Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль гипотензивной терапии верапамилом в предупреждении пароксизмов фибрилляции предсердий

На правах рукописи

ВОЛКОВ ВИКТОР ЕВГЕНЬЕВИЧ

РОЛЬ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ВЕРАПАМИЛОМ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ПАРОКСИЗМОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003164071

Работа выполнена на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава на базе НИИ клинической кардиологии имени А Л Мясникова ФГУ РКНПК Росмедгехнологий

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Мазур

Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Дощицин

Владимир Леонидович

Затейщиков Дмитрий Алекандрович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « » 2008г в 14 00

на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулнн И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АПФ ангиотензин превращающий фермент

БКК блокаторы кальциевых каналов

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ДД диастолическая дисфункция

ДСН диастолическая сердечная недостаточность

ЛЖ левый желудочек

МЖП межжелудочковая перегородка

ПД потенциал действия

ПНЖТ пароксизмальные наджелудочковые тахикардии ПП потенциал покоя

РКИ рандомизированное контролируемое исследование

САД систолическое артериальное давление

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СМП скорая медицинская помощь

СНС степень ночного снижения АД

ТП трепетание предсердий

ФП фибрилляция предсердий

ХМ холтеровское мониторирование

ЭРП эффективный рефрактерный период

ЭС экстрасистолия

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин нетрудоспособности и смертности населения развитых стран Результаты обследований, проведенных на территории 7 регионов России в 2000-2001 гг, показали, что среди населения нетрудоспособного возраста каждый пятый страдает артериальной гипертонией (АГ) По данным эпидемиологических исследований, проведенных в течение последних 20 лет в различных странах мира и большинстве регионов России, АГ - одно из самых распространенных заболеваний среди взрослого населения Одним из крайне нежелательных осложнений АГ является возникновение нарушений ритма сердца Основной аритмией, являющейся главным фактором риска для образования тромбов в полостях предсердий и развития ишемического инсульта головного мозга, является фибрилляция предсердий (ФП) В настоящее время АГ является независимым и превалирующим фактором, способствующим развитию ФП В силу преобладания АГ над всеми остальными кардиологическими заболеваниями во взрослой популяции гипертония является основным фактором риска развития мерцания предсердий Именно АГ является модифицируемым фактором риска развития мерцания предсердий и, как следствие, может служить мишенью профилактики и медикаментозной терапии ФП

Артериальная гипертония приводит к структурным изменениям в сердце, в частности к расширению левого предсердия и нарушению его механической функции, а также нарушает электрофизиологические свойства левого предсердия и увеличивает эктопическую активность Получено множество данных в пользу того, что большинство структурных и функциональных изменений миокарда при гипертонической болезни являются обратимыми и могут быть предотвращены специфической антигипертензивной терапией В терапии таких пациентов хорошо зарекомендовали себя блокаторы кальциевых каналов (БКК), особое предпочтение среди которых отдается производному фенилалкиламина - верапамилу Согласно результатам проведенного исследования, в группе больных АГ и пароксизмальной ФП эти два заболевания тесно взаимосвязаны В подгруппе больных с более тяжелым течением АГ на уровне статистически значимых различий наблюдается большая частота пароксизмов ФП, большая их суммарная длительность При корреляционном анализе нами обнаружена положительная взаимосвязь между показателями «нагрузки давлением» (СМАД) и частотой ФП (по данным холтеровского мониторирования - ХМ) Согласно данным мировой литературы и нашим исследованиям, патогенетическая цепь изменений при АГ, приводящая к развитию ФП, включает в себя гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) с сопутствующим нарушением диастолической функции ЛЖ, расширением левого предсердия, замедлением скорости проведения потенциала действия по предсердиям, (фиксируемое по увеличению усредненной длительности Р-зубца ЭКГ, и снижение

рефрактерного периода предсердий Все эти изменения связывают с развитием и сохранением ФП, поэтому в последнее время приобретает все большую популярность парадигма «противодействия ремоделированию» путем терапии АГ

Цель работы оценить антиаритмическую эффективность антигипертензивной терапии верапамилом пролонгированного действия у больных артериальной гипертонией с пароксизмами фибрилляции предсердий

Задачи исследования.

1 Определить эффективность гипотензивного действия верапамила в группе больных артериальной гипертонией и пароксизмами фибрилляции предсердий

2 Определить эффективность противоаритмического действия верапамила у данной категории больных

3 Определить роль гипотензивного действия верапамила в снижении частоты рецидивирования фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий

4 Провести корреляционный анализ выявления зависимости между степенью снижения артериального давления и антиаритмическим действием верапамила

Научная новизна

Изучена антиаритмическая эффективность антигипертензивной терапии верапамилом пролонгированного действия у больных АГ с пароксизмальной формой ФП Установлена связь антигипертензивного эффекта верапамила и его противоаритмического действия у данной группы больных В работе доказано, что в прогрессировании ФП важную роль играет уровень повышения АД Доказана корреляционная взаимосвязь между частотой ФП и т н показателями «нагрузки давлением» Была обнаружена корреляционная связь между индексами гипертензии (СМАД) и электрокардиографическими критериями гипертрофии ЛЖ Продемонстрировано, что длительная терапия пролонгированным верапамилом приводит к уменьшению количества пароксизмов ФП, к уменьшению их длительности, позволяет эффективно снизить АД до целевых значений, что сопровождается клиническим улучшением, повышает качество жизни пациентов

Таким образом, удалось показать, что противоаритмический эффект верапамила в группе больных с артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий в значительной степени связан с антигипертензивным эффектом данного препарата

Практическая значимость

Верапамил пролонгированного действия может применяться в качестве препарата первого

выбора для лечения больных с АГ и пароксизмальной формой ФП

Для успешной профилактики пароксизмов ФП необходимо обеспечить снижение АД до нормального уровня

Переносимость применявшихся доз верапамила удовлетворительная, возникавшие побочные действия были умеренными и не требовали отмены препарата

Реализация результатов исследования

Результаты настоящей работы могут найти применение в практической деятельности поликлиник, кардиологических и терапевтических отделений стационаров, специализированных центров Это позволяет индивидуализировать подход к обследованию и лечению пациентов с артериальной гипертонией 1-П степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и более широко применять верапамил пролонгированного действия у данной категории больных ввиду его высокой эффективности и безопасности, отсутствия необходимости дополнительного назначения препаратов гипотензивного и антиаритмического действия Практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и в лечебной и научной деятельности НИИ клинической кардиологии им А Л Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Артериальная гипертония является модифицируемым фактором риска развития мерцания предсердий и, как следствие, служит мишенью профилактики и медикаментозной терапии ФП

Метод клинического анализа, анкеты «Качество жизни больных с аритмией», инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления - СМАД) являются эффективными, доступными и экономически выгодными способами исследования и контроля состояния больных в динамике заболеваний и могут использоваться в качестве скрининга результатов лечения

Предложенная схема лечения пациентов с АГ и пароксизмальной формой ФП клинически эффективна, хорошо переносится больными и позволяет улучшить качество жизни данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована 2 ноября "2007 г на совместной конференции кафедры кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и отделения НИИ клинической кардиологии им АЛ Мясникова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 233 источников (12 отечественных и 221 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 8 таблицами и 4 рисунками

Работа выполнялась на кафедре кардиологии Российской Медицинской Академии последипломного образования ГОУ ДПО ФЗ и СР

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основную группу вошли 36 пациентов в возрасте 60,1±8,4 лет Среди них было женщин -21 (58 %), мужчин - 15 (42%) Средний возраст составил соответственно 61±7,2 и 59±6,3 лет В среднем по группе систолическое артериальное давление (САД) до начала исследования было 154,6±13,3 мм рт ст, диастолическое АД (ДАД) - 90,5±9,2 мм ртст К группе пациентов с I степенью АГ относились 20 (55,6%) пациентов, со II степенью - 16 (44,4%) пациентов Средняя продолжительность стабильного повышения АД по группе составила 7,9±4,8 лет Указания на АГ у родственников имелись у 14 (39%) человек

По данным суточного мониторирования АД у больных АГ, самую многочисленную группу составили пациенты с недостаточной степенью ночного снижения АД (18 чел) - 47,2% (non-dipper), у 14 пациентов был отмечен сохраненный двухфазный ритм АД - 36,1% (dipper), у 4 человек степень ночного снижения АД была избыточной - 16,7% (over-dipper)

У всех пациентов проводилось ХМ в контрольном периоде, средняя длительность которого составила 23,3±1,47 ч Согласно результатам ХМ, все пациенты в исследуемой группе имели пароксизмальную форму ФП

Средняя продолжительность пароксизмальной формы ФП составила 5±2,7 лет Частота приступов ФП колебалась от ежедневных до 2 раз в месяц, продолжительность приступов составляла от нескольких минут до нескольких часов

Критериями исключения являлись постоянные формы нарушения ритма сердца, ИБС, пороки сердца, гипертиреоидизм, сахарный диабет, тяжелые поражения органов (в том числе болезни печени, хронические бронхолегочные, онкологические и другие тяжелые заболевания)

Основным методом исследования для всех больных (36 чел) был метод клинического анализа Следует подчеркнуть, что все больные, вошедшие в исследование, страдали высокосимптоматичной формой ФП Для определения качества жизни пациентов в исследовании использована анкета «Качество жизни больных с аритмией» Кроме того, на момент включения больных в протокол, им проводились общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимическое исследование крови) и эхокардиографическое исследование Проводился динамический контроль инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, СМАД) Всем больным проводились

- комплексная оценка клинического состояния,

- исследование качества жизни пациента с помощью специфического опросника «Жизнь больного с аритмией»,

- ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях (12-канальный аппарат «АТ-104-РС» фирмы «Schiller» (Швейцария))

Анализ ЭКГ включал в себя наряду с общепринятыми показателями определение критериев гипертрофии ЛЖ по наличию вольтажных показателей

индекса Соколова-Лайона (SV1+ RV5 или RV6>3,5 mV) и критерия Корнелла (RaVL+SV3>2,8 mV у мужчин и >2,0 mV у женщин), сопутствующих изменений сегмента ST-T (ГЛЖ с явлениями «перенапряжения») Оценка амплитуды и продолжительности зубца Р проводилась во II стандартном отведении Критериями гипертрофии левого предсердия считалось увеличение продолжительности зубца Р больше 0,12 с,

- измерение офисного АД (ртутный манометр Mercuro 300 (фирма «Speidel & Keller», Германия)),

- суточное мониторирование АД (аппаратно-программный комплекс «Союз» фирмы «ДМС Передовые технологии», Россия) СМАД проводили не менее 22 ч (в большинстве случаев 23 ч), с интервалами между измерениями 15 мин в дневное время (7-23 ч) и 30 мин в ночной период (23-7 ч),

- суточное мониторирование ЭКГ (аппаратно-программный комплекс фирмы «ДМС передовые технологии» Россия) Мониторирование проводилось не менее 20 ч

Структура исследования

■ За 7 дней до начала наблюдения у больных отменяли всю гипотензивную и антиаритмическую терапию

■ На 5-й день наблюдения проводили СМАД, ЭКГ

■ На 6-й день - ХМ-ЭКГ

■ На следующий день отобранным больным назначался верапамил сроком на 12 недель, после чего все исследования повторили

До начала наблюдения у пациентов отменяли всю гипотензивную и антиаритмическую терапию (с учетом не менее 5 периодов полувыведения препаратов) На 5-й день наблюдения в условиях отмены гипотензивной терапии больным проводили СМАД, на 7-й день - ХМ-ЭКГ На следующий день после контрольного исследования отобранным больным назначалась ретардированная форма верапамила в начальной дозе 240 мг/сут (по 120 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч) После приема назначенной дозы в течение 7 дней при недостаточной эффективности (превышение цифр АД у пациента установленных стандартов ВОЗ, см выше) дозу увеличивали на 120 мг/сут до достижения дозы 480 мг/сут Каждый третий день после увеличения дозы больным снимали ЭКГ для контроля предсердно-желудочковой проводимости, ЧСС

Для оценки клинической эффективности и переносимости препарата производились контрольные осмотры пациентов (еженедельно в первый месяц терапии, а затем 1 раз в 2 недели) На каждого пациента велась индивидуальная карта, а также каждый пациент самостоятельно ежедневно заполнял дневник самонаблюдения с указанием приема исследуемого препарата, цифр АД, измеряемого 2 раза в сутки до приема исследуемого препарата, с фиксацией периодов ухудшения самочувствия, их проявления и выраженности

Лечение в обеих группах проводилось в течение 12 недель, затем всем больным производились повторные исследования ЭКГ, СМАД, ХМ, офисное измерение АД

Критерием гипотензивного эффекта препаратов считалось снижение клинического АД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт ст) Антиаритмическое действия препаратов оценивалось по трем градациям 1-я - предупреждение пароксизмов ФП, 2-я - уменьшение их частоты, 3-я -уменьшение длительности пароксизмов

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета программ SPSS for Windows 13 0 (SPSS Inc) методами непараметрической статистики Для получения описательных характеристик изучаемых переменных (частот, распределений средних и стандартных отклонений или доверительных интервалов) использовались соответствующие процедуры программы SPSS for Windows 13 0 Корреляционный анализ производился непараметрическим методом по Спирману, динамика показателей на фоне лечения оценивалась критерием Вилкоксона для парных сравнений, частоты бинарного признака - критерием МакНемара, оценка достоверных межгрупповых различий осуществлялась с помощью теста Манна-Уитни (при сравнении двух групп) и Крускала-Уоллеса (при сравнении трех и более групп) Достоверными считали различия при р<0,05 Результаты в таблицах представлены как М±т, где М-среднесгатистическое значение, ш-ошибка среднего

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группы с I и II степенью АГ не различались между собой по таким показателям, как возрастной и половой состав, длительность заболевания, удельный вес в группе пациентов с АГ у родственников, но отличались по таким показателям, как среднее количество пароксизмов ФП (в месяц), средняя длительность пароксизма ФП (табл 1)

Таблица 1. Различия в выраженности фибрилляции предсердий в группах с I и II степенью артериальной гипертонии

Исследуемый показатель I степень АГ (п=20) II степень АГ (п=16) Ст значимость различий

Возраст, лет 59±9 63±6 НД*

Офисное САД, мм рт ст 148±8 170±10 р<0,001

Офисное ДАД, мм рт ст 89±7 95±6 р<0,05

Длительность заболевания АГ, лет 7,8±5,3 8,1±4,5 НД

Количество пароксизмов ФП, мес 6±3 20±11 р<0,05

Суммарная длительность пароксизмов ФП, ч** 1,56±0,74 3,28±1,17 р<0,05

* НД- различия между группами статистически не значимы

** По данным 24-часового ХМ

Группы с I и II степенью АГ различались между собой также по ряду показателей ЭКГ (табл 2)

Таблица 2. Различия параметров ЭКГ в группах исследуемых больных

Исследуемый показатель I степень АГ (п=20) II степень АГ (п=16) Ст значимость различий

Средняя ЧСС, уд/мин 69±10 73±11 НД

Длительность зубца РII, мс 105±7 122±7 0,043<0,05

Длительность сегмента Р{1, мс 49±5 44±14 НД

Длительность комплекса <218, мс 93±9 90±10 НД

Индекс Макруза 2,14±0,26 2,77±0,61 0,037<0,05

Критерий Соколова-Лайона*, мм 21±3 27±2 0,023<0,05

Критерий Корнелла**, мм 12±2 18±3 0,027<0,05

Длительность интервала ОТ, мс 393±21 400±19 НД

* «Вольтажный» критерий гипертрофйи левого желудочка - сумма амплитуды зубца S в отведении VI и зубца Л в отведении У5

** Сумма амплитуды зубца К в отведении аУЬ и зубца 5 в отведении УЗ

По данным суточного мониторирования СМАД у больных АГ, самую многочисленную группу составили пациенты с недостаточной степенью ночного снижения АД (18 чел) - 47,2% (non-dipper), у 14 пациентов был отмечен сохраненный двухфазный ритм АД-36,1% (dipper), у 4 человек степень ночного снижения АД была избыточной -16,7% (over-dipper) В группах с различной степенью ночного снижения АД дневные значения систолического и диастолического АД статистически значимо не различались (р>0,05)

Был также проведен корреляционный анализ взаимосвязи между показателями СМАД и параметрами ЭКГ Наиболее сильная положительная корреляционная связь была обнаружена между усредненным за 24 ч уровнем САД и критерием Соколова-Лайона(1=0,73, р<0,01), а также между средним уровнем ДАД за 24 часа и длительностью зубца Р (г=0,69, р<0,05) Также была обнаружена корреляционная связь между индексами гипертензии (СМАД) и электрокардиографическими критериями гипертрофии ЛЖ (г>0,04, р<0,05)

Показатели, характеризующие эффективность терапии верапамилом

■ Достижение целевых значений АД

■ Уменьшение числа рецидивов пароксизмов ФП

■ Уменьшение продолжительности пароксизмов ФП

■ Уменьшение тяжести клинических проявлений пароксизмов ФП

Эффективность гипотензивного действия верапамила

По субъективным критериям, лечение верапамилом было достаточно эффективным у абсолютного большинства пациентов (78%) На фоне приема препарата отмечалось уменьшение интенсивности головных болей у 86% пациентов, полное их исчезновение у 58% пациентов В конце 12-недельного периода жалобы на головокружение предъявляли 6% пациентов против 22% в начале приема препарата Боли в левой половине грудной клетки беспокоили 8% пациентов против 17%, предъявлявших подобные жалобы перед началом лечения Большинство пациентов отмечали субъективное улучшение переносимости физических и эмоциональных нагрузок Не было ни одного случая значимого ухудшения субъективного самочувствия пациентов, связанного со снижением АД

В группе больных с I и II степенью АГ окончательная дозировка верапамила для коррекции АГ составила у 15 пациентов - 240 мг/сут, у 2 пациентов - 360 мг/сут, у 1 пациента - 480 мг/сут У 2 пациентов потребовалось снижение принимаемой дозировки верапамила до 120 мг/сут Таким образом, средняя дозировка верапамила в группе с I степенью АГ составила 252±77 мг/сут В группе больных со II степенью АГ конечная дозировка верапамила составила у 4 пациентов - 240

мг/сут, у 5 пациентов - 360 мг/сут, у 7 пациентов - 480 мг/сут, в среднем по группе - 382±100 мг/сут Статистически значимое различие окончательной дозировки верапамила между группами I и II степенью АГ (критерий Манна - Уитни, уровень значимости р<0,05) позволяет сделать вывод, что для коррекции II степени АГ требуется большая дозировка верапамила (как правило, 360 мг/сут), нежели для корректировки I степени АГ (в большинстве случаев 240 мг/сут)

Гипотензивное действие верапамила было равномерным и сохранялось на протяжении всего 24-часового периода, включая ранние утренние часы

Изменение АД у больных с АГ анализировалось на основании

- офисного измерения АД, измерение производили в спокойном состоянии, в положении сидя, на недоминантной руке, трижды с усреднением результатов измерений,

- суточного мониторирования артериального давления

В результате терапии верапамилом в течение 12 недель статистически значимо снизилось как офисное САД (усредненное по 3 измерениям на недоминантной руке) (р<0,01), так и ДАД (р<0,01) и пульсовое АД (р<0,05) (табл 3)

Таблица 3 Изменения систолического АД, диастолического АД и пульсового АД после 12 недель терапии верапамилом (офисное измерение АД)

Показатель Исходно Через 12 недель Изменение АД, мм рт ст Изменение АД, %

Систолическое АД 154,6±13,3 135,3±11,8 19,3±16,3 15,2±8,3

Диастолическое АД 90,5±9,2 78,6±6,0 11,9±8,0 13,8±11,2

Пульсовое АД 64,1±12,7 56,7±11,3 7,4±13,9 16,5±12,8

В настоящее время, наряду с измерением офисного АД, международным стандартом оценки эффективности антигипертензивной терапии является оценка результатов СМАД

Показатели АД, полученные путем СМАД, представлены в табл 4

Таблица 4 Изменения АД по результатам СМАД в результате терапии верапамилом в течение 12 недель.

Показатель Среднее ± стандартное отклонение Изменение показателя

исходно через 12 недель терапии абс ч %

САД за 24 часа, мм рт ст 134,9±11,0 127,6*10,5 7,4±2,9 5,5

ДАД за 24 часа, мм рт ст 84,0±10,0 76Д±8,5 7,9±3,2 9,4

САД днем, мм рт ст 139,2±12,8 131,0±10,5 8,2±2,2 5,9

ДАД днем, мм рт ст 86,8±10,8 79,3±9,0 7,5±1,9 8,6

САД ночью, мм рт ст 127,2±12,1 120,5±11,5 6,7±4,1 5,3

ДАД ночью, мм рт ст 76,5±8,8 71,8±7,8 4,7±1,7 6,1

После терапии верапамилом в течение 12 недель по данным суточного мониторирования (24-27 ч наблюдения, интервал между измерениями АД 15 мин днем, 30 мин ночью) наблюдалось статистически значимое снижение как среднего САД за 24 ч (р<0,05), так и среднего ДАД за 24 ч (р<0,01), снижение САД и ДАД днем (в обоих случаях р<0,05), высокодостоверно снижалось САД и ДАД ночью (р<0,05)

После терапии верапамилом статистически значимо (р<0,01) уменьшались гипертонические индексы измерений САД (измеренные за 24 ч и днем), а также уменьшались гипертонические индексы измерений ДАД за 24 ч днем и ночью (р<0,05 во всех случаях) Аналогичным образом уменьшились индексы времени гипертензии САД за 24 ч и днем (р<0,05), а также индекс времени гипертензии ДАД за 24 ч днем и ночью (р<0,05)

Зафиксировано уменьшение индексов площади гипертензии САД за 24 ч днем и ночью, равно как и нормированных индексов площади гипертензии, САД за 24 ч днем Во всех случаях различия были статистически значимы (р<0,05)

После 12 недель терапии верапамилом произошло уменьшение индексов площади гипертензии ДАД за 24 ч днем и ночью, равно как и нормированных индексов площади гипертензии ДАД за 24 ч днем Во всех случаях различия были статистически значимы (р<0,05)

Эффективность противоаритмического действия верапамила

В исследуемой группе одним из важных показателей противоаритмической эффективности препарата считается его влияние на клинически выраженные проявления ФП По результатам терапии верапамилом в течение 12 недель наблюдалось статистически значимое уменьшение количества приступов ФП, проявлявшихся клинически (критерий Вилкоксона Х=-3,804, уровень значимости р=0,0001)

16

о 14 а> 5

£ 12 в

? ю

С

>.

5 8

Г О. С

го б I-

о

£ 4

32

О

Исходно 12нед.

■Р ¡¡¡ж щ ш %

шт

—

¡ш

Рис 1. Противоаритмическое действие верапамила в целом по группе по результатам терапии в течение 12 недель

Среднее количество пароксизмов мерцательной аритмии на фоне терапии верапамилом в среднем уменьшилось в 4,2 раза. Верапамил обеспечил полное предупреждение аритмии у 53% (19 чел) пациентов. Все больные, вошедшие в исследование, страдали высокосимптоматичной формой ФП. Для определения качества жизни пациентов в исследовании использована анкета «Качество жизни больных с аритмией». В исследуемой группе пароксизмы ФП в большинстве случаев возникали в связи с физической или эмоциональной нагрузкой (у 36% пациентов) или были спровоцированы приемом чая, кофе (у 33% пациентов), как правило, днем, что позволяет предполагать катехоламин-зависимый патогенетический вариант пароксизмальной формы ФП у большинства пациентов исследуемой группы. Также отмечены пароксизмы ФП, спровоцированные приемом алкоголя, сопровождавшиеся брадикардией (27,8% пациентов), что говорит в пользу вагус-индуцированного патогенетического варианта. После терапии верапамилом у 2 пациентов также были отмечены случаи провокации приступа ФП приемом алкоголя, но существенно уменьшилось количество самопроизвольно возникающих и спровоцированных нагрузкой (как эмоциональной, так и физической) приступов ФП.

До начала лечения верапамилом пароксизмы мерцательной аритмии клинически наиболее часто сопровождались ощущениями слабости (25 пациентов - 69,4%), головной болью (19 пациентов - 52,8%), перебоев в работе сердца (34 пациента — 94,4%), потливостью (6 пациентов -16,7%), одышкой (10 пациентов - 27,8%), болью в грудной клетке (8 пациентов - 22,2%), полиурией (6 пациентов - 16,7%), учащением сердцебиения (6 пациентов - 16,7%), тошнотой (4 пациента- 11,1%), головокружением (4 пациента- 11,1%).

После 12 недель терапии верапамилом полное предупреждение аритмии наблюдалось у 53% пациентов (19 чел) У оставшихся 17 пациентов существенно ослабилась интенсивность клинических проявлений (оцененная в баллах по пятибалльной шкале)

- слабость (выраженность уменьшилась с 3,6 до 1,2 балла в среднем по группе),

- головная боль (2,4 балла в среднем в контрольном периоде, 0,8 - через 12 недель терапии),

- перебои в работе сердца (3,2 балла в контрольном периоде, 1,1 - в конечной точке наблюдения),

- потливость (с 2,1 до 0,5 балла в среднем по группе),

- одышка (с 3,0 до 1,7 балла),

- боль в грудной клетке (с 2,9 до 1,3 балла),

- полиурия (с 1,5 до 0,4 балла),

- учащенное сердцебиение (с 2,7 до 1,1 балла),

- тошнота (с 1,8 до 0,2 балла),

- головокружение (с 1,5 до 0,4 балла)

Согласно полученным данным, до начала терапии верапамилом в исследуемой группе купирование пароксизмов ФП было

- спонтанным - у 14% пациентов,

- на фоне приема седативных средств - у 8% пациентов,

- на фоне приема противоаритмических препаратов - у 33% пациентов,

- после вызова (СМП) и назначения противоаритмических препаратов врачом СМП - у 61% пациентов,

- после вызова скорой медицинской помощи (СМП) и госпитализации в специализированный стационар с соответствующей противоаритмической терапией в условиях стационара - у 8% пациентов

В качестве средства для купирования СМП использовался новокаинамид внутривенно (19 из 22 пациентов) или в таблетированной форме (3 из 22 пациентов) Эффект противоаритмического действия новокаинамида был в ряде случаев (23%) неполным, что потребовало дальнейшей госпитализации 3 пациентов (13,6% от количества вызвавших СМП) в специализированный стационар

После 12 недель терапии верапамилом увеличилось количество самопроизвольно купирующихся пароксизмов ФП и пароксизмов, купирующихся приемом противоаритмических препаратов, уменьшилось количество вызовов СМП и полностью исчезли в исследуемой группе госпитализации по данному поводу в стационар для купирования приступа ФП, что можно связать с увеличением эффективности применяющихся для купирования пароксизмов ФП противоаритмических препаратов на фоне приема верапамила

При проведении корреляционного анализа между показателями СМАД и частотой клинически выраженных приступов ФП в месяц была обнаружена положительная взаимосвязь между показателями «нагрузки давлением» и частотой ФП индексом времени САД за 24 ч (р=0,43, р<0,05), индексом площади САД за 24 ч (г=0,47, р<0,05), индексом площади САД днем (г=0,58, р<0,05), индексом времени САД днем (г=0,61, р<0,05) Также частота пароксизмов ФП положительно коррелировала с показателями нагрузки диастолическим давлением ИВ ДАД за 24 ч (1=0,53, р<0,05), днем (г=0,62, р<0,05) и ночью (г=0,42, р<0,05), ИП ДАД за 24 ч (г=0,55, р<0,05), днем (г=0,54, р<0,05) и ночью (г=0,43, р<0,05) (табл 5)

Таблица 5 Корреляционный анализ между частотой приступов ФП и показателями «нагрузки давлением» до лечения (п=36)

Показатели индексов «нагрузки давлением» по СМАД Частота приступов ФП в месяц Ст значимость различий

Индекс времени САД24 г= 0,43, р < 0,05

Индекс времени САДд г= 0,61, р<0,05

Индекс площади САД24 г= 0,47, р <0,05

Индекс площади САДд г= 0,58, р<0,05

Индекс времени ДАД24 г — 0,53; р <0,05

Индекс времени ДАДд г= 0,62, р <0,05

Индекс времени ДАДн г= 0,42; р <0,05

Индекс площади ДАД24 г — 0,55, р < 0,05

Индекс площади ДАДд г= 0,54, р < 0,05

Индекс площади ДАДн г= 0,43; р < 0,05

В результате терапии верапамилом в течение 12 недель статистически значимо (р<0,05) уменьшилась средняя длительность приступа ФП Если в контрольном периоде средняя длительность пароксизма ФП по результатам холтеровского мониторирования составила 4,7±1,1 ч, то в конце срока лечения верапамилом средняя длительность уменьшилась до 1,4±0,6 ч Для нас представляла особый интерес группа пациентов с артериальной гипертензией и пароксизмами ФП,

терапия верапамилом у которых привела к полному исчезновению эпизодов ФП Мы решили сравнить, отличались ли группы пациентов с различным ответом на терапию по показателям АД, ЭКГ и ХМ

Сравнение групп пациентов с различным ответом на терапию верапамилом

Было решено разделить исследуемую группу пациентов с АГ и пароксизмальной формой ФП на две подгруппы в зависимости от ответа на терапию верапамилом и сравнить их между собой в целях выявления факторов, влияющих на успех/неудачу терапии Удалось установить, что в группе пациентов, у которых были полностью устранены пароксизмы ФП, изначально отмечен сравнительно меньший уровень АД (155±7/90±6 против 163±9/91±7) и меньше было среднее количество пароксизмов ФП в месяц (9±5 против 14±7), достоверно эти группы различались (р>0,001 в обоих случаях) Возраст, половой состав и длительность заболевания АГ данных подгрупп также не различались После 12 недель терапии верапамилом различия приобрели отчетливый характер как в отношении показателей АД (табл 6), так и в отношении параметров ЭКГ (табл 7)

Таблица 6 Различия показателей артериального давления в группах с различным противоаритмическим действием верапамила через 12 недель

Исследуемый показатель Группа пациентов Ст значимость различий

С полным исчезновением пароксизмов ФП, М±т (п=19) С сохранившимися пароксизмами ФП, М±т (п=17)

Количество пароксизмов ФП после терапии, мес 0 12±6 р<0,001

Офисное САД, мм рт ст 129±8 14Ш0 р<0,001

Офисное ДАД, мм рт ст 75±5 83±6 р<0,05

САД за 24 ч, мм рт ст 124±10 132±11 НД

ДАД за 24 ч, мм рт ст 73±8 79±10 нд

САД днем, мм рт ст 128±9 135±11 р<0,05

ДАД днем, мм рт ст 76±7 82±8 р<0,05

САД ночью, мм рт ст 117±11 123±8 нд

ДАД ночью, мм рт ст 68±5 74±7 нд

Анализируя полученные результаты, необходимо отметить, что 7 из 8 пациентов, у которых не удалось добиться снижения АД до необходимого уровня (140/90 мм рт ст), также не отметили исчезновения пароксизмов ФП

Изменения ЭКГ

В общей группе терапии верапамилом через 12 недель от начала терапии наблюдался ряд изменений на ЭКГ Произошло увеличение длительности зубца Р во II отведении (р=0,023) Увеличилась длительность сегмента Р<2 (р=0,001)

С высоким уровнем значимости после терапии уменьшался индекс Макруза (р=0,001) Уменьшилась сумма амплитуды зубца Я в I отведении и зубца 5 в III отведении (р=0,008) Уменьшилась сумма амплитуды зубца 5 в отведении VI и зубца Я в отведении У5 (т н «вольтажный» критерий гипертрофии ЛЖ Соколова - Лайона) (р=0,031) Уменьшилась сумма амплитуды зубца Я в отведении аУЬ и зубца 5 в отведении УЗ, т н «вольтажный» критерий гипертрофии ЛЖ Корнелла (р=0,042)

Таким образом, верапамил оказывает различное влияние на разные отделы сердца Замедление АУ-проведения можно отнести к его непосредственному фармакологическому действию (блокаде кальциевых каналов Ь-типа) На электрокардиограмме это выражается преимущественно в увеличении длительности зубца Р и сегмента PQ Наряду с этим длительность сегмента <9Г (и корригированного О7с) не изменялась, что позволяет говорить об отсутствии замедления проведения по желудочкам Вероятно, причиной данного селективного действия верапамила является его преимущественное влияние на ткани с «медленным» ответом (АВ-соединение) По-видимому, увеличение длительности Д-Л-интервала (также наблюдавшееся в данном исследовании) следует связывать с селективным действием верапамила на возбудимую ткань сердца С другой стороны, отчетливо наблюдается достаточно широко описанный в литературе эффект уменьшения гипертрофии ЛЖ (возникающей при артериальной гипертензии) при длительном приеме верапамила. В нашей работе этот эффект верапамила проявился прежде всего в уменьшении признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ сумма амплитуды зубца Я в I отведении и зубца 51 в III отведении, критерий Соколова - Лайона, критерий Корнелла Также было отмечено уменьшение индекса Макруза, который характеризует состояние левого предсердия

Для того чтобы проверить специфичность данных изменений, мы сравнили показатели ЭКГ у двух подгрупп пациентов с полным исчезновением пароксизмов ФП в результате терапии верапамилом и с сохранившимися пароксизмами (и, как было показано выше, с менее контролируемой АГ) Удалось установить, что структура группы в отношении изменений на ЭКГ

по результатам терапии также была неоднородной Подгруппы с полным исчезновением пароксизмов ФП и с сохранившимися пароксизмами ФП различались между собой по ряду показателей (см табл 7)

Таблица 7 Различия параметров ЭКГ в группах с различным противоаритмическим действием верапамила через 12 недель

Исследуемый показатель Группа пациентов Ст значимость различий

с полным исчезновением пароксизмов ФП (п=19) с сохранившимися пароксизмами ФП (п=17)

Длительность зубца РII, мс 117±4 125±5 р<0,05

Длительность сегмента РО, мс 54±7 50±5 нд

Длительность QRS-комплекса, мс 96±5 93±8 нд

Индекс Макруза 2,17±0,16 2,5±0,14 р<0,05

Сумма амплитуды зубца R в I отведении и зубца S в III отведении, мм 10±1 13±2 р<0,05

Критерий гипертрофии ЛЖ Соколова - Лайона, мм 23±3 26±5 нд

Критерий гипертрофии ЛЖ Корнелла, мм 14±2 16±1 р<0,05

Таблица 8 Динамика параметров ЭКГ в группах с различным противоаритмическим действием верапамила через 12 недель

Исследуемый показатель Группа пациентов с полным исчезновением пароксизмов ФП (п=19) Группа пациентов с сохранившимися пароксизмами (п=17)

до после до после

Длительность зубца Р И, мс 110±4 117±4 111±4 125±5

Длительность сегмента РО, мс 48±7 54±7 47±7 50±5

Длительность ()Я8-комплекса, мс 93±5 96±5 92±5 93±8

Индекс Макруза 2,29±0,15 2,17±0,16 2,36±0,16 2,5±0,14

Сумма амплитуды зубца Л в I отведении и зубца 5' в III отведении, мм 13±1 10±1 13±2 13±2

Критерий гипертрофии ЛЖ Соколова - Лайона, мм 25±3 23±3 24±3 26±5

Критерий гипертрофии ЛЖ Корнелла, мм 16±2 14±2 15±2 16±1

Как можно заметить из данных табл 7 и 8, в подгруппе с полным исчезновением пароксизмов ФП через 12 недель терапии верапамилом наблюдалось увеличение длительности зубца Р (со 110±4 до 117±4 мс), также выраженное в группе с сохранившимися пароксизмами ФП (со 111±4 до 125±5 мс) В этой же подгруппе было меньшим значение индекса Макруза, что позволяет сделать вывод о связи состояния левого предсердия (и, что гораздо важнее, его нормализации после терапии верапамилом) и частотой ФП в исследуемой группе больных Также «вольтажные» ЭКГ-критерии гипертрофии ЛЖ (сумма амплитуды зубца Я в I отведении и зубца 5 в III отведении, критерий Корнелла) были меньше в группе с полностью купированными пароксизмами Таким образом, нам удалось показать, что противоаритмический эффект верапамила в группе больных с артериальной гипертензией и пароксизмальной ФП в значительной степени связан с антигипертензивным эффектом данного препарата

Говоря об эффективности использования препарата в лекарственной практике, необходимо также иметь в виду потенциально могущие возникнуть неблагоприятные побочные реакции как типа А («усиление» или «распространение» прямого фармакологического действия лекарственного средства), так и типа В (идиосинкратические реакции) От этих неблагоприятных побочных реакций зачастую тесно зависит частота назначения данного лекарственного средства, принципиальная возможность его приема данным пациентом, сроки терапии, необходимость замены и, в конечном счете, эффективность ле.чения в целом Для верапамила характерен ряд побочных действий, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, асистолия, AV-блокада II и III степени, брадиаритмическая форма мерцательной аритмии, артериальная гипотензия, развитие сердечной недостаточности), со стороны ЦНС и периферической нервной системы (головокружение, заторможенность, головные боли, чувство усталости, нервозность, парестезии), а также миалгии, артралгии, запоры, тошнота, аллергические реакции, приливы, отеки в области лодыжек

Наиболее неблагоприятная симптоматика, свидетельствующая о наличии пароксизмов мерцания предсердий (перебои в работе сердца, сердцебиения), с течением времени приема препарата у подавляющего большинства пациентов исчезла, равно как и уменьшились другие жалобы одышка при физической нагрузке, общая слабость и пр В то же время пастозность нижних конечностей и запоры - наиболее типичные побочные реакции приема верапамила -появились на фоне приема препарата у части пациентов при дозировке свыше 360 мг/сут Необходимо отметить, тем не менее, что побочные реакции не послужили ни в одном случае причиной отмены лекарственной терапии или замены препарата Вероятно, одной из причин сравнительно «легких» побочных реакций является использование препарата верапамила II поколения Известно, что при назначении препаратов II поколения побочные реакции возникают реже, потому что при их назначении концентрация препарата в крови нарастает и спадает более плавно, не наблюдается резких подъемов концентрации препарата в крови

ВЫВОДЫ

1 Уровень повышенного артериального давления прямо коррелирует с частотой возникновения фибрилляции предсердий

2 У большинства больных с артериальной гипертонией 1-Й степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий терапия верапамилом в индивидуально подобранных

дозах в течение 12 недель снизила артериальное давление до целевых значений, что сопровождалось клиническим улучшением течения артериальной гипертонии

3 Терапия верапамилом в исследуемой группе привела к значительному уменьшению количества пароксизмов фибрилляции предсердий, уменьшению их длительности и тяжести клинических проявлений

4 Противоаритмический эффект верапамила в группе больных с артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий в значительной степени связан с антигипертензивным эффектом данного препарата

5 Верапамил может быть препаратом первого выбора в группе больных с АГI и II степени и пароксизмами фибрилляции предсердий как для снижения АД, так и для противоаритмической терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в ходе работы данные позволяют индивидуализировать подход к обследованию и лечению пациентов с артериальной гипертонией 1-Н степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и более широко применять верапамил пролонгированного действия у данной категории больных ввиду его высокой эффективности и безопасности, отсутствия необходимости дополнительного назначения препаратов гипотензивного и антиаритмического действия Таким образом, предложенная автором схема лечения позволяет улучшить качество жизни данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности терапии верапамилом пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца и артериальной гипертензией/ЛСардиолог - 2005 - №9 - С 63-71 (соавт Ф 3 Бабаев, А И Пшеницин, Ф М Хежева)

2 Использование соталола при лечении нарушений ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией/ЛСардиолог - 2005 - №7 - С 88-94 (соавт Ф 3 Бабаев, А И Пшеницин,

Ф М Хежева)

3 Верапамил как представитель класса антагонистов кальция стратегия и тактика применения в современной кардиологии с позиций доказательной медицины//Кардиолог -2006 -№2 - С 41-44 (соавт ФЗ Бабаев)

4 Взаимосвязь коллагеназной активности крови с показателями суточного мониторирования АД и влияние на нее гипотензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии//Тез восьмой науч -практ конф Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы - М ГКГ МВД России, 2006 - С 462-468 (соавт Ф М Хежева, Н А Мазур, А И Пшеницин,

Ф 3 Бабаев)

5 Взаимосвязь металлопротеиназной активности крови с показателями суточного мониторирования АД и влияние на нее гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии//Сиб Мед обозр - 2006 -№6 -С 18-23 (соавт ФМ Хежева, Г А Ткачев, А И Пшеницин, Ф 3 Бабаев,

В П Масенко, Н А Мазур)

6 Оценка взаимосвязи металлопротеиназной активности крови и показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией//Тез VIII Всерос Науч - образоват Форума Кардиология 2006 -М,2006 -С 150-151 (соавт

Ф М Хежева, Г А Ткачев, А И Пшеницин, Ф 3 Бабаев, В П Масенко, Н А Мазур)

7 Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией и ее лечение соталолом//Матер VIII Всерос Науч -образоват форума Кардиология 2006 -М, 2006 - С 18-20 (соавт Ф 3 Бабаев, Ф М Хежева, А И Пшеницин, Н А Мазур)

8 Изучение взаимосвязи между показателями суточного профиля АД и сывороточными маркерами миокардиального и сосудистого фиброза у больных артериальной гипертонией с пароксизмами мерцательной аритмии//Спец выпуск Матер VIII конгресса РОХМИНЭ Функциональная диагностика - М, 2007 - С 37-38 (соавт Ф М Хежева, Г А Ткачев,

А И Пшеницин, Ф 3 Бабаев, В П Масенко, Н А Мазур)

9 Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий, возможности терапии верапамилом//Врач -2008 -№1 -С 12-14 (соавт Ф 3Бабаев, А И Пшеницин, Ф М Хежева)

Актуальность темы

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в течение последних 20 лет в различных странах мира и большинстве регионов России, артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний среди, взрослого населения. Одним из крайне нежелательных осложнений АГ является возникновение нарушений ритма сердца. Основной аритмией, являющейся главным фактором риска для образования тромбов в полостях предсердий и развития ишемического инсульта головного мозга, является фибрилляция предсердий (ФП) [8]. В настоящее время АГ является независимым и превалирующим фактором, способствующим развитию ФП [158]. В силу преобладания АГ над всеми остальными кардиологическими заболеваниями во взрослой популяции гипертония является основным фактором риска развития мерцания предсердий [117]. Именно АГ является модифицируемым фактором риска развития мерцания предсердий и, ' как следствие, может служить мишенью профилактики и медикаментозной терапии ФП [207].

Артериальная гипертония приводит к структурным изменениям в сердце, в частности к расширению левого предсердия и нарушению его механической функции, а также нарушает электрофизиологические свойства левого предсердия и увеличивает эктопическую активность. Получено множество данных в пользу того, что большинство структурных и функциональных изменений миокарда при гипертонической болезни являются обратимыми и могут быть предотвращены специфической антигипертензивной терапией [184]. В терапии таких пациентов хорошо зарекомендовали себя блокаторы кальциевых каналов, особое предпочтение среди которых отдается производному фенилалкиламина - верапамилу. Различные независимые клинические испытания верапамила доказали его гипотензивную эффективность [34, 153, 167]. Также неоднократно отмечалось улучшение диастолической функции сердца при терапии верапамилом [39], регрессия гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) сердца [176], уменьшение размеров левого предсердия [81], предотвращение электрического ремоделирования [195]. Также верапамил обладает доказанными противоаритмическими свойствами. Несмотря на уже проведенные исследования, ряд вопросов по-прежнему остается открытым. Во-первых, не производился анализ противоаритмического действия верапамила у группы пациентов с АГ. Во-вторых, все приведенные выше контролируемые испытания включали препараты верапамила первого поколения, требующие приема 3-4 раза в сутки и создающие значительные колебания концентрации эффективного вещества в крови в. течение суток. Было неоднократно доказано, что такие колебания снижают долговременный результат. Современные антагонисты кальция пролонгированного действия обладают значительно меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с лекарственными формами короткого действия и могут использоваться для длительного лечения АГ. Существующие в настоящее время препараты верапамила второго поколения хорошо переносятся больными. Эффективность пролонгированного верапамила выше эффективности короткодействующего в отношении контроля частоты сердечных сокращений, артериального давления, ангинозных эпизодов и профилактики суправентрикулярных аритмий. Для определения его эффективности у пациентов с артериальной гипертонией, страдающих пароксизмальной фибрилляцией предсердий и планировалось проведение данного исследования.

Цель работы: оценить антиаритмическую эффективность антигипертензивной терапии верапамилом пролонгированного действия у больных артериальной гипертонией с пароксизмами фибрилляций предсердий.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность гипотензивного действия верапамила в группе больных артериальной гипертонией и пароксизмами фибрилляций предсердий.

2. Определить эффективность противоаритмического действия верапамила.

3. Определить роль гипотензивного действия верапамила в снижении частоты фибрилляций предсердий у больных артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий.

4. Провести корреляционный анализ в целях выявления зависимости между степенью снижения артериального давления и антиаритмическим действием верапамила.

Научная новизна

В работе доказано, что в прогрессировании фибрилляции предсердий важную роль играет уровень повышения артериального давления.

При проведении корреляционного анализа между показателями суточного мониторирования АД и частотой клинически выраженных приступов фибрилляции предсердий (в месяц) была обнаружена положительная взаимосвязь между частотой ФП и т.н. показателями «нагрузки давлением». Была обнаружена положительная корреляционная связь между усредненным за 24 ч уровнем систолического артериального давления и гипертрофией левого желудочка, а также между средним уровнем диастолического АД за 24 ч и длительностью зубца Р. Была обнаружена корреляционная связь между индексами гипертензии (СМАД) и электрокардиографическими критериями гипертрофии ЛЖ.

Впервые в нашей стране оценена антиаритмическая эффективность антигипертензивной терапии верапамилом пролонгированного действия у больных артериальной гипертонией с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Установлена связь антигипертензивного эффекта верапамила и его противоаритмического действия у данной группы больных. Приведены результаты изменений- показателей суточного мониторирования артериального давления, холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ до и после лечения верапамилом. Также получены результаты влияния верапамила в ходе терапии на различные отделы сердца по данным электрокардиографического исследования. Таким образом, при терапии данной группы пациентов эффект верапамила на ЭКГ проявляется прежде всего в уменьшении признаков гипертрофии ЛЖ.

Кроме того, для проверки специфичности данных изменений произведено сравнение показателей ЭКГ у двух подгрупп пациентов: с полным исчезновением пароксизмов ФП в результате терапии верапамилом и с сохранившимися пароксизмами (с менее контролируемой АГ). В подгруппе пациентов, у которых были полностью устранены пароксизмы фибрилляции предсердий, изначально отмечен сравнительно меньший уровень артериального давления и меньше было среднее количество пароксизмов ФП в месяц.

Сделан вывод о связи состояния левого предсердия (и, что гораздо важнее, его нормализации после терапии верапамилом) и частотой ФП в исследуемой группе больных. Таким образом, удалось показать, что противоаритмический эффект верапамила в группе больных с артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий в значительной степени связан с антигипертензивным эффектом данного препарата.

Практическая значимость

Верапамил пролонгированного действия может применяться в качестве препарата первого выбора для лечения больных с АГ и пароксизмальной формой ФП.

Для успешной профилактики пароксизмов ФП необходимо обеспечить снижение АД до нормального уровня.

Переносимость применявшихся доз верапамила удовлетворительная, возникавшие побочные действия были умеренными и не требовали отмены препарата.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящей работы могут найти, применение в практической деятельности поликлиник, кардиологических и терапевтических отделений стационаров, специализированных центров. Это позволяет индивидуализировать подход к обследованию' и лечению пациентов с артериальной гипертонией I-II степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и более широко применять верапамил пролонгированного действия у данной категории больных ввиду его высокой эффективности и > безопасности, отсутствия необходимости дополнительного назначения препаратов гипотензивного и антиаритмического действия; Таким образом, предложенная автором схема лечения позволяет улучшить качество жизни данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе.

Личный вклад соискателя

Автор осуществлял набор пациентов для научного исследования, самостоятельно производил следующие исследования: ЭКГ покоя, суточное мониторирование АД, суточное мониторирование ЭКГ, анализ данных клинических симптомов пациентов. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Артериальная гипертония является модифицируемым фактором риска развития мерцания предсердий и, как следствие, служит мишенью профилактики и медикаментозной терапии ФП.

Метод клинического анализа, анкеты «Качество жизни больных с аритмией», инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления - СМАД) являются эффективными, доступными и экономически выгодными способами исследования и контроля состояния больных в динамике заболеваний и могут использоваться в качестве скрининга результатов лечения.

Предложенная схема лечения пациентов с АГ и пароксизмальной формой ФП клинически эффективна, хорошо переносится больными и позволяет улучшить качество жизни данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована 2 ноября 2007 г. на совместной конференции кафедры кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и отделения НИИ клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в центральной печати.

Выводы

1. Уровень повышенного артериального давления прямо коррелирует с частотой возникновения фибрилляции предсердий.

2. В группе больных с артериальной гипертонией I-II степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий терапия верапамилом в течение 12 недель позволяет эффективно снизить артериальное давление до целевых значений у абсолютного большинства пациентов, что сопровождается клиническим улучшением течения артериальной гипертензии.

3. Терапия верапамилом в исследуемой группе приводит к значительному уменьшению количества пароксизмов фибрилляции предсердий, уменьшению их длительности, клинических проявлений. Терапия верапамилом в исследуемой группе увеличивает вероятность самопроизвольного купирования ПМА и возможность купирования ТТМА без госпитализации в стационар.

4. Противоаритмический эффект верапамила в группе больных с артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий в значительной степени связан с антигипертензивным эффектом данного препарата.

5. Терапия верапамилом может с успехом применяться в группе больных с АГ I и II степени и пароксизмами фибрилляции предсердий как для снижения АД, так и непосредственно для противоаритмической терапии.

6. Терапия верапамилом ,по данным ЭКГ, приводит к регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в ходе работы данные позволяют индивидуализировать подход к обследованию и лечению пациентов с артериальной гипертонией I-II степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и более широко применять верапамил пролонгированного действия у данной категории больных ввиду его высокой эффективности и безопасности, отсутствия необходимости дополнительного назначения препаратов гипотензивного и антиаритмического действия. Таким образом, предложенная автором схема лечения позволяет улучшить качество жизни данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе.