Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Иммунохимическая оценка перинатального риска у беременных с генитальными инфекциями

00461158.:

На правах рукописи

ЧУГУНОВА Лилияна Анатольевна

ИММУНОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

2 8 0КТ 2010

004611582

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российского университета дружбы народов».

Научные руководители:

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО РУДН, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Радзинский Виктор Евсеевич

Заведующий лабораторией функциональной иммунохимии Учреждения РАМН НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Морозов Сергей Георгиевич

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

ГОУ ВПО РГМУ, доктор медицинских наук Шалина Р.И.

заведующий кафедрой патологической физиологии ГОУ ВПО МГМСУ,

доктор медицинских наук, профессор Русанова А.Г.

Ведущее учревдение: Московский областной НИИ акушерства и гинекологии.

Защита состоится «_»_2010 года в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан « »_2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время проблема неблагоприятных

исходов беременности (привычное невынашивание, антенатальная гибель

плода, врожденные пороки развития и т.д.) продолжает оставаться

чрезвычайно актуальной, учитывая высокую частоту репродуктивных потерь,

которая достигает 20-38% (Серов В.Н., 2008, Савельева Г.М., 2007). При

этом невынашивание беременности является одним из основных видов

акушерской патологии и составляет 15-20% всех желанных беременностей, а

искусственный аборт до сих пор - основным методом регулирования

рождаемости. Хронический эндометрит, развивающийся у каждой четвертой

женщины после искусственного аборта, приводит и к самопроизвольному

прерыванию беременности и к неблагоприятным ее исходам в виде ЗРП,

перинатальной заболеваемости и смертности (Радзинский В.Е. и соавт.,

2009).

Инфекционные заболевания матери играют ведущую роль в неблагоприятных исходах беременности, причем причиной могут быть как тяжелые системные инфекционные заболевания, так и бессимптомно протекающие бактериальные и вирусные инфекции половых путей (Бахарева И.В. и соавт., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2007). Одной из ведущих причин, оказывающих влияние на уровень материнской и перинатальной смертности, является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), частота которой достигает 0,5-1,5% родов. В основе ПОНРП чаще всего лежат воспалительно-дистрофические процессы в матке и в плаценте, сочетающиеся с гестозом, невынашиванием беременности. Недостаточно изученными остаются морфологические изменения в плаценте и у плода при генитальных инфекциях беременных. Не до конца выявлена связь инфекционных процессов с исходом беременности для плода и новорожденного (Кузьмин В.Н., 2005).

В связи с ухудшением состояния здоровья женщин отмечается рост заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни. Согласно данным некоторых авторов за последние годы заболеваемость новорожденных увеличилась в два раза (Сидорова И.С., 2006; Савельева Г.М. и соавт., 2008). Растет количество детей первого года жизни с физическими и нервно-психическими заболеваниями (25%), у 5% новорожденных диагностируются врожденные и наследственные заболевания. Частота инвалидизирующих заболеваний (церебральный паралич, умственная отсталость и др.) достигает 1,5-25 на 1000 родившихся живыми детей (Кулаков В.И и соавт., 2007; Барашнев Ю.И., 2006; Ledger W.J., 2008).

В настоящее время получены многие экспериментально-клинические данные, свидетельствующие об участии гуморальных и клеточных иммунных механизмов в регуляции развития эмбриона и плода. Одним из условий нормального развития эмбриона и плода является поддержание в крови беременных физиологических концентраций спектра естественных аутоантител (а-АТ) класса IgG, постоянно присутствующих в организме и участвующих в регуляции эмбриогенеза. Изменения их содержания приводят к повышенному риску неблагоприятного исхода беременности и рождения больного ребенка. О степени такого риска можно судить по изменениям уровней а-АТ к основному белку миелина (ОБМ), белку мозга S100, а также к фракциям анионных белков хроматина (АСВР-С) и мембранных белков (МР-С) нервной ткани (Морозов С.Г., 2005).

Таким образом можно утверждать, что исследования иммунных механизмов нарушения эмбриогенеза, вызванных генитальными инфекциями, являются в настоящее время актуальными и перспективными и позволят выявить не только новые факторы риска неблагоприятного исхода беременности, но и прогнозировать развитие эмбриона и плода, состояние здоровья новорожденных и детей первых лет жизни.

Цель исследования: улучшить исходы беременности и родов при генитальной инфекции на основании индивидуального подхода к ведению беременности с учетом динамической оценки продукции ряда естественных а-АТ.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние неблагоприятного репродуктивного анамнеза беременных на изменения содержания а-АТ к ОБМ, Б100, АСВР-С и МР- С.

