Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Особенности реализации острой коронарной недостаточности у больных с полиморфизмом гена ITGB3

На правах рукописи

004613851

КОМАРОВА АННА ГРИГОРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИМОРФИЗМОМ

ГЕНА 1ТСВЗ

14.03.03 - патологическая физиология 03.02.07 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ ^ 5 Я о я 2010

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2010

004613851

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования «Российский Университет дружбы народов» на кафедре общей патологии и патологической физиологии

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

Зотова Татьяна Юрьевна

доктор биологических наук, профессор

Мяндина Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Дворников Владимир Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор

Пак Людмила Семеновна

Ведущее учреждение: Московский городской научно-исследовательский

институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится / » ¿С'б^й-^^лЛ 2010 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.212-203.06 при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов по адресу: 117198. Г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

д.6.

Автореферат разослан Р^С&с 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дроздова Г. А.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются серьезной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено, прежде всего, их высокой распространенностью, тенденцией к росту числа больных и высокой инвалидизацией пациентов. С XX века сердечно- сосудистые заболевания приняли характер эпидемии, охватившей многие высокоразвитые страны. По статистике примерно одна треть смертей в мире приходится на ИБС. Согласно последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60%, несмотря на широкое применение гиполипидемических, антиангинальных и гипотензивных препаратов. Следует отметить, что в нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно в 3,5 раза выше, чем в развитых европейских странах. В 2007 году в стране от сердечнососудистых заболеваний умерло 1232182 человека [Демографический ежегодник России, 2008]. Более половины всех смертей, наблюдающихся при ИБС, происходит при острых состояниях, т.е. от острых расстройств коронарного кровообращения [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2000]. Клинически острые расстройства коронарного кровообращения проявляются в виде острого коронарного синдрома или развитием ОИМ с зубцом Q. Основным морфологическим субстратом для развития ОКС или ОИМ является разрыв атеросклеротической бляшки, который отвечает за формирование нестабильного коронарного кровотока и ведет к формированию острой коронарной недостаточности. В патогенезе острых расстройств коронарного кровообращения есть много нерешенных и спорных вопросов, однако считается бесспорным, что почти всегда необратимое повреждение миокарда происходит в результате острого нарушения доставки крови к определенному участку миокарда, что связано с процессами дестабилизации атеросклеротической бляшки с сопутствующим тромбозом и спазмом коронарной артерии. Собственно процессы тромбообразования могут как вести к образованию красного окклюзирующего тромба, обеспечивающего развитие острого инфаркта миокарда, так и сопровождаться активацией только тромбоцитарного звена гемостаза с формированием белого неокклюзирующего тромба, ответственного за обратимые острые коронарные события [Грацианский H.A., 2005].

С другой стороны, развитие ИБС и особенности течения данного заболевания зачастую обусловлено наследственной предрасположенностью и имеющимися факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наследственная предрасположенность к ИБС и осложненному течению заболевания наиболее часто вызвана точечными мутациями в геномной ДНК [Samani N.J., Lodwick D. 1997.; Weiss E.J., Bray P.F., Tayback M. et. al., 1996]. Исследование генов-кандидатов, т.е. генов с потенциально большим вкладом в патогенез заболевания, позволяет определить, существуют ли вообще для данной патологии в конкретной популяции предрасполагающие или предохраняющие генетические факторы (маркеры) и можно ли с помощью этих маркеров предсказать развитие болезни и ее осложнений задолго до появления симптомов, т.е. прогнозировать течение заболевания. По данным литературы, предрасположенность к целому ряду осложнений сердечно- сосудистых заболеваний, к которым можно отнести острую коронарную недостаточность, можно рассматривать в ракурсе наличия полиморфизма генов- кандидатов, к которым

относится и ген ITGB3, обеспечивающий синтез интегриновых рецепторов тромбоцитов при необратимой их активации. Учитывая тот факт, что формирование тромба на фоне дестабилизации атеросклеротической бляшки и сопутствующей ей дисфункции эндотелия является ключевым событием в развитии острой коронарной недостаточности, изучение генетических факторов гемостаза представляет несомненный интерес. С этой точки зрения особую значимость имеет изучение полиморфизма гена ITGB3, кодирующего бета- субъединицу интегринового рецептора тромбоцитов.

Интегрины представляют собой семейство гетеродимерных белков, молекула которых состоит из нековалентно связанных а и ß - субъединиц, формирующих трансмембранные белки. Ген ITGB3 существует в Европейской популяции в основном в двух вариантах (аллелях) PLA1 и PLA2. Белки PLA1 и PLA2 различаются по своей биологической активности. Полиморфизм гена ITGB3 вызван точечной мутацией, которая приводит к замене лейцина на пролин в 33-м аминокислотном остатке и приводит к изменению свойств белка рецептора. Известно, что наличие мутантного аллеля PLA2 способствует более сильной связи белка-рецептора с фибриногеном. В литературе имеются данные о том, что наличие аллеля PLA2 ассоциировано с риском возникновения инфаркта миокарда [Сироткина О.В., Баженова Е.А., Беркович O.A., Пчелина С.Н., 2004.; Weiss E.J., Bray P.F., Tayback М. et.al., 1996] особенно в молодом возрасте [Пчелина С.Н., Сироткина О.В., Шейдина A.M., и соавт. 2007; Терещенко С.Н., Левчук H.H., Дроздов В.Н., 1999]. С другой стороны, по данным литературы, получены сведения о невыявленных различиях в распределении частот аллелей между пациентами с ИМ и контрольной группой [Samani N.J., Lodwick D., 1997].

Наличие противоречивых сведений о влиянии генетических факторов на риск развития ИБС и ее осложнений, предопределяют актуальность проводимого исследования.

Цель исследования: определить влияние мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 на механизмы реализации острой коронарной недостаточности (ОКН), изучив возможность использования генотипических характеристик пациента по гену ITGB3 в прогнозировании особенностей течения острой коронарной недостаточности. Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости полиморфизма гена ITGB3 у пациентов с острой коронарной недостаточностью, в зависимости от патофизиологических механизмов ее реализации (определить частоту встречаемости мутантного аллеля PLA2 в среднем по группам и отдельно у пациентов с повышенным АД).

2. Изучить особенности преморбидного статуса пациентов и клинико-лабораторные особенности течения острой коронарной недостаточности, в зависимости от полиморфизма гена ITGB3.

3. Изучить особенности состояния коронарного русла у больных с ОКН в зависимости от полиморфизма гена ITGB3.

4. Изучить особенности временной организации ЭКГ- сигнала у больных с острой коронарной недостаточностью, в зависимости от полиморфизма гена ГГСВЗ. Научная новизна. Впервые проводится анализ особенностей течения и развития острой коронарной недостаточности в зависимости от механизмов ее формирования (дестабилизация атеросклеротической бляшки, гемодинамическая перегрузка) при

полиморфизме гена ITGB3. Кроме того, учитывая данные литературы о повышенном риске внезапной смерти у пациентов с мутантным аллелем PLA2 гена ITGB3, впервые в данной работе анализируются особенности временной организации ЭКГ- сигнала с использованием энтропийного анализа с целью определения возможностей конкретного влияния данной мутации (Leu 33 Pro) на электрофизиологические особенности миокарда.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволяет рекомендовать определение полиморфизма по гену ITGB3 (аллель PLA) у пациентов с обратимыми формами ОКН, с целью выявления дополнительных критериев, определяющих тяжесть течения ОКС и возможность его более частого сочетания с гипертонической болезнью, дислипидемией. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аллель PLA2 гена ITGB3 оказывает влияние на характер течения и особенности реализации атеросклеротического процесса в коронарных артериях сердца. Для пациентов с генотипами PLA1/PLA2 и PLA2/PLA2 характерно множественное поражение коронарных артерий при меньшей степени их стенозирования.

2. Аллель PLA2 гена ITGB3 может быть включен в группу генетических маркеров, определяющих особенности формирования и течения острой коронарной недостаточности.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК список. Опубликован тезисный доклад на 10 конгрессе РОХМиНЭ, Санкт-Петербург, 2009 г.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, экспериментальной части с обсуждением результатов, заключения, выводов и списка литературы.

Работа изложена на .....страницах, содержит .....рисунков и .....таблиц. Список

литературы содержит.....работ:.....российских......зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Клиническая характеристика исследованных больных. При выполнении работы проведен анализ течения заболевания у 61-го пациента в возрасте от 49-ти до 84-х лет. Все пациенты госпитализированы в ГКБ им. С.П. Боткина нарядами скорой медицинской помощи. Основанием для направления на стационарное лечение и обследование являлось прогрессирование ИБС. Всем пациентам на догоспитальном этапе установлен диагноз острого коронарного синдрома. Больным проводилось клиническое и инструментально-лабораторное обследование, включающее в себя регистрацию ЭКГ и лабораторных показателей, эхокардиографию. Генотипирование по гену ITGB3 проводилось на базе диагностической лаборатории «Диасан» г. Москвы. 36-ти пациентам выполнена КАТ. Отбор больных в исследование проводился случайным образом. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от аллельного распределения гена ITGB3, выявленные носители гомозиготного генотипа PLA2/PLA2 (3 человека) были включены во вторую группу, учитывая их малочисленность.

2. Молекулярно-генетнческие исследования. Генотипирование по гену ГГСВЗ проводилось на базе диагностической лаборатории «Диасан», г. Москва. Получение

ДНК осуществлялось из клеток периферической крови, собранной методом сухой капли на бумажный фильтр размером 30x20 мм с использованием набора «Цитолизин» (Россия) по прилагаемой к набору методике. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием термоциклера «Trepsonal» (Биометра, Германия) и «ДНК-технология» (Россия). Набор прайм еров для амплификации ДНК -мишени проводили на основе программы « Praimer 3» с использованием нуклеотидной последовательности гена ITGB3 ( асс. М32672), приведенной в базе данных Genbank.

GPIIIL - 1375 (5 ') get сса atg tag ggg gta aa

GPIIIR- 1759 (5 ') ctc ctc aga cct cc acct tg

Программа ПЦР состояла из 35 циклов при следующих условиях каждого из циклов: 95°С - 40 сек, 60°С-30 сек,72°С 90 сек. Размер амплифицированного фрагмента участка гена ГГСВЗ составляет 370 пар нуклеотидов. После рестрикции фрагменты ДНК аллеля PLA1 имеют размер 290 и 80 п.н, фрагменты аллеля PLA2 имеют размер 170 п.н., 120 п.н. и 80 п.н. Продукты рестрикции разделяли электрофорезом в 4% агарозном геле.

3. Анализ данных ЭКГ. Электрокардиография проводилась по стандартной методике. Осуществлялась регистрация ЭКГ в 12 отведениях: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6. В каждом отведении фиксировали не менее 4 комплексов ЭКГ. Запись регистрировалась со скоростью 25- 50 мм/сек. Оценивалась длительность (мм) отрезков ЭКГ: Р - соответствует зубцу Р, PQ - конец зубца Р начало зубца Q, QRS, ST, Т, ТР. Учитывался тот факт, что изменчивость длительности данных отрезков в 12 стандартных отведениях отражает особенности пространственно-временной организации процессов де- и реполяризации миокарда. С целью изучения особенностей данной вариабельности был применен энтропийный анализ вероятностных распределений длин указанных отрезков на основе анализа относительной энтропии (S=£plnp/ S maxl2) и коэффициента управления (R).

4. Эндоваскулярные методы обследования. Интервенционные процедуры проводились в условиях рентгеноперационной. Селективная коронарография и левая вентрикулография выполнялась по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seldinger (1963). В качестве рентгеноконтрастного вещества применяли «Урографин» или «Омнипак». Гемодинамически значимыми считали сужение диаметра более чем на 50% по сравнению с интактными участками артерии. Наличие атеросклеротического поражения изучали в следующих артериях сердца: стволе левой коронарной артерии (ЖА), передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), диагональной ветви (ДВ), промежуточной ветви (ПВ), огибающей ветви (ОВ), ветви тупого края (ВТК), правой коронарной артерии (ПКА). При анализе стенотического поражения коронарных артерий использовалась классификация Петросяна Ю.С., Зингермана JI.C. (1973 г.).

5. Статистическая обработка данных. Статистическая обработка результатов при оценке клинических данных и показателей лабораторного и инструментального обследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с помощью компьютерной программы статистической обработки данных Windows STATISTICA 6.0, США. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Оценка значимости долей различия осуществлялась по методу углового преобразования Фишера. Определение значимости различий р<0,05 определялась по

известному аргументу нормального распределен™ Up. Оценка корреляционных связей между качественными и количественными признаками осуществлялась на основе бисериального коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ частоты встречаемости полиморфизма гена ITGB3 аллель PLA у пациентов с острой коронарной недостаточностью

Учитывая противоречивость данных о роли гена ITGB3 в развитии и течении ИБС, в задачу нашей работы входило провести сравнительный анализ распределения аллелъных вариантов гена ITGB3 у пациентов с острой коронарной недостаточностью. Выяснить, является ли носительство мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 дополнительным критерием, определяющим тяжесть течения ОКН. Аллельное распределение гена ITGB3 проводилось на основе анализа полиморфизма PLA1/PLA2. Частоты встречаемости гомозиготного генотипа PLA1/PLA1, гетерозиготного генотипа PLA1/PLA2 и гомозиготного генотипа PLA2/PLA2 распределились как 67,2%; 27,8% и 4,9% соответственно. Кроме того, в нашем исследовании мы сравнивали частотные характеристики встречаемости указанного полиморфизма гена ITGB3 с его характеристикой в Московской популяции и при аналогичных исследованиях, проведенных при анализе хронических форм заболевания, сопряженных с гиперхолестеринемией и у лиц молодого возраста, у которых ОИМ был первым коронарным событием [Касапова E.H., 2007; Данковцева E.H., Затейщиков Д.А.Лудакова Д.А., 2005].

Таблица 1.

Распределение полимофизмов гена ГГСВЗ у пациентов с ОКН в сравнении с поггуляционными данными и данными других исследований__

Группа PLA1/PLA1 (N=41) N % PLA1/PLA2 (N=17) N % PLA2/PLA2 (N=3) N % Всего N %

Пациенты с ОКН (собственное исследование) 41 67,2%* 17 27,9% 3 4,9% 61 100%

Популяция г. Москвы NA 76% NA 22% NA 2% NA 100%

Пациенты с хроническими формами ИБС 68 63% 40 37% 0 0 108 100%

Пациенты с острым инфарктом миокарда 68 78,2% 18 20,7% 1 1,1% 87 100%

ДО- количество человек в группе; МЛ- неприменимо.

Достоверность отличия *р< 0,05.

Полученные результаты позволяют утверждать, что в сравнении с частотными характеристиками встречаемости мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ по г. Москва в проведенном исследовании отмечается тенденция к росту частоты мутантного аллеля РЬА2 у пациентов с ОКН, но данная частота вполне сопоставима с частотой данного аллеля у больных с хроническими формами заболевания ИБС в сочетании с

гипертонией и гиперхолестеринемией [Касапова E.H., 2007]. Частота аллеля PLA2 гена ITGB3 в группе с острым инфарктом миокарда, который был первым коронарным событием, имеет тенденцию к снижению по сравнению с группами со стенокардией и гипертонией в анамнезе. Эти данные позволяют высказывать предположение, что частота встречаемости аллеля PLA2 гена ITGB3 нарастает параллельно степени развития атеросклеротического процесса. Данный результат является косвенным подтверждением того, что анализировать влияние полиморфизма гена ITGB3 на механизмы формирования и развития ИБС следует, отталкиваясь от механизма формирования обострения, что не всегда совпадает с определенной клинической формой заболевания ИБС.

Таблица 2.

Критерии реализации острой коронарной недостаточности, в зависимости от полиморфизма гена ГЮВЗ___

Признак PLA1/PLA1 PL А1 /PL A2+PL A2/PL А2

(N=41) (N=20)

N % N %

Количество пациентов с повышенным АД при поступлении

Кол-во пациентов 16 39,02% 14 70%*

Учащение болей при поступлении

Кол-во пациентов 30 73,17% 20 100%*

Сниженная толерантность к физической нагрузке

Кол-во пациентов 13 31,71% п 55%*

Изменения ЭКГ

Ишемия 30 73% 10 50%

БНПГ 4 10% 2 10%

Экстрасистолия 6 14,63% 1 5%

Уровень активности ферментов

КФК (ед/л) 104,5±40,29 128,42+ 39,2

ЛДГ (ед/л) 246,31+65,06 320,14+95,5

Достоверность отличия *р< 0,05.

Учитывая полученные раннее данные о более тяжелом течение ГБ у пациентов -носителей аллеля PLA2 гена ITGB3 с хроническими формами ИБС [Касапова E.H., 2007], нами был проведен частотный анализ генотипов в исследуемых группах, в зависимости от исходных цифр АД (таблица 2). В группе пациентов, носителей мутантного аллеля PLA2, повышение АД в остром периоде заболевания наблюдалось у 70% пациентов, в отличие от генотипа PLA1/PLA1, у носителей которого повышение АД при поступлении отмечалось только в 39% случаев. В группе пациентов с носительством аллеля PLA2 гена ITGB3 в целом отмечалась тенденция к более высоким цифрам активности кардиоспецифических ферментов. Учащение болевого синдрома и более низкая толерантность к физической нагрузке также чаще наблюдались у носителей аллеля PLA2.

Характеристика больных по возрасту и полу в группах в зависимости от полиморфизма гена ITGB3

Учитывая тот факт, что частота формирования и развития всех клинических форм ИБС зависит от пола и возраста пациентов, мы провели анализ на однородность групп по изучаемым показателям. Среди пациентов с генотипом PLA/PLA1(N=41) было 27 мужчин и 14 женщин, с генотипами PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 (N=20) 12 мужчин и 8 женщин. Средний возраст об следуемых составил 62,7+3,42 лету мужчин и 62,5±5,75 лет у женщин с генотипом PLA1/ PLA1 и 62,6+3,92 лет у мужчин и 67,0±2,77лет у женщин, носителей аллеля PLA2. Таким образом, включенные в исследование больные существенно не отличались по полу и возрасту, что позволяет нам далее выявленные и анализируемые отличия связывать собственно с генотипом, а не с разницей в половозрастном составе в группах.

Анализ данных анамнеза по сопутствующим заболеваниям и исходной патологии сердечно - сосудистой системы в зависимости от полиморфизма гена ITGB3

Предпосылками для проведения этого анализа стали литературные данные, свидетельствующие о влиянии полиморфизма изучаемого гена на формирование и развитие беременности, вероятности развития акушерского кровотечения, инфекции мочевыводящих путей, нарушения мозгового кровообращения, склонности к инвазивному росту при онкологических процессах [Гигани О.О., Буянова Н.И., Соколова C.JL, 2003; Мяндина Г.И., Пягай П.Э., Иткес A.B. и соавт., 2006; Ельчанинов А.П., 2002; Словик А., Дзиедзик Т., Турай В. и соавт., 2005; Большакова О. В., 2009]. В таблице 3 представлены частоты встречаемости общесоматических заболеваний и патологии сердечно- сосудистой системы на основе анализа анамнестических данных.

Таблица 3.

Частота встречаемости сопутствующей патологии в зависимости от полиморфизма гена ГГОВЗ____

Заболевания PLA1/PLA1 (N=41) N % PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 (N=20) N % Up Р

ОНМК 4 9,75% 10 50%* 3,43 <0,025

Язвенная болезнь Желудка и 12п.к. 12 29,26% 2 10% 1,82 <0,05

ЖКБ 8 19,51%* 1 5% 1,7 <0,05

Онкозаболевания 1 2,43% 4 20%* 2,26 <0,025

Стенокардия 39 95,12% 20 100% 1,63 >0,025

пике 22 53,65% 13 65% 0,85 >0,05

Гипертоническая болезнь 38 92,68% 19 95% 0,38 >0,05

Продолжение таблицы 3.

Мерцательная аритмия 12 29,27% 4 20% 0,78 >0,05

Проявления НК 15 36,58% 13 65%* 2,12 <0,05

Гиперлипидемия 32 78,05% 16 80% 0,14 >0,05

БАП и стенти-рование 1 2,43% 4 20%* 2,26 < 0,025

АКШ 1 2,43% 4 20%* 2,26 < 0,025

1!р -аргумент нормального распределения при угловом преобразовании Фишера на уровне одностороннего критерия: *р<0,05 и двустороннего критерия: *р<0,025.

На основании полученных данных можно утверждать, что у пациентов с ОКН, которые являются носителями мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ, достоверно чаще встречается в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, онкозаболевания. Из проявлений сердечной патологии чаще наблюдаются признаки сердечной недостаточности, достоверно чаще проводилась хирургическая коррекция состояния коронарного русла. С целью выявления особенностей течения ИБС в зависимости от генотипа у всех пациентов проведен анализ базовой терапии, применяемой вне периода обострения заболевания (таблица 4) и число применяемых групп препаратов (таблица 5). Под понятием базовая терапия подразумевается объем лекарственных средств, необходимых для поддержания рабочих цифр АД, снижения или прекращения приступов стенокардии. Оценивались основные группы антиангинальных и гипотензивных препаратов, а также объем комбинированной терапии вне обострения ИБС. На основании данных таблицы 4 можно утверждать, что объем базовой терапии у носителей аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ выше, чем у пациентов из первой группы.

Таблица 4.

Объем проводимой терапии у пациентов до госпитализации в зависимости от полиморфизма гена ГГОВЗ____

Группы РЬА1/РЬА1 РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2 иР Р

лекарственных (N=41) (N=20)

препаратов N % N %

Нитраты 21 51,21% 16 80%* 1,86 <0,025

Р- 21 51,21% 17 85%* 2,74 < 0,025

адреноблокаторы

Аспирин 15 36,58% 12 60%* 1,73 <0,05

И-АПФ 20 48,78% 17 85%* 2,93 <0,025

Антагонисты 2 4,88% 11 55%* 4,50 <0,025

Са2+

Мочегонные 3 7,32% 2 10% 0,10 >0,05

1!р -аргумент нормального распределения при угловом преобразования Фишера на уровне одностороннего критерия: *р<0,05 и двустороннего критерия: *р<0,025.

У пациентов - носителей гомозиготного генотипа РЬА1/РЬА1 - в качестве базового лечения преобладала терапия из одной или комбинация из двух групп препаратов. Пациенты с гетеро- и гомозиготным генотипами по аллелю РЬА2 гена ГГСВЗ в качестве базовой терапии назначалось лечение из трех и более групп

лекарственных препаратов, в то время как монотерапия не использовалась совсем (таблица 5).

Таблица 5.

Количество групп применяемых препаратов у пациентов в зависимости от полиморфизма гена ГГОВЗ____

Количество PLA1/PLA1 PL А1 /PL А2 +PLA2/PLA2 Up P

групп препаратов (N=41) (N=20)

N % N %

1 группа 13 31,70% 0 NA NA

2 группа 21 51,22% 0 NA NA

3 группа 3 7,32% 10 50%* 3,75 <0,05

4 группа 3 7,32% 6 30%* 2,24 <0,05

5 группа 1 2,43% 4 20%* 2,26 <0,05

ир -аргумент нормального распределения при угловом преобразования Фишера на уровне одностороннего критерия: *р<(), 05, ЫА- неприменимо.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение, что у пациентов с ОКН, носителей мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 выявлена более высокая потребность в приеме антиангинальных и гипотензивных лекарственных средств, существует необходимость в комбинации трех и более групп лекарственных препаратов. Данный факт свидетельствует о том, что у этой категории пациентов течение ИБС исходно носит более агрессивный характер, что вполне согласуется с данными, полученными другими авторами [Касапова Е.Н., 2007].

Клинико-лабораторные особенности течения ОКН в зависимости от полиморфизма гена ITGB3

В соответствии со второй задачей исследования дальнейший анализ велся по пути изучения клинико-лабораторных особенностей течения ОКН в зависимости от полиморфизма гена ITGB3. Как уже было отмечено, ИБС является многофакторным заболеванием, в развитии которого важную роль играет и наследственная предрасположенность к нему. На генетическом уровне различные аллельные варианты, вероятно, способствуют индивидуальной предрасположенности к развитию и течению ИБС, манифестации заболевания и дальнейшему прогнозу. По данным литературы [Lagercrantz J., Bergman М., Lundman P. et al.,2003; Nassar B.A., Dunn J., Title L.M. et al.,1999], имеются противоречивые сведения относительно влияния аллеля PLA2 гена ITGB3 на прогрессирование и наличие осложненного течения сердечно-сосудистых заболеваний. Не вполне ясно, является ли прогрессирование заболевания следствием только развития атеросклеротического процесса или при обострении ИБС играют роль другие механизмы, в том числе нарушение системы гемостаза. Учитывая тот факт, что формирование тромба, и в частности белого тромба, является ключевым моментом в развитии острых коронарных событий, генетические варианты белков, вовлеченные в агрегацию тромбоцитов, исследуются для определения их потенциального вклада в этот процесс. Известно, что наличие мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 приводит к изменению свойств белка-рецептора, способствуя более сильной его связи с фибриногеном [Feng D., Lindpaintner К., Larson M.G. et al., 1997; Zotz R.B., Deitenbeck R., Rehfeld J.S.B. et al.,

1997]. В связи с этим в нашем исследовании проведена попытка анализа механизмов реализации различных форм обострения ИБС у пациентов с полиморфизмом гена ГГСВЗ, чем и обоснована возможность использования патофизиологического понятия острой коронарной недостаточности. Распределение пациентов в соответствии с имеющимся генотипом и клиническими проявлениями заболевания демонстрирует таблица 6. Учитывая важность наличия измененных рецепторных свойств белков адгезии при формировании ОКН, распределение клинических форм ИБС мы взяли строго по генотипам без объединения гетеро- и гомозигот по аллелю РЬА2 гена 1ТСВЗ.

Таблица 6.

Исходы острой коронарной недостаточности

Клинические формы РЬА1/РЬА1 РЬА1/РЬА2 РЬА2/РЬА2 Всего

заболевания -41) (Кг =17) (N=3) (N=61)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Нестабильная стенокардия 38 92,68 14 82,35 2 66,67 54 88,52*

Острый инфаркт миокарда О 1 2,44 3 17,65 1 33,33 5 8,20

Острый инфаркт миокарда 2 4,88 0 0 0 0 2 3,28

не -0

Достоверность отличия* р<0,05.

По результатам клинико-лабораторного обследования 54 пациентам установлен диагноз нестабильной стенокардии. Среди них носители гомозиготного генотипа РЬА1/РЬА1 составило 38 человек (92,68%), гетерозиготного генотипа РЬА1/РЬА2 -14 человек (82,35%) и носителей гомозиготного генотипа РЬА2/РЬА2 - 2 человека (66,67%). У 5 человек диагностирован <2- образующий инфаркт миокарда, среди них 1 пациент с генотипом РЬА1/РЬА1 (2,44%), 3 пациента с генотипом РЬА1/РЬА2 (17,65%) и 1 пациент с генотипом РЬА2/РЬА2 (33,33%). (2-необразующий инфаркт миокарда выявлен у 2 человек - гомозигот по аллелю РЬА1 (4,88%), что составило 3,28% от всех исследуемых пациентов. Таким образом, на основании данных таблицы 6 установленный диагноз нестабильной стенокардии встречался достоверно чаще, чем другие формы острой коронарной недостаточности в обеих исследуемых группах. Клинические проявления ОКН в исследуемых группах были достаточно однородны, однако у носителей аллеля РЬА1 по гену ГГСВЗ в 92,68% случаев выставлен диагноз нестабильная стенокардия. У пациентов - носителей мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ отмечается более частая встречаемость необратимых ишемических повреждений миокарда в виде инфаркта миокарда, что подтверждается данными таблицы 7. У пациентов данной группы чаще наблюдаются как электрокардиографические признаки в виде острой стадии повреждения миокарда, так и повышение активности кардиоспецифических ферментов в крови в первые сутки поступления в стационар (отмечалось у достоверно большего числа пациентов).

Следует отметить, что ведущим клиническим проявлением острой коронарной недостаточности во всех группах был болевой синдром в грудной клетке, который достоверно чаще встречался у пациентов с генотипом РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2.

Таблица 7.

Критерии перехода ИБС в острую стадию заболевания

Показатель PLA1/PLA1 PL A1/PL A2+PLA2/PL А2

(N = =41) (N =20)

Абс. % Абс. %

Изменения на ЭКГ:

Преходящая ишемия 18 43,90 11 55

Острая стадия повреждения миокарда 1 2,44 4 20*

Число пациентов с повышением активности кардиоспецифических ферментов в

крови

ACT (0-45 ед/л) 3 7,30 5 25*

АЛТ (0-35 ед/л) 2 4,88 2 10

КФК (45-235 ед/л) 5 12,20 4 20

ЛДГ (80-450 ед/л) 4 9,76 3 15

Число пациентов с болевым синдромом 30 73,17 20 100*

Достоверность отличия *р<0,05.

Анализ данных таблицы 8 позволяет говорить о влиянии различных форм генотипа и на длительность текущего обострения. Наличие мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ сопряжено с достоверно более быстрой динамикой процесса (часы), в то время как у пациентов с генотипом РЬА1/РЬА1 гена ГГСВЗ достоверно отмечены более медленные темпы формирования острого коронарного синдрома (таблица 8). Таким образом, на основании анализа клинико- анамнестических данных у пациентов из 2 группы достоверно чаще отмечался болевой синдром при госпитализации, обострение протекало на фоне артериальной гипертензии. В качестве базисной терапии эти пациенты нуждались в приеме трех и более групп лекарственных препаратов, из сопутствующих заболеваний чаще встречалось ОНМК, как одно из наиболее тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Признаки сердечной недостаточности в данной группе также наблюдались достоверно чаще.

Таблица 8.

Ухудшение течения ИБС во времени

Генотип по гену ITGB3 Количество пациентов с обострением в течение:

Часов N % Дней N % Недель N % Месяцев N %

PLA1/PLA1 (N=41) 11 26,82% 25 60,98%* 4 9,76% 1 2,44%

PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 (N=20) 13 65,0%* 4 20% 2 10% 1 5%

Достоверность оптичия *р<0,05.

Анализ гемодинамических показателей у больных с полиморфизмом гена ГГСВЗ

У пациентов с ОКН - носителей разных аллельных вариантов гена ГГСВЗ оценивалась выраженность гипертонической болезни по систолическому и

диастолическому артериальному давлению, а также динамика цифр АД на фоне проводимого лечения. Гипертонической болезнью, по данным анамнеза, страдали 38 человек - гомозиготы РЬА 1(92,68%) и 19 человек - носители аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ (95%). Достоверности отличий в частоте заболеваемости гипертонической болезнью в группах не выявлено, однако пациенты с генотипом РЬА1/РЬА1 достоверно чаще страдали гипертонической болезнью 2-й степени, а у пациентов из 2 группы чаще выявлялась 3-я степень ГБ. Оценивая динамику цифр артериального давления за время наблюдения, мы выявили достоверно более высокие цифры как систолического, так и диастолического АД в первый и на 5-й день госпитализации у носителей аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ, на 15-й день госпитализации отмечена стабилизация цифр АД как у пациентов с генотипом РЬА1/РЬА1, так и у пациентов из 2 группы. Полученные данные еще раз демонстрируют нам, что в период обострения заболевания у носителей мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ имеет место более выраженное повышение АД, и, учитывая одинаковую частоту гипертонической болезни в анамнезе, повышение артериального давления в группе с аллелем РЬА2 можно объяснить более выраженной стрессорной реакцией как ответ на формирование острой коронарной недостаточности. ЧСС в первый день госпитализации и на 15-е сутки лечения были сопоставимы в обеих группах (таблица

9).

Таблица 9.

Динамика показателей систолического и диастолического АД, ЧСС в зависимости от полиморфизма гена ГГСВЗ__

Генотип САД ( мм.рт.ст) ДАД (мм.рт.ст)

1день 5 день 15 день 1 день 5 день 15 день

РЬА1/РЬА1 140,3+8,50 130,9±4,10 125,7+2,70 82,3+4,20 77,5+2,68 74,6+2,28

РЬА1/РЬА2+ РЬА2/РЬА2 152,0+10,80* 141,0+6,50* 126,4±4,30 91,0+6,00* 82,0+3,16 75,9+3,20

Генотип ЧСС (уд/мин)

1день 5 день 15 день

РЬА1/РЪА1 74,4+5,61 63,7+3,20 61,3+2,80

РЬА1/РЬА2+ РЬА2/РЬА2 79,6+9,80 67,1±3,30 62,7+3,10

Достоверность отличия *р<0,О5.

Анализ данных ЭХО-кардиографии

При анализе данных ЭХОКГ у пациентов оценивалась сократительная способность миокарда, состояние полостей сердца, а также наличие зон нарушенной локальной сократимости. Гипертрофия левого желудочка у пациентов в обеих группах встречалась приблизительно в одинаковом проценте случаев - 75,61% у гомозигот по аллелю РЬА1, 65% у пациентов из группы с аллелем РЬА2 гена ГГСВЗ. Достоверно чаще выявлены зоны гипо-акинезии миокарда левого желудочка в группе с генотипами РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2. Однако при приблизительно равных показателях ФВ и частоте встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка, у большего числа пациентов из 2 группы выявлена дилятация полости левого желудочка. Учитывая данные анамнеза о более частой встречаемости в данной группе признаков сердечной недостаточности, в сочетании с большим количеством пациентов, у которых наблюдалась дилятация полости левого желудочка, можно

предположить, что продукты гена ГГСВЗ влияют морфологической перестройки миокарда ЛЖ (таблица 10)

Данные ЭХО-КГ исследования

на процессы структурно-Таблица 10.

Показатель PLA1/PLA1 (N=41) PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 (N=20)

Абс. % Абс. %

ГЛЖ (число пациентов) 31 75,61% 13 65,0%

Дилятация полости ЛЖ (число пациентов) 12 29,27% 12 60,0*%

Зоны нарушения локальной сократимости: нормокинезия (число пациентов) гипо-акинезия (число пациентов) 23 56,09*% 18 43,90% 5 25,0% 15 75,0*%

Аорта (27-40мм) 33,43±1,16 34,10+1,68

Правый желудочек (КДР) (до 40 мм) 27,41+1,82 26,05±2,22

Левый желудочек (КДР) (37-50 мм) 46,90+1,33 48,10+2,25

Левое предсердие (до 40мм) 40,04+1,91 40,75+2,08

Межжелудочковая перегородка (0,8-0,11 мм) 13,25+0,57 14,07+1,10

Задняя стенка левого желудочка (0,8-0,11мм) 11,53+0,41 11,57+0,87

Фракция выброса (50-70%) 5б,14±2,07 54,44+4,16

Достоверность отличия*р<0,05.

Анализ лабораторных показателей и данных коронароангиографии у пациентов с полиморфизмом по гену ITGB3

По данным литературы [Бокарев И.Н., 2000; Жданов В. С., Вихерт А. М., 1981; Fuster V. 1994; Davies M.J., Thomas A.C., 1984; Falk E.,1992], одним из важнейших механизмов развития острого коронарного события является тромбоз в области разрыва атеросклеротической бляшки или повреждение эндотелия. Разрыв бляшки приводит к образованию тромбоцитарного белого тромба, который, в свою очередь, еще в большей степени приводит к сужению просвета кровеносного сосуда. Если процесс стабилизируется на данной стадии активации гемостаза, то развиваются обратимые изменения миокарда, укладывающиеся в понятие острого коронарного синдрома. Учитывая, что в нашем исследовании доминирующим клиническим диагнозом была нестабильная стенокардия, мы провели общий анализ числа клеток крови с определением количества тромбоцитов. Кроме того, проведен анализ данных коагулограммы (таблицы 11,12).

По данным клинического анализа крови, у пациентов с ОКН - носителей аллеля PLA2 гена ГГСВЗ уровень тромбоцитов крови был достоверно выше, чем у пациентов гомозигот по аллелю PLA1 reHaITGB3.

Таблица 11.

Показатели клинического анализа крови

Показатель РЬА1/РЬА1 (N=41) РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2 (N=20)

Гемоглобин (г/л) 142,6±4,07 143,0+6, 75

Эритроциты (10*12/л) 4,77±0,14 4,77+0,27

Лейкоциты (9*12/л) 7,99+0,74 8,03+1,56

Тромбоциты (тыс. ед.) 233,49±16,05 288,16±39,4*

СОЭ (мм/ч) 7,53+1,09 8,3±1,18

Достоверность отлтия*<0,О5.

По данным коагулограммы, выполненной на фоне стандартной терапии гепарином в течение 4-х дней от начала госпитализации под контролем время свертываемости крови (ВСК), в группе пациентов с мутантным аллелем РЬА2 гена ГГСВЗ наблюдается достоверное удлинение АЧТВ, что, по нашему мнению, и создает объективные предпосылки для формирования белого тромбоцитарного тромба, отвечающего за формирование обратимых форм острого коронарного синдрома. Таблица 12.

Показатели коагулограммы

Показатель РЬА1/РЬА1 (N=41) РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2 (N=20)

АЧТВ (сек.) 27,38±12,55 36,05±3,16*

Протромбин(%) 78,8+11,52 81,60+14,09

Тромбиновое время (сек.) 16,19±2,67 18,37+3,35

Достоверность отличия*<0,05.

Кроме того, нами проведен анализ липидограммы и уровня глюкозы крови у пациентов из обеих групп.

Таблица 13.

Показатели липидограммы и уровня глюкозы крови

Показатель РЬА1/РЬА1 (N=41) РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2 (N=20)

Холестерин общий (ммоль/л) 1-й день 5,84+0,46 6,1+0,60

Холестерин общий (ммоль/л) 15-й день 4,73+0,56 5,33+0,57

Триглицериды (ммоль/л) 1-й день 2,02±0,32 2,73+1,04

Триглицериды (ммоль/л) 15-й день 1,66±0,33 2,17+0,74

ХС- ЛПНП (ммоль/л) 1-й день 49,68+8,41 70,60±7,42*

ХС- ЛПНП (ммоль/л) 15-й день 41,26+7,94 56,60±6,56*

Глюкоза крови (ммоль/л) 1-й день 5,97±0,37 6,57±0,88

Глюкоза крови (ммоль/л) 15-й день 5,59±0,37 5,94+0,62

Достоверность отличия *р<0,05.

Учитывался тот факт, что нарушение содержания липидов в сыворотке крови, во-первых, является одним из основных факторов риска развития атеросклеротического процесса, а во-вторых, способствует активации тромбоцитарного звена гемостаза. В настоящее время общепринятой считается классификация гиперлипидемий, предложенная Фридриксоном, в основе которой лежат биохимические отличия - определение различных фракций липидов сыворотки крови. Желательным уровнем холестерина сыворотки крови по Европейским рекомендациям является 5,0 ммоль/л для общего холестерина и 3.0 ммоль/л для ХС-ЛПНП. В обеих группах пациентов с ОКН выявлено исходное повышение уровня общего холестерина, однако единственным достоверным изменением в сравнении по группам оказалась концентрация ЛПНП у пациентов из группы с аллелем РЬА2 (таблица 13). Следует отметить, что изменение липидного спектра крови не сопровождалось значительным изменением уровня глюкозы в крови, хотя у пациентов из 2 группы в первый день госпитализации сахар крови составлял 6,57+0,88 ммоль/л.

С целью определения степени и характера поражения коронарных артерий атеросклеротическим процессом за время стационарного лечения 36 пациентам (59% от общего количества больных) выполнена коронароангиография (КАГ). Дальнейшая тактика лечения определялась на основании выявленного характера и степени поражения коронарного русла по данным КАГ. По результатам исследования абсолютному большинству пациентов (97,2%) было выполнено вмешательство на коронарных сосудах (АКШ или стентирование КА) и лишь одному человеку рекомендовано продолжить медикаментозное лечение. Данный факт свидетельствует о том, что у пациентов в исследуемых группах по данным коронарографии были выявлены гемодинамически значимые изменения коронарных артерий, что подтверждает возможность использования в данном исследовании понятия острой коронарной недостаточности (таблица 14).

Таблица 14.

Распределение генотипов по гену ГГОВЗ среди пациентов с проведенной КАГ

Проведенное лечение по результатам КАГ РЬА1/РЬА1 (N=21) (51,2%-от общего числа больных в группе) РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2 (N=15) (75,0%- от общего числа больных в группе) Всего (N=36) (59,0%-от общего числа больных)

Абс. % Абс. % Абс. %

Стентирование 8 38,1 10 66,7* 18 50

АКШ 13 61,9* 4 26,7 17 47,2

Медикаментозное лечение 0 0 1 6,6 1 2,8

Достоверность отличия*р<0,05.

Оценивая степень стенозирования коронарных артерий по данным сравнительного анализа результатов селективной коронароангиографии в зависимости от полиморфизма гена ГГСВЗ необходимо отметить, что в группе пациентов с аллелем РЬА2 доминировало многососудистое поражение коронарных артерий (среднее количество 3,47): чаще встречалось четырех-, пяти - и

шестисосудистое поражение коронарных артерий, при меньшей степени стенозирования каждого из них (таблица 15).

Таблица 15.

Число пораженных сосудов по данным КАГ в зависимости полиморфизма гена

гтвз

Количество пораженных артерий РЬА1/РЬА1 (N=21) РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2 (N=15)

Однососудистое 6(28,5%) 2(13,3%)-1.11

Двухсосудистое 2(13,3%) 1(6,6%)- 0,65

Трехсосудистое 7(46,6%) 4(26,6%)-1.25

Четырехсосудистое 4(19,0%) 5(33,3%)-0.96

Пятисосудистое 2(9,5%) 3(20,0%)- 0.88

Шестисосудистое 0 1 (6,6%)

Среднее количество пораженных артерий 2,76 3,47

Таблица 16.

Данные КАГ у пациентов у пациентов с генотипами РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2

РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2 Ост 1ст 2ст Зет 4ст

(N=15) Стеноз до Стеноз Стеноз Окклюзия

50% до 75% >75%

Ствол ЖА 7 (46,6%) 7(46,6%) 1(6,6%) 0 0

ПМЖВ 1(6,7%) 2(13,3%) 6(40%) 4(26,7%) 2(13,3%)

ВТК 13(86,6%) 0 1(6,7%) 0 1(6,7%)

ДВ 13(86,6%) 1(6,6%) 1(6,6%) 0 0

ов 4(26,6) 4(26,6%) 3(20%) 1(6,6%) 3(20%)

ПКА 2(13,3%) 1(6,6%) 4(26,6%) 4(26,6%) 4(26,6%)

Средняя величина 44,4% 16,61% 17,73% 9,98% 11,1%

Таблица 17.

Данные КАГ у пациентов с генотипом РЬА1/РЬА1

РЬА1/РЬА1 Ост 1ст 2ст Зет 4ст

(N=21) Стеноз до Стеноз Стеноз Окклюзия

50% до 75% >75%

Ствол ЖА 13(61,9%) 2(9,5%) 3(14,2%) 3(14,2) 0

ПМЖВ 4(19,0%) 1(4,7%) 2(9,5%) 6(28,5%) 8(38%)

ВТК 17(80,9%) 2(9,5%) 0 1(4,7%) 1(4,7%)

ДВ 20(95,2%) 0 0 1(4,7%) 0

ОВ 9( 42,8%) 1(4,7%) 5(23,8%) 4(19%) 2(9,5%)

ПКА 6(28,5%) 3(14,2%) 6(28,5%) 1(4,7%) 5(23,8%)

Средняя величина 57,71% 6,32% 12,67% 12,67% 12,67%

Для группы пациентов с генотипом РЬА1/РЬА1 гена ГГСВЗ выявлена большая степень стенозирования коронарных артерий, однако в данной группе был выше процент малоизмененных коронарных артерий и число пораженных артерий было

ниже (таблицы 16,17). Пациентов с малоизмененными коронарными артериями, у которых ведущим механизмом формирования ОКН может быть стойкий ангиоспазм, ни в одной из исследуемых групп не наблюдалось.

Особенности ЭКГ у больных с ОКН в зависимости от генетического статуса пациентов по гену ITGB3

Выделение молекулярных, электрокардиологических, генетических основ заболевания у больных с ИБС, ГБ, гиперхолестеринемией и острым коронарным синдромом является актуальной задачей исследования в связи с необходимостью выявления как электрокардиографических, так и генетических предикторов внезапной смерти, не связанных с наличием моногенного заболевания (удлиненный QT, синдром Бругада). По литературным данным, семейный анамнез внезапной сердечной смерти является мощным независимым фактором риска внезапной смерти [Насонов E.JL, 2004; Мазур H.A., 2003], при этом представляется вероятным, что по наследству передается не редкий вариант ДНК, как в случае генетических заболеваний, а один или несколько «полиморфизмов», которые могут обнаруживаться у значительного числа исследуемых и определять предрасположенность к внезапной сердечной смерти. В связи с вышеизложенным наше внимание привлек полиморфизм именно гена ГГСВЗ (аллель PLA2), так как его первоначальное открытие и изучение было сопряжено именно с выявлением фактов внезапной смерти у гомо- и гетерозигот с аллелем PLA2 [Goldschmidt-Clermond P.J., Schear W.S., Schwartzberg J. et.al., 1996]. Результаты собственных исследований позволили проанализировать особенности ЭКГ в зависимости от генетического статуса пациентов по гену ITGB3. Проведена оценка влияния полиморфизма гена ГГСВЗ на электрофизиологические особенности пространственно- временной организации стандартной ЭКГ у больных острым коронарным синдромом. С целью раскрытия конкретных механизмов влияния полиморфизма гена ITGB3 на

электрофизиологические особенности организации процессов де- и реполяризации клеток миокарда нами был проведен анализ вариабельности как собственно длин отрезков стандартной ЭКГ, так и их вероятностных распределений, анализируемых на основе коэффициента управления. Результаты представлены в таблице 18.

Таблица 18.

Оценка длин отрезков стандартной ЭКГ в 12 отведениях и их вариабельности на основе анализа коэффициента управления (Я)___

Показатель PLA1/PLA1 (N=16) PLA1/PLA2+ PLA2/PLA2 (N=12) Показатель PLA1/PLA1 (N=16) PLA1/PLA2+ PLA2/PLA2 (N=21)

Р (мм) 3,51 ±0,71 3,51 ±0,71 Rp 0,57±0,05 0,56±0,04

PQ(mm) 3,23+1,05 3,23±0,81 RpQ 0,58±0,05 0,61 ±0,07

QRS(mm) 3,8+0,52 3,96±0,66 RQRS 0,6±0,04 0,61±0,05

ST(mm) 7,42+1,36 6,74+1,01 RST 0,45±0,06 0,45±0,06

Т(мм) 6,51 ±1,07 7,44±0,99 RT 0,41 ±0,05 0,49±0,05

ТР(мм) 19,5±4,81 16,73±3,74 R TP 0,43+0,07 0,43±0,07

Средняя длительность (мм) 43,97+2,8 41,6+2,1 Средний R 0,51±0,054 0,52±0,048

Анализ полученных результатов не позволил установить значимых различий ни в длинах отрезков ЭКГ, ни в характеристиках их вероятностных распределений, определяемых на основе коэффициента управления. Однако на основе средних величин изучаемых параметров, невозможно оценить влияние мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 на изменчивость анализируемых показателей. В связи с этим нами был проведен корреляционный анализ с использованием бисериального коэффициента корреляции по оценке влияния мутантного аллеля PLA2 на длительность ЭКГ- отрезков и на их вероятностное разнообразие. Результаты представлены в таблице 19. Принципиальная возможность указанного влияния, по данным литературы [Burridge К., Chranowska- Wodnicka М. 1996; Jacony М.Е.Е. 1991], обусловлена участием молекул гликопротеина GP Illa в корпоративных взаимодействиях тромбоцитов с клеточным матриксом, в том числе и сосудистым, участием данных взаимодействий в регуляции ионного обмена (ионов кальция). Анализ полученных данных позволил выявить достоверную корреляцию для связи мутантного аллеля PLA2 с коэффициентом управления вероятностным разнообразием длины зубца Т. Эти данные позволяют утверждать, что у пациентов с мутантным аллелем PLA2 гена ITGB3 существует возможность прямого влияния продуктов данного гена на пространственно - временную организацию процессов поздней реполяризации клеточной мембраны кардиомиоцитов. Учитывая данные литературы о том, что вариабельность зубца Т является одним из факторов риска внезапной смерти [Мазур H.A., 2003], полученный результат приобретает более весомое значение для раскрытия конкретных механизмов формирования данной изменчивости. На уровне длительности отрезков отмечена достоверная связь аллеля PLA2 гена ITGB3 с продолжительностью зубца Р, что хорошо согласуется с данными литературы о влиянии интегринов на состояние малого круга кровообращения и, возможно, является дополнительным патогенетическим механизмом формирования сердечной недостаточности в данной исследуемой группе.

Таблица 19.

Степень связи (г) между аллелем РЬА2 гена ГГСВЗ, длительностью отрезков и коэффициентом управления вероятностным разнообразием длин отрезков (Ы) ЭКГ

Показатель гР rPQ rQRS rST rT rTP

Длительность отрезков (мм) 0,51* 0,01 0,07 0,14 0,24 0,17

Коэффициент управления (R) 0,23 0,13 0,08 0,02 0,38* 0,01

Достоверность отличия *р<0,05.

Целью проведенного исследования было определение влияния мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ на механизмы реализации острой коронарной недостаточности (ОКН) путем изучения возможности использования генотипических характеристик пациента по гену ГГСВЗ в прогнозировании особенностей течения острой коронарной недостаточности. В целом, в результате проведенного исследования выявлены отличия в механизмах реализации ОКН у больных с мутантным аллелем РЬА2 гена ГГСВЗ. Так, у пациентов носителей аллеля РЬА2 создаются предпосылки к более ранней и частой реализации ОКН с преобладанием обратимых форм заболевания за счет возможности формирования белого тромбоцитарного тромба (отмечены изменения в тромбоцитарном звене гемостаза, обеспечивающие формирование обратимых форм острого коронарного синдрома).

К факторам реализации ОКН у пациентов с мутантным аллелем РЬА2 гена ГГСВЗ может быть отнесена гипертоническая болезнь в сочетании с дислипидемией, развивающаяся на фоне стрессорной реакции, которая носит более длительный характер в сравнении с течением ОКН у пациентов с генотипом РЬА1/ РЬА1. В процессе реализации ОКН у пациентов с аллелем РЬА2 гена ГГСВЗ выявлены особенности пространственно-временной организации процессов поздней реполяризации желудочков, что может лежать в основе формирования электрической нестабильности миокарда и быть дополнительным фактором риска развития внезапной сердечной смерти (ВСС).

ВЫВОДЫ

1. Отмечена тенденция к увеличению частоты аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ у пациентов с острой коронарной недостаточностью: частота аллеля РЬА2 составляла 32,8% по сравнению с 24% общепопуляционной частотой по г. Москве.

2. В группе пациентов с острой коронарной недостаточностью с генотипами РЬА1/ РЬА2 + РЬА2/РЬА2 по гену ГГСВЗ отмечено увеличение доли пациентов с повышенным артериальным давлением до 70% по сравнению с группой пациентов с генотипом РЬА1/ РЬА1 гена ГГСВЗ, в которой повышение цифр АД встречалось в 39,02% случаев.

3. На основе анализа анамнестических данных в проведенном исследовании установлено, что в группе пациентов с ОКН и генотипами РЬА1/РЬА2+РЬА2/РЬА2 по гену ГГСВЗ достоверно чаще встречалось ОНМК, онкологические заболевания, проявления недостаточности кровообращения. Кроме того, пациентам данной группы проводилось более интенсивное лечение по поводу стенокардии: число групп препаратов составило 3 и более, в то время как для пациентов с генотипом РЬА1/РЬА1 гена ГГСВЗ в терапию включалось не более 2-х групп препаратов.

4. Выявлены различия в состоянии коронарного кровотока у пациентов с различным генотипом по гену ГГСВЗ. Для пациентов с генотипами РЬА1/РЬА2 + РЬА2/РЬА2 характерно поражение большего числа сосудов при менее выраженном характере стенозирующего процесса в отдельных коронарных артериях.

5. Установлено наличие достоверной связи длительности зубца Р и коэффициента управления вероятностным разнообразием длительности зубца Т у пациентов с острой коронарной недостаточностью с фактом наличия мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ.

6. Полиморфизм гена ГГСВЗ оказывает влияние на особенности реализации острой коронарной недостаточности, определяя исходно различный статус пациентов в зависимости от генотипа по сопутствующим заболеваниям, по характеру течения атеросклеротического процесса в коронарных артериях, по скорости реализации острой коронарной недостаточности, реакции пациентов на стресс, особенностям тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза, толерантности к лекарственной терапии, особенностям процессов поздней реполяризации желудочков.

7. Аллель РЬА2 гена ГГСВЗ может быть включен в группу генетических детерминант для пациентов с ИБС, определяющего тяжесть течения атеросклеротического процесса в коронарных артериях (множественность их поражения), более быструю реализацию атеросклеротического процесса в острую коронарную недостаточность, особенности течения ОКН (сочетание с повышенным АД и дислипидемией), наклонность к структурно- морфологической перестройке

миокарда левого желудочка по типу дилятации, наклонность к формированию недостаточности кровообращения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Болезнь как проявление измененного вероятностного поведения / Зотова Т.Ю., Фролов В.А., Зотов А.К., Иткес А.В., Комарова А.Г. // Вестник РУДН, серия «Медицина».- 2006.- №3,- С.5-15.

2. Влияние состояния коронарных артерий на временную организацию ЭКГ-сигнала при острой коронарной недостаточности / Зотов А.К., Зотова Т.Ю., Комарова А.Г., Тарасова Е.С.11 Вестник новых медицинских технологий.-2008.- т. XV. - №4. -С.201 - 203.

3. Влияние полиморфизма гена GPIIIa на вариабельность ЭКГ у больных с острым коронарным синдромом // Комарова А.Г., Зотова Т.Ю., Мяндина Г.И., Касапова Е.Н., Зотов А.К., Тарасова Е.С., Фролов В.А. // Клиническая медицина. -2010.- № 1. - С. 22-24.

4. Влияние полиморфизма гена GPIIIa на показатели вариабельности длины отрезка зубца Т стандартной ЭКГ у больных с острой коронарной недостаточностью // Комарова А.Г., Зотова Т.Ю., Мяндина Г.И., Касапова Е.Н., Зотов А.КУ/ Материалы 10-го конгресса РОХМиНЭ, Санкт - Петербург - 2009. - Пленарный доклад.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате исследования на основе генотипирования по гену ITGB3 выделены дополнительные критерии, определяющие тяжесть течения острой коронарной недостаточности. Так, у носителей аллеля PLA2 гена ITGB3 развитие острой коронарной недостаточности происходит в более интенсивном темпе (часы), что требует безотлагательной госпитализации пациента в стационар кардиологического профиля; в остром периоде заболевания отмеченное повышение цифр АД носит более стойкий характер, сопровождается изменением липидного спектра крови, что обуславливает необходимость проведения многокомпонентной гипотензивной терапии и терапии, направленной на нормализацию липидного спектра (статинов). Учитывая факт увеличения числа тромбоцитов по данным клинического анализа крови, пациентам с мутантным аллелем PLA2 гена ITGB3 целесообразно назначение блокаторов интегриновых рецепторов тромбоцитов в составе комплексной терапии при лечении острой коронарной недостаточности.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аорто - коронарное шунтирование КАГ - коронароангиография ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКН - острая коронарная недостаточность ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

GPIIIa - Glycoprotein Ша фЗ - субъединица гликопротеинового комплекса

aIIb/рШа интегринового рецептора тромбоцитов)

ГГСВЗ - ген тромбоцитарного рецептора фибриногена

Считаю необходимым почтить светлую память |Иткеса А.В.|, принимавшего активное участие в планировании данного исследования.

КОМАРОВА АННА ГРИГОРЬЕВНА (Россия) Особенности реализации острой коронарной недостаточности у больных с

полиморфизмом гена ITGB3 Полиморфизм гена ITGB3 оказывает влияние на особенности реализации острой коронарной недостаточности, определяя исходно различный статус пациентов в зависимости от генотипа по сопутствующим заболеваниям, по характеру течения атеросклеротического процесса в коронарных артериях, по скорости реализации острой коронарной недостаточности, реакцию пациентов на стресс, особенности тромбоцитарно - сосудистого механизма гемостаза, толерантность к лекарственной терапии и особенности процессов поздней реполяризации желудочков.

KOMAROVA ANNA GRIGORIEVNA( Russia) Distinctive features of the development of acute coronary insufficiency in patients with ITGB3 polymorphism

ITGB3 polymorphism affects some distinctive features of the development of acute coronary insufficiency (ACI) and determines initially different patients' status regarding genotype of concomitant diseases, characteristics of the course of atherosclerosis in coronary arteries, swiftness of the development of ACI, patient's response to stress, distinctions of intravascular platelet-mediated hemostasis, drug therapy tolerance and distinctive features of the late ventricular repolarization.

Подписано в печать 15 октября 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №151010320

Оттиражировано на ризографе ЯР3505

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются серьезной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено, прежде всего, их высокой распространенностью, тенденцией к росту числа больных и высокой инвалидизацией пациентов. С XX века сердечно-сосудистые заболевания приняли характер эпидемии, охватившей многие высокоразвитые страны. По статистике примерно одна треть смертей в мире приходится на ИБС. Согласно последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60%, несмотря на широкое применение гиполипидемических, антиангинальных и гипотензивных препаратов.

Следует отметить, что в нашей стране смертность от сердечнососудистых заболеваний приблизительно в 3,5 раза выше, чем в развитых европейских странах. В 2007 году в стране от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 1232182 человека [18]. Более половины всех смертей наблюдающихся при ИБС, происходит при острых состояниях, т.е. от острых расстройств коронарного кровообращения [48].

Клинически острые расстройства коронарного кровообращения проявляются в виде острого коронарного синдрома или развитием ОИМ с зубцом р. Основным морфологическим субстратом для развития острого коронарного синдрома или ОИМ является разрыв атеросклеротической бляшки, который отвечает за формирование нестабильного коронарного кровотока и ведет к формированию острой коронарной недостаточности. В патогенезе острых расстройств коронарного кровообращения есть много нерешенных и спорных вопросов, однако считается бесспорным, что почти всегда необратимое повреждение миокарда происходит в результате острого нарушения доставки крови к определенному участку миокарда, что связано с процессами дестабилизации атеросклеротической бляшки с сопутствующим тромбозом и спазмом коронарной артерии. Собственно процессы тромбообразования могут как вести к образованию красного окклюзирующего тромба, обеспечивающего развитие острого инфаркта миокарда, так и сопровождаться активацией только тромбоцитарного звена гемостаза с формированием белого неокклюзирующего тромба, ответственного за обратимые острые коронарные события.

С другой стороны, развитие ИБС и особенности течения данного заболевания зачастую обусловлено наследственной предрасположенностью и имеющимися факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наследственная предрасположенность к ИБС и осложненному течению заболевания наиболее часто вызвана точечными мутациями в геномной ДНК [165; 176]. Исследование генов-кандидатов, т.е. генов с потенциально большим вкладом в патогенез заболевания, позволяет определить, существуют ли вообще для данной патологии в конкретной популяции предрасполагающие или предохраняющие генетические факторы (маркеры) и можно ли с помощью этих маркеров предсказать развитие болезни и ее осложнений задолго до появления симптомов, т.е. прогнозировать течение заболевания. В результате многочисленных исследований, направленных на выявление ассоциаций кандидантных генов, реализующих осложненное течение ИБС в различных популяциях мира, в настоящее время получены весьма противоречивые данные [17].

Согласно современной концепции развития заболеваний ИБС относится к гетерогенным и этиологически многофакторным заболеваниям [16] с наследственной предрасположенностью на уровне активно изучаемых генов-кандидатов, ответственных за гиперхолестеринемию, атеросклеротическое поражение сосудов, особенности гемостаза и метаболические нарушения в организме. При этом предрасположенность к целому ряду осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, например острой коронарной недостаточности, рассматривается в ракурсе наличия полиморфизма генов-кандидатов, к которым относится и ген ГГСВЗ, обеспечивающий синтез интегриновых рецепторов тромбоцитов при их необратимой активации. Учитывая тот факт, что формирование тромба на фоне дестабилизации атеросклеротической бляшки и сопутствующей ей дисфункции эндотелия является ключевым событием в развитии острой коронарной недостаточности, изучение генетических факторов гемостаза представляет несомненный интерес. С этой точки зрения особую значимость имеет изучение полиморфизма гена ГГСВЗ, кодирующего Р-субъединицу интегринового рецептора тромбоцитов.

Интегрины представляют собой семейство гетеродимерных белков, молекула которых состоит из нековалентно связанных а- и [3-субъединиц, формирующих трансмембранные белки. Ген ГГСВЗ существует в Европейской популяции в двух вариантах (аллелях) РЬА1 и РЬА2. Белки РЬА1 и РЬА2 различаются по своей биологической активности. Полиморфизм гена ГГОВЗ вызван точечной мутацией, которая приводит к замене аминокислоты лейцин на пролин в 33-м аминокислотном остатке и изменению свойств белка рецептора. Известно, что наличие мутантного аллеля РЬА2 способствует более сильной связи его с фибриногеном. В литературе имеются данные о том, что наличие аллеля РЬА2 ассоциировано с риском возникновения инфаркта миокарда [67,176], особенно в молодом возрасте [58,63]. Неоднократно высказывались предположения о том, что продукт гена ГГСВЗ вовлечен в регуляцию как венозного, так и артериального тромбоза и, возможно, представляет генетический фактор риска для сердечно-сосудистых заболеваний [175, 179].

С другой стороны, по данным литературы, получены сведения о не выявленных различиях в распределении частот аллелей между пациентами с инфарктом миокарда и контрольной группой [165]. Также не было выявлено значимых различий в распространенности РЬА2 положительных генотипов среди пациентов, которые первый инфаркт миокарда перенесли в возрасте до

45 лет [166]. В исследовании Г^егсга^г и соавт. [128] не было выявлено связи между распространенностью поражения коронарных артерий и генотипом по гену ГГСВЗ. К тому же частоты аллелей РЬА1 и РЬА2 не различались при сравнении с 388-ю подобранными по соответствующим признакам лицам без ИБС из контрольной группы.

Несмотря на наличие противоречивых сведений о влиянии генетических факторов гемостаза на риск развития ИБС и осложнений, связанных с данным заболеванием, необходимость дальнейших исследований в данной области сохраняет свою актуальность.

Цель исследования: определить влияние мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ на механизмы реализации острой коронарной недостаточности (ОКН), изучив возможность использования генотипических характеристик пациента по гену 1ТОВЗ в прогнозировании особенностей течения острой коронарной недостаточности. Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости полиморфизма гена 1ТОВЗ у пациентов с острой коронарной недостаточностью, в зависимости от патофизиологических механизмов ее реализации (определить частоту встречаемости мутантного аллеля РЬА2 в среднем по группам и отдельно у пациентов с повышенным

АД).

2. Изучить особенности преморбидного статуса пациентов и клинико-лабораторные особенности течения острой коронарной недостаточности в зависимости от полиморфизма гена ГГСВЗ.

3. Изучить особенности состояния коронарного русла у больных с острой коронарной недостаточностью в зависимости от полиморфизма гена ГГСВЗ.

4. Изучить особенности временной организации ЭКГ- сигнала у больных с острой коронарной недостаточностью, в зависимости от полиморфизма гена ГГСВЗ.

Научная новизна исследования

Впервые проводится анализ особенностей течения и развития острой коронарной недостаточности в зависимости от механизмов ее формирования (дестабилизация атеросклеротической бляшки, гемодинамическая перегрузка) при полиморфизме гена ITGB3. Кроме того, учитывая данные литературы [176] о повышенном риске внезапной смерти у пациентов с мутантным аллелем PLA2 гена ITGB3, впервые в данной работе анализируются особенности временной организации ЭКГ-сигнала с использованием энтропийного анализа с целью определения возможностей конкретного влияния данной мутации (Leu 33 Pro) на электрофизиологические особенности миокарда. Практическая значимость исследования

Проведенное исследование позволяет рекомендовать определение полиморфизма по гену ITGB3 (аллель PLA2) у пациентов с обратимыми формами ОКН с целью выявления дополнительных критериев, определяющих тяжесть течения ОКС и возможность его более частого сочетания с гипертонической болезнью, дислипидемией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аллель PLA2 гена ITGB3 оказывает влияние на характер течения и особенности реализации атеросклеротического процесса в коронарных артериях сердца. Для пациентов с генотипами PLA1/PLA2 и PLA2/PLA2 характерно множественное поражение коронарных артерий при меньшей степени их стенозирования.

2. Аллель PLA2 гена ITGB3 может быть включен в группу генетических маркеров, определяющих особенности формирования и течения острой коронарной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Отмечена тенденция к увеличению частоты аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ у пациентов с острой коронарной недостаточностью: частота аллеля РЬА2 составляла 32,8% по сравнению с 24% общепопуляционной частотой по г. Москве.

2. В группе пациентов с острой коронарной недостаточностью с генотипами РЬА1/ РЬА2 + РЬА2/РЬА2 по гену ГГСВЗ отмечено увеличение доли пациентов с повышенным артериальным давлением до 70% по сравнению с группой пациентов с генотипом РЬА1/ РЬА1 гена ГГСВЗ, в которой повышение цифр АД встречалось в 39,02% случаев.

3. На основе анализа анамнестических данных в проведенном исследовании установлено, что в группе пациентов с ОКН и генотипами РЬА1 /РЬ А2+РЬА2/РЬА2 по гену ГГСВЗ достоверно чаще встречалось ОНМК, онкологические заболевания, проявления недостаточности кровообращения. Кроме того, пациентам данной группы проводилось более интенсивное лечение по поводу стенокардии: число групп препаратов составило 3 и более, в то время как для пациентов с генотипом РЬА 1/РЬА 1 гена 1ТОВЗ в терапию включалось не более 2 групп препаратов.

4. Выявлены различия в состоянии коронарного кровотока у пациентов с различным генотипом по гену ГГСВЗ. Для пациентов с генотипами РЬА1/РЬА2 + РЬА2/РЬА2 характерно поражение большего числа сосудов при менее выраженном характере стенозирующего процесса в отдельных коронарных артериях.

5. Установлено наличие достоверной связи длительности зубца Р и коэффициента управления вероятностным разнообразием длительности зубца Т у пациентов с острой коронарной недостаточностью с фактом наличия мутантного аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ.

6. Полиморфизм гена ГГСВЗ оказывает влияние на особенности реализации острой коронарной недостаточности, определяя исходно различный статус пациентов в зависимости от генотипа по сопутствующим заболеваниям, по характеру течения атеросклеротического процесса в коронарных артериях, по скорости реализации острой коронарной недостаточности, реакции пациентов на стресс, особенностям тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза, толерантности к лекарственной терапии, особенностям процессов поздней реполяризации желудочков.

7. Аллель РЬА2 гена 1ТОВЗ может быть включен в группу генетических детерминант для пациентов с ИБС, определяющего тяжесть течения атеросклеротического процесса в коронарных артериях (множественность их поражения), более быструю реализацию атеросклеротического процесса в острую коронарную недостаточность, особенности течения ОКН (сочетание с повышением АД и дислипидемией), наклонность к структурно-морфологической перестройке миокарда левого желудочка по типу дилятации, наклонность к формированию недостаточности кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате исследования на основе генотипирования по гену ГГСВЗ выделены дополнительные критерии, определяющие тяжесть течения острой коронарной недостаточности. Так, у носителей аллеля РЬА2 гена ГГСВЗ развитие острой коронарной недостаточности происходит в более интенсивном темпе (часы), что требует безотлагательной госпитализации пациента в стационар кардиологического профиля; в остром периоде заболевания отмеченное повышение цифр АД носит более стойкий характер, сопровождается изменением липидного спектра крови, что обуславливает необходимость проведения многокомпонентной гипотензивной терапии и терапии, направленной на нормализацию липидного спектра (статинов). Учитывая факт увеличения числа тромбоцитов по данным клинического анализа крови, пациентам с мутантным аллелем РЬА2 гена 1ТОВЗ целесообразно назначение блокаторов интегриновых рецепторов тромбоцитов в составе комплексной терапии при лечении острой коронарной недостаточности.