Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности депрессивных расстройств в зависимости от функциональной асимметрии головного мозга и ее динамики

РГб од

3 С СЕН

на правах рукописи

ПРОЗУМЕНТОВ АНТОН ЛЬВОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЕЕ ДИНАМИКИ

Специальность: 14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -1999

Работа выполнена в НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Н.А. Корнетов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук профессор Г.Т. Красильников Кандидат медицинских наук A.B. Елисеев

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится "_" октября 1999 года в_

часов на заседании Диссертационного совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Адрес: 634014, Томск, Сосновый бор 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан "_"_1999 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Л.Д. Рахмазова

цч-ьгу, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Депрессивные расстройства, по данным ВОЗ, широко распространены и ложатся тяжелым бременем, как на самого пациента, на его родных и близких, так и на государство в целом.

В последние десятилетия учение об аффективных расстройствах подверглось серьезному пересмотру и существенному уточнению в связи с принятием новой парадигмы в международных классификациях психических и поведенческих расстройств (Краснов В.Н., 1997; Мосолов С. Н., 1995; Сарториус Н., 1997; Вертоградова О.П. с соавт., 1987; Гурович И.Я. с соавт., 1999; Kendall R.E., 1983; Lopez-Ibor Aliño J.J., 1985; Angst J., 1996; Van Praag H. М., 199В). Современные данные о кли-нико-конституциональных взаимосвязях (Беспалько И.Г. 1992; Губер-ник В.Я., 1982; Евсегнеев P.A. 1990; Корнетов H.A., 1984; 1987; 1991; Полищук М.В. 1996; Симуткин Г.Г., 1994; Счастный Е.Д., 1994), на основе клинико-антропометрических исследований, позволили более детально и полно оценить роль конституционально-биологических факторов в клинической картине, синдромокинезе и особенностях течения различных психических заболеваний, в том числе различных подтипов аффективных расстройств.

В отечественных биомедицинских и нейропсихологических науках изучение функциональной асимметрии головного мозга развивалось по двум направлениям. С одной стороны изучение латеральной конституции индивида, которое нашло отражение в работах Б.А. Никипока (1988); (1991); Мосолова А.Н. (1991); Громовой Е.Ф. (1991). С другой стороны изучение функциональной асимметрии головного мозга, как асимметрии, латерально расположенных, мозговых центров, а следовательно асимметрии проявления психических функций (Лурия А.Р., 1962; 1973; Доброхотова Т.А., Брагина H.H., 1975; 1994; Хомская Е.Д., Батова H.A., 1992). Особенности функциональной асимметрии головного мозга описаны при различной психической патологии. Изучение межполушарной асимметрии и межполушарных отношений у больных шизофренией способствовало утверждению в современной психиатрии положения о принципиальной соотносимости специфических латеральных признаков с набором фенотипических маркеров течения и прогре-

диентности шизофрении (ДвирскийА.Е. 1976; BeaumontG., DimondS., 1973; Schweitzer L., et al., 1978).

При изучении асимметрии у пациентов с расстройством личности отмечено, что в сравнении с контрольной группой здоровых лиц достоверно чаще встречается праволатеральная конституция. По данным С.Е. Казакова и М.Н. Горлова (1990) лица страдающие психопатией имели или только праволатеральные признаки или только леволатера-льные признаки. В то время, как среди группы здоровых людей преобладал правый и средний (смешанный) вариант. При соматоформных расстройствах проблему асимметрии изучали H.A. Зорин (1986); S.K. Min, В.О. Lee (1997); Е. Szelag et al., (1997). Авторы пришли к выводу, что к процессу соматизации более всего имеет отношение правое полушарие, и потому у лиц с леволатеральной конституцией чаще встречаются соматоформные расстройства. По данным исследования М.М. Аксенова, В.Я. Семке (1997) леволатеральные профили встречались в 12% случаев при невротических расстройствах и только в 7% у здоровых людей. Авторами отмечено, что имеет место накопление леволатеральных признаков у лиц страдающих невротическими расстройствами в сравнении с контрольной группой здоровых лиц в кратном соотношении 4:1. По мнению Е.Д. Хомской с соавт. (1997) среди пациентов с тревожными расстройствами достоверно больше мужчин со скрытой левору-костью, чем среди здоровых. Эти данные полностью соотносятся с данными В.А. Москвина (1994).

У пациентов с депрессивным расстройством отсутствует явная тенденция к кроссдоминированию моторных и моторно-глазодвигатель-ных асимметрий, в отличие от больных шизофренией (Мишиев В.Д., 1990). Исследования М.С. Асадовой (1985; 1987) показали, что депрессия характеризуется общим снижением активации обоих полушарий. При этом наблюдался межполушарный дисбаланс, при котором незначительно преобладала активация правого полушария. B.JI. Деглин (1996); В.А. Clementz et al. (1994) так же отмечают межполушарный дисбаланс с преобладанием активации правого полушария - отсюда высокая частота встречаемости левых признаков среди пациентов с депрессивным расстройством.

Некоторые исследователи выявили динамику функциональной асимметрии головного мозга (Ильюченок Р.Ю., 1982; Матова М.А.,

1980; Ермаков П.Н., 1988; Леутин В.П., Николаева Е.Н., 1988; Пгтятщ-Но Ь. & а!., 1974; Вакеег Б. е! а1., 1987). В работах В.Л. Деглина (1996), М.Н. Бе <Згоо1 а1. (1996), зарегистрирован факт динамики функциональной асимметрии головного мозга при депрессивном расстройстве.

Таким образом, один вектор исследований был направлен на изучение клинических и конституциональных закономерностей депрессивных расстройств, другой на исследование особенностей функциональной асимметрии головного мозга, и динамики ФА. Пересечение этих вопросов отмечается лишь в некоторых работах (Асадова М.С., 1985; 1987; Мишиев В.Д., 1990; Деглин В.Л., 1996; Скше^г В.А. а1., 1994; М.Н. Бе вгоо! е1 а1., 1996), но и в них регистритровалась либо тот либо иной тип функциональной асимметрии головного мозга, либо констата-цировался факт динамики функциональной асимметрии головного мозга при депрессивных расстройствах. Детального анализа клинического полиморфизма с учетом функциональной асимметрии головного мозга и/или ее динамики в сочетании с другими соматотипологическими особенностями пациентов не проводилось.

Учитывая, отсутствие исследований сочетающих конституциональный подход к изучению клинического полиморфизма основных подтипов депрессивных расстройств с детальным анализом показателей функциональной асимметрии головного мозга, в связи с задачами клиники, течения, прогноза и терапии, нами предпринято настоящее исследование. Есть основания предполагать, что изучение клинико-конституцио-нальных характеристик группы пациентов с депрессивным расстройством с учетом функциональной асимметрии головного мозга даст возможность более детально проанализировать клинические особенности, течение и дифференцированную терапию депрессивных расстройств.

Работа выполнена по основному плану НИР НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы "Распространенность, конституциональные и средовые факторы клинического полиморфизма аффективных состояний и суицидального поведения в условиях Сибири и Дальнего Востока" (регистр. № 01.9.10 046949).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение клинического полиморфизма депрессивных расстройств с учетом функциональной асимметрии головного мозга и ее динамики.

В связи с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Определение частоты встречаемости различных типов функциональной асимметрии головного мозга и вариантов ее динамики у больных депрессивными расстройствами и в контрольной группе здоровых лиц.

2. Изучение конституциональных особенностей у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами с учетом функциональной асимметрии головного мозга и ее динамики.

3. Изучение клинико-конституциональных особенностей депрессивных расстройств на основе статистического сопоставления клинических характеристик заболевания в рамках различных типов функциональной асимметрии головного мозга.

4. Изучение клинических характеристик депрессивных расстройств у пациентов с различными типами динамики функциональной асимметрии головного мозга.

5. Выделение значимых факторов функциональной асимметрии головного мозга и ее динамики для течения и прогноза депрессивных расстройств.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на группе пациентов с рекуррентной депрессией и биполярным аффективным расстройством проведено детальное клинико-антро-пометрическое исследование с изучением совокупности морфофеноти-па конституции в сочетании с функциональной асимметрией головного мозга. Выявлены новые данные о функциональной асимметрии головного мозга и ее динамике у пациентов с депрессивными расстройствами, которые заключаются во взаимосвязи с конституционально-биоло-

гическими факторами, определяющими различия в клинических закономерностях изученных подтипов депрессивных расстройств. Впервые предложен метод оценки краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга, который может быть использован в анализе других психических расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предпочтительные клинические профили депрессивных расстройств связаны с типом функциональной асимметрии головного мозга, вариантом ее динамики.

2. Клиническая картина депрессивных расстройств определяется своеобразием функциональной асимметрии головного мозга, типом ее динамики в сочетании с конституциональными факторами.

3. Эффективность терапии у пациентов с депрессивными расстройствами имеет определенную связь с динамикой функциональной асимметрии головного мозга.

Практическая значимость

В результате исследования впервые были выявлены клинико-кон-ституциональные особенности пациентов с рекуррентными и биполярными аффективными расстройствами в зависимости от функциональной асимметрии головного мозга. Уточнены прогностические характеристики течения депрессии с учетом функциональной асимметрии головного мозга. Получены приоритетные данные, которые в определенной степени позволяют прогнозировать эффективность терапии в первые 10 дней лечения на основании динамики функциональной асимметрии головного мозга.

Публикации и апробация работы.

Основные результаты настоящего исследования опубликованы в 4-х научных сообщениях, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации доложены и обсуждались на международной конференции "Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии (Томск - Красноярск, 1996); на науч-

но-практической конференции "Стресс, депрессия, суицидальность" (Томск, 1998); на межлабораторной клинической конференции НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск, 1999).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 6 диаграмами, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, библиографического указателя литературы (290 наименований, из них 166 отечественных и 124 зарубежных авторов) и приложений.

Материал и методы исследования.

Последовательность исследования включала следующие основные этапы: отбор больных, исследование функциональной асимметрии головного мозга в динамике, клинико-антропометрическое обследование больных с депрессивным расстройством; формализация клинических данных обследованных больных; выбор контингента среди здорового