Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические особенности формирования невротических расстройств у детей в зависимости от антиципационных параметров их психической деятельности

на правах рукописи

О Л

'-:"'. '"ПО • • ¡„¿О

Мухаметзянова Диана Айваровна

Клинические особенности формирования невротических расстройств у детей в зависимости от антшцшащюнных параметров их психической деятельности

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 1998

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Д.Менделевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ю.С.Шевченко

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический инсти тут

на заседании диссертационного совета-К 084.29.01 в Казанском государ ственном медицинском университете (42031/2 Казань, ул.Бутлерова, 49). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского госу дарственного медицинского университета (Казань, ул.Бутлерова, 49"Б")

кандидат медицинских наук Т.Н.Орлова

Защита диссертации состоится

часов

Автореферат разослан №

1998г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

В.Д.Меиделевич

Общая характеристика работы Актуальность темы

Пограничные нервно-психические расстройства, в том числе и непсихотические психогенные, среди детей и подростков имеют тенденцию к повсеместному росту и распространению (Шевченко Ю.С., 1996), несмотря на большое количество различных теоретических концепций и практических методик в их изучении и коррекции.

В частности, в Российской Федерации показатель заболеваемости общими и системными неврозами среди детского и подросткового контингента составляет от 139,3 до 400 на 100 тысяч детей (Исаев Д.Н., 1996: Дербенев Д.П., 1997; Творогова H.A., 1997; Богдан М.Н., 1998), что. очевидно, связано с нестабильностью политических и экономических факторов, ростом темпа жизни, увеличением количества распадающихся браков.

Среди изучаемых различных психологических факторов, способствующих возникновению неврозов, обоснованной и актуальной представляется оценка роли таких психологических феноменов как антиципация и способность к вероятностному прогнозированию в этиопатогенезе детских невротических расстройств, ретроспективная оценка их функционирования в преморбидном периоде и в стадии развернутых клинических симптомов невротического заболевания, а также проведение комплексного корреляционного исследования и создание на основе полученных данных адекватных диагностических критериев, психокоррекционных и терапевтических мероприятий. В ряде работ (Фейгенберг И.М., 1977; Брушлинский A.B., 1979; Ломов Б.Ф., Сурков E.H., 1980 и др.) отмечается значимость феноменов антиципации и вероятностного прогнозирования для многих психологических аспектов личности, в том числе и для механизмов невротического и психопатического синдромообразования.

Впервые антиципационная концепция механизмов неврозогенеза была выдвинута, обоснована и апробирована на взрослом контингенте в работах Менделевича В.Д. (1992 - 1998). Доказано, что для людей с невротическими расстройствами характерна неспособность предвидеть, предугадывать ход жизненных событий, моделировать собственное поведение при многовариантности реального исхода возможных ситуаций, быстро разрешать возникающие конфликты из-за несформированности адекватных механизмов психологической защиты.

Исходя из этого, актуальной и научно значимой представлялась оценка антиципационных параметров и вероятностного прогнозирования у детей в норме и при невротических расстройствах, их влияние на этиопато-генез детских невротических расстройств, изучение факторов, влияющих на формирование и возможную ретардацию способностей к вероятностному прогнозированию по мере развития ребенка с целью ранней профилактики невротических расстройств.

Предпринята попытка доказать, что на ранних этапах онтогенеза недостаточность способностей к антиципации и вероятностному прогнозированию может рассматриваться как единый этиопатогенетический механизм формирования двигательных, эмоциональных, когнитивных нарушении у детей с невротическими расстройствами, лежащий в основе функциональных дезадаптацпонных расстройств.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось изучение клинических особенностей формирования невротических расстройств у детей на различных стадиях заболевания и возрастных этапах развития в зависимости от анти-ципационных парамегров психической деятельности.

Соответственно цели, в задачи исследования входило: 1. Выявление клинических особенностей формирования невротических расстройств у детей с учетом антиципационных параметров психической деятельности в группах обследуемых с невротическими реакциями, развернутой клинической картиной невроза и с невротическими расстройствами, отягощенными соматической или резидуальной органической патологией головного мозга; 2. Выявление клинических особенностей невротических расстройств в зависимости от антиципационных параметров в различных возрастных группах: дошкольной, младшей и средне школьной: 3. Изучение закономерностей формированяи невротических расстройств у детей вышеописан-нцх групп в зависимости от антиципационных параметров психической деятельности; 4. Проведение сравнительных клинико-психологических исследований, изучение клинико-психологических корреляций; 5. Оценка роли преморбидных факторов (средовых, характерологических, соматических) в формировании невротических расстройств у детей с различными особенностями антиципационной деятельности: 6. Разработка эффективного диагностического экспресс метода компьютерного тестирования с целью раннего распознавания невротических расстройств у детей на основе анализа антиципационных особенностей психики с выработкой практических рекомендаций для родителей и специалистов.

Научная новизна

Впервые изучены клинические особенности формирования невротических расстройств у детей в различных возрастных группах (дошкольный, младший и средний школьный возраст) и с различными формами и стадиями невротического расстройства (невротические реакции, неврозы, а также неврозы, отягощенные соматической и резидуально-органической патологией) в зависимости от антиципационных параметров психической деятельности, которые проявлялись в малом проценте спрогнозированное™ событий, ставших впоследствии психическими травмами. Выявлено преобладание .моновариантного типа вероятностного прогнозирования во всех

трех клинических группах исследуемых детей с невротическими расстройствами в сравнении с контрольной группой в условиях неопределенной ситуации, а также преобладание тактики упреждения в ситуациях заданного прогноза, сопровождающегося повышением уровня психоэмоционального напряжения и тревоги. Впервые на основе анализа информативности полученных данных были разработаны диагностические критерии детских невротических расстройств и создана методика компьютерной экспресс-диагностики невротических расстройств у детей с анализом антиципационных параметров, выявляющихся клинически и в экспериментальных условиях.

Практическая значимость

Знание особенностей механизмов вероятностного прогнозирования и антиципационных параметров детской психики позволит расширить арсенал рациональных психотерапевтических методик лечения невротических расстройств, а также своевременно и эффективно проводить их первичную профилактику, научнообоснованно применять семейную воспитательную психокоррекцию с целью своевременного обучения ребенка построению реалистического прогноза событий, поведения окружающих и собственных реакций и переживаний, смещение его психологической установки с экспек-тационной на вероятностную модель.

Методика компьютерного экспресс-тестирования может широко применяться в сети дошкольных и школьных учреждений здравоохранения и образования медицинскими и педагогическими психологами с целью своевременной диагностики невротических расстройств и направления ребенка к психотерапевту.

Положения, выносимые на защиту

1. Существенными, патогенетически значимыми для формирования невротических расстройств у детей являются антиципационные параметры их психической деятельности.

2. Невротические расстройства у детей формируются на базе нарушений антиципационных механизмов, в частности, моновариантного типа вероятностного прогнозирования.

3. Одним из наиболее значимых преморбидных факторов, способствующих формированию невротических расстройств у детей, является воспитание по типу игнорирования многоварнантного антиципирования будущего.

4. У большинства детей с невротическими расстройствами психопатологическая симптоматика сочетается с неловкостью моторных навыков, что предполагает родство собственно психопатологических, психологических и психофизиологических нарушений на основе общих отклонений функционирования антиципационной деятельности.

5. Антиципационные параметры детской психики, с учетом которых проводилось компьютерное экспресс-тестирование детей, можно считать достоверными и информативными диагностическими критериями.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты исследования, компьютерное экспресс-тестирование находят применение в практике работы Казанской городской психоневрологической больницы. Центра реабилитации детей инвалидов с психоневрологическими заболеваниями, 3-й детской городской поликлиники.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедры медицинской и общей психологии, кафедры психиатрии КГМУ (Казань. 1998), на международной научно-практической конференции, посвященной проблемам экономической безопасности (Казань, 1998), первой межвузовской конференции студентов и аспирантов (Казань, 1998), научно-практической конференции, посвященной социальным аспектам научно-технического прогресса (Чебоксары, 1998).

Публикация материалов исследования

Основные положения исследования содержатся в 5 опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации

Текст диссертации изложен на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных иссследований, выводов, заключения и списка литературы, включающего 167 источников, в том числе 59 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 3 графиками, 3 приложениями.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования были сформированы три клинические группы. В первую вошли дети с невротическими реакциями с длительностью заболевания до ! мес. (44,7 %) в возрасте от 4-х до 14 лет. в клинической картине которых преобладали заикание, страхи, мутизм, конверсионные расстройства. Во вторую вошли дети с развернутой клинической картиной невротического заболевания длительностью от 1 мес. до нескольких лет (24,8 %) у которых, выявлялись астени-

ческие, депрессивные расстройства, нарушения сна. В третью группу вошли дети с клиникой невроза, отягощенной резидуальной неврологической симптоматикой, тяжелыми соматическими расстройствами, в основном с затяжным течением заболевания (30,5 "о). К утяжеляющим клиническую картину невроза факторам можно было отнести легкую интеллектуальную недостаточность и парциальную задержку психического развития, наблюдавшуюся у 55,8 % детей данной группы. В клинической картине преобладали тики, заикания, энурез, энкопрез, астенические расстройства. Контрольная группа дегей включала 60 детей в возрасте от 4-х до 14 лет с отсутствием клинических проявлении невроза и психических расстройств. Отбор здоровых детей осуществлялся на основе детского варианта опросника Айзенка, т.е. в группу включались дети с низкими (меньше 12 баллов) показателями по шкале непротизма.

Обследование проводилось безвыборочным сплошным методом в условиях детской городской поликлиники и дневного стационара реабилитационного центра для детей с психоневрологическими заболеваниями.

С целью изучения особенностей формирования невротических расстройств в зависимости от антиципациониых параметров у детей использовались следующие методы исследования:

1. Клинико-психопатологический - для определения формы, стадии невротического заболевания, определения характерологических особенностей, мнестико-интеллектуального уровня развития ребенка.

2. Анамнестический, позволивший оценить весь комплекс преморбидных соматических, неврологических, генетических, психогенных факторов, приведших к формированию невротического расстройства у ребенка, изучить способности к вероятностному прогнозированию на разных этапах развития ребенка, параметр ожидаемости ребенком психотравмирую-щего события, особенности настоящих и предыдущих реакций на психо-травмируюшие события, способность ребенка приобретать психологический опыт в умении разрешать конфликтные ситуации.

3. Патопсихологические, экспериментально-психологические методы, позволяющие наиболее полно изучить способности к вероятностному прогнозированию на различных уровнях: сенсо-моторном, рече-мысли-тельном и других. В частности, применялся тест определения реакции на движущийся объект, традиционно используемый для исследования психофизиологических, зрительно-временных особенностей функционирования антиципации (Ломов Б.Ф., Сурков E.H.. 1980: Сергиенко Е.А.. 1992 и др.). Модифицированный вариант теста фрустрационной толерантности Розенцвеига (Менделевич В.Д., 1990), при котором оценивались средняя длительность подготовки и среднее количество ответов в условиях лимита времени (1 мин.). С целью подтверждения сочетания невротических расстройств и моторной неловкости, среда 20 детей дошкольного возраста (6 - 7 лет) использовались тест зрительно-моторной координации Керна - Иераеека и тест готовности руки к письму Л.А.Венгера (1994).

4. Метод математического моделирования и вычислительной диагностики с целью статистического выявления наиболее информативных признаков, создания диагностических нормативов невротических расстройств у детей с учетом антищтационных параметров в виде таблиц-матриц и на их основе разработки экспресс-метода раннего распознавания невротических расстройств.

Результаты исследований

Результаты исследований включали в себя анализ факторов, влияющих на формирование у ребенка способностей к вероятностному прогнозированию до возникновения клиники невротического заболевания, а также анализ влияния антиципационных способностей на этиопатогенез детских невротических расстройств.

Как показали результаты исследования, клиническая картина детских невротических расстройств отличалась полиморфизмом и рудиментарно-стью . особенно среди детей дошкольного и младшего школьного возраста (82,3 %). у которых преобладали невротические реакции без стойкой внутренней психологической переработки в виде фобических. тревожных расстройств, расстройств, связанных с внезапной разлукой с близкими, заикания, элективного мутизма, конверсионной симптоматикой. В подавляющем большинстве случаев симптомы невротического расстройства возникли после острой стрессовой ситуации.

Настоящая работа включает в себя анализ факторов, влияющих на формирование у ребенка способностей к вероятностному прогнозированию до возникновения клиники невротического заболевания, а также анализ влияния антиципационных способностей на этиопатогенез детских невротических расстройств.

Детские невротические расстройства в рамках проведенного исследования были представлены невротическими реакциями (44,7 %). а также невротическими состояниями (24,8 %) и невротическими расстройствами, отягощенными резидуальной органической патологией, легкой интеллектуальной недостаточностью, хроническими соматическими заболеваниями (30,5 %), в числе которых были: пороки сердца (2 чел.), тромбоцитопе-ния (2 чел.), бронхиальная астма (3 чел.), инсулинозависимый диабет (3 чел), гипоплазия суставов (1 чел.), ХНЗЛ (5 чел.).

Распределение по ведущим психопатологическим синдромам показано на таблице 1.

Таблица Лг>>!. Ведущие психопатологические сипОромы в клинических группах оислеОовшшых детей.

Клиническая группа Ведущие психопатологические синдромы

I. Невротические реакции Тики - 10,8%, Заикание - 9,9 % Конверсионный, соматоформиый синдром - 6,8 % Тревожно - фобический синдром -9,7 %

2. Невротические расстройства Астенический синдром - 5,3 % Депрессивный синдром - 2,1 % Диссомнический синдром - 4,4% Тревожно - обсессивный синдром -8,7 % Соматоформный синдром - 1,0 %

3. Невротические расстройства, отягощенные соматическими и ре-зидуально - органическими нарушениями Тики - 5.5 % Заикание - 4.3 % Энурез, энкопрез - 2.3 % Астенический синдром - 8,9 % Депрессивный синдром - 2,В % Гиперкинетическое расстройство -5,6 %

В работе, исходя из направленности на изучение антиципационных параметров психики, проводился анализ психотравмирующих ситуаций, которые привели к развитию невротической симптоматики. В первую очередь, анализировалась острота возникновения психотравм. Острые психотравмы, длительностью от нескольких часов до нескольких суток (смерть близких людей или домашнего животного, угроза собственной жизни и безопасности и прочие) чаще предшествовали клинике конверсионных (75%), обсессивно-фобических (50%) расстройств, а также клинике заикания (65 %) и тиков (48 %).

Подострые, длительностью несколько недель и хронические, длительностью более месяца, пснхотравмы (неблагоприятные микросоциальные, бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе, эмоциональная

депривация ребенка) пробладали в группах детей с неврастенией 34,8 %, депрессивными 14,3 %, соматоформными 28,5 %, гиперкинетическими 33,3 % расстройствами, невротическим энурезом, энкопрезом 30 %. В то же время можно было отметить условность разграничения острых, подострых и хронических психотравмируюишх ситуаций в детском возрасте, сложность разграничения их этиологической роли, так как чаще всего речь шла о комплексном влиянии, о сочетании 2-х и более психотравмирующих факторов. Например, было выявлено сочетание острой и хронической психотравмы у 52,4 % детей. В то же время сама хроническая психотравма оказывалась далеко не однозначным и однородным явлением. Большинство опрошенных родителей и детей признавали наличие длительных натянутых отношений в семье или детском коллективе, чаще всего являвшихся хронической психотравмой. В то же время они считали, что наблюдались относительно благополучные периоды, длившиеся несколько дней, недель или даже месяцев с полной нормализацией отношений ("Отношения между родителями наладились", "Мама перестала ругать меня", "Учитель больше не насмехается", "Ребята со мной играют", или, в объяснениях родителей: "Перестал грубить". "Стал более ответственно относится к учебе"), то есть действие травмирующих психику событий ослаблялось, исчезало и даже превращалось в свою противоположность - "отношения становились идеальными". То есть можно было отметить волнообразное действие психотравм. При этом особое значение имел тот факт, что всякий раз. когда отношения становились ровными, ребенок исключал возможность их нового ухудшения также, как и не предполагал самого их возникновения. Данный факт вызывал недоумение и новое раздражение окружающих, в первую очередь, родителей, от которых часто можно было услышать реплики типа: "Только вчера был наказан, а сегодня опять не убрал игрушки (не выучил урок), хотя знал, что мы будем недовольны". Большинство детей указывали на то. что очередная ссора с виновником конфликта происходила неожиданно для них, поскольку они были убеждены, что конфликт исчерпан и отрицали для себя само наличие психотравмирующей ситуации. Часто этой убежденности способствовали заверения окружающих, в которые дети безоговорочно верили, особенно, если заверения исходили от значимых взрослых.

Известно, что у детей младшего и среднего школьного возраста по мере созревания личности формируется способность к формированию механизмов психологической защиты (Ковалев В.В., 1995). Однако, у детей с невротической симптоматикой он, очевидно, недостаточен для преодоления психотравмирующих переживаний. Как показал клинический анализ можно было отметить этапность формирования психологических переживаний и клиники невроза, манифестировавших, как правило, в первые же часы и дни после психотравмы. Фоном для развития невротической симптоматики практически во всех случаях являлось состояние психоэмоционального напряжения с целым комплексом реакций: обиды, разочарования, тревоги, неуверенности, которые в последующем сменялись чув-

ством вины за собственное плохое поведение, за "плохие мысли" - например, желание смерти, болезни младшей сестры или учителя, пессимизмом, неверием в свои силы, отказом от притязаний у детей с депрессивными тревожными, астеническими расстройствами, или ребенок неосознанно "находил выход" в со-матоформной, конверсионной симптоматике, в поведенческих растройствах, например, двигательной расторможенное™, которые помогали справляться с внутренним эмоциональным напряжением. На следующем этапе формировалось состояние относительной психологической стабильности.

Таким образом,полученные клинические данные указывали на преобладание не хронических, а череды острых психотравм, сменявшихся периодами психологического комфорта.

С точки зрения антиципационных параметров представляла интерес оценка параметра ожидаемости (экспектации) событий, в дальнейшем ставших психотравмирующими.

Оказалось, что для большинства больных (69,2 %,Р<0,01) события, вызвавшие невроз оказались неожиданными, еще 21,6% (Р<0,05) предполагали, что такое может произойти, но не придавали этому должного значения - "гнали от себя эти мысли" - или старались застраховаться с помощью примет, талисманов, после чего считали, что "теперь ничего плохого не случится", и только 9,2 % (Р<0,05) отметили, что реально взвешивали свои возможности и дума-пи, что данное гтеихотравмирующее событие "обязательно произойдет". Нужно отметить, то способность к осмыслению ситуации, ее прогнозу, самокритика наблюдались только среди детей среднего школьного возраста. В основном ожидали "плохого" развития события дети с клиникой обсессивно-физического невроза, функциональным энурезом, энкопрезом, тревожными расстройствами.

Таблица № 2. Параметры ожидаемости пежотравмирующего события в соотношении к ведущему психопатологическому синдрому_

Ведущий психопатологический синдром Психотравмиругощее событие являлось неожиданным (в % отношении от общего числа детей) Психотравмнрующее событие являлось предполагаемым (в % отношении от общего числа детей)

Астенический 4,4 % 1,3%

гревожно-фобический 12,4% 3,9 %

депрессивный 7,3 % 2,2 %

юматоформный, кон- 14,5 % 3,8 %

?ерсионный

>нурез, энкопрез 5,2 % 1,3 %

¡аикание 13,1 % 4,4 %

"ИКИ 19,3% 4,7 %

Зсего 69,2 % 21,6%

В работе был проведен анализ преморбидных факторов влияющих на формирование психологических параметров экспекта-ции и прогнозирования у ребенка. Результаты исследования показали, что у родителей обследованных достоверно чаще (Р<0,01) по сравнению с контрольной группой, наблюдались невротические расстройства в виде неврастении (21 чел.), фобических расстройств (12 чел.), диссоциативных (7 чел.), тревожных расстройств (28 чел.), а также личностные расстройства (28 чел.): истерические, тревожные, обсессивно-фобические, зависимые. Нарушения общения, дружеских контактов отмечали 47,3 % родителей, концентрацию интересов внутри семьи 21,7 % . Из наиболее значимых преморбидных факторов можно было отметить: эмоциональную депривацию ребенка, которая отмечалось в 69,3 %, патология беременности и родов - 31,2 %, ранняя неврологическая патология - 29,3 %, неполная семья - 24,4 %, напряженные внутрисемейные отношения - 76,2 %, отсутствие свободного времени у родителей - 58 %. 21,3 % родителей отмечали некоторую противоречивость воспитания собственного ребенка (например, то игнорирование школьных проблем ребенка, то жестокое наказание за неуспеваемость) , нарушение адаптации ребенка в коллективе сверстников - 72,2 %,

Снижение работоспособности, активности, целеустремленности отмечалось у 36% обследуемых, т.е. у детей быстро пропадало желание делать "неинтересное дело". Снижение точности восприятия времени наблюдалось у 21,3 % обследуемых (например, приходили в школу за 1-1,5 часа до уроков). Когнитивные нарушения наблюдались практически в той или иной мере при всех невротических расстройствах. Наиболее часто наблюдались затруднения в выборе решения и перехода к действию при обсессивно-фобических, тревожных расстройствах, трудности вербализации, в совмещении различных предположений на абстрактном уровне при конверсионных (диссоциативных) расстройствах, трудности концентрации внимания при астенических расстройствах.

Учились ниже своих способностей 16,3 %,учились на "отлично" ценой ограничения всех других сфер деятельности 5,9 %.

У 67,4 % детей родители отмечали затруднения моторных двигательных навыков, в первую очередь "ручную неумелость" -трудности в обучении рисованию, лепке, письму, причем, в 42% случаев данные жалобы были ведущими, так как мешали адаптации ребенка в детском коллективе, успеваемости в школе. У мальчиков (90 чел.) преобладали: общая двигательная растормо-женность (20 чел.), тики (22 чел.), заикание (15 чел.), трудности в формировании навыков самообслуживания, письма, рисова-

ния. У девочек (51 чел.) отмечались: обшая скованность, речевая растор-моженность или элективный мутизм. нарушение крупных движений, неумение играть в подвижные игры, неровная походка, сутулость, что позволяло сделать вывод об общности механизма развития как невротических, так и двигательных расстройств, а именно механизма нарушения антици-пационной деятельности. Видимо отличие состояло лишь в уровне нарушений: психологическом и психопатологическом при невротических расстройствах и психофизиологическом при двигательных отклонениях.

В семьях больных детей с астеническими невротическими проявлениями в рамках воспитания по типу доминирующей гиперопеки родители всячески старались уберечь ребенка от истинной информации о возможных проблемах, заболеваниях, трагических событиях. Невротические симптомы появлялись тогда, когда сформированная родителями идеальная схема рушилась и ребенок сталкивался с угрожающей реальностью. Формировались такие черты характера как: тревожность, пугливость, склонность к обращению к родителям и старшим за помощью. Подобная закономерность была выявлена и при преобладании в клинической картине диссоциативных, конверсионных расстройств . при ведущем типе воспитания - "кумир семьи". У детей при завышенных самооценке и уровне притязаний отсутствовала реальная самостоятельность, подготовленность к жизненным трудностям. При тревожно-мнительном воспитании чрезмерно много внимания уделялось здоровью, благополучию ребенка и других членов семьи с тревожными опасениями, ожиданием несчастья без подсказки ребенку реальных выходов из них, что вело к формированию у ребенка тревожных, ипохондрических, соматоформных расстройств.

Такие формы невротических расстройств, как функциональные тики, заикание и патологические привычные действия, как правило, появлялись вслед за неожиданными событиями на фоне испуга. При этом детьми прогнозировался желанный ход событий и исключался тот. который явился неожиданным (шутка или резкие действия клоуна в цирке, выходившие за рамки сценария поступки родственников на дне рождения, "немотивированная" агрессия со стороны собаки после ласкового обращения с ней, случайная тройка при отличной успеваемости). У детей с невротическим)! расстройствами, сочетавшимися с резидуальной органической патологией с преобладанием гнперкинеткческих расстройств, неусидчивости отмечалась недостаточность критики, неумение вырабатывать "выгодный" стиль поведения, импульсивность и раздражительность, неумение предвидеть конфликтную ситуацию. Данная категория больных также прогнозировала только желанный результат события, даже при повторных конфликтных ситуациях. Дети с депрессивными невротическими расстройствами с нарушениями общения, часть детей'с диссоциативными расстройствами, были изначально склонны к прогнозированию только желанного исхода, причем прогноз скорее носил "фантастический" характер. но воспринимались детьми как реальность ("Придет белый колдун и вылечит меня"."Скоро заберут родственники в другой город" и т.д.).

п

Таким образом, клинические исследования позволяют констатиро вать. что у детей, страдающих неврозами антиципационная деятельност имеет специфические особенности в виде преобладания моновариантноп типа вероятностного прогнозирования, причем в большинстве случаев от мечается нацеленность детей на традиционное, строго заданное осмыслент событий, неишенность очередности действий окружающих, исключена из прогноза ситуаций, выходящих за рамки данной схемы, упор на про I позирование желанного и исключение нежеланного. Становление опиат ных психологических свойств психической деятельности детей происходи: в преморбиде заболевания, в процессе специфических форм воспитания исключающих формирование "здравомыслия" и качеств психологическо! зрелости у ребенка.

С целью наиболее точной оценки антиципаиионных параметров пси хики на сенсо-моторном и абстрактно-логическом уровнях применялись экспериментально-психологические методы, в частности тест определения точности реакции на движущийся объект (РДО). После предварительной беседы, разъяснений ребенку условий эксперимента и предварительного тренинга, во время которых ребенок видел результат собственных действий и прогнозов, тест РДО проводился в классическом и модифицированном (усложненном) вариантах. Такое же исследование проводилось к группе здоровых детей. По данным психофизиологического обследования 141 ребенка с невротическими расстройствами оказалось, что процент попадания в разработанный экспериментаторами доверительный интервал + 5 мсек. (остановка движущейся точки в необходимом месте круга) в среднем в первом варианте эксперимента составил (8,0 %). во втором (модифицированном) (4,0 %) соответственно у здоровых детей (12,0 %) и (8,0 %), при этом среднее отклонение от пуля (разброс данных) в первом эксперименте составил 172.7 мсек, во втором 236,4 мсек, соответственно у здоровых детей 58,7 мсек и 124,7 мсек.

По отдельным клиническим группам также статистически достоверно (Р < 0.01) было отмечено уменьшение процента попадания в доверительный интервал, увеличение показателя среднего отклонения от нуля и процента упреждающих попаданий по сравнению с группой здоровых детей. Принципиальных отличий данных показателей в клинических группах больных с различным» невротическими расстройствами выявлено не было. Можно отметить, наихудшие показатели РДО в группе детей с невротическими реакциями, что. очевидно, связано как с остротой клинической картины, так и с преобладанием в данной группе детей более младшего (дошкольного, младшего школьного) возраста.

Выявлено существенное снижение точности реакции на движущийся объект у детей с невротическими расстройствами, особенно в модифицированном варианте РДО. Изучающим непосредственно способность к прогнозированию. выявлено снижение обучаемости точности движений, т.к. здоровые дети в условиях тренинга, подготовки к эксперименту допустили

и

не меньшее количество ошибок, но существенно улучшили результат на следующем этапе. Результаты теста РДО представлены в таблице 4.

Таблица М> 4. Обобщенная оценка результатов РДО в группе Моровых и больных Оетеи

РДО без пропадания пятна Больные Здоровые

1. процент попадания в доверительный интервал +- 5 мсек в % 8.0 12,0

2. среднее отклонение от нуля 172,7 мсек 58,7 мсек

3. упреждающие попадания в % 69,3 52,4

РДО с пропаданием пятна

1, процент попадания в доверительный интервал +- 5 мсек в% 4,0 8,0

2. среднее отклонение от нуля 236,4 мсек 124,7 мсек

3. упреждающие попадания в % 72.8 53.6

Показатели РДО без пропадания и с пропаданием статистически достоверны : 11 = 5.2 (Р < 0,001) и Х2 - 3,9 (Р < 0,001) соответственно.

При проведении обоих вариантов характерным оказалось преобладание упреждающих попаданий, соответственно (53,2%) и (73,6 %). над запаздывающими у детей с невротическими расстройствами в сравнении с контрольной группой. Таким образом, можно было отмстить упреждающую тактику прогнозирования.

В качестве адекватного патопсихологического эксперимента применялся детский вариант модифицированного теста фрустраиионной толерантности Розенивейга. Взрослый вариант показал свою диагностическую эффективность в оценке антиципационных особенностей психической деятельности в предыдущих исследованиях (Менделевич В.Д.. 1990-1994 ).

и

Без учета типа и направленности психического реагирования на фрустрационные ситуации теста оценивались длительность подготовки и представления каждого ответа в условиях лимита времени (1 мин.) и количество ответов на каждый рисунок, выявлялось также среднее количество ответов.

Как показали результаты патопсихологического исследования 141 ребенка, страдавшего невротическими расстройствами нормовариантный тип вероятностно!-о прогнозирования (т.е. выбор 2-3 ответов на каждую из фрустрируюших рисуночных задач), считающийся адекватным и отражающим эффективное функционирование антиципации, был отмечен лишь у 24 чел. (17%). Соответственно среди детей контрольной группы (60 чел.) 1 ответ дали 11 чел. (18.3%), 2 ответа- 30 чел. (50 %). 3 ответа- 11 чел. (18,3 %), более 3-х ответов - 8 чел. (13.4%). Моновариантный и поливариантный типы вероятностного прогнозирования среди детей с невротическими расстройствами в сумме составили 117 чел. (83 %), причем преобладающим оказался моновариантный тип прогнозирования - 106 чел.(75,4 %, Р<0,01). Поливариантный тип реагирования наблюдался у П детей (7,6%, Р<0,05) младшей и средней возрастной группы с гиперкинетическим синдромом, рудиментарной неврологической симптоматикой.

В целом, полученные экспериментально-психологические и психофизиологические данные позволяют отметить некоторые особенности анти-ципационной деятельности детей, страдающих неврозами, отличающиеся от результатов психически здоровых. Анализ сущностных психологических особенностей может указывать на тот факт, что вероятностное прогнозирование у детей с невротическими расстройствами имеет, с одной стороны тенденцию к моновариантности прогнозирования в условиях неопределенной ситуации; с другой стороны к тактике упреждения в ситуациях заданного прогноза, сопровождающегося повышением уровня психоэмоционального напряжения и тревоги.

С целью более точной оценки "ручных навыков" в группе детей 6 - 7 лет (20 чел.) проводился тест зрительно-моторной координации Керна-Иерасека, традиционно используемые психологами для отбора детей в 1-ый класс.

По результатам обследования 20 детей с невротическими расстройствами и 20 здоровых детей, не имевших невротических нарушений в анамнезе, было выявлено преобладание средних (60 %) и низких (10 %) показателей готовности руки к письму (отрыв карандаша от бумаги более 3-х раз, выход карандаша за обозначенный исследователем контур, допущение 2-х ошибок при копировании образца).

В то же время как в группе здоровых детей преобладали высокие (50 %) и средние (35 %) показатели готовности руки к письму, более точное копирование элементов рисунка, письменных букв (йе более 1-2 ошибок). Результаты представлены в таблице 5.

Тиолица М> J. Результаты по тесту Кериа-Перасека

Больные Здоровые

хорошие показатели, 1 балл 6 (30 %) 10(50 %)

средние показатели. 2-3 балла 12(60%) 9 (45 %)

низкие показатели. 4 -5 баллов 2(10%) 1 (5 %)

Анализ полученных результатов позволяет выдвинуть две версии возникновения выявленных психофизиологических коррелятов антиципаци-онных феноменов. Первая базируется на известном факте влияния психоэмоционального напряжения на характер прогнозирования (Ротенберг B.C.. Аршавский В.В., 1984.. Ширяев Д.А., 1988). Учитывая то, что в клинической картине невротических расстройств у обследованных симптомы тревожного ряда занимали особое место, можно предполагать, что зарегистрированная в психофизиологическом эксперименте упреждающая тактика прогнозирования являлась вторичной. Вторая версия основывается на предположении о преморбидном несовершенстве функционирования антиципации у детей, страдающих неврозами.

Для математической обработки экспериментальных данных, полученных в процессе использования клинико-психопатологического, экспериментально-психологического. аналитического методов на персональном компьютере PENTIUM-166 на основе квантифицированной карты с использованием СУБД FOXPRO создана база данных (БД). База данных имеет структуру квантифицированной карты и включает в себя информацию о 141 обследуемом с невротическими расстройствами и 60 человек из контрольной группы.

Таким образом, на основании клинико - статистических исследований бьша разработана формализованная квантифицированная карта, включающая в себя данные о пациенте, собранные с использованием традиционных клинико - психопатологических анамнестических и экспериментально - психологических методов. Данные формализованной квантифицированной карты с одной стороны легко поддавались компьютерной обработке. а с другой содержли информацию достаточную для клинической диагностики невротических расстройств. С учетом направленности работы на изучение антиципационных параметров детской психики проведена статистическая оценка экспектации психотравмирующего события, особенности реагирования на стрессовые ситуации в прошлом, способность к приобре-

тению положительного опыта прогнозирования психотравм в группах детей с невротическим« расстройствами и в группе здоровых детей, статистическая оценка результатов психологического тестирования.

На основании клинико - статистических исследований выявлена информативность клинических, анамнестических, психологических параметров. определены их диагностические критерии для детских невротических расстройств (меры Кульбака), представленные в таблице 6.

Таблица М> 6. Информативность невротических параметров

Мера Кульбака_Параметр

15.4731 Гест РДО (с пропаданием пятна)

14.3541 Игнорирование многовариантного антиципирования будущего

13.9579 Тревога, страхи у ребенка ?

13.3209 Тест РДО (без пропадания пятна)

12.5856 Невротическая реакция на предыдущие исихотравмы

11.7606 Обидчивость ребенка

9.8883 Неадекватная самооценка у ребенка

9.7581 Повышенная тревожность, страхи в до школьном периоде

9.4457 Организованность ребенка

9.2026 Интерес к подвижным играм, спорту

8.7194 Тест Розенцвейга (количество ответов)

8.5908 Нарушение общения в коллективе

8.3955 Психическое здоровье матери

8.0427 Эмоциональная депривация

7.5448 Нарушения общения с детьми в дошкольном периоде

7.2856 Быстрая утомляемость ребенка

7.1403 Внутрисемейные отношения

6.9512 Работоспособность ребенка 6.6337 Осторожность ребенка

6.3495 Излишняя тревога за ребенка у родителей 6.1484 Ожидаемость психотравмы

5.8686 Длительность психотравмы

5.8515 Характер психотравмы (излишняя требовательность родителе/'!)

5.8165 Самостоятельность ребенка

5.3437 Ребенок поздно начал сидеть, ходить, говорить

5.0242 Излишняя ответственность по отношению к учебе

4.9513 Аккуратность ребенка 4.6930 Темперамент ребенка

4.6654 Отставание навыков самообслуживания

(не умел одеться, аккуратно есть и т.д.) в дошкольном периоде

4.1294 Возраст отца при рождении ребенка

3.8826 Физическое наказание ребенка

3.8421 Возраст матери при рождении ребенка

3.1996 Перегрузка ребенка (2 - 3 обучающих заведения)

3.1733 Проблема отсутствия "свободного" времени у родителей

2.9574 Наличие у ребенка тиков (излишнее моргание,

подергивание плечами, конечностями и т.д.) 2.9572 Умение сопереживать у ребенка 2.7857 Нарушение навыков письма, рисования 2.5203 У ребенка плаксивость, тоскливое настроение, постоянные

разговоры о несправедливости к нему 2.2508 Патологические привычки (сосать пальцы, раскачиваться

на стуле, грызть ручку и т.д.) 2.2130 Нарушение сна

1.9197 Характер психотравмы (неприятие сверстников) 1.9197 Недержание мочи, кала 1.9196 Двигательные расстройства 1.8751 Интерес к компьютеру, ТУ 1.8155 Значимость психотравмы для ребенка 1.7667 Условия проживания ребенка 1.6836 Психическое здоровье отца 1.6043 Отсутствие критики к болезни 1.4889 Эгоизм ребенка 1.3885 Успеваемость в школе 1.3802 Протекание родов 1.3221 Алкоголизмом родителей 1.2266 Возраст ребенка 1.2220 Протекание беременности у матери 1.1597 Обращение к невропатологу до 3-х лет (без длительного лечения)

1.0376 Психическая патология у родственников 1.0265 Обращение к невропатологу до 3-х лет (с длительным лечением).

Показатели, оценивающие антиципационные параметры детской психики были отнесены, наряду с эмоциональными нарушениями, к числу наиболее информативных для диагностики детских невротических расстройств. С их учетом созданы диагностические нормативы, позволяющие, в результате компьютерного тестирования ребенка и его родителей, определить к какому из трех классов отнести обследуемого: 1). "Практически здоров"; 2). "Группа риска по невротическому расстройству"; 3). "Невротическое расстройство". Результатом работы комплекса программ компьютерного распознавания невротических расстройств является рекомендации родителям по коррекции психического здоровья ребенка на экране компьютера и закрытый файл информации для специалистов с предполагаемым диагнозом.

Выводы

1. Формирование невротических расстройств у детей коррелирует с нарушениями антиципанионной психической деятельности, проявляясь как клинически, так и в условиях психологических экспериментов. Отмечается достоверное преобладание (Р< 0,01) нарушений функционирования анти-ципационных механизмов у детей с невротическими расстройствами по сравнению с психически здоровыми детьми. Клинические особенности формирования невротических расстройств у детей проявляются в малом проценте спрогнозированности событий, ставших впоследствии психо-травмируюшими. Абсолютная неспрогнозированность возникновения психотравм выявляется в 69,2 % случаев, относительная - в 21.6 % случаев.

2. Феноменологически невротические расстройства проявляются: тиками (21.9 %}, фобическими (18.4 %). астеническими симптомами (14.2 %), заиканием н энурезом или энкопрезом (14,2 %). сомитоформнымн расстройствами (7,8 %). депрессивными симптомами (4,9 %) и нарушениями сна (4.4 %). Наиболее часто нарушения функционирования антиципацион-ных механизмов отмечается при таких невротических симптомах у детей, как: невротические тики, заикание, фобические, конверсионные, сомато-формные расстройства.

3. У детей с невротическими расстройствами типичным является использование моновариантного типа вероятностного прогнозирования, встречающегося достоверно чаще (Р<0,01), по сравнению с контрольной группой. Моновариантный тип вероятностного прогнозирования является достоверно преобладающим (Р < 0.01) в группах детей с невротическими реакциями (82,3%). невротическими состояниями (72,1%), и невротическими расстройствами, отягощенными соматической и резидуально-органической патологией (64.3%) по сравнению с психически здоровыми детьми соответствующего возраста.

4. Вероятностное прогнозирование у детей с невротическими расстройствами имеет, по данным психофизиологического обследования, с одной стороны, тенденцию к моновариантности в условиях неопределенной ситуации, с другой стороны, к тактике упреждения в ситуациях заданного прогноза, сопровождающегося повышением уровня психоэмоционального напряжения и тревоги. При поливариантном типе вероятностного прогнозирования происходит необоснованное расширение антиципируемых событий, которым приписывается равная вероятность. Поливариантный тип вероятностного прогнозирования достоверно чаще (Р < 0.05) встречается у дегей с резидуальной неврологической патологией, тиками. гиперкинетическими расстройствами поведения.

5. Информативными преморбиднымл факторами, способствующими формированию невротических расстройств у детей, оказываются: эмоциональная депривация ребенка (мера Кульбака 8.0427). напряженные семейные отношения (мера Кульбака 7.1403), ранняя неврологическая, перинатальная патология (мера Кульбака 5.3437). Информативной является роль воспитания по типу игнорирования многовариантного антиципирования будущего (мера Кульбака 14.3541). Из специфических форм воспитания, способствующих формированию невротического расстройства у ребенка, отмечены: гиперопека с излишней директивностью. закрепление инфантильного стиля поведения с пресечением инициативы, самостоятельности ребенка, избегание прогнозирования возможных несчастий, смерти, реальных трудностей.

6. У большинства детей с невротическими расстройствами (67.4%) психопатологическая симптоматика имеет тенденцию сочетаться с моторной неловкостью: в первую очередь, с нарушением ручной умелости, навыков письма, рисования, умения играть в подвижные игры. В рамках невротических расстройств у детей имеется родство собственно психопатологических, психологических и психофизиологических нарушений на основе общих отклонений функционирования антиципационной деятельности, проявляющихся на различных уровнях: психологическом и психопатологическом - при невротических симптомах, психофизиолог ическом - при двигательных расстройствах (моторной неловкости).

7. Антиципационные параметры психической деятельности, выявляющиеся как клинически, так в процессе патопсихологических экспериментов (в первую очередь РДО) можно считать информативными и достоверными диагностическими критериями ранней диагностики невротических расстройств в детском возрасте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации :

КМенделевич В.Д., Мухаметзянова Д.А. Антиципационные особенности психической деятельности у детей с невротическими расстройствами. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - № 2 - с. 31 - 36.

2.Менделевич В.Д., Мухаметзянова Д.А.. Самойлова А.И., Баеыров И.Р. Психическое здоровье нации как социальный фактор стабильности развития экономики Российской Федерации. // Тез. докл. Международной научно-практической конференции. - Казань. - 1998. - с. 205 - 206.

3.Самойлова А.И.. Менделевич В.Д.. Мухаметзянова Д.А. Математическая диагностика невротических состояний у учащихся в зависимости от антиципацнонных параметров психики. Н Тез. докл.итоговой научно -практической конференции. - Казань. - 1998. - с. 88 - 89.

4.Мухаметзянова Д.А.. Басыров И.Р., Мазилов А.И. Компьютерное распознавание психического здоровья учащихся. И Тез. докл. научно-практической конференции. - Чебоксары. - 1998. - с. 202 - 203.

5.Мухаметзянова Д.А., Ладыгин Т.А.. Басыров И.Р. Проблемы математического моделирования и компьютерного распознавания невротических расстройств.// Тез. докл. I -й Межвузовской конференции студентов и аспирантов. - Казань. - 1998. - с. 9 - 10.