Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматоформные вегетативные дисфункции (клиника, патогенез, терапия)
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.18
Автореферат диссертации по медицине на тему Соматоформные вегетативные дисфункции (клиника, патогенез, терапия)
О 5"'
2 7 !.!ЛЛ 2С'7
На правах рукописи
ПРОСТОМОЛОТОВ Валерий Федорович
СОМАТОФОРМНЫЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ ДИСФУНКЦИИ (КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ТЕРАПИЯ)
Специальность: 14.00.18 - Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург 2002
Работа выполнена в отделении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и Психотерапевтическом центре г. Кишинева (Республика Молдова)
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Б. Д. Карвасарский Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ю. А. Александровский доктор медицинских наук, профессор
B. А. Ташлыков
доктор медицинских наук, профессор
C. А. Кулаков
Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская Академия
Защита состоится «_2002 г. ъ/3 часов
на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д 208.093.01) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева
(193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан ¿12002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Ю. Я. Тупицын
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Актуальность данного исследования обусловлена рядом обстоятельств: распространенностью нервно-психических расстройств, частыми клиническими проявлениями которых выступают телесные страдания, составляющие, по мнению ряда авторов, от 30 до 60% и более в зависимости от контингента больных (Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986; Семке В. Я., 1988, 1991; Кар-васарский Б. Д., 1990; Вейн А. М. и др., 1991; Парцерняк С. А., 1999; Смулевич А. Б., 1999; Александровский Ю. А., 2000; Kielholz Р., 1973; Creed F. et al., 1993; Serlie A. W. et al., 1995; Clarke D. №, Smith G. S., 1995, и др.); все еще нозологической неопределенностью этих расстройств; недостаточной изученностью как особенностей их клинических проявлений, так и патогенеза; наиболее важным в практическом отношении обстоятельством, вытекающим из предыдущих, - недостаточной разработанностью способов их дифференцированной терапии (Овсянников С. А., Цыганков Б. Д., 2001).
Вследствие отмеченного пациенты, находящиеся на границах между пограничной психиатрией, клиникой внутренних болезней и неврологией, в качестве «трудных больных» (Кассирский И. А., 1970; Päunescu-Podeanu А., 1974 ) месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей-интернистов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакотерапии и психотерапии, а также нередко у врачей-психиатров и психотерапевтов, в свою очередь, не владеющих необходимыми знаниями и опытом в области внутренней медицины (Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Dowling R. Н., Knox S. J., 1964). Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта».
Понятие «органных неврозов» (Каннабих Ю. В., 1935; Хорошко В. К., 1943; Bergmann G., 1936) как соматических страданий невротического генеза, пройдя через узколокалистнческий подход, продолжило свое развитие в последующих работах, в которых указывалось, что речь идет не о местных болезненных проявлениях, а « функциональных расстройствах высшей нервной деятельности (Платонов К. И., 1957; Русецкий И. И., 1961). Следующим этапом этого развития явилась концепция системных неврозов (Мясшцев В. Н., 1959, 1966; Аптер И. М., 1964; Ковалев В. В., 1979), согласно которой функциональные нарушения проявляются, как правило, не в одном органе, а в анатомо-физиологической системе. Однако большинство авторов уже в
это время рассматривали соматические нарушения невротического генеза в качестве синдромов при основных формах неврозов (Страумиг В. Я., 1966; Тупицын Ю. Я., 1970; Абабков В. А., 1984; Ушаков Г. К., 1987; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Семке В. Я., 1988; Лакосина Н. Д., Трунова 1994). Значительное распространение получила еще одна тенденция - рассматривать соматические психогенные расстройства первоначально в рамках циклотимии (Канабих Ю. В., 1914; Плетнев Д. Д., 1927), а затем в 60-70 гг. XX века, главным образом, ларвнрованных, маскированных депрессий (Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т., 1981; Смулевич А. Б., 1999; Serry D., Serry М., 1969; Walcher W., 1969; Gayrai L„ 1970; Wieck H. H„ 1975, и др.). Это дало основание А. К. Ануфриеву (1978) заметить, что отмечается необоснованная тенденция относить к скрытым, маскированным депрессиям «часть так называемых психосоматических страданий (вегето-, органо-, системные неврозы)». Применение в отношении последних только медикаментозной терапии, в основном психофармакотерапии, взамен психотерапии, приводило к резкому снижению эффективности их лечения и психопрофилактики (Ташлыков В. А., 1986; Кулаков С. А., 1997).
Согласно Международной классификации болезней - 10-й пересмотр (МКБ-10), исследуемые расстройства определяются как соматоформные вегетативные дисфункции (шифр F 45.3) с подрубриками для отдельных висцеральных систем. Клиническая картина их складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб, которые относятся к определенному органу или системе и постоянных ссылок больного на последние в качестве причины своего расстройства. Обычно отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы. От сома-тизированных расстройств (F 45.0) соматоформные вегетативные дисфункции отличаются тем, что при первых субъективные жалобы и ощущения не обладают ни выраженностью, ни постоянством и не приписываются больным все время к одному органу или системе. По нашим многолетним наблюдениям, именно соматоформные вегетативные дисфункции чаще всего наблюдаются при невротических расстройствах, психогенно обусловлены и требуют комплексного лечения, основу которого составляет психотерапия.
Цель исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение сома-тоформных вегетативных дисфункций основных висцеральных систем, включая осо-
бенности клиники, патогенеза, разработку системы их дифференцированного лечения при ведущем значении психотерапии.----------------
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и структуру соматоформных вегетативных дисфункций в общей структуре нервно-психической патологии в психотерапевтическом центре территориальной поликлиники.
2. Исследовать особенности клинических проявлений соматоформных вегетативных дисфункций основных анатомо-физиологических систем: сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и принципы их дифференциальной диагностики.
3. Определить основные факторы психологической, соматической и психопатологической природы, играющие роль в формировании соматоформных вегетативных дисфункций, их течении, компенсации и декомпенсации.
4. Разработать систему комплексного дифференцированного лечения больных с соматоформными вегетативными дисфункциями, при ведущей роли в ней познавательно-поведенческой психотерапии.
5. Провести сравнительное исследовашш непосредственных и отдаленных результатов психотерапевтического и медикаментозного лечения основной и контрольной групп больных с соматоформными вегетативными дисфункциями.
Научная новизна результатов исследования. Впервые представлено, выполненное на большом репрезентативном материале, монографическое исследование особенностей клинических проявлений соматоформных вегетативных дисфункций, соотношения в их этиологии и патогенезе личностно-психологических и физиологических механизмов, их дифференциальной диагностики и дифференцированной терапии. Впервые разработана и применена система познавательно-поведенческой психо-гератш соматоформных вегетативных дисфункций, наиболее адекватная для данного контингента больных благодаря своей экономичности и эффективности в широкой медицинской практике, особенно в деятельности врача-психотерапевта. Новым явдя-;тся разработка современного варианта рационально-когаитивно-суггестивной психотерапии, включающей ряд авторских методик и приемов («контрастных позиций», ша опережение», «когнитивно-суггестивного провоцирования соматоформных вегетативных дисфункций» и др.). Впервые на большом контингенте больных показана
значимость в системе познавательно-поведенческой психотерапии адаптированной для психотерапевтических целей так называемой исповеди и др.
Практическое значение работы и внедрение результатов. Настоящее исследование расширяет представления врачей о функционально-невротических расстройствах, проявляющихся вегетативными дисфункциями основных висцеральных систем. В большой степени этому способствует описание клиники, в том числе обусловленной особенностями психической и физической конституции больных, разработка патогенеза, включающего факторы психологической и физиологической природы. Наряду с представленными данными о нозологической и синдромальной структуре нервно-психических расстройств и их динамики у пациентов врача-психотерапевта территориальной поликлиники, все это способствует совершенствованию знаний и навыков врачей в области диагностики, дифференциальной диагностики и терапии соматоформных вегетативных дисфункций, эффективности проводимых лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.
Эффективности предлагаемой системы психотерапии способствуют также технические приемы, направленные на установление психотерапевтического контакта, повышение действенности познавательно-поведенческой психотерапии на всех ее этапах. Существенное значение имеют также приемы устранения клинических проявлений соматоформных вегетативных дисфункций отдельных соматических систем.
Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, в педагогический процесс на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в медицинские учреждения г. Кишинева и ряда районов Республики Молдова. Материалы работы нашли отражение в двух монографиях: Карвасарский Б. Д., ПростомО-лотов В. Ф. Невротические расстройства внутренних органов (Кишинев: Штиинца (Наука), 1988), Простомолотов В. Ф. Комплексная психотерапия соматоформных расстройств (Кишинев: «Presa», 2000) и трех методических рекомендациях: «Организация, формы и методы работы кабинета (центра) психотерапии при общесоматической поликлинике» (МЗ РМ, 1993, 24 е.), «Психотерапия неврозов и пограничных состояний с функциональными расстройствами внутренних органов» (МЗ РМ, 1996, 28 е.), «Гипноз и его производные в терапии пограничных состояний» (МЗ РМ, 1998,32 е.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Соматоформные расстройства, наиболее часто встречающиеся в клинической картине невротических расстройств и других пограничных состояний, составляют более трети случаев выявленной психической патологии на приеме врача-психотерапевта территориального центра психотерапии.
2. От числа всех зарегистрированных врачом-психотерапевтом соматоформных расстройств около трети составляют соматоформные вегетативные дисфункции и более двух третей соматизированные и ипохондрические расстройства.
3. Соматоформные вегетативные дисфункции чаще наблюдаются при невротических расстройствах и устраняются преимущественно методами психотерапии. Соматизированные и ипохондрические нарушения чаще встречаются при эндогенной и органической патологии, аутохтонных депрессивных и особенно сенесто-ипохондрических фазах в динамике личностных аномалий, обычно не наблюдаются при невротических расстройствах и нуждаются, в первую очередь, в биологической герапии.
4. В патогенезе соматоформных вегетативных дисфункций ведущими являются тагхологический и соматический факторы. Последний во многом определяет специфичность клинических проявлений указанных расстройств. Факторы же психологической природы - высокая эмоциональность и тревожность больных, феномены симво-шзации, идентификации, индукции и др. - способствуют фиксации соматоформных гегетативных дисфункций.
5. Разработанная система познавательно-поведенческой психотерапии соматоформных вегетативных дисфункций, будучи патогенетически ориентированной, оп->еделяет высокую эффективность лечения этих расстройств. В сравнительном клини-ю-терапевтическом исследовании она обеспечивает достоверно больший лечебный ффект, чем медикаментозная терапия.
Апробация работы. Основные теоретические положения и результаты иссле-;ования были доложены на 25 научных конференциях и симпозиумах, а также на ¡сероссийской научно-практической конференции по психотерапии (16-21 июня 2000 .), на Конгрессе по детской психиатрии (Москва, 25-28 сентября 2001 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, в том исле 2 моно графин и 3 методических рекомендаций.
Объем и структура работы. Основной текст диссертации составляют , машинописных страниц, включая таблицы ирисунка. Список работ включае ¿?£Я5яитературных источников, в том числе
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика материала. За 25 лет работы в центре психотерапк г. Кишинева лечение получили 9 тыс. больных неврозами и другами пограничным: состояниями, среди которых было 6250 женщин (69,44%) и 2750 мужчин (30,56%] Около трети этих больных страдали соматоформными вегетативными дисфункциям] (F45.3 по МКБ-10) и соматизированными расстройствами (F45.0 по МКБ-10) и явля лись основным поводом для обращения к врачу, вначале интернисту, а затем психо терапевту. Этот материал послужил источником специального исследования особен ностей клинических проявлений, диагностики и дифференциальной диагностики со матоформных вегетативных дисфункций с органической соматической и эндогенно! психической патологией, основных звеньев их патогенеза и разработки лечения в ви де интегративной психотерапии, которую мы определили в соответствии с ее истори ческими истоками и современными направлениями - как познавательно поведенческую психотерапию. Для ее эффективного проведения на различных этапа? психотерапевтического процесса были разработаны новые методические подходы у приемы.
За период с 1986 по 1999 гг. были подвергнуты специальному исследованше 300 больных с соматоформными вегетативными дисфункциями (216 жен. - 72%, 84 муж. - 28%; из них у 120 - 40% (82 жен. - 68,33%, 38 муж. - 31,67%) наблюдались расстройства сердечно-сосудистой системы; у 90 - 30% (72 жен - 80%, 18 муж. -20%) - системы дыхания, у 70 - 23,33% (48 жен. - 68,57%, 22 муж. - 31,43%) - пищеварительной и у 20 - 6,67% (14 жен. - 70%, 6 муж. - 30%) - мочевыделительной системы. У половины этих больных (основная группа) основой лечения являлась познавательно-поведенческая психотерапия; вторая половина, рассматривалась как контрольная группа и получала медикаментозную терапию (табл. 1,2).
________________ ________________ __________________________________________Таблица 1
Общая характеристика больных основной группы с соматоформными вегетативными дисфункциями
Показатели Соматоформная вегетативная дисфункция
сердечнососудистой системы системы дыхания пищеварительной системы мочевыдели-тельной системы Всего
:его больных 60 (40) 45 (30) 35 (23,33) 10 (6,67) 150 (100)
г. ч. мужчин 19(31,67) 9(20) 11 (31,43) 3(30) 42 (28)
жетцин 41 (68,33) 36 (80) 24 (68,57) 7(70) 108 (72)
>зраст
21 года 2 (3,33) 4 (8,89) 4(11,43) - 10 (6,67)
21 года до 30 лет 25 (41,67) 13 (28,89) 14 (40) 4(40) 56 (37,33)
31 года до 40 лет 22 (36,67) 20 (44,44) 10 (28,57) 6(60) 58 (38,67)
41 года до 50 лет 10(16,67) 7(15,56) 7(20) - 24(16)
зрше 50 лет 1 (1,66) 1 (2,22) - - 2(1,33)
>разова!ше
среднее 19(31,67) 17(37,78) 8 (22,86) 5(50) 49 (32,67)
высшее 41 (68,33) 28 (62,22) 27(77,14) 5(50) 101 (67,33)
ительность забо-зания до обраще-я к врачу-психо- эапевту
3 мес. до 1 года 24 (40) 12 (26,67) 8 (22,86) - 44 (29,33)
1 года до 3 лет 21 (35) 22 (48,89) 19 (54,29) 7(70) 69 (46)
.пне 3 лет 15 (25) И (24,44) 8 (22,85) 3(30) 37 (24,67)
Примечание. В скобках указаны проценты, их сумма по вертикали, кроме верхней строки - по горизонтали.
Большинство больных основной и контрольной групп приходилось на наибо лее активный и трудоспособный возраст от 21 года до 40 лет - 114 (76%); при этои пациенты с высшим образованием составили соответственно 67,33% и 66%. Такж< сопоставима длительность заболевания до обращения к врачу-психотерапевту: свыш< года у 106 пациентов основной группы (70,76%) и у 110 контрольной - 73,33%. За эт< время больные обеих групп обращались ко многим специалистам: от 2 до 26 раз, I среднем врач-психотерапевт был у них седьмым врачом по счету (7,1±0,3) . Клиниче ские проявления соматоформных вегетативных дисфункций у больных обеих групп,; также клинико-психологические, клинико-психопатологические и лабораторные характеристики были близкими.
Группа контроля использовалась для сравнения эффективности психотерапии» медикаментозного лечения.
В 1994 году с целью уточнения структуры нервно-психических расстройств > пациентов, обратившихся к врачу-психотерапевту в территориальный центр психотерапии, а также особешюстей клинических проявлений этих расстройств были подвергнуты анализу все случаи за год - 668 больных: 464 жен. - 69,46%, 204 муж. -30,54%.
Методы исследования. Основным методом исследования был клинический, включающий в себя клинико-психопатологический, клинико-психологический, кли-нико-патогенетический и катамнестический.
Все больные обеих групп прежде, чем обратиться к врачу-психотерапевту, проходили обследование у врачей-специалистов в соответствии с характером сомато-формной вегетативной дисфункции. При необходимости использовались современные методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы (ЧПЭС, эходоплерография, велоэргометрия, ЭхоКГ и др.); системы дыхания (спирография, ларингоскопия, в ряде случаев бронхоскопия); пищеварительной системы. У последних были выявлены незначительные объективные признаки хронической патологии желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника, которые, однако, не определяли состояния пациентов. Больные с соматоформными вегетативными дисфункциями мочевыделительной системы часто повторно ( в связи с их озабоченностью состоянием функции почек) обследовались урологом, в ряде случаев с применением по показаниям уретроцистоскопии.
Таблица 2
Общая характеристика больных контрольной группы с соматоформными вегетативными дисфункциями
Показатели Соматоформная вегетативная дисфункция
сердечнососудистой системы системы дыхания пищеварительной системы мочевыде-лительной системы Всего
:его больных 60 (40) 45 (30) 35 (23,33) 10 (6,67) 150 (100)
г. ч. мужчин 19(31,67) 9(20) 11(31,43) 3 (30) 42 (28)
женщин 41 (68,33) 36 (80) 24 (68,57) 7(70) 108 (72)
>зраст
21 года 5 (8,33) 6(13,33) 3(8,57) 2(20) 16(10,67)
21 года до 30 лет 24 (40) 13 (28,89) 14 (40) 6(60) 57 (38)
31 года до 40 лет 24 (40) 19(42,22) 12(34,29) 2(20) 57 (38)
41 года до 50 лет 7 (11,67) 7(15,56) 6(17,14) - 20(13,33)
фше 50 лет - - - - -
¡разование
:днее 18 (30) 18 (40) 11(31,43) 4(40) 51(34)
сшее 42 (70) 27 (60) 24 (68,57) 6(60) 99 (66)
ительность за-иевания до об-дения к врачу-1хотерапевту
3 мес. до 1 года 19(31,67) 13 (28,89) 6(17,14) 2(20) 40 (26.67)
1 года до 3 лет 21 (35) 24 (53,33) 21 (60) 5 (50) 71 (47,33)
лпе 3 лет 20 (33,33) 8 (17,78) 8 (22,86) 3(30) 39 (26)
В качестве дополнительных объективных исследований больным с. сомато-формными вегетативными дисфункциями сердечно-сосудистой системы и системы дыхания проводилось вертеброневрологаческое обследование, в том числе рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника, больным с соматоформными вегетативными дисфункциями системы дыхания осуществлялось спирографическое исследование, включавшее определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объем форсированного вьщоха (ОВФ|), тест Тиффно, пневмотахометрию на вьщохе (ПтахМ выд.), пробу Штанге.
В работе были использованы статистические методы исследования: расчет интенсивных показателей частоты обращения больных с соматоформными вегетативными дисфункциями; вычисление стандартной ошибки показателей (±га), критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Структура психических расстройств у пациентов территориального центра психотерапии
В 1994-1995 гг. с целью определения места и значения соматоформных вегетативных дисфункций были изучены все пациенты, пришедшие на амбулаторный прием в центр психотерапии. Учитывался их пол, возраст, социально-психологические характеристики, синдромальная и нозологическая принадлежность расстройств. Из обратившихся за год 708 пациентов у 29 не было выявлено психической патологии -4,1%; 11 (1,55%) обратились по поводу болезней их родственников. Среди остальных 668 пациентов женщин было 464 (69,46%), мужчин - 204 (30,54%). 629 из 668 больных были подвергнуты специальному изучению (453 женщин - 72,02%, 176 мужчин -27,98%).
В табл. 3-7 дана общая клиническая характеристика больных. Из табл. 3 видно, что частота психической патологии у женщин по сравнению с мужчинами возрастает в следующей последовательности расстройств: Р07.0-Р07.2 Р20 Р60 Р32.00: Р32.10: Р33.0Р; 33.10; Р34 Р40-Р42; Р44-Р48 1,0 1,3 2,3 2,5 3,4
Р43 F32.P1: F32.ll: F33.P1; РЗЗ. 11 5,3 8,0
Если в левой части этого ряда (органическое поражение головного мозга и эн-югенно-процессуальные заболевания - шизофрения с преобладанием неврозо- и пси-сопатоподобной симптоматики) число женщин и мужчин равно или близко, то в пра-юй части (невротические расстройства, реакции на стресс, а также маскированные гепрессии, проявление которых во многих случаях пришлось на климактерический и пшолюционный периоды) обращает на себя внимание явное преобладание психической патолопш у женщин по сравнению с мужчинами: 3,4 - 5,3 - 8,0. Вместе с тем геобходимо отметить больший удельный вес в этом ряду мужчин в левой его части (в !,62 и 1,92 раза), а у женщин в правой части - 2,09 и 3,13 раза.
В табл. 4 представлены типы расстройств личности. Из таблицы следует, что [астота декомпенсаций личностных аномалий у женщин по сравнению с мужчинами юзрастает в следующей последовательности типов:
F60.5 _ F60.0 _ F60.3 F60.1 F60.8 F60.4 0,3 1,0 1,6 1,7 2,2 16,0 В этом ряду мужчины преобладают в левой части ряда, особенно при психа-тешга - в 6,8 раза, а женщины в правой - при истерии, почти с симметричным пере-есом в 7,1 раза.
Таблица 3
Клиническая характеристика исследованных больных по полу
ихическне рас-'ойства, шифр по :б-ю Число больных, удельный вес в % Отношение числа жен/муж.
всего Женщины мужчины
число % к 668 число % число %
7.0-f07.2 75 11,23 37 8,19 38 21,47 1,0
) 35 5,24 20 4,42 15 8,48 1,3
1.00; F32.10; F33.00; ¡.10; f34 14 2,10 10 2,21 4 2,26 2,5
!.01; F32.ll; F33.00; 1.11 72 10,78 64 14,16 8 4,52 8,0
I-F42; F44-F48 228 34,13 176 38,94 52 29,38 3,4
19 2,84 16 3,54 3 1,69 5,3
1 186 27,84 129 28,54 57 32,20 2,3
го 629 94,16 452 100 177 100 2,6
Различные варианты личностных аномалий иллюстрирует табл. 5. У болышш ства - 86, достоверно чаще у женщин - 63 (48,84%) против 23 (40,35%) у мужчш (Р<0,05) выявлены реакции и невротические расстройства, особенно у личностей воз будимого - 76,92%, истерического - 66,67% и психастенического типов - 66,67%. Реакции в большинстве случаев невротического характера, за исключением аффективных психопатических, преобладающих у личностей возбудимого и паранойяльного типов, сопровождались, хотя и в разной степени выраженности, вегетативными расстройствами, а в трети случаев носили соматоформный характер.
Таблица 4
Типы расстройств личности у исследованных больных
Расстройства Число больных, удельный вес в % Отноше-
личности, шифр всего женщины мужчины ние числа
по МКБ-10 число % к 668 число % число % жен./муж.
Р60.0 8 4,3 4 3,1 4 7,02 1,0
Р60.1 67 36,02 42 32,56 25 43,86 1,7
Р60.3 13 6,99 8 6,2 5 8,77 1,6
Р60.4 51 27,42 48 37,21 3 5,26 16,0
Р60.5 12 6,45 3 2,33 9 15,79 0,3
Р60.8 35 18,82 24 18,6 11 19,3 2,2
Всего 186 100 129 100 57 100 2,3
Аутохтонные астено-депрессивные и сенесто-ипохондрические фазы выявлены у более чем туети больных - 34,95%±3,5%, у женщин реже, чем у мужчин: 32,56%±7,27% против 40,35%±10,23%. Фазы преобладали у личностей аффективного типа - в 74,28%±8,57%, а также часто встречались у шизоидных личностей - в 44,78%±9,08% случаев. Для всех типов личностных аномалий у исследованных пациентов было типично, что депрессивные фазы сопровождались, хотя и в разной степени выраженности, сома-газированными расстройствами и вегетативными дисфункциями, а в трети случаев носили явно соматоформный характер. Вегетативные дисфункции преобладали у личностей истерического, далее аффективного типов; сомати-
Таблица 5
Основные варианты динамики личностных аномалий у исследованных больных
Расстройства личности, шифр по МКБ-10 Больные Фазы Реакции и другие невротические расстройства Развития {
всего жен. муж. всего жен. муж. % % % всего жен. муж. % % % всего жен. муж. % 1 ; % 1 %
БбО.О 8 4/4 1 1/0 12 25/0 4 2/2 50 50/50 3 1/2 37 25/50
Р60.1 67 42/25 30 18/12 45 43/48 25 17/8 37 40/32 12 7/5 18 17/20
Р60.3 13 8/5 1 0/1 8 0/20 10 7/3 77 87/60 2 1/1 15 12/20
Р60.4 51 48/3 5 5/0 10 10/0 34 31/3 67 65/100 12 12/0 24 25/0
Р60.5 12 3/9 2 1/1 17 33/11 8 2/6 67 67/67 2 0/2 17 0/22
ИбО. 8 35 24/11 26 17/9 74 71/82 5 4/1 14 17/9 4 3/1 II 12/9
Всего 186 129/57 65 42/23 35 33/40 86 63/23 46 49/40 35 24/11 19 19/19
зированные расстройства - у личностей шизоидного, и затем психастенического типов. В этих случаях характерным было то, что первая и общая жалобы пациентов касались их. телесного нездоровья. Как правило, лишь после наводящих уточняющих вопросов врача-психотерапевта пациенты сообщали о своих депрессивных переживаниях. Депрессивный аффект у большинства больных был на уровне дистимин с характерными суточными колебаниями. У личностей аффективного типа депрессивные фазы длились от нескольких недель до 2-3 месяцев и имели тенденцию к повторению. Депрессивные, сенесто-ипохондрические фазы у шизоидных личностей имели тенденцию к затяжному течению, а у 50% - до 2-3 лет. В последних случаях продолжительное, торпидное течение заболевания, астено-апатия и массивная сенесто-ипохондрическая симптоматика вызывали настороженность в отношении дифференциального диагноза с шизофреническим процессом.
Депрессивные фазы при других типах личностных аномалий наблюдались реже и протекали с клинической картиной, соответствующей включению аффективных или шизоидных конституциональных черт характера.
Ипохондрическое развитие достоверно чаще встречалось у мужчин, кроме случаев аффективных и особенно истерических нарушений; при которых отмечена практически «зеркальная» противоположность психастении.
Представляет интерес синдромальная картина невротических реакций при расстройствах личности (табл. 6), так как наряду с другими невротическими расстройствами, акцентуированным личностям и пациентам с реактивными состояниями невротического уровня более всего показана психотерапия.
Клинические формы невротических расстройств у акцентуированных личностей представлены в табл. 7. Частота их у женщин возрастает в следующей последовательности:
Р40-Р42 _ Е48.0 _ Р48.9 _ Р48.8 _ Р44 1,1 1,7 2,3 7,4 11,5
Как и при личностных аномалиях, удельный вес обсессивно-фобических расстройств у акцентуированных личностей, развивающихся обычно при наличии психастенических черт характера, зафиксирован у женщин по сравнению с мужчинами в достоверно меньшем проценте случаев: 10,23% против 30,77%. Вместе с тем отмечено явное преобладание женщин - в 11,5 раза над мужчинами при диссоциативном
расстройстве. Обращает внимание, что среди пациентов с депрессиями невротического уровня, которьш в последние годы, по нашим наблюдениям, вышел на первое место по частоте среди других форм невротических расстройств - 33,33%, значительное большинство составляют женщины - 67 (88,16%) против 8 (11,84%) мужчин.
Таблица 6
Синдромальная структура невротических реакций при расстройствах личности
Число больных Невротические синдромы Аффектив-
сстроиства депрессив- обсессивно- истериче- ные реакции
чности, ный фобический ский
1фр по МКБ- всего жен./ все- жен./ все- жен./ все- жен./
муж. го муж. го муж. го муж. всего жен./ муж.
0.0 4 2/2 1 1/0 - - - - 3 Г/2
0.1 25 17/8 10 8/2 8 3/5 7 6/1 - -
0.3 10 7/3 - - - - 3 3/0 7 4/3
0.4 34 31/3 6 5/1 2 2/0 26 24/2 - -
0.5 8 2/6 2 1/1 6 1/5 - - - -
3.8 5 4/1 4 3/1 1 1/0 - - - -
его 86 63/23 23 18/5 17 7/10 36 33/3 10 5/5
Таким образом, число пациентов с психогегшьши расстройствами, равное 333 '255 жен., 78 муж.), составляет 49,85% ± 1,93% от всех случаев (668) выявленной кнхичсской патологии (464 жен., 204 муж ). При этом представленность их у жен-цин достоверно выше, чем у мужчин - 54,96% ± 2,3% против 38,24% ± 3,4% р<0,001). Среди невротических расстройств больных этой группы психогенные дегрессии находится на первом месте н составляет 105 случаев - 31,53% ± 2,55% (90 кен. - 35,29% ± 2,99%; 15 муж. - 19,23% ± 4,46%; истерические, преимущественно инверсионные расстройства, - 92 (27,63% ± 2,45%): 85 жен. - 33,33% ± 2,95%; 7 1уж. - 8,97% ± 3,24%; тревожно-фобические - 58 (17,42% ± 2,08%): 30 жен. - 11,76% : 2,02%; 28 муж. - 35,9% ± 5,43%; неврастения - 45 (13,51% ± 1,87%): 27 жеп. -
10,59% ± 1,93%; 18 муж. - 23,08% ± 4,77%; недифференцированная форма невротических расстройств - 33 (9,91% ± 1,64%): 23 жен. - 9,02% ± 1,57%; 10 муж. - 12,82% ± 3,78%.
Таблица 7
Клинические формы невротических расстройств у исследованных больных
Формы невротических расстройств шифр, по МКБ-10 Число больных, удельный вес в % Отношение числа жен./муж.
всего % жен. % муж. %
Б48.0 35 15,35 22 12,5 13 25 1,7
Р44 50 21,93 46 26,13 4 7,69 11,5
Р40-Р42 34 14,91 18 10,23 16 30,77 1,1
Р48.8 76 33,33 67 38,07 9 17,31 7,4
Р48.9 33 14,48 23 13,07 10 19,23 2,3
Всего 228 100 176 100 52 100 3,4
Как следует из анализа структуры психической патологии, врачу-психотерапевту необходимо решать дифференциально-диагностическую задачу: к какой патологии относятся соматизированные расстройства и соматоформные вегетативные дисфункции - невротической, эндогенной, органической? Анализ большого материала свидетельствует о том, что, соматизированные расстройства более свойственны эндогенной и органической патологии, а также аутохтонным депрессивным и особенно сенесто-ипохондрическим фазам у шизоидных личностей. Как правило, они не наблюдаются при невротических расстройствах и требуют, в первую очередь, биологической терапии. Соматоформные вегетативные дисфункции, напротив, обычно входят в структуру невротических расстройств и для их лечения адекватной является психотерапия.
Среди 333 больных с невротическими расстройствами у 69 (20,72%±2,22%: 57 жен. - 22,35%±2,67%; 12 муж. - 15,38%±4,08%) соматоформные вегетативные дисфункции определяли клиническую картину и являлись основным поводом для обращения к врачу. Среди этих больных соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы отмечены у 38 (11,41%±1,74%): 31 жен. - 12,16%±2,05%; 7
луж. - 8,97%±3,23%; соматоформные вегетативные дисфункции пищеварительной ;истемы - у 18 больных (5,41%±1,24%): 15 жен. - 5,88%±1,13%; 3 муж. -
1,85%±1,42%; соматоформные вегетативные дисфункции системы дыхания - у 9----------
2,7%±0,73%): 8 жен. - 3,14%±0,81%; 1 муж. - 1,28%±0,83%; соматоформные вегета--ивные дисфункции мочевыделительпой системы - у 4 (1,2%±0,4%): 3 жен. -.,18%±0,82%; 1 муж. - 1,28%±0,91%.
Соматизированные расстройства, доминирующие в клинической картине ипо-:ондрического развития, маскированной (вегетативной) депрессии, в трети случаев утохтошшх фаз в динамике личностных аномалий, органического поражения ЦНС и геврозоподобной шизофрении и являвшиеся основным поводом для обращения к 1азным специалистам, отмечены у 166 больных из 668 (24,85%±1,67%), в т. ч. у 126 хен. - 27,16%±2,06% и у 40 муж. - 19,61%±2,78%.
В сумме соматоформные вегетативные дисфункции и соматизированные рас-тройства определяли юппшческуго картину у 235 больных (35,18%±1,85%) из 668, в .ч. достоверно чаще у женщин (¡83 - 39,44%±2,2б%), чем у мужчин (52 -.5,49%±3,05%, р<0,01).
Соматоформные вегетативные дисфункции (клиника, патогенез, дифференциальный диагноз) Соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы Клнпическая картина соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-осудистой системы у больных обеих (основной и контрольной) групп (120 - 40%: 82 сен. - 37,96%; 38 муж. - 45,24%) проявлялась в виде нескольких синдромов: карди-лгического у 50 больных (16,67%): 36 жен. - 16,67%; 14 муж. - 16,67%; нарушения ердечного ритма у 50 больных (16,67%): 32 жен. - 14,81%; 18 муж. - 21,43%; сосу-истой дистонии у 20 больных (6,67%): 14 жен. - 6,48%, 6 муж. - 7,14%, сопровож-авшихся кардиофобнческими проявлениями.
Соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы, вы-гупавшие в качестве основных симптомов и определявшие болезненное состояние ациентов, встречались в 11,41%±1,24% случаев невротических расстройств, в т.ч. в 2,16%±1,53% у женщин и в 8,97%±2,10% у мужчин. В структуре других невротнче-
ских синдромов соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы встречались значительно чаще.
Синдромы соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы имели некоторое своеобразие в зависимости от личностных особенностей пациентов. Кардиалгический синдром у истерических личностей характеризовался обилием таких ощущений как «мурашки в руке», «жжение под лопаткой», «гвоздь в левой половине груди»; вегетативные же кризы часто сопровождались дрожанием всего тела, обычно при небольшом повышении артериального давления, учащении пульса и др. Нередко именно больные истерией предъявляли жалобы на «ужасное сердцебиение» при нормальном и даже замедленном ритме сердечных сокращений. Сосудистая дистония по гипотоническому типу у истерических личностей проявлялась наклонностью к частым полуобморочным состояниям, которые трактовались больными как «сердечные приступы» или «спазмы сосудов головного мозга».
Соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы у психастенических личностей обычно включали фобические и ипохондрические проявления. Нередко они осложнялись вторичными клаустро-, агорафобией и др.
Соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы у астенических личностей выступали на фоне повышенной утомляемости, нарушении сна, эмоциональной лабильности. Наблюдалась большая выраженность вегетативных расстройств, особенно пароксизмальных.
Среди факторов, способствующих развитию кардиалгического синдрома, нередко отмечалась вертебральная патология.
50 больным с соматоформной вегетативной дисфункцией в виде кардиалгического синдрома (36 жен. - 72%, 14 муж. - 28%) было проведено вертебро-неврологическое исследование, включавшее консультацию специалиста в области вертеброневролопш. У 38 больных (76%), в том числе 27 женщин (75%) и 11 мужчин (78,57%) была выявлена патология шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым болевым синдромом. Результаты исследования приведены в табл. 8.
Следует отметить, что коморбидная отягощенность остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника сочеталась со сколиозом грудного отдела в 6 случаях у женщин (22,22%) и в 3 случаях у мужчин (27,27%), а также с позвонково-реберными
и поперечно-реберными артрозами в 5 случаях у женщин (18,52%) и в 2 случаях у мужчин (18,18%).
Полученные результаты позволяют рассматривать коморбидную отягощен-----------
ность вертебро-неврологической патологией у больных с соматоформным кардиалги-ческим синдромом как существенный фактор патогенеза вегетативной дисфункции, который необходимо учитывать в процессе диагностики, патогенетического анализа состояния пациентов и лечения. Именно субклинические проявления корешкового синдрома при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника фиксировались сознанием невроткческого пациента, находившегося в состояшпт тревоги и эмоционального напряжения, подвергаясь фобической и ипохондрической переработке, в отличие от понятного радикулита при клинически выраженном, четко очерченном болевом корешковом синдроме, как правило, своевременно диагностируемом терапевтом и неврологом и не вызывающем излишних страхов у больного. Острая же, простреливающая боль в левой половине грудной клетки при блокировке головки ребра пугала невротических пациентов своей неожиданностью и парализующей дыхание ;коватюстыо грудной клетки, когда нельзя ни глубоко вдохнуть, ни выдохнуть. Вы-зыват серьезные опасения у больных и болевой синдром прн позвонково-ребернъгх и поперечно-реберных артрозах в верхне- и среднегрудных сегментах слева своей лока-шзацией и постоянством.
Наряду с нарушениями вертеброгенной природы, различные патологические троцессы в органах грудной и брюшной полости, в том числе изменения реберных срящей, аэроколия слева, заболевания пищевода и органов подреберья, способствова-ш «выбору органа».
Развитию вегето-сосудистых кризов нередко предшествовали интоксикация, терегрев, переутомление; на первом месте у женщин находились нарушения генера-гивных периодов и заболевания половой сферы: прерывание беремешюсти. Следует >тметить , что у 87 женщин из 105 (82,86%) наблюдалась сексуальная дисгармония; у {ужчин на первом месте находилась алкоголизация.
Психотравмирующие обстоятельства с учетом характерологических особенпо-тей больных обусловливали частоту и выраженность сердечно-сосудистого композита эмоционально-стрессовых реакций, невротической фиксации которых во мно-ом способствовали психологические феномены символизации и идентификации.
Первый подчеркивает зависимость сердечной деятельности от переживаемых человЕ ком эмоций: «сердце прыгает от радости», «от страха сердце выскакивает из груди) «сердце тревожно забилось», «сердце щемит от горя». Второй, при наличии трево» ной мнительности и впечатлительности, позволяет пациенту заподозрить у себя те кую же опасность, угрожающую катастрофой, каким является инфаркт миокарда.
Таблица
Вертебро-неврологическая патология у больных с соматоформкым кардиалгическим синдромом
Пол Число Больных ОХШГОП СГОП ПзРиПпР Артрозы БГР Всего ПКО
Жен. 27 19(70,37) 9(33,33) 5(18,52) 3(11,11) 36 1,33
Муж. 11 8(72,73) 3(27,27) 3(27,27) 2(18,18) 16 1,45
Всего 38 27(71,05) 12(31,57) 8(21,05) 5(13,16) 52 1,37
Примечание. ОХШГОП - остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника СГОП - сколиоз грудного отдела позвоночника; ПзР иПпР артрозы - позвонково реберные и поперечно-реберные артрозы; БГР - блокировка головки ребра; ПКО -показатель коморбидной отягощенности. В скобках указаны проценты к числу иссле дованных.
Соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы не обходимо дифференцировать с органической кардиальной и экстракардинальной па тологией, а также с неврозоподобными расстройствами эндогенной и органическое природы. Для решения этой сложной задачи необходимо проведение тщательногс клинического исследования сердечно-сосудистой, центральной и периферическое нервной системы; инструментальных исследований: ЭКГ, фонокардиограмма, велоэр-гометрия, УЗИ, рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника, глазное дно у др.; владение методом позитивной диагностики невротических расстройств; знание
собенностей клинических проявлений и динамики развития скрытых, соматизиро-анных форм психических расстройств, прежде всего маскированной депрессии и
еврозоподобной шизофрении. -----------------------------------------------------
Соматоформные вегетативные дисфункции системы дыхания
Клиническая картина соматоформных вегетативных дисфункций системы ды-ания у больных обеих групп (90 - 30%: 72 жен. - 33,33%; 18 муж. - 21,43%) проявилась в форме синдрома нарушения ритма дыхания (70 - 23,33%: 56 жен. - 25,93%; 4 муж. - 16,67%, ларингоспазма (12 - 4%: 9 жен. - 4,17%; 3 муж. - 3,57%), икоты (8 2,67%: 7 жен. - 3,24%; 1 муж. - 1,19%).
Соматоформная вегетативная дисфункция системы дыхания в качестве толкованного расстройства отмечена у 2,7%±0,73% больных с невротическими расстрой-гвами, в том числе у женщин - 3,14%±0,81% и у мужшш - 1,28%±0,83%. Включение ыхательных нарушений в другие синдромы в разной степени выраженности наблю-1ЛОсь в 45% случаев.
Синдром нарушения ритма дыхания является наиболее характерным и распро-гранешгым среди соматоформных вегетативных дисфункций системы дыхания. Ти-ичными его проявлениями являются тягостные ощущения одытки, аритмия дыха-:пьных движений, астмофобические переживания, часто обусловливающие гипер-штиляцию, вызывающую, в свою очередь, ряд симптомов, таких как головокруже-1е, сухость во рту, чувство тяжести в груди, потапнпгеание, мелкую дрожь в теле и
Соматоформная вегетативпыя дисфункция в виде ларингоспазма проявлялась в ^иступах стенотического удушья. Характерно острое начало, связанное с психо->авмирующими переживаниями, а также повторение приступов удушья при уча-ающихся поперхиваниях пищей или слюной, а затем и без них лишь при волнении, бычная продолжительность приступа 1-2 мин.
Клинически соматоформная икота проявлялась в приступах звучной икоты, шшкавшей, как правило, в публичном месте. При эмоциональном напряжении прн-уп икоты длился до часа и более. Во время приступа наблюдались выраженные на-тпения дыхания, что усиливало у больных тревогу и страх задохнуться.
Соматоформные вегетативные дисфункции системы дыхания чаще встречались истерических личностей и проявлялись в свойственной этим пациентам демонстра-
тивности: они стонут, мечутся, возникает лающий кашель. Соматоформную икот; следует отнести к истерическим, а ларингоспазм - преимущественно к истерически* феноменам.
Анализ основных показателей функции внешнего дыхания, полученных щи спирографии и пневмотахометрии у 73 больных (53 жен. - 72,6% и 20 муж. - 27,4%) < соматоформными вегетативными дисфункциями системы дыхания, показал, что у 6' из них (87,67%) она оказалась не нарушенной и только у 9 (12,33%) выявлены уме ренные нарушения. Эти данные приведены в табл. 9.
Таблица
Показатели функции внешнего дыхания у больных с соматоформными вегетативными дисфункциями системы дыхания
Исследованные ЖЕЛ ОФВ1 Тест Тиффно ПтахМ выд. Проба Шта:
группы в % в% в % в % ге в сек.
Здоровые лица 95±5 92,5±7,5 82,5±17,5 92,517,5 3515
Синдром на- 90,55±10,04 97,55±15,43 81,79±9,49 103,18+13,79 17,2119, И
рушения ритма р<0,05 р<0,20 Р>0,5 р<0,001 р<0,001
дыхания
Ларингоспазм 97,33+8,08 108+9,16 84,67±2,08 112,6619,86 2012
р>0,5 р<0,1 р>0,5 р<0,05 р<0,001
Икота 90,5418,62 95,79113,07 91,0518,64 102,71117,19 16,7116,92
р<0,02 р<0,5 р>0,5 р<0,002 р<0,001
Примечание. ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 сек; тест Тиффно - отношение ОФВ|/ЖЕЛ; ПтахМ выд. - пневмотахо-метрия на выдохе.
Среди факторов этиопатогенеза соматической природы, способствовавших возникновению соматоформных вегетативных дисфункций системы дыхания часто отмечались предшествовавшие и сопутствовавшие воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
С целью уточнения коморбидной отягощешюсти острыми и хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и легких у больных с соматоформными вегетативными дисфункциями системы дыхания, выступавшими в
качестве основных симптомов н определявших болезненное состояние пациентов, ЛОР-специалист и пульмонолог обследовали 50 больных. Среди них у 43 (30 жен. -69,77%, 13 муж. - 30,23%) соматоформные вегетатавные дисфункции проявлялись в форме синдрома нарушения ритма дыхания, у 5 (4 жен. - 80%, 1 муж. - 20%) - ларин-госпазма, у 2 (обе женщины) - икоты. Результаты обследования приведены в табл. 10.
Анализ полученных результатов показывает, что воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких, предшествовавшие и сопутствовавшие, играют вполне определенную роль в выборе симптома при соматоформных вегетативных дисфункциях системы дыхания. В 43 случаях из 50 (86%) была отмечена коморбпд-ная отягощенность, из них в 35 случаях (70%) - острыми и хроническими заболеваниями носоглотки, способствовавшими дезорганизации функции дыхания и фиксации внимания на нем.
Таблица 10
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких, предшествовавшие и сопутствовавшие соматоформным вегетативным дисфункциям системы дыхания
Основные ыгадромы Всего наблюдений Заболевания
носоглотки гортани бронхов легких всего
остр. хрон. остр. хрон. остр. хрон. остр. хрон.
Синдром ¡гарушения ритма дыхания 43 13 18 1 1 3 36
Паринго-;пазм 5 1 3 I 5
-'1кота 2 - - - - - - - 2 2
Зсего 50 14 21 1 - 1 1 - 5 43
Нарушение носового дыхания, ухудшая вентиляцию глубоких отделов легких, приводит к ослаблению силы афферентного сигнала с рецепторов растяжения легких, включающих тормозной рефлекс Геринга-Брейера, играющий, важную роль в предупреждении развития одышки. Кроме того, воспалительные заболевания верхних ды-
хательных путей вызывают в силу специфически неприятных ощущений, поступающих из воспаленного органа, фиксацию внимания на нем и акте дыхания. Независимо от причин возникновения, ощущение нехватки воздуха становится объектом невротической фиксации посредством психологических механизмов символизации, идентификации и др., а условнорефлекторный характер ее закрепляет невротическое расстройство. Испытывая одышку и страх задохнуться, больные с соматоформными вегетативными дисфункциями системы дыхания стремятся глубже и чаще дышать, что приводит к феномену гипервентиляции с соответствующей симптоматикой, характерной для гипокапнии. Самые высокие показатели пневмотахометрии при сомато-формном ларингоспазме среди других соматоформных вегетативных дисфункций системы дыхания - 112,66±9,86 (р<0,05) - указывают не только на хорошую трахеоб-ронхиальную проводимость при этой патологии, но и на специфическую предрасположенность к поперхиванию. Проба Штанге оказалась положительной у 57 из 73 больных (78,08%); достоверны различия по полу: у 46 женщин из 53 (86,79%) и у 11 из 20 мужчин - 55%. Нарушения речевого дыхания в связи с профессиональной деятельностью пациентов, особенно проявлявшиеся в конфликтных ситуациях, являются одним из факторов «выбора симптома». Одышка, ощущение нехватки воздуха возникают в этих случаях благодаря гиперкапническому стимулу, появляющемуся из-за задержки вдоха за счет удлинения выдоха при быстрой, эмоционально насыщенной и продолжительной речи. Таким образом, важным для диагностики и дифференциальной диагностики признаком для соматоформных вегетативных дисфункций системы дыхания является расхождение, между высокими показателями пневмотахометрии и показателями ЖЕЛ, ОФВ], теста Тиффно, достоверно не отличающихся от таковых у здоровых лиц при резко положительной пробе Штанге. Другими отличительными признаками соматоформных вегетативных дисфункций системы дыхания от бронхиальной и сердечной астмы, с которыми необходимо дифференцировать синдром нарушения ритма дыхания и ларингоспазм, являлись связь с психотравмирующими переживаниями, поперхиванием; отсутствие цианоза, хрипов в легких, экспираторного или инспираторного типа одышки; характерная дыхательная аритмия с периодическими глубокими вдохами и последующими кратковременными задержками дыхания при синдроме нарушения ритма дыхания и кратковременное стенотическое дыхание при ларингоспазме, сопровождавшееся обильной отрыжкой воздухом; отсутствие ха-
рактерной для бронхиальной и сердечной астмы мокроты. В ряде случаев сложность — дифференциальной диагностики обусловливали сопутствовавшие соматоформным
вегетативным дисфункциям системы дыхания респираторные заболевания, прежде------
всего хронические бронхиты. В этих случаях дополнительными признаками сомато-формных вегетативных дисфункций являлись характерный лающий кашель и расхождение между положительной обратной динамикой объективных признаков воспалительного заболевания и отсутствием или даже нарастанием клинических проявлений невротической одышки. Эффективность применения психотерапии подтверждали невротический характер дыхательных расстройств. Необходимо исключить органическую церебральную патологию, следствием которой может быть одно- или двухсторонний парез мышц мягкого неба и глоточного кольца, обусловливающий поперхи-вание пищей или слюной. Соматоформную икоту обычно не представляло труда отличить от икоты органического генеза, наблюдавшейся при тяжелой церебральной патологии и у соматических больных.
Соматоформные вегетативные дисфункции пищеварительной системы Клиническая картина соматоформных вегетативных дисфункций пищеварительной системы у больных обеих групп - 70 (23,33%): 48 жен. - 22,22%; 22 муж. -26,19% проявлялась в виде синдромов: дисфапш - 11 больных (3,67%): 9 жен. -4,17%; 2 муж. - 2,38%; аэрофагии - 11 больных (3,67%): 6 жен. - 2,78%; 5 муж. -5,95%; гастралгии - 17 больных (5,67%): 10 жен. - 4,63%; 7 муж. - 8,33%; произвольной рвоты - 15 больных (5%): 13 жен. - 6,02%; 2 муж. - 2,38%; кишечных расстройств - 16 больных (5,33%): 10 жен. - 4,63%; 6 муж. - 7,14%.
Соматоформные вегетативные дисфункции пищеварительной системы, выступавшие в качестве основных симптомов и определявшие болезненное состояние, встречались в 5,41%±0,91% случаев невротических расстройств. Включенные в структуру других невротических висцеральных синдромов, соматоформные вегетативные дисфункции пищеварительной системы отмечались значительно чаще (от 30% до 80%). Следует при этом отметить явное преобладание числа женщин по сравнению с числом мужчин при дисфагии и рвоте, а также при соматоформной диарее.
Ярким примером, иллюстрирующим тесные психосоматические соотношения, относящиеся к деятельности пищеварительной системы и объясняющие ее нарушения, является психофизиологическая модель соматоформной рвоты, поскольку в акте
рвоты участвуют, наряду с вегетативным компонентом, и произвольная иннервация, связанная с поперечно-полосатой мускулатурой грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса. В процессе формирования личности и специфических для нее переживаний отвращения, отказа, отрицания происходит своеобразная перестройка вегетативного аппарата рвотного рефлекса - соматического обеспечения эмоциональных реакций. В условиях усиления эмоции отвращения в процессе воспитания или негативного жизненного опыта может повыситься рвотная готовность, а соответствующие эмоционально-стрессовые обстоятельства - спровоцировать и зафиксировать сомато-формную рвоту. При этом определенную роль играют символические механизмы. Для передачи отвращения к неприятным явлениям пациентами нередко употребляются выражения, отражающие специфику рвотной деятельности: «тошнит при виде...», «меня мутит от этого» и т. п. При возникновении рвоты, гастралгии и других сомато-формных вегетативных дисфункций пищеварительной системы существенное значение приобретает феномен идентификации, а также механизмы индукции и подражания. В патогенезе соматоформных вегетативных дисфункций этой системы большое значение имеют патологические условнорефлекторные механизмы на определенную ситуацию (конфликт, прием пшци, отсутствие возможности тут же без проблем воспользоваться туалетом) вслед за перенесенным соответствующим соматическим заболеванием или пережитым страхом подавиться, опозориться в общественном месте. Пережитые физические страдания из-за спазмов в глотке, желудке, кишечнике, стыд и страх подавиться, опозориться при наличии в характере черт тревожной мнительности, выраженной впечатлительности быстро становится источником невротической фиксации, когда нахождение в патогенной ситуации или намек на нее вызывал сома-тоформную вегетативную дисфункцию желудочно-кишечного тракта.
Существенные трудности вызывает дифференциальная диагностика соматоформных вегетативных дисфункций пищеварительной системы с неврозоподобными проявлениями при соматических и психических заболеваниях. Во-первых, это случаи невротических фиксаций расстройств желудочно-кишечного тракта, обусловленных рефлекторными межорганными механизмами. Поэтому больные с подозрением на соматоформные вегетативные дисфункции пищеварительной системы должны быть тщательно объективно исследованы. Упоминание в анамнезе о патологии пищеварительной системы в прошлом, объективные данные о незначительных признаках сома-
тической патологии не должны являться основанием для отказа от психогенетического анализа, а затем и лечения при подтверждении гипотезы врача-психотерапевта о наличии соматоформной вегетативной дисфункции. При дифференциальной диагностике соматоформных вегетативных дисфункций и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта с самого начала необходимо учитывать их наиболее существенные особенности. При соматоформных вегетативных расстройствах нет зависимости нарушения функции пищеварения от приема пицн, ее характера, сезонности течения болезни, но выявляется ситуативная обусловленность симптоматики, ее связь с эмоционально-аффективными факторами, а также положительное влияние психотерапии. При дифференциальной диагностике соматоформных вегетативных дисфункций пищеварительной системы и маскированной депрессии решающую роль играет тщательный психопатологический анализ.
Соматоформные вегетативные дисфункции мочевыделительной системы
Клиническая картина соматоформных вегетативных дисфункций мочевыделительной системы у больных обеих групп - 20 (6,67%): 14 жен. - 6,48%; б муж. -7,14% проявлялась в виде синдромов поллакиурии - 10 (3,33%): 9 жен. - 4,17%; 1 муж. - 1,19%, наблюдавшейся преимущественно у женщин и задержки мочи - б (2%): 1 жен. - 0,46%; 5 муж. - 5,95% у мужчин. Соматоформные вегетативные дисфункции мочевыделительной системы, выступающие в качестве основных симптомов и определяющие болезненное состояние пациентов, встречались в 1,2% ± 0,4% случаев невротических расстройств.
Клинические наблюдения показывают, что соматоформные вегетативные дисфункции мочевыделительной системы встречаются преимущественно у лиц с определенными акцентуациями характера. Соматоформная поллакиурия, сопровождаемая страхом не удержать мочу, который усиливается в транспорте и в общественных местах, наблюдалась чаще всего у истерических, истеро-лабильньгх, истеро-сеиситивных личностей; задержка мочи, затруднение мочеиспускания в присутствии посторонних — у психастенических и астенических личностей; полиурия в результате полидипсии -у истерических и астенических личностей.
Нервная регуляция мочевыделительной системы у человека отмечается значительной кортикализацией этой висцеральной функции, находящейся в то же время в зависимости от деятельности нижележащих структур, в частности гипоталамуса и ре-
тикулярной формации среднего мозга - отделов, ответственных за акт мочеиспускания, а также спинальных центров и вегетативных ганглиев. Нервно-рефлекторный механизм произвольного опорожнения мочевого пузыря у человека не врожденный, а приобретенный в результате обучения в раннем детстве. Поэтому будучи наиболее поздним образованием в системе сложных взаимоотношений регуляции мочевыдели-тельной системы, он менее стоек и подвержен функциональным нарушениям. Эти воздействия с учетом особенностей личности больного приводят к тому, что переживания, связанные с нарушениями этой интимной функции у человека, легко становятся объектом невротической фиксации с последующим развитием их по механизму условных связей, когда уже одной мысли , ассоциации, одного представления бывает достаточно, чтобы спровоцировать мучительное расстройство. Находясь в тесных анатомо-физиологических взаимоотношениях с половой функцией, система мочевыделения у человека нередко маскирует своими нарушениями истинные сексуальные расстройства и дисгармонии.
Соматоформные вегетативные дисфункции мочевыделительной системы необходимо дифференцировать с органической урологической патологией и заболеваниями центральной Е{ервной системы. Все подобные больные требуют специального урологического обследования. Упоминание в анамнезе наличия в прошлом острого цистита, не подтвержденное последними объективными исследованиями, не должно склонять врача-психотерапевта в пользу трактовки заболевания как органического. В отличие от неврозоподобных состояний церебрально-органического и урологического генеза, у больных с соматоформными вегетативными дисфункциями мочевыделительной системы, несмотря на императивные позывы и навязчивый страх, что они не смогут удержать мочу, таких эпизодов, как правило, не наблюдалось. В случаях с массивной и затяжной соматоформной поллиурией возникает необходимость в дифференциации ее от несахарного диабета, так как продолжительное функциональное угнетение антидиуретических механизмов, вызванное первичным потреблением больших количеств воды, может симулировать органическое заболевание. В этих случаях большую ценность представляла проба с сухоедением на 6-8 часов в присутствии медицинского работника. Существенное снижение диуреза и повышение удельного веса мочи до 1012 и более при сохранении удовлетворительного состояния больного и отсутствии падения массы тела позволяло исключить несахарный диабет.
Дифференцированная терапия соматоформных вегетативных дисфункций______________________
Многофакторный генез соматоформных вегетативных дисфункций основных висцеральных систем при ведущей роли психологических факторов обусловливает необходимость комплексного подхода к их лечению. При терапии соматоформных вегетативных дисфункций учитывались особенности их клинических проявлений, основные звенья патогенеза, психологические характеристики больных, их установки на вид лечения. Основу лечения пациентов основной группы составила познавательно-поведенческая психотерапия. Больным контрольной группы назначалось только медикаментозное лечение.
Установление продуктивного контакта являлось необходимым условием не только для проведения психотерапии больных основной группы, но и для медикаментозного лечения пациентов ко1ггрольной группы. Понимая, что установление и поддержание продуктивного контакта с больными контрольной группы могло повлиять на оценку эффективности медикаментозной терапии, мы тем не менее, вынуждетл были пойти на это, так как пациентов следовало, во-первых, убедить в необходимости достаточно продолжительного медикаментозного лечения (в противном случае они не прошли бы его в полном объеме); во-вторых, разъяснить механизмы действия некоторых лекарств, прежде всего транквилизаторов, легких антидепрессантов и др. (чтобы от! согласились с их назначением, знали о возможных побочных действиях или каких-либо неприятных ощущениях).
Основу медикаментозного лечения 50% больных контрольной группы составила фитотерапия в сочетании с транквилизаторами и ноотропами, а второй половине больных назначались не только транквилизаторы и ноотропы, но и малые дозы антидепрессантов и нейролептиков. Все больные по мере необходимости получали разнообразное симптоматическое лечение. Из фитоседативных препаратов применялись персен, ново-пассит и др. Из фитопрепаратов со стимулирующим действием назначались адаптогены: экстракт элеутерококка, настойку женьшеня.
В случаях преобладания астенических симптомов при всех соматоформных вегетативных дисфункциях больные принимали утром и днем один из адаптогенов в терапевтических дозах, а вечером фитоседатик. В первой половине для больные полу-
чали дважды один из ноотропов активирующего действия (пирацетам) и один из дневных транквилизаторов.
В случаях преобладания невротической тревоги и страхов больным назначались фитоседатик и адаптогены; из дневных транквилизаторов - мезапам; в ряде случаев - малые дозы феназепама; один из ноотропов с седатнвным действием - фени-бут.
Вторая половина больных контрольной группы с более выраженными сомато-формными вегетативными дисфункциями невротической природы получала транквилизаторы и ноотропы в больших дозах. В случаях преобладания астенических симптомов в первой половине дня назначали ноотроп активирующего действия (пирацетам), дневной транквилизатор (грандаксин, мебикар).
При преобладании тревожно-фобической симптоматики назначали в первой половине дня противотревожные транквилизаторы: диазапам, ксанакс, транксен, а также ноотропы седативного действия (фенибут). Во второй половине дня часть больных с симптомами психогенной депрессии получала антидепрессанты - амит-риптилин, коаксил, тритико с их противотревожным и седативным действием. На ночь больные получали диазепам или феназепам. В случаях выраженных истерических и эксплозивных проявлений во второй половине дня назначали сонапакс или не-улептил, при явлениях гиперсексуальности - на ночь азалептин, при пароксизмально проявляющихся соматоформных вегетативных дисфункциях, особенно в кардио-васкулярной системе - диазепам. При соматоформных вегетативных дисфункциях пищеварительной системы пациентам с соматоформой рвотой назначали этаперазин. У больных с церебрально-органической дефицитарностью проводилась дегидратаци-онная и рассасывающая терапия, применялись ангиопротекторы (циннаризин, кавин-тон, трентал).
В результате дифференцированной медикаментозной терапии у большинства больных контрольной группы, особенно второй ее половины, уже после первой недели лечения была отмечена положительная динамика, которая далее нарастала по мере продолжения лечения (4-6 недель). Результаты эффективности медикаментозной терапии больных контрольной группы с соматоформными вегетативными дисфункциями приведены в табл. 11. Максимально выраженный терапевтический эффект достиг-
нутый у 83 (55,33%), улучшение состояния - у 50 (33,33%), незначительное улучшение - у 17 (] 1,33%) пациентов. """ """
Таблица 11
Эффективность лечения больных контрольной группы
генеральная система Всего больных Эффективность медикаментозной терапии
Максимально выраженный терапевтический эффект улучшение состояния незначительное улучшение состояния
Число больных % число больных % число больных %
щечно-сосудистая 60 35 58,33 18 30 7 11,67
ха;гия 45 25 55,56 15 33,33 5 11.11
цеварнтельная 35 19 54,29 12 34,29 4 11,42
чевыделительная ¡0 4 40 5 50 1 ¡0
го 150 83 55,33 50 33,33 17 п,зз
Примечание. Степень эффективности медикаментозного лечения больных контрольной группы оценивалось по клиническим критериям, приведенным в работе Ю. Я. Тупицьша (1973), для больных неврозами.
При разработке познавательно-поведенческой психотерапии учитывались основные положения рациональной психотерапии (Dejerine J., 1912; Dubois P., 1912), патогенетической психотерапии (Мясшцев В. Н., I960), личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1985). Для успешного проведения занятий (индивидуальных и групповых) широко применялись пособия по анатомии и физиологии человека, медицинские справочники и руководства; пособия, схемы, рисунки по психологии. Проводимые занятия по познавательно-поведенческой психотерапии охватывали широкий круг вопросов по вегетативной регуляции и эмоциям, механизмам боли, функциональным расстройствам внутренних органов и их клиническим проявлениям, невротическим конфликтам личности, психосоматическим соотношениям, идеомоторным и идеосенсорным реакциям, теории и практике внушения и самовнушения, методам саморегуляции, особенно аутогенной
тренировке (органотренировке) и дыхательным упражнениям. В процессе этих занятий мы стремились реализовать принцип «воспитания информацией», и пациенты по-иному, не категорично и безнадежно, оценивали свое состояние, гиперболизируя болезненные проявления. Проведение познавательно-поведенческой психотерапии больных с соматоформными вегетативными дисфункциями позволяет изменить у пациентов представление о болезни и способах излечения от нее; развить и углубить позитивный психотерапевтический контакт; мобилизовать защитные ресурсы личности больных и мотивированно овладеть необходимыми психогигиеническими и психопрофилактическими знаниями и навыками.
Познавательно-поведенческая психотерапия рассматривается нами как инте-гративная, поскольку дошшштельно включала, с одной стороны, комплекс медицинских подходов и приемов некоторых направлений современной психотерапии, прежде всего суггестивного плана. С другой стороны, опа объединила на одном сеансе несколько методов, дифференцируя психотерапевтическое воздействие с учетом клинических особенностей соматоформных вегетативных дисфункций и клинико-психологических характеристик больного.
То специфическое и важное обстоятельство, что больные с соматоформными вегетативными дисфункциями годами не находили понимания у врачей интернистов, прежде чем оказывались на приеме у врача-психотерапевта, делало необходимым установление с ними продуктивного психотерапевтического контакта. Применение специально разработанных и условно определяемых нами приемов «контрастных позиций», «на опережение», «связующего слова, жеста» и др. оптимизировало процесс установления и поддержания психотерапевтического контакта с пациентом и осуществления последующего эффективного психотерапевтического воздействия. Нами разработано два способа психотерапии на «контакте»: 1) гипнотический, преимущественно эмоциональный и 2) психагогический, преимущественно интеллектуальный. При первом, используемом чаще у истерических, ювенильных, аффективных, художественных личностей, врач-психотерапевт посредством внешних эффектов стимулирует проявление пациентами эмоциональных реакций, на фоне которых реализует феномен внушения. Второй способ психотерапии «на контакте», применявшийся преимущественно у психастенических, ригидных личностей, проводился в форме, приближающейся к сократовскому диалогу.
Существенное значите приобретает широкое распространение психотерапев-тсгческих знаний по проблемам соматоформных вегетативных дисфункций и других пограничных состояний среди врачей лечебно-профилактических учреждений района обслуживания, а также психогигиенические и психопрофилактические мероприятия среди населения.
Специально разработанная так называемая «исповедь» пациента нечто большее, чем просто анамнез, ибо предоставляет не только правдивую информацию о самых интимных событиях жизни и мировоззрении пациента, но и его самооценке, отношениях, установках. Формы «исповеди» мотут быть различными: от беседы во врачебном кабинете, описатм жизни или автобиографических записок, писем пациента врачу до магнитофонных записей, предназначенных исключительно для прослушивания врачом-психотерапевтом. Используя некоторые библейские заповеди, притчи, мудрые мысли вне контекста веры или неверия в Бога, мы стремились опираться исключительно на здравый смысл пациентов. Основным здесь являлась трихотомическая концепция личности, по Д. Е. Мелехову (1997).
Интегративный психотерапевтический прием «когнитивно-суггестивный резонанс», разработанный и эффективно применявшийся для лечения больных с сомато-формными вегетативными дисфункциями, представляет сочетание воздействий на мышление пациентов и их эмоции посредством, с одной стороны, разъяснений и убеждений, а с другой - внушений; последние использовались как модель, иллюстрируемая больным психологические механизмы их невротических расстройств, а также эффективные способы для их устранения. Общее число пациентов в группе составляло не менее 20. Во время занятия, продолжавшегося 1,5 - 2 часа, использовались специально разработанные приемы «суггестивного провоцирования соматоформных невротических симптомов», «прививки против внушения» и др.
Проводимый в системе познавательно-поведенческой психотерапии «когни-тнвио-суттестивный» резонанс позволял пациентам осознать причины и механизмы своего расстройства.
В разработанной познавательно-поведенческой психотерапии использовался также гипноз (в его классическом и эриксоновском вариантах) и его производные. При этом адаптированный вариант органотренировки являлся облигатным при лечении соматоформных вегетативных дисфункций.
Гипноз нами рассматривается как особая защитная реакция индивида, включающая природные и приобретенные рефлексы в ответ на сосредоточение внимания и эмоциональное напряжение, достигаемые определенными техническими приемами, возбуждающими древние филогенетические адаптационные механизмы (физиологические и психологические): каталепсию, анестезию, изменение сознания. Это способствовало осознанию и устранению внутреннего невротического конфликта. Гипноз достигался двумя основными путями: 1) благодаря воздействию на магическое сознание пациента, предполагающего доминирование некоей внешней подавляющей силы, от которой можно защититься лишь только посредством анестетического оцепенения; 2) путем использования ассоциативно-рефлекторных механизмов в результате сотрудничества пациента с врачом.
Разработанный и применяемый нами способ «пентады» в гипнотерапии пациентов с соматоформными вегетативными дисфункциями является развитием так называемой «триады» В. М. Бехтерева. Психотерапия осуществлялась в группе больных. Прежде чем включить в нее пациента, с ним индивидуально проводились 1-2 сеанса гипноза. Оптимальное число пациентов в группе - 10-12; группа открытая, но обычно ядро группы (4-5 человек) начинали лечение практически одновременно. Сеансы проводились 2-3 раза в неделю, всего на курс 12-15. Продолжительность сеанса 60-80 минут. Техника «пентады» включает: 1) информационно-познавательную беседу врача - 15 минут; 2) групповую дискуссию - 15 минут; 3) самовнушение, самонастрой - 5 минут; 4) аутотренинг - 10 минут; 5) собственно гипноз - 30-40 минут.
Специально разработанные приемы внушения: «суггестивного провоцирования соматоформных невротических симптомов», лежащие в основе более интегративных приемов — «прививки против внушения», «когнитивно-суггестивного резонанса» являются эффективными при лечении соматоформных вегетативных дисфункций. Прием «суггестивного провоцирования соматоформных невротических симптомов» позволял не только наблюдать патологические проявления, но и эффективно использовать этот факт в познавательно-поведенческой психотерапии. В разной степени это относится и к другим указанным выше техническим приемам.
Общие результаты лечения основной группы больных с соматоформными вегетативными дисфункциями методом познавательно-поведенческой психотерапии представлены в табл. 12.
Таблица 12
_.. _ Эффективность познавательно-поведенческой психотерапии больных основной
группы
:сцеральная система Всего больных Эффективность психотерапии
максимально выраженный терапевтический эффект улучшение состояния незначительное улучшение состояния
число больных % число больных % число больных %
дечно-сосудистая 60 44 73,33 16 26,67 - -
«ания 45 35 77,78 10 22,22 - -
цеварительная 35 26 74,28 9 25,71 - -
гевыделительная 10 7 70 3 30 - -
го 150 112 74,67 33 25,33 - -
Примечание. При оценке эффективности лечения больных с соматоформными ггетатнвными дисфункциями методом познавательно-поведенческой психотерапии ами использовались методика, разработанная в отделении неврозов и психотерапии нститута им. В. М. Бехтерева.
Как видно из табл. 12, наибольший эффект психотерапии, основу которой со-гавила познавательно-поведенческая психотерапия, отмечен при соматоформных ве-;татнвных дисфункциях спстемы дыхания - 77,78% пациентов, что, очевидно, объ-;ияется представлением о дыхании как «самой человеческой из всех висцеральных ункций нашего организма». Поэтому познавательно-поведенческая психотерапия шала у этих больных максимально выраженный терапевтический эффект. Наи-еньший эффект отмечен при соматоформных вегетативных дисфункциях мочевыде-тгельной системы, что может быть объяснено, во-первых, большой продолжитель-эстью заболевания до обращения к врачу-психотерапевту (у 70% пациентов она со--авила от 1 года до 3 лет и у 30% - свыше 3 лет) по сравнению с соматоформными :гетативными дисфункциями других систем; во-вторых, самым низким образованным уровнем больных; в-третьих, наибольшей включенностью в патогенез сексу-о>ных расстройств. В то же время следует заметить, что при соматоформных вегета-шных дисфункциях мочевыделительной системы разница в процентах больных, за-
кончивших лечение с максимально выраженным терапевтическим эффектом, между теми, кто получал психотерапию и только лекарственную терапию, самая большая -30%, что подчеркивает функционально-невротический характер расстройств и целесообразности лечения этих больных методами психотерапии.
Сравнение результатов лечения в обеих группах свидетельствуют о том, что в сумме по всем висцеральным системам максимально выраженный терапевтический эффект при познавательно-поведенческой психотерапии больных с соматоформными вегетативными дисфункциями в 1,4 раза выше, чем при медикаментозной терапии: 74,67%±3,55% против 55,33%±4,06%. Различие этих результатов достоверно (р<0,01). Таким образом, психотерапия при лечении больных с соматоформными вегетативными дисфункциями является более эффективным средством, чем лекарственная терапия.
Наименьшие различия по максимально выраженному терапевтическому эффекту процента больных основной и контрольной групп отмечены при соматоформ-ных вегетативных дисфункциях сердечно-сосудистой системы - 15, что указывает на целесообразность назначения при этом виде патологии также транквилизаторов и легких антидепрессантов, оказывающих противотревожный и вегетотропный эффект. Вместе с тем, при проведении медикаментозной терапии, процент больных, закончивших лечение с максимально выраженным терапевтическим эффектом, самый высокий - 58,33% при соматоформных вегетативных дисфункциях сердечно-сосудистой системы, что соответствует мнению Г. Г. Носкова (1999) о включении механизмов спонтанного саногенеза невротических, прежде всего тревожных, расстройств, проявляющихся дисфункциями сердечно-сосудистой системы. Это подтверждают результаты нашего исследования о большом значении в патогенезе соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы соматогенной, особенно вер-теброгенной, патологии, симптомы которой, особенно алгии, быстрее угасают на фоне применения седативной медикаментозной терапии. На эффективность медикаментозной терапии больных с соматоформными вегетативными дисфункциями сердечнососудистой системы указывали А. Б. Смулевич с соавт. (1990).
О достоверности различий в лечении соматоформных вегетативных дисфункций системой познавательно-поведенческой психотерапии и только медикаментозной
терапией свидетельствуют данные клинико-катамнестического исследования (срок
катамкеза от 6 месяцев до 12 лет).
Через б месяцев обострение ссматоформтгътх вегетативных дисфункций, потре------------
бовавшее повторного курса лечения, наблюдалось у б (4%±1,6%) больных основной группы и у 23 (15,33%±2,94%) - контрольной. Различия в частоте обострений являются достоверными (р<0,01). Среди первых это были пациенты с длительностью заболевания более 3 лет, закончившие курс лечения с улучшением, среди вторых - 17 пациентов с незначительным улучшением и длительностью заболевания более 3 лет, а также б пациентов с улучшением и длительностью заболевания более 3 лет.
Еще через полгода обострение соматоформных вегетативных дисфункций наблюдалось у 5 (3,33%±1,4б%) больных после психотерапии и у 26 (17,33%±3,09%), получавших медикаментозное лечение (р<0,01). Среди первых это были пациенты с длительностью заболевания более 3 лет, у всех наблюдалось улучшение; среди вторых - 10 пациентов с длительностью заболевания более 3 лет, 12 - от I года до 3 лет, 4 - до 1 года; у всех больных отмечалось улучшение.
В целом обострения соматоформных вегетативных дисфункций за год наблюдались у 11 (7,33%±2,13%) больных основной группы при длительности заболевания более 3 лет и эффективности лечения - улучшение, а в контрольной группе - у 49 (32,67%±3,83%) больных (р<0,01); среди них длительность заболевания более 3 лет была у 33, от 1 года до 3 лет - у 12, до 1 года - у 4 больных, незначительное улучшение - у 17, улучшение - у 32 больных.
Таким образом, катамнестические наблюдения подтвердит! достоверно большую эффективность познавательно-поведенческой психотерапии больных с сомато-формными вегетативными дисфункциями по сравнению с медикаментозной терапией.
ВЫВОДЫ
1. Психопатологические расстройства певротического регистра установлены у половины (49,8%) от всех случаев выявленной психической патологии (по данным обращаемости в городской психотерапевтический центр). При этом соматоформные расстройства составляют более трети случаев (35,2%); из них 10,3% - соматоформные вегетативные дисфункции и более двух третей (24,8%) - соматизированные и ипохондрические расстройства.
2. Среди соматоформных вегетативных дисфункций, доминирующих в клини ческой картине, расстройства сердечно-сосудистой системы отмечены в 11,4%, пище варительной системы - в 5,4%, системы дыхания - в 2,7%, системы мочевыделения -в 1,2% случаев. Среди больных с соматоформными вегетативными дисфункциям] женщины встречаются достоверно чаще, чем мужчины (85,57% и 14,43%), что в зна чительной степени объясняется более высокой эмоциональной лабильностью и рани мостью гипоталамических функций у женщин, особенно в генеративные периоды,; также большей значимостью психотравмирующих переживаний в области семейно бытовых и сексуально-супружеских отношений.
3. Разработаны основные звенья патогенеза соматоформных вегетативных дис функций важнейших анатомо-физиологических систем. Ведущую роль играют психологические и соматические факторы. Последние во многом определяет специфичность клинических проявлений указанных расстройств. Факторы же психологичесю» природы - высокая эмоциональность, тревожность, внушаемость (самовнушаемость] больных способствуют развитию соматоформных вегетативных дисфункций, а феномены символизации, идентификации, индукции - их фиксации.
4. Соматоформные вегетативные дисфункции невротической природы характеризуются определенной структурой, которая включает вегетативно-висцеральные нарушения, соответствующие той или иной анатомо-физиологической системе; психопатологический радикал в виде эмоционально-аффективных, чаще тревожно-фобических расстройств, содержание которых зависит от типа соматоформной вегетативной дисфункции, а также навязчивые, фиксированные, доминирующие и в редких случаях сверхценные идеи. Полиморфный, динамический характер указанной структуры соматоформных вегетативных дисфункций объясняет нередкие трудности их дифференциальной диагностики с пограничными и нервно-психическими расстройствами и во многом определяет конкретное содержание восстановительного лечения.
5. Соматоформные вегетативные дисфункции наблюдаются обычно при невротических расстройствах. Поэтому наиболее адекватным методом их лечения является психотерапия. Соматизированные и ипохондрические нарушения чаще встречаются при эндогенной и органической патологии, аутохтонных депрессивных и особенно сенесто-ипохондрических фазах в динамике личностных аномалий. Как правило, они
не наблюдаются при невротических расстройствах и требуют, в первую очередь, биологической терапии.
6. Разработанная система познавательно-поведенческой психотерапии, основанная на положениях рационально-когнитивной, лнчностно-ориентированной (реконструктивной) и поведенческой психотерапии, по сути является интегративной и включает также методы суггестивной психотерапии. Адресуясь к основным патогенетическим звеньям соматоформных вегетативных дисфункций, она проводится с учетом конкретных этапов психотерапевтического процесса, клинических особенностей соматоформных вегетативных дисфункций и психологических характеристик личности.
7. Поскольку больные с соматоформнымн вегетативными дисфункциями составляют основной контингент пациентов так назьгваемого медицинского лабиринта при средней посещаемости различных специалистов до психотерапевтического приема, равной 7,1, специально разработаны оригинальные приемы, способные создавать
и поддержтоать продуктивный психотерапевтический контакт ( приемы «контрастных позиций», «на опережение», «индукции силы» и др.).
8. Для повышения эффективности лечения и преодоления нередкой у больных с соматоформнымн вегетативными дисфункциями терапевтической резистентностью был разработан ряд методических приемов, таких как «когнитивно-суггестивный резонанс», «прививки против внушения», «суггестивного провоцирования невротических соматоформных расстройств» и др. Эти приемы оказались особенно адекватными для больных в структуре личности которых доминировали истерические п сенситивные черты.
9. Специально созданная гипнотерапевтическая методика «пентады», являясь дальнейшей разработкой триады В. М. Бехтерева, включает следующие элементы: 1) систему занятий, проводимых врачом-психотерапевтом, познавательно-информационного характера, 2) групповую дискуссию в малых группах преимущественно когнитивно-поведенческого плана, 3) самовнушение, 4) органотренировку, 5) гипноз в его классическом и эриксоновском вариантах.
10. Познавательно-поведенческая психотерапия позволила достигнуть у 75% больных с соматоформнымн вегетативными дисфункциями выздоровления и значительного улучшения, что достоверно превысило эффективность лечения этих боль-
ных одними лишь медикаментозными средствами. Об этом свидетельствуют также результаты катамнестических наблюдений: через год обострение состояния и потребность в повторении курса лечения наблюдались у 7% больных основной (психотерапия) и 33% контрольной группы (лечение медикаментозными средствами).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ларингоспазм (особенности клинических проявлений, патогенеза и лечения) // Седьмая научно-практическая конференция отоларингологов Молдавской ССР. -Кишинев, 1985. - С. 185-186.
2. Суггестивное провоцирование истерических симптомов в системе эмоционально-стрессовой психотерапии истерии // Тезисы докладов научно-практической конференции «Эмоционально-стрессовая психотерапия: теория, методики, опыт». -Одесса, 1985. - С. 49.
3. О первой диагностически-лечебной беседе психотерапевта с больными сома-тизированными формами неврозов // Тезисы научно-практической конференции «Эмоционально-стрессовая психотерапия: теория, методики, опыт». - Одесса, 1985. -С. 67.
4. К сравнительной характеристике формирования некоторых невротических синдромов у женщин и мужчин // Здравоохранение. - 1985. - № 4. - С. 19-23.
5. Об одном нестандартном способе завоевания доверия пограничного больного // Научно-практическая конференция по психотерапии, лабораторным исследованиям и диагностике. - Одесса, 1987. - С. 7-8. (Соавт. Милотворский В. К.).
6. Невротические расстройства внутренних органов. - Кишинев: Штишща (Наука), 1988. - 165 с. (Соавт. Карвасарский Б. Д.).
7. К вопросу о дифференциальной диагностике вертебро-неврологических и пограничных психических расстройств // Мануальная вертеброневрология. - Казань, 1989. - С. 113-115. (Соавт. Бота В. А.).
8. О некоторых особенностях формирования кардиофобического синдрома, его динамики и лечения // Мануальная вертеброневрология. - Казань, 1989. - С. 115-117.
9. Особенности психотерапии пограничных больных с соматизированными расстройствами И Первая региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы психотерапии и народной медицины». - Одесса, 1990. - С. 55-56.
10. Уроки так называемой телепсихотерагтии // Первая научно-практическая :онференция «Актуальные вопросы психотерапии и народной медицины». - Одесса,
990.-С. 56-57.
11. Эмоционально-стрессовая психотерапия больных неврозами и погранич-аши состояниями женщин с соматизировашшм фасадом при сексуальных наруше-[иях // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечебно-[рофилактической, диагностической и учебно-воспитательной работы». - Одесса,
991. - С. 56. (Соавт. Иванов А. А.).
12. Библейские заповеди и психотерапия // Научно-практическая конференция Актуальные вопросы лечебно-профилактической, диагностической и учебно-оспитательной работы». - Одесса, 1991. - С. 65.
13. Хобби как профилактический и лечебный фактор Н Научно-практическая онференция «Здоровый образ жизни». - Одесса, 1991. - С. 106.
14. Обучающая психотерапия в системе лечения пограничных больных с сома-изированными расстройствами // Научно-практическая конференция «Здоровый об-аз жизни».-Одесса, 1991.-С. 106-107.
15. Комплексная психотерапия неврозов и пограничных состояний с соматизи-эванными расстройствами И Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Ки-.инев, 1992. - С. 135-137.
16. Организация, формы и методы работы кабинета (центра) психотерапии при 5шесоматической поликлинике: Методические рекомендации МЗ РМ. - Кишинев, )93. - 24 с. (Соавт. Ревенко М. Г., Чебан М. А.).
17. О варианте когнитивной психотерапии в семьях подростков с невротиче-ями расстройствами внутренних органов // Психолого-педагогическая коррекция и ;ихотерапня девиантного поведения и дисгармонии развития личности у детей и |дростков. - Воронеж, 1993. - С. 136-137.
18. Си privire la locul psihoterapiei, acupuncturii ji metodelor fizioterapeutice de itare a pacienplor cu nevroze cu deregläri viscelare sistemice // Psihopatologia conduitiior resive. - Chi§inau, 1994. - P. 478-483. (Соавт. Botea V. A., Prostomolotova Т. V.).
19. Despre unele aspecte de Intelegere a teoriei 51 aplicärii hipnozei din practica tärii dereglärilor cu patologie limitrofa // Psihopatologia conduitiior agresive. - Chi$inäu, 94.-P. 483-487.
20. Psihoterapia cognitiv-comportamentalá a bolnavilor cu dereglari nevrotíce ale or-ganelor interne H Psihopatologia conduitilor agresive. - Chijináu, 1994. - P. 487-493.
21. Психотерапия неврозов и пограничных состояний с соматизированными проявлениями // Curier Medical MS RM. - 1995. - № 3. - С. 45-48.
22. К сравнительной характеристике неврозов и пограничных состояний у женщин и мужчин (частота, особенности клиники и динамики) // Curier Medical MS RM. - 1995. - № 4. - С. 43-47.
23. Психотерапия неврозов и пограничных состояний с функциональными расстройствами внутренних органов: Методические рекомендации МЗ РМ. - Кишинев, 1996.-28 с.
24. О некоторых особенностях гипнотерапии детей с невротическими расстройствами внутренних органов // Международная научно-практическая конференция «Новое в профилактике, диагностике и лечении заболеваний». - Одесса, 1996. - С. 53-54.
25. Прием «контрастных позиций» в психотерапии дважды пограничных больных // Международная научно-практическая конференция «Новое в профилактике, диагностике и лечении заболеваний». - Одесса, 1996. - С. 54.
26. Прием «индукции силы» при лечении пограничных расстройств // Новое в науке и практике. - 1998. -№ I. - Одесса. - С. 15.
27. О личностном подходе в гипнотерапии // Новое в науке и практике. - 1998. -№ 1,- Одесса. - С. 32.
28. Прием «оторопи» в гшшосугтестии // Новое в науке и практике. - 1998. - № 1. - Одесса. - С. 42.
29. К вопросу о систематике психотерапии И Новое в науке и практике. - 1998. - № 1. - Одесса. - С. 44.
30. Гипноз и его производные в терапии пограничных состояний: Методические рекомендации МЗ РМ. - Кишинев, 1998. - 32 с.
31. Психотерапия на расстоянии // Вторая научно-практическая конференция «Акгуалыи проблеми експеримент. мед.». - Киев, 1998. - С. 93.
32. Citeva referirle la procesul psihoterapeutíc $i sistemática in psihoterapie // Curier Medical MS RM. - 1999. -№ 10-12. - P. 43-46.
33. О проблеме «функциональное - органическое» при патологии системы дыхания II Актуальш проблеми фтиз!атрц i пульмонологи. - Одеса, 1999. - С. 74.
34. Когнитивная психотерапия (КПТ) соматоформных расстройств дыхания // Актуальш проблеми фгаиатрп i пульмонологи. - Одеса, ¡999. - С. 189-190.
35. Библия в познавательно-поведенческой психотерапии // Новое в науке и практике. - Одесса. - 2000. - № 1 (7). - С. 20-25.
36. О двух эффективных приемах гипиосуггестии // Probleme actuale in medicina moderna: Materiale conferintei ft.-pr. - 2000. - V. 2. - P. 402-407.
37. «Прививка» против внушеппя в системе комплексной пснхотерагат // Probleme actuale in medicina moderna: Materiale conferin|ei ?t.-pr. - 2000. - V. 2. - P. 407-413.
38. Когнитивная психотерапия в системе лечения невротических, соматоформных расстройств // Probleme actuale in medicina moderna: Materiale conferintei $t.-pr. -2000.-V. 2.-P. 413-419.
39. Исповедь в психокоррекциошгон и психотерапевтической практике // Материалы Международной конференции «Опыт и перспективы развития психологии в Приднестровье». - Тирасполь, 2000. - С. 158-161.
40. Библия в психагогическом процессе при невротических и поведенческих расстройствах // Материалы международной конференции «Опыт и перспективы развития психологии в Приднестровье». - Тирасполь, 2000. - С. 161-165.
41. О некоторых психологических приемах установления и поддержания продуктивного контакта с пациентом // Материалы международной конференции «Опыт и перспективы развития психологии в Приднестровье». - Тирасполь, 2000. - С. 165169.
42. Комплексная психотерапия соматоформных расстройств. - Кишинев: «Presa», 2000. -304 с.
43. Combined Psychotherapy of Somatoform Disorders // Probleme actuale in medicina moderna: Materiale conferintei §t.-pr. - 2000. - V. 2. - P. 396-398.
44. Dereglari somatoforme $i asimetria interemisferica // Analele §tiinfifice ale DSMF «Nicolae Testemifianu». - Problemele clinico-terapeutice. - Chi$in<iu. - 2000. - V. 3.-P. 346-349.
45. Psihoterapia complexa a dereglarilor respiratorii somatoforme // Analele §tiin-pfice ale USMF «Nicolae Testemifianu». - Problemele clinico-terapeutice. — Chijinau. -
2000.-V.3.-P. 353-358.
46. Particularitafile programului psihoterapeutic al tulbur&rilor somatoforme // Curiei Medical MS RM. - 2000. -№ 1-6. - P. 41-44.
47. Procedeul rezonanfei cognitiv-sugestive in, cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale // Curier Medica MS RM. - 2000. - № 7-12. - P. 36-39.
48. Психотерапия иа контакте // Новое в науке и практике. - 2000. - № 1 (7). -Одесса.-С. 30.
49. «Прививка» против внушения // Новое в науке и практике. - 2000. - № 1 (7). - Одесса. - С. 30-31.
50. О принципиальной позиции психиатра-психотерапевта в вопросе о т.н. психологической помощи населению // Ecologia psihicului шпал. - Chi§inau, 2001. - С. 4143.
51. Новые времена - новые проблемы и подходы в психотерапии // Ecologia psihicului uman. - Chi$inau, 2001. - С. 84-88.
52. Дифференцированная лекарственная терапия больных с системными сома-тоформными вегетативными дисфункциями // Ecologia psihicului uman. - Chijinau,
2001.-С. 156-159.
53. Индукционная психотерапия невротических и поведенческих расстройств у подростков // Международный конгресс по детской психиатрии: Материалы конгресса.-М„ 2001.-С. 355-356
54. Evaluarea eficienfei psihoterapiei integrative in cazul bolnavilor cu disfunctii vegetative somatoforme sistemice // Analele §tiin{ifice ale USMF «Nicolae Testemitianu». Problemele clinico-terapeutice. - Chi§inau. - 2001. - V. 3. - P. 320-324.
55. Предварительные итоги работы центра психологической помощи семье // Конгресс по детской психиатрии: Материалы конгресса. - М., 2001. - С.84. (Соавт. Горчак JI. Ф., Берадзе М. М., Цуркан В. П.).