Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Роль генетических полиморфизмов ABCB1 и 2C19 в исходах больных острым коронарным синдромом

На правах рукописи

ВАЛЕЕВА ДИНАРА ДАМИРОВНА

РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ АВСВ1 И 2С19 В ИСХОДАХ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 7 ЯНВ 2013

КАЗАН Ь-2013

005048322

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

1. Булашова Ольга Васильевна — д-р мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России

2. Явелов Игорь Семенович- д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии ФГУ НИИ физико-химической медицины ФМБА России, г. Москва

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоите!»/'<Р'Ь> 2013 года в /О часов на заседании диссертационного Совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

Автореферат разослан 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Альберт Сарварович Галявич

канд. мед. наук, доцент

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Одной из основ современного лечения ОКС является комбинированная антиагрегантная терапия, состоящая из ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрела. В соответствии с современными руководствами по ведению больных с ОКС и 4KB комбинация АСК и клопидогрела рекомендуется для профилактики повторных ишемических событий (ESC Guidelines on myocardial revascularization, 2010, Рекомендации ВНОК 2007).

Было продемонстрировано, что у больных с ОКС, особенно с проведением 4KB, добавление клопидогрела к аспирину приводит к дополнительной пользе (Helton 2007). Вместе с тем ряд исследований продемонстрировал широкую межиндивидуальную вариабельность антиагрегантного эффекта клопидогрела (Gurbel P. et al., 2003, Muller et al., 2003, Angiolillo D. et al., 2004, Hochholzer et al. 2008). Пациенты с неадекватным ответом на клопидогрел имеют повышенный риск сердечнососудистых осложнений (Bonello et al. 2010). Такой ответ на клопидогрел может зависеть от ряда обстоятельств, в частности от генетического полиморфизма АВСВ1 и CYP2C19.

Выделение клопидогрела в кишечнике опосредуется Р-гликопротеином, который кодируется геном АВСВ1 (MDR1). Изменчивость данного гена может приводить к изменению биодоступности клопидогрела (Taubert et al., 2006) и снижению его эффективности. После всасывания в кишечнике клопидогрел (неактивное пролекарство) превращается в печени с помощью системы цитохромов Р450 (CYP) в активный метаболит, который необратимо связывает пуринэргические рецепторы P2Y,2 тромбоцитов и ингибирует АДФ-индуцированную активацию тромбоцитов и их агрегацию (Hollopeter et al., 2001, Savi et al., 2001). В биоактивации клопидогрела участвуют различные изоэнзимы CYP, включая CYP2C19, ЗА4/5, 1А2, 2В6 и 2С9 (Kurihara et al., 2005, Kazui et al., 2010). Фармакодинамические и клинические исследования продемонстрировали, что полиморфизм CYP2C19

(аллель CYP2C19*2) связан со сниженным антиагрегантным эффектом клопидогрела и увеличением частоты больших сердечно-сосудистых событий (Hulot et al., 2006, Trenk et al., 2011).

В отечественной литературе мы не нашли данных по частоте встречаемости полиморфизмов АВСВ1 и CYP2C19*2 и их связи с отдалёнными исходами после ОКС. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: определить роль полиморфизмов генов АВСВ1 и CYP2C19 в исходах больных после острого коронарного синдрома.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости полиморфизмов генотипов АВСВ1 и CYP2C19 у больных ОКС.

2. Определить частоту встречаемости полиморфизмов генотипов АВСВ1 и CYP2C19 в зависимости от вида инфаркта миокарда и пола больных ОКС.

3. Выявить частоту встречаемости комбинаций полиморфизмов генотипов АВСВ1 и CYP2C19 у пациентов с ОКС.

4. Оценить приверженность к антиагрегантной терапии больных после ОКС в течение 1 года.

5. Выявить связь полиморфизмов генов АВСВ1 и CYP2C19 с исходами у больных ОКС.

6. Определить частоту встречаемости полиморфизмов АВСВ1 и CYP2C19 в зависимости от факта курения и их влияния на исходы у пациентов с ОКС.

Достоверность полученных результатов и научная новизна.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Excel 7.0 с использованием пакета программ GraphPadlnStat 3.0 и SPSS (версия 21). Достоверность различий между количественными показателями определяли с помощью критерия t Стьюдента для средних величин. Для оценки достоверности их различий использовали

непараметрический тест Mann-Whitney. Результаты представлены в виде M±SD, где М - выборочное среднее, SD - выборочное стандартное отклонение. Различия считались достоверными при р<0,05. Дискретные величины сравнивали по критерию %2 Pearson. Для оценки выживаемости строили график Каллана-Мейера, рассчитывали средний интервал времени до наступления конечной точки, достоверность различий оценивали с помощью критерия log rank.

Впервые проведено изучение связи полиморфизма генов CYP2C19 и АВСВ1 у больных острым коронарным синдромом в зависимости от пола, вида инфаркта миокарда, факта курения, наличия сахарного диабета.

Установлено, что частота встречаемости полиморфизма 2С19 у больных ОКС составляет 21,4%, а полиморфизма АВСВ1 - 30,6%.

Выявлено, что неблагоприятные сердечно-сосудистые события в течение 1 года у больных после ОКС чаще возникают при нормальном генотипе CYP2C19 и в равной степени при гетерозиготном и гомозиготном вариантах АВСВ1.

Впервые в рамках одного исследования проведена сравнительная оценка возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение одного года у пациентов после ОКС в зависимости от генетических вариантов CYP2C19 и АВСВ1.

Впервые показано, что у больных ОКС имеется различная частота встречаемости комбинации генетических вариантов CYP2C19 и АВСВ1.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведённого исследования позволяют углубить представления о генетических вариантах CYP2C19 и АВСВ1 у больных с острым коронарным синдромом.

Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе - в преподавании кардиологии; б) в преподавании на курсах повышения квалификации врачей; в) в научной работе; г) в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеются различия в частоте встречаемости генотипов СО, ОА, ТТ, ТС в зависимости от вида инфаркта миокарда и пола пациентов.

2. Генетические варианты СУР2С19 и АВСВ1, связанные с выделением и метаболизмом клопидогрела в печени, не влияют на исходы у пациентов после острого коронарного синдрома при условии приверженности двойной антиагрегантной терапии.

Личное участие диссертанта. Личное участие автора включало планирование и проведение исследования по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объёма и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автор лично участвовал в процессе лечения пациентов, включённых в исследование. Диссертантом проведены анализ клинических, инструментальных и лабораторных данных пациентов на этапе госпитализации и на сроках 6 и 12 месяцев наблюдения. Изданные научные работы, написанные в соавторстве, представляют результаты преимущественно личного научного взгляда автора.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2011 году (Москва), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная кардиология» в 2011 году (Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов в 2012 году (Москва).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Общий объём публикаций 1,93 у.пл., в том числе авторские -1,1 у.п.л.

Реализация результатов работы. Результаты данного диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии и кардиологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации, а также в клиническую работу ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр».

Структура и объём диссертации. Материалы диссертации изложены на 122 страницах и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 125 источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (г. Казань). В исследование было включено 98 пациентов (73 мужчины и 25 женщин) в возрасте от 36 до 79 лет с острым коронарным синдромом. Данный диагноз устанавливался на основании клиники, типичных изменений ЭКГ, динамики маркёров некроза миокарда (тропонин I). Инфаркт миокарда с зубцом Q был у 60% больных, у остальных - инфаркт миокарда без зубца Q. При сборе анамнеза выяснялось наличие перенесённого ранее инфаркта миокарда, а также факт курения. Лабораторное обследование заключалось в проведении общих анализов крови и мочи, биохимических показателях, отражающих состояние углеводного (уровень глюкозы натощак), липидного (общий холестерин, ЛПНП, ТГ) обменов, определения креатинина, печёночных проб (АсТ, АлТ), состояния гемокоагуляции (АЧТВ, протромбин, MHO). Инструментальное обследование складывалось из ЭКГ, ЭхоКГ с определением фракции выброса левого желудочка. Проводилось УЗИ сонных артерий для выявления наличия атеросклеротического процесса. Всем больным была проведена коронарная ангиография. Проводилось стандартное лечение ОКС, включая стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. При выписке из стационара всем пациентам назначалось общепринятое лечение, включавшее антиагреганты (клопидогрел в дозе 75

мг в сутки и ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки), статины (аторвастатин 20 мг или розувастатин 10 мг в сутки), а также ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Через 6 и 12 месяцев определялась комбинированная твёрдая конечная точка, включавшая смертельный исход по сердечно-сосудистой причинам, повторный инфаркт миокарда, повторную госпитализацию по поводу нестабильной стенокардии, тромбоза или стеноза стентов, оперативное лечение (коронарное шунтирование).В таблице 1 приведены клинические и лабораторно-инстру ментальные характеристики пациентов.

Таблица 1

Клинические и лабораторно-инструментальные характеристики пациентов, включённых в исследование.

Показатель Значение

Возраст, лет 61,6±9,7

Мужчин/женщин 73/25 (74,5%/25,5%)

САД, мм рт.ст. 121,9±8,6

ДАД, мм рт.ст. 79,3±7

ЧСС, в минуту 71,2±6,7

ИМТ, кг/м2 27,9±7,5

Гемоглобин, г/л 125,9±20,4

Эритроциты, 10л12 л 4,5±0,48

Лейкоциты, 10л9 л 9,2±4,05

Тромбоциты, 10^9 л 265±75

ОХ, ммоль/л 5,3±1,1

Х-ЛНП, ммоль/л 3,6±1,1

ТГ, ммоль/л 1,62±0,85

Глюкоза, ммоль/л 7,4±2,6

Креатинин, мкмоль/л 90,7±17,9

ФВ ЛЖ, % 49,7±8,3

Сахарный диабет, чел. (%) 19 (19,4%)

Атеросклероз сонных артерий, чел. (%) 42 (42,8%)

Курение, чел. (%) 34 (34,7%)

ИМ с зубцом О, чел. (%) 59 (60,2%)

ИМ без зубца О, чел. (%) 39 (39,8%)

Для молекулярно-генетического анализа использовали образцы ДНК

испытуемых, выделенных из венозной крови сорбентным методом (в

соответствии с прилагаемой инструкцией по применению к комплекту «Проба-ГС» («ДНК-технология», Россия)). С3435Т полиморфизм (ге 1045642) гена АВСВ1 (МОШ) определяли методом полимеразной цепной реакции с использованием двухпраймерной системы (прямой праймер: 5'-САТСТСТаААСТСТТСТТТТСА-З', обратный праймер: 5'-СААСАОАОАСТТАСАТТАССС-З' («Литех», Россия)).

Реакционная смесь для ПЦР состояла из следующих компонентов: деионизированная вода-6,3 мкл; буфер 10-кратный («СибЭнзим», Россия) -1,25 мкл; сМТР (5мМ) - 1,25 мкл; прямой праймер - 0,5 мкл (4 пМ); обратный праймер - 0,5 мкл (4 пМ); Тац-полимераза («СибЭнзим», Россия) -0,2 мкл (1 ед). Для амплификации фрагмента гена АВСВ1 в реакционную смесь добавляли =100 нг (2-3 мкл) ДНК и использовали следующий температурный режим ПЦР на термоциклере «Терцик» («ДНК-Технология», Россия): 1 цикл - 95°С (5 мин); 35 циклов - 95°С (1 мин), 60°С (1 мин), 72°С (1 мин); 1 цикл - 72°С (10 мин). Рестрикцию ампликонов длиной 244 пар оснований проводили с использованием фермента Вз1МВ1 («Сибэнзим», Россия). Анализ длин рестрикционных продуктов проводился электрофоретическим разделением в 8% полиакриламидном геле с последующей окраской бромистым этидием и визуализацией в проходящем ультрафиолетовом свете. Генотипу ТТ соответствовали нерестрицированные фрагменты длиной 244 п.о., генотипу СТ - три фрагмента длиной 244, 172 и 72 п.о., а генотипу СС - два фрагмента длиной 172 и 72 пар оснований. С681А полиморфизм (ге4244285 или *1/*2) гена СУР2С19 определяли методом полимеразной цепной реакции с использованием двухпраймерной системы (прямой праймер: 5'-ААТТАСААССАОАССТГССС-3', обратный праймер: 5'-ТАТСАСТТТССАТААААССААС-3' («Литех», Россия)). Реакционная смесь для ПЦР состояла из следующих компонентов: деионизированная вода-6,3 мкл; буфер 10-кратный («СибЭнзим», Россия)-1,25 мкл; сЮТР (5мМ) - 1,25 мкл; прямой праймер - 0,5 мкл (4 пМ); обратный праймер - 0,5 мкл (4 пМ); Тац-полимераза («СибЭнзим», Россия) -

0,2 мкл (1 ед). Для амплификации фрагмента гена CYP2C19 в реакционную смесь добавляли -100 нг (2-3 мкл) ДНК и использовали следующий температурный режим ПЦР на термоциклере «Терцик» («ДНК-Технология», Россия): 1 цикл - 94?С (5 мин); 35 циклов - 94?С (1 мин), 53?С (1 мин), 121С (1 мин); 1 цикл - 72?С (10 мин). Рестрикцию ампликонов длиной 169 пар оснований проводили с использованием фермента Smal («Сибэнзим», Россия). Анализ длин рестрикционных продуктов проводился электрофоретическим разделением в 8% полиакриламидном геле с последующей окраской бромистым этидием и визуализацией в проходящем ультрафиолетовом свете.

Генотипу АА (*2/*2) соответствовали нерестрицированные фрагменты длиной 169 пар оснований, генотипу GA (* 1/*2) - три фрагмента длиной 169, 120 и 49 пар оснований, а генотипу GG (* 1/* 1 ) - два фрагмента длиной 120 и 49 пар оснований.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Полиморфизм генотипа CYP2C19. Из 98 обследованных пациентов генотип 2С19 GG (*1/*1) был выявлен у 77 человек (78,6%), генотип 2С19 GA (*1/*2) - у 20 (20,6%), 2С19 АА (*2/*2) - у 1 человека (1%). Генотип GG был выявлен у 20 женщин и 57 мужчин. Соотношение женщин и мужчин с генотипом GG было примерно 1:3 (25,9% - 74,1%). Из 73 обследованных мужчин генотип GA был обнаружен в 20,8% случаев (у 15 мужчин). Из 25 обследованных женщин генотип GA был выявлен в 20% (у 5 женщин). Соотношение женщин и мужчин с генотипом GA также оказалось 1:3 (25% -75%). Была определена встречаемость ИМ с зубцом Q - она оказалась почти на 26 % (25,8%) выше, чем ИМ без зубца Q (х2=11,9, р=0,0006).

Несмотря на то, что группы пациентов без зубца Q по половому признаку достоверно не отличались друг от друга, число мужчин с ИМ с зубцом Q было в 4 раза больше, чем женщин (х2=30,9, р<0,0001). У женщин

количество ИМ в зависимости от его вида было одинаковым. Число мужчин с ИМ с зубцом О было больше на 36 %, чем без О (х2=17,4, р<0,0001).

У пациентов с вв генотипом количество ИМ с зубцом 9 было в 2 раза больше, чем без зубца 0 - 52,6% и 26,8% (х2=12,4, р=0,0004). Распространенность данного генотипа была достоверно выше у мужчин, чем у женщин - 58,8% и 20,6% (х2=27,9, р<0,0001). Эта особенность распространялась как на количество ИМ с зубцом О 50,6% у мужчин против 15,6% у женщин (х2=19,8, р<0,0001), так и на ИМ без зубца С> 23,4% против 10,4%, соответственно (х2=3,75, р<0,05).

Генотип О А встречался в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин (х2=4,5, р<0,05) и преимущественно за счет ИМ с зубцом О - 5% у женщин, против 40% у мужчин (х2=5,2, р<0,05).

Полиморфизм генотипа АВСВ1. Частота встречаемости гетерозиготного генотипа ТС среди наших 98 пациентов составила 69,4% (68 человек), гомозиготного генотипа ТТ - 30,6% (30 человек). Среди пациентов с генотипом ТТ было 5 женщин (16,7%). Среди всех 25 женщин, включённых в исследование, данный генотип был выявлен у 20% (5 из 25 женщин), в то время как у мужчин генотип ТТ был обнаружен в 34,2% случаях (25 из 73 мужчин). Соотношение мужчин и женщин в подгруппе генотипа ТС было 2,4:1, в подгруппе ТТ - 5,4:1.

Частота встречаемости гетерозиготного генотипа ТС была на 40% выше, чем гомозиготного генотипа ТТ - 69,1% и 30,9% (х2=26,7, р<0,0001). Количество ИМ с зубцом О было почти в 2 раза (41,2% и 21,6%, х2=7,75, р=0,005), а ИМ без зубца <Э в 3 раза больше (27,9% и 9,3%, соответственно, при х2=9,85 и р=0,002) на генотипе ТС, чем на генотипе ТТ.

Достоверная разница на генотипе ТС была выявлена в зависимости от вида ИМ. Так, ИМ с зубцом О было больше, чем ИМ без зубца О - 59,7% против 40,3% (х2=4,3, р<0,05).

Встречаемость ИМ с генотипом ТС была больше у мужчин, чем у женщин на 28% (х2=15,4, р<0,0001) преимущественно за счет большего

количества ИМ с зубцом 9 - 46,3% и 13,4% (х2=15,7, р<0,0001). Аналогичная достоверная разница была выявлена и для пациентов с генотипом ТТ: выше встречаемость ИМ с зубцом (} - 70% против 30% (%2=8,1, р=0,0045); у мужчин чаще были ИМ - 25,8% против 5,2% (х2=24,1, р<0,0001) и также за счет ИМ с зубцом <3 - 60% ИМ с зубцом 0 у мужчин и 10% ИМ с зубцом у женщин (х2= 14,4, р=0,0002).

Комбинации полиморфизмов генотипов 2С19 и АВСВ1. Была определена частота встречаемости комбинаций генотипов 2С19 и АВСВ1. При этом были выявлены следующие сочетания: комбинация генотипов СО + ТС - у 53 пациентов (15 женщин и 38 мужчин); комбинация генотипов Сй + ТТ- у 23 пациентов (5 женщин и 18 мужчин); комбинация генотипов ОА + ТС - у 14 пациентов (5 женщин и 9 мужчин); комбинация генотипов вА + ТТ у 7 пациентов (все - мужчины); комбинация генотипов АА + ТС - у 1 пациента (мужчина).

Наиболее встречаемой комбинацией полиморфизмов 2С19 и АВСВ1 оказалась комбинация генотипов вС + ТС - 53,1%. Самым редким сочетанием оказалась комбинация генотипов АА + ТС. Комбинация АА + ТТ не встретилась ни в одном случае (рис.1).

СА+ТС; 14,3%

СА+ТТ; АА+ТС; 7,0% 1,0%

вб+ТТ; : 23,5%

ет+тс:

54,0%

Рис. 1. Распределение комбинаций полиморфизмов 2С19 и АВСВ1 среди всех обследованных

Было изучено распределение комбинаций полиморфизмов 2С19 и АВСВ1 отдельно среди мужчин и женщин. У мужчин наиболее частой комбинацией генотипов была вв + ТС, затем вв + ТТ, комбинация генотипов АА + ТС встретилась лишь в 1 случае (рис. 2).

ОА+ТТ; АА+ТС;

9,60% 1,40%

6А+ТС; 12,30%

ш

24,60%

Рис. 2. Распределение комбинаций генотипов 2С19 и АВСВ1 у мужчин

У женщин наиболее частой комбинацией генотипов была СО + ТС. Комбинации генотипов СС + ТТ и ОА + ТС встречались с одинаковой частотой (рис. 3).

6А+ТТ;АА+ТС; 0% 0%

6А+ТС; МВк Ибб+ТС

20% ■ бб+ТТ

1 бб+ТТ; \ 20% ШШШШ 60% 116А+ТС ■ 6А+ТТ ■ АА+ТС

Рис. 3. Распределение комбинаций генотипов 2С19 и АВСВ1 у женщин

Сочетанный генотип Св-ТС чаще встречался среди других комбинаций: Ов-ТТ, вА-ТС, йА-ТТ - 54,7%, 23,5%, 14,3% и 7%, соответственно (х2>16,9, р<0,0001). Для данной комбинации было характерно большее число ИМ с зубцом <3 - 64,2% и 35,8% (х2=7,4, р=0,007), преимущественно за счет мужчин (39,2% и 15,5%, х2=12,6, р=0,0004), с ИМ с зубцом (49,1% и 15,1%, х2=12,5, р=0,0004).

Для комбинаций генотипов йО-ТТ также была выявлена аналогичная достоверная разница в зависимости от вида ИМ (70,8% для О и 29,2% без Х2=6,75, р=0,009) и пола пациентов (19,6% для мужчин и 5,2% для женщин, Х2-8,04, р=0,005) и ИМ с зубцом С> у мужчин - 58,3% и женщин - 12,5% (Х2=9,1,р=0,003).

Для комбинаций генотипов вА-ТТ была выявлена достоверная разница по полу - у мужчин встречаемость данного генотипа выше на 6,2% (х^в.З, р=0,004). Для других групп, а также для комбинаций генотипов вА-ТС достоверных различий выявлено не было.

Клинические исходы через 12 месяцев в зависимости от генотипов СУР2С19 и АВСВ1.

Определялись комбинированные твёрдые конечные точки - смерть по кардиальным причинам, повторный инфаркт миокарда, мозговой инсульт, повторная госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, операция коронарного шунтирования.

Всего за 12-ти месячный период было зарегистрировано 16 конечных комбинированных конечных точек: случаев смерти — 2 (причина - фатальные повторные инфаркты миокарда), не фатальных повторных инфарктов миокарда - 2, госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии - 11, операций коронарного шунтирования - 1.

Оба случая смерти последовали через 5 месяцев. В обоих случаях пациенты (женщина 74 года и мужчина 47 лет) не придерживались никаких рекомендаций (не лечились). У обоих были генотипы вв ТС. Повторные инфаркты миокарда были зарегистрированы в двух случаях - женщины 72 года и 74 года. В этих случаях были генотипы Св ТТ и ОС ТС соответственно. Госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии было И. В 3 случаях пациенты имели генотипы вв ТТ, в 6 случаях ТС, в одном случае вА ТС и в одном случае вА ТТ. За период наблюдения у одного пациента была проведена операция коронарного шунтирования (генотипы вв ТС).

Сопоставление генотипов и зарегистрированных первичных конечных точек выявило следующее. В группе пациентов с генотипом вв было 14 конечных точек, в группе с генотипом ОА - 2, в группе с генотипом ТС — 11, в группе с генотипом ТТ - 5, в группе с генотипами бв ТС - 10, в группе с генотипами вО ТТ 4, в группе с генотипами ОА ТТ - 1, в группе с генотипами вА ТС - 1 случай. За наблюдаемый период была зарегистрирована 1 госпитализация по поводу желудочно-кишечного кровотечения (женщина 73 года, генотипы вв ТТ, кровотечение через 3 месяца после двойной антиагрегантной терапии, в последующем она находилась на лечении одним клопидогрелем, затем ещё через 3 месяца была госпитализирована по поводу нестабильной стенокардии).

Было проведено сопоставление относительных величин первичных конечных точек в зависимости от отдельных генотипов 2С19 и АВСВ1. По генотипу 2С19 относительное число случаев первичных конечных точек было наименьшим у носителей ОА (10%). По генотипу АВСВ1 относительное число первичных конечных точек было равным среди носителей ТС и ТТ.

Было проведено сопоставление относительных величин первичных конечных точек в зависимости от комбинаций генотипов 2С19 и АВСВ1. Наибольшее относительное число первичных конечных точек зарегистрировалось при нормальном генотипе вв СУР2С19 (18,2%) - в 7 раз больше, чем у лиц с генотипом ОА -14,4% против 2,1% (х2=8,24, р=0,004).

При генотипе АВСВ1 было равное относительное число первичных конечных точек при нормальном генотипе ТС и изменённом генотипе ТТ (по 16%). При анализе комбинаций генотипов полиморфизма СУР2С19 и АВСВ1 выявлено преобладание числа первичных конечных точек при комбинации нормальных генотипов Бв + ТС (18,9%). Комбинация генотипов Ов-ТС имела худшее прогностическое значение по общему количеству конечных точек - 62,5%, 25%, 6,25% и 6,25%, соответственно (х2=4,7, р<0,05).

Были проанализированы кривые Каплана-Мейера по достижению первичных конечных точек в зависимости от генотипов вС и вА, ТТ и ТС, а также их комбинаций. Результаты представлены на рис. 4.5,6.

Рис. 4. Кривые Каплана-Мейера по достижению конечных точек при генотипах вв и вА (кривые сверху вниз: ОА, йв)

Рис. 5.Кривые Каплана-Мейера по достижению конечных точек при генотипах ТТ и ТС (кривые сверху вниз: ТТ, ТС)

Рис. 6. Кривые Каплана-Мейера по достижению конечных точек при комбинациях генотипов (кривые сверху вниз: вА-ТС, ОА-ТТ, йО-ТТ, Св-ТС)

Приверженность пациентов антиагрегантному лечению. У всех пациентов через полгода и 1 год выяснялось проводимое антиагрегантное лечение, которое сопоставлялось с рекомендациями при выписке. Через 6 месяцев после выписки из стационара не принимали клопидогрел 11 человек (из них умерли 2), не принимали АСК 10 человек. Через 12 месяцев количество пациентов, не принимавших клопидогрел, стало 19, а не принимавших АСК - 12. При этом 8 человек не принимали ни клопидогрел, ни АСК ни в течение б месяцев, ни в течение 12 месяцев. Приверженность к концу года лечения пациентов после ОКС к приёму АСК составила 89,6%, а клопидогрела - 80,2%.

Исходы в зависимости от генотипа СУР2С19 и вида инфаркта миокарда. Через 12 месяцев после выписки из стационара среди 77 пациентов с генотипом ОС было зарегистрировано 14 (18,2%) первичных конечных точек: 2 летальных исхода, 2 повторных ИМ, 9 повторных госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, 1 операция коронарного шунтирования.

Среди 20 пациентов с генотипом ОА были зарегистрированы 2 (10%) первичные конечные точки - повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. Таким образом, количество первичных конечных точек оказалось больше в группе пациентов с генотипом вв как в абсолютном исчислении, так и в относительном. В последующем анализ проводился в зависимости от вида инфаркта миокарда. Все пациенты были разделены на 2 группы - ИМ с подъемом сегмента БТ (59 человек) и ИМ без подъёма сегмента БТ (39 человек). Больные ИМ с подъёмом сегмента БТ (59 человек) по результатам генотипирования распределились следующим образом: генотип вО был выявлен у 50 больных (83,3%), генотип ОА - у 8 больных (15%), генотип А А - у 1 больного (1,7%).

Больные ИМ без подъёма сегмента БТ (39 человек) по результатам генотипирования распределились следующим образом: генотип вО был выявлен у 26 больных (70,3%), генотип ОА - у 11 больных (29,7%).

В группе больных ИМ с подъёмом сегмента БТ (59 человек) было зарегистрировано 13 первичных конечных точек (22%): летальный исход - 2, повторный инфаркт миокарда - 2, повторная госпитализация по поводу нестабильной стенокардии - 8, операция коронарного шунтирования - 1. Из них у больных с генотипом Ой (50 человек) было зарегистрировано 12 первичных конечных точек (24%): 2 летальных исхода, 2 повторных ИМ, 7 повторных госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, 1 операция коронарного шунтирования. У больных с генотипом в А был 1 (25%) случай повторной госпитализации по поводу нестабильной стенокардии.

У больных ИМ без подъёма сегмента БТ (39 человек) были зарегистрированы 3 первичные конечные точки (7,7%): 3 повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. Из них у больных с генотипом СО (28 человек) были зарегистрированы 2 первичные конечные точки (повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокардии), у больных с генотипом в А (11 человек) - 1 повторная госпитализация по поводу нестабильной стенокардии. В данной группе больных летальных исходов в течение 12 месяцев зарегистрировано не было.

Были проанализированы исходы больных с генотипами СО и вА у больных с ИМ без зубца р. Всего в данной подгруппе было 3 первичные конечные точки (7,7%). По генотипам они распределились следующим образом: 2-е генотипом Ов , 1 - с генотипом вА. Во всех случаях были госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. Подгруппы больных с инфарктом миокарда без зубца О в зависимости от генотипов не различались достоверно ни по одному из изучаемых клинических и лабораторно-инструментальных параметров. У больных ИМ без зубца С в 2 раза чаще наблюдался генотип вА (30%), чем у больных с ИМ с зубцом С> (15%). Однако, в сравнении с подгруппой больных с ИМ с зубцом 0 в подгруппе пациентов с ИМ без зубца 0 было в 3 раза меньше первичных конечных точек - 22% и 7,7% соответственно. По относительному числу первичных конечных точек в подгруппе больных с ИМ с зубцом С? преобладали

пациенты с генотипом СО. Относительное число первичных конечных точек как у больных с ИМ с зубцом <3, так и у больных ИМ без зубца О при генотипах ОС и ОА достоверно не отличалось - 24% и 25%, 7,1% и 9,1% соответственно.

Исходы в зависимости от генотипа АВСВ1 и вида инфаркта миокарда. Через 12 месяцев после выписки из стационара у 11 пациентов с генотипом ТС из 68 человек были зарегистрированы первичные конечные точки (16,2%): 2 летальных исхода, 1 инфаркт миокарда, 7 повторных госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, 1 - операция коронарного шунтирования. Среди 30 пациентов с генотипом ТТ были зарегистрировано 5 первичных конечных точек (16,7%) - 1 инфаркт миокарда, 4 повторных госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. В последующем анализ проводили в зависимости от вида ИМ. В подгруппе больных с ИМ с зубцом С? (59 чел.) было зарегистрировано 13 первичных конечных точек (22%): 2 летальных исхода, 2 инфаркта миокарда, 8 госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, 1 операция коронарного шунтирования. Из 21 больных с ИМ с зубцом О с генотипом ТТ было зарегистрировано 5 первичных конечных точек (23,8%): 1 - повторный ИМ, 4 госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. У больных с ИМ с зубцом О с генотипом ТС (38 человек) было зарегистрировано 8 первичных конечных точек (21,1%) - 2 случая ИМ и 4 случая нестабильной стенокардии.

Курение, генетический полиморфизм СУР2С19 и АВСВ1 и клинические исходы у больных после ОКС. Все пациенты были разделены на 2 группы - курящие и некурящие. В связи с тем, что все включенные в исследование женщины были некурящими, мы их выделили также в отдельную группу. Всего курящих оказалось 34 человека (все мужчины) -34,7% (47% от всех мужчин), некурящих - 64 человека, из них 25 - женщины. Некурящих мужчин оказалось 39 человек - 39,8% (53% от всех мужчин).

Была изучена связь факта курения и клинических исходов в зависимости от полученного генотипа по подгруппам. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Генотипы и клинические исходы у пациентов в зависимости от факта

курения

Показатели Женщины (п=25) Не курящие мужчины (п=39) Курящие мужчины (п=34)

Генотип СКЗ 20 (80%) 32(82%) 25 (73,5%)

Генотип ОА 5 (20%) 6(15,4%) 9 (26,5%)

Генотип АА 0 1 (2,6%) 0

Генотип ТТ 5 (20%) 13 (33,3%) 12(35,3%)

Генотип ТС 20 (80%) 26(66,7%) 22 (64,7%)

Генотип ОО + ТТ 5 11 8

Генотип вв + ТС 15 21 17

Генотип ОА + ТТ 0 3 (7,6%) 4(11,8%)

Генотип вА + ТС 5 4 5

Генотип АА + ТС 0 1 0

Конечные точки: 5 (20%) 5 (12,8%) 6 (17,6%)

Умерли 1 (ОО+ТС) 0 1 (гг+гс)

ИМ 2 (ОО+ТС, ОО+ТТ) 0 0

Госпитализации 2 (ОО+ТС, ОО+ТТ) 5 (3 ОО+ТС; ОСт+ГТ; ОА+ТС) 5 (3 ОО+ТС; ОА+ТТ; ОО+ТТ)

У курящих мужчин относительно чаще встречались генотипы вА и ТТ и их сочетание ОА + ТТ — почти в 2 раза чаще, чем у некурящих. У женщин чаще встречалась комбинация генотипов вО+ТС, при этом комбинация генотипов вА+ТТ практически отсутствовала. Было проанализировано относительное число первичных конечных точек в зависимости от факта курения. У курящих мужчин оказалось больше относительное число твёрдых конечных точек, чем у некурящих мужчин - на 27,3%. У женщин оказалось больше относительное число твёрдых конечных точек — 20%, чем у курящих и некурящих мужчин.

Таким образом, наше исследование показало, что частота встречаемости полиморфизма 2С19 у пациентов составляет 21,4%, а

полиморфизма АВСВ1 - 30,6%. У больных инфарктом миокарда имеется разная встречаемость комбинации полиморфизмов 2С19 и АВСВ1. Выявлено преобладание числа первичных конечных точек у больных ОКС при комбинации нормальных генотипов вв + ТС (18,9%). Не подтвердились опубликованные ранее факты о том, что у курящих пациентов клопидогрел лучше метаболизируется, приводя к уменьшению количества сердечнососудистых событий.

Нами были выявлены различия в частоте встречаемости полиморфизма СУР2С19 при разных формах ИМ: при ИМ с зубцом О генотип ОА - в 15%, при ИМ без зубца О генотип вА - в 29,7%. Мы не обнаружили достоверной разницы по числу первичных конечных точек при генотипах СЮ и вА, а также генотипах ТТ и ТС. Более того, несмотря на то, что у больных ИМ без зубца (}в2 раза чаще наблюдался генотип СА (30%), чем у больных с ИМ с зубцом <3 (15%), при первом виде ИМ было в 3 раза меньше первичных конечных точек - 22% и 7,7% соответственно.

Обнаруженные нами факты важны как с медицинской, так и с экономической точек зрения, так как подвергают сомнению необходимость проведения генотипирования больных ОКС с целью выявления эффективности клопидогрела, что рекомендуется сегодня зарубежными профессиональными обществами.

Выводы

1. У больных ОКС в 21,4% случаев встречаются изменённые генотипы СУР2С19 вА (*1/*2) и АА (*2/*2), а встречаемость гетерозиготного генотипа ТС на 40% больше, чем гомозиготного генотипа ТТ (69,1% и 30,9% соответственно, %2 = 26,7, р=0,0001).

2. ИМ с зубцом С? с генотипом йй в 2 раза больше, чем без зубца О (52,6% и 26,8% соответственно, у2 = 12,4, р=0,004); ИМ с зубцом 0 больше в 2 раза (41,2% и 21,6% соответственно, %2 = 7,75, р=0,005 ), а ИМ без зубца р

в 3 раза больше с генотипом ТС, чем с генотипом ТТ (27,9% и 9,3% соответственно, х2 = 12,4, р=0,004).

3. При ОКС генотип вв чаще встречается у мужчин, чем у женщин вне зависимости от вида ИМ (ИМ с зубцом О - 50,6% мужчины, 15,6% женщины, у2 = 19,8, р=0,001 и ИМ без зубца - 23,4% мужчины, 10,4% женщины, у2 = 3,75, р<0,05). У женщин с ОКС генотип вА встречается реже, чем у мужчин (5% и 40% соответственно, %2 = 5,2, р<0,05).

4. Наиболее распространённой комбинацией генотипов у больных ОКС является ОО+ТС (54%). Для комбинаций генотипов СО+ТТ имеется достоверная разница в зависимости от вида ИМ (70,8% для О и 29,2% без Х2=6,75, р=0,009) и пола пациентов (19,6% для мужчин и 5,2% для женщин, Х2=8,04, р=0,005).

5. Приверженность пациентов лечению антиагрегантами к концу первого года после ОКС составляет на АСК 89,6% и на клопидогреле 80,2%.

6. Генотипы СУР2С19 вА (*1/*2) и ТТ АВСВ1 не влияют на прогноз в течение последующих 12 месяцев при соблюдении пациентом врачебных рекомендаций, включая регулярный приём антиагрегантов, в том числе клопидогрела.

7. Генотип СА у курящих и некурящих мужчин встречается в 26,5% и 15,6% соответственно. При генотипе вА у курящих мужчин имеется большее число ИМ с зубцом О (46,7% и 6,7% соответственно, у2 = 4,3, р<0,05).

Практические рекомендации

Целесообразно определять полиморфизм СУР2С19 при применении клопидогрела преимущественно у курящих мужчин для выявления генотипа вА для оценки возможных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после ОКС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Генотипирование у больных острым коронарным синдромом. Российский национальный конгресс кардиологов / A.C. Галявич, Д.Д. Валеева, Р.Ш. Миннетдинов, И.И. Ахметов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2011. - С. 66-67 11-13 (151).

2. Генотипы АВСВ1 и CYP2C19 у больных острым коронарным синдромом при применении клопидогрела / A.C. Галявич, ДД. Валеева, Р.Ш. Миннетдинов, И.И. Ахметов, P.A. Галяви // Материалы IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2011». - М., 2011. -С.16.

3. Галявич A.C. Эффективность клопидогрела у пациентов с острым коронарным синдромом и генетические факторы / A.C. Галявич, Д.Д. Валеева И Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 2,

- С. 294-297.

4. Галявич A.C. Полиморфизм гена CYP2C19 у больных инфарктом миокарда, применяющих клопидогрел / A.C. Галявич, Д.Д. Валеева, Р.Ш. Миннетдинов, A.A. Архипова, И.И. Ахметов, P.A. Галяви // Кардиология. - 2012. - № 4. - С. 20-25.

5. Валеева Д.Д. Полиморфизм гена АВСВ1 у больных инфарктом миокарда, принимающих клопидогрел / Д.Д. Валеева, P.A. Галяви, Р.Ш. Миннетдинов, A.C. Галявич // Практическая медицина. - 2012. - № 5(60).

- С. 122-124.

6. Генотипирование АВСВ1, клопидогрел и исходы после острого коронарного синдрома / Д.Д. Валеева, P.A. Галяви, Р.Ш. Миннетдинов, A.C. Галявич // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. -М., 2012. - С. 88. 3-5 (0097).

7. Генотипирование CYP2C19, клопидогрел и исходы у пациентов после острого коронарного синдрома / Д.Д. Валеева, P.A. Галяви, Р.Ш. Миннетдинов, A.C. Галявич // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2012. - С. 88-89. 3-5 (0098).

Список используемых сокращений

АСК - ацетилсалициловая кислота АлТ - аланиновая трансаминаза АсТ - аспарагиновая трансаминаза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ДАД - диастолическое артериальное давление ДНК - дезоксирибонукпеиновая кислота ИМ - инфаркт миокарда

ИМбПБТ — инфаркт миокарда без подъема сегмента БТ

ИМсШТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ

КАГ- коронарная ангиофафия

ЛНПН - липопротеины низкой плотности

МНО - международное нормализованное соотношение

ОКС - острый коронарный синдром

ОХ - общий холестерин________

ПЦР — полимеразно-цепная реакция

САД - систолическое артериальное давление

ТГ — триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ- эхокардиографическое исследование

СУР - цитохром

Подписано в печать 28.12.2012г. Формат 60x84'Ав. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-82. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru