05).

Взаимосвязь прочих исследованных нами признаков и факторов, в том числе морфологических и «орфоиетрических особенностей би-оптатов бронхов и паренхимы легкого, с отдаленными результатами хирургического лечения оказалась статистически недостоверной, что делало эти фактору'непригодными для выбора объема операции и прогнозирования результатов. Исключение составляет симптом деформации устьев сегментарных бронхов. Кок видно из таблицы 3, результаты хирургического лечения у больных с этим симптомом достоверно (р 0,01) лучюо, чем средние, Наилучяие результаты (р 0,001) получены в тех случаях, когда объем вмешательства в точности соответствовал распространенности этого признака. Это позволяет рассматривать деформацию устьев сегментарных бронхов как надежный ориентир при выборе объема вмешательства.

ТАБЛИЦА 3. Прогностическое значение распространенности симптома деформации устьев сегментарных бронхов по отноиению к операционному препарату (57 больных).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Выздоровление Улучшение Без улучшения ДЕФОРМАЦИИ УСТЬЕВ -------------------------------------

СЕГМЕНТАРНЫХ число % число * число *

БРОНХОВ больных больных больных

Больше препарата 10 58,8 5 23,4 2 11,8

Соответствует

препарату 17 77,3 5 22,7 0 0,0

Меньше препарата 10 55,6 8 44,4 0 0,0

ВСЕГО 37 Б4,9 18 31,6 2 3,5

Изучение и статистические исследования послеоперационной бронхологическоя динамики оперированного легкого выявили три принципиально важные тенденции:

I) резидуальныЯ ДБ у 101 больного после удаления основного очага регрессировал в 59 наблюдениях (58,4%) и прогрессировал в

18 случаях (12,9%);

2) после удаления всех иэиеныишх отделов легкого явления ДБ в интактных до операции сегментах развились у 15 больных (42,9%) из 35;

3) результаты операций с сохраненной только интнктних сегментов не имеют достоверных отличий от результатов экономных вмешательств, сохраняющих сегмент с явлениями ДБ (р 0,05).

Учитывая неоднократно высказанные в литературе сомнения в целесообразности сохранения верхушечного сегмента нижней доли (С6) при удалении базальной пирамиды по поводу БЭ у детей, мы анализировали послеоперационную броихологическую динамику в этом сегменте в поисках зависимости от наличия и распространенности в нем до операции явлений ДБ. Результаты этого исследования, приведенные в таблица 4, доказывают, что все, сказанное выше о сегментах.с ДБ, относится в равной мере и к СВ.

ТАБЛИЦА 4. Послеоперационная бронхологическая динамика в верхушечном сегменте нижней доли легкого (С6). /71 больной/

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БРОНХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА .

ПОРАЖЕНИЕ ДБ ----------------------------------------------

ЛО ОПЕРАЦИИ .Положительная____Отсутствует____Отрицательно

число % число % число %

I субсегмент '14 63,6 6 27,3 2 9,1

2 субсегмента 4 66,7 2 зз,а 0 0,0

3 субсегмента 3 37,5 4 50,0 I 12,5

■ ВСЕГО ДБ 31 58,4 12 33,3 3 8,3

Отсутствие ДБ — 22 63,9 18 37,1

Таким образом, наши данные, доказывая целесообразность сохранения во многих случаях сегментов с явлениями ДБ, говорят против радикального подхода к МФБЭ, демонстрируя необходимость новых дифференциально-диагностических критериев.

Бронхологическая динамика сегментов легких, исследованных до операции методом СБАЛ, в отдаленные сроки после операции представлена в таблице 5.

ТАБЛИЦА 5. Прогностическое значение цитологического исследования БАЛ!, полученной методой СБАЛ (18 больных).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БРОНХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА

ТИП ИЗМЕНЕНИЙ -------

Положительная Отсутствует Отрицательная

ЭПИТЕЛИЯ В БАЛХ число * число % число %

Реактивные 2 100,0 0 0,0 0 0,0

Гиперплазия 6 85,7 0 0,0 I 14,3

Дистрофия 2 83,8 4 66,7 0 0,0

Плоскоклеточная

ыетапла8ия 0 0,0 0 0,0 4 100,0

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цитологическое исследование БАМ позволяет интегрально оценить характер и степень патологических изменений бронхиального эпителия при ХНЗЛ у детей. Наиболее частим вариантом таких изменений является дистрофия, что указывает на значение этого, на сегодняшний день недостаточно исследованного, звена в патогенеза ХНЗЛ. .Плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия, обнаруженная в БАЛ1, патогномонична для НФБЭ у детей и сопровождает 42,1±П,3£ их с вероятностью не . менее 99^ (р 0,01). Описание этого симптома создает возможности улучшения своевременной диагностики НФБЭ, так как методы эксфолиативной цитологии с успехом применимы в любом лечебно-профилактическом учреждении в качестве скрининг-тестов с целью-отбора детей для бронхологического обследования. При этом отборе необходимо также учитывать выделенные нами клинические признаки, наиболее характерные для ЫФБЭ.

Результаты исследования дают основания для усовершенствования методики выбора объема операции при МФБЭ у детей. Мы считаем деформацию устья сегментарного бронха показанием к.удалению соответствующего сегмента, если в нем хотя бы минимально выражены явления ДБ, В случае сомнений в отношении того или иного сегмента по данным бронхологического обследования, показана повторная диагностическая бронхоскопия, СБАЛ этого сегмента с последующим цитологическим исследованием БАЛ1. При выявлении плоскоклеточной

метаплазии бронхиального эпитеЛия сегмент подлежит удалению.

В го же время, сегменты легкого с явлениями ДБ во многих случаях могут быть с успехом сохранены при отсутствии вышеупомянутых показаний к их удалению. Применяемые для этой цели сегментарные и полисегментарные резекции легких не имеют существенных недостатков по сравнению с лобэктомиями.

Реабилитационная тактика, рекомендуемая нами на основе усовершенствованной классификации отдаленных результатов, состоит в следующем. Пациенты группы I подлежат наблюдению пульмонолога и санаторно-курортному лечению в течение 2-8 лет,' после чего при стабильности состояния могут быть сняты с учета. Пациенты группы X 2а в регулярном профилактическом лечении не нуждаются, но подлежат пролонгированному наблюдению пульмонолога. Больные группы 26, как и группы Э, подлежат наблюдению пульмонолога и регулярному профилактическому лечению с применением эндобронхиальных методов санации. Больные группы 4'подлежат обследованию в условиях отделения торакальной хирургии для решения вопроса о повторной операции, В послеоперационном наблюдении следует учитывать выделенные нами на основании статистических исследований отрицательные прогностические признаки - факторы риска послеопе- . рационных БЗ. Наши исследования доказывают целесообразность применения у всех групп оперированных пациентов скрининговсго теста - цитологического исследованля БАЛЖ и других методов эксфолиати-вной цитологии. Обнаружение при этой плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия требует целенаправленного поиска послеоперационных БЭ, независимо от клинико-бронхологической картины.

вывода

1. Наиболее характерными признаками МФБЭ являются: начало заболевания с острого бронхита или пневмонии в возраоте до 3 .лет; ежегодные обострения, в большинстве случаев требующие стационарного лечения; постоянный кашель вне обострений; постоянное выделение или периодическое выделениз мокроты вне обострений независимо от ее характера; хрипы в легких вне обострения.

2. Для МФБЭ характерны следующие рентгенобронхологичеокиа особенности: преимущественное поражение левого легкого; сравни-, тёльно низкая частота двусторонних поражений; локализация, как

правило, в пределах С4-С10; преимущественно частичное поражение доли или двух долей; преооладание цилиндрических форм; частое сочетание с ДБ в том же легком, а также в противоположном; пер-систирущий в фазе ремиссии зндобронхит, выходящий за пределы зоны распространения КЗ у 81,5$ пациентов; скудность рентгено-бронхологической симптоматики по сравнению с классическими формами БЭ; несоответствие распространенности косвенных рентгено-бронхологических признаков, характерных для классических БЭ, объему поражения более чем у 2/3 пациентов; частое поражение ДБ верхушечного сегмента нижней доли легкого (доли Нельсона).

3. Плоскооеточная метаплазия бронхиального эпителия, выявляемая методами эксфолиативной цитологии, патоглононична для ЫФБ9 у детей.

4. ДБ в сегментах легкого, смежных с пораженными БЭ, в случае их сохранения при операции может в дальнейшем как прогрессировать (в 53% случаев), так и регрессировать (в12$6 наблюдений).

5. Эндобронхит (в т.ч. гнойный) и бронхографические признаки ДБ в сегментах, смежных с пораженными БЭ, не являются безусловным свидетельством необратимости этих изменений, и после радикального удаления всех сегментов с такими явлениями нарастание хронических воспалительных изменений в оставшейся части легкого, отмечается значительно чаще, чем при сохранении такта сегментов.

6. Необходимым и достаточным объемом операции по поводу ББ следует считать удаление всех сегментов легкого с необратимыми хроническими воспалительными изменениями при условии сохранения всех сегментов с обратимыми явлениями ХНЗЛ.

7. Селективное цитологическое обследование отдельных сегментов легкого позволяет дифференцировать обратимые и необратимые хронические воспалительные изменения по признаку плоскоклеточной метаплазии эпителия и может применяться как один из методов выбора объема операции по поводу БЭ.

8. Бронхобиопсия и интраолерационная биопсия легкого при МФБЭ не дают достоверных признаков необратимости изменений на уровне сегментов и не могут быть основой выбора объема операции.

9. Результаты сегментарных и полисегментарных резекций легких по поводу МФБЭ у детей не имеют статистически достоверных отличий от результатов лобэктомий.

■ 10. Вакнейшини дооперационными и ранними послеоперационными критериями риска послеоперационных БЗ являются:

а) стабильная симптоматика распространенного ХНЗЛ в фазе ремиссии: постоянное выделение гнойной мокроты,' двусторонние хрипы в легких, диЭДузиый ГЭБ и КГЭБ в контрлатеральном легком;

б) клинически выраженный обетруктивный синдром;

в) сопутствующий хронически» синусит;

г) отягощении» по ХНЗЛ семейный анамнез;

д) проживание в экологически неблагополучном регионе;

е) рецидивирующий послеоперационный ателектаз и стойкое нарушение вентиляции'оставшейся части легкого, требующие в раннем послеоперационном периоде более одной лечебной бронхоскопии;

ж) ранний массивный послеоперационный спаечный процесс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все дети, страдающие постоянным продуктивным кашлем, ежегодно переносящие обострения бронхита, у которых выслушиваются хрипы в легких вне обострений, подлежат бронхологическому обследованию с целью своевременного выявления МФБЭ.

2. Цитологическое исследование мокроты и (или) ВАМ целесообразно применять у всех детей с повышенным риском ХНЗЛ, а также у перенесших операции по поводу БЭ.

.3. Пру выявлении у детей, в том числе ранее оперированных, бронхиального эпителия с признаками плоскоклеточной метаплазии в мокроте или БАМ, независимо от клинической, рентгенологической и эндоскопической картины, показана бронхография дли целенаправленного поиска БЭ.

4. Важным ориентиром при выборе' объема операции по поводу ' МФБЭ у детей служит симптом деформации устьев сегментарных бронхов: сохранение сегментов о такими изменениями нецелесообразно; прочие косвенные рентгенологические ц эндоскопические признаки БЭ не могут служить достоверными критериями выбора необходимого

и достаточного объема операции.

5. При сомнениях в хирургичеокогё тактике в отношении оег-мента с явлениями ДБ, расположенного рядом о очагом МФБЭ, показана повторная бронхоскопия для СБА1 этого сегмента; при отсутствии в полученной БАМ метаплазированного эпителия оегмент

может быть сохранен; при выявлении таких изменений сегмент подлежит удалению.

6. Оптимальным способом обработки бррнха у детей является механический шов, который при необходимости может быть дополнен циркулярной лигатурой; сегментарные бронхи можно обрабатывать наложением циркулярной и прошивной лигатур.

7. Плевриэация раневой поверхности легкого у детей приводит к увеличению риска осложнений и потому нецелесообразна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электростимуляцил дыхания при хронических неспоцифиче-ских заболеваниях легких в хирургической практике //Вестн.хир. -1990, - Й4. - С. 47 - 51 (соавт. Васильев В.Н.).

2. Ренггенофункциональное исследование диафрагмы после частичных резекций легких по поводу бронхоэктазий //Вестн.рентге-нол.радиол. - 1990. - №5-5. - С. 5$ (соавт. Голимбиевская Т,А., КуксинскиЯ И.Е.).

3. Эндобронхиальное облучение гелий-неоновым лазером в комплексном лечении бронхоэктазий у детей //Новое, прогрессивное -

в практику здравоохранения. Тез. докл. ХХУ обл. науч.-пр. конф. - Ульяновск, 1990. - С. 348 - 350 (соавт. Васильев В.Н., Шаров Ю.К., КуксинскиП И.Е.).

4. Зндобронхиальная лазеротерапия и иммунологический контроль в комплексном лечении бронхоэктазий у детей //1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. - Киев, 1990. - №1050 (соавт. Васильев В.Н., йаров Ю.К., Куксинский И.Е.),

5. О хирургическом лечении "малых форм" бронхоэктазий // Груд.сердечнососудистая хир. - 1991. - feb. - С. 40 - 42 (соавт. Васильев В.Н., Шаров Ю.К., Львов И.В.).

6. Хирургическая тактика при бронхоэктазиях у детей //Груд, сердечнососудистая хир. - 1991, - МО. - С. 55 - 57 (с'оавг. Васильев В.Н.).

7. Цитологическое исследование бронхиальных смывов при различных формах хронических неспецифических заболеваний легких у детей //2-й Всесоюзный конгресс пульмонологов. Тез. докл. - Челябинск, 1991,- 0. 122 (соавт. Васильев В.Н., Шаров Ю.К., Казанцева B.W.).

8. Отдаленные результаты применения леваииаола в хирургической лечении бронхоэктазий у детей //3-Я всероссийский конгресс по болезням органов дыхания, тез. докл. - СПб, 1992. - 0. 138 (соавт. Васильев В.Н., Шаров Ю.К., Куксинокий ¡I.E.).

9. Значение "малых форм" бронхоэктазий в детской хирургической пульмонологии //Хирургическое и санаторно-курортное лечение бронхоэктазий у детей и подростков. Сб.научн.работ СПб ГИДУВа. Бып.1. - СПб, 1992, - С. 7 - 14 (соавт. Васильев В.Н.).

10. Аллергические состояния у детей, оперированных по поводу бронхоэктазий //Там же. - С. 45 - 46 (соавт. Васильев В.Н., Шаров Ю.К., Куксинокий И.Е.).

11. Цитологическое исследование бронхиальных смывов в диагностике хронических неспецифических заболеваний легких у детей// Там же. - С, 15 - 17 (соавт. Васильев В.Н., Шаров Ю.К.).

12. Бронхологическое исследование в оценке результатов резекций легких при бронхоэктазиях //Гам же. - С. 47 - 51 (соавт. Кондрашова Л.Н., Голимбиевская Т.А., Куксинокий И.Е., Ершков

A.Н.).

13. Функция диафрагмы после резекций легких по поводу бронхоэктазий у детей //Там же. - С. 52 - 54 (соавт. Голимбиевская Т.А., Ершков А.Н.),

14. Метод анкетирования в послеоперационном наблюдении больных бронхоэктаэиями //Там же. - С. 55 - 55.(соавт. Шаров Ю.К., Ершков А.Н,).

15. Роль бронхоальвеолярного лавака в дифференциальной диагностике "малых форм" бронхоэктазий и дефораирующего бронхита // Актуальные вопросы клинической диагностики. Сб. тез. научн.конф. - СПб, 1993. - С. 114 - 115 (соавт. Васильев В.Н., Шаров Ю.К., Куксинокий И.Е.|.

16. Иммунный статус у детей с бронхоэкгазиями //Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения. Тез. докл. ХХУШ обл. науч.-пр. конф. - Ульяновск, 1993. - С. 28 - 29 (соавт. Васильев

B.Н., Шаров Ю.К», Куксинокий И.Е.).