2. Определить наличие/отсутствие корреляционной связи между сывороточным содержанием у беременных изучаемых а-АТ, указывающих на степень перинатального риска, и генитальными инфекциями.

3. Исследовать влияние интерфероногенов (виферона-1 и виферона-2) на продукцию указанных аутоантител у беременных с генитальными инфекциями.

4. Изучить состояние здоровья новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от уровня в сыворотке крови беременных с генитальными инфекциями а-АТ к исследуемым белкам.

5. Определить значимость интерфероногенов на состояние здоровья новорожденных и детей в возрасте до 1,5 лет от матерей с генитальными инфекциями.

Научная новизна.

Впервые выявлен один из патогенетических механизмов формирования неблагоприятных исходов беременности у женщин с генитальными инфекциями, связанный с нарушением продукции ряда естественных а-АТ. Впервые показано влияние различных инфекций, а также экстрагенитальных заболеваний на продукцию данных а-АТ, и, опосредованно, на течение и исходы беременности, здоровье новорожденных и детей раннего возраста. Установлено, что использование интерфероногенов во время беременности у гипореактивных женщин с генитальными инфекциями приводит к нормализации уровней изучаемых а-АТ и улучшает состояние здоровья детей в возрасте 1-1,5 года.

Практическая значимость.

Показана значимость определения а-АТ к ОБМ, Б100, АСВР-С и МР-С для индивидуального подхода к иммунокорригирующей терапии у беременных с генитальными инфекциями.

Впервые проведена комплексная оценка здоровья детей при рождении и в возрасте от года до полутора лет, рожденных гипореактивными матерями с генитальными инфекциям, и в зависимости от использования интерфероногенов во время беременности.

Установлено, что применение иммунокорригирующей терапии у гипореактивных беременных с генитальными инфекциями позволяет в значительной степени улучшить состояние здоровья их детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для беременных с отягощенным репродуктивным анамнезом характерно изменение уровней а-АТ к основному белку миелина (ОБМ), белку мозга Б100, а также к фракциям анионных белков хроматина (АСВР-С) и мембранных белков (МР-С) нервной ткани;

2. Наличие у беременных генитальной инфекции влияет на изменения уровней указанных а-АТ в сторону гипореактивности, независимо от наличия хронической сопутствующей патологии.

3. Сочетание генитальной инфекции с хроническими экстрагенитальными и генитальными заболеваниями увеличивает сдвиг показателей ЭЛИ-П-теста-1 в сторону гипореактивности. Хроническая сопутствующая патология изолированно не влияет на продукцию изучаемых а-АТ.

4. Применение интерфероногенов у гипореактивных по ЭЛИ-П-тесту-1 беременных приводит к нормализации показателей гуморального аутоиммунитета и значительно улучшает репродуктивные исходы.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены и используются в

практической работе Перинатального Центра ГКБ № 29 г. Москвы. Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов 8 декабря 2009 г. Основные положения диссертации доложены на X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2009), а также отражены в трех публикациях по теме диссертационного исследования.

«

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных женщин и изложения методов исследования, результатов авторских исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 109 источника на русском и 31 на иностранных языках. Материалы диссертации изложены на 121 страницах машинописного текста, иллюстрированы 13 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материалы и методы исследования

Работа выполнена в период с 2006г. по 2009 г. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов - в городской клинической больнице № 29 г. Москвы (главный врач - доктор медицинских наук A.B. Дубровский).

Для выполнения поставленных задач были отобраны 380 женщин репродуктивного возраста. Пациентки были разделены на 4 классификационные группы в зависимости от наличия отягощенного

репродуктивного анамнеза. К I классификационной группе были отнесены 138 женщин без отягощенного репродуктивного анамнеза (группа контроля); ко II — 122 пациентки с невынашиванием беременности в анамнезе; к III — 65 пациенток, все беременности которых закончились искусственными абортами, к IV — 55 пациенток с мертворожденностью в анамнезе (дети, рожденные мертвыми после 22 недель гестации в результате анте- и интранатальной гибели). Все группы были разделены на 3 подгруппы (нормо-, гипо-, гиперреактивные), в зависимости от показателей ЭЛИ-П-тест-1.

Клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили при помощи специально разработанной унифицированной карты, состоящей из нескольких блоков, включающих анализ социального статуса, данных общего и акушерско-гинекологического анамнеза, клинико-лабораторных показателей. Особое внимание уделялось наличию у беременных генитальных инфекций.

Для выполнения поставленных задач были использованы клинико-статистические и лабораторные методы исследования. Всем пациенткам проводилось микробиологическое исследование влагалищного содержимого, включавшее бактериоскопические, бактериологические и вирусологические методы диагностики. В мазках-соскобах из цервикальнош канала определяли специфические фрагменты ДНК исследуемого возбудителя методом полимеразной цепной реакции: Chlamidia trachomatis, HSV 1, 2, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae. Уровни

a-AT к ОБМ, SI00, ACBP-C и MP-C определяли методом стандартного твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов ЭЛИ-П-Тест-1 (ООО «Биофарм-тест», Россия). Забор крови для исследования производился трехкратно на сроках беременности 8-10, 12-14, 16-20 недель. Согласно инструкции фирмы-производителя результаты, полученные при данном исследовании, оценивали следующим образом:

— пациентки относились к группе нормореактивных, если интенсивность реакции исследуемых сывороток с каждым из изучаемых белков-антигенов(ОБМ, S100, АСВР-С и МР-С) была в пределах от -25% до +30% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

— пациентки относились к группе гиперреактивных, если интенсивность реакции исследуемых сывороток (минимум с одним антигеном) была более +40% и не менее -25% с остальными антигенами;

— пациентки относились к группе гипореактивных, если интенсивность реакции исследуемых сывороток минимум с одним антигеном была менее -35% и при этом с остальными антигенами не превышала +30%.

Проводилось исследование осадка мочи методом РНИФ на наличие вирусов Коксаки А, В, энтеро-68-71. Выявление антител - маркеров аутоиммунных процессов (AT к ХГЧ, AT к ФЛ, AT к ДНК) осуществлялось при помощи стандартного варианта твердофазного иммуноферментного анализа.

Комплексная оценка состояния здоровья новорожденного проводилась с учетом критериев здоровья по каждой возрастной группе путем отнесения его к одной из трех групп здоровья согласно нормативным документам Министерства Здравоохранения.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows компании StatSoft ® Inc., США. За достоверную принимали разность средних при р < 0,05 (t > 2). При проведении корреляционного анализа связь оценивалась как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции г > 0,7.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенный клинико-статистический анализ, в целом, подтвердил сопоставимость групп и показал, что возраст обследованных женщин

находился в пределах 27-29 лет, возраст наступления менархе - 12-13,5 лет.

Высокая частота экстрагенитальных заболеваний во всех группах (76,2%) свидетельствует о низком уровне здоровья исследуемых женщин, причем каждая четвертая пациентка страдала хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Эндокринные нарушения (гиперандрогения, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, ожирение) занимали ведущее место в структуре соматической патологии и достоверно чаще выявлялись у пациенток с невынашиванием в анамнезе (65,6%). Полученные результаты подтверждают мнение других авторов (Мальцева H.A., 2008; Гаджимурадова Д.Г., 2008) о том, что «букет» хронических заболеваний является признаком неподготовленности организма к вынашиванию беременности и своеобразным маркером снижения его защитных сил.

Изучение особенностей менструальной функции показало, что нерегулярные менструации выявлялись у каждой третьей беременной с невынашиванием в анамнезе, при этом были существенно чаще у пациенток с эндокринными заболеваниями (р< 0,05). Полученные данные согласуются с результатами работ отечественных авторов (Заякин В.А., 2004; Димитрова В.И., 2005), по мнению которых остановка развития плода является следствием недостаточной функции желтого тела яичника, приводящей к структурной неполноценности железистого аппарата матки, неадекватно слабой децидуализации в париетальном эндометрии и в зоне маточно-плацентарного контакта.

Изучение особенностей половой функции показало, что возраст начала половой жизни оказался наиболее ранним у пациенток с искусственными абортами в анамнезе (17,0+0,3), что, по-видимому, и обусловливает большую частоту абортов среди женщин данной группы. Одним из факторов, способствующих возникновению хронических воспалительных заболеваний гениталий, может являться редкое

использование супругами презервативов - 10% пациенток с искусственными абортами и мертворождением в анамнезе, или вообще полный отказ от барьерных методов контрацепции - 52% пациенток с искусственными абортами в анамнезе. Различные методы контрацепции использовали 78,7% обследованных. Следует отметить, что использование комбинированных оральных контрацептивов составило 53,2% от всех видов контрацепции в группе контроля, но всего лишь 30% от общего количества обследованных женщин. Внутриматочную контрацепцию использовала каждая десятая пациентка с мертворождением в анамнезе, что, возможно, могло послужить причиной развития воспалительных процессов органов малого таза у данной когорты женщин. Полученные данные согласуются с результатами работы Гаджимурадовой Д.Г. (2008).

Выявлено, что у каждой четвертой женщины с невынашиванием предыдущая беременность закончилась искусственным абортом и, еще чаще (у каждой третьей) искусственный аборт предшествовал беременности у женщин с рождением мертвого ребенка в анамнезе. По-видимому, предшествующие внутриматочные оперативные вмешательства являются фактором риска неблагоприятных исходов беременности, что подтверждает мнение других авторов о том, что наличие искусственного аборта в анамнезе увеличивает риск развития осложнений течения последующей беременности (Радзинский В.Е. и соавт., 2009). В то же время, рождение живого и здорового ребенка достоверно чаще (р<0,05) встречалось у пациенток с отсутствием абортов в анамнезе.

При анализе мертворожденное™ в анамнезе у обследованных выявлено, что в 74,5% случаев имела место антенатальная гибель плода, а у остальных 25,4% женщин - интранатальная гибель плода вследствие острой гипоксии. Морфологическое и вирусологическое исследование погибших плодов в 61,9% верифицировало вирусоносительство (в основном, Коксаки А и В, ЦМВ и ВПГ 2). Данный факт подтверждает мнение других авторов

(Кузьмин В.Н., 2005) о влиянии вирусных инфекций на перинатальную заболеваемость и смертность.

Структура гинекологической заболеваемости у обследованных не имеет отличий от данных заболеваний в популяции и, в основном, представлена заболеваниями шейки матки (19,8%) и вагинитом (34,1%). В исследованиях других авторов (Радзинский В.Е. и соавт., 2009; Серов В.Н., 2006) отмечено развитие продуктивного эндометрита у всех женщин, перенесших искусственное прерывание беременности. Наши данные совпадают с результатами предыдущих работ: хроническим эндометритом страдала каждая третья женщина с искусственным абортом в анамнезе, что подтверждает мнение, согласно которому аборт и связанные с ним осложнения повышают риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, способствуют снижению иммунитета и поддерживают хронизацию процесса.

Особого внимания заслуживают результаты вирусологического исследования в группах. Выявлено, что изолированная вирусная инфекция: ВПГ-2, ЦМВ, Коксаки, энтеровирус обнаруживалась у каждой пациентки с мертворождением в анамнезе, у 34,7% из них выявлялась смешанная вирусная инфекция. Для пациенток с невынашиванием в анамнезе характерно определение не монокультуры, а ассоциации различных бактериальных, вирусных или вирусоподобных инфектов. Чаще всего выявлялись сочетания возбудителей — U. urealiticum и/или М. hominis с Gardnerella vaginalis, U. urealiticum и/или Chi. Trachomatis с вирусной ассоциацией (ВПГ-2 и ЦМВ с/без Коксаки, энтеровирус 68-71). Полученные данные отличаются от данных Владимировой Н.Ю. (2007), считающей, что структура вирусного инфицирования у женщин с привычным невынашиванием беременности и перинатальной смертностью в анамнезе практически идентична и представлена моноинфекцией в 59,2% случаев.

Известно, что контроль над течением любого инфекционного процесса осуществляется иммунной системой, в связи с чем нам было интересно

изучить у обследованных женщин уровни ряда а-АТ, физиологическое содержание которых является одним из условий нормального развития эмбриона и плода. Пациентки оценивались как нормо, гипо- и гиперреактивные по ЭЛИ-П-Тесту-1. Было выявлено изменение уровней

а-АТ в сторону гипореактивности у обследованных женщин всех групп, что свидетельствует об угнетении системы гуморального аутоиммунитета (таблица 1).

Таблица 1

Распределение исследуемых женщин в зависимости от

уровня аутоантител

1*руппы Результаты ЭЛИ-П-Теста-1

Нормореактивность Пшореактивность Гиперреактивность

абс % абс % абс %

I (п=138) 50 36,2 56 40,6 32 23,1

II (п=122) 30 24,6* 60 49,2 32 26,2

III (п=65) 23 35,4 23 35,4 19 29,2

IV (п=55) 9 16,4* 29 52,7* 17 30,9

Примечание:*-р<0,05 -достоверность различий по сравнению с группой контроля.

Проведенный корреляционный анализ между гипореактивностью и генитальными инфекциями выявил сильную корреляционную связь между наличием инфекта и содержанием исследуемых а-АТ (г > 0,7). При сравнении показателей ЭЛИ-П-Теста-1 в зависимости от природы возбудителя (вирусы, микоплазмы, хламидии, представители условно-патогенной микрофлоры в количестве, превышающем норму) достоверных различий выявлено не было. В связи с этим можно считать, что на изменения уровней определяемых а-АТ влияет не какой - либо конкретный возбудитель, а наличие самой генитальной инфекции. Полученные данные отличаются от результатов Гаджимурадовой Д.Г. (2008), в работе которой показано влияние отдельного возбудителя на изменения продукции а-АТ. В то же время, нормореактивность выявлялась достоверно чаще (р<0,05) у беременных с

неотягощенным репродуктивным анамнезом (36,2%). Полученные результаты согласуются с другими работами (Димитрова В.И., 2005; Сидеропулос Н.Х., 2008), в которых подтверждается влияние соматических заболеваний и отягощенного репродуктивного анамнеза на уровни исследуемых а-АТ. Достоверных различий по распределению гиперреактивных показателей в группах выявлено не было.

В целях выявления взаимосвязи уровня указанных а-АТ с хроническими генитальными (ГХЗ) и экстрагенитальными заболеваниями (ЭГХЗ) были обследованы 179 пациенток, не имеющих генитальных инфекций, в результате чего нами не было выявлено достоверных различий по продукции а-АТ (рисунок 1А). В обоих случаях превалировали пациентки с нормореактивными показателями. В связи с этим можно предположить, что изолированно хронические экстрагенитальные и генитальные заболевания не влияют на продукцию исследуемых а-АТ.

с ЭГХЗ и ГХЗ без ЭГХЗ и ГХЗ

с ЭГХЗ и ГХЗ без ЭГХЗ и ГХЗ

А Б

Рис. 1. Распределение по показателям ЭЛИ-П-теста-1 женщин с генитальными инфекциями (Б) и без них (А) в зависимости от наличия хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

Примечание: ■ -нормо-; Щ - гипо-; □ - гиперреактивность.

* - р<0,05 — достоверность различий в диаграмме Б,

# - р<0,01- достоверность различий между показателями, представленных в диаграммах А и Б.

В то же время у беременных с генитальными инфекциями превалировали гипореактивные показатели, причем в совокупности с хроническими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями усиливался сдвиг уровней а-АТ в сторону гипореактивности на 12,8% (рисунок 1Б). Полученные результаты несколько отличаются от результатов, выявленных в работе Хахва Н.Т. (2003), в которой показано, что при отсутствии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у исследованных женщин обнаруживается снижение показателей ЭЛИ-П-теста, а при наличии отягощенного соматического статуса выявляется гиперреактивность. Эти различия, по-видимому, связаны с высокой частотой инфицирования исследованных нами беременных. 1

Полученные данные показали, что наличие персистирующей или хронической вирусной и смешанной инфекции у беременной существенным образом влияет на показатели ЭЛИ-П-Теста-1 и перинатальные исходы. А именно, у обследованных с мертворожденностью, невынашиванием и абортами в анамнезе и наличием генитальной инфекции с ранних сроков беременности наблюдалось гипореактивное состояние (76% обследованных), тогда как у беременных с таким же неблагоприятным анамнезом, но без генитальной инфекции, в 44,3% случаев определялась нормореактивность, а в 25% гиперреактивность. Анализируя течение и исходы данной беременности у обследованных, мы выявили, что самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность в равной степени встречались у женщин без генитальных инфекций как с благоприятным так и с неблагоприятным анамнезом, независимо от уровней указанных а-АТ. А у женщин с генитальными инфекциями случаи самопроизвольного прерывания настоящей беременности достоверно чаще (р<0,05) встречались среди гипореактивных пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом. Так, повторно самопроизвольным выкидышем закончилась беременность у

26,3% гипореактивных пациенток с невынашиванием в анамнезе. Осложнение течения настоящей беременности (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, гестоз) при генитальной инфекции в три раза чаще диагностировалась у гипореактивных пациенток с абортами в анамнезе, и еще чаще (в пять раз) у гипореактивных пациенток с невынашиванием и мертворождением в анамнезе по сравнению с неинфицированными пациентками, что согласуются с результатами работ других авторов (Старцева Н.М., 2006; Мальцева H.A., 2008), в которых неблагоприятное течение беременности достоверно чаще (р<0,05) выявлялось у пациенток с измененными уровнями а-АТ.

Известно, что при снижении иммунитета нарушается функция системы интерферона, которая является важнейшим фактором резистентности организма. В литературе имеются данные о применении иммунокорригирующей терапии (суппозитории «Виферон») у беременных с герпетической (Краснопольский В.И., 2006; Володин H.H., 2008) и микоплазменной (Коверная Е.И.,2007) инфекцией с целью снижения активности инфекционного процесса и профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Выявленная в нашей работе корреляция между наличием инфекта и изменениями гуморального иммунитета у обследованных явилась основанием для проведения

иммунокорригирующей терапии у гипореактивных пациенток с генитальной инфекцией. Так, при снижении показателей ЭЛИ-П-теста-1 в пределах -40...-20 усл. ед. назначали курсы виферона-1 дважды в сутки в течение 5 дней, которые повторяли через 4-6 недель. При снижении иммунореактивности менее -40 усл. ед. виферон-1 применяли дважды в сутки в течение 5 дней с повторением курса через 5 дней. При снижении уровней минимум трех видов исследуемых а-АТ ниже -50 усл. ед. назначали виферон-2 дважды в сутки в течение 5 дней; курсы повторяли через 4-6 недель.

В результате применения интерфероногенов количество

нормореактивных пациенток увеличилось в два раза по сравнению с теми, кто не применял иммунотерапию (41,2% против 19,2%, р<0,05), независимо от наличия/отсутствия отягощенного репродуктивного анамнеза (Таблица 2). У 64,7% пациенток, не применявших виферон, показатели ЭЛИ-П-теста-1 оставались на исходном уровне, что в два раза выше, чем у пациенток, получавших данный препарат.

Таблица 2

Эффективность лечения пациенток с гипореактивными показателями ЭЛИ-П-Теста-1.

п Уровни аугоантител

без изменений нормализация улучшение

Не применяли виферон 68 абс 44 13 9

% 64,7* 19,2* 13,2

Применяли виферон 34 абс 13 14 6

% 38,2 41,2 17,6

Примечание: * р < 0,05- достоверность различий по сравнению с аналогичными

показателями у женщин, которые применяли виферон

При анализе исходов настоящей беременности и родов у обследованных пациенток нами не было выявлено ни одного случая мертворождения у женщин, применявших виферон во время беременности. Достоверно чаще (р<0,05) преждевременными родами закончились беременности гипореактивных женщин с генитальными инфекциями, не применявших иммунокоррекцию во время беременности и имеющих выкидыши (12,3%) и мертворождения (13,9%) в анамнезе, при этом каждой шестой из них производилось кесарево сечение. Полученные данные согласуются с результатами Бочаровой И.И. (2009), показавшей, что роды у матерей, получающих виферон, протекают с меньшим числом осложнений, чем у матерей, не применяющих данный препарат.

Существуют исследования, позволившие установить прямую зависимость между состоянием здоровья ребенка и состоянием гуморального

звена нммунорегуляцин эмбриона у его матери (Беседина М.В., 2005). По мнению данного автора, дети, рожденные от нормореактивных по ЭЛИ-П-Тесту-1 матерей, реже страдают заболеваниями ЦНС (р<0,05) в сравнении с детьми, рожденными от гипо- и гиперреактивных матерей. Наше исследование состояния здоровья новорожденных у обследованных подтвердило данное мнение, причем в два раза чаще здоровые дети рождались у нормореактивных женщин без генитальных инфекций по сравнению с инфицированными женщинами с теми же показателями иммунореактивности (г>0,7). Следует отметить, что ВУИ плода в три раза чаще определялась у детей, рожденных матерями с мертворожденностью в анамнезе, причем в 67% случаев - гипореактивными.

В то время, как морфофункциональная незрелость и врожденные пороки развития плода выявлялись достоверно чаще у новорожденных от матерей с генитальными инфекциями, независимо от наличия отягощенного репродуктивного анамнеза, в сравнении с новорожденными от матерей, не имеющих данных инфекций (7,9% против 1,7% и 25,4% против 11,7% соответственно), нами не было выявлено достоверных различий в наличии перинатального поражения нервной системы (51,7% и 42,4% соответственно) и задержки роста плода (22,4% и 13,9% соответственно). Полученные данные не согласуются с результатами работы Бойко Н.В. (2009), в которой перинатальное поражение нервной системы диагностировалось достоверно чаще у новорожденных с перинатальными инфекциями.

