Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Санационная фибробронхоскопия в комплексном лечении больных с обострением хронической болезни легких и бронхоэктатической болезни

На правах рукописи

КУРТУКОВ ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

САНАЦИОННАЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

л

Барнаул - 2007

003176878

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алгазин Анатолий Иванович доктор медицинских наук, профессор Беднаржевская Татьяна Витальевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государст-

венный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита состоится «_»_2007 г в__час

на заседании диссертационного совета Д 208.002 02 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (656098, г Барнаул, пр. Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Цеймах Е.А.

Актуальность проблемы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - широко распространенное хроническое прогрессирующее заболевание, которое характеризуется периодическими обострениями В свою очередь обострения являются основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью, частота их ассоциируется с более низким качеством жизни и плохим прогнозом заболевания (Н С Антонов, 2002, Т A R Seemungal et al, 1998) Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года (С И Овчаренко, 1996; G С Donaldson, 2002, G L Snider, 2003)

ХОБЛ является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в мире В странах Европы и Северной Америки ХОБЛ страдают от 4 до 15% взрослого населения (J М. Anto, 2001, N Roche, G Huchon, 2004) По официальным данным в России зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ (А Г Чучалин, 1998, 2000)

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ХОБЛ ежегодно становится причиной смерти более 2,75 млн человек (World Health Report 2000) Госпитальная летальность колеблется от 4 до 10%, достигая 24% у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации, а у больных, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ. летальность в течение первого года приближается к 40% (М G Seneff, 1995)

Несмотря на многолетнее изучение проблемы ХОБЛ, в том числе и лечения этого состояния, многие вопросы остаются дискуссионными, а данные литературы противоречивыми Прогрессирующее течение ХОБЛ с необратимыми анатомо-функциональными изменениями и недостаточную эффективность лечения обосновывает необходимость поиска альтернативных методов лечения, не исключая традиционных схем (N R Anthonisen, 1995, Ю Б Белоусов, 1996; А Г Чучалин, 2000, 2001)

В последние годы вновь внимание клиницистов привлекла проблема бронхоэктатической болезни (БЭБ).

Бронхоэктазы среди других заболеваний легких составляют от 10% до 30% (Л Н Бисенков, 2004). При флюорографии органов грудкой клетки они выявляются, по мнению авторов, у 1-2 из 1000 человек, а при обследовании с применением бронхографии - у 0.5% населения. По данным патологоанатомических исследований бронхоэктазии встречаются у 2-4% взрослого населения

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни путем применения в комплексном лечении разработанной методики санационных фибробронхо-скопий

Задачи исследования.

1. Разработать методику санации бронхиального дерева с использованием фибробронхоскопа при обострении ХОБЛ и бронхоэктатической болезни

2 Оценить результаты применения санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении обострения хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни

3 Оценить результаты применения эндобронхиальной лазеротерапии в сочетании с разработанной методикой санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении обострения хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни

Научная новизна. Разработана и научно обоснована оригинальная методика санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни Проведена комплексная оценка эффективности предложенного метода по ли-

квидации воспалительного процесса в бронхиальном дереве, обеспечению длительного безрецидивного периода в течении болезни

Практическая значимость работы. Применение разработанной методики санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении больных с обострением ХОБЛ и бронхозктатической болезни способствует ликвидации воспалительного процесса в бронхиальном дереве, уменьшению выраженности отека и гиперемии в слизистой оболочке бронхов, увеличению длительности безрецидивного периода. Ее применение особенно эффективно у больных с отеком и диффузной гиперемией слизистой оболочки бронхов 2 и 3 степени

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Целесообразность применения в комплексном лечении больных с обострением ХОБЛ и бронхозктатической болезни разработанной методики курса санационной фибробронхоскопии, включающей проточную посегментарно-субсегментарную санацию бронхиального дерева, эндоб-ронхиальную лазеротерапию красным гелий-неоновым лазером

2 Возможность дифференцированного применения эн-добронхиальной лазеротерапии красным гелий-неоновым лазером

с учетом отека и диффузной гиперемия слизистой оболочки бронхов

3 Возможность уменьшения частоты обострений ХОБЛ и бронхозктатической болезни путем применения к^рса санационных фибробронхоскопии по разработанной методике

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г Москва, 2004), Пленуме Общества эндоскопических хирургов (г Барнаул, 2006), на межкафедральном заседании ГОУ ВПО

«Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Барнаул, 2006).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего И1 отечественных и 61 иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены данные о 155 больных, находившихся на лечении с 2000 по 2004 год в Алтайском краевом пульмонологическом центре - клинической базе кафедры факультетской хирургии с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов им И.И. Неймарка, НИИ пульмонологии при Центральной научно-исследовательской лаборатории Алтайского государственного ме-лининского университета У 81 (52.3%) из них была хроническая обструктивная болезнь лёгких, у 74 (47,7%) - бронхоэктатическая болезнь, из которых были сформированы 2 группы пациентов основная и сравнения.

У 53 (34,2%) больных (группа сравнения) проводилась стандартное общепринятое лечение, включавшее применение бронхолитических препаратов (р2-агонисты, холинолитики, ме-тилксантины), антимикробные средства У больных ХОБЛ при обострениях усиливалась бронхолитическая терапия и назначались системные глюкокортикостероиды У 102 (65,8%) пациентов (основная группа), наряду со стандартным лечением, применялся разработанный нами курс санационных фибробронхоскопий.

Для оценки эффективности эндобронхиальной лазерной

терапии больные основной группы были разделены на две подгруппы В первой подгруппе (52 пациента) в комплексном лечении с применением санационной фибробронхоскопии использовалась эндобронхиальная лазеротерапия, во второй подгруппе (50 пациентов) - нет

Среди наших больных было 58,1% мужчин, 41,9% женщин Среди больных ХОБЛ превалировали мужчины, а среди пациентов с бронхоэктатической болезнью - женщины.

В трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет) было 74,8% больных

В основной группе больных в тяжелом состоянии было в 6,2 раза больше, чем в группе сравнения

В основной группе реже, чем в группе сравнения отмечались больные с частотой пульса до 80 уд. в 1 мин - на 41,4%, с частотой дыхания до 18 в 1 мин - на 33,9%

В основной группе частота гнойной мокроты была выше на 23,9% (р < 0,01), чем в группе сравнения

У больных ХОБЛ частота гнойной и слизистой мокроты в основной группе и в гпутгпе сравнения быпа одинаковой У больных БЭБ частота гнойной мокроты в основной группе была выше на 17,9% (р < 0,02), а слизистой мокроты - ниже на 16,0% (р < 0,002)

В основной группе частота гнойной мокроты у больных БЭБ была выше, чем у больных ХОБЛ на 15,7% (р < 0,05), а частота слизистой мокроты - меньше на 9,9% (р < 0,002)

У больных основной группы на 15,4% (р < 0,02) чаще, чем в группе сравнения, выделялся Pseudomonas aeruginosa, на 13,7% (р < 0,05) - Enterobacteriaceae, реже на 25,8% (р < 0,001) -Streptococcus pneumoniae

Сопутствующие заболевания имели место у 45 (44,1%) больных основной группы и у 30 (56,6%) в группе сравнения, сре-

ди которых гипертоническая болезнь отмечалась в основной группе чаще, чем в группе сравнения на 27,6%(р < 0,02).

У всех больных проводилась общеклиническое обследование с применением стандартного лабораторного и инструментального исследования Регистрировалась электрокардиография (ЭКГ) на электрокардиографах ЭК1Т-03М и ЭК1Т-04

Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью дыхательной лаборатории «Мастер Лаб», спироанализатора «Этон 0122» 6 версии

У всех больных проводилось рентгенологическое исследование.

Важным звеном всестороннего обследования больных с хроническим бронхитом служило проведение диагностической видеофибробронхоскопии Для этой цели использовались фиброб-ронхоскопы «Olimpus» BF ХТ40 с инструментальным каналом 0 3,2 мм, BF 1Т20 с инструментальным каналом 0 2,8 мм, монитор «Thomson», видеокамера «APPLItec» MSV-2000, осветитель МВТ 0108-1, видеомагнитофон «JVC» HR-S8955EE; ПК с ТВ-тюнером AVerMedia.

Всем больным проводился забор мокроты на микрофлору с чувствительностью на антибактериальные препараты, смывы на цитологию и микобактерии туберкулёза Для выявления микобак-терии туберкулеза проводилось исследование мокроты пу^ём микроскопии с окраской по Цилю-Нильсону.

Для оценки эффективности лечения в динамике проводилась видео- и фотозапись эндоскопической картины.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью критерия Стьюдента.

Методика проведения курса санационной фибробронхоскопии при обострении хронической обструктивной болезни лёгких и бронхоэктатической болезни

Для проведения массивной санационной фибробронхоскопии больным с ХОБЛ и бронхоэктатической болезнью необходима была адекватная местная анестезия Начинали ее с орошения ротоглотки раствором лидокаина 10% в виде аэрозоли Орошение проводилось в два этапа На первом этапе во время спокойного вдоха производили орошение языка, нёбных душек и язычка мягкого неба тремя дозами аэрозоли 10% раствора лидокаина Выжидали в течение 30-40 секунд и после этого проводили второй этап: на глубоком вдохе орошали тремя дозами аэрозоли лидокаина корень языка, надгортанник, черпалонадгортанные складки и голосовые связки, чем полностью обеспечивали обезболивание в области голосовой щели, включая слизистую оболочку подсвязочно-го пространства и нередко до границы средней трети трахеи После анестезии ротоглотки, через 1-2 минуты, под визуальным контролем, через канал фибробронхоскопа осуществляли одномоментное введение шприцом б мл 2% раствора лидокаина. орошая карину и главные бронхи. По истечении 2 минут приступали непосредственно к фибро-бронхоскопии

Общепринятый метод санационной фибробронхоскопии под местной анестезией в клинике модифицирован Процедура начиналась с аспирации содержимого бронхов с помощью электровакуумного отсоса с хорошим разряжением через канал фибробронхоскопа Затем проводили предварительную санацию бронхиального дерева до очищения поверхности слизистой оболочки бронхов от слизисто-гнойной мокроты до уровня устьев сегментарных бронхов Объем вводимого промывного раствора доходил до 80,0 мл После чего следовала дополнительная анестезия 2% раствором лидокаина по 6,0 мл в каждое бронхиальное дерево при

наличии мокроты с обеих сторон В дальнейшем проводилась непосредственно санационная фибробронхоскопия

Данная анестезия позволяла в течении 10-20 минут провести адекватную санацию бронхиального дерева.

Наличие слизисто-гнойной или гнойной мокроты было показанием к посегментарной-субсегментарной санации бронхиального дерева, когда фибробронхоскоп вводился в каждый сегментарный бронх и проводилась инсталляция антисептиков в количестве 10-20 мл за одно введение.

При выраженной обструкции густой и вязкой мокротой на уровне субсегментов и дистальнее их проводилась проточная санация через катетер, напоминающая лечебный бронхиальный ла-важ. При проточной санации хорошо отмывались сгустки-пробки мокроты. Когда напор вводимого раствора отмывал мокроту, активная аспирация эвакуировала содержимое бронхов через инструментальный канал Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопов «Olympus» BF ХТ40, BF 1Т20 и катетером позволял проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов Для хорошей санации бронхиального дерева под местной анестезией использовалось от 120 мл и до 1500 мл антисептического раствора Проточная посегментарно-субсегментарная санация бронхиального дерева заканчивалась тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегменты, что предотвращала кратковременные подъёмы температуры тела

Всего у 39,2% больных количество санационных фиброб-ронхоскопий составило 3-5, у 47,0% - 6-10, а 13,8% - превысило 10.

Применение эндобронхиальной лазеротерапии в комплексе с санационной фибробронхоскопией

Показанием к применению эндобронхиальной лазеротерапии служило наличие в слизистой оболочке бронхов диффузной или очаговой гиперемии 2-3 степени Для проведения эндобронхи-

альной лазеротерапии нами использовался красный гелий-неоновый аппарат лазерной терапии «Шатл - ОШ».

Регламент проведения эндобронхиальной лазеротерапии

• Поле воздействия - слизистая оболочка бронхов.

• Время воздействия за один сеанс - 4 минуты.

• Ежедневное выполнение процедур. Курс - от 3 до 10

пг\г*тт^тг\гг>

• Применение световодов с рассеивающей головкой (частота 50 Гц, выходная мощность 2 мВт, 1=0,63 мкм)

• Относительная доза лазерного воздействия — 4 ДЖ/см2

После лазеротерапии в просвет бронхов вводились антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры

Эндобронхиальная лазеротерапия проведена у 52 (51,0%) из 102 больных основной группы У 59,6% из них выполнялось 2-5 сеансов и у 40,4% - 6-11 У 90,4% больных был катаральный бронхит 2-3 степени При катаральном бронхите 1-2 степени чаще достаточно было 2-5 сеансов опдсброкхпалъной лазеротерапии, а при: 3 степени - 6-11 сеансов

Оценка эффективности разработанной методики курса санационных фиброОронхоскопий в комплексном лечении обострения хронической обструктивнои болезни лёгких и бронхоэктатической болезни

До лечения у всех больных при фибробронхоскопии обнаруживалась мокрота (табл 1) В основной группе количество больных с содержимым в бронхиальном дереве мокроты 5 мл и более было больше на 48,6%, чем в группе сравнения

Таблица 1

Изменение количества мокроты при фибробронхоскопии у больных до и после лечения

Количество мокроты при ФБС (в мл! Группы больных

основная (п=102) сравнения (п=53)

до лечения после лечевия до лечения после лечения Р до леченпя Р после лечения

% % Р1 % %

Нет мокроты 0 26,5 < 0,001 0 15,1 <0,01 >0,5 >0,05

Малое (до 5 мл) 13,7 73,5 < 0,001 62,3 60,3 >0,1 < 0,001 >0,05

Умерепное (5-20) 63,7 0 < 0,001 28,3 18,9 >0,25 < 0,001 < 0,001

Большое (более 20) 22,6 0 < 0,001 9,4 5,7 >0,25 <0,05 >0,05

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0

После лечения в основной группе ни у одного больного не было мокроты в объеме 5 мл и более У 73,5% больных мокроты было до 5 мл, а у 26,5% лиц - её не было совсем

В группе сравнения после лечения мокрота в бронхиальном дереве сохранялась у 84,9% больных, в том числе в объеме 5-20 мл - у 18,9%, более 20 мл - у 5,7%

Следовательно, в основной группе после лечения не было больных с количеством мокроты в бронхах 5 мл и более, в то же время в группе сравнения она отмечена у 24,6% пациентов (р < 0,001).

До лечения количество больных со слизистым отделяемым в бронхиальном дереве в основной труппе было меньше на 23,9%

(р < 0,002), чем в группе сравнения, а больных с гнойным отделяемым - больше на 19,7% (р < 0,02, табл 2)

Таблица 2

Изменения характера мокроты в бронхиальном дереве у анализируемых групп больных до и после лечения

Характер мокроты при ФБС Группы больных

основная(п=502) сравнепия (п=53)

ДО леченая после лечения ДО лечения после лечения Р до лечения Р после лечения

% % Р1 % % Р1

слизистая 15,7 51,9 < 0,001 39,6 56,6 <0,05 < 0,002 >0,25

слизисто-гнойная 38,2 5,9 < 0,001 34,0 18,9 >0,1 >0,5 <0,02

гнойная 46,1 15,7 < 0,001 26,4 9,4 <0,02 <0,02 >0,1

нет 0 26,5 < 0,001 0 15,1 <0,01 >0,5 <0,02

Всего '00 0 1ПП п л V 100,0 1 ПА Л

После лечения в основной группе количество больных со слизисто-гнойным и гнойным отделяемым в бронхиальном дереве уменьшилось на 62,7% (р < 0,001) Число больных со слизистым отделяемым увеличилось на 36,2% (р < 0,001), еще у 26,5% больных отделяемое в бронхиальном дереве исчезло

После лечения в группе сравнения количество ботьных с гнойным отделяемым в бронхиальном дереве уменьшилось на 17,0% (р < 0,02), а со слизистым отделяемым увеличилось на 17,0% (р < 0,05)

После лечения в основной группе стало меньше число больных со слизисто-гнойным отделяемым, в среднем на 13,0%

(р < 0,02), чем в группе сравнения, а число больных с отсутствием содержимого в бронхиальном дереве - больше на 11,4% (р < 0,02).

Следовательно, количество больных со слизисто-гнойной и гнойной мокроты в основной группе после лечения уменьшилось примерно на 62.7% (р < 0,001), в то же время в группе сравнения эти изменения не были столь значимыми и составили 32,1% Ср < о,01).

До лечения показатели состояния слизистой оболочки бронхиального дерева статистически значимо между группами больных не различались (табл 3)

Таблица 3

Характер изменения слизистой оболочки бронхов

у больных до и после лечения

Характер поражения слизистой бронхов Группы больных

основная (п=102) сравнения (п=53)

ДО лечения после лечения до лечения после лечения р до лечения Р □осле лечения

% % % % Р,

Отек +диффузная гиперемия 1 ст 16,7 19,6 >0,25 18,9 30,2 >0,1 >0,5 >0,1

Отек +диффузная шперемия 2 ст 73,5 0 < 0,001 67,9 35,8 < 0,001 >0,25 < 0,001

Отек +диффузная гиперемия 3 ст 9,8 0 <0,001 13,2 0 <0,01 >0,5 >0.5

Очаговая гиперемия 1 ст 0 42,2 < 0,001 0 18,9 <0,001 >0,5 < 0,002

Бледно-розовая 0 38,2 <0,001 0 15,1 <0,01 >0,5 <0,001

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0

В основной группе больных после лечения не наблюдалось больных с отеком в сочетании с диффузной гиперемией 2 и 3 степеней У 42,2% больных стала определяться очаговая гиперемия 1 степени, а у 38,2% пациентов слизистая оболочка бронхов стала бледно-розовой.

В группе сравнения после лечения количество больных с отеком и диффузной гиперемией 2 степени уменьшилось с 67,9% до 35,8% (р < 0,001), а с отеком и диффузной гиперемией 3 степени - пациентов не было. У 18,9% больных выявлялась очаговая гиперемия 1 степени и у 15,1% больных слизистая оболочка бронхов была бледно-розовая

Таким образом при одинаковых исходных показателях характера слизистой оболочки бронхиального дерева отмечается резкое повышение числа больных с нормальной слизистой оболочкой бронхов, тогда как в группе сравнения их было меньше на 23,1% (р < 0,001) Существенно возросло количество больных с очаговой гиперемией, в то же время в группе сравнения их было меньше на 23,3% (р < 0,002) Обращает на себя внимание, что больных с отеком и диффузной гиперемией 2 степени в основной группе после лечения не стало, а в группе сравнения их было 35,8% (р< 0,001)

До лечения в основной группе больных состояние слизистой оболочки бронхиального дерева статистически значимо между подгруппами в зависимости от применения эндобронхиальной лазеротерапии не различались (табл. 4)

В подгруппе с применением эндобронхиальной лазеротерапии количество больных с отеком и диффузной гиперемией 1 степени слизистой оболочки бронхов уменьшилось на 5,8% (р < 0,01) Больные с отеком и диффузной гиперемией 2 и 3 степени слизистой оболочки до лечения отмечены в 86,5% случаев, а после лечения - не наблюдались Очаговая гиперемия слизистой оболочки стала выявляться после лечения в 28,8% (р < 0,001) наблюдений, а

бледно-розовая слизистая оболочка бронхов отмечено у 63,5% (р < 0,001) больных

В подгруппе без применения эндобронхиальной лазеротерапии изменения частоты отека и диффузной гиперемии 1 и 3 степеней были статистически незначимы, а отек и диффузные изменения 2 степени, выявленные ранее у 74,0% больных, перестали определяться Очаговая гиперемия 1 степени слизистой оболочки стала выявляться у 50,0% больных, а бледно-розовая слизистая оболочка бронхов определялась у 18,0% больных (р < 0,01)

Таблица 4

Характер изменения слизистой оболочки бронхов до и после применения эндобронхиальной лазеротерапии

Характер поражения СЛИЗИСТОЙ бронхов Подгруппы больных

с применением эидобропхиальвой лазеротерапии (первая) без применения эндобронхиальной лазеротерапии (вторая)

до лечения после лечения до лечения после лечения р до лечения Р после леченвя

% % Р! % % Р.

Отек +диффузная гиперемия I ст 13,5 7,7 <0,01 20,0 32,0 >0,1 >0,25 <0,01

Отек +диффузная ГиПСрСлихй 2 ст 73,0 0 < 0,001 74,0 0 < 0,001 >0,5 >0,5

+диффузная гиперемия 3 ст 13,5 0 <0,01 6,0 0 >0,05 >0,1 >0,5

Очаговая гиперемия 1 ст 0 28 В <0 001 0 50,0 < 0,001 >0,5 <0,05

Бледно-розовая 0 63,5 <0,001 0 18,0 <0,01 >0,5 <0,001

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0

После лечения частота отека и диффузной гиперемии 1 степени у больных с применением эндобронхиальной лазеротерапии наблюдалась реже на 24,3% (р < 0,01), чем в подгруппе без ее применения, а очаговая гиперемия 1 степени - на 21,2% (р < 0,05) После применения эндобронхиальной лазеротерапии в подгруппе резко возросло количество больных, у которых восстановился бледно-розовый цвет слизистой оболочки и исчез отёк Их было больше на 45,5% (р < 0,001), чем в подгруппе больных без применения эндобронхиальной лазеротерапии

Следовательно, эндобронхиальная лазеротерапия способствует устранению воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхиального дерева

До лечения показатели частоты обострения заболеваний в течение года статистически значимо между группами не различались (табл 5).

После лечения у 15,5% (р < 0,002) больных основной группы обострения в течение года не отмечалось У остальных пациентов наблюдалось снижение частоты обострения за счет уменьшения количества обострения 2 раза и более в год.

В группе сравнения у всех больных после лечения наблюдались обострения. Их количество статистически значимо не отличалось по сравнению с исходными данными, за исключением некоторого снижения кол и нес 1вс1 больных с 3 и более обострениями в год

В основной группе больных количество больных после лечения без обострений в течении года и с 1 обострением за год было больше на 39,1% (р < 0,01), чем в группе сравнения, а с числом обострений 2 раза в год и более меньше на 39,1% (р < 0,001).

Комплексное лечение обострения ХОБЛ и бронхоэктатиче-ской болезни с применением разработанного курса санационной фибробронхоскопии, включая лазерное облучение, способствует

уменьшению числа больных с обострением процесса 2 и более раз в год на 53/3% (р < 0,001)

Таблица 5

Сравнение методов лечения в группах исследуемых больных в отдалённом периоде до и после лечения

Количество обострений в течение 1 года Группы больных

основная сравнения

ДО лечения после лечения до лечения после лечения Р до лечения Р после лечения

% % % % Р,

Нет в течение года 0 15.5 < 0.002 0 0 >0,5 >0,5 < 0,001

1 раз в году 8,9 46 7 < 0,001 7,7 23,1 >0,1 >0,5 <0,02

2 раза в год 51,1 31 1 0,05 61,5 65 4 >0,5 >0,25 < 0,002

3 и более раз в год 40,0 6,7 <0,001 30,8 11,5 0,05 >0,25 >0,5

Всего 100 100 100 100

При стандартном комплексном лечении обострения ХОБЛ и бронхоэктатической болезни (группа сравнения) число больных с обострением процесса 2 и более раз в год уменьшилось на 15,4% (р < 0,05)

При применении в комплексном лечении обострения ХОБЛ и бронхоэктатической болезни разработанного курса санационной фибробронхоскопии число больных с обострением процесса 2 и более в год было меньше по сравнению с эффектом стандартного лечения на 39,1% (р < 0,001)

Выводы

1 Комплексное лечение обострений хронической об-структивной болезни лёгких и бронхоэктатической болезни с применением разработанного курса санационных фибробронхоскопий уменьшает количество мокроты в бронхиальном дереве, улучшает ее характер, состояние слизистой оболочки бронхов и способствует более благоприятному течению процесса.

2 Комплексное лечение обострения хронической об-структивной болезни легких и бронхоэктатической болезни с применением разработанного курса санационных фибробронхоскопий способствует уменьшению количества больных с обострением процесса 2 и более раз в год по сравнению со стандартным лечением на 39,1%, а у 15,5% больных позволяет устранить обострение заболевания в течение года

3. Применение разработанного курса санационных фибробронхоскопий при обострении хронической обструктив-ной болезни легких и бронхоэктатической болезни способствует уменьшению отёка и гиперемии в слизистой оболочке бронхов

4. Использование эндобронхиальной лазеротерапии при санатшонной фибробронхоскопий у богшных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни увеличивает частоту нормализации слизистой оболочки бронхов на 45,5%.

5 У 86,2% больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни положительный эффект достигается после проведения до 10 сеансов санационных фибробронхоскопий по разработанной методике.

Практические рекомендации

При проведении санационной фибробронхоскопии рекомендуется проводить местную анестезию ротоглотки в два этапа аэрозолью раствора Лидокаина 10% и дополнительную анестезию раствором Лидокаина 10% - 6,0 мл в каждое бронхиальное дерево для последующей адекватной санации.

Для снятия обструкции мокротой в субсегментарных бронхах и дистальнее их рекомендуется проводить проточную санацию через катетер растворами антисептиков в объеме до 1500 мл.

При гиперемии слизистой оболочке бронхов 2 и 3 степеней рекомендуется проведение эндобронхиальной лазеротерапии красным гелий-неоновым лазером А.=0,63 мкм.

Работы, опубликованные по теме диссертации

Шойхет Я Н. Первый опыт бронхоскопического дестено-зирования мелких бронхов /Я Н Шойхет В.А Курту-ков//Современные методы диагностики Барнаул, 2003 -С. 314-315

Шойхет ЯН Санационные бронхоскопии в комплексе с физикофармаколечением острых абсцессов лёгких. /Я Н Шойхет. В А Куртуков, Ю.Г Горбащенко. МЛ Шойхет, Л 3 Золотковская, 3 И Шинкевич //Современные методы диагностики Барнаул, 2003 -С 312-313

Шойхет Я.Н Санационные фибробронхоскопии в практике блока интенсивной пульмонологии и респираторной поддержки у больных с ОДН 3-4 степени. /Я.Н. Шойхет, В А. Куртуков, М Я Шойхет и др //14 национальный кон-

гресс по болезням органов дыхания Москва, 2004 -С 336

4 Шойхет ЯН Лечебная видеобронхоскопия у больных с воспалительными процессами в легких и бронхах и при послеоперационных осложнениях. /Я Н Шойхет, В А Куртуков, В К. Седов и др // Проблемы клинической медицины -2005. —№3 - С 40-47

5 Фокеев С Д.

Применение санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении больных хроническим бронхитом с дыхательной недостаточностью 2-3 степени. /СД Фокеев, В А. Куртуков, Т А Корнилова //Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии. Материалы краевой практической конференции Бийск -2006.-С 125-128

6. Куртуков В.А. Лечение больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни путём местного воздействия на воспаление в слизистой оболочке бронха /В А Куртуков, Т.А. Корнилова, М К Сыздыкбаев и др //Проблемы клинической медицины. -2006 — №4. - С 70-78

7. Куртуков В.А Лечебно-санационная фибробронхоскопия в комплексном лечении больных ХОБЛ и БЭБ с дыхательной недостаточностью 2-3 степени /В.А. Куртуков, Т А Корнилова, М К. Сыздыкбаев и др //Современные хирургические технологии Сборник научных трудов, посвященных 65-летию кафедры общей хирургии Красс ГМУ и 75-летию со дня рождения М И Гульмана - Красноярск, 2006 - С. 99-106

8 Шойхет Я Н. Местное воздействие на воспаление в слизистой оболочке бронхов при обострении ХОБЛ и бронхоэк-тазиях /Я Н Шойхет, В А Куртуков, С Д. Фокеев и др //Сибирский медицинский журнал - 2007 - Т 22 - №2 -С 25-29

Подписано в печать 20 11 2007 г Бумага офсетная Гарнитура Тайме Нью Роман Уел пл 1,5 Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Акция-Информ-Плюс» г. Барнаул, ул Титова, 1, тел 33-81-93

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - широко распространенное хроническое прогрессирующее заболевание, которое характеризуется периодическими обострениями. В свою очередь обострения являются основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью, частота их ассоциируется с более низким качеством жизни и плохим прогнозом заболевания. Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года [132, 163, 167].

ХОБЛ является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в мире. В странах Европы и Северной Америки ХОБЛ страдают от 4 до 15% взрослого населения [118, 158]. По официальным данным в России зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ [98, 100].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ХОБЛ ежегодно становится причиной смерти более 2,75 млн. человек [171]. Госпитальная* летальность колеблется от 4 до 10%, достигая 24% у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации, а у больных, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, летальность в течение первого года приближается к 40% [164].

В лечение ХОБЛ и купирования обострений традиционно применяются бронхолитические препараты (Рг-антагонисты, холинолитики, метилксантины), антибактериальная терапия, системные глюкокортикостероиды, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция лёгких. К этому следует добавить применение иммуностимуляторов, а также лечебной физкультуры [28, 61].

Несмотря на многолетнее изучение проблемы ХОБЛ, в том числе и лечения этого состояния, многие вопросы остаются дискуссионными, а данные литературы противоречивыми. Учитывая прогрессирующее течение ХОБЛ с необратимыми анатомо-функциональными изменениями приводит к необходимости поиска альтернативных методов лечения не исключая, традиционных схем [1,3,4, 9, 98, 99,100,116].

В последние годы вновь внимание клиницистов привлекла проблема бронхоэктатической болезни (БЭБ). Остаются открытыми вопросы о врожденных и приобретенных причинах бронхоэктазов, первичности и вторичности их. Вероятно, повреждение бронхов возникает у лиц с генетическими дефектами или предрасположенностью к патологии, т.к. подавляющее большинство бронхоэктазов формируется в детском и юношеском возрасте. К первичным относят бронхоэктазы при врожденных аномалиях и генетических заболеваниях легких. Вторичные бронхоэктазы могут быть обусловлены любыми причинами, вызывающими повреждения легких.

Сохраняет свою актуальность деление бронхоэктазов по клиническому течению (фазы ремиссии и обострения), по распространенности (поражение сегментов, доли, легкого, двусторонний процесс). Расширение эндоскопических возможностей обусловило подразделение бронхоэктазий на центральные (проксимальные бронхи, включая субсегментарные) и периферические (дис-тальнее субсегментарных, с 5 по 16 градации).

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) — гнойно-воспалительный процесс в резко расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве, ведущий'к необратимому дальнейшему расширению бронхов с нарушением их дренажной функции, развитию ателектазов, эмфиземы, цирроза в регионарной зоне паренхимы легкого.

Бронхоэктазы среди других заболеваний легких составляют от 10% до 30% [85]. При флюорографии органов грудной клетки они выявляются, по мнению авторов, у 1-2 из 1000 человек, а при обследовании с применением бронхографии - у 0,5% населения. По данным патологоанатомических исследований бронхоэктазии встречаются у 2-4% взрослого населения. Выявление бронхоэктазий у 2/3 больных отмечено в возрасте до 20 лет. При этом в возрасте до 10 лет бронхоэктазии одинаково часто наблюдаются у мальчиков и девочек, а среди взрослых мужчины болеют чаще, чем женщины в 1,5-3,0 раза. В последние годы количество больных бронхоэктазиями в специализированной клинике, несмотря на повышение диагностических возможностей, уменьшилось. Это вероятно связано с повышением эффективности лечения болезней органов дыхания в детском возрасте, включая патологии, способствующие развитию бронхоэкта-зий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения больных с обострением хронической об-структивной болезни легких и бронхоэктатической болезни путем применения в комплексном лечении разработанной методики санационных фибробронхо-скопий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методику санации бронхиального дерева с использованием фибробронхоскопа при обострении ХОБЛ и бронхоэктатической болезни.

2. Оценить результаты применения санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении* обострения хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни. ,

3. Оценить результаты применения эндобронхиальной лазеротерапии в сочетании с разработанной методикой санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении обострения хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни.

НАУЧНАЯНОВИЗНА.

Разработана и научно обоснована оригинальная методика санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни. Проведена комплексная оценка эффективности предложенного метода по ликвидации воспалительного процесса в бронхиальном дереве, обеспечению длительного безрецидивного периода в течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Применение разработанной методики санационной фибробронхоскопии в комплексном лечении больных с обострением ХОБЛ и бронхоэктатической болезни способствует ликвидации воспалительного процесса в бронхиальном дереве, уменьшению выраженности отека и гиперемии в слизистой оболочке бронхов, увеличению длительности безрецидивного периода. Ее применение особенно эффективно у больных с отеком и диффузной гиперемией слизистой оболочки бронхов 2 и 3 степени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Целесообразность применения в комплексном лечении больных с обострением ХОБЛ и бронхоэктатической болезни разработанной методики курса санационной фибробронхоскопии, включающей проточную посегментарно-субсегментарную санацию бронхиального дерева, эндобронхиальную лазеротерапию красным гелий-неоновым лазером.

2. Возможность дифференцированного применения эндобронхиальной лазеротерапии красным гелий-неоновым лазером с учетом отека и диффузной гиперемии слизистой оболочки бронхов.

3. Возможность уменьшения частоты обострений ХОБЛ и бронхоэктатической болезни путём применения курса санацнонных фибробронхоскопий по разработанной методике.

выводы

1. Комплексное лечение обострений хронической обструктивной болезни лёгких и бронхоэктатической болезни с применением разработанного курса санационных фибробронхоскопий уменьшает количество мокроты в бронхиальном дереве, улучшает её характер, состояние слизистой оболочки бронхов и способствует более благоприятному течению процесса.

2. Комплексное лечение обострения хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни с применением разработанного курса санационных фибробронхоскопий способствует уменьшению количества больных с обострением процесса 2 и более раз в год по сравнению со стандартным лечением на 39,1%, а у 15,5% больных позволяет устранить обострение заболевания в течение года.

3. Применение разработанного курса санационных фибробронхоскопий при обострении хронической обструктивной болезни лёгких и бронхоэктатической болезни способствует уменьшению отёка и гиперемии в слизистой оболочке бронхов.

4. Использование эндобронхиальной лазеротерапии при санационной фибробронхоскопии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни увеличивает частоту нормализации слизистой оболочки бронхов на 45,5%.

5. У 86,2% больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни положительный эффект достигается после проведения до 10 сеансов санационных фибробронхоскопий по разработанной методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении санационной фибробронхоскопии рекомендуется проводить местную анестезию ротоглотки в два этапа аэрозолью раствора Лидокаина 10% и дополнительную анестезию раствором Лидокаина 10% -6,0 мл в каждое бронхиальное дерево для последующей адекватной санации.

2. Для снятия обструкции мокротой в субсегментарных бронхах и дис-тальнее их рекомендуется проводить проточную санацию через катетер растворами антисептиков в объеме до 1500 мл.

3. При гиперемии слизистой оболочке бронхов 2 и 3 степеней рекомендуется проведение эндобронхиальной лазеротерапии красным гелий-неоновым лазером >,=0,63 мкм.