Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностика и лечение рака легкого в условиях диспансеризации

V1 ь ид

1 0 ИЮ/|р(]5$Ййская академия медицинских наук

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н.БЛОХИНА

На правах рукописи УДК 616.24—006.6—084.3

ОДИНЦОВ Сергей Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО В УСЛОВИЯХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ.

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Денисов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор И.В.Поддубная

2. Доктор медицинских наук, профессор С.Л.Дарьялова

3. Доктор биологических наук Л.Е.Комарова

Ведущая организация - Российский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена.

Защита состоится 1995г. на заседании

Специализированного совета Д.001.01 по защите диссертаций на степень доктора наук при Онкологическом научном центре РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук

Ю.В.Шишкин.

Актуальность проблемы.

Рак легкого (РЛ) в современной мире является одной из важнейших социально-биологических проблем. Она является ярким отображением состояния человеческого общества и окружающей природы, поскольку тесно связана с вопросом о влиянии на людей загрязнения окружающей среды, как обратной стороны достижений научно-технического прогресса и урбанизации.

Одной из причин тревоги является неблагоприятная онкоэпидемиологическая ситуация, свидетельствующая о том, что ведущей причиной смерти мужчин от злокачественных новообразований более чем в 35 странах мира, стал РЛ. За последние 20 лет отмечено увеличение общего числа случаев смерти от РЛ среди лиц мужского пола на 116%, женского - на 200% ( Д.Г.Заридзе и соавт., 1990 г.).

По данным Е.М.Аксель, В.В.Двойрина, Н.Н.Трапезникова (1993 г.) в структуре заболеваемости мужского населения России в 1980 - 1991 гг., РЛ занимал 1 место, составляя 28,8% от общего числа зарегистрированных случаев злокачественных новообразований, женского - 7 место, 5,3% соответственно. Наряду с ростом заболеваемости, в стране заметно увеличилась смертность от РЛ. Так, с 1980 по 1991 г. прирост смертности от РЛ составил 51,5%. В России в 1991 г. РЛ заболело 68006 человек, умерло - 64399. В структуре смертности от новообразований, РЛ у мужчин составлял 33,7%, у женщин - 7,6% .

Вместе с тем, актуальность проблемы РЛ продиктована отсутствием эффективных способов борьбы с данным заболеванием, связанных главным образом, с поздним выявлением опухоли у подавляющего большинства пациентов. Следут признать, что современная онкология, несмотря на значительный прогресс в уточняющей диагностике РЛ, новых возможностях хирургического, лучевого и лекарственного

лечения, до настоящего времени не располагает эффективными средствами своевременного выявления указанного заболевания в ранней доклинической стадии развития опухолевого процесса. Как и 40-50 лет назад, РЛ I стадии выявляется только у 2% - 25% заболевших (Е.М.Аксель, В.В.Двойрин, 1987, 1992, 1993, Р.И.Вагнер с соавт., 1989, Э.Я.Друкин, 1987, А.Х.Трахтенберг, В.В.Уткин, 1986, М.И.Перельман с соат., 1990; Н.Н.Натеп, М.ИогШ 1989, КЛ.МасЫёа, 1991, ^Шagamoto, Б.Уазик! 1994 ). У подавляющего большинства заболевших в России и экономически развитых страных Запада диагностируется распространенный РЛ (Д.П.Березкин, В.Н.Филатов, 1985, Б.В.Билетов с соавт.,1986, А.Х.Трахтенберг с соавт., 1987,

B.В.Двойрин, Е.М.Аксель, Н.Н.Трапезников, 1992, В.А.Шуткин, 1994, Р.И.Вагнер, А.С.Барчук, 1994; С.М.Веагё et а!., 1985, А.Е.РИёегшап е! а1., 1986, Н.Нате1шапп, М.ТЬегтапп, 1990, МХеэсЬке, В.Е.Б^аиег, 1994 ).

Известно, что своевременная диагностика РЛ наиболее реальна при профилактических рентгенологических исследованиях (РИ) грудной клетки, а так же при цитологических анализах мокроты. Массовые профилактические осмотры населения с целью активного выявления доклинического РЛ в нашей стране и за рубежом проводятся с 30-х годов. Причем среди активно выявленных больных РЛ своевременная диагностика опухоли достигала 50% - 55%. Однако, общая эффективность профилактических осмотров, в том числе среди групп риска по РЛ, до настоящего времени остается неудовлетворительной, поскольку выявляемость опухоли благодаря их использованию - не превышает 6% - 10% от общего числа регистрируемых случаев рака (Б.В.Билетов, 1986, Е.Ф.Малай, И.В.Бидяк, 1986, А.С.Павлов,

C.Л.Дарьялова, 1986, В.В.Двойрин, Е.М.Аксель, Н.Н.Бармина, 1993; Е.Сопйпо, А-Апвю, 1985, Е.КЛ^е, к.ЕЬеИпз, 1990, О.Кокгоп, 1994 ).

Основными недостатками массовых профилактических осмотров являются неполный охват населения обслуживаемого медицинским учреждением, а также не систематическое проведение профилактических мероприятий. Наиболее перспективным направлением вторичной профилактики РЛ, лишенным перечисленных недостатков, является диспансеризация. Она представляет собой систему регулярного лечебно-профилактического обслуживания всего прикрепленного населения. В ее основе - диспансерный метод, главной особенностью которого является регулярное профилактическое обследование практически здоровых лиц и больных, а так же пациентов с предопухолевыми заболеваниями и факторами риска развития рака в анамнезе. Причем для каждой из указанных категорий пациентов, предусмотрена своя программа профилактических мероприятий.

Отсутствие в современной литературе обобщенных данных об особенностях диагностики РЛ в условиях диспансеризации при различных методиках ее осуществления среди постоянного контингента лиц в течение длительного периода, явилось основанием для выполнения настоящей работы. В диссертации также рассмотрены мало изученные вопросы о влиянии диспансеризации на характер лечения и выживаемость больных РЛ при различных методиках ее проведения.

Цель исследования.

Улучшение своевременной диагностики РЛ, путем выработки научно-обоснованных рекомендаций по проведению диспансеризации населения.

Для реализации поставленной цели, определены следующие задачи:

1. Проанализировать обстоятельства выявления РЛ и частоту предопухолевых заболеваний и факторов риска среди диспансерно наблюдавшихся пациентов.

2. Оценить влияние диспансеризации на своевременную диагностику РЛ при отличавшихся методиках профилактического обследования обслуживаемого населения.

3. Определить роль поликлиники и стационара в активном выявлении РЛ в условиях диспансеризации населения.

4. Изучить основные факторы, влиявшие на обстоятельства выявления и своевременную диагностику РЛ в условиях диспансеризации.

5. Оценить возможности своевременой диагностики периферического и центрального РЛ I и II стадии при различных методиках диспансеризации.

6. Проанализировать причины несвоевременной диагностики РЛ III и 1У стадии на этапах развития диспансерного метода обслуживания населения.

7. Исследовать влияние диспансеризации на выбор метода лечения больных РЛ.

8. Выяснить 5 летшого кумулятивную выживаемость и одногодичную летальность больных РЛ, выявленных в условиях диспансеризации.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности диагностики периферического и центрального РЛ на этапах развития диспансерного метода обслуживания пациентов. Отмечена взаимосвязь между обстоятельствами выявления РЛ в условиях диспансеризации и уровнем своевременной диагностики онкологического • заболевания. Определена роль поликлиники и стационара, а также врачей различных специальностей в активном выявлении РЛ и возможность практической реализации использованных программ обследования пациентов. Показана роль диспансеризации при определении вопроса о выборе метода лечения РЛ.

Изучена кумулятивная 5-летняя выживаемость, одногодичная летальность и причины смерти больных РЛ, выявленных при различных методиках диспансерного обслуживания населения. Исследована эффективность активного наблюдения пациентов в группе риска и предложены оптимальные критерии для ее формирования. На основании полученных результатов определены научно обоснованные рекомендации по проведению диспансеризации обслуживаемого населения.

Научно-практическая значимость.

Определены научно обоснованные рекомендации по проведению диспансеризации практически здоровых лиц и пациентов с предопухолевыми бронхо-легочными заболеваниями и факторами риска в анамнезе, с целью улучшения своевременной диагностики РЛ. Показана возможность дипансеризации в своевременой доклинической диагностике РЛ. Впервые на большом клиническом материале показано влияние различных методик диспансеризации на характер лечения и кумулятивную 5-летнюю выживаемость указанных больных. Предложены оптимальные критерии для формирования группы риска по РЛ.

Внедрение результатов в практику.

Предложенные методические рекомендации используются в практической деятельности поликлиники МЦ УД Президента РФ, 1, 220 и поликлинике при ЦКБ, в Центральной клинической больнице.

Апробапня работы.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции врачей Центральной клинической больницы ПМЦ РФ, учебно-научного Центра ПМЦ РФ, поликлиник ПМЦ и ЦКБ, научно-исследовательского и лабораторного Центров ПМЦ РФ 20 декабря 1994 г. Фрагменты диссертационной работы докладывались на симпозиуме "Актуальные

вопросы морфологии, диагностики и лечения мелкоклеточного рака легкого" 22-23 марта 1984 г, на пульмонологической секции научного общества хирургов Москвы и области 2 ноября 1982 г. и 6 мая 1986 г., на 338 заседании Московского научного общества онкологов 27 ноября

1986 г., на расширенном Пленуме правления научных обществ онкологов и патоморфологов БССР 23 октября ' 1987 г., на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы совершенствования поликлинического обслуживания онкологических больных" 20 ноября

1987 г., итоговых научных конференциях врачей ПМЦ и ЦКБ в 1988-1990 гг.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, которые отражают основные положения проведенного исследования.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 134 источника отечественной и 132 - зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 80 таблицами и 34 рисунками.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Правительственного Медицинского Центра РФ, номер Государственной регистрации 01890067857.

Материал и методы.

Основу работы составил анализ диагностики и лечения РЛ, выявленного в период с 1976 по 1989 г. среди пациентов, находившихся под постоянным диспансерным наблюдением до момента выявления у них опухоли. За указанный период времени выявлено 441 больных РЛ. В изучаемую группу больных не вошли пациенты, диагноз РЛ у которых

был верифицирован до прикрепления на обслуживание в данное лечебное учреждение.

В изучаемом промежутке времени, средняя численность обслуживаемого населения составляла 56188 чел. ( 23362 - мужчин и 32826 - женщин). Возрастная структура изучаемого контингента была следующей:

70 лет и старше - 12,7% Возраст больных РЛ , выявленных в условиях диспансеризации варьировал от 42 до 90 лет ( в среднем 68). Преобладали лица мужского пола в соотношении 4 : 1. Периферическая локализация рака отмечена у 53,2%, центральная - у 46,8% заболевших.

Отметим, что в структуре злокачественных новообразований РЛ у мужчин занимал довольно стабильное 3-е ранговое место, после рака кожи и желудка, составляя от 10% до 13,5% от общего числа всех указанных заболеваний в различные периоды наблюдения. У женщин в период с 1976 по 1989 г. РЛ переместился с 10 на 7 ранговое место, составляя от 3,3% до 4,8%.

Среди изучаемого населения отмечен рост интенсивного показателя заболеваемости РЛ, в основном за счет лиц мужского пола. Ее общий показатель в 1976 г. составлял 47,2 на 100 000 прикрепленного населения, в 1989 г. - 97,4 ( в среднем - 70,8 ). Средний показатель заболеваемости РЛ в ПМЦ РФ был на 42,3% выше, чем в Москве и на 32,0% - в С.-Петербурге ( В.В.Двойрин, В.В.Старинский,

до 30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет

- 12,9%

- 9,0%

- 19,9%

- 27,3%

- 18,2%

Н.Н.Трапезников, 1992 ). При этом средний прирост заболеваемости за 14 лет составил 66,5%.

Общий стандартизованный показатель заболеваемости РЛ (Европейский стандарт) у женщин составил 11,6 на 100000; что несколько ниже такового в Москве в 1990 г. - 11,9. У мужчин этот показатель (43,9) был вдвое ниже такового в Москве ( 86,9 на 100000).

Т.о., отличительными особенностями изучаемой популяции были более высокие интенсивные показатели заболеваемости ( грубый показатель) РЛ у мужчин за счет преобладания пациентов старше 50 лет, удельный вес которых составил 69,1% от общей численности контингента.

Распределение больных РЛ в зависимости от стадии заболевания было следующим: I стадия отмечена у 165 (37,5%), II - у 71 (16,1%), III - у 91 (20,7%), 1У - у 113 (25,7%) пациентов. При этом у 427 больных диагноз установлен при активном выявлении и обращении в поликлинике и стационаре, у 13 - на секции. Морфологическое подтверждение рака отмечено у 422 (95,7%), у остальных (19) пациентов на основании клинических данных и результов комплексного рентгенологического обследования.

На протяжении изучаемого периода программа диспансеризации, направленная на активное выявление РЛ видоизменялась. До 1983 г. она предусматривала ежегодное проведение профилактического РИ органов грудной клетки всему обслуживаемому населению, как правило, без учета большинства факторов повышенного онкологического риска. С 1983 г. внедрена усовершенствованная программа диспансеризации, предусматривавшая более частое профилактическое РИ органов грудной клетки с оптимальной периодичностью 1 раз в 6 месяцев у пациентов в группе риска для данной локализации опухоли. Наряду с этим, предусматривалось профилактическое цитологическое исследование

мокроты. Остальным пациентам, не включенным в группу риска, назначались профилактические РИ с оптимальной периодичностью 1 раз в 12 месяцев. Отметим, что широкое использование цитологического скрининга среди пациентов группы риска, оказалось неосуществимым. Профилактическое цитологическое исследование мокроты в амбулаторных условиях выполнялось у небольшой части пациентов (1012% ), выделявших мокроту в периоды ремиссии бронхо-легочных заболеваний.

В группу риска по РЛ включались мужчины 50 лет и старше при наличии следующих симптомов:

1) упорный кашель,изменение тембра голоса, кровохарканье, повышение t тела, ускорение СОЭ, лейкоцитоз.

2) рентгенологических: впервые выявленные деформации корней легких, диффузные и очаговые пневмосклеротические изменения, посттуберкулезные изменения легких.

3) эндоскопических: рубцов, деформаций, уплотнений, нарушений подвижности бронхов, изъязвлений слизистой бронхов.

Таким пациентам рекомендовалось проведение профилактических РИ грудной клетки и цитологических исследований мокроты каждые 6 месяцев ( не менее 3-5 анализов). При трудностях амбулаторного обследования указанные пациенты госпитализировались в пульмонологическое отделение, где им проводилось бронхологическое исследование, трансторакальная биопсия, КТ.

Вместе с тем, в группу риска по РЛ включались лица всех возрастов, не имевшие в анамнезе бронхо-легочных заболеваний:

• связанные в настоящее время или в прошлом с производственными вредностями,

• часто болеющие респираторными заболеваниями ( 2 и более раза в год),

• лица, выкуривающие 20 и более сигарет (папирос) в сутки в течение 15-20 лет и более.

В группу риска по РЛ включались пациенты с хроническими бронхо-легочными заболеваниями, такими как хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхоэктазы, туберкулез легких.

Отметитим, что необходимую помощь по учету сформированной группы риска оказывала регистрация пациентов на базе ЭВМ поликлиники. С ее помощью участковый терапевт имел постоянную возможность получать необходимую информацию о числе пациентов с хроническими предопухолевыми заболеваниями и факторами риска на своем участке.

Использование ЭВМ поликлиники показало, что в указанный период дисансеризации, практически каждый 4 - 5-й пациент имел те или иные факторы повышенного онкологического риска в отношении РЛ. Большую часть из них составляли мужчины. Отметим, что 41,9% всех наблюдаемых в поликлинике мужчин и 9,3% женщин имели в анамнезе хронические бронхо-легочные заболевания, либо факторы повышенного онкологического риска в отношении РЛ.

Таблица 1

Группа риска по раку легкого: лица 50 лет и старше, часто болеющие респираторными заболеваниями, курильщики, распределение по возрасту и полу (п=8942).

ПОЛ Возрастные группы ВСЕГО

до 49 50-59 60-69 70 и >

Мужской 233 3156 3004 2244 8637

Женский 27 62 125 91 305

Оба пола 260 3218 3129 2335 8942

Пациенты из группы риска условно были разделены на "практически здоровых", в которую включались лица 50 лет и старше, часто болеющие респираторными заболеваниями, курильщики.

Указанные пациенты в среднем составляли 16% от общей численности

обслуживаемого населения ( табл. 1 ).

Менее 3% из них были моложе 49 лет, а 1/4 имели возраст 70 лет и старше.

Таблица 2.

Группа риска по раку легкого: пациенты с хроническим бронхитом, распределение по возрасту и полу (п=3193).

ПОЛ Возрастные группы ВСЕГО

до 49 50-59 60-69 70 и >

Мужской 140 398 583 453 1574

Женский 244 458 526 391 1619

Оба пола 384 856 1109 844 3193

Следующую по численности подгруппу составляли пациенты, страдавшие хроническим бронхитом ( табл. 2). Соотношение мужчин и женщин в ней статистически не различалось (р>0,05). Отметим, что в ней среди лиц, моложе 60 лег значительно преобладали женщины, а начиная с указанного возраста и старше - мужчины.

Пациенты из группы риска с более тяжелой бронхо-легочной патологией (хроническая пневмония, туберкулез легких и его последствия, бронхоэктазы, очаговый пневмосклероз) составили последнюю подгруппу (табл. 3).

Таблица 3.

Группа риска по раку легкого: хронические неспецифические заболевания и туберкулез, распределение по полу (п=644).

ПОЛ Нозологические формы ВСЕГО

Хронич. пневмония Бронхоэктазы Очаговый пневмосклероз Туберкулез, последствия туберкулеза

Мужской 92 24 10 270 396

Женский 79 21 8 140 248

Оба пола 171 45 18 410 644

В среднем в течение 1 года наблюдалось 644 пациентов с хроническими бронхо-легочными заболеваниями. Наибольшее число этих пациентов ( 410 ) составляли лица, страдавшие туберкулезом легких или перенесшие его в прошлом. Мужчин среди последних было вдвое больше. Хроническая пневмония отмечена у 171, очаговый пневмосклероз и бронхоэктазы отмечены соответственно у 18 и 45 пациентов.

Таким образом, для активного выявления доклинического РЛ с 1983 г. была организована система отбора пациентов с высоким риском развития опухоли по возрастно-половому, клиническому и рентгенологическому принципам. В среднем в течение года группа активного наблюдения насчитывала 12878 человек, что составляло 22,9% от общей численности обслуживаемого населения. При этом указанная группа была представлена в основном мужчинам ( 10607 или 45,4% от общей численности мужчин ). Женщин состояло лишь 2179 (6,6% женского контингента).

Результаты исследования.

Все больные РЛ разделены на 2 основные группы. Группу I составили 191 больной с выявленной опухолью в 1976-1982 гг. У остальных ( 249 ) РЛ диагностирован в 1983-1989 гг. ( II группа ), после изменения методики профилактического обследования пациентов (табл. 4).

Своевременная диагностика РЛ (I и II стадии) в I группе больных составила 43,5%, во П-ой - 61,5%. Различия статистически достоверны (1=3,8, р<0,05). Увеличение доли больных с нераспространенным раком во II группе произошло в основном за счет уменьшения пациентов с III стадией опухоли. Указанное уменьшение

по сравнению с 1-ым периодом было статистически достоверным (1=2,9, р<0,05).

Таблица 4.

Распределение больных раком легкого по стадиям и периодам выявления заболевания (п=440).

Стадии РЛ Периоды выявления рака легкого

1976-1982 1983-1989 1976-1989

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

I 61 31.9 104 41.8 165 37.5

II 22 11.6 49 19.7 71 16.1

III 52 27.2 39 15.7 91 20.7

IV 56 29.3 57 22.8 113 25.7

Итого 191 100.0 249 100.0 440 100.0

Вместе с тем, уменьшение доли больных РЛ 1У стадии во И-ом периоде на 6,5%, было статистически не достоверным (1=1,5). Исходя из этого можно предположить, что увеличение частоты профилактического РИ грудной клетки (до 2-х раз в год) с использованием цитологического скрининга среди пациентов из группы риска позволило улучшить диагностику нераспространенного РЛ, хотя не исключало выявление значительного числа больных с распространенным опухолевым процессом.

Обстоятельства выявлешм РЛ.

В последние годы в России и странах СНГ отмечены неблагоприятные тенденции снижения уровня охвата населения профилактическими осмотрами, сокращаются программы диспансеризации. Снижается качество профилактических о< мотров и доля активно выявленных больных РЛ. Если в Москве в 1985-1988 гг. в результате профилактических осмотров выявлялось 29,1% - 29,6% от

общего числа всех первичных больных РЛ , то в 1992 - всего 15,2% ( В.В.Двойрин, Е.М.Аксель, 1989,1993). Столь неблагоприятные тенденции коснулись и нашего учреждения ( табл.5 ).

Таблица 5.

Обстоятельства выявления рака легкого в ПМЦ РФ в 1976-1989 гг и Москве в 1988 и 1990 гг.

Учреждения годы Активное выявление Выявление при обращ. На секции Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

П М ц р ф 19761982 100 52.4 86 45.0 5 2.6 191 100

19831989 127 51.0 114 45.8 8 3.2 249 100

м о с к в А 1988 1060 29.6 2432 67.9 89 2.5 3581 100

1990 624 17.3 2884 79.9 101 2.8 3609 100

Сравнительная характеристика активного выявления РЛ в 1-ом и И-ом периодах диспансеризации показала отсутствие изменения ее частоты. В Том период до 1982 года, при активном выявлении РЛ диагностирован у 52,4%. Во П-ом - у 51,0% пациентов. Различия статистически ле достоверны (1=0,3).

В результате профилактических осмотров в Москве отмечена более низкая доклиническая диагностика опухоли: 29,6% в 1988 и 17,3% - в 1990 г. Т.е., в условиях диспансеризации, активное выявление РЛ в 1,7 и 3 раза превышало таковую в указанные годы в Москве. Различия статистически достоверны (1=17,9, р<0,01).

Вместе с тем в условиях ежегодной диспансеризации значительное число больных РЛ выявлялось при обращении к врачу с жалобами. При диспансеризации населения в ПМЦ РФ до 1982 г. доля выявленных при обращении пациентов не отличалась от таковой, после изменения программы обследования. При обращении с жалобами в 1-ом периоде диагностировано 45,0% больных РЛ, во Н-ом- 45,8%.

В отличии от общей системы амбулаторной помощи, активное выявление РЛ в условиях стационара, являлось неотъемлемой частью диспансерного метода. Преемственность в работе поликлиника-стационар, по нашему мнению, в состоянии обеспечить высокое качество онкологического компонента диспансеризации.

При активном выявлении в условиях стационара в 1976-1982 гг. впервые выялялось 19,0% больных РЛ. Столько же (18,9%) диагностировано во И-ом периоде, после изменения программы активного наблюдения пациентов из группы риска. Т.о., частота активного выявления РЛ в условиях стационара не зависила от обсуждаемых методик диспансеризации.

Вместе с тем, доля активно выявленных больных РЛ из группы риска после изменения методики обследования во Н-ом периоде, увеличилась на 16,2%. Это произошло за счет такого же уменьшения активной выявляемости больных РЛ в результате ежегодной диспансеризации. Различия статистически достоверны (1=2,8).

Поскольку у каждого 5-го больного РЛ активно выявлен в условиях стационара, остановимся на анализе диагнозах при поступлении. Сердечно-сосудистые заболевания ( обострение ИБС, острый инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь и гипертонический криз ) явились поводом госпитализации 69,8% указанных больных. У остальных пациентов ( 30,2% ) были синдромы

заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, радикулит), урологические заболевания (аденома предстательной железы, острая задержка мочи ), а также сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка, острый аппендицит, пиелонефрит, дерматит.

В нашем наблюдении, благодаря длительной ежегодной диспансеризации постоянного контингента ( 56188 ), отмечена достаточно высокая выявляемость нераспространенного РЛ.

В 1-ом периоде диспансеризации РЛ I и II стадии диагностирован у 58,0% пациентов. Во Н-ом, с более частым профилактическим РИ грудной клетки, частота активного выявления РЛ I и II возрасла до 84,3%. Различия статистически достоверны ( 1=6,1, р<0,01 ). Т.о., более частое профилактическое РИ грудной клетки среди пациентов из группы риска риска повысило на 1/4 частоту выявления нераспространенного РЛ среди активно выявленных больных.

Огметим, что при обращении к врачу с жалобами выявлено 43,6% больных РЛ. После изменения методики диспансеризации отмечено некоторое повышение выявляемое™ опухоли при обращении в условиях поликлиники - на 6,1%. Различия статистически не достоверны (1=0,8).

Среди больных РЛ, выявленных в стационаре при обращении, более 1/2 госпитализированы с клинической симптоматикой острой пневмонии ( 54,6%). У остальных пациентов были следующие диагнозы: ОРВИ, грипп, нарагиф ( 13,6% ), бронхиальная астма, обострение обструктивного бронхита ( 6,8% ), кровохарканье, туберкулез легких (4,5% ), эксудативный плеврит ( 14,8% ), заболевания опорно-двигательного аппарата ( 4,6% ), острое нарушение мозгового кровообращения ( 1,1% ).

Несмотря на одинаковую частоту выявления опухоли при обращении в анализированные периоды диспансеризации, нераспространенный РЛ чаще выявлялся во Н-ом. Различия в частоте

выявления РЛ I и II стадии при обращении составили 9,2% и были статистически достоверны (1=2,1, р<0,05). Иными словами, формирование групп:,■ риска во Н-ом периоде диспансеризации, с более частым профилактическим РИ, достоверно повысило диагностику нераспространенного РЛ и при обращении.

Т.о., изменение методики диспансеризации повысило своевременную диагностику РЛ с 43,5% до 61,4%. Различия статистически достоверны (1=3,8).

Локализация РЛ и обстоятельства выявления заболевания.

Локализация РЛ оказывала существенное влияние на обстоятельства выявления, раннюю диагностику, характер лечения и в конечном счете судьбу больного.

Исследование собственного материала показало более частое (66,1%) выявление в условиях диспансеризации больных с периферическим РЛ. Различия в частоте периферического и центрального рака статистически достоверны ( 1=9,9, р<0,01 ).

Частота периферического и центрального РЛ при активном выявлении заболевания и при обращении существенно различалась. В оба периода отмечено более частое активное вывявление больных периферическим РЛ ( 56,0% и 74,1% ). Вместе с тем, при обращении с жалобами, часто выявлялись больные с центрааыюй локализацией опухоли - у 63,3% и 60,4% соответственно.

При активном выявлении РЛ в оба периода диспаснссризацин отмечено увеличение доли больше с нераспространенным раком, как периферической, так и центральной локализации. Причем повышение активной выявляемое™ периферического РЛ I и II стадии во II -ом периоде, по сравнению с 1-ым, было более выраженным (на 19,8%) и статистически достоверным (1=3,0). Вместе с тем, во П-ом периоде незначительно возросла активная выявляемость нераспространенного

центрального РЛ ( 6,5%). Последнее было статистически не достоверным ( t=l,3).

Запоздалая диагностика опухоли при обращении в большей мере отмечена среди больных центральным РЛ. Различия в частоте поздней диагностики центрального РЛ при активном выявлении и обращении статистически достоверны: 19,9% и 38,8% соответственно, (t=4,2). Вместе с тем, частота диагностики периферического РЛ III и IY стадии при различных обстоятельствах выявления статистически не отличалась: 13,4% и 17,8% ( t=l,2).

Т.о., совершенствование программы диспансеризации не привело к существенному снижению выявляемое™ периферического РЛ III и IY стадии при активном выявлении заболевания и обращении. Вместе с тем, новая методика активного наблюдения пациентов из группы риска не привела к существенному уменьшению запоздалой диагностики центрального РЛ.

Легочный анамнез и факторы риска.

Изучение анамнеза больных РЛ, выявленных в условиях диспансеризации показало, что среди них в 45 раз чаще, чем у всего населения встречались хронические бронхо-легочные заболевания. Последние отмечены в анамнезе 84,1% больных РЛ. Хронический бронхит был в анамнезе 48,0% больных, со средней продолжительностью до выявления опухоли 22,5 года. Наблюдение пациентов в группе риска по поводу хронического бронхита повысило выявляемость нераспространенного РЛ. Хроническая пневмония и бронхоэктазы отмечены в анамнезе 16,2% и 8,2% больных со средней продолжительностью до выявления опухоли 5 и 8 лет соответственно. Наличие указанных заболеваний в анамнезе не влияло на обстоятельства выявления рака и уровень своевременной диагностики новообразований. Туберкулез легких и последствия перенесенного туберкулеза отмечены в

анамнезе 28,2% больных со средней продолжительностью до выявления опухоли 33 года. На фоне активного туберкулеза рак диагностирован у 13,2%. Изменение методики диспансеризации с 1983 г. способствовало повышению своевременной диагностики РЛ среди больных с туберкулезом легких в анамнезе (статистически не достоверно).

Помимо изучения анамнеза больных РЛ, в динамике анализированы протоколы РИ. Отмечено, что эмфизема легких и диффузный пневмосклероз выявлялись рентгенологически, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом. Эмфизема легких отмечалась рентгенологически у 51,1% больных, со средней продолжительностью до выявления опухоли 13 лет. Диффузный пневмосклероз выявлен рентгенологически у половины больных РЛ, выявленных в условиях диспансеризации. Средняя продолжительность диффузного пневмосклероза до диагностики опухоли составила 6 лет.

Очаговый пневмофиброз нетуберкулезной этиологии представлял наибольшие трудности в дифференциальной диагностике с периферическим РЛ. Морфологический^ верификаций^ небольших очаговых пневмосклеротических изменений практически была невозможной Поэтому данные больные нуждались в тщательном динамическом рентгенологическом наблюдении с использованием томографии и КТ. Среди всех больных РЛ очаговый пневмосклероз нетуберкулезной этиологии выявлен у 16,4%, или в 547 раз чаще, чем среди всего обслуживаемого населения. Продолжительность очагового пневмосклероза до выявления РЛ в среднем составляла 4,2 года.

Частые ОРВИ, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки до последнего времени не рассматривались большинством авторов, как предопухолевые для РЛ. В нашем наблюдении частые ОРВИ ( 2 и более раза в год ), встречались в анамнезе у 37,7% больных РЛ. Вместе, с тем,

язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки отмечены в анамнезе 11,9% больных РЛ, в 26 раза чаще, нежели среди всего обслуживаемого населения.

Изучение анамнеза больных РЛ н< ьзя считать исчерпывающим без анализа факторов риска и нредопухолевых заболеваний по отношению к другим локализациям опухоли. В нашем наблюдении более 1/2 всех больных PJI ( 51,5% ) имели в анамнезе предопухолевые заболевания, не относящиеся к данной локализации опухоли. Сочетание нескольких факторов повышенного онкологического риска для различных локализаций рака отмечено у 67,3% больных. Наиболее частыми (46,4% ) оказались заболевания желудочно-кишечного тракта. Предопухолевые заболевания урологической сферы были у 36,4% пациентов, органов гинеталий - у 11,8%, молочных желез - у 3,6% больных РЛ.

Напомним, что одним из ведущих этиологических факторов развития рака является курение. В нашем наблюдении до выявления РЛ курило 52,9% пациентов. Никогда не курили 17,1%, курили не регулярно, либо менее 20 лет 30,0% пациентов.

Соблюдение методики диспансеризации.

Программа диспансеризации выполнялась в полном объеме у 68,6% больных РЛ. Нарушение методики обследования из-за отказа со стороны больных отмечено у 16,4%; по вине врача - у 15,0% пациентов. Соблюдение методики диспансеризации привело к своевременной диагностике РЛ ( I и II стадии ) у 59,0% больных. Ее нарушение привело к выявлению РЛ III и IY стадии у 56,7% больных. Соблюдение методики диспансеризации в 1-ом периоде способствовало выявлению РЛ I и II стадии у 45,5%. После внедрения новой программы с 1983 г. - у 72,0% заболевших. Наилучшие результаты своевременной диагностики РЛ отмечены при активном выявлении заболевания. Среди пациентов, соблюдавших методику обследования в 1-ом периоде, при

активном выявлении PJII и II стадии диагностирован у 60,5%, во 11-ом -у 90,7% больных. В случаях нарушения методики диспансеризации, активная выявляемостьРЛ I и II возрасла па 20,1%. Изменение программы обследования с 1983г. существенно не влияло на своевременную выявляемость РЛ при обращении. Своевременная диагностика рака во многом зависила от локализации опухоли. Среди больных РЛ III и IY стадии центральные локализации отмечены у 72,5%. Указанные пациенты были в среднем на 5 лет старше всей группы больных РЛ. Лишь 17,5% из них не имели в анамнезе хронических предопухолевых заболеваний легких, затруднявших дифференциальную диагностику. Причинами диагностики РЛ 1Y стадии были трудности дифференциалыюй диагностики и скрытое течение (66,3% ), неполное обследование ( 25,0% ) и ошибки рентгенолога ( 11,7% ).

Периодичность профилактических обследований и участие врачей, в осуществлении программы диспансеризации.

До выявления опухоли более 1/2 всех больных РЛ ( 54,8% ) не наблюдались в группе риска, а проходили необходимые исследования при диспансеризации на общих основаниях. Остальные ( 45,2% ) до выявления опухоли наблюдались в группе риска участковым терапевтом ( 21,5% ), пульмонологом ( 19,0% ), онкологом ( 4,7% ). После изменения методики диспансеризации на 21,1% увеличилось число больных РЛ, состоявших в группе риска до диагностики опухоли (t=4,5). В условиях диспансеризации у 75,8% больных РЛ заболевание выявлено в первые 12 мес. с момента окончания предшествующей диспансеризации. У остальных - отмечено превышение максимально допустимых сроков проведения исследований. Изменение методики диспансеризации привело к достоверному увеличению ( 22%) активно выявленных больных РЛ I и II стадии в течение года с момента

окончания диспансеризации. У 76,3% больных РЛ периодичность РИ не превышала максимально допустимых интервалов, предусмотренных методикой диспансеризации и активного наблюдения пациентов в группы риска. Тем не менее, отсутствовала явная закономерность в более частом выявлении РЛ I и II стадии при уменьшении интервалов между профилактическими РИ до 4-6 мес. Более частое обследование пациентов, как и увеличение интервалов между РИ до 7-9, 10-12 мес. существенно не влияло на уровень своевременной диагностики периферического и центрального РЛ. Увеличение интервалов между РИ > 12 мес. предрасполагало к выявлению распространенного рака. Средние интервалы между РИ, негативными в отношении диагностики опухоли и датой выявления рака вариировали от 7,3 до 11,1 месяцев. При этом последние существенно не отличались при своевременной и запоздалой диагностике РЛ и в значительной мере не определялись локализацией опухоли.

Лечение больных РЛ.

Основными видами специального противоопухолевого лечения были хирургическое ( 31,4% ) и комбинированное с хирургическим (53,6% ) методы. Операбсльность больных РЛ составила 31,4%, резектабельность - 28,8% от общего числа заболевших. Лобэктомия произведена у 58,2% оперированных больных РЛ (средний возраст 61 год), послеоперационная летальность - 3,8%. Минимальный объем хирургических операций был у 13,4% оперированных больных РЛ (средний возраст 68 лет ), послеоперационная летальность отсутствовала. Пниимон-жюмия произведена у 15,7% оперированных больных РЛ ( средний возраст 57 лет ), послеоперационная летальность - 4,8%. Билобэктомия была у 8,2% ( средний возраст 58,1 лет), послеоперационная летальность отсутствовала. Пробная торакотомия была у 8,2% оперированных больных. Комбинированное с

хирургическим методом лечение провоизведено у 35,1% оперированных больных. Консервативное противоопухолевое лечение было у 27,2% от общего числа пациентов и у 46,4% от числа, получивших специальное противоопухолевое лечение. Лучевое лечение проведено у 10,0% всех заболевших и у 17,2% от числа получавших специальное противоопухолевое лечение ( средний возраст 66 лет ). Химиотерапия была у 8,4% и 14,4% больных РЛ соответственно (средний возраст 62,8 лет ). Химио-лучевое лечение проведено у 8,4% больных РЛ ( 14,4% от числа пациентов, получавших специальное противоопухолевое лечение).

Симптоматическая терапия проведена у 41,5% больным РЛ: из-за медицинских противопоказаний - у 33,3%, из-за отказа от лечения со стороны больных - у 8,2%.

Отдаленные результаты наблюдения больных РЛ.

Наблюдаемая 5-летняя выживаемость больных РЛ, выявленных в условиях диспансеризации составила 22,0%, скорректированная - 26,0% (табл. 6 ).

Таблица 6.

Пятилетняя кумулятивная выживаемость больных раком легкого, в зависимости от методов выявления заболевания в 1976-1989 гг ( п= 427).

Методы выявления Число больных Скорректированная выживаемость (%) Наблюдаемая выживаемость (%)

Активное выявление 227 39,5 33,2

При обращении 200 11,3 9,8

Оба метода 427 26,0 22,0

В случаях активного выявления РЛ выживаемость была достоверно выше и составляла 39,5%. Среди больных с выявленым при обращении

РЛ - 11,3%. Совершенствование методики диспансеризации повысило скорректированную 5-летнюю выживаемость с 24,3% до 28,0%. При этом указанное повышение оказалось статистически достоверным и зависило только от повышения ее среди пациентов с активно выявленным РЛ с 35,6% до 42,6%.

Выживаемость больных РЛ была достоверно выше у лиц женского пола. Скорректированный показатель -37,4%, наблюдаемый - 31,6%. У мужчин - 22,7% и 19,2% соответственно. Наибольшая скорректированная 5-летняя выживаемость больных РЛ ( 38,0% ) отмечена среди лиц 50-59 лет, наименьшая ( 21,1% ) - среди пациентов 70-79, 80 лет и старше.

Таблица 7.

Пятилетняя кумулятивная выживаемость больных раком легкого в зависимости от стадии заболевания (п=427).

Стадия рака легкого Число больных Скорректированная выживаемость (%) Наблюдаемая выживаемость (%)

I 163 54,3 44,6

II 69 24,5 20,9

III 89 9,6 9,3

IV 106 - -

Итого 427 26,0 22,0

Выживаемость была достоверно выше среди больных периферичеким РЛ. Скорректировнный 5-летний показатель - 35,3%.

Среди больных центральным РЛ - 16,9%. При активном выявлении заболевания отмечена более высокая 5-летняя кумулятивная выживаемость больных периферическим РЛ ( 45,6% ). В случаях диагностики опухоли при обращении последняя у больных периферическим и центральным РЛ статистически не отличалась.

Кумулятивная 5-летняя выживаемость больных РЛ коррелировала (р<0,05) со стадиями онкологического процесса (таблица 7).

Скорректированная 5-летняя выживаемость больных РЛ I стадии оставила 54,3%, II - 24,5%, III - 9,6%, 1У - 0%. Важным прогностическим фактором, влиявшим на выживаемости больных РЛ была морфологическая структура опухоли ( табл. 8 ).

Таблица 8.

Пятилетняя кумулятивная выживаемость больных раком легкого, в зависимости от морфологической структуры опухоли (п=422).

Морфология рака легкого Число больных Скорректированная выживаемость (%) Наблюдаемая выживаемость (%)

Железистый 134 31,8 24,9

Плоскоклеточный 188 29,0 25,9

Низкодиффе-реицированный 55 15,2 11,7

Мелкоклеточный 45 5,0 4,0

Наивысшая 5-летняя выживаемость больных (скорректированная и наблюдаемая), отмечена среди больных аденокарциномой легкого: 31,8% и 24,5% соответственно. Различия с выживаемостью при

остальных гистологических варианты рака - статистически достоверны (р<0,05). Самая низкая кумулятивная 5-летняя выживаемость отмечена у больных мелкоклеточным и низкодифференцированным РЛ: 5,0% и 15,2% соответственно (скорректированный показатель). Промежуточный положение отмечено при анализе выживаемости больных плоскоклеточным РЛ. Скорректированная 5-летняя выживаемость -29,0%; наблюдаемая - 25,9%.

В условиях диспансеризации населения, кумулятивная 5-летняя выживаемость больных РЛ была достоверно выше у пациентов, получавших специальное противоопухолевое лечение.

Скорректированный показатель - 30,2%. Среди пациентов, получавших симптоматическую терапию послодняя составила 20,3%. Изменение методики диспансеризации во Н-ом периоде достоверно увеличило скорректированную 5-летнюю выживаемость больных РЛ с 27,7% до 32,7%. Скорректированная 5-летняя выживаемость больных РЛ I и II стадии, получавших специачьное противоопухолевое лечение - 53,2%, симптоматическую терапию - 35,0%. При хирургическом лечении 5-летняя скорректированная выживаемость составила 61,0%, при комбинированном с хирургическим - 36,1%; при лучевом - 15,1%; при лекарственном - 2,9%; химио-лучевом лечении - 2,8%.

Одногодичная летальность больных РЛ составила 43,1%. Последняя была значительно ниже среди активно выявленных больных (30,8%); нежели с диагностированым при обращении РЛ ( 57,0%). Летальность от прогрессирования РЛ на 1-ом году составила 38,7%; от других злокачественных опухолей - 0,7%; остальных причин - 3,7%. Среди последних причин наиболее частыми были заболевания сердечнососудистой системы.

ВЫВОДЫ.

1. Диспансеризация населения способствует активному выявлению рака легкого у 51,5% больных. При обращении рак выявлен у 45,4%; на секции - у 3,1%. Изменение методики диспансеризации с более частым (каждые 6 месяцев) профилактическим рентгенологическим исследованием грудной клетки у пациентов из группы риска, не повышало активной выявляемое™ рака легкого.

2. Диспансеризация выявила хронические бронхо-легочные заболевания и факторы риска у 22,9% от общей численноста обслуживаемого населения. Больные раком легкого в 45 раз чаще страдали указанными заболеваниями. Хронический бронхит отмечен в анамнезе 48,0%; хроническая пневмония - 16,2%; бронхоэктазы - 8,2% больных раком легкого. Туберкулез легких и его последствия предшествовали раку легкого у 28,2% больных. Фактором риска в отношении рака легкого также является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Указанные заболевания отмечены в анамнезе больных раком легкого столь же часто, как хроническая пневмония.

3. Диспансеризация населения способствовала выявлению рака легкого I стадии у 37,5%; II - у 16,1%; III - 20,7%; 1У - 25,7% заболевших. Изменение методики диспансеризации повысило своевременную выявляемость рака легкого с 44,6% до 62,2%. Диагностика р"ака легкого I и II стадии при актавном выявлении заболевания возросла на 26,3%; при обращении - на 17,9%.

4. В условиях диспансеризации амбулаторное вьмвление рака легкого отмечено у 81% пациентов. Среди больных раком легкого, выявленных в стационаре, 34,9% госпитализированы с диагнозом острая пневмония; 13,2% - обострение ишемической болезни сердца, острый инфаркт миокарда.

5. Обстоятельства выявления и своевременная диагностика рака легкого во многом зависили от первичной локализации опухоли. При активном выявлении чаще ( 67,3% ) диагностировался периферический рак легкого, при обращении - центральный (62,3%). Периферический рак легкого I и II стадии выявлен у 67,1%; центральный - у 32,9%.

6. Основной причиной запоздалой диагностики рака легкого III и IY стадии было нарушение методики диспансеризации и активного наблюдения пациентов в группе риска. Соблюдение методики обследований отмечено у 68,6% больных раком легкого. Нарушение программы диспансеризации по вине врача было отмечено у 15,0%; отказались от обследований 16,4% пациентов. Причинами запущенности рака легкого были трудности дифференциальной диагностики и скрытое течение ( 66,3% ); неполное обследование ( 25,0% ) и ошибки рентгенолога ( 11,7% ).

7. Диспансеризация способствовала проведению специального противоопухолевого лечения у 58,5% больных раком легкого. Хирургическое и комбинированное с хирургическим лечение использовалось наиболее часто. Операбольность больных раком легкого составила 31,4%; резектабельность - 28,8% от общей числености заболевших. Консервативное противоопухолевое лечение проведено у 27,2%. Симптоматическая терапия была у 41,5% больных раком легкого: из-за медицинских противопоказаний у 33,3%; отказа от лечения со стороны больных - у 8,2%.

8. Наиболее высокая выживаемость отмечена у женщин; при периферической локализации опухоли; железистой структуре рака легкого. Скорректированная 5-летняя выживаемость больных раком легкого составила 26,0%; наблюдаемая - 22,0%. Выживаемость активно выявленных больных была втрое выше, нежели диагностированных при обращении ( 39,5% и 11,3% ). Изменение методики диспансеризации с

профилактическим рентгенологическим исследованием грудной клетки 2 раза в год способствовало увеличению 5-летней выживаемости больных раком легкого на 3,7%.

9. Одногодичная летальность больных раком легкого составила 43,1%. Последняя была значительно ниже среди активно выявленных больных (30,8%), нежели с выявленным при обращении раком (57,0%). Летальность от рака легкого на 1-ом году составила 38,7%; от других злокачественных опухолей - 0,7%; остальных причин - 3,7%.

Практические рекомендации.

При проведении диспансеризации всем пациентам рекомендуется ежегодное профилактическое флюорографическое, либо рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В случаях выявления патологических изменений, показано проведение томографии, при необходимости - компьютерной томографии, бронхологического исследования, трансторакальной биопсии с последующим морфологическим исследованием.

В процессе диспансеризации и в результате обследования пациентов, обратившихся к врачу с жалобами, формируется группа риска по раку легкого, в которую включаются:

♦ лица 50 лет и старше, болеющие респираторными заболеваниями не реже 2 раз в год, курильщики;

♦ пациенты с неясным диагнозом, упорным кашлем, изменением тембра голоса, кровохарканьем, повышением I тела, ускорением СОЭ, лейкоцитозом;

♦ пациенты с рентгенологически выявляемыми деформациями корней легких, диффузным и очаговым пневмосклерозом, туберкулезом и посттуберкулезным пневмосклерозом, туберкуломами;

♦ лица с бронхологически выявляемыми рубцами, деформациями, уплотнениями, нарушениями подвижности, изъязвлениями слизистой бронхов;

♦ больные хроническим бронхитом, хронической пневмонией, бронхоэктазами, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки;

♦ пациенты, чьи близкие родственники страдали раком легкого, связанные с производственными вредностями.

В процессе наблюдения пациентов из группы риска рекомендовано профилактическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки каждые 6 месяцев. При обострениях хронических броихо-легочных заболеваний необходимо проведение индивидуального комплекса диагностических процедур с целью исключения опухоли. При наличии у пациентов в период ремиссии бронхо-легочных заболеваний продуктивного кашля, целесообразно проведение цитологических исследований мокроты (3-5 анализов ) не реже 2 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертапии.

1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди административно-управленческого персонала. В кн.: Научно-информационный бюллетень ВНИИТИ, 1983, N 4, с. 46-48, (Соавторы: Л.Е.Денисов, В.Д.Володин, В.И.Грецова, В.А.Косарев ).

2. Заболеваемость раком легкого и возможности его выявления. Грудная хирургия, 1983, N 4, с. 93, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, В.Д.Володин В.И.Грецова ).

3. Выявление злокачественных новообразований при ежегодно} диспансеризации. Советское здравоохранение, 1984, с. 25-27 (Соавторы: Л.Е.Денисов, В.Д.Володин ).

4. Раннее выявление рака легкого в условиях диспансеризацш населения. В кн.: Эндокринология и эндокринопатия: развитие

проблемы, перспективы. Тезисы XIX научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 114 годовщине со дня рождения В.И. Ленина. Ульяновск, 1984, с. 14-16, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, В.Д.Володин ).

5. Проблемы диагностики рака легкого в условиях диспансеризации. В кн.: Новые методы диагностики и лечения в клинической медицине (Материалы научной конференции ). Москва, 1984, с. 138-140, (Соавтор: Л.Е.Денисов ).

S. Роль диспансеризации в диагностике мелкоклеточного рака легкого. Вопросы онкологии, 1985, N 10, с. 38-41, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, Е.В.Ермолаева, В.И.Грецова ).

7. Диагностика рака легкого I стадии в условиях сплошной диспансеризации населения. Вопросы онкологии, 1988, N 7, с. 874875, ( Соавторы: М.И.Перельман, Л.Е.Денисов ). Диагностика и лечение ранних стадий рака легкого в условиях диспансеризации. Хирургия, 1986, N 10, с. 74-77, (Соавторы: М.И.Перельман, Л.Е.Денисов ).

). Рак легкого I стадии, выявленный в условиях диспансеризации населения. В кн.: IY Всесоюзный съезд онкологов. Тезисы докладов. Ленинград, 1986, с. 111.

0.Многопрофильная больница, как важное звено активного выявления злокачественных новообразований в условиях диспансеризации. В кн.: IY Всесоюзный съезд онкологов. Тезисы докладов. Ленинград, 1986, с. 96, ( Соавтор: В.А.Косарев ).

1.Вопросы диспансеризации и активного выявления рака легкого в многопрофильной больнице. Клиническая медицина. 1987, N 12, с. 87-89, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, В.Д.Володин ).

2.Изучение первичной выявляемое™ рака легкого в многопрофильной больнице. В кн.: Научно-технический прогресс в практаческой

медицине. Москва, 1987, с. 121-123, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, В.Д.Володин, Ю.А.Свищенко ).

13.Рак легкого: перспективы заболеваемости и улучшения диагностики до 1995 года. В кн.: Патоморфология, диагностика и лечение раннего рака легкого. Материалы расширенного пленума правления научных обществ онкологов и патоморфологов БССР 2 окт. 1987 г. Минск, 1987, с. 25-30, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, М.И.Перельман ).

14.Диспансеризация и состояние диагностики рака легкого в поликлинике. В кн.: Всесоюзная конференция "Актуальные вопросы совершенствования поликлинического обслуживания онкологических больных". Тезисы докладов. Винница 19-20 ноября 1987 г. ч.2, с. 8789, ( Соавтор: В.Г.Плотников ).

15. Рентгенологическая диагностика рака легкого у лиц пожилого возраста. В кн.: Диагностика и лечение терапевтических и хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Сборник трудов 4 ГУ при МЗ СССР. Москва, 1987, с. 162-165, (Соавтор: В.Г.Плотников).

16.Современное состояние диагностики ранних стадий рака легкого при диспансеризации. В кн.: Актуальные вопросы пульмонологии. (Сборник научных трудов ), Москва, ч. 2, с. 43-46, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, В.Д.Володин ).

17.Рак легкого: перспективы заболеваемости и улучшения диагностики до 1995 года. Грудная хирургия, 1988, N 6, с. 57-58, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, М.И.Перельман ).

18.Результаты диагностики и лечения мелкоклеточного рака легкого, выявленного при диспансеризации. Вопросы онкологии, 1989, N 2, с. 163-167, ( Соавторы: Л.Е.Денисов, В.Д.Володин, Н.Н.Заева )

19.Рак легкого: Т1-2ЫоМо стадии, диагностика и результаты лечения. В кн.: Международная конференция. Количественные методы в

пульмонологии. Тезисы докладов. Москва, 1989, с. 85, ( Соавторы: М.И.Перельман, Л.Е.Денисов ).

20.Основные направления по формированию группы риска в отношении рака легкого. В кн.: Выявление ранних форм злокачественных опухолей. Сборник научных трудов 4 ГУ при МЗ СССР. Москва 1989, с. 34-38, ( Соавторы: Н.Н.Заева, Т.И.Ушакова, О.Д.Якушкин, А.Г.Бергольцев, Л.С.Проскурина ).

21.Рак легкого: Т1-2№зМо стадии - диагностика и результаты лечения. Терапевтический архив, 1989, N 7, с. 128-131, ( Соавторы: М.И.Перельман, Л.Е.Денисов ).

22.Выявление и лечение рака легкого у лиц пожилого возраста. В кн.: Актуальные вопросы онкогеронтологии. Тезисы докладов. Волгоград 12-13 октября 1989 года. Ленинград, 1989, с. 32, ( Соавторы Л.Е.Денисов, В.Д.Володин ).

23.Действующая система диспансеризации по выявлению рака легкого в условиях поликлиники. В кн.: Выявление ранних форм злокачественных опухолей. Сборник научных трудов. Москва, 1989, с. 34-43, ( Соавторы: В.Г.Плотников, В.Б.Толмачев, В.А.Хабаров, С.И.Шубина ).

24.Своевременная диагностика и лечение рака легкого у пожилых. В кн.: Экологические проблемы злокачественных новообразований (диагностика, лечение ). Алма-Ата, Актюбинск, 1992, с. 115-116, (Соавтор: Л.Е.Денисов ).

25.Влияние диспансеризации и активного наблюдения группы риска на своевременность выявления рака легкого. Клинический вестник Медицинского центра при Правительстве РФ. 1993, N 1, с. 19-21.