Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль функциональной асимметрии головного мозга в генезе невротических и соматоформных расстройств у детей младшего школьного возраста

Функциональная асимметрия головного мозга является базисным условием его нормального функционирования. С момента рождения и вплоть до 18-летнего возраста происходит изменение асимметричности структурно-функциональной организации мозга человека (Манелис Н.Г.,1999).

Показана роль в этом процессе как внешних, так и внутренних факторов. Так, в формирования межполушарных взаимодействий и отношений, доказано значение таких внутренних факторов, как корковые - подкорковые связи (Симерницкая Э.Г.,1985), нейрохимические факторы (Добрынин В.П., Советов А.Н.,Погожаева Е.Н.,1989; Вартанян Г.А., Клементьев Б.И.,1991; Glick S.D., Lyon R.A.,1988), половые гормоны (Norden D.J.,Yahr S.,1982; Pohl-Apel G.,1985). Накапливаются данные о роли кортико-висцеральных взаимодействий и иммунной системы в определении функциональной асимметрии больших полушарий мозга (Абрамов В.В.,1996).

В свою очередь, получены достаточно убедительные доказательства влияния межполушарных отношений на эндокринный и иммунный статус человека (Абрамов В.В.,1996), состояние его стресс-лимитирующих механизмов, успешность адаптации (Аршавский В.В.,1988; Леутин В.П.,Николаева Е.И.,1988).

В работах ЛеутинаВ.П. и Николаевой Е.И.,1988; Бианки В.Л.,1989; Хаснулиной В.И.1992; Еремеевой В.Д. и Хризман Т.П., 1998 исследована роль внешних факторов в становлении межполушарной асимметрии мозга. Показано, что эти факторы могут быть как природного (климат, географическая широта и др.), так и социокультурного происхождения (особенности воспитания, технологии обучения и др.).

Подчеркнем, что социальные факторы, направленные на изменение функциональной организации головного мозга ребенка, с одной стороны, могут приводить к развитию нейросоматической патологии (неврозов, логоневрозов и др.), а с другой стороны, могут использоваться в комплексной терапии при некоторых заболеваниях (например, ревматоидный артрит). В то же время особенности межполушарной асимметрии мозга ребенка могут определять специфику его личности, мышления, эмоции, успешность социальной адаптации. С позиции настоящих исследований кажутся важными данные литературы о роли межполушарных отношений в развитии и течении ряда заболеваний, как органических, так и функциональных (Леутин В.П., Николаева Е.И.,1988).

Поскольку в патогенезе этих нарушений велика роль индивидуальных нервно-психических особенностей ребенка, можно предположить, что функциональная асимметрия больших полушарий мозга могла бы выступать либо в качестве стресс-реализующего, либо стресс-лимитирующего фактора (Меерсон Ф.3.,1986).

Учитывая влияние функциональной асимметрии головного мозга на специфику нейро-эндокринно-иммунных регуляций и на определение личностных особенностей ребенка, мы предположили, что развитие невротических и соматоформных расстройств у него может проявлять зависимость от степени мануальной асимметрии и от системы обучения

Цель исследования

Установить особенности формирования невротических и соматоформных расстройств у детей младшего школьного возраста в зависимости от функциональной асимметрии головного мозга и системы обучения

Задачи

1. Оценить изменения функциональной асимметрии головного мозга у детей в период младшего школьного возраста

2. Установить зависимость между функциональной асимметрии головного мозга и развитием школьной тревожности у детей в разных системах обучения .

3. Определить особенности нейропсихологической симптоматики у детей с различной мануальной асимметрией в разных системах обучения

4. Изучить распространенность невротических и соматоформных расстройств у детей младшего школьного возраста, отличающихся функциональной асимметрией головного мозга и сравнить их в разных системах обучения.

Научная новизна

Впервые разработан подход к оценке невротических и соматоформных расстройств в зависимости от функциональной асимметрии головного мозга и системы обучения; доказано, что функциональная асимметрия головного мозга и система обучения влияют на патогенез невротических и соматоформных расстройств у детей младшего школьного возраста; выявлено неблагоприятное воздействие опережающей системы обучения для праворуких, амбидекстров и чистых левшей; показана адаптивность традиционной системы обучения для всех групп детей по мануальной асимметрии; исследована топическая нейропсихологическая симптоматика у детей, отличающихся мануальной асимметрией и с различными невротическими и соматоформными расстройствами.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные данные позволяют вести комплектацию классов, обучающихся в традиционной и опережающей системах обучения с учетом функциональной асимметрии головного мозга с целью профилактики невротических и соматоформных расстройств; определять по принципу мануальной асимметрии «группу риска» детей по развитию невротических и соматоформных расстройств и проводить их диспансеризацию; показатель «школьная тревожность» использовать в качестве оценки вероятности развития невротических и соматоформных расстройств.

Положения, выносимые на защиту

1. Дети с разной мануальной асимметрией отличаются между собой разным уровнем школьной тревожности и устойчивостью к развитию невротических и соматоформных расстройств.

2. Мануальная асимметрия определяет степень риска развития невротических и соматоформных нарушений у детей в зависимости от системы обучения, что позволяет составлять индивидуальный план их диспансерного наблюдения.

3. Оптимальный подбор системы обучения для детей с разной функциональной асимметрией головного мозга является средством профилактики невротических и соматоформных нарушений.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Здоровое поколение» (Усолье-Сибирское,1997), межрегиональной научно-практической конференции « Инновационные процессы в образовательных учреждениях города и области» (Иркутск, 1998), международной конференции «Организация здоровьесберегающей учебной среды» (Москва, 1999), региональной научно-практической конференции «Психосоматическое здоровье детей pi подростков» (Иркутск, 2000) 8

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и двух приложений. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 43 рисунка и 2 приложения. Список литературы включает 165 источников, из которых 87 отечественных и 78 зарубежных.

Выводы

1. У детей - амбидекстров достоверно чаще, чем у остальных, регистрируются и органические (в 2,5 раза), и функциональные (в 2 раза) неврологические и соматические расстройства. У 49% детей-амибидекстров регистрируется заднелобная и переднетеменная нейропсихологическая симптоматика нарушения мелкой моторики и динамического праксиса, что достоверно выше, чем у всех остальных (от 16 до 28%).

2. У детей леворуких и чистых левшей по сравнению с праворукими и чистыми правшами чаще регистрируются невротические и срматоформные расстройства (в 1,5 раза), причем неврозы - в 3 раза, ФКП - в 2 раза чаще. У чистых левшей и леворуких в 2 раза чаще, чем у чистых правшей и праворуких наблюдается левовисочная нейропсихологическая симптоматика - нарушения фонематического слуха.

3. У чистых правшей и праворуких, по сравнению с леворукими и чистыми левшами, в 1,5 раза чаще отмечаются органические неврологические и соматические нарушения, причем хронические воспалительные заболевания, как и органические неврологические - ц 2 раза чаще.

4. Вегетососудистая дистония отмечена у 24,5% детей младшего школьного возраста, причем максимальная встречаемость - у праворуких детей и амбидекстров (35%) по сравнению с леворукими, левшами и чистыми правшами (11%).

5. Опережающая система обучения, в сравнении с традиционной, повышает школьную тревожность детей (в 2 раза), проявления органической неврологической патологии (в 1,5 раза), риск развития неврозов (в 2,5 раза), особенно при наличии у ребенка

91 органической неврологической симптоматики. Традиционная система обучения увеличивает риск развития ВСД (в 3 раза).

6. По совокупности показателей (состояние здоровья, школьная тревожность, нейропсихологическая симптоматика) обучаться в опережающей системе можно рекомендовать чистым правшам и леворуким, если у них отсутствует органическая неврологическая симптоматика, так как у тех и других - низкий уровень школьной тревожности, у чистых правшей достоверно реже встречаются ВСД, ЖКТ, ФКП, а у леворуких - ВСД, ФКП и хронические воспалительные заболевания, чем в традиционной системе.

7. По совокупности показателей (состояние здоровья, школьная тревожность, нейропсихологическая симптоматика) традиционную систему обучения можно рекомендовать для детей с разной мануальной асимметрией.

8. Распространенность невротических и соматоформных расстройств у детей младшего школьного возраста зависит от функциональной асимметрии головного мозга и системы обучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования доказали, что существует связь между мануальной асимметрией головного мозга у детей младшего школьного возраста с распространенностью у них невротических и соматоформных расстройств. Такой результат сопоставим с целым рядом подобных исследований для взрослых людей и для детей-левшей / Москвин В.А., 1988; Чуприков А.П., 1996; Еремеева В.Д., Хризман Т.П., 1998/. Младший школьный возраст характеризуется совпадением периода возрастного кризиса 7 лет и переходом к систематической учебе как основному виду деятельности. Школьная учеба в современной школе характеризуется инновационными процессами в области содержания и методик образования. Этй процессы направлены, прежде всего, на повышение уровня образованности школьника, что имеет несомненную ценность. Вместе с тем, все больше становятся очевидными и минусы многих инновационных технологий. Мы в своей работе рассматривали опережающую систему обучения, которая форсирует введение ребенка в зону ближайшего развития, развитие мотивационно-волевой, личностной сферы, логического мышления. Не случайно в такой технологии превалируют алгоритмичные, символьные, схематические формы объяснения информации, направленные на развитие прежде всего левополушарных структур /Каструбин Э.М.,1994/. Это подтверждается данными электроэнцефалографических исследований /Марютина Т.М., 1994 /. Такая асимметрия воздействия информационной среды на развивающийся мозг ребенка не может не сказаться на результатах школьной адаптации детей с разной функциональной асимметрией головного мозга. Не случайно, вероятно, именно «чистые правши» имеют минимальный уровень школьной тревожности, у них реже, чем у других групп детей наблюдаются неврозы и соматоформные нарушения.

Между тем, в литературе мы находим положение о том, что полное доминирование правого или левого полушария так же, как и амбидекстрия, может свидетельствовать о патологии /Bishop D., 1990/. Вероятно, именно этим объясняется полученный нами факт частой встречаемости среди этих детей (чистые правши и амбидекстры) органической неврологической патологии как правило перинатального генеза.

Амбидекстры резко выделялись среди,всех других групп детей по встречаемости у них как органических, так и функциональных заболеваний. По данным медицинского обследования, среди них была выше, чем среди остальных детей, распространенность органической неврологической симптоматики (в 2,5раза), прежде всего резидуальной энцефалопатии, минимальной мозговой дисфункции, гидроцефального синдрома (р<0,01). Хронические воспалительные заболевания у амбидекстров регистрировались в 3 раза чаще, чем у остальных детей л р<0,01). Амбидекстры лидировали по аллергическим заболеваниям (встречаемость составила 24%, тогда как в среднем среди всех обследованных детей - 7%). Хотя невротические нарушения среди амбидекстров встречались в 6 раз реже, чем у леворуких и чистых левшей (р<0,01), у них была высокая распространенность соматоформных расстройств: ВСД (в 3 раза выше, чем у чистых правшей, леворуких и левшей), ФКП (в 1,5 раза выше, чем у праворуких и в 5 раз выше, чем у чистых правшей), функциональных нарушений ЖКТ (в 1,5-2,5 раза выше по сравнению с другими сравниваемыми группами). Как пишет Bishop D.(1990) и подтверждает Бианки B.JT. (1990): «Отсутствие предпочитаемой руки следует рассматривать как общую неврологическую патологию». В этой связи можно предположить, что регистрируемая у амбидекстров органическая неврологическая патология, приводящая к трудностям в обучении, выступает в качестве «органической предиспозиции» /Исаев Д.Н., 1996; Александровский Ю.А., 1998/ при развитии психосоматических нарушений.

Поскольку мы исследовали детей, обучающихся в общеобразовательной школе, то есть не нуждающихся в специальном коррекционном обучении,1 можно предположить, что органическая неврологическая патология у них к моменту поступления в школу в значительной степени была компенсирована. В связи с этим очень показательным является полученный нами результат: органическая неврологическая патология у детей в опережающей системе обучения встречается в 1,5 раз чаще, чем в традиционной. Особенно это выражено для амбидекстров (в 2 раза чаще) (р<0,01). Поскольку нами показано, что 95% неврозов сочетаются с органической неврологической симптоматикой, то становится понятным, что органическая неврологическая «предиспозиция» у ребенка должна рассматриваться как противопоказание к обучению в опережающей системе. Не случайно, именно в опережающей системе обучения распространенность неврозов в 2,5 раза выше, чем в традиционной. Вероятно, в этой системе обучения в силу высокого напряжения умственного труда ребенка создаются условия для декомпенсации органической неврологической симптоматики.

Рассматривая встречаемость органических и функциональных (как неврологических, так и соматических) нарушений среди детей, отличающихся мануальным доминированием, мы выяснили, что усиление праворукости (а значит, доминирования левого полушария) сопровождается увеличением встречаемости органических расстройств, а леворукости - функциональных. Так, у детей леворуких и левшей по сравнению с праворукими и чистыми правшами чаще регистрируются невротические и соматофорные расстройства (в 1,5 раза). Причем неврозы - в 3 раза, ФКП - в 2 раза чаще (р<0,05). У чистых правшей и праворуких, по сравнению с леворукими и левшами в 1,5 раза чаще отмечаются органические неврологические и соматические нарушения, причем хронические воспалительные заболевания, как и органические неврологические - в 2 раза чаще (р<0,05). Такие результаты могли бы быть объяснены с двух позиций. С одной стороны, известно, что левши склонны к нервно-психическим заболеваниям, но более здоровы соматически / Спрингер и Дейч, 1983; Бианки В.Л.,1989; Еремеева В.Д.Дризман Т.П., 1998 /. Это не противоречит нашим данным. Более того, известно, что доминирование левого полушария по зрению, по слуху повышает социальную адаптируемость человека, а правого полушария - биологическую. Описаны случаи более частой рождаемости детей-левшей, с ведущим левым глазом, ведущим левым ухом среди людей, прожирающих в неблагоприятных климатических условиях /Леутин В.П., Николаева Е.И., 1988 /. Описаны случаи изменения ведущего глаза с правого на левый при переезде на крайний север /Леутин В.П., др., 1996/. Дети, поступающие в первый класс и хорошо адаптирующиеся к школе характеризуются увеличением силы левой руки / Еремеева В.Д.Дризман Т.П., 1998 /. Все это подтверждает наши выводы. Но с другой стороны, полученные результаты можно было бы объяснить векторной направленностью информационной учебной среды. Если методы преподавания в основном левополушарные, то правополушарные дети оказываются в более сложных условиях, у них повышается школьная тревожность и возрастает риск психонейросоматических патологий.

Наши исследования школьной тревожности детей с разной функциональной асимметрией мозга показали, что он максимальный у праворуких и амбидекстров, а вовсе не у леворуких. Напомним, что праворукие и амбидекстры имели и большую распространенность органической неврологической симптоматики по сравнению с леворукими и левшами (в среднем в 2,5 раза). Таким образом, мы получили результат, который, на первый взгляд, противоречит многочисленным данным литературы о нейротичности левшей /Спрингер и Дайч, 1983; Хомская Е.Д., Батова Н.Я., 1998 /. Но следует отметить, что используемый нами тест определяет именно школьную тревожность ребенка, а не личностную. Не следует также забывать, что имеет место декстральный стресс, связанный с «неудобностью» правого мира вещей для левшей /Спрингер и Дейч, 1983/. Таким образом, если на развитие невротических и соматоформных расстройств учебная среда не влияет, то мы должны были бы получить сходные клинические картины по функциональным заболеваниям и в опережающей, и в традиционной системе.

Однако сравнение встречаемости невротических и соматоформных расстройств у детей, отличающихся мануальной асимметрией, при их обучении в опережающей и традиционной системах обучения выявило существенные различия. Наибольшая школьная тревожность совпала не с правополушарностью, а со встречаемостью органической неврологической симптоматики, которая приводит к учебным затруднениям ребенка, и развитием вегетососудистой дистонии.

В связи с этим мы сопоставляли величину школьной тревожности у детей, обучающихся в традиционной и в опережающей системах обучения. Показано, что все виды школьной тревожности выше в опережающей системе обучения, причем к 3 классу в 2 раза выше страх проверки знаний, в 1,7 раз ниже физиологическая сопротивляемость стрессу. Лишь у чистых правшей и леворуких школьная тревожность в опережающей системе и в традиционной системе обучения статистически не различались.

Дети, отличающиеся мануальной асимметрией, характеризовались и разной распространенностью нейропсихологической симптоматики, приводящей непосредственно к тем или иным учебным затруднениям детей. Дети - амбидекстрьгхарактеризовались высокой (в 2-3 чаще, чем остальные дети) встречаемостью лобной и переднетеменной симптоматики, а именно нарушениями мелкой моторики и динамического праксиса. Такие нарушения не только затрудняют усвоение навыков письма (персеверации, игнорирование большой буквы, пропуски букв), чтения (угадывающее чтение), решения задач (не удерживают вопрос), но и приводят к отвлекаемости ребенка на уроках, быстрой утомляемости на письменных заданиях.

Наибольшая встречаемость левовисочной нейропсихологической симптоматики, приводящей к нарушениям фонематического слуха ребенка, отмечалась у леворуких и левшей, как и распространенность неврозов. Вероятно, не случайно, у 85% детей, имеющих невротические нарушения, регистрируется левовисочная недостаточность. Нарушения фонематического слуха заставляют младшего школьника быть в постоянном напряжении, внимательно вслушиваться в речь учителя. Однако затрачиваемые ребенком усилия часто не дают результатов: их письменная речь изобилует грамматическими ошибками /Цветкова Л.С., 2000/.

