Влияние гипотензивной терапии на вариабельность ритма сердца у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Сбродова, Людмила Васильевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние гипотензивной терапии на вариабельность ритма сердца у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сбродова, Людмила Васильевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние гипотензивной терапии на вариабельность ритма сердца у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

На правах рукописи

СБРОДОВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА

ВЛИЯИИЕ ГИПОТЕНЗИВНОИ ТЕРАПИИ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.0кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

И 4 ЯНВ

Москва - 2009

003490106

Работа выполнена на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО МЗ и СР РФ на базе Института клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГУ РШПКМЗиСРРФ.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, Николай Алексеевич Мазур

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галина Владимировна Рябыкши

доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Александрович Затейщиков

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматолошческий университет МЗ и СР РФ».

Защита состоится « 28 » января 2010 г. в 13час.30мин на заседании диссертационного совета Д208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (121552, город Мэсква, 3-я Черепковская улица, дом 15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан « ^^у> 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

каццидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено широкой распространенностью АГ, высоким риском осложнений и недостаточным контролем артериального давления в масштабе популяции. Распространенность АГ в России среди мужского и женского населения составляет 37,2 и 40,4% соответственно, гипотензивные препараты принимают 59,4% больных страдающих АГ, среди них эффективно лечится лишь каждый пятый больной - 21.5% [Оганов Р.Г. 2007г]. Поэтому, обусловленная первичными нарушениями нейрогуморальной регуляции АГ, характеризуясь длительным, прогрессирующим течением, ведет к поражению т.н. "органов-мишеней", с последующей иивалидизацией пациентов в результате появления серьезных осложнений, важнейшим из которых, несомненно, являются нарушения ритма сердца, включая фибрилляцию предсердий (ФП) [Kanne! WB 1991 г, Crawford МН 1999г, Мазур H.A. 1999г].

Общепризнано, что анализ вариабельности сердечного ритма (DCP) - наиболее доступный, неинвазивный метод количественной оценки вегетативной регуляции ритма сердца [ESC/NASPE 1996г]. Характерной особенностью метода является его неспецифичность по отношению к нозологическим формам патологии и высокая чувствительность к самым разнообразным внутренним и внешним воздействиям. Считается, что ВСР отражает состояние механизмов регуляции физиологических функций в организме человека и животных, в частности общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции сердца и, в конечном итоге, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы через их влияния на функцию синусового узла. Вопрос о важности вегетативной дисфункции один из наиболее дискутабельных и неоднозначно решаемый различными специалистами в современной медицине. В настоящее время накоплен большой фактический материал в пользу существования взаимосвязи вегетативной дисфункции с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний и смертностью. Согласно рекомендациям ESC/NASPE 1996г снижение ВСР рассматривается только как маркер инволюции вегетативной нервной системы с возрастом, в качестве предиктора жизнеугрожающих желудочковых аритмий, внезапной смерти у постинфарктных больных, как фактор неблагоприятного прогноза у пациентов с систолической формой хронической сердечной недостаточности и как ранний маркер диабетической нейропатии.

Важность автономной нервной системы, как модулятора пароксизмов фибрилляции предсердий (ПФП), подтверждена многими экспериментами на животных и клиническими исследованиями [Розенштраух JI.B. 1994г., Andresen D. 1998г, Stis А. 1998г., Chen Y.J.1998r, Fioranelli М. 1999г, Шварц Ю.Г 2001 г, Verdecchia Р. 2003г]. Однако мнения специалистов о показателях ВСР, обладающих высокой прогностической значимостью манифестации и оценке риска рецидивов ПФП расходятся. Ряд авторов выделяют в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда предсердий (учащение ПФП) во внеприступный - уменьшение показателей, отражающих парасимпатическую активность [Akyürek 0.2003г, Thuraisingham RA.2007r], Согласно более ранним исследованиям напротив, парасимпатическая активация после проведения кардиоверсии ассоциируется с риском рецидива ПФП

[Kanoupakis EM 2000r, Vikman S. 2003г]. Эксперты клиники Мэйо (США), проанализировав работы в области ВСР за 20-ти летний период, отметили, что, учитывая множественный характер эндо- и экзогенных факторов, влияющих на формирование структуры ритма сердца, показатели ВСР нельзя считать прямым «окном» в состояние вегетативной нервной системы у больных с кардиоваскулярной патологией [Pieper S.J., Hammiii S.C.1995 г]. В условиях сохранения противоречивости интерпретации и отсутствия единых критериев оценки патологически сниженных временных показателей ВСР, с научной и практической точки зрения представляется важным установить не только взаимосвязь степени снижения показателей ВСР с усилением тяжести аритмического синдрома и выраженностью структурно-фунцио'нальных изменений миокарда, но и проанализировать возможность оптимизации антиаритмической и антигипертензивной терапии у больных АГ, осложненной ПФП с помощью нового количественного показателя вариабельности ритма - средневзвешенной вариаций ритмограммы (СВВР) [Рябыкина Г.В., Соболев A.B. 1996г].

Цель работы. Оценить характер нарушений и значимость традиционных и альтернативных показателей вариабельности сердечного ритма по данным суточного ЭКГ мониторировапия у больных артериальной гипертонией (АГ) с пароксизмами фибрилляции предсердий и влияние на них терапии верапамилом и соталолом.

Задачи исследования:

■ Сравнить информативность традиционных показателей . и нового метода анализа суточной вариабельности ритма сердца.

■ ' Определить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма со степенью тяжести артериальной гипертонии, возрастом больных, показателями «офисного» измерения и суточного профиля АД, структурно-функциональными изменениями сердца.

■ Оценить гипотензивное и антиаритмическое действие верапамила и сотапола, а также их влияние на вариабельность сердечного ритма.

Научная новизна

1. Определена высокая информативность показателя СВВР (средневзвешенная вариация ритмограммы) в выявлении нарушения вариабельности ритма сердца у больных с АГ, осложненной пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП).

2. Установлена тесная положительная взаимосвязь средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) со всеми традиционными показателями ВСР, что указывает на общность отображаемых ими процессов.

3.: Обнаружено прогрессирующее снижение показателей вариабельности ритма сердца (NN50, pNN50, RMSSD, SDNNindex и СВВР) по мере увеличения возраста пациентов, формирования патологического суточного профиля АД, уменьшения индекса E/A и увеличения времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка (развитие диастолической дисфункции ЛЖ) и одновременного увеличения ИММЛЖ и ИОТС ЛЖ (формирование гипертрофии ЛЖ концентрического типа).

4. Выявлено снижение величин ВСР (NN50, pNN50, RMSSD и СВВР) у больных с более частыми пароксизмами фибрилляции предсердий, зарегистрированными во время проведения Холтсровского мопиторирования.

5. Нормализация уровня АД на гипотензивной терапии приводит к снижению СВВР и общепринятых показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР, что сочетается в этой группе с предупреждением пароксизмов ФП.

Практическая зпачимость

Сниженные показатели ВСР (NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index и СВВР) являются маркерами наличия структурно-функциональных нарушений со стороны сердца у больных артериальной гипертонией.

Уменьшение величины показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР, ассоциируется с электрической нестабильностью миокарда предсердий, проявляющейся учащением пароксизмов фибрилляции предсердий.

Для успешной профилактики пароксизмов ФП на терапии соталолом или верапамилом необходимо обеспечить снижение АД до нормального уровня, что сопровождается снижением СВВР и ряда общепринятых показателей ВСР (NN50, pNN50, RMSSD).

Средневзвешенная вариация ритмограммы (СВВР), наряду с традиционными показателями, может быть рекомендована для комплексного анализа вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией, осложненной фибрилляцией предсердий.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящей работы могут найти применение в практической деятельности специализированных центров или отделений нарушений ритма сердца с целью оценки эффективности антиаритмической терапии верапамилом или соталолом у больных артериальной гипертонией с наличием пароксизмов фибрилляции предсердий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие нарушений вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией I-II степени является дополнительным маркером поражения органа-мишени (сердца).

2. Уменьшение вариабельности ритма сердца, определяемое с помощью ряда общепринятых показателей и СВВР, обратно коррелирует с величиной САД, средним АД, ИВ САД, ИП САД и формированием патологического суточного профиля АД (по данным СМАД), нарушением диастолической функции ЛЖ, ассоциируются с развитием концентрической гипертрофии левого желудочка и учащением пароксизмов ФП.

3. Для успешной профилактики пароксизмов ФП необходимо обеспечить снижение систолического АД на терапии соталолом <130 мм.рт.ст, на терапии верапамилом < 120 мм.рт.ст, что сопровождается снижением СВВР и других показателей ВСР.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована 19 октября 2009 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников отделений ФГУ РКН1Ж МЗ и CP РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, оценка клинической значимости показателей ВСР, результаты лечения и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 294 источников (72 отечественных и 222 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 50 таблицами и 11 рисунками.

Работа выполнялась на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В исследование включен 51 больной от 37 до 75 лет (средний возраст 60±1,09 год) с I и 11 степенью артериальной гипертонии (согласно рекомендациям ESC/ECH, 2007 г.) и документированными пароксизмами фибрилляции предсердий. Средняя продолжительность гипертонической болезни составила 12±2,40 лет, пароксизмальной формы ФП 4±1,55 года.

Артериальная гипертония I степени (САД = 140-159 мм.рт.ст. и ДАД = 90-99 мм.рт.ст.) установлена у 27 больных (53%), II степень АГ регистрировалась у 24 человек (САД = 160-179 мм.рт.ст. и ДАД = 100-109 мм.рт.ст.). В целом по ipynne исходный уровень САД составил 157±0,81 мм.рт.ст., ДАД-93±0,95 мм.рт.ст. Изолированная систолическая гипертония (САД>140, ДАД<90) наблюдалась у 10 больных (20%). По данным суточного мониторирования АД недостаточная степень ночного снижения САД отмечена у 18 человек - 35,3% (non-dipper), у 1 больного степень ночного снижения АД была избыточной - 2,0% (over-dipper), у 9 пациентов регистрировалась гипертензия в ночное время - 17,6% (night-peaker), сохраненный двухфазный ритм АД у 23 человек-45,1% (dipper).

По результатам эхокардиографического исследования увеличение индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) выявлено у 70,6% больных (36 человек). Гипертрофия ЛЖ концентрического типа встречалась в 37,3% случаев, эксцентрического у 33,3% пациентов, концентрическое ремоделирование ЛЖ регистрировалось у 5,9% больных. Несколько реже определялась нормальная геометрия ЛЖ (23,5%). Нарушение нормальной диастолической функции JDK наблюдалось у большего количества больных АГ (64,7%). Диастолическая дисфункция по типу «замедленной релаксации» отмечалась у 29 больных (56,9%), «рестриктивный» тип ДДФ у 4 человек (7,8%).

Критериями исключения являлись: постоянные формы нарушения ритма сердца, любые формы полиморфной желудочковой тахикардии или наличие эпизодов длительной (более 30 сек) мономорфной желудочковой тахикардии, QT корригированный >440 мсек, ИБС, систолическая форма сердечной недостаточности с фракцией выброса менее 40%, пороки сердца, гипертиреоидизм, сахарный диабет, тяжелые поражения органов (в том числе болезни печени, хронические бронхолегочные, онкологические и другие тяжелые заболевания).

Основными методами исследования для всех больных были: метод клинического анализа, суточное мониторирование АД (СМАД), суточное

(холтеровское) мопиторирование. ЭКГ (ХМ), эхокардиографическое исследование, а так же измерение офисного артериального давления,. электрокардиографическое обследование (ЭКГ) по общепринятым методикам. .

Всем больным проводились:

- ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях (12-канапьный аппарат «ATV104-PC» фирмы «Schiller» (Швейцария)).

- измерение офисного АД (ртутный манометр Mercuro 300 (фирма «Speidel & Keller», Германия));

- суточное мопиторирование АД (аппаратно-программный комплекс «Союз» фирмы «ДМС Передовые технологии», Россия). СМАД проводили не менее 22 ч по стандартной схеме с определением за сутки, дневные и ночные часы: 1) усредненных показателей САД, ДАД, среднесуточного пульсового АД (ПД), среднего АД (АДср); 2) индекса времени гипертензии - ИВ САД и ИВ ДАД 3) дневные и ночные показатели вариабельности - ВАР САД, ДАД и ВАР ПД), 4) индекс площади гипертензии САД и ДАД (ИП САД и ИП ДАД).

- Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате HDI 5000 Sono СТ («ALT-Philips», США). Больные АГ с нормальными значениями ИММЛЖ и ИОТС < 0,42 или более 0,42 составили группу с нормальной морфологией и концентрическим вариантом ремоделирования JDK. Наличие ГЛЖ устанавливали по величине ИММЛЖ у мужчин > 115 г/м2, у женщин ,> 95 г/м2 (рекомендации Американского общества по эхокардиографии, 2005). При увеличении ИММЛЖ и уменьшении ИОТС< 0,42 диагностировали эксцентрический тип ГЛЖ, увеличении ИММЛЖ и ИОТС >0,42 -концентрический вариант ГЛЖ. Наличие диастолической дисфункции левого желудочка I типа (замедление релаксации миокарда) устанавливалась по снижению индекса Е/А менее 1,0 и удлинению ВИРМ > 100 мс, DTE > 200 мс. Диастолическая дисфункция П-го типа (рестриктивный вариант) выявляли по величине индекса Е/А более 1,6 и укорочению ВИРМ <60 мс, DTE < 150 мс (Осипов М.А. 2005г).

- суточное мониторирование ЭКГ (аппаратно-программный комплекс фирмы «ДМС передовые технологии» Россия). Мониторирование проводилось не менее 20 ч. В анализ ВСР включались только интервалы NN (RR синусового происхождения), в четырех промежутках времени: все исследование (24ч), дневные часы (7-22ч), ночные часы (22-7), утро (4-10ч). За исследуемые интервалы времени определяли следующие показатели временного анализа:

Показатели, отражающие преимущественно низкочастотные колебания в структуре ВСР (характеризуют суммарный эффект влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС): SDNN (мс) - стандартное отклонение интервалов NN; SDANN (мс) - стандартное отклонение средних NN за все 5-минутные отрезки времени; SDNN index (мс) - среднее значение стандартных отклонений NN по всем 5-минутным отрезкам времени. Показатели, отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (характеризуют активность парасимпатического звена вегетативной регуляции): RMSSD (мс) - корень квадратный из Суммы квадратов разностей смежных NN интервалов; pNN50 (%)'- процент NN50 от общего количества пар интервалов NN; NN50 - количество пар последовательных интервалов NN, различающиеся более 50 мс. За нормальные значения показателей. ВСР принимались данные, приведенные в работе Umetani 1998 г.

Анализ вариабельности сердечного ритма с помощью вариаций коротких участков ритмограмм (АВСР-ВКР метод) осуществляется автоматически с вычислением показателя количественной характеристики суточной вариабельности ритма сердца - средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) (Соболев A.B., Рябыкина Г.В. 1998г). За патологическое значение мы принимали любое снижение показателей ВСР ниже принимаемых границ нормальных значений в соответствии возрастному изменению их величин.

Протокол исследования

До начала наблюдения у пациентов отменяли всю гипотензивную и антиаритмическую терапию (с учетом не менее 5 периодов полувыведения препаратов). На 5-й день наблюдения в условиях отмены гипотензивной терапии больным проводили СМАД, на 7-й день - ХМ-ЭКГ.

Случайным образом больные рандомизированы в группы монотерапии соталолом (16 человек), верапамилом (20 человек) и часть пациентов принимали последовательно оба препарата, с предварительной отменой текущей терапии не менее 5 периодов шлувыведения медикаментов (14 человек), с рекомендациями приема каптоприла или коринфара на периоды ухудшения самочувствия.

На следующий день после контрольного исследования отобранным больным назначалась ретардированная форма верапамила в начальной дозе 240 мг/сут (по 120 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч) или соталола в начальной дозе 80 мг/сут (по 40 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч). После приема назначенной дозы в течение 7 дней при недостаточной эффективности (превышение цифр АД у пациента установленных стандартов ESC/ECH 2007г) дозу верапамила увеличивали на 120 мг/сут до достижения дозы 480 мг/сут, соталола на 80 мг/сутки до достижения дозы 320 мг/сутки. Каждый третий день после увеличения дозы больным регистрировали ЭКГ для контроля предсердно-желудочковой проводимости, ЧСС, QT корригированного.

Лечение в обеих группах проводилось в течение 12 недель, затем всем больным проводились повторные исследования: ЭКГ, СМАД, ХМ, офисное измерение АД.

Критерием гипотензивного эффекта препаратов считалось снижение клинического АД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт.ст.). При недостаточном гипотензивном эффекте больным был назначен нолипрел. Антиаритмическое действия препаратов оценивалось по трем градациям: 1-я - предупреждение пароксизмов ФП, 2-я - уменьшение их частоты, 3-я - уменьшение длительности пароксизмов.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel 2003 «Microsoft» и Statistica «for Windows 6.0». методами непараметрической статистики. Корреляционный анализ производился непараметрическим методом по Спирману. Достоверность межгрупповых различий количественных переменных определялась непараметрическим критерием Мапна-Уитни, для парных сравнений частоты бинарного признака - критерием МакНемара, достоверными считали различия при р<0,05. Результаты в таблицах представлены как М±ш, где М±среднее значение, ш±ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка клинической значимости показателей RCP

Для оценки взаимосвязи вегетативных нарушений с-клиническими данными, проведен анализ вариабельности ритма сердца, в группах больных АГ с документированными пароксизмами фибрилляции предсердий и наличием «нормального» значения СВВР (1 группа; 16 человек),, а также «патологически сниженным» СВВР (2 группа; 35 человек). Вторая группа объединила больных с любым уровнем снижения СВВР, ниже принимаемых границ «нормальных» значений.

Выполненный в нашем исследовании корреляционный анализ указывает на наиболее тесную, однонаправленную взаимосвязь средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) с показателями, отражающими быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (NN50, pNN50, RMSSD), а также с величиной SDNN index (г=0,78-0,88; р<0,05). В тоже время, SDNN и SDANN демонстрируют слабую взаимосвязь с СВВР (г=0,34-0,34; р<0,05) (рис.1).

г= 0,84, р = 0,0000

Рис.1. Корреляционные зависимости СВВР и традиционных показателей ВСР

Группа больных АГ, осложненной ПФП характеризуется неоднородным уровнем вариабельности ритма сердца, при этом наиболее часто (67% случаев) выявляется патологическое снижение показателя СВВР (рис.2).

а Показатель. ВСР

80 -70

бО -50 — 40

зо —

20 ;■■ 10 н

:-Г!

Г-' -

Г 1

I \-

L.J

SOANN, Мб SDNN I,

NN50, pNNSO, % RMSSD. мв СВВР.мс компл'еут

Рис. 2. Частота встречаемости патологически сниженных показателей ВСР в общей группе больных.

Максимальные абсолютные значения общепринятых и показателей «АВСР-ВКР метода» закономерно регистрировались в 1 группе больных. Во второй группе пациентов наблюдалось статистически значимое снижение СВВР на 48%, SDNN index на 35%, NN50 на 77%, pNN50 на 8%, RMSSD на 54%, относительно лиц с исходно нормальной ВСР (р<0,05 во всех случаях) (табл.1). Это позволяет нам говорить об общности отображаемых ими процессов.

Таблица 1.

Сравнение исходных величин показателей ВСР при

различной степени снижения СВВР.

ВСР СВВР-норма СВВР патологический Д р=1-2

1 группа 2 группа %

п=16 п=3 5

SDNN, мс 152±3 130±3 -14 р>0,05

SDANN, мс 153±4 131±3 -14 р>0,05

SDNN index, мс 59±2 38±2* -35 р<0,05

NN50 компл/сут 9571±56 2181±42** -77 р<0,001

pNN50, % 10±2 2±2** -8 р<0,001

RMSSD, мс 44±3 18±2** -54 р<0,001

СВВР,24 1154±9 604±6** -48 р<0,001

Примечание: р - достоверность различий между группами

Таблица 2.

Исходная клиническая характеристика всех больных в контрольном периоде с различными значениями СВВР

показатель СВВР-норма СВВР патологический Р

1 группа 2 группа

п=16 п=35

Муж/жен 5/11 20/15 р>0,05

Возраст, пег 56±1 62±1 р<0,05

Длительность АГ, лет 7±1 12±3 р=0,06

Длительность ПФП, лет 3±1 4±1 р>0,05

САД офисное, мм.рт.ст 155±1 158±1 р>0,05

ДАД офисное, мм.рт.ст 92±1 93±1 р>0,05

АГ I степени, человек 12 (75%) 15 (43%) р>0,05

АГ 11 степени, человек 4 (25%) 20 (57%) р>0,05

Индекс Кетле, кг/м2 26±1 29±1 р>0,05

Больные с патологическим профилем АД, человек (%)* 6 (38%) 23 (66%) р<0,05

Количество ПФП в течение последнего месяца, по жалобам больных 5±3 5±3 р>0,05

Суммарное количество эпизодов ПФП до лечения зарегистрированных при холтеровском мониторирования ЭКГ' 0 51 р<0,05

Примечание: * по данным суточного мониторирования АД

Анализ клинико-демографических показателей продемонстрировал сопоставимость обеих групп по продолжительности ПФП, ИМТ и полу. Однако, степень снижения вариабельности ритма (СВВР) закономерно увеличивалась по мере увеличения возраста пациентов, длительности заболевания АГ, формирования патологического суточного профиля артериального давления, выявления ГЛЖ, нарушения нормальной диастолической функции ЛЖ (ДЦФ ЛЖ) и в конечном итоге, усилении тяжести аритмического синдрома (учащении ПФП) (табл.2).

Влияние возрастного фактора на ВСР, а, следовательно, на процессы регуляции хронотропной функции сердца, в полной мере присутствуют при наличии АГ осложненной ПФП, подобно здоровым лицам и ассоциируются с усилением степени снижения показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР. Мы подтвердили наличие отрицательной корреляционной зависимости NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index и СВВР с возрастом больных (г= -0,32-0,43; р<0,05). В тоже время, у мужчин и женщин не наблюдалось различий ВСР, что может указывать на однотипность механизмов регуляции физиологических функций организма.

По данным холтеровского мониторирования наиболее тесная взаимосвязь выявлена между 4CCmin и всеми временными показателями ВСР (г = -0,47-0,64; р<0,05-0,001) и СВВР (г = -0,31; р=0,02). Менее выраженная зависимость обнаружена между ЧССср с временными показателями SDNN index, NN50, pNN50, RMSSD (г - -0,41-0,45; р<0,05-0,001), за исключением SDNN, SDANN и СВВР. Зависимость ЧССгаах с показателями ВСР не выявлена Отсутствие различий ЧСС больных с нормальным и патологическим значением СВВР, по-видимому, указывает на зависимость ВСР в большей степени не от исходной ЧСС, а клинических и/или структурно-функциональных особенностей больных АГ и ПФП, что требует сопоставления этих данных.

В нашем исследовании подтверждается статистически значимая связь степени снижения СВВР с длительностью заболевания АГ (7±1 и 12±3 лет в 1-ой и 2-ой группе соответственно; р<0,05) и формированием патологического суточного профиля АД. Только у третьей части пациентов с исходно нормальной ВСР наблюдалось нарушение физиологического снижения АД во время сна (38%), тогда как у пациентов с исходно патологической ВСР в 66% случаев (р<0,05) (рис.3).

□ Dippers Я патологический профиль АД

Рис.3. Частота встречаемости патологического суточного профиля АД в группах больных с исходно нормальным значением и патологически сниженным СВВР.

Показатели «нагрузки давлением» («индекс времени гипертензии», «индекс площади гипертензии») являются величинами количественной оценки нагрузки давлением, оказываемой на органы-мишени повышенным давлением и имеют высокую степень корреляции с поражением органов-мишеней при АГ и частотой клинически выраженных приступов фибрилляции предсердий в месяц. По результатам СМАД достоверно чаще регистрировались наибольшие значения среднесуточных показателей у лиц с исходно патологической ВСР. Результаты в 1-ой и во 2-ой группе соответственно составили: САД (135±2 и 142±1; р<0,05), срАД (101±2 и 106±1; р<0,05), ИВ САД (45±4 и 60±4; р<0,05), ИП САД (140±10 и 230±П; р<0,05) (табл.3).

Таблица 3.

Сравнение показателей среднесуточных показателей СМАД _первой и второй групп больных исходно_

Показатели СМАД СВВР-норма СВВР патологический р=1-2

1 группа 2 группа

п=16 я=35

средние 24-часовые значения

САД (мм рт.ст.) 135±2 142±1 р<0,05

ДАД (мм рт.ст.) 84±1 87±1 р>0,05

Ср АД (мм рт.ст.) 101±2 106±1 р<0,05

ИВ САД (%) 45±4 60±4 р<0,05

ИВ ДАД (%) 41±3 56±4 р<0,05

ИПН САД (мм.рт.сг.-час) 140±Ю 230±11 р<0,05

ИПН ДАД (мм. рт.ст.-час) 102±10 176±12 р>0,05

Примечание: р- достоверность различий между группами

Самые высокие показатели ВСР регистрировались среди лиц с нормальным ночным снижением АД. В тоже время, среди группы Non-Dippers выявлено наиболее значимое, синхронное снижение показателей характеризующих активность парасимпатической ВНС и СВВР за все исследуемые интервалы времени. Это обстоятельство весьма существенно у больных с ПФП, поскольку известно, что редуцирование парасимпатических и усиление симпатических влияний на сердце играет ведущую роль в патогенезе возникновения аритмий, что подтверждается увеличением во 2 группе количества желудочковых нарушений ритма сердца в 3,8 раза (112±32 и 427*24; р>0,05) и наджелудочковых 2,1 раза (146±16 и 302±28; р>0,05) относительно больных, с исходно нормальным значением СВВР (1 группа).

С помощью эхокардиографического исследования мы выявили наиболее тесную связь показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (RMSSD, pNN50, NN50), а также SDNNindex и СВВР с проявлениями ДДФ: положительную с индексом Е/А (г=0,33-0,43; р<0,05) и отрицательную со скоростью начальной релаксации левого желудочка (ВИРМ) (г= -0,31-0,40; р<0,05). Вариабельность ритма на частотах менее 68 уд/мин (ВКРМ6-8) имеет отрицательную взаимосвязь с ТМЖП, ЗСЛЖ и ИОТС (г= -0,28-0,45; р<0,05). Соответственно, больные с исходно нормальной ВСР (1 группа) и исходно патологической ВСР (2 группа) статистически значимо различались по абсолютным значениям индекса Е/А (1,2±0,3 и 0,95±0,3; р<0,05), ИММЛЖ (109±1 и 121±2; р<0,05), в последнем случае отмечалась тенденция к увеличению ИОТС (0,41±0,08 и 0,43±0,13; р>0,05) (табл.4).

Таблица 4.

Сравнение показателей гипертрофии и ДДФ ЛЖ первой и второй групп _больных исходно _

показатель СВВР-норма СВВР патологический р=1-2

1 группа 2 группа

п=16 п=35

ИММЛЖ, г/м' 109±1 121±2* р<0,05

ИОТС 0,41.1=0,08 0,43±0,13 р>0,05

Е/А 1,2±0,3 0,95±0,3* р<0,05

ВИРМ, мсек 84±2 97±3 р>0,05

DTE, мсек 205±3 214±3 р>0,05

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий между группами. ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; ИОТС ЛЖ - индекс относительной толщины стенки ЛЖ; Е/А - отношение максимальной скорости раннего наполнения к максимальной скорости позднего наполнения ЛЖ; ВИРМ - время изометрического расслабления; DTE - время замедления раннего диастолического наполнения

По нашим данным самые высокие показатели ВСР (SDNNindex, pNN50, RMSSD, NN50 и СВВР) наблюдались у больных с нормальной диастолической функцией ЛЖ (ДФ), независимо от наличия у них ГЛЖ. Напротив, у больных с нарушенной диастолической функцией ЛЖ или наличием концентрической ГЛЖ, они оказались самыми низкими (рис 4).

В группе больных с наличием эксцентрической ГЛЖ наблюдается максимальное значение СВВР и смещение баланса вегетативной регуляции в сторону абсолютного преобладания парасимпатического звена ВНС, при сравнении с группами с нарушенной диастолической функцией ЛЖ или концентрической ГЛЖ, что некоторые авторы связывают развитием компенсаторных механизмов адаптации на функциональную нагрузку при эксцентрической ГЛЖ (рис5).

эо 80 ТО

ео во 40

зо 20 10

Ш Больные с эксцентрической ГЛЖ п=17 CJ Больные с концентрической ГЛЖ п= 19

Р<0,05

- ; 64

!><0Д)5

-...........26....

-12

О О

° °

„...as....

Р<0,05 21

3DANN, МО SONM I. мс NNSO, pNNSO, % RM3SP, МО СВВР, мс

компп/сут

Рис.4. Различия частоты встречаемости патологически сниженных показателей ВСР, в зависимости от наличия диастолической дисфункции левого желудочка в общей группе больных.

эо 80 70 60 БО АО ЗО 20 Ю

□ Больные с эксцентрической ГЛЖ п=17

□ Больные с концентрической ГЛЖ п-- Л9

Р<0,05

Р<0.06

-64

"Р<0,05

'140.06 Р'0,05 -!---------26---------------26

О О .1 О о

С О N N, МО &ОАЫГ4, мс [) N N 1, мс

-12

г:

Т2

NN50, pNN50, % РМ830, МО СВВР,

компл/сут

Рис.5. Различия частоты встречаемости патологически сниженных показателей ВСР, в зависимости от типа ремоделирования миокарда левого желудочка в общей группе больных.

У пациентов с нормальной ВСР (I группа) исходно не зарегистрированы эпизоды фибрилляции предсердий во время проведения ХМ (в 100% случаев), в то время как у больных с патологической ВСР (2 группа) зафиксирован 51 эпизод ПФП (р<0,05) ¡(табл. 2). Из них в 7 случаях пароксизмы ФП произошли в ночные часы, а превалирующее большинство - 44 эпизода регистрировались или в ранние утренние часы (4-10ч), или в дневное время. Что указывает на преимущественно катехоламин-зависимый характер ПФП у больных АГ, характеризующийся повышенной активностью симпатоадреналовой системы, согласно рекомендациям АСС/АНА/ЕЭС (2001 г).

Таким образом, уменьшение величин, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР, являются независимыми маркерами наличия структурно-функциональных нарушений со стороны сердца у больных артериальной гипертонией и ассоциируются с электрической нестабильностью миокарда предсердий. Однако, в условиях сохранения противоречивости интерпретации и отсутствие единых критериев оценки патологически сниженных временных показателей ВСР, в настоящее время СВВР является идеальным показателем, для осуществления как скринингового обследования, так и контроля проводимой терапии в научных исследованиях и в реальной клинической практике.

Результаты терапии соталолом

Из 30 человек получавших соталол исходно у 11 (37%) регистрировалась нормальная вариабельность ритма сердца (1 группа) и в большей части - 19 случаев (63%) (2группа) выявлена патологическая ВСР. Больные обеих групп были сопоставимы по степени тяжести артериальной гипертонии, продолжительности ПФП, ИМТ и полу. Длительный анамнез артериальной гипертонии, патологический профиль АД встречались чаще у больных с исходным снижением ВСР (табл.5).

Средняя продолжительность ПФП у всех больных принимающих соталол составила 3±1,25 года, частота пароксизмов колебалась от ежедневных до 1 раз в месяц. По данным ХМ пароксизмы ФП выявлены у 6 больных до начала лечения; у двух -через месяц терапии и одного человека в конце лечения. Количество пароксизмов

составляло от 1 до 8 эпизодов у одного больного, а их суммарная длительность от 2,06 минут до 379,8 минут (ср.=205,3±10,4 минут). У пациентов с нормальным уровнем СВВР. пароксизмы фибрилляции предсердий до начала терапии не зарегистрированы на исходном холтеровском мониторировании ЭКГ. Во 2 группе, объединившей больных с патологическим значением СВВР, исходно зарегистрировано 18 эпизодов ПФП (на холтеровском мониторировании ЭКГ). Что подтверждается отрицательной корреляционной зависимостью количества эпизодов ПФП, зарегистрированных на исходном ХМ, с показателем СВВР (г= -0,34; р<0,05) и показателями, характеризующими активность парасимпатической ВНС (NN50, р№450, ИМББО; г= -0,33-0,50; р= 0,07-0,005). Существование подобной зависимости подтверждает значимость NN50, р№>150, КМЙБГЗ и СВВР в качестве предикторов электрической нестабильности миокарда предсердий. В то же время ЗПКЧЧ, 5ВА№\Т, БОЫМпскх не воспроизводили аналогичных результатов.

Таблица 5.

Клиническая характеристика больных на терапии соталолом в зависимости от исходной вариабельности ритма сердца._________

показатель СВВР-норма СВВР патологический Р

1 группа 2 группа

п=11 п=19

Муж/жен 4/7 12/7 р>0,05

Возраст, лет 57±1 62±1А р<0,05

Длительность АГ, лет 8±2 14±ЗА р<0,05

Длительность ПФП, лет 3±2 3±1 р>0,05

САД офисное, мм.рт.ст 158±1 155±1 р>0,05

ДАД офисное, мм.рт.ст 94±1 92±1 р>0,05

АГ I степени, человек 6 (55%) 10(53%) р>0,05

АГ II степени, человек 5 (45%) 9 (47%) р>0,05

Индекс Кегле, кг/м: 32±1 29±1 р>0,05

Больные с патологическим профилем АД, человек (%) 4(36%) 10(53%) р<0,05

Количество ПФП в течение последнего месяца, по жалобам больных 4±1 5±3 р>0,05

Суммарное количество эпизодов ПФП до лечения зарегистрированных при холтеровском мониторировании ЭКГ 0 . 18 р<0,05

Средняя доза соталола к окончанию лечения в целом в первой и второй группах соответственно составила 160±3 мг/сут и 235±5 мг/сут (р<0,05). Статистически значимое различие окончательной дозировки соталола между группами (критерий Маниа-Уитни, уровень значимости р<0,05) позволяет сделать вывод, что для коррекции артериальной гипертонии требуется большая дозировка соталола у лиц с исходно патологической вариабельностью, нежели для корректировки у больных с исходно нормальной ВСР.

По субъективной оценке больными лечение соталолом в течение 12-недель было достаточно эффективным у абсолютного большинства их них. Отмечалось уменьшение головных болей в 81% и 57% случаев (в 1-ой и 2-ой группе соответственно); боли в левой половине грудной клетки уменьшились в 100% и 18% случаев; перебои в работе сердца в 73% и 63%.

Прием соталола статистически значимо снизил в обеих группах и среднесуточную ЧСС (на 7%-и 17%; в Г и 2 группе) и ЧССтах (на 10% и 29%), но не произошло достоверного снижения ЧССтт в первой группе (4% против 11 %), что, по-видимому, обусловлено более высокими исходными значениями ЧСС у лиц с патологической ВСР (табл.6).

Таблица 6.

Динамика ЧСС на лечении соталолом при различной степени снижения СВВР, по данным ХМ_■ ___

Исследуемый показатель СВВР-норма СВВР-патологический Р Р

1 группа 2 группа 1 группа 2 фуша

п=11 п=19

исходно 3 мес исходно 3 мес

Ср. ЧСС 24, уд/мин 68±2 63±3* ■ 76±2 63±2** р<0,05 р<0,001

Макс.ЧСС 24, уд/мин 112±4 101±4* 130±9 92±3** р<0,05 р<0,001

Мин.ЧСС 24, уд/мин 50±2 48±2 54±1 48±2** р>0,05 р<0,001

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий в группе **р<0,001 - достоверность различий в группе Соталол существенно уменьшал количество желудочковых нарушений ритма в 2,7 раза и 1,1 раза (в 1 и 2 группе соответственно), наджелудочковых нарушений в 3,2 раза и 1,9 раза соответственно. В последнем случае вероятно, только небольшая численность больных в группе не позволила нам достичь статистически значимых различий. Одним, из важных показателей противоаритмической эффективности препарата считается его влияние на клинически выраженные проявления фибрилляции предсердий. По результатам терапии соталолом-в течение 12 недель наблюдалось статистически значимое уменьшение количество приступов фибрилляции предсердий, проявлявшихся клинически. Уже через 1 месяц терапии наблюдалось уменьшение: пробежек ПФП в течение суточной регистрации ЭКГ с 18 до 2 эпизодов; суммарной длительности пароксизмов в 3,1; общего количества эктопических комплексов в коротких пробежках пароксизмальной аритмии в 4,3 раза. Подобная тенденция сохранялась до окончания исследования.

В тоже время, соталол не повлиял на динамику показателей ВСР у пациентов с исходно нормальной и патологически сниженной ВСР (таблЛ).

Таблица 7.

Результаты лечения соталолом в подгруппах больных

с исходно нормальной и патологической ВСР._1__

1 группа 2 группа Р

Показатель ВСР СВВР-норма СВВР-патологический

160±3 мг/сут 235±5 мг/суг

Исходно 12 недель' Исходно 12 недель р>0,05

ЭОШ, мс 152±4 157±4 12б±3 121±2 р>0,05

ЗОАШ, мс 151±4 15б±4 128±3 122±2 р>0,05

Мех, мс 56±2 56±2 Зб±2 41±2 р>0,05

NN50 компл./сут 8151±62 8773±75 1951±49 3284±75 р>0,05

рШ50, % 9±2 10±3 2±2 4±3 р>0,05

Ю^Р, мс 42±4 35±2 17±2 22±4 р>0,05

СВВР, мс 971±9 986±11 580±7 631±14 Р>0,05

Примечание: р - достоверность внутригрупповых различий.

Однако, снижение АД до нормального уровня, на терапии соталолом, сопровождается снижением высокочастотных показателей ВСР и СВВР, что вероятно обусловлено особенностью действия препарата (табл.8).

Таблица 8.

Различия показателей ВСР в группах больных с различным

Показатель ВСР САД>130 мм.рт.сг п=14 (47%) САД<130 мм.рт.сг п=1б (53%) . Д (%) Р

50Ш, мс 139±3 125±3 -10 0,27

БОАШ, мс 139±3 125±3 -10 0,29

Ыех, мс 49±2 42±3 -14 0,20

NN50, компл/сут 5917±73 3925±98 -34 Р<0,05

рШ50, % 7±3 4±4 -3 Р<0,05

ЯШБО, мс 31±3 20±3 -36 Р<0,05

СВВР, мс 841±12 621±15 -26 Р<0,05

Примечание: р - достоверность межгрупповых различий.

Нормализация АД соталолом сопровождается не только изменением ВСР, но и максимальным антиаритмическим эффектом. В группе больных с достигнутым систолическим АД<130 мм. рт. ст. в 80 % случаев полностью предупреждались клинически значимые пароксизмы ФП. У пациентов с систолическим - АД>130 мм. рт. ст. в 64% случаев.

Результаты терапии всрапамилом

В группу больных, получавших верапамил, вошли 34 больных, из них у 13 человек (38%) регистрировалась нормальная вариабельность ритма сердца и у большей части - 21 случаев (62%) исходно выявлена патологическая ВСР. Больные обеих групп были сопоставимы по степени тяжести и продолжительности артериальной гипертонии, продолжительности ПФП, ИМТ и полу. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 9.

Средняя продолжительность ПФП у всех больных принимающих верапамил составила 4±1,65 года, частота пароксизмов колебалась от ежедневных до 1 раз в месяц. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ пароксизмы фибрилляции предсердий до начала лечения были зарегистрированы у 5 больных, у одного - через месяц терапии и в двух случаях в конце лечения. Коротких пробежек фибрилляции предсердий у одного больного зарегистрировано на ХМ от 2 до 13. Суммарная длительность приступов варьировала от 4,2 минут до 294,2 минут (ср.=76,4±14,1мин) (всего 33 эпизода).

Таблица 9.

Клиническая характеристика больных на терапии верапамилом в зазисймости от исходной вариабельности ритма сердца. _ ■ __

Показатель СВВР-норма СВВР-натологический Р

1 группа 2 группа

п=13 п-21

Муж/жен 4/9 13/8 р>0,05

Возраст, лег 56±1 . 62±1 р<0,05

Длительность АГ, лет 12±2 13±8 р>0,05

Длительность ПФП, лет 5 ±2 4±1 р>0,05

САД офисное, мм.рт.ст 156±1 158±1 р>0,05

ДАД офисное, мм.рт.ст 92±1 96±1 р>0,05

АГ I степейи, человек 8 (62%) 9 (43%) р>0,05

АГ II степени, человек 5 (38%) 12 (57%) р>0,05

Индекс Кетле, кг/м2 31±1 . 29±1 р>0,05

Больные с нормальным профилем АД, человек (%) * . 8(62%) . 7(33%) р>0,05

Больные с патологическим профилем АД, человек (%)* 5(38%) 14(67%) р<0,05

Количество ПФП в течение последнего месяца, по жалобам больных . 5±3 5±3 р>0,05

Суммарное количество эпизодов ПФП до лечения зарегистрированных при холтеровском монягорировании ЭКГ 0 33 р<0,05

До начала лечения у пациентов с исходно нормальной ВСР (1 группа) пароксизмы ФП не регистрировались, подобно группе соталола. Тогда как, у пациентов с исходно патологической ВСР (2 группа) зафиксировано 33 эпизода ПФП. Окончательная доза верапамила к окончанию лечения составила 400±4 мг/сут и 340±5 мг/сут (в 1 группе и второй группе соответственно; р>0,05).

По субъективным критериям, лечение верапамилом было также эффективным у абсолютного большинства больных. Отмечалось снижение головных болей в 85% и 42% случаев (в 1-ой и 2-ой группе соответственно); боли в левой половине грудной клетки уменьшились в 100% и 48% случаев; перебои В работе сердца в 100% и 63%.

Обращает на себя внимание, что у- пациентов с исходно нормальной ВСР (1 группа), верапамил и соталол статистически значимо уменьшили суточные характеристики ЧСС. Достоверно снижались среднесуточная ЧСС (10% против 4%; р<0,05) и ЧССтах (15% против 2%; р<0,05). Подобно соталолу ЧССтш достоверно не изменялась в обеих группах (5% и 9%; р>0,05). Достоверных различий в достигнутой ЧСС на терапии соталолом и верапамилом не получено, что говорит о сопоставимости отрицательного хронотроиного действия препаратов в данной группе пациентов. В группе лиц с патологическим снижением ВСР (2 группа), верапамил уступал соталолу, статистически значимо не влияя на урежение ритма сердца (Табл.10).

Таблица 10.

Динамика ЧСС на лечении верапамилом, по данным холтер-ЭКГ

Исследуемый СВВР-норма СВВР-патологический Р Р

показатель 1 группа 2 группа 1 2

п=13 п=21 группа группа

До лечения 3 мес До лечения 3 мес

Ср. ЧСС 24, уд/мин 74±1 67±1* 74±1 71±1 р<0,05 р>0,05

Макс.ЧСС 24, уд/мин 128±1 109±1 * 129±3 116±2 р<0,05 р>0,05

Мин.ЧСС 24, уд/мин 53±1 50±1 55±1 50±1 р>0,05 р>0,05

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий в группе

На терапии верапамилом в течение 12 недель достоверно уменьшилось количество желудочковых нарушений ритма в 7,2 раза и 27 раз. (в 1 и 2 группе соответственно), существенно уменьшились наджелудочковые нарушения в 1,8 раза и 6,8 раз соответственно, а также наблюдалось статистически значимое уменьшение количество приступов фибрилляции предсердий, проявлявшихся клинически. Через 1 месяц наблюдалось уменьшение: пробежек ПФП в течение суточной регистрации ЭКГ с 33 до 4; суммарной длительности пароксизмов в 5,2 раза; общего количества комплексов в пробежках в 2,5 раза, сохраняющиеся до окончания исследования.

Верапамил у больных с исходно нормальной ВСР снижал величины показателей характеризующие парасимпатическую активность (статистически значимо NN50 и СВВР), не изменяя их у больных с исходно патологическим значением (таб. 11).

Таблица 11.

Динамика традиционных показателей ВСР на лечении верапамилом при различной степени снижения СВВР в среднем в группе _

Исследуемый показатель СВВР-норма СВВР-патологический Р Р

1 группа .2 группа J группа 2 груша

п=13 п=21

До лечения 3 мес До лечения 3 мес

SDNN, мс 166±4 148±3 131±2* 127±2 р>0,05 р>0,05

SDANN, мс 166±4 147±3 132±3* 127±2 р>0,05 р>0,05

SDNN index, мс 61±3 52±3 39±2** 37±1 р>0,05 р>0,05

N№50 компл./сут 11287±54 6726±50 1732±32** 1995±34 р<0,05 р>0,05

PNN50, % 11±2 7±2 Ш** 2±1 р>0,05 р>0,05

RMSSD, мс 43±3 35±3 17±1 * * 18±1 р>0,05 р>0,05

СВВР,24 1274±13 920±9 569±6** 653±7 р<0,05 р>0,05

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий в группе 1 и 2 до лечения ** р<0,001 - /достоверность различий в группе 1 и 2 до лечения

Выявленная нами динамика показателей ВСР на терапии верапамилом, аналогично терапии соталолом, сопровождалась максимальным антиаритмическим эффектом. В группе больных с достигнутым систолическим АД<120 мм. рт. ст. в 73 % клинически значимые пароксизмы ФП не повторялись. У пациентов с систолическим АД>120мм. рт. ст. - в 63% случаев. При этом доля больных с целевым уровнем АД на

лечении верапамилом и еоталолом соответственно составила в 1 -ой группе 92% и 88%; во 2-ой группе 67% и 95% случаев.

Таким образом, снижение АД до нормального уровня на терапии верапамилом (систолическое АД < 120 мм.рт.ст) и еоталолом (систолическое АД <130 мм.рт.ст) сопровождается максимальным антиаритмическим эффектом, а так же уменьшением показателей отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР, что может служить дополнительным маркером терапевтической эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Величина показателя - средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) высоко коррелирует с общепринятыми показателями NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index (r=0,78-0,88; р<0,05). Величины SDNN и SDANN имеют умеренную корреляционную связь с СВВР (г=0,34-0,34; р<0,05).

-2. У большинства больных артериальной гипертонией 1-Й степени, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, показатели, отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (NN50, pNN50, RMSSD), а также SDNNindex и СВВР, достоверно снижены (по сравнению с принятыми нормальными значениями).

3. Общепринятые показатели NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index, а также СВВР имеют отрицательную корреляционную связь с возрастом обследованных больных.

4. Снижение величин, отражающих активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (NN50, pNN50, RMSSD) и СВВР, достоверно коррелирует с увеличением количества эпизодов фибрилляции предсердий (ФП), зарегистрированных во время холтеровского мониторирования ЭКГ.

5. Уменьшение показателей, отражающих активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, SDNN index и СВВР отрицательно коррелируют со степенью нарушения диастолической функции левого желудочка (ЛЖ).

6. Снижение величин показателей ВСР (NN50, pNN50, RMSSD, SDNNindex, СВВР) достоверно больше у больных с концентрической гипертрофией левого желудочка и патологическим суточным профилем АД.

7. Снижение АД до нормального уровня на терапии верапамилом (систолическое АД <120 мм.рт.ст) и еоталолом (систолическое АД <130 мм.рт.ст) сопровождается максимальным антиаритмическим эффектом, а так же уменьшением показателей, отражающих высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сниженные показатели ВСР (SDNN index, NN50, pNN50, RMSSD, СВВР) ассоциируются-с формированием патологического суточного профиля артериального давления, наличием ГЛЖ концентрического типа и нарушением диастолической функций ЛЖ и поэтому могут быть рекомендованы в качестве маркеров поражения сердца у больных АГ, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Уменьшение показателей ВСР (NN50, pNN50, RMSSD, СВВР) ассоциируются с более частыми пароксизмами ФП, что может служить указанием на наличие выраженной электрической нестабильности миокарда предсердий.

Для успешной профилактики пароксизмов ФП необходимо обеспечить снижение систолического АД на терапии соталолом <130 мм.рт.ст и верапамилом АД < 120 мм.рт.ст, что сопровождается снижением показателей, которые, по-видимому, характеризуют активность парасимпатического звена вегетативной регуляции и СВВР. Подобная динамика показателей ВСР может служить дополнительным маркером терапевтической эффективности лечения соталолом и верапамилом.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ вариабельности сердечного ритма на длительных промежутках времени. Монотонность зависимости аритмии от ЧСС при мерцательной аритмии. /A.B. Соболев, Л.В. Сбродова, Е.Ш.Кожемякина, А.И. Пшеницин // «Функциональная диагностика», Москва, 2007, № 3, С.41-46

2. Анализ вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмалыюй фибрилляцией предсердий / Л.В. Сбродова // Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 2008, С.329.

3. Влияние гипотензивной терапии соталолом на вариабельность ритма сердца./ Л.В. Сбродова, А.И. Пшеницин, A.B. Соболев, А.У. Костоева, H.A. Мазур // Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 2008, С.329.

4. N-термииальный промозговой натрийуретический пептид и диастолическая дисфункция у больных гипертонической болезнью/ А.У .Костоева, Н.А.Мазур, Л.В. Сбродова, В.П.Масенко // Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 2008, С.192.

5. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией и N-терминальный промозговой натрийуретический пептид/ А.У .Костоева, Н.А.Мазур, Л.В. Сбродова, В.П.Масенко // Тезисы материалов- Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 2008, С.192-193.

6. N-терминальный промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у больных гипертонической болезнью /А.У. Костоева, H.A. Мазур, Л.В. Сбродова, В.П. Масенко, Ф.З. Бабаев, В.Е. Волков, А.И. Пшеницин, Ф.М. Хежева, Н.В. Шестакова// Кардиология, 2009, №12, С.22-26.

7. Динамика показателей вариабельности ритма сердца на терапии соталолом и верапамилом у больных артериальной гипертонией с пароксизмами фибрилляции предсердий /Л.В. Сбродова, А.И. Пшеницин, А.У. Костоева, H.A. Мазур, В.Е. Волков //Фарматека, 2009, № 20, С. 76-81.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

ВИРМ время изометрического расслабления

ВКРМ вариация короткого участка ритмограммы

ВНС вегетативная нервная система

ВСА внутренняя симпатомиметическая активность

ВСР вариабельность сердечного ритма

ВСС внезапная сердечная смерть

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ДДФ диастолическая дисфункция

ДФ диастолическая функция сердца

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДР ЛЖ конечно-диастолический размер ЛЖ

КСР ЛЖ конечно-систолический размер ЛЖ

ЛЖ левый желудочек

ИОТСЛЖ индекс относительной толщины стенки ЛЖ

ПД потенциал действия

ПФП пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

САД систолическое артериальное давление

СВВР средневзвешенная вариация ритмограммы

СМАД суточное мониторирование АД

СНС степень ночного снижения АД

ТП трепетание предсердий

ФВ ЛЖ фракция выброса ЛЖ

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиографическое исследование

DTE время замедления раннего диастолического наполнения

Е/А отношение максимальной скорости раннего наполнения к

максимальной скорости позднего наполнения ЛЖ

NN интервал RR синусового происхождения

NN50 количество пар последовательных интервалов NN, различающиеся более 50 мс

pNN50 процент NN50 от общего количества пар интервалов NN

RMSSD корень квадратный из суммы квадратов разностей смежных NN интервалов

SDANN стандартное отклонение средних NN в 5-минутных отрезках времени

SDNN стандартное отклонение интервалов NN

SDNNi среднее за 24 часа значение стандартных отклонений NN в 5-минутных отрезках времени

Российская медицинская академия последипломного образования . 123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 22.12.2009 Заказ № 136 тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Сбродова, Людмила Васильевна :: 2010 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Роль поражения «органов мишеней» при артериальной гипертонии и вегетативной нервной системы в патогенезе фибрилляции предсердий.

1.0 Современные данные о роли вегетативной нервной системы в генезе артериальной гипертонии и вариабельности сердечного ритма.

1.1 Оценка состояния вегетативной нервной системы с помощью анализа вариабельности ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ.

1.2 Факторы, определяющие возникновение ФП.

1.2.1 Роль ВНС в возникновении ФП.

1.3 Механизмы возникновения ФП при АГ.

1.3.1 Роль гемодинамической перегрузки в возникновении ФП.

1.3.2 Взаимосвязь ГЛЖ с риском развития ФП.

1.3.3 Взаимосвязь дилатации предсердий с риском ФП.

1.3.4 Взаимосвязь ДФ с риском ФП.

1.3.5.Роль электрического ремоделирования миокарда в возникновении и прогрессировании ФП.

1.3.6 Взаимосвязь эндокринной функции предсердий с риском ФП.

1.4 Влияние медикаментозной терапии на ВСР.

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных артериальной гипертонией осложненной фибрилляцией предсердий, методы исследования и лечения

2.1 Критерии отбора больных.

2.2 Исходная клиническая характеристика больных гипертонической болезнью и ПФП.

2.3 Протокол исследования.

2.4 Методы исследования.

2.4.1 Методика регистрации ЭКГ.

2.4.2 Суточное мониторирование артериального давления.

2.4.3 Методика проведения эхокардиографического исследования.

2.4.4 Методика выполнения холтеровского ЭКГ мониторирования.

2.5.Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. Оценка клинической значимости показателей вариабельности сердечного ритма.

3.1 Взаимосвязь ВСР с клиническими данными.

3.2 Влияние возраста и пола на показатели ВСР.

3.3 Зависимость показателей ВСР от исходной ЧСС.

3.4 Взаимосвязь ВСР с показателями ЭКГ покоя.

3.5 Взаимосвязь ВСР с показателями СМАД.

3.6 Взаимосвязь ВСР с показателями Эхо-КГ.

3.7 Взаимосвязь ВСР с тяжестью течения артериальной гипертонии.

3.8 Взаимосвязь показателей ВСР с ремоделированием ЛЖ.

3.9 Вариабельность ритма сердца у больных ДДФ ЛЖ и ГЛЖ.

ГЛАВА 4. Влияние гипотензивной терапии на ВСР.

4.1 Исходная клиническая характеристика больных с нормальной и патологической вариабельностью ритма сердца.

4.2 Результаты терапии.

4.2.1 Гипотензивное и антиаритмическое действие соталола.

4.2.2 Влияние соталола на течение ПФП и ВСР.

4.2.3 Гипотензивное и антиаритмическое действие верапамила.

4.2.4 Влияние верапамила на течение ПФП и ВСР.

ГЛАВА 5. Обсуждение.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Сбродова, Людмила Васильевна, автореферат

SDNN - стандартное отклонение интервалов NN

SDNNi - среднее за 24 часа значение стандартных отклонений NN в 5ь" минутных отрезках времени f TP -общая мощность спектра частот характеризующих вариабельность ритма сердца t if f VLF -мощность крайне низкочастотного компонента спектра 4

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в течение последних десятилетий в различных странах мира и большинстве регионов России, артериальная гипертония (АГ) является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено широкой распространенностью АГ, высоким риском осложнений и недостаточным контролем артериального давления в масштабе популяции [1]. Распространенность АГ в России среди мужского и женского населения составляет 37,2 и 40,4% соответственно, гипотензивные препараты принимают 59,4% больных страдающих АГ, среди них эффективно лечится лишь каждый пятый больной - 21.5% [2].

Поэтому, обусловленная первичными нарушениями нейрогуморальной регуляции АГ, характеризуясь длительным, нередко субклиническим в начальных стадиях, прогрессирующим течением, ведет к поражению т.н. "органов-мишеней" с последующей инвалидизацией пациентов в результате появления серьезных осложнений, прежде всего со стороны сердца. Вызванные повышенным артериальным давлением морфофункциональные изменения миокарда и сосудов (особенно на уровне микроциркуляции) как известно, сопровождаются гипертрофией их стенок, с последующей дилатацией камер сердца, ускоренным развитием признаков хронической сердечной недостаточности, особенно в виде диастолической дисфункции.

Одним из заслуживающих пристального внимания осложнений АГ, несомненно, является и возникновение пароксизмальных нарушений ритма сердца, в частности, наджелудочкового характера в виде фибрилляции предсердий (ФП), являющейся главным фактором риска тромбообразовапия в полостях предсердий [3,4]. Смертность среди больных с фибрилляцией предсердий приблизительно в 2 раза выше, чем у лиц с синусовым ритмом, в значительной степени обусловлена развитием инсульта и прогрессировапием сердечной недостаточности [5,6]. Среди всех госпитализаций по поводу нарушения сердечного ритма фибрилляция предсердий составляет 33-40 %, а среди всех экстренных госпитализаций около 7% [7]. Поэтому всестороннее изучение причин и факторов возникновения фибрилляции предсердий является актуальным для современной медицины [8].

Фибрилляция предсердий может иметь идиопатическую или экстракардиальную природу (20-40% случаев), однако чаще всего ее появление обусловлено органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в 70-80% случаев) [9]. Несмотря на разнообразие этиопатогенетических факторов, приводящих или способствующих появлению ПФП, одно из ведущих мест, несомненно, принадлежит АГ (до 50% пациентов) и тесно связанными с ней нейрогуморальными дисрегуляторными и морфофункциональными органными изменениями [10,11].

Доступным для клинического применения неинвазивным методом оценки вегетативных влияний на хронотропную функцию сердца является анализ вариабельности ритма сердца (ВСР) [12,13]. Вариабельность - это свойство всех биологических процессов, связанное с необходимостью приспособления организма к изменяющимся условиям окружающей среды. Считается, что определяющее влияние на ВСР оказывает возраст, сопутствующая патология [14]. Так, больные с ФП на фоне органической патологии сердца, имеют меньшие временные и спектральные показатели ВСР. В настоящее время доказано, что снижение показателей ВСР рассматривается только как предиктор жизнеугрожающих желудочковых аритмий, внезапной смерти у постинфарктных больных [11,12,15,16,19-22], как фактор неблагоприятного прогноза у пациентов с ХСЫ [11,12,17,22,24-26] и как ранний маркер диабетической нейропатии [11,12,16,21,27-32].

Исследования ВСР у больных с пароксизмальной формой ФП и гипертонической болезни весьма малочисленны. Преимущественно они касаются изучения ВСР непосредственно перед началом пароксизмов ФП, зарегистрированных на суточном мониторировании ЭКГ. В тоже время, влияние антагониста кальциевых каналов верапамила и антиаритмического препарата соталола на ВСР, частоту пароксизмов ФП и качество жизни больных артериальной гипертензией с пароксизмальной фибрилляцией предсердий не изучено. Актуальность данной проблемы для практического здравоохранения определяет актуальность данной работы.

Цель исследования

Оценить характер нарушений и значимость традиционных и альтернативных показателей вариабельности сердечного ритма по данным суточного ЭКГ мониторирования у больных артериальной гипертонией (АГ) с пароксизмами фибрилляции предсердий и влияние на них терапии верапамилом и соталолом.

Задачи исследования

Сравнить информативность традиционных показателей и нового метода анализа суточной вариабельности ритма сердца.

Определить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма со степенью тяжести АГ, возрастом больных, показателями «офисного» измерения и суточного профиля АД, структурно-функциональными изменениями сердца.

Оценить гипотензивное и антиаритмическое действие верапамила и соталола, а также их влияние на вариабельность сердечного ритма.

Научная новизна Определена высокая информативность показателя СВВР (средневзвешенная вариация ритмограммы) в выявлении нарушения вариабельности ритма сердца у больных с АГ, осложненной пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП).

Установлена тесная положительная взаимосвязь средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) со всеми традиционными показателями ВСР, что указывает на общность отображаемых ими процессов.

Обнаружено прогрессирующее снижение показателей вариабельности ритма сердца (NN50, pNN50, RMSSD, SDNNindex и СВВР) по мере увеличения возраста пациентов, формирования патологического суточного профиля АД, уменьшения индекса Е/А и увеличения времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка (развитие диастолической дисфункции ЛЖ) и одновременного увеличения ИММЛЖ и ИОТС ЛЖ (формирование гипертрофии ЛЖ концентрического типа).

Выявлено снижение величин ВСР (NN50, pNN50, RMSSD и СВВР) у больных с более частыми пароксизмами фибрилляции предсердий, зарегистрированными во время проведения Холтеровского мониторирования.

Нормализация уровня АД на гипотензивной терапии приводит к снижению СВВР и общепринятых показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР, что сочетается в этой группе с предупреждением пароксизмов ФП.

Практическая значимость

Личный вклад соискателя

Автор осуществлял набор пациентов для научного исследования, самостоятельно производил следующие исследования: ЭКГ покоя, суточное мониторирование АД, суточное мониторирование ЭКГ и анализ этих клинических данных. Интерпретация полученных результатов, а также их статистическая обработка осуществлена автором.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

Апробация диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние гипотензивной терапии на вариабельность ритма сердца у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий."

ВЫВОДЫ

1. Величина показателя СВВР высоко коррелирует с общепринятыми показателями NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index (r=0,78-0,88; p<0,05). Величины SDNN и SDANN имеют умеренную корреляционную связь с СВВР (г=0,34-0,34; р<0,05).

2. У большинства больных артериальной гипертонией I-II степени, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, показатели, отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (NN50, pNN50, RMSSD), а также SDNNindex и СВВР, достоверно снижены (по сравнению с принятыми нормальными значениями).

7. Снижение АД до нормального уровня на терапии верапамилом (систолическое АД < 120 мм.рт.ст) и соталолом (систолическое АД <130 мм.рт.ст) сопровождается максимальным антиаритмическим эффектом, а так же уменьшением показателей, отражающих высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сниженные показатели ВСР (SDNN index, NN50, pNN50, RMSSD, СВВР) ассоциируются с формированием патологического суточного профиля артериального давления, наличием ГЛЖ концентрического типа и нарушением диастолической функции ЛЖ и поэтому могут быть рекомендованы в качестве маркеров поражения сердца у больных АГ, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сбродова, Людмила Васильевна

1. Клинические рекомендации. Кардиология /под ред. Ю. Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. ИМ.: Гэотар-Медиа, 2007.- 640 с.

2. Мазур И.А. / Распространенность мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) у больных неревматическими заболеваниями сердца, влияние ее на прогноз жизни // Materia medica.- 1999, № 3-4,С 48-51

3. Бунин Ю. А. /Лечение фибрилляции и трепетания предсердий // Лечащий врач. 2002. - N 7/8. - С. 4-8. - С. 2002

4. Фомина И.Г., Ветлужский А.В / Мерцательная аритмия. Современное состояние проблемы // Практикующий врач 2003 г.№2 стр.31.

5. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation // Circulation 2006; 104:2118-2150.

6. Bialy D, Lehmann MIT, Schumacher DN, Steinman RT, Meissner MD. Л-Iospitalization for Arrhythmias in the United States: Importance of Atrial Fibrillation //J Am Coll Cardiol 1992;19:41A.

7. Stuart J., Connolly MD /Arrhythmia Service and Electrophysiology Laboratory, McMaster University //Available online 23 May 2003

8. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // European Heart Journal (2001) 22, 1852-1923

9. Kannel WB / Left ventnricular hypertrophy as a risk factor // J Hypertens 1991 9 (SuppI 2) S3-S9

10. Crawford MH, Bernstein SJ et all. /АСС/АНА guidelines for ambulatory electrocardiography: a report of the American College of Cardiology American

11. Heart Association Task Force on Practice Guidelines //J Am Coll Cardiol 1999; 34: 912-48

12. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophisiology. Heart Rate Variability. Standarts of measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. // Circulation 1996; 93:1043-1065.

13. Методические рекомендации по методам анализа ВРС. /Комиссия по диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике Минздрава России (протокол № 4 от 11 апреля 2000 г.)

14. Фролов А.В. /Вариабельность и устойчивость — важнейшее свойство сердечно-сосудистой системы // Клиническая информатика и медицина 2005г. №1. стр 32-36

15. Heikki V. I-Iuikuri, et al / Measurement of heart rate variability: a clinical tool or a research toy? //J Am Coll Cardiol 1999;34:1878-83

16. Stein P.K., Kleiger R.E. / Insights from the study of heart rate variability // Annu Rev Med.-1999.50:249-61

17. Арболишвили Г.Н. //Роль вариабельности ритма сердца в прогнозе больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. 2006г.

18. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ and the Multi-center Post-Infarction Research Group. /Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am J Cardiol 1987; 59: 256-62.

19. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC et al. / Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction. // Circulation 1992; 85: 164-71.

20. Raffaello F, Stefano G, et. al /Continuous 24-Hour assessment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects //Circulation 1990; 81:537-547.

21. Malik M. / Heart rate variability. //Curr Opin Cardiol 1998;13:36-44.22.van Ravenswaaij-Arts CM, Kollee LA, Hopman JC, Stoelinga GB, van Geijn HP./Heart rate variability.// Ann Intern Med. 1993 Mar 15;118(6):436-47.

22. Назарова O.A., Шутемова E.A., Фомин Ф.Ю. и соавторы/ Нейрогуморальная регуляция у пожилых больных артериальной гипертензией с различными типами ремоделирования миокарда // Вестник аритмологии N40 15/10/2005 стр. 45-48

23. Appel ML, Berger RD, Saul JPet al. /Beat to beat variability in cardiovascular variables: Noise or music? // J Am Coil Cardiol 1989; 14: 1139-1148.

24. Nolan J, Flapan AD, Capewell S et al. /Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function // Br Heart J 1992; 69: 761-7.

25. Kienzle MG, Ferguson DW, Birkett CL, Myers GA, Berg WJ, Mariano DJ. / Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure // Am J Cardiol 1992; 69: 482-5.

26. Hirsch M, Karin J, Akselrod S. /Heart rate variability in the fetus.In: Malik M, Camm AJ, eds. //Heart rate variability. Armonk: Futura, 1995: 517-31.

27. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RCet al. / RR variability in healthy, middle-age persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction. // Circulation 1995; 91: 1936-43.

28. Smith S. /Reduced sinus arrhythmia in diabetic autonomic neuropathy: diagnostic value of an age related normal range //Br Med J 1982; 285: 1599

29. Bellavere F, Balzani I, De Masi G et al. / Power spectral analysis of heart rate variation improves assessment of diabetic cardiac autonomic neuropathy // Diabetes 1992; 41: 633-40

30. Кобалава Ж. Д., Гудков К.М. /Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II /Я-Сардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. -№1. -С.4-15

31. Алмазов В.А. /Пограничная артериальная гипертензия /В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, В.А. Соколова//СПб: Гиппократ, 1992. 192с.

32. Шляхто Е.В. /Причины и последствия активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии/ Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Артериальная гипертензия. 2003. - Т.9, №3. - С.81-88.

33. Yamada Y., Miyayima Е., Tochikubo О., Matsukawa Т., Ishii М. / Age-related changes in muscle sympathetic nerve activity in essential hypertension/ //Hypertension. 1989. - Vol.13. - P.870-877.

34. Anderson E.A., Sinkey C.A., Lawton W.J., Mark A.L. /Elevated sympathetic nerve activity in borderline hypertension: evidence from direct intraneural recordings//Hypertension.-1989.-Vol. 14.-P. 177-83.

35. Esler M.; In Mancia G. edc. /Sympathetic activity in experimental and human hypertension// Handbook of hypertension. Amsterdam, Elsevier, 1997.-Vol.17.-P. 628-673.

36. Julius S. / Changing role of the autonomic nervous system in human hypertension // J. Hypertens. 1990. - Vol. 8. - P. 59-65.

37. Julius S. /Sympathetic Overactivity in Hypertension: a Moving Targe // Am. J. Hypertens. 1996. - Vol. 9. - P. 113-120.

38. Rahn K. Y. /The sympathetic nervous system in the pathogenesis of hypertension/ K.Y. Rahn, M. Barenbrock, M. Hausberg // J. Hypertens. 2000. -Vol.l7(Suppl.3).-S.I 1-14., 261.

39. Floras JS, Нага К. /Sympathoneural and haemodynamic characteristics of young subjects with mild essential hypertension.// J Hypertens. 1993 Jun;l l(6):647-55.

40. Matsukawa T, Mano T, Gotoh E, Ishii M. /Elevated sympathetic nerve activity in patients with accelerated essential hypertension.// J Clin Invest. 1993 Jul;92(l):25-8.

41. Katz AM /Physiology of the Heart. Raven Press// New York, 1977, p. 450.

42. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J. In: Braunwald E / Heart Disease. Saunders//Philadelphia, 1980, 351-392.

43. Котельников C.A., Ноздрачев А.Д. и соавторы /Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах // Санкт-Петербург, Российская Военно-медицинская академия, кафедра нервных болезней

44. Jennings GL. /Noradrenaline spillover and microneurography measurements in patients with primary hypertension.// J Hypertens Suppl. 1998 Aug;16(3):S35-8

45. Бойцов С.А. /Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии // Consilium medicum. 2004. - Т.6, №5. - С. 315-319.

46. Гогин Е.Е. /Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения // Consilium medicum. 2004. - Т.6, №5. - С.324-330

47. Шляхто Е.В./ Гипертоническая болезнь. Патогенез и прогрессирование с позиции нейрогенных механизмов// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - №3. - С.22-26.

48. Meredith I.T., Friberg P., Jennings G., Dewar E.M., Fazio V.A., Lambert G.W.,.Esler M.D /Exercise training lowers resting renal but not cardiac sympathetic activity in humans //Hypertension. 1991.-Vol. 18.- P. 575-582.

49. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Большакова Т.Д. /Особенности обмена катехоламинов у больных гипертонической болезнью начальной стадией / В.И. Маколкин, В.И. // Терапевтический архив. 1997. - №9. - С.23- 27.,

50. Подзолков В.И. / Начальная стадия гипертонической болезни (патогенетические механизмы и обоснование терапии): автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.06 // Подзолков Валерий Иванович. М., 1994.

51. Шустов СБ. / Клинико-патогенетические аспекты функциональной взаимосвязи симпатико-адреналовой системы и лактотропной активности гипофиза у пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. 2003. - Т.9, №3.-С. 95-98.

52. Bao W., Threefoot S.A., Srinivasan S.R., Berenson G.S. /Essential hypertension predicted by tracking of elevated blood pressure from childhood to adulthood: the Bogalusa Heart study // Am. J. Hypertens. 1995. - Vol. 8. -P. 657-665.

53. Марков X.M. /Патогенетические механизмы первичной артериальной гипертензии у детей и подростков // Вестник РАМН. 2001.-№2.-С. 46-48.

54. Намаканов Б.А. /Семейная артериальная гипертония // Артериальная гипертензия. 2004. - Т. 10, №1. - С. 15-18.

55. Follcow В. / Integration of hypertension research in the era of molecular biology: G.W. Pickering Memorial Lecture (Dublin 1994) //J Hypertens. 1995 Jan;13(l):5-18.

56. Williams PD, Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R. /Genetic influences on plasma catecholamines in human twins /Я Clin Endocrinol Metabism. 1993 Sep;77(3):794-9.

57. Шардин С.А., Барац С.С., Бенедиктов И.И. / Сердечно-сосудистая патология у женщин инфлогенитологический аспект) // Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1997. 188с.

58. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Нестерова М.В., Кузьмичев И.А., Мартынов А.И. / Спектральный анализ колебаний частоты сердечных сокращений у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Российский кардиологический журнал. 2000. - №6. - С.60-65.

59. Parati G, Di Rienzo М, Groppelli A et all. /Heart rate and blood pressure variability and their interaction in hypertension. In: Malik M, Camm AJ, //eds. Heart rate variability. Armonk: Futura, 1995; 465-78.

60. Singh J.P., Larson M.G., Tsuji H., Evans J.C., O'Donnell CJ., Levy D. / Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pathogenesis of hypertension: the Framingham Heart Study // Hypertension. -1998. Vol.32, №2. - P.293-297.

61. Vannucchi P.L., Cipriani M., Montigiani A. /Blood pressure and heart rate relationship in normotensive and hypertensive subjects //Angiology. 1993. -Vol.44, №2. - P. 146-151.

62. Liao D, Cai J, Barnes RW, Tyroler HA, Rautaharju P, Holme I, Heiss G. /Association of cardiac autonomic function and the development of hypertension: the ARIC study //Am J Hypertens. 1996 Dec; 9(12 Pt 1):1147-56.

63. Mark AL. /The sympathetic nervous system in hypertension: a potential long-term regulator of arterial pressure// J Hypertens Suppl. 1996 Dec;14(5):S159-65.

64. Мультановский Б.Л., Лещинский Л.А., Кузелин Ю.Л. / Влияние артериальной гипертензии на частотные показатели вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования электрокардиограммы //Вестник аритмологии 2005 - № 40 - с. 39-44

65. ГуткинаО.Н., Гуткина О.Н., Гальперин Е.В. / Периферическая вегетативная регуляция сосудодвигательной функции эндотелия у больных эссенциальной гипертонией // Нижегородский медицинский журнал. 2001.-№4. -С. 10—15.

66. Julius S, Krause L, Schork NJ, et al. /Hyperkinetic borderline hypertension in Tecumseh, Michigan // J Hypertens. 1991 Jan;9(l):77-84.

67. Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г. /Гиперактивность симпатической нервной системы: клиническое значение и перспективы коррекции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №3. - С. 94-99.

68. Saab PG, Llabre MM, Ma M, DiLillo V, McCalla JR, Fernander-Scott A, Copen R, Gellman M, Schneiderman N. /Cardiovascular responsivity to stress in adolescents with and without persistently elevated blood pressure.// J Hypertens. 2001 Jan;19(l):21-7.

69. Correia ML, Morgan DA, Mitchell JL, Sivitz WI, Mark AL, Haynes WG. / Role of corticotrophin-releasing factor in effects of leptin on sympathetic nerve activity and arterial pressure // Hypertension. 2001 Sep;38(3):384-8.

70. Соколов Д.В., Мясоедова C.E., Воробьева E.B., Ярченкова Jl.JI. / Особенности нейровеге гативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной терапии // Кардиология. 2005. - №5. - С. 43-45.

71. Filer J.S. / Leptin resistance and obesity. Presented at the 60-th Scientific of the American diabetes association (June 13, 2000) //San-Antonio, Texas, 2000.

72. Mark AL, Shaffer RA, Correia ML, Morgan DA, Sigmund CD, Haynes WG. / Contrasting blood pressure effects of obesity in leptin-deficient ob/ob mice and agouti yellow obese mice // J Hypertens. 1999 Dec; 17(12 Pt 2): 1949-53

73. Явелов И.С., Грацианский H.A., Зуйков Ю.А. / Вариабельность ритма сердца//Кардиология 1996г. №10 стр.87-97.

74. Баевский P.M., Иванов Г.Г. / Новые методы электрокардиографии //Москва 2007, Техносфера стр 473-498

75. Pieper S.J., Hammill S.C. / Heart rate variability: technique and investigational applications in cardiovascular medicine // Mayo Clin Proc. 1995 C)ct;70(10):955-64

76. Ahmed MW, Kadish AH, Parker MA, Goldberger JJ. / Effect of physiologic and pharmacologic adrenergic stimulation on heart rate variability // J Am Coll Cardiol. 1994 Oct;24(4): 1082-90

77. Adamopoulos S, Piepoli M, McCance A, Bernard! L et al. /Comparison of different methods for assessing sympathovagal balance in chronic congestive heart failure secondary to coronary artery disease // Am J Cardiol. 1992 Dec 15;70(20):1576-82.

78. Kautzner J, Camm AJ. /Clinical relevance of heart rate variability // Clin Cardiol. 1997 Feb;20(2): 162-8.

79. Шейх-Заде, Ю. P., Скибицкий, В. В., Катханов, А. М. и соавторы / Альтернативный подход к оценке вариабельности сердечного ритма // Вестник аритмологии 2001 г, №22, стр. 49

80. Лакин Г.Ф. //Биометрия. М.: Высшая школа, 1980.- стр 293.

81. Шейх-Заде Ю.Р. / Влияние залпового раздражения блуждающего нерва на синоатриальное и атриовентрикулярное проведение возбуждения в сердце кошек//Физиол. Ж. СССР.- 1988,-Т. 74, №10.-С. 1418-1424.

82. Eckberg D.L. / Sympathovagal balance. A critical appraisal // Circulation.-1997.- Vol. 96,- P. 3224-3232.

83. Eckberg DL. /Physiological basis for human autonomic rhythms // Ann Med. 2000 Jul;32(5):341-9.

84. Руттакай-Недецки. / Проблемы электрокардиографической оценки влияния вегетативной нервной системы на сердце // Вестник аритмологии 2001,№ 22, с.56-59

85. Furlan R, Guzzetti S, Crivellaro W. et al. /Continuous 24-hour assessment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects // Circulation. 1990 Feb;81(2):537-47.

86. Malik M, Camm AJ. / Components of heart rate variability—what they really mean and what we really measure // Am J Cardiol. 1993 Oct 1;72(11):821-2.

87. Волков B.E. / Роль гипотензивной терапии верапамилом в предупреждении парокизмов фибрилляции предсердий // Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. 2008г.

88. Saul JP, Berger RD, Chen MH, Cohen RJ. / Transfer function analysis of autonomic regulation: II — Respiratory sinus arrhythmia. // Am J Physiol 1989; 256: H153-61.

89. Saul JP, Berger RD, Albrecht P, Stein SP, Chen MH, Cohen RJ. / Transfer function analysis of the circulation: Unique insights into cardiovascular regulation. // Am J Physiol 1991; 261: HI231-45.

90. Baselli G, Cerutti S, Civardi S, Malliani A, Pagani M. /Cardiovascular variability signals: Towards the identification of a closed-loop model of the neural control mechanisms // IEEE Trans Biomed Eng 1988; 35: 1033-46.

91. Appel ML, Saul JP, Berger RD, Cohen RJ. /Closed loop identification of cardiovascular circulatory mechanisms. Computers in Cardiology 1989. // Los Alamitos: IEEE Press, 1990: 3-7.

92. Tsuji H, Venditti FJ, Manders ES et al. / Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly cohort: The Framingham Study // Circulation 1994; 90: 878-83.

93. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. /Вариабельность ритма сердца // Москва «0верлей»2001г.

94. Соболев А.В.,Лютикова Л.Н., Рябыкина Г.В., Алеева М.К., Мареев В.Ю. /Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма // Кардиология 1996г.36 №4.

95. Ziegler D, Laux G, Dannehl К, Spuler M et al. / Normal ranges and reproducibility of statistical, geometric, frequency domain, and non-linear measures of 24-hour heart rate variability // Horm Metab Res. 1999 Dec;31(12):672-9.

96. Acharya U R, Kannathal N, Sing OW, Ping LY, Chua T. / Heart rate analysis in normal subjects of various age groups // Biomed Eng Online. 2004 Jul 20;3(1):24.

97. Jensen-Urstad K, Storck N, Bouvier F et al. / Heart rate variability in healthy subjects is ralated to age and gender // Acta Physiol. Scand. 1997; 160:235-241.

98. Демидова, M. M., Тихоненко, В. M. / Циркадная ритмика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых // Вестник аритмологии, N23, 2001, стр. 61-66.

99. Jokinen V, Syvanne М, Makikallio ТН, Airaksinen КЕ, Huikuri HV./ Temporal age-related changes in spectral, fractal and complexity characteristics of heart rate variability //Clin Physiol. 2001 May;21(3):273-81.

100. Laitinen T, Niskanen L, Geelen G, Lansimies E, Hartikainen J. / Age dependency of cardiovascular autonomic responses to head-up tilt in healthy subjects // J Appl Physiol.2004 Jun;96(6):2333-40. Epub 2004 Feb 6.

101. Bonnemeier H, Richardt G, Potratz J. et al. / Circadian profile of cardiac autonomic nervous modulation in healthy subjects: differing effects of aging and gender on heart rate variability // J Cardiovasc Electrophysiol. 2003 Aug;14(8):791-9.

102. Reardon M, Malik M. / Changes in heart rate variability with age // Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 1863-1866.

103. Umetani K, Singer DH, McCraty R, Atkinson M. / Twenty-four hour time domain heart rate variability and heart rate: Relations to age and gender over nine decades. //J Am Coll Cardiol 1998:31:593-601.

104. Majercak I. /The use of heart rate variability in cardiology // Bratisl Lek Listy. 2002; 103(10):368-77.

105. Kamath MV, Fallen EL.Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function.Crit Revs Biomed Eng 1993; 21: 245-311.

106. The Multicenter Postinfarction Research Group. / Risk stratification after myocardial infarction //NEngl J Med 1983;309:331-336

107. Pedretti R. F., Braga S. S., Colombo E. at al. / Prediction for arrhythmic events after acute myocardial infarction by time and frequency domain measures of heart rate variability // Eur Heart J 1994; 15:81-82.

108. Bigger J. Т., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M., Steinman R.C. / The ability of several short-term measures of RR variability to predict mortality after myocardial infarction //Am J Cardiol 1993; 88:927

109. Psaty BM, Manolio ТА, Kuller LH, et al. /Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults // Circulation 1997;96:2455-61

110. Wolf P.A., Benjamin E.J., Belanger A.J. et al. / Secular treands in the prevalence of atrial fibrillation: The Framingham Study. // Am Heart J 1996;131:790-795.

111. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. / Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates // Am J Cardiol. 1998 Oct 16;82(8A):2N-9N.

112. Lurye, S. / The effect of nebivolol on left ventricular diastolic function in patients with moderate arterial hypertension // Hypertens. 1999. - № 17. -Suppl. 3. - P. 254.

113. Levy S. / Factors predisposing to the development of atrial fibrillation. // Pacing Clin Electrophysiol. 1997 0ct;20(10 Pt 2):2670-4

114. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. / Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study.// Circulation 1999;99:3028-35.

115. Murgatroyd FD, Gibson SM, Baiyan X, et al. / Double-blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation // Circulation 1999;99:2765-70.

116. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. / Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins //N Engl J Med 1998;339:659-66.

117. Brugada R, Tapscott T, Czemuszewicz GZ, et al. / Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation // N Engl J Med 1997;336:905-11.

118. Rossi A., Cicoira M., Zanolla L. et al. / Determinants and prognostic value of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol.-2002.-0ct. I6.-V0I. 40, №8.-P. 1425.

119. Heidbuchel H. /А paradigm shift in treatment for atrial fibrillation: from electrical to structural therapy? // Eur Heart J.- 2003.- vol. 24, p. 2077-2078.

120. Matsumoto Y., Aihara H., Yamauchi-Kohno R., et al. / Long-term endothelin a receptor blockade inhibits electrical remodeling in cardiomyopathic hamsters //Circulation.- 2002.- vol. 106, p. 613-619.

121. Nattel S. / Therapeutic implications of atrial fibrillation mechanisms: can mechanistic insights be used to improve AF management? //Cardiovasc Res.-2002.- vol. 54, p. 347-360.

122. Шварц Ю.Г., Салеева E.B. /Вегетативные нарушения у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмией // Кардиология. 2001.-№ 7.-С. 50-53.

123. Chen Y.J., Chen S.A, Tai., C.T. et al. /Role of atrial electrophysiology and autonomic nervous system in patients with supraventricular tachycardia and paroxismal atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32, № 3. - P. 732-738.

124. Розенштраух JI.В., Зайцев А.В. / Изучение триггерных событий, вызывающих мерцание предсердий вагусной природы в сердце собаки in situ. //Кардиология 1994г.

125. Chen PS Tan AY /Autonomic nerve activity and atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2007 Mar;4(3 Suppl):S61-4.

126. Fioranelli M.,Piccoli M. et al. /Analysis of heart rate variability five minutes before the onset of paroxysmal atrial fibrillation // Pace. 1999 May;Vol.22:743-749

127. Balducelli M, Capucci A, Boriani G, Magnani B. /Paroxysmal atrial fibrillation: study of the pattern of onset using dynamic electrocardiography // Cardiologia. 1989 Aug;34(8):713-20

128. Vikman S, Yli-Mayry S ,Makikallio TH Airaksinen KE, Huikuri HV /Differences in heart rate dynamics before the spontaneous onset of long and short episodes of paroxysmal atrial fibrillation // Ann Noninvasive Electrocardiol. 2001 Apr;6(2): 134-42.

129. Кушаковский M.C. / Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика) // СПб.: ИКФ, Фолиант-2, 1999.

130. Verdecchia P., Reboldi G., Gattobigio R., et al. /Atrial fibrillation in hypertension: predictors and outcome // Hypertension.- 2003.- vol. 41, p. 218223.

131. Гришаев С.JI / Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия // http://www.cardiosite.ru/articles/article.asp?id=4756

132. Huang J.L., Wen Z.C., Lee W.L. et al. /Changes of autonomic tone before the onset of paroxysmal atrial fibrillation // Int J Cardiol 1998 Oct 30;66(3):275-283

133. Fedorov V.V., Glukhov A.V., Beloshapko G.G. et al. / The role of atrial stretch in the spontaneous initiation of vagal-mediated atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2003. - Vol. 24 (Suppl.). - P. 511.

134. Розенштраух, Jl.B., Хлопов А.В., Юшманова A.B. / Вагусное торможение причина образования замкнутых путей проведения возбуждения в предсердиях // Биофизика. - 1970. - Т. 15, № 4. - С. 690700.

135. Федоров В.В., Шарифов О.Ф., Розенштраух Л.В. / Нибентан предотвращает развитие фибрилляции предсердий, вызываемой у собак введением ацетилхолина в артерию синусового узла // Кардиология. 2000. № 4.-С. 53-62.

136. Boyett M.R. / The sinoatrial node, a heterogeneous pacemaker structure // Cardiovasc. Res. 2000. - № 47. - P. 658-687.

137. Канорский С.Г., Скибицкий B.B., Федоров A.B. /Динамика ремоделирования левых отделов сердца у больных, получивших эффективное противорецидивное лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий // Кардиология. 1998. - Т. 38, № 2. - С. 37-42.

138. Andresen D., Bruggemann Т. / Heart rate variability preceding onset of atrial fibrillation // J-Cardiovasc-Electrophysiol. 1998 Aug; 9(8 Suppl):526-529.

139. Stis A., Stis T. / Current Clinical Applications of Heart Rate Variability. // Clin.Cardiol. 1998,Oct. Vol 21:719-724

140. Krahn A. D., Manfreda J., Tate R. В., Mathewson F. A., Cuddy Т. E. / The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study //Am J Med.- 1995.- vol. 98, p. 476-484.

141. Akay M., Craelius W. /Mechanoelectrical feedback in cardiac myocytes from stretch-activated ion channels // IEEE-Trans-Biomed-Eng. 1993.- Vol.40(8).- P. 811-816.

142. Hoyer J., Distler A., Haase W. et.al. / Ca2+ influx through stretch-activated cation channels activated maxi K+ channels in porcine endocardial endotelium // PNAS. 1994. Vol.91. - P. 2367-2371.

143. Ни H., Sachs F. / Mechanically activated ion channels in the heart // J. Mol. Cell. Cardiol. 1997. Vol.29. - P. 1511-1523.

144. Liberman M., Rasmusson R.L., Zhang J.P. et.al. /Swelling-activated membrane transport and signaling mechanisms in cardiac cells // Heart Vessels. 1995. Vol.9. - P. 129-132.

145. Sachs F. Modeling mechanical-electrical transduction in the heart / Cell Mechanics and Cellular Engineering// Ed. Mow V.C. et.al. N.Y.: Springer-Verlag. 1994.-P. 308-328.

146. Zeng Т., Bett G.C.L., Sachs F. /Stretch-activated whole cell currents in cardiac myocytes // Amer. J. Physiol. 2000. Vol.278. - P. H548-H557.

147. Kamkin A., Kiseleva I.,Wagner K.D. et.al. / Machanelectric feedback in right atrium after ventricular in arction in rats // J. Mol. Cell. Cardiol. 2000. Vol.3. -P. 465-477.

148. Kiseleva I., Kamkin A., Wagner K-D. et.al. / Mechanoelectric feedback alter left ventricular infraction in rats // Cardiovasc. Res. 2000. Vol.45. - P. 370-378.

149. Zhang Y.IT., Youm J.B., Sung H.K. et.al. /Stretch-activated and background non-selective cation channels in rat atrial myocytes // J. Physiol. (London). 2000.-Vol.253.-P. 607-619.

150. Gershlick AH. / Treating the non-electrical risks of atrial fibrillation // Heart. J. 1997. Vol.l8(Suppl). P. C19-C26.

151. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. /Echocardiographic assesment of left ventricular hypertrophy: comparsion to necropsy findings// Am. J. Cardiol. 1986. - № 57. - P. 450-458.

152. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. /Медикаментозное лечение мерцания предсердий // Монография. Москва 2003. С. 38-52.

153. Aurigemma G.P., Gottdiener J.S., Shemanski L. et.al. / Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study // Am. Coll. Cardiol. 2001. VoI.37(4). - P. 1042-1048.

154. Haissaguerre M. / Role of catheter ablation for atrial fibrillation (M. Haissaguerre, D.S., Shan P., Jais // Curr. Opin. Cardiol. 1997. Vol.12. - P. 1823.

155. Miller J. Т., O'Rourke R. A., Crawford M. H. / Left atrial enlargement: an early sign of hypertensive heart disease //Am Heart J.- 1988.- vol. 116, p. 10481051

156. Tedesco M. A., Di Salvo G., Ratti G., Natale F., Iarussi D., Iacono A. / Left atrial size in 164 hypertensive patients: an echocardiographic and ambulatory blood pressure study //Clin Cardiol.- 2001,- vol. 24, p. 603-607.

157. Galderisi M., Petrocelli A., Fakher A., Izzo A., Alfieri A., de Divitiis О./ Influence of nighttime blood pressure on left atrial size in uncomplicated arterial systemic hypertension //Am J Hypertens.- 1997.- vol. 10, p. 836-842.

158. Valdez R. S., Motta J. A., London E., Martin R. P., Haskell W. L., et al./ Evaluation of the echocardiogram as an epidemiologic tool in an asymptomatic population //Circulation.- 1979.- vol. 60, p. 921-929.

159. Vaziri S. M., Larson M. G., Lauer M. S., Benjamin E. J., Levy D. Influence of blood pressure on left atrial size. / The Framingham Heart Study // Hypertension.- 1995,- vol. 25, p. 1155-1160.

160. Dreslinski G. R., Frohlich E. D., Dunn F. G., Messerli F. H., et al./ Echocardiographic diastolic ventricular abnormality in hypertensive heart disease: atrial emptying index //Am J Cardiol.- 1981.- vol. 47, p. 1087-1090.

161. Inouye I., Massie В., Loge D., Topic N., Silverstein D., Simpson P., Tubau J. /Abnormal left ventricular filling: an early finding in mild to moderate systemic hypertension //Am J Cardiol.- 1984,- vol. 53, p. 120-126.

162. Matsuda M., Matsuda Y. /Mechanism of left atrial enlargement related to ventricular diastolic impairment in hypertension //Clin Cardiol.- 1996.- vol. 19, p. 954-959.

163. Smith V. E., Schulman P., Karimeddini M. K., et al. / Rapid ventricular filling in left ventricular hypertrophy: II. Pathologic hypertrophy //J Am Coll Cardiol.- 1985.- vol. 5, p. 869-874

164. Barbier P., Alioto G., Guazzi M. D. /Left atrial function and ventricular filling in hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation //J Am Coll Cardiol.- 1994,-vol. 24, p. 165-170.

165. Barbier P., Solomon S. В., Schiller N. В., Glantz S. A. /Left atrial relaxation and left ventricular systolic function determine left atrial reservoir function //Circulation.- 1999.- vol. 100, p. 427-436.

166. Ciaroni S., Cuenoud L., Bloch A. / Clinical study to investigate the predictive parameters for the onset of atrial fibrillation in patients with essential hypertension //Am Heart J.- 2000.- vol. 139, p. 814-819.

167. Psaty В. M., Manolio Т. A., Kuller L. H. et al. / Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults //Circulation.- 1997.- vol. 96, p. 2455-2461.

168. Mayet J, Foale RA. /Changes in left ventricular function in cardiac hypertrophy. In Sheridan DJ (ed) Left ventricular hypertrophy // Edition London, UK: Churchill Ltd 1998; 93-99.

169. Агеев Ф.Т., Овчинников АГ./ Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца. //Сердечная недостаточность 2002; 3: 190-195.

170. Duran N.E., Duran I., Sonmez К. et.al. /Frequency and predictors of atrial fibrillation in severe mitral regurgitation // Anadolu. Kardiyol. Derg. 2003. -Vol.3(2). P. 129-134.

171. Hennersdorf MG, Strauer BE. /Arterial hypertension and cardiac arrhythmias // J. Hypertens. 2001. Vol. 19(2). - P. 167-177.

172. Tekek Т., Yildiz P., Akkaya V. et al. / Factors associated with the development of atrial fibrillation in COPD patients: the role of P-wave dispersion //Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2002. - Jul. 7. - № 3. - P. 222227.

173. Ghanem Wisam M.A., Mikes P., Bulas J. et al./ Heart failure in hypertensive patients with left ventricular haypertrophy // Vnitrni lekarstvi. 2001. - Jun.47. -№ 6. -P. 348-53.

174. Vermes E., Tardif J.C., Bourassa M.G. /Enalapril decreases the incidence of atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction // ACC Curent Journal Reviev. 2003. - № 9. - P. 48-51.

175. Levy S. / Factors predisposing to the development of atrial fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiol. 1997. Vol.20(10 Pt 2). - P. 2670-2674.27

176. Satoh Т., Zipes D.P. /Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conducive to developing atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. - Vol.7. - P. 833-842.

177. Villari В., Campbell S. E., Hess О. M., Mall G. et al. / Influence of collagen network on left ventricular systolic and diastolic function in aortic valve disease //J Am Coll Cardiol.- 1993.- vol. 22, p. 1477-1484.

178. Kjeldsen S. E., Dahlof В., Devereux R. В., et al / Lowering of blood pressure and predictors of response in patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Losartan Intervention For Endpoint //Am J Hypertens.- 2000.- vol. 13, p. 899-906.

179. Koylan N., Oncul A., Mercanoglu F., Orak E., Erzengin F., Buyukozturk К./ The short-term effects of cilazapril on left ventricular diastolic function //J Cardiovasc Pharmacol.- 1994.- vol. 24 Suppl 3, p. S42-44.

180. Mayet J., Shahi M., Poulter N. R., Sever P. S., Foale R. A., Thorn S. A. / Left ventricular diastolic function in hypertension: a 4 year follow-up study Hint J Cardiol.- 1995,- vol. 50, p. 181-188.

181. Akyurek О, Diker E, Guldal M, Oral D. / Predictive value of heart rate variability for the recurrence of chronic atrial fibrillation after electrical cardioversion // Clin Cardiol. 2003 Apr; 26(4): 196-200.

182. Wachtell K., Palmieri V., Olsen M. Ii., Gerdts E., et al./ Change in systolic left ventricular performance after 3 years of antihypertensive treatment: the Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) Study //Circulation.- 2002.- vol. 106, p. 227-232.

183. Ghanem Wisam M.A., Murin J., Sleiman O. et al. / Is left ventricular hypertrophy a risk factor in hypertensive patients? // Bratislavske lekarske listy. 2002.- Vol. 103, №6.-P. 215-222.

184. Widimsky J. /The fixed combination of verapamil SR/trandolapril // Expert Opin Pharmacother.- 2000.- vol. 1, p. 515-535.

185. Kanoupakis EM, Manios EG, Mavrakis HE, Kaleboubas MD et al./ Relation of autonomic modulation to recurrence of atrial fibrillation following cardioversion.// Am J Cardiol. 2000 Nov l;86(9):954-8.

186. Wijffels M. C., Kirchhof C. J., Dorland R., Allessie M. A. /Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats //Circulation.- 1995.-vol. 92, p. 1954-1968.

187. Nattel S. / Atrial electrophysiological remodeling caused by rapid atrial activation: underlying mechanisms and clinical relevance to atrial fibrillation //Cardiovasc Res.- 1999.- vol. 42, p. 298-308.

188. Raveli F., Allessie M./ Effects of atrial dilatation on refractory period and vulnerability to atrial fibrillation in the isolated langendorff-perfussed rabbit heart // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 1686-1695.

189. Федоров В.В., Трифонов О.П., Глухов А.В. и соавт. / Влияние внутрипредсердного давления на характер возникновения ваготонической фибриляции у собак // Кардиология. 2004. — № 12. - С. 51-63.

190. Schotten U., Ausma J., Stellbrink С., Sabatschus I., et al. /Cellular mechanisms of depressed atrial contractility in patients with chronic atrial fibrillation // Circulation.- 2001.- vol. 103, p. 691-698.

191. Gaspo R., Bosch R. F., Talajic M., Nattel S. /Functional mechanisms underlying tachycardia-induced sustained atrial fibrillation in a chronic dog model // Circulation.- 1997.- vol. 96, p. 4027-4035.

192. Kato T, Yamashita T, Sagara K, Iinuma H, Fu LT. / Progressive nature of paroxysmal atrial fibrillation. Observations from a 14-year follow-up study.// Circ J. 2004 Jun;68(6):568-72

193. Ruigomez A, Johansson S, Wallander MA, Garcia Rodriguez LA. / Predictors and prognosis of paroxysmal atrial fibrillation in general practice in the UK. // BMC Cardiovasc Disord. 2005 Jul 11;5:20

194. Parkash R, Green MS, Kerr CR, Connolly SJ et al. / The association of left atrial size and occurrence of atrial fibrillation: a prospective cohort study from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation // Am Heart J. 2004 Oct;148(4):649-54

195. Budeus M, Felix O, Hennersdorf M, Wieneke H, Erbel R, Sack S / Prediction of conversion from paroxysmal to permanent atrial fibrillation // Clin Electrophysiol. Feb 2007; 30 (2):243-52.

196. Kamalvand K., Tan K., Lloyd G., Gill J., Bucknall C., Sulke N. /Alterations in atrial electrophysiology associated with chronic atrial fibrillation in man // Eur Heart J.- 1999.- vol. 20, p. 888-895.

197. Nattel S. / Therapeutic implications of atrial fibrillation mechanisms: can mechanistic insights be used to improve AF management? //Cardiovasc Res.-2002.- vol. 54, p. 347-360.

198. Rossi A., Enriquez-Sarano M., Burnett J.C. Jr. et.al. / Natriuretic peptide levels in atrial fibrillation: a prospective hormonal and Doppler-echocardiographic study // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol.5. - P. 1256-1262.

199. Ruskoaho H. / Atrial natriuretic peptide: synthesis, release and methabolism // Pharmac. Rev. 1992. Vol.44. - P. 479-602.

200. Филенко, С. А., Хирманов, В. IT., Нестеров, В. П. / Новые подходы к подбору противорецидивной терапии пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца // Вестник аритмологии, N29, 15/12/2002, стр. 28-36.

201. Явелов И.С., Зуйков Ю.А., Деев А.Д., Травина Е.Е., Грацианский Н.А., и соавт./ Опыт изучения вариабельности ритма сердца при острых коронарных синдромах // Росс. Кардиол. Журн., 1999. №1. С. 3-10.

202. Yoldstein S. / B-Blockers in hypertensive and coronary heart disease. // Arch Intern Med 1996;156:1267-76

203. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. / Бета адреноблокаторы. // Москва, АОЗТ, Информатик, 1996, 99 е., 25

204. Eckberg DL. /Beta-adrenergic blockade may prolong life in post-infarction patients in part by increasing vagal cardiac inhibition // Med Hypotheses. 1984 Dec;15(4):421-32.

205. Goldstein S. /П-Blockers in hypertensive and coronary heart disease //Arch Intern Med 1996;156:1267-76

206. Соболев А.В., Линник С.А. /Анализ вариабельности сердечного ритма на длительных промежутках времени. Нарушения монотонности зависимости аритмии от ЧСС //Функциональная диагностика 2006, №4, стр28-34

207. Lepoluoto Aet al. /Propranolol increases the complexity of heart rate fluctuations—a mode of antiarrhythmic action? // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005 Feb; 43(2):101-8.

208. Lurje L, Wennerblom B, Tygesen H, Karlsson T, Hjalmarson A. /Heart rate variability after acute myocardial infarction in patients treated with atenolol and metoprolol // Int J Cardiol. 1997 Jul 25; 60(2): 157-64.

209. Piccirillo G, Fimognari FL, Munizzi MR, et al /Heart rate variability in hypertensive subjects // Int J Cardiol. 1996 Mar;53(3):291-8

210. Brembilla-Perrot В, Houriez P, Claudon O, Preiss JP, Beurrier D. /Predicting the effect of D,L-sotalol on ventricular tachycardia inducibility from the RR variability response//Heart. 1999 Sep; 82(3):307-l 1.

211. Klingenheben T, Hohnloser SH / Effect of sotalol on heart rate variability in patients with symptomatic, complex ventricular arrhythmias // Z Kardiol. 1994 Apr; 83(4):293-8.

212. Hohnloser SH, Klingenheben T, Zabel M, Just H. / Effect of sotalol on heart rate variability assessed by Holter monitoring in patients with ventricular arrhythmias // Am J Cardiol. 1993 Aug 12; 72(4):67A-71A.

213. Pitzalis MV, Mastropasqua F, Massari F, Forleo C, Passantino A, et al./ Effects of hydrophilic and lipophilic beta-blockers on heart rate variability and baroreflex sensitivity in normal subjects // Pacing Clin Electrophysiol. 1998 Mar;21(3):5 59-67

214. Cook JR, Bigger TJ, Kleiger RE, et al. /Effect of atenolol and diltiazem on heart period variability in normal persons. // J Am Coll Cardiol 1991; 17:480-484.

215. Sandrone G, Mortara A, Torzillo D, La Rovere MT, Malliani A, Lombardi F. /Effects of beta blockers (atenolol or metoprolol) on heart rate variability after acute myocardial infarction // Am J Cardiol. 1994 Aug 15;74(4):340-5.

216. Brembilla-Perrot В., Houriez P., Claudon O., et al. / Different action of beta-blockers on daytime and nighttime heart rate variability // A.N.E.2000;5: 158-165.

217. Rabbia F., Silke В., Carra R., et al./ Heart rate variability and baroreflex sensitivity during fosinopril, irbesartan and atenolol therapy in hypertension // Clin Drug Invest. 2004; 24: 651-659.

218. Lin JL, Du Chan HL, CC, et al. / Long-term beta-blocker therapy improves autonomic nervous regulation in advanced congestive heart failure: a longitudinal heart rate variability Study // Am Heart J. 1999; 137:658-665.

219. Kontopoulos A.G., Athyros V.G., Papageorgiou A.A., et al. / Effect of quinapril and metoprolol on heart rate variability in post-myocardial infarction patients // Am J Cardiol. 1996; 77: 242-246.

220. Pousset F, Copie X, Lechat P, et al. / Effects of bisoprolol on heart rate variability in heart failure // Am J Cardiol. 1996; 77: 612-617.

221. Copie X, Pousset F, Lechat P, et al. /Effects of beta-blockade with bisoprolol on heart rate variability in advanced heart failure: analysis of scatterplots of R-R intervals at selected heart rates //Am Heart J. 1996; 132: 369-375.

222. Melenovsky V, Simek J, Sperl M, Malik J et al / Relation between actual heart rate and autonomic effects of beta blockade in healthy men // Am J Cardiol 2005 Apr 15;95(8):999-1002

223. Lucini D., Pagani M., Malliani A. / Improved baroreflex control of the heart rate with chronic beta-adrenergic blockade in mild hypertension // JHypertens. 1993; ll(Suppl 5): 156S-157S

224. Sanderson JE, Yeung LY, Chan S, et al. / Effect of beta-blockade on baroreceptor and autonomic function in heart failure // Clinical Science. 1999; 96: 137-146.

225. Каверина PI. В., Лысковцев, В. В., Попова, Е. П., Лебедева;- М. А., Лукошкова, Е. В. /Влияние липофильных и гидрофильных бета-адреноблокаторов (пропранолола и соталола) на хронотропную функцию сердца // Вестник аритмологии 21.01.2008, стр. 29-32

226. Малкина Т.А. / Клиническое значение вариабельности ритма сердца у больных с гипертрофической кардиомиопатией //Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. 2007г.

227. Coumel Р, Hermida JS, Wennerblom В, et al. / Heart rate variability in left ventricular hypertrophy and heart failure, and the effects of beta blockade // Eur Heart J. 1991; 12: 412 422.

228. Haberthiir C, Schachinger H, Langewitz W, Ritz R. / Effect of beta blockade with and without sympathomimetic activity (ISA) on sympathovagal balance and baroreflex sensitivity //Clin Physiol. 1999 Mar; 19(2): 143-52.

229. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. /Внутренние болезни. Сердечнососудистая система//Бином-пресс, 2007, стр 855

230. Pinar Е, Garcfa-Alberola A et al./ Effects of verapamil on indexes of heart rate variability after acute myocardial infarction // Am J Cardiol. 1998 May 1; 81(9): 1085-9.

231. Bjorkander I, Forslund L, Kahan T, Ericson M, Held C, et al. / Differential Index: A Simple Time Domain Heart Rate Variability Analysis with Prognostic Implications in Stable Angina Pectoris. // Cardiology. 2008 Mar 31; 111(2): 126133.

232. Sahin I, Kosar F, Altunkan S, Giinaydin M. / Comparison of the effects of amlodipine and verapamil on autonomic activity in hypertensive patients // Eur J Intern Med. 2004 Jul;15(4):225-230

233. Lefrandt JD, Heitmann J, Sevre K, et al /The effects of dihydropyridine and phenylalkylamine calcium antagonist classes on autonomic function in hypertension: the VAMPHYRE study // Am J Hypertens. 2001 Nov; 14(11 Pt 1): 1083-9.

234. Forslund L, Bjorkander I, Ericson M, Held C, et al. / Prognostic implications of autonomic function assessed by analyses of catecholamines and heart rate variability in stable angina pectoris // Heart. 2002 May; 87(5): 415^122.

235. Lindqvist M, Kahan T, Melcher A, Ekholm M, Hjemdahl /Long-term calcium antagonist treatment of human hypertension with mibefradil or amlodipine increases sympathetic nerve activity // P. J Hypertens. 2007 Jan;25(l): 169-75.

236. J Anesth. 2002; 16(2): 108-13. /Effects of nicardipine and diltiazem on fractal features of short-term heart rate variability—application of coarse graining spectral analysis //Koh J, Hidaka I, Miyata M.

237. Minami J, Ishimitsu T, Kawano Y, Matsuoka H. /Effects of amlodipine and nifedipine retard on autonomic nerve activity in hypertensive patients // Clin Exp Pharmacol Physiol. 1998 Jul-Aug;25(7-8):572-6.

238. Kawano Y, Makino Y, Okuda N, Takishita S, Omae T. / Effects of diltiazem retard on ambulatory blood pressure and heart rate variability in patients with essential hypertension // Blood Press Monit. 2000 Jun;5(3): 181-5.

239. The Task Force for the Management of Arterial Flypertension of the European Society of Hypertension (ESFI) and of the European Society of Cardiology (ESC)// European Heart Journal (2007) 28 1462-1536

240. Ganau A., Devereux R.B. /Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. // J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1550-1558.

241. Осипов M.A., Шиллер H. /Клиническая Эхокардиография. Москва: Практика, 2005.

242. Баевский P.M., Иванов Г.Г./Новые методы электрокардиографии.// Москва 2007// Техносфера стр 473-498

243. Миронов В.А./ Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца при гипертонической болезни, автореф. дис.д-ра мед.наук.// Оренбург, 1999 ,53 стр.

244. Thuraisingham RA. / An electrocardiogram marker to detect paroxysmal atrial fibrillation // J Electrocardiol. 2007 Oct;40(4):344-7

245. Бойцов C.A., Белозерцева И.В. и соавт./ Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц. //Вестник аритмологии, №26,2002г

246. Потешкина Н.Г., Туев А.В., Григориади Н.Е. / Временной анализ вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертонией. // Вестник аритмологии, 2002; 30: 54-57.

247. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Е.Е. /Диагностическая значимость циркадной вариабельности артериального давления и ритма сердца в оценке клинико-функционального статуса больных артриальной гипертензией // Кардиология.-2005,№8., стр.45-46.

248. Андреев П.В./Клинико-патогенетическое значение оценки вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью //Автореферат, 2007.

249. Провоторов В.М., Лышова О.А., Чернов Ю.Н./Юсобенности суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью// Вестник аритмологии, №20, 2000, стр 49

250. Казанцева JI.C., Трушинский З.К. /Вариабельность ритма сердца и суточные изменения артериального давления при артериальной гипертонии //Вестник аритмологии, 2004, Т.35. Приложение. С35

251. Ragot S, Herpin D, Siche JP, Ingrand P, Mallion JM. /Autonomic nervous system activity in dipper and non-dipper essential hypertensive patients. What about sex differences? // J Hypertens. 1999 Dec; 17(12 Pt 2): 1805-11.

252. Кулюцин А. В. /Клинико-диагностическое значение показателей временного анализа вариабельности ритма сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией 1-2 степени// Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. 2007г.

253. Imai Y., Abe К., Munakata М. et al. / Circadian blood pressure variations under different pathophysiological conditions. // J Hypertens Suppl 1990, 8: S125-S132

254. Kent KM, Smith ER, Redwood DR et al //Electrical stability of acutely ischemic myocardium: influences of heart rate and vagal stimulation.// Circulation 1973;47:291-8

255. Verdecchia P, Schillaci G, Gatteschi C, Zampi I, et al. /Blunted nocturnal fall in blood pressure in hypertensive women with future cardiovascular morbid events//Circulation. 1993 Sep;88(3):986-92.

256. Giuseppe Mancia, MD; Alberto Zanchetti, MD; Enrico Agebiti-Rosei et al / Ambulatory Blood Pressure Is Superior to Clinic Blood Pressure in Predicting Treatment-Induced Regression of Left Ventricular Hypertrophy // Circulation. 1997;95:1464-1470

257. Zakopoulos NA, Tsivgoulis G, Barlas G, Spengos К et al / Impact of the time rate of blood pressure variation on left ventricular mass // J Hypertens. 2006 Oct;24(10):2071-7.

258. Ohmori S, Matsumura K, Kajioka T, Fukuhara M, Abe I, Fujishima M. / Left ventricular mass predicted by a single reading of ambulatory blood pressure in essential hypertension. // Hypertens Res. 2000 Jul;23(4):311-6

259. Таджиева Н. И., Мазыгула Е. П., Белов Б. С., и соавт. / Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии //№1, 2005 Кардиология

260. Piccirillo G., Germano G., Quaglione R. et al. / QT interval variability and autonomic control in hypertensive subjects with left ventricular hypertrophy // Clin. Sci. 2002N 102.P. 363—371

261. Kohara K, Hara-Nakamura N, Hiwada K. /Left ventricular mass index negatively correlates with heart rate variability in essential hypertension. //Am J Hypertens. 1995 Feb; 8(2): 183-8

262. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, et al. / Congestive heart failure in subjects with normal vs. reduced left ventricular ejection fraction: Prevalence and mortality in a population base cohort // J Am Coll Cardiol 1999; 33:19481955.

263. Martini G, Rabbia F, Gastaldi L, et al / Heart rate variability and left ventricular diastolic function in patients with borderline hypertension with and without left ventricular hypertrophy //Clin Exp Hypertens. 2001 Jan-Feb; 23(1-2):77-87.

264. Galinier M., Pathak A., Fourcade J. et al. /Left ventricular hypertrophy and sinus variability in arterial hypertension // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.— 2001.— N 94.— P. 790—794.

265. Malliani A, Montano N. /Emerging excitatory role of cardiovascular sympathetic afferents in pathophysiological conditions // Hypertension. 2002 Jan; 39(l):63-8.

Оглавление диссертации Сбродова, Людмила Васильевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Сбродова, Людмила Васильевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сбродова, Людмила Васильевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций