Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Бронхоскопические и иммунологические аспекты диагностики и хирургического лечения бронхоэктазий у детей

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

КУКСИНСКИЙ Игорь Евгеньевич

БРОНХОСКОПИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОЭКТАЗИЙ У ДЕТЕЙ

14.0027 - Хирургия 14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей на кафедре торакальной хирургии

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Воролов Кандидат биологических наук, ст.н.с. Л.Ф.Шабанова

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор С.А.Шалаев Доктор медицинских наук, профессор Ф.В.Баллюзек

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РСФСР

Защита диссертации состоится в часов на заседании специализированного совета Д 074.16.02 при Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей ( 193015, г. Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института

а

Автореферат разослан " ¿-•З-"

%__1991г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор АЛШугаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхозктазин (БЭ) являются одной аз наиболее распространенных форм хронических нагкоительных заболеваний легких у детей. Хирургическое лечение этого заболевания в нашей стране осуществляется достаточно широко /Н.В. Путов и соавт., 1982; ААВоронов и соавт., 1987; И.С.Колесников, 1988; Ю.Н. Левашов и соавт., 1990 /. В то же время в результате искусственного и естественного патоморфоза БЭ изменилась клиническая, морфологическая характеристика болезни и, как следствие, увеличилось число больных с так называемыми "малыми формами" /В.А.Климанский, 1975; Ю.В.Бирюков, 1981; Г.А.Бойков и соавт., 1986; М.Р.Рокицкий, 1988 /. На этом фоне отдалённые результаты резекций легких в сравнении с результатами в предшествующие десятилетия не выглядят столь положительно. Так, если по данным / А.П.Колесов и соавт., 1969; А.Г.Пугачев и соавт., 1970; ГАБойков, 1973; В.Р.Ермолаев, 1974/ выздоровление наступало в 80 - 94 % наблюдений, то в настоящее время только у около половины больных после операции полностью исчезают симптомы хронического воспалительного процесса легких /А.Г.Пугачев и соавт., 1981; D.A EUis et al-, 1981; D.Sege et al., 1985/. Причиной неблагополучия у таких больных является сопутствующий хронический бронхит /С.А.Гаджиев, 1970; А.В.Алексеенхо, 1981; J.R. Poppe, J.N.Mirin, 1978; D. Kaiser et al., 1987/, который в результате хирургического лечения принимает более благоприятное течение /Н.В.Путов и соавт., 1982, Р.СЛниленис, 1986; J.F.Wilson, A.M.Decker, 1982/.

Изучение иммунитета при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) свидетельствует о том, что его изменения играют важную роль в возникновении и характере течения этих заболеваний у детей /Е.Ю.Вельтшцева, 1985; ГАМихеева и соавт., 1987; ЛАМатвеева, 1988/. Установлено, что наиболее часто у этих больных отмечается стойкое снижение секреторного иммуноглобулина А (SIg А) /О.И.Король, 1978; Г.Б.Федосеев и соавт., 1980, ЛАМатвеева, 1988; И.В.Походзей и соавт., 1988/. Со стороны системного иммунитета отмечено угнетение клеточного звена, проявляющегося в стойком снижении общего количества и функциональной активности

г

Т-лимфоцитов (Е-РОК) и их субпопуляций /В.Я.Казанов, 1982; АИ.Кожсмяка, 1982; А.Н.Осинцев, В.ВАксенов, 1987/.

Накоплен положительный опыт применения левамнзола у больных детей затяжными, рецидивирующими и хроническими бронхоле-гочными заболеваниями /В.А.Аствацатрян и соавт., 1982; В.В.Шквороиа и соавт., 1983; Л.Н.Решетхина и соавт., 1983; '^Еу£еп е1 а!., 1979/. Оценка при БЭ у детей не проводилась.

В связи с неудовлетворенностью отдаленными результатами хирургического лечения "малых форм" БЭ у детей и их причинами можно полагать, что в основе их лежат нарушения иммунитета и целесообразность в связи с этим иммунокорригирующей терапии.

Вместе с тем, патогенетическое обоснование применения иммунокорригирующей терапии, показания и методика ее использования у детей БЭ разработана недостаточно, что требует углубленного изучения проблемы.

Отсутствие ясности в этих весьма важных вопросах хирургического лечения БЭ нередко приводит к тому, что комплексное леченне этого заболевания (санаторно-курортное лечение, ЛФК, ингаляционная, общеукрепляющая терапия) нередко не дает желаемых результатов. Таким образом, необходимость разработки новых патогенетически обоснованных методов кЬмилексного лечения БЭ у оперированных детей очевидна.

Цель и задачи исследования. Улучшение результатов хирургического лечения БЭ у детей методом иммунокорригирующей терапии лемшизолом, уточнение способа и дозировки препарата. Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучение особенностей эндоскопической картины при БЭ у детей.

2. Изучение показателей гуморального ( в том числе секреторных-в брокчоальвеолярнои жидкости) и клеточного иммунитета до и

после операции резекции легкого!

3. Определение показаний к проведению иммунокорригирующей терапии леьамизолом в комплексном лечении БЭ у детей.

4. Оценка эффективности применения левамнзола в комплексном лечении БЭ у детей (на основании изучения иммунного статуса и

секреторных Ig в бронхоальвеолярной жидкости больных до операции и в отдаленные сроки после нее).

Научная новизна работы.

1. Выявлена недостаточность секреторного Ig А в бронхоальвеолярной жидкости при БЭ у детей в фазе клинической ремиссии до операции, а также в отдаленные сроки после операции у больных катарально-гнойным и гнойным эндобронхитом.

2. Выявлены признаки Т-клеточного иммунодефицита при БЭ у детей до операции, а также в отдаленные сроки после хирургического лечения больных с распространенным эндобронхитом.

3. Эндоскопическими особенностями у детей БЭ янляется стойкий локальный гнойный эндобронхит (71%) и распространение катарального эндобронхита вне зоны анатомических изменений (46%).

4. Определено положительное влияние левамизола на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения БЭ и его стимулирующее воздействие при нарушениях Т-клеточного иммунитета.

Практическая ценность.

1. Выявлены иммунологические критерии (Т-клеточного дефицита), которые позволяют прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений и вероятность затяжного течения бронхита в отдаленные сроки после резекции легкого.

2. Разработаны показания и методика проведения нммунокорригк-рующей терапии левамизолом в комплексном лечении (Т-клеточного дефицита) у детей БЭ.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. В фазе клинической ремиссии у детей БЭ наблюдается Т-кле-точный иммунодефицит, проявляющийся в снижении относительного и абсолютного числа Т-супрессоров и дисбалансом в соотношении Т-хелперы/Т-супрессоры, особенно выраженный'при гнойном эндоброн-хите.

2. При исследовании бронхоальвеолярной жидкости у детей ХНЗЛ в фазе клинической ремиссии даже при визуально неизмененной слизистой оболочке бронхов или катаральном эндобронхите

определение недостаточности А может быть существенным признаком БЭ.

3. Деформирующий бронхит с признаками Т-клеточного иммунодефицита является важным фактором неблагоприятных отдаленных результатов операции.

4. Разработанный способ проведения иммунокоррекции с использованием левамизола в комплексной терапии БЭ у детей позволяет улучшить результаты хирургического лечения этого заболевания.

5. Разработаны критерии отбора детей БЭ для проведения имму-нокорригирующей терапии левамизолом, которые основаны на данных о высокой частоте рецидивирования заболевания, клинических результатах, явлениях распространенного эндобронхита и признаках Т-клеточного иммунодефицита.

Реализация работы.

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники торакальной хирургии Ленинградского ГИДУВа, торакального отделения Воронежской областной клинической больницы, торакального отделения Хабаровской краевой больницы, клиники Благовещенского института физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР. Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях с врачами - слушателями на кафедре торакальной хирургии Ленинградского ГИДУВа.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены в докладах на конференции молодых ученых Ленинградского ГИДУВа (14.02.89), на Ленинградской городской конференции молодых ученых по проблеме пульмонологии (16.05.89), на 25-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области (26.05.90). Диссертация апробирована на проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" Ленинградского ГИДУВа 21 июня 1991 года.

Опубликовано 8 научных работ.

Оформлено 7 рационализаторских предложений.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами. Указатель литературы содержит 243 источника (178 отечественных и 65 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на изучении 127 детей БЭ и 14 - ДБ в возрасте от 7 до 14 лет. Мальчиков - 66 (46,8%), девочек - 75 (53,2%). Все больные БЭ оперированы. У 26 детей из них дополнительно применяли иммунокорригирующую терапию - левамизолом.

Клиническое обследование ахлючало тщательный сбор анамнеза, где особое внимание обращали на особенности течения заболевания, предшествующую антибиотикотерапию. Все дети консультированы ЛОР-врачом. Данные физшеального обследования дополнялись рентгенологическими (многоосевая рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия, томография), бронхологическими ( бронхоскопия, вхлючающая лечебно-диагностический бронхоальвеолярный лаваж, бронхография), лабораторными и биохимическими (клинический анализ крови, протеинограмма, определение СРБ), микробиологическими (посев лаважной жидкости из бронхов), иммунологическими ( определение гуморального и клеточного иммунитета, секреторных иммуноглобулинов в бронхоальвеоляркой жидкости).

Всем больным проводили бронх<эскопию бронхоскопом Фриделя и фибробронхоскопом как под общей, так и под местной анестезией. Во время бронхоскопии производился бронхоальвеоляркый лаваж (БАЛ). Эндобронхиальные изменения оценивались согласно группировки эн-добронхитов Ьетоше-Климанской /1972/. Микробиологическое исследование содержимого бронхов производилось по обычной методике Л-А-Вишняковои /1978/. Иммунологические исследования включали в себя: определение содержания иммуноглобулинов (Гй) в сыворотке крова и бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) по Малаш /1965/. Изучение Т-системы иммунитета в реахцин розеткообразования с

эритроцитами борона (Е-РОК) по Jondal /1972/. Субпопуляционную структуру Е-РОК по следующим показателям: числу теофиллин-рези-стентных (Етр-РОК) 'и теофиллнн-чу ветви тельных (Егч-РОК) Т- лимфоцитов по Shore /1978/. Состояние В - системы изучали в реакции спонтанного розеткообраэования с эритроцитами мыши по Debozy /1976/.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с определением средних величин ( М ± т). Степень достоверности полученных средних определяли расчетом колебаний в генеральной совокупности по формуле М ± 2т, а в малой выборке доверительный коэффициент t определяли по таблице Сгьюдента. Достоверность различий между двумя средними определяли при помощи доверительного коэффициента t, который сравнивали с табличными значениями.

Полученный коэффициент t с 95% -ной надежностью свидетельствовал о статистической достоверности разности средних.

Н

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ БЭ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

С односторонними БЭ было 72 детей, с двусторонними - 18, с БЭ н ДБ в противоположном легком - 37 больных. Цилиндрические БЭ выявлены в 70 % , смешанные - 12,5 % , мешотчатые только в 4,2% случаев. БЭ сопровождались ателектазом в 13,3% наблюдений.

На основании клннико-лабораторных данных установлено, что все больные находились в фпзе клинической ремиссии. У большинства из mix заболевание началось в раннем детском возрасте (до 3-х лет), характеризовалось поп гор ним и (1-2 раза в год) легко протекавшими обострениями воспалительного процесса в легких, суточное отхожде-ние мокроты било умеренным ( 20- 50 мл), признаки интоксикации мало HupjmeiM. У 6-1% детей БЭ шмалены хронические заболевания ДОР-органов. При микробиологическом исследовании БАЛЖ преобладала услоьноиатогенная микрофлора.

Таким образом, обследованные дети имели типичные клшшко-рснтгенолошчссхие признали, укладывающиеся в картину так называемых "малых форы" 1>Э, характерных для течения заболевания в

настоящее время. Эндоскопическими особенностями для них являлись наличие стойкого локального гнойного эндобронхита (71%), распространение катарального эндобронхита вне зоны анатомических изменений (46%), увеличивающегося но мере возрастании 061.04а бронхоэктатичсаснх изменений, смещение бронхл язычковых сегментов легкого вниз и медиально (при ателсктатичсских БЭ нижней доли или базальних сегментов). Нужно отмстить несоответствие и ридт случаев эндоскопической картины результатам бронхографии. 'Гак, при БЭ нижней доли не было обнаружено видимых изменений слизистой оболочки бронхов Сб (31%) и, наоборот, при поражении бачп/н^ ных сегментов (БЭ) гнойный эндоброихит Сб выявлен в 20% наблюдений.

Исследования иммунологического статуса у больных с односторонним и двусторонним процессом в легких показали отсутспше достоверных различий в иммунологических показателях, что позволило пользоваться едиными средними показателями.

Было обнаружено, что у 69% детей с односторонним и у 83% - с двусторонним процессом в фазе клиничесхой ремиссии имелись признаки Т-клеточного иммунодефицита, которые проявлялись достоверным снижением относительного и абсолютного числа Т-супрессоров до 9,3+1,3% (контроль - 14 6 ± 1,4% ; Р < 0,05) и до 0,116 ± 0,014107л (контроль - 0,187 ± 0,031*10 /л; Р < 0,05) соответственно, и статически значимым повышением относительного числа Т-хелперов до 52,9 ■£ 2,2% (контроль - 43,7 ± 3,7%; Р < 0,05). В результате дисбаланса и соотношении Т-хелперы/Т-супрсссоры иммунорегуляторный индекс повышался до 5,9 ± 1,1 (контроль - 2,9 ± 0,9; Р < 0,05).

Недостаточность Т-клеточного иммунитета выявлена чаще у детей при длительном течении заболевания и сопутствующей патологии ЛОР-органов, чем среди пациентов с небольшой продолжительностью болезни и без сопутствующих изменений со стороны ЛОР-органов. Так, среди первых болели более 6 лет 79,1% и имели хронические заболевания ЛОР-органов 7.\4% больных, в то время как такая же продолжительность заболевания била у 60%, я патология ЛОР-органов лишь у 31% больных второй группы. Но, и большей степени, частота нарушений и выраженность иммунодефицита зависела от интенсивности воспалительных явлений и бронхдх, Если у больных катаральным эндобронхитои недостаточность Т-яле-

точного иммунитета отмечена в 44%, то у больных кятарально-гной-11Ш и гнойным эндобронхитах - в 83% наблюдений.

При нарастании тяжести воспалительных явлений в бронхах закономерно усугублялись проявления Т-клеточного иммунодефицита, выражающиеся в повышении юлмунорегуляторного индекса за счет большого снижения Т-супрессоров. Так, если у детей при катаральном эвдобронхите средние значения относительного и абсолютного числа Т-супрессороп и иммунорегуляторный индекс соответствовали нижней границе контрольных значений (13,4 ± 1,9%, 0,161 ± 0,028-109/л и 3,4 ± 0,4 соответственно), то у больных катарально-шой-ным эидобронхитом проявления иммунодефицита нарастали (9,2 ± 1,5%; Р < 0,05, 0,113 ± 0,014-109/л; Р < 0,05 и 6,3 ± 1,3; Р < 0,05 соотвегственно), достигая сбоях максимальных значении при гнойном эндобронхите (7,5 ± 1,2%; Р < 0,05, 0,094 ± 0,017-10% ; Р <0,05 и 7,5 ± 1,9; Р < 0,05 соответственно). Остальные показатели клеточного иммунитета и концентрации сывороточных находились в пределах контрольных цифр.

В ближайшем послеоперационном периоде (срок 10 - 14 сутки) у детей БЭ нормализовались измененные ранее показатели клеточного иммунитета. Вероятно, это связано с удалением очага антнгашого раздражения (БЭ), а также с введением в этом периоде препаратов, способных стимулировать функцию цммунокомпонентных клеток организма (витамины,.кровозаместительные растворы и переливание крови).

Изучение гуморального иммунитета у детей БЭ в фазе клинической ремиссии, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после резекции легкого не выявило каких-либо изменений в содержании в сыворотке крови независимо от видов БЭ, выраженности и распространенности эндобронхита.

В результате проведенных исследований выявлено, что у лиц без легочной патологии в БАЛЖ основными бронхиального секрета был секреторный и мономерный 1« А (0,Ш2± 0,017 г/л и 0,017 ± 0,006 г/л соответственно) и О - 0,049 ± 0,010 г/л.

Наиболее характерным и устойчивым показателем состояния местного иммунитета является секреторный А (Б^ А). В зависимости от содержания А в БАЛЖ нами выделено три степени его количественных изменений: 1-ая - средние значения содержания БГ^ А в БАЛЖ

%

колебались от контрольных значений - 0,07 г/л до 0,14 г/л, It-nu -снижение содержания Síg Л » БАЛЖ от 0,06 г/л до 0,04 г/л, Ш-ч • снижение содержания SIg А и БАЛЖ от 0,03 г/л до 0,005 г/л.

В фазе клинической ремиссии у детей БЭ « БАЛЖ «и зоны БЭ при визуально неизмененной слизистой оболочке и при Kiinipii.it.нем эндобронхнте обнаружена недостаточность S If, А второй степени, которая проявлялась снижением Síg А в БАЛЖ до 0,054 ± 0,012 г/л. В та же время, в БАЛЖ из зоны ДБ при такой же эндоскопической кпргин« уровень SIg А оставался в пределах нормальных показателей или недостоверно повышался до 0,111 ± 0,021 г/л (1-ая с'гспснь). Вероятно, необратимые органические изменения бронхиального эпителии яри БЭ приводят к нарушению местного синтеза SIg А При катяралмю-гнойном н гнойном экдобронхитах в зоне БЭ уровень SIg А еще более уменьшался (соответственно: 0,014 ± 0,00-1 г/л и 0,011 ± 0,003 г/л) н был достоверно ниже, чем в контроле (Р < 0,05). Аналогичные изменения содержания SIg А в БАЛЖ наблюдались и при ДБ, сопровождавшемся катарально-гиойным и гнойным эндобронхитамн.

Таким образом, на описанных стадиях эндобронхита выраженность нарушения секреторной функции бронхиального эпителия, и основном, зависит от степени воспалительных изменений, а не от глубины анатомических изменений.

Одновременно, хак в зоне БЭ, так и в зоне ДБ, в результате повышенной проницаемости изменений слизистой оболочки бронхов нарастало содержание Ig О, диффундирующего из сыворотка хроии до 0,071 ± 0,017 г/л - 0,098 ± 0,024 г/л { при катаральном эндобронхнте), до 0,121 ± 0,023 г/л - 0,135 ± 0,027 г/л (при кятарально-гнойном эндобронхнте) и до 0,173 ± 0,038 г/л - 0,180 ± 0,042 г/л (при гнойной воспалении). Однако Ig О не обладает функциональной активностью SIg А и не компенсирует его дефицит. При катаральном эндобронхнте отмечено также повышение содержания мономерного Ig А до 0,029 ± 0,008 г/л, но при катарально-гиойном и гнойном эндобронхитах, вероятно, судя по данным литературы, за Счет действия протес-литических ферментов микрофлоры и лейкоцитов происходит его снижение до 0,014 ± 0,004 г/л и до 0,007 ± 0,002 г/л соответственно.

Таким образом, данные исследования Ig а БАЛЖ из зоны БЭ, позволнлонампридти к выводу, что у детей БЭ в фазе клинической ремиссии при визуально неизменной слизистой оболочке или при ка-

тарадьном эндобронхите характерной особенностью оказалась недостаточность А, при катарально-гнойном в гнойном эндобронхитах уровень А оказался еще более снижен - при этом не была установлена связь между объемом поражения, формами БЭ и распространенностью основного процесса и содержанием 1& в БАЛЖ.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО

ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОЭКТАЗИЙ *

Отдаленные результаты резекции легкого от 6 месяцев до 4 лет изучены у 64 больных, не получавших нммунокорригирующее лечение левамизолом.

При оценке отдаленных результатов комплексного лечения больные БЭ разделены на 4 группы:

1-ая - полное выздоровление (отсутствие клинических признаков заболевания, при бронхоскопии - нормальная эндоскопическая картина);

2-ая - клиническое улучшение - почти полное исчезновение симптомов болезни (кашель непостоянный, сухой или со слизистой мокротой, обострения редкие, протекает легко, физикальные изменения в легюах не определяются и лишь при бронхоскопии -катаральный

_ эндобронхит)*

3-я - состояние больных без изменений (повторные обострения, выделение мокроты в прежнем количестве, при бронхоскопии - катаральный или катарально-шойный эндобронхит);

4-я - ухудшение (усиление симптомов интоксикации, значительное снижение показателей внешнего дыхания).

По клиническим группам больные разделены следующим образом: в 1-ю группу включены 23 (35,9%) детей, во 2-ю - 21 (32,8%), 17 (26,6%)' больных - в З-до и у 3 больных после операции наступило ухудшение (4,7%).

У больных с благоприятным течением заболевания (полное выздоровление) в отдаленные сроки после операции выявлены нормальные показатели клеточного иммунитета и секреторных в БАЛЖ.

При улучшении (2 группа) в отдаленные сроки после операции умеренно выраженная недостаточность Т-клсточного иммунитета имела место у 65% больных с диффузным катаральным эндоброн-хитом. У них выявлено достоверное снижение относительного и вб-

солютного числа Т-супрессоров до 9,8 ± 1,5% (Р < 0,05) н до 0,118± 0..013-10 /л (Р < 0,05) соответственно н дисбаланс в соотношении Т-супрессороа/Т-хелперов - иммунорегуляторный индекс был повышен до 5,0 ± 1Д (Р > 0,05). У больных с нормальными показателями клеточного иммунитета явления катарального эндобронхита обнаружены лишь в зоне ДБ как оперированного, так н неоперированного легкого, при этом концентрации , в БАЛЖ не различались между собой и соответствовали первой степени нарушений секреции БЕя А.

В 3-й группе больных (неэффективная операция) у 9 детей с односторонним процессом установлены нормальные показатели клеточного иммунитета Отсутствие эффекта от операции при одностороннем процессе, как правило, было связано с нерадикальностью произведенных операций (резекции легкого по поводу БЭ с сохранением сегментов, пораженных ДБ) и техническими погрешностями во время операции - формирование длительной культи бронха. В этой группе при бронхоскопии диагностирован локальный катарально-гнойный эн-добронхит в оперированном легком, в сегментах смежных с зоной резекции (ДБ) или в области длинных культей бронхов.

У всех больных ( 8 ) с двусторонним процессом в этой группе имел место Т-клеточный иммунодефицит: Т-супрессоры - 10,1± 1,3% (Р < 0,05), абс.ч. - 0,110 ± 0,014-Ю9 /л (Р < 0,05), иммунорегуляторный индекс - 5,1 ± 1,4 (Р > 0,05). При бронхографии ДБ диагностирован в 62% наблюдений в оперированном легком и в 43% - в неоперирован-ном легком. При бронхоскопии у 5 больных выявлен двусторонний катаральный эндобронхит с локальным гнойным в зоне ДБ и у 3 детей - односторонний катаральный эндобронхит с катарально-гнойным в сегментах, пораженных ДБ. При изучении ^ в БАЛЖ у детей как с одностороншш, так и двусторонним процессом в оперированном и п неопернрованном легком сохранялась отчетливая корреляция между характером воспалительных явлений в бронхах и содержанием в БАЛЖ. Эти изменения соответствовали третьей степени нарушений секреции А.

У детей с ухудшением состояния (4 группа) в отдалешгые сроки после операции у 2 больных выявлены рецнднзные БЭ и одного больного развитие БЭ в неопернрованном легком в сегментах, пораженных ДБ до операции. При исследовании клеточного иммунитета отмечены признаки Т-клсточного иммунодефицита, проявляющегося достсвер-

ним снижением относительного и абсолютного числа Т-супрессоров до 7,0 ± 1,5% (Р < 0,05) и до 0,089 ± 0,019-10% (Р < 0,05) и повышением нммунорегулиторнсго индекса до 7,2 ± 2,0 (Р < 0,05). В БАЛЖ из зоны БЭ содержание Ig такое же, как при первичных БЭ ц соответствовало третьей степени нарушений секреции SIg А.

Таким образом, изменения клеточного иммунитета купируются, в основном, после радикальной операции, заканчивающейся выздоровлением, что, в частности, показвает полная нормализация урошш секреторных в БАЛЖ. Однако у части больных изменения клеточного иммунитета носят стойкий характер и сохраняются в отдаленные сроки. У таких больных они сопутствуют остаточному бронхиту, где уровень секреторных Ig соответствует характеру воспалительный; изменений в бронхах при отсутствии БЭ. Вероятно, сочетание остаточного бронхита в анатомически измененных бронхах с Т-клеточным иммунодефицитом являются одним из факторов ухудшения отдаленных результатов хирургического лечения БЭ.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ЛЕВАМИЗОЛОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БРОНХОЭКТАЗИЙ У ДЕТЕЙ

На различных этапах лечения детей БЭ использовали нммуномо-дулятор левамнзол . Предварительно, для определения индивидуальной чувствительности больного к левамизолу, а также с целью прогнозирования воздействия на клеточный иммунитет приводили пробу ¡»Hiero /К.А.Лебедев м соавт., 198(У. При наличии положительных проб, а также на основании значительной частоты рецидивирова-ния заболевания, при наличии диффузного распространенного воспалительного процесса в бронхах и признаков Т-клеточного иммунодефицита, назначали кммунокоррнгнрующую терапию. Левамнзол применили внутрь в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3-х дней. Один курс лечения проводили до операции, второй - на 5 - 7 сутки иосле оперативного леченая.

В ближайшем послеоперационном периоде (10 - 14 сутки) у 26 детей Ю под действием ленамиззла нормализовались измененные ранее показа гели клеточного иммунитета, при этом в этой группе, в от-

личие от больных, не получавших левамизол, не было ранних послеоперационных осложнений.

Отдаленные результаты хирургического лечения и иымунокорри-гирующей терапии в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет изучены у 17 из 26 детей. Из них а^1-ю группу включены 11 (64,5%), во 2-ю - 5 (29,4%) и 1 (5,9%) - в 3-ю группу. Среди больных, получавших левамизол, на 28,8% увеличилось число полностью выздоровевших (1 группа). Процент больных, достигших клинического улучшении (2 группа) при использовании левамизола, практически такой же, как у лиц без применения иммунокорригирующей терапии (соответственно: 29,4 и 32,4%). Всего же, в отдаленные сроки среди оперированных больных под влиянием левамизола выздоровление и улучшение отмечено м 94,1% наблюдений, что на 25,5% больше, чем среди не получавших левамизол. Операция оказалась неэффективной среди леченых леия-мизолом в 5,9% наблюдений (3 группа), а среди леченых традиционным методом почти в 4,5 раза чаще (26,6%).

Таким образом, оценка эффективности левамизола в комплексном лечении БЭ у детей по отдаленным результатам хирургического лечения позволяет определить достоверное положительное влияние препарата на исход заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У детей БЭ эндоскопическими особенностями яиляются стойкий локальный гнойный эндобронхит (71%) и распространение катарального эндобронхита вне зоны анатомических изменений (46%).

2. В фазе клинической ремиссии у 69% детей при БЭ с односторонним и у 83% - с двусторонним процессом выявлен Т-клсточный иммунодефицит.

3. До операции, в ближайшей послеоперационном периоде и и отдаленные сроки после резекции легкого показатели содержания сывороточных иммуноглобулинов (А, О, М) сохранялись в пределах нормы.

4. В фазе клинической ремиссии недостаточность секреторного & А ори исследовании БАЛЖ из зоны БЭ выявлена у всех больных.

5. В отдаленные сроки после операции у больных с резидуальным бронхитом отмечен умеренно выраженный Т-клеточный иммунодефицит. При резидуальных и рецидивных БЭ выявлен Т-клеточный иммунодефицит как и при первичных БЭ.

6. В комплексном лечении детей БЭ при наличии Т-клеточного иммунодефицита, распространенном эндобронхите и высокой частоте рецидивирования заболевания показано применение левамизола в до-операционном и послеоперационном периодах по предложенной оригинальной схеме.

7. Применение левамизола улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения БЭ у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей БЭ в дооперационном периоде и в отдаленные сроки после резекции легкого необходимо иммунологическое исследование БАЛЖ и системы Т-лимфоцитов.

2. В фазе клинической ремиссии даже при визуально неизмененной слизистой оболочке бронхов или катаральном эндобронхите снижение уровня секреторного 1;А в БАЛЖ у детей ХНЗЛ ниже 0,054 г/л указывает на наличие БЭ.

3. В фазе клинической ремиссии у детей БЭ с Т-клеточным иммунодефицитом вероятность ранних послеоперационных осложнений и затяжного течения бронхита после резекции легкого выше.

4. В комплексном лечении детей БЭ при наличии Т-клеточного иммунодефицита иоквзано применение левамизола внутрь в дозе 1,5 -2 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3-х дней. Один курс лечения

проводится до операции, второй - на 5 - 7 сутки после хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль бронхологического исследования в оценке отдаленных результатов хирургического лечения бронхоэктазий. В кн.: Отдаленные результаты хирургического лечения острых и хронических неспецифических заболеваний легких// Л., ВНИИП 1986. - С.17 - 19.

Соавторы: А.А.Ворснов, Ю.КШаров, Т.АГолнмбневская.

2. Роль диагностической бронхоскопии в определении сроков операции при бронхозктазиях// Сов.мед. - 1987. - N 12. - С. 98 - 100.

Соавторы: А.А.Воронов, Ю.К.Шаров.

3. Состояние клеточного иммунитета у детей с бронхоэктазиями. В кн.: Цитомедины//Чита, 1988. - С. 91 - 92.

Соавторы: М.Н.Барклай-де-Толли, Л.ФЛ1абанова.

4. Иммунологические аспекты у детей с бронхоэктазиями. В кн.: Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких //Саратов, 1988. - С. 110 - 111.

5. Нарушение иммунной реактивности при бронхоэктатцческой болезни у детей. В кн.: Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях // Челябинск, 1990. - С. 79.

Соавторы: В.В.Сиротина, М.Н.Барклай-де-Толли.

6. Эндобронхиальная лазертералия и иммунологический контроль в комплексном лечении бронхоэктазий у детей: Тезисы докладов 1 Всесоюз. конгресса по болезням орг.дых. // Киев, 1990. - С. 1050.

Соавторы: В.Н.Васильев, Ю.К.Шаров, Е. С.Побегал о в.

7. Рснтгенофункциональное исследование диафрагмы после частичных резекций легких по поводу бронхоэктазий // Вест.рентгеноло-гии и радиологии. - 1990. - N 5 - 6. - С. 59.

Соавторы: Т.А.Голимбиевская, Е.СЛобегалов.

8. Эндобронхиапьное облучение гелий-неоновым лазером в комплексном лечении бронхоэктазий у детей. В кн.: Новое прогрессивное -в практику здравоохранения // Ульяновск, 1990. - С. 348 - 350.

Соавторы: В.Н.Васильев, Ю.К.Шаров, Е.С.Побегалов.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ сочетанного бронхологического исследования под местной анестезией.- Удостоверение на рацпредложение N 726 от 23 ноября 1984 г., выданное ЛенГИДУВом.

2. Одноразовое приспособление для получения бронхиального содержимого во время бронхоскопии.- Удостоверение на рацпредложение N 861 от 21 мая 1986 г., выданное ЛенГИДУВом.

3. Способ сочетанного бронхологического исследования у детей под наркозом с использованием бронхофиброскопа.- Удостоверение на рацпредложение N 867 от 22 мая 1986 г., выданное ЛенГИДУВом.

4. Способ иммунокорригирующей терапии при хирургическом лечении детей бронхоэктазиями.- Удостоверение на рацпредложение N 998 от 24 октября 1987 г., выданное ЛенГИДУВом.

5. Способ лсчебно-днагностической бронхофиброскопии у детей бронхоэктазиями.- Удостоверение на рацпредложение N 1029 от 23 апреля 1988 г., выданное ЛенГИДУВом.

6. Метод эндоскопической лазертерашш в предоперационной подготовке больных бронхоэктатической болезнью.- Удостоверение на

рацпредложение N 1110 от 22 июня 1989 г., виданное ЛенГИДУВом. Соавторы: Ю.К.Шаров, Н.В.Бобылев.

7. Способ иммунологической оценки эффективности зндобронхи-альной лазеротерапии у детей бронхоэктазиями.- Удостоверение на рацпредложение N 1128 от 23 ноября 1989 г., выданное ЛенГИДУВом. Соавторы: Л.Ф.Шабанова, Ю.К.Шаров, Н.В.Бобылев, В.В.Сиротина.

Подписано к печати 19.11.91 М-19173 Формат 60x90 1/16 Печ. л. 1.25. Уч.-изд. л. 0.7 Заказ 93. Тираж 100 экз. Бесплатно

Санкт-Петербург ВНИИпрофтехобразования 191119. ул. Черняховского, 2.