Вероятно, разные сйстемы обучения характеризуются разной компенсирующей возможностью по отношению к нейропсихологической симптоматике. При одинаковых стартовых показателях, к 3 -му классу опережающая система обучения характеризовалась большей встречаемостью левовисочной недостаточности (фонематический слуха), а традиционная -правополушарной нейропсихологической симптоматикой (нарушения пространственных функций, тактильного гнозиса, зрительного гнозиса).

Это сочетается с более высокой частотой встречаемости в опережающей системе неврозов, а в традиционной системе - вегетососудистой дистонии. Вероятно, сжатость добукварного периода в опережающей системе не позволяет вовремя скомпенсировать фонематическую недостаточность у младших школьников. С другой стороны, в традиционной системе уделяется недостаточное внимание развитию пространственных представлений ребенка, объяснение нового материала идет с опорой на слуховое восприятие при недостаточной активности тактильно-кинестетического и зрительного каналов получения информации. В сочетании с психомоторной закрепощенностью ребенка, что также характерно для традиционной, более авторитарной, системы обучения, преобладание, правосторонней нейропсихологической симптоматики, вероятно, может создавать условия для формирования нарушений в диэнцефальном отделе мозга, развития вегетососудистой дистонии /Базарный В.Ф.,1991/.

По совокупности показателей (состояние здоровья, школьная тревожность, нейропсихологическая симптоматика) обучаться в опережающей системе можно рекомендовать чистым правшам и леворуким, если у них отсутствует органическая неврологическая симптоматика, так как у тех и других - низкий уровень школьной тревожности, у чистых правшей достоверно реже встречаются ВСД, ЖКТ, ФКП, а у леворуких - ВСД, ФКП и хронические воспалительные заболевания, чем в традиционной системе.

Таким образом, для чистых правшей характерен низкий уровень школьной тревожности, редкость ВСД, функциональных нарушений ЖКТ, функциональных кардиопатий. Случаи невротических нарушений наблюдаются при наличии у детей органической неврологической симптоматики.

Показана высокая встречаемость, по сравнению с другими группами, детей с аллергиями и хроническими воспалительными заболеваниями. Такие результаты не противоречат данным литературы о низкой активности у таких детей правополушарных центров природной адаптации, в том числе центров иммунитета.

В опережающей системе обучения у таких детей выше вероятность декомпенсации органической неврологической патологии, однако при отсутствии органического неврологического фона опережающая система обучения не может быть им противопоказана из-за низкого уровня их тревожности и редкости психосоматических нарушений.

Для праворуких, которые составляют больше половины учащихся, характерен высокий уровень школьной тревожности (с высоким уровнем - каждый третий) , высокая частота ВСД, нарушений ЖКТ, правополушарной нейропсихологической симптоматики (теменной и теменно-затылочной). У них отмечается и высокая встречаемость органических неврологических заболеваний и хронических воспалительных патологий. В опережающей системе обучения у этих детей чаще отмечаются неврозы, чем в традиционной. В традиционной системе обучения реже отмечается декомпенсация органической неврологической симптоматики, эндокринные нарушения, в 5 раз реже -неврозы.

Для амбидекстров показан высокий, по сравнению с другими группами детей, уровень школьной тревожности (с низким уровнем -каждый третий), высокая встречаемость ВСД, ФКП, функциональных нарушений ЖКТ, самый высокий уровень, по сравнению с другими группами нейро-психологической симптоматики на органическом неврологическом фоне, с преобладанием левополушарных нарушений -лобных, лобно-теменных. Для этих детей предпочтительна традиционная система обучения (по показателям распространенности

100 органической неврологической симптоматики, неврозов, ФКП, эндокринных заболеваний). л

Для леворуких детей был характерен невысокий уровень школьной тревожности (с низким уровнем - половина детей), редкость ВСД, функциональных нарушений ЖКТ, ФКП, аллергий, но отмечалась большая частота неврозов и невротических проявлений, достаточно высокий уровень нейропсйхологических нарушений с преобладанием левосторонних (височных, височно-теменных, лобных). По показателям встречаемости ВСД, ФКП, хронических воспалительных заболеваний, школьной тревожности может быть рекомендовано обучение в опережающей системе.

Для чистых левшей характерен низкий уровень школьной тревожности, но более высокая частота неврозов, левовисочной нейропсихологической симптоматики. Характерна редкость органических неврологических и соматических патологий. В опережающей системе обучения в 2 раза чаще отмечаются неврозы.