Выявленная четкая корреляционная взаимосвязь между

содержанием в крови беременных а-АТ и показателями здоровья их новорожденных, а также наличие аналогичных результатов в работах других авторов (Беседина М.В., 2004) свидетельствует о том, что именно система гуморального иммунитета является одним из триггеров, воздействующих на развитие эмбриона.

Достоверные отличия в состоянии здоровья новорожденных, чьи матери применяли виферон во время беременности, от новорожденных, чьи матери не получали данный препарат, наблюдались только в частоте встречаемости ВУИ плода (8,8% и 30,8% соответственно). Полученные данные могут свидетельствовать о положительном воздействии интерфероногенов в случае генитальной инфекции на патогенетические механизмы иммунорегуляции развития эмбриона и плода.

В научной литературе имеются данные некоторых авторов (Крылова Ю.В., 2005) утверждающих, что ранний адаптационный период наблюдавшихся ими детей проходит без видимых нарушений, независимо от показателей а-АТ. Однако катамнестические наблюдения за такими детьйи в возрасте 2-4 лет обнаружили, что чем больше отклонялись от физиологической нормы параметры сывороточной иммунореактивности женщин в период первого триместра беременности, тем хуже оказывались интегральные показатели здоровья их детей в последующем. Упомянутые ранее сведения определяют актуальность изучения у женщин с неблагоприятным репродуктивным анамнезом и генитальной инфекцией взаимосвязи между содержанием указанных а-АТ в сыворотке крови и состоянием здоровья их детей на момент рождения и в возрасте до 1,5 лет.

Нами было осуществлено ранжирование всех родившихся детей от гипореактивных матерей с генитальными инфекциями на три диспансерные группы здоровья в период новорожденности, а также в возрасте 1-1,5 лет, независимо от репродуктивного анамнеза их матерей. Было определено, что эффект от проведенного лечения проявляется не на момент рождения, а в возрасте от одного года до полутора лет. Здоровых детей к 1,5 годам оказалось в два раза больше среди тех, чьи матери принимали интерфероногены во время беременности (36%) (р<0,05). Число часто болеющих детей (Иб) от матерей, не получавших интерфероногены, к 1,5 годам возросло на 6,4%, а в случае иммунокоррекции таких детей стало меньше на 12%. Детей, относящихся

к группе здоровья III, ни на момент рождения, ни к 1,5 годам среди тех, чьи матери получали виферон, не было, в то время как при отсутствии иммунокоррекции количество таких детей на момент рождения составляло 2,7%, а к 1,5 годам увеличилось до 5,4%.

%

%

50403020100-

без виферона

с вифероном

Рис. 2. Распределение родившихся детей у гипореактивных женщин по диспансерным группам здоровья (I I — на момент рождения; | — к 1-1,5 годам жизни)

Примечание: * - р=0,005 достоверность различий.

Анализируя полученные данные, можно утверждать, что снижению показателей гуморального аутоиммунитета способствуют: раннее начало половой жизни, искусственный аборт и развивающийся вследствие него хронический эндометрит, что в совокупности с персистенцией инфекционного процесса, вероятно, может приводить к потере иммунного контроля над процессом имплантации и эмбрио/фетогенеза. Индивидуальный подход к ведению беременности таких женщин с учетом динамической оценки продукции указанных а-АТ, а также использование иммунокорригирующей терапии у женщин со сниженными показателями ЭЛИ-П-Теста-1 позволяет улучшить исходы их беременности и родов. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что метод ЭЛИ-П-Тест-1 является прогностически значимым для перинатальных исходов у женщин с неблагоприятным репродуктивным анамнезом и генитальной инфекцией.

ВЫВОДЫ

1. Отягощенный репродуктивный анамнез коррелирует с изменениями уровней а-АТ к основному белку миелина (ОБМ), белку мозга Б100, а также к фракциям анионных белков хроматина (АСВР-С) и мембранных белков (МР-С) нервной ткани в сторону снижения их содержания.

2. Наличие генитальной инфекции у беременных приводит к

снижению уровней а-АТ, определяемых при помощи ЭЛИ-П-теста-1,

независимо от наличия сопутствующей патологии. Сопутствующие

хронические соматические заболевания изолированно не влияют на

изменения уровней указанных а-АТ. Совокупность генитальных инфекций

в

и хронических генитальных или экстрагенитальных заболеваний увеличивает сдвиг показателей ЭЛИ-П-теста-1 в сторону гипореактивности.

3. Применение у гипореактивных по ЭЛИ-П-тесту-1 беременных с генитальными инфекциями интерфероногенов нормализует содержание

а-АТ к основному белку миелина (ОБМ), белку мозга Б100, фракциям анионных белков хроматина (АСВР-С) и мембранных белков (МР-С) нервной ткани.

4. Использование у гипореактивных по ЭЛИ-П-тесту-1 беременных с генитальными инфекциями интерфероногенов позволяет улучшить показатели здоровья их детей к 1,5 годам жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с генитальными инфекциями рекомендовано обследование на содержание регуляторных а-АТ к основному белку миелина (ОБМ), белку мозга Б100, а также к фракциям анионных белков

хроматина (АСВР-С) и мембранных белков (МР-С) нервной ткани при помощи ЭЛИ-П-теста-1 (трехкратно на сроках беременности 8-10, 12-14, 16-20 недель) в качестве прогностического критерия для определения степени риска развития неблагоприятного исхода беременности, а также для индивидуального подхода к назначению лечебно-профилактических мероприятий.

2. Гипореактивным беременным с генитальными инфекциями для снижения риска рождения детей с различными заболеваниями целесообразно назначать интерфероногены с 14 недель беременности.

3. Метод ЭЛИ-П-тест-1 может быть использован в целях динамического наблюдения за эффективностью назначенной иммунотерапии во время беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

А) в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. Морозов С.Г., Чугунова Л.А., Златовратская Т.В., Волкова E.H., Коверная Е.И., Проценко A.M. Прогностическая оценка иммунных изменений у беременных с микоплазменной инфекцией // Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2010. №5 С-80-89.

2. Радзинский В.Е, Морозов С.Г., Чугунова Л.А. Иммунохимическая оценка различных факторов перинатального риска // Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2010. №5 С7-12.

Б) в других изданиях:

3. Чугунова Л.А., Морозов С.Г. Иммунохимическая оценка факторов перинатального риска у женщин с генитальными инфекциями // Материалы X Юбилейного Всероссийского

научного форума «Мать и дитя». Москва, 29 сентября — 2 октября 2009 г. М., 2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

a -AT — аутоантитела

ВУИ — внутриутробное инфицирование плода ЗРП — задержка роста плода ОБМ — основной белок миелина

ЭЛИ-П-тест — ELI-P-test (от ELISA-detected Probability of Pathology in Pregnancy)

ACBP - С - фракции анионных негистоновых белков хроматина (от Anion Chromatin-building Proteins- Complex)

MP - С — мембранные белки (от Membrane Proteins - Complex) S -100 - белок SI00 (от Soluble at 100% saturation)

Иммунохимическая оценка перинатального риска у беременных с геннтальнымн инфекциями

Чугунова Лилияна Анатольевна

(Россия)

Впервые выявлены патогенетические механизмы формирования неблагоприятных исходов беременности у женщин с генитальными инфекциями. Установлено, что наличие генитальной инфекции приводит к снижению иммуннореактивности организма, определяемой в данной работе при помощи ЭЛИ-П-теста-1, а совокупность генитальных инфекций и хронических гинекологических или экстрагенитальных

заболеваний увеличивает сдвиг уровней указанных аутоантител в сторону гипореактивности. Показано, что использование интерфероногенов во время беременности у гипореактивных женщин с генитальными инфекциями приводит к нормализации уровней аутоантител и тем самым значимо усиливает адаптационные способности материнского организма, улучшая исходы беременности и родов, а также, показатели здоровья рожденных детей.

Immunochemical evaluation of the maternal risk factors with genital

infections Chugunova Liliyana Anatolievna

(Russia) «

Pathogenetic mechanisms of the unfavourable pregnancy outcome with genital infected women have been found out for the first time. Genital infection is known to reduce women's immunoreactivity. ELI-P-Test-1 was used to define it in this work. A combination of the genital infections, chronic gynaecological and extragenital diseases increases the level of the autoantibodies to form hyporeactivity of the organism. Hyporeactive women are shown to have used interferogens during the pregnancy which led to the standardization antibodies level. So it strengthens women's adaptative abilities improving the pregnancy outcome and health indices of the newborn children.

Подписано в печать: 01.09.2010

Заказ №1374 Тираж - 100 экз.

Печать цифровая, Типография «Сору General» 10100, Москва, Б. Златоустинский пер. 7/1 (499) 788-78-56