Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль генитальной инфекции в досрочном прерывании беременности, патологии плода и новорожденного

На правах рукописи

РГБ ОД

з с сен да

СТРЕЛЕЦ Олег Борисович

РОЛЬ ГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ДОСРОЧНОМ ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ, ПАТОЛОГИИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

14.00.01 - акушерство н гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново -1999

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии н родильном доме № 1 г. Костромы.

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор С.Е. Александров Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Посисеева

кандидат медицинских наук, доцент С.А. Данилов.

Ведущая организация — Московская государственная медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита состоится « & » 1999г. в УО часов на заседании

Диссертационного Совета К.084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии (153462, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « 3 »__1999 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидит медицинских наук, доцент В.В. ПАРЕЙШВИЛИ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВУИ - внутриутробная инфекция.

ИР- индекс резистентности.

ИСС - индексы сосудистого сопротивления.

ПИ - пульсационный индекс.

ПР - преждевременные роды.

РДС - респираторный дистресс синдром.

СД - систоло-диастолическое отношение.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

УПР - угроза преждевременных родов.

Ig - иммуноглобулин.

LPS - липополисахарид.

ВВЕДЕНИЕ. Актуальность научного исследования.

Невынашивание беременности продолжает оставаться одним из основных видов акушерской патологии, занимая значительное место среди причин неблагоприятных исходов для плода и матери.

Частота спонтанного прерывания беременности не имеет тенденции к снижению, и на протяжении двух десятилетий стабильно составляет 7-26% (Кошелева Н.Г., 1996; Кулаков В.И., Сидельникова В.М., 1996).

Недоношенные дети вносят основной "вклад" в показатели перинатальной заболеваемости и смертности. На их долю приходится 60 -70% ранней неонатальной смертности и 65 - 75% младенческой смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных. У недоношенных детей, родившихся живыми, регистрируется высокая заболеваемость. Эти дети в значительной мере пополняют контингент инвалидов с детства (Виктор В.Х.Ю., Вуд Э.К., 1991; Хазанов А.И., 1987).

Проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Демографическая ситуация в России и странах СНГ продолжает ухудшаться. Число родов резко сократилось. С 1992г. воспроизводство населения не обеспечивает простого замещения естественной убыли. Потому профилактика невынашивания беременности -один из резервов повышения рождаемости. Кроме этого, преждевременные роды представляют важную проблему с экономической точки зрения, поскольку последствия невынашивания беременности и у матери, и у недоношенного новорожденного требуют длительного и дорогостоящего лечения (Айламазян Э.К. и соавт., 1997; Фролова О.Г. и соавт., 1996).

В 20 - 30% случаев инфекционные заболевания матери являются этиологическим фактором преждевременных родов. Причем, прерывание беременности может быть следствием как тяжелого системного заболевания, так и бессимптомно протекающей урогенитальной инфекции (Акопян Т.Э., 1996; Волина С.Г., 1998; Сиделышкова В.М., 1994; Bjornerem A., Aghajani Е, 1997; Fuche F, Fuche A.R., 1993).

За последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных: возросла роль условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы). Причастность отдельных их видов к невынашиванию беременности доказана многими исследователями (Анкирская A.C., 1998; Башмакова М.А., 1997; Дворянский С.А., 1998; Кира Е.В., 1998; Neri A., Rabinerson D., 1994; Sweet R., Gibbs R., 1995). В то же время, недостаточно изучена роль различных микробных ассоциаций в досрочном прерывании беременности, патологии плода и новорожденного.

При генитальной инфекции высок риск восходящего инфицирования, что клинически проявляется "синдромом инфекции околоплодных вод". (Гуртовой Б.Л., Анкирская A.C., 1994; Дурова A.A., 1995; Евсюкова И.И., 1997; Casey В.М., Сох S.M., 1997; Martius J.,Eschenbach D.A., 1990; Romero R., 1989).

Несмотря на проводимые исследования, все еще недостаточно отработаны методы и критерии антенатальной диагностики внутриутробной инфекции, сроки и показания к антибактериальной терапии, что особенно важно в условиях практического здравоохранения. Кроме этого, в литературе недостаточно освещены вопросы о тактике ведения беременных с угрозой преждевременных родов и высоким инфекционным индексом. Все это определяет актуальность дальнейшего изучения данной проблемы.

Цель научного исследования:

Выявить влияние генитальной инфекции в досрочном прерывании беременности, течении послеродового периода, патологии плода и новорожденного; разработать лечебно-диагностические стандарты ведения беременных с высоким инфекционным индексом и угрозой прерывания беременности, обеспечивающие снижение перинатальных осложнений. Задачи научного исследования:

1. Установить видовой состав флоры генитального тракта у беременных с угрозой преждевременных родов неясного генеза и определить связь между инфицированием генитального тракта и досрочным прерыванием беременности; определить коррелятивную зависимость между инфицированием родовых путей и инфицированием амниотической жидкости.

2. Разработать показания к диагностическому амниоцентезу при подозрении на внутриутробное инфицирование.

3.Определить ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования.

4. Выявить особенности течения послеродового (послеоперационного) периода рожениц с преждевременными родами при наличии инфицирования генитального тракта.

5.Разработать показания к антибактериальной терапии у беременных с угрозой преждевременных родов и инфицированием генитального тракта.

6.Создать алгоритм обследования и лечения беременных с угрозой преждевременных родов неясного генеза.

Научная новизна исследования:

- Выявлено сходство флоры генитального тракта и амниотической жидкости.

- Определены ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования.

- Дано обоснование антибактериальной терапии у беременных с угрожающими преждевремеными родами, имеющих урогенитальную инфекцию.

Практическая значимость исследования:

- Предложена методика комплексного исследования микрофлоры генитального тракта у женщин с угрозой преждевременных родов неясного генеза.

- Конкретизирована роль ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования

- Разработан, апробирован и внедрен в практику алгоритм обследования и лечения женщин с угрожающими преждевременными родами неясной этиологии.

Внедрение результатов исследования в практику:

Предложенные методы обследования и лечения угрожающих преждевременных родов неясной этиологии внедрены в практику работы отделения патологии беременных и послеродового отделения Родильного дома № 1 города Костромы. Положения, выносимые на защиту:

1.У женщин с угрожающими преждевременными родами неясной этиологии имеется высокая степень инфицированности генитального тракта, с преобладанием микробных ассоциаций. Уровень обнаружения внутриутробного инфицирования при проведении амниоцентеза с учетом ультразвуковых признаков относительно высок.

2.Проведение антибактериальной терапии, у беременных с угрожающими преждевременными родами и инфицированием генитального тракта приводит к снижению частоты преждевременных родов.

З.Скрининговое ультразвуковое исследование матки в послеродовом периоде позволяет осуществлять раннюю диагностику воспалительных заболеваний, что дает возможность своевременно проводить соответствующую терапию. Апробация работы:

Материалы диссертации обсуждены на на заседании ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (Кострома 1998 г.), обществе акушеров - гинекологов (Кострома 1998 г.), научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии (Ярославль 1999 г.). Публикации:

По теме диссертации опубликовано три печатные работы. Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 4 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 182 отечественных и 51 иностранный источник. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 21 таблицей,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В основу работы легло обследование 231 женщины, из них 156 с угрожающим прерыванием беременности (основная - первая группа) и 75 с физиологическим течением беременности (контрольная - вторая группа). Исходы беременности прослежены у 100 женщин основной группы.

Среди обследованных отсутствовали женщины с тяжелыми экстрагенитальными, эндокринными, аутоиммунными заболеваниями, истмико-цервикальной недостаточностью, иммуноконфликтной

беременностью, с неблагоприятными воздействиями профессиональных факторов и лекарственных препаратов, которые сами по себе могли приводить к акушерской патологии.

Наибольшее количество обследованных было в возрасте максимальной детородной активности: от 21 до 30 лет.

Для достижения поставленной в работе цели всем женщинам проводили обследование с применением общеклинических методов исследования (общий анализ мочи, крови, исследование крови на РВ, ВИЧ, токсоплазмоз, определение группы и резус-принадлежности крови) и дополнительных методов. Проведено комплексное изучение микробного спектра родовых путей матери. Выполнялось бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала из: заднего свода влагалища, цервикального канала; амниотической полости, наружного слухового прохода у новорожденных. Околоплодную жидкость для исследований получали путем трансабдоминального амниоцентеза (по стандартной методике).

Для идентификации хламидийной и микоплазменной инфекции применяли иммуноферментные тест-системы для выявления антигенов возбудителей. Кроме этого использовали рекомбинантный имуноферментный метод для количественного определения специфических IgG - антител к хламидийному липополисахариду в человеческой сыворотке (Хламидии IgG г ELISA тесты фирмы МЕДАК).

Внутриутробное состояние неродившегося ребенка изучалось путем проведения ультразвукового, допплерометрического исследований (эхокамера Sim 5000plus с секторным датчиком импульсного/непрерывного

излучения 3,5МГц) и кардиотокографии (Sonicaid TEAM S8000, оснащенного системой объективного анализа) по стандартной методике.

Для диагностики внутриутробного инфицирования использовали следующие эхографические признаки: многоводие, расширение межворсинчатого пространства, раннее созревание плаценты, гиперэхогенные включения в структуре плаценты, отек плаценты (Митьков В.В., Медведев М.В., 1996; Стыгар A.M., 1996).

Для контроля инволюции матки в послеродовом периоде проводили ультразвуковое исследование на 3, 4 дни. Выполнялось измерение: длины, передне - заднего размера, ширины и полости матки. При проведении исследования учитывались ультразвуковые признаки эндометрита, предложенные В.Н. Демидовым (1994): снижение тонуса матки (на 4 сутки после родов матка переходит в положение anteflexio versio); расширение полости матки (на 4 сутки размер полости не >10 мм, содержимое -однородное); отложение фибрина на стенках полости матки; газ в полости матки; инфильтрация миометрия; появление небольшого количества жидкости в позадиматочном пространстве.

У 100 родильниц проведено гистологическое исследование последа. Диагноз воспаления устанавливался при микроскопическом исследовании. Основным критерием воспалительного процесса являлось наличие лейкоцитарной инфильтрации в тканях последа.

Для обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Microsoft Exel, "Windows-95".

Результаты исследований и их обсуждение.

По профессиональному составу женщины всех групп были, в основном, рабочими и служащими. При угрозе преждевременных родов этот показатель составляет 1:3,4, тогда, как при нормально протекающей

беременности 1:2. 50% женщин из основной группы расценивали свои социально-бытовые условия как "неудовлетворительные". Частота экстрагенитальных заболеваний была приблизительно одинаковой во всех группах. Отмечается высокий процент перенесенных заболеваний мочевыводяших путей. По возрасту, профессиональному составу, частоте экстрагенитальных заболеваний, женщины всех групп были статистически сопоставимы. По данным анамнеза не выявлено различий по среднему возрасту менархе, менструальный цикл был регулярным у женщин всех групп. Большинство женщин имело в анамнезе гинекологические заболевания, в основном воспалительного характера (аднексигы, кольпиты). Так, аднексигы отмечались в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной: 57,0 ± 4,8% против 4 ± 2,3% (р<0,001). Сочетание двух и более гинекологических заболеваний выявлено в первой и второй группах, соответственно, в 19,8 ± 3,2% и 6,6 ± 3% (р<0,01).

Из перенесенных урологических заболеваний отмечался высокий уровень дефлорационного цистита 5,7 ± 2% в основной группе. Циститы в анамнезе выявлены у 15,1 ± 3% беременных первой группы, тогда как на контроле во второй группе составили 1,3 ± 1,3% (р<0,02). Эрозии шейки матки в 3 раза чаще встречались в группе женщин с угрозой преждевременных родов, чем у здоровых беременных, аднекситы, соответственно в 14 раз. Первобеременных было 38,4 ± 4% в первой группе, 46,7 ± 6% во второй (р>0,05). Количество своевременных родов в анамнезе составило 20 ± 3,2% в основной группе и 16 ± 4,3% в контрольной (р>0,05). Преждевременные роды в анамнезе имели 8,3 ± 2,7% женщин в первой группе, 9,3 ± 3,4% во второй (р>0,05). Частота самопроизвольных выкидышей в группе женщин с угрозой преждевременных родов составила 10,2 ± 2,4% против 12 ± 3,8% в группе здоровых беременных (р>0,05). Частота медицинских абортов одинакова во всех группах обследованных

21,1 ± 3,5% в первой и 13,4 ± 5,5% во второй (р>0,05). Практически у всех женщин основной группы настоящая беременность протекала с осложнениями. Анемия, токсикозы первой половины беременности одинаково часто встречались у женщин всех групп. Среди осложнений беременности наиболее часто встречались угроза прерывания в первой половине беременности и циститы. В первой группе угроза прерывания беременности выявлена в 4 раза чаще, а цистит в 6 раз чаще, чем в контрольной.

Показатели артериального давления у всех беременных были в пределах нормы, как в первой, так и во второй половине беременности. Водянка отмечалась у 7,3% обследованных, анемии - у 25%.

При проведении акушерского исследования повышенный тонус матки выявлен у 150 (94 ± 2%) беременных основной группы. Изменений наружных половых органов не выявлено. При осмотре на зеркалах эрозии шейки матки выявлены у 47 (30 ± 3,7%), эндоцервициты у 41 (26,4 ± 3,5%) , кольпиты у 62 (39,6 ± 5%) беременных первой группы. При влагалищном исследовании производилась оценка "зрелости" шейки матки по Хечинашвили Г.Г. У беременных основной группы "зрелая" шейка матки обнаружена у 63 (40 ± 4%), "неполностью созревшая" - у 87 (56 ± 4%), "созревающая" - у 6(3,8 ± 1,5%). Во второй группе "незрелая" шейка матки обнаружена 55 женщин (73,3 ± 5%), "созревающая" у 20 (26,6 ± 5%)

При кольпоцитологическом обследовании беременных с угрозой преждевременных родов, гормональный фон соответствовал сроку беременности у 28 из 80 обследованных. У 62 беременных, учитывая наличие клинических признаков кольпита, кольпоцитологическое исследование диагностического значения не имело.

С целью изучения возможного влияния гениталыюй инфекции на досрочное прерывание беременности у 156 беременных (1-я группа) с

угрозой преждевременных родов исследовался характер флоры генитального тракта. Наряду с этим, 51 женщине этой группы выполнен диагностический амниоцентез с последующим микробиологическим исследованием околоплодных вод.

С целью контроля обследовано 75 здоровых беременных (11 выполнен диагностический амниоцентез) - 2-я группа.

Полученные результаты свидетельствуют о сходстве микрофлоры здоровых беременных и беременных с угрозой прерывания беременности. В обеих группах были обнаружены как лактобациллы, так и условно-патогенные бактерии. Основные различия были в количественном соотношении микроорганизмов. У 52,1 ± 5,4% беременных первой группы получен рост условно-патогенной микрофлоры против 24 ± 8,7% во второй группе (р <0,05).

Среди грамотрицательных папочек наиболее часто высевалась кишечная палочка в первой группе-13 ± 3,7%, во второй - 8 ± 2,9%. Обсемененость грамположительными кокками в первой группе - 25,8%, во второй - 8%. Кандидозный кольпит выявлялся одинаково часто и в среднем составил 8,7 ± 0,7%.

Частота выявления возбудителей заболеваний, передающихся половым путем, в первой группе была 62 ± 4%, тогда как в контрольной - у 28 ± 5,2% (р<0,001). В группе беременных с угрозой преждевременных родов хламидии выделялись в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных (р<0,01). При осмотре на зеркалах у 80% беременных с наличием хламидийной инфекции выявлялась эрозия шейки матки или слизисто-гнойный цервицит с эритемой. В группе беременных с угрозой преждевременных родов микоплазмы выявлены в 31 ± 3,7% случаев против 16 ± 4,3% у здоровых беременных (р<0,05).

При изучении микробиоценоза цервикального канала женщин первой группы выявлена1 высокая степень инфицированности 71 ± 4,4% (110 беременных). В монокультуре микроорганизмы встречаются в 41,3 ± 4,0%, то есть преобладают микробные ассоциации-в 58,7 ± 4,8%. Чаще всего обнаруживались следующие комбинации микроорганизмов: микоплазмы + бактерии в 17,3 ± 4% случаев, хламидии+ бактерии в 12 + 3%. Три и более ассоциации встретились в 12% исследований.

Проведено изучение чувствительности выделенной микрофлоры к различным группам антибактериальных препаратов. В 92% случаев исследуемая флора была чувствительна к эритромицину и ампициллину, 8% микроорганизмов (Е. coli 3%, Klebsiella 3%, St. aureus 2%) чувствительны только к тетрациклину или гентамицину.

При сочетании угрозы преждевременных родов и кольпита чаще встречались хламидийно-бактериально (13,3 ± 5%) и микоплазменно-бактериальные ассоциации (20 ± 6%). При наличии эрозии шейки матки в монокультуре преобладали хламидии - 22,3 ± 7%, а среди ассоциаций -хламидийно - бактериальные- 27,3 ± 8%. При наличии цистита в микрофлоре родовых путей преобладала монокультура, представленная микоплазмами-54 ± 11%; в ассоциациях - микоплазма + бактерии - 23 ± 9%.

Из 110 беременных основной группы, имеющих (по данным обследования) инфицирование генитального тракта, 51 выполнен диагностический амниоцентез с дальнейшим микробиологическим исследованием околоплодных вод. Было сформировано две группы: первую группу составили 24 беременные, у которых клиника угрозы прерывания беременности сочетались с ультразвуковыми признаками внутриутробного инфицирования (многоводие, нарушение структуры плаценты), во вторую вошли 27 женщин, не имеющих данных признаков. В первой группе в 66% случаях выявлены микроорганизмы, во второй в 26% (р<0,001), таким

образом, диагностический амниоцентез имел ограниченную информативность. В обеих группах, в подавляющем большинстве, флора была смешанной. Преобладали следующие микробные ассоциации: микоплазмы + бактерии; хламидии + бактерии. Сопоставляя полученные данные с результатами исследования микрофлоры цервикального канала, определено сходство видового состава, что доказывает восходящий путь инфицирования. Более высокий процент обнаружения возбудителей в основной группе обусловлен целенаправленным подбором беременных: учитывались ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования.

С целью изучения внутриутробного состояния плода 80 женщинам основной группы с наличием генитальной инфекции и 35 здоровым беременным проводилось УЗ-сканирование, исследование гемодинамики артерии пуповины и кардиотокография.

Согласно полученным данным, многоводие выявлено у 18 (22,5 ± 5%) беременных основной группы против 2 (5,7 ± 4%) в контроле, маловодие встретилось у 3 (3,75 ± 2%) женщин с угрозой преждевременных родов в сравнении 1 (2,87 ± 3%) во второй группе.

Наиболее частыми признаками изменения плаценты у женщин первой группы явились: расширение межворсинчатого пространства (22,5 ± 5%); раннее созревание плаценты (15 ± 4%); наличие гиперэхогенных включений в ее структуре (12,5 ± 4%) и отек плаценты (10 ± 3%). У 13 женщин основной группы (16,25 ± 4%) встретилось сочетание двух и более ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования.

Из патологических изменений плаценты у двух здоровых беременных (5,7 ± 4%) отмечено раннее ее созревание. Внутриутробная задержка развития плода обнаружена у двух женщин второй группы, у остальных обследованных фетометрические показатели соответствовали сроку

гестации. При проведении допплерометрического и кардиотокографического исследований страдания плода не выявлено.

Таким образом, при наличии генитальной инфекции возможно восходящее инфицирование плодного яйца, что проявляется ультразвуковыми признаками внутриутробного инфицирования (многоводие, изменения в структуре плаценты). Высокая информативность ультразвукового исследования в диагностике внутриамниотической инфекции подтверждается результатами микробиологического исследования амниотической жидкости.

Из 110 беременных с угрозой преждевременных родов, у которых было выявлено инфицирование генитального тракта, сформировано две группы. В первую группу вошли 50 беременных, которые наряду с общепринятым лечением, получали рекомендованную терапию. Во вторую вошли 50 беременных, получавших общепринятую терапию, которая включала в себя следующие препараты: спазмолитики; токолитики; иммуномодулирующие препараты; препараты, нормализующие функцию печени; проводилась профилактика нарушений фетоплацентарного комплекса.

Предложенная терапия включала следующие компоненты:

1. Этиотропная антибактериальная терапия с учетом стадии, общих и локальных симптомов, длительности течения инфекционно-воспалительного заболевания, наличия смешанной инфекции, срока гестации, клинико-лабораторных признаков внутриутробного инфицирования.

2. Коррекция нарушений микробиоценоза родовых путей. Средний срок беременности в обеих группах составил 32,6±1,5 недели.

Обследуемые из обеих групп были сопоставимы как по степени выраженности симптомов угрожающих преждевременных родов, так и по характеру микрофлоры генитапьного тракта и амниотической жидкости.

При наличии хламидийной и микоплазменной инфекции применяли аналог эритромицина - эрацин, препарат, из группы макролидов. Использовали максимальные терапевтические дозы по 500 мг через 8 часов в течение 7 дней перорально. При выраженной бактериальной колонизации влагалищного отделяемого использовали ампициллин в суточной дозировке 1,5 г в течение 7 дней перорально. Если при микробиологическом исследовании амниотической жидкости получали микробные ассоциации: хламидийно - бактериальные и иикоплазменно-бактериальные, использовали комбинацию препаратов (эрацин и ампициллин). Параллельно проводили местное лечение, направленное на восстановление микробиоценоза влагалища. Выполняли санации влагалища антибактериальными средствами (хлорофиллиптом) в течение 7 дней с последующей реконструкцией микрофлоры бактериальными препаратами (ацилактом). После лечения проведены контрольные микробиологические исследования флоры гениталыюго тракта и амниотической жидкости.

Полученные данные свидетельствуют, что у беременных, получавших общепринятую терапию, уровень инфицированности родовых путей не изменился и составил 100%. В группе беременных, которым проводилось рекомендованное лечение, отмечено достоверное снижение количества микроорганизмов в генитальном тракте до 12 ± 4,6% по сравнению со второй группой (р<0,01). Видовой состав микроорганизмов у беременных после общепринятого лечения не отличался от такового при поступлении.

После предложенного лечения уменьшилось количество микробных ассоциаций до 4 ± 3% по сравнению с 58 ± 10% во второй группе (р < 0,001). Большинство возбудителей выделены в монокультуре. Полной эрадикации

микроорганизмов не произошло, так как 8% возбудителей были чувствительны только к препаратам, оказывающим повреждающее действие на плод (гентамицин, тетрациклин).

В обеих группах после проведенного лечения исследовалась флора околоплодных вод. После стандартного лечения количественный и качественный состав микрофлоры не изменился. После предложенного лечения околоплодные воды были стерильны.

Как известно, судить об эффективности рекомендованного лечения при беременности можно только на основании изучения исходов этих беременностей для матери и плода. . После общепринятого лечения количество преждевременных родов составило 60 ± 7,0%, в то же время после предложенного - 32 ± 6,6% (р<0,05). Количество срочных родов -соответственно, 40 ± 7% (2 гр.) против 68 ± 6,6% (1гр.) (р<0,05). Наибольшее количество родов у женщин, получавших рекомендованное лечение (первая группа), произошло в 37 - 38 недель (68 ± 6,6%), у беременных, получавших общепринятую терапию (вторая группа), в 35 - 36 недель (46 ± 7%) (р<0,05). Проведен анализ течения родов у женщин обеих групп. В контрольной группе у 47 (94%) женщин роды произошли через естественные родовые пути, трем (6%) проведено оперативное родоразрешение по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Осложнения выявлены у 19 (38 + 7%) рожениц в первой группе и у 38 (76 ± 6%) рожениц второй группы. Наиболее частым осложнением родов во второй группе явилось несвоевременное излитие околоплодных вод - 52 ± 7%, сочетавшееся с длительным безводным промежутком. Помимо этого, во второй группе встречалась патология прикрепления и отделения плаценты -6 %. В первой группе эти осложнения не встречались.

Продолжительность родов у женщин обеих групп не превышала 18 часов. У 47(94%) обследованных первой группы и у 36(72%) второй роды закончились за 6 - 12 часов.

Величина кровопогери в обеих группах женщин была в пределах физиологической.

Всего у женщин первой группы родилось 50 детей: 28 мальчиков и 22 девочки, во второй - 26 мальчиков, 24 девочки. В первой группе новорожденных весом менее 2200г не было, наибольшее количество детей 34(68%) родилось с массой 2800 - 3200г. Во второй группе у 7(14%) детей масса была до 2200г, у 23(46%) менее 2700г. Задержка внутриутробного развития плода обнаружена в двух случаях во второй группе.

Асфиксия легкой и средней степени тяжести встретилась одинаково часто у новорожденных обеих групп. Случаев тяжелой асфиксии не было.

При анализе заболеваемости новорожденных обнаружен высокий ее уровень у недоношенных детей. Наблюдались следующие патологические состояния: синдром дыхательных расстройств у 8 (16 ± 5%) новорожденных; нарушение гемоликвородинамики у 5 (10 ± 4%); коньюгационная желтуха у 10 (20 ± 6%); нарушение процессов адаптации у 7 (14 ± 5%).

Всем новорожденным проводился комплекс бактериологических исследований. У 68 ± 7% новорожденных второй группы бактериальная флора не выделена, у остальных высевали ассоциации грамотрицательных палочек и грамположительных кокков (кишечной палочки и энтерококка -14 ± 5%.) В монокультуре выделены кишечная палочка и гемолитический стрептококк группы В - 18 ± 5%. В первой группе у 2(4%) новорожденных стафилококки и энтерококки высеяны в монокультуре, в остальных случаях посевы были стерильными.

Диагностические значимые титры антихламидийных антител обнаружены у 8 ± 7% новорожденных второй группы. Диагностически

значимые титры антител к микоплазмам выявлены у 8 ± 7% новорожденных второй группы. У новорожденных первой группы диагностически значимых титров антител не выявлено. У 12% новорожденных второй группы выявлен конъюнктивит - специфический признак внутриутробного инфицирования. В первой группе заболеваний новорожденных не выявлено.

У родильниц обеих групп проводилось гистологическое исследование плаценты, плодных оболочек, пуповины. В первой группе воспалительных изменений в последе не выявлено. Во второй группе в 6 ± 3,4% обнаружено воспаление хориальной пластинки (хориоамнионит). В 4 ± 3% исследований выявлено воспаление плодных оболочек (париетальный амнионит) и пупочного канатика (фуникулит). В 2 ± 2% случаев были поражены хориальная и базальная пластинки (хориоамнионит и базальный децидуит). В одном случае (2 ± 2%) диагностировано поражение всей плаценты -разлитой плацентит.

Прослежено течение послеродового периода у родильниц, получавших во время беременности стандартное лечение угрозы преждевременных родов и у родильниц после рекомендованной терапии.

Учитывая то, что в настоящее время превалирует стертая форма эндометрита, которая характеризуется скудной симптоматикой и представляет трудности в диагностике, существенную роль в постановке диагноза имеет ультразвуковое исследование матки.

УЗ-исследование проводилось на 3, 4 сутки после родов. При проведении исследования особое внимание обращали на тонус матки, размеры и внутреннее содержимое ее полости. Размеры матки в послеродовом периоде у женщин основной группы не отличались от таковых в контроле. Поэтому оценивались ультразвуковые признаки эндометрита, предложенные В.Н.Демидовым (1994).

Наиболее часто (14%) встречалось сочетание следующих признаков: отложение фибрина на стенках полости матки и снижение тонуса матки. У родильниц первой группы данные признаки не встречались. Если обнаруживали один или несколько эхографических признаков эндометрита, даже при отсутствии клинических признаков заболевания, назначали сокращающие, антибактериальные препараты и проводили промывание полости матки раствором фурациллина в разведении 1: 1000. Вследствие проводимых мероприятий, эндометрит не развивался, и женщины выписывались в удовлетворительном состоянии.

На основании данных, полученных в результате исследований составлен алгоритм ведения женщин с угрозой преждевременных родов неясного генеза.

Выводы.

1. При исследовании микрофлоры генитального тракта у женщин с угрожающими преждевременными родами неясной этиологии выявлена высокая степень инфицированное™ - 71%. В большинстве случаев высеяны микробные ассоциации. Наиболее часто встречались следующие: микоплазменно - бактериальные и хламидийно - бактериальные. В монокультуре преобладали условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, кишечная палочка), среди возбудителей заболеваний, передающихся половым путем - микоплазма.

2. При проведении диагностического амниоцентеза выявлено сходство флоры генитального тракта и амниотической жидкости, что подтверждает восходящий путь инфицирования. В подавляющем большинстве флора была смешанной, в ассоциациях преобладали: микоплазмы и хламидии в сочетании с условно-патогенными микроорганизмами. Так как амниоцентез имеет ограниченную информативность, он показан только при сочетании

нескольких ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования для проведения целенаправленной антибактериальной терапии.

3. Согласно данным ультразвукового исследования, у женщин с угрожающими преждевременными родами неясной этиологии наиболее часто встречались следующие признаки внутриутробного инфицирования: многоводие, патологические изменения в структуре плаценты (расширение межворсинчатого пространства, раннее созревание плаценты, гиперэхогенные включения в структуре плаценты, отек плаценты).

4. При ультразвуковом исследовании матки в послеродовом периоде (на 3,4 день) у женщин, получавших общепринятую терапию угрозы преждевременных родов, установлено: размеры матки не отличались от таковых в контроле, у 14% родильниц данной группы встретились ультразвуковые признаки эндометрита при отсутствии клинических проявлений. Если обнаруживали один или несколько эхографических признаков, назначали противовоспалительную терапию. Вследствие проводимых мероприятий, эндометрит не развивался, и женщины выписывались в удовлетворительном состоянии.

5. Применение антибактериальной терапии у беременных с угрожающими преждевременными родами, имеющих урогенитальную инфекционную патологию, имело следующие результаты: уровень инфицированности родовых путей снизился в шесть раз, при этом большинство возбудителей выделено в монокультуре; околоплодные воды стали стерильны. После предложенного лечения количество преждевременных родов снизилось с 60% до 32%. У новорожденных не было признаков гнойно-воспалительных заболеваний.

Практические рекомендации.

1. Женщинам с угрозой преждевременных родов неясного генеза необходимо проведение исследования микрофлоры генитального тракта.

2. Учитывая то, что у беременных с урогенитальной инфекцией высок риск восходящего инфицирования, необходимо проведение комплексного обследования состояния плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия).

3. При сочетании нескольких ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования (мнговодие, патологические изменения в структуре плаценты) необходимо проведение диагностического амниоцентеза.

4. Учитывая то, что возбудители генитальных инфекций выявляются, в основном, в ассоциациях, терапия угрожающих преждевременных родов, помимо общепринятого лечения, должна включать антибактериальные препараты.

5. С целью ранней диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний и своевременного их лечения на 3-4 сутки после родов необходимо проведение ультразвукового исследования матки в режиме скрининга.

6. Об следование и лечение женщин с угрожающими преждевременными родами неясной этиологии рекомендуется осуществлять в соответствии с предложенным алгоритмом.

Список, опубликованных по теме диссертации работ.

1.Анестезиолог и компьютер. В соавторстве Б. М. Стрельцом, В. А. Цветковым, Г. И. Петиным, А. Н. Евтюковым, В. С. Коржовой. В тезисах региональной научно-практической конференции нейрохирургов в г. Костроме. // Кострома - 1994 - с.27.

2.0собенности микрофлоры генитапьного тракта у женщин с угрозой прерывания беременности неясного генеза. В соавторстве с Е.А Новожиловой, О.М. Стрелец. // Современные проблемы естествознания. Ярославль. - 1998. - с.226.

3.Интенсивная терапия, направленная на профилактику гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения. В соавторстве с А. К. Киселевым, А. А. Матюшиным, Б. М. Стрельцом, В. А. Цветковым. // Тезисы докладов и сообщений Шестого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М. - 1998. - с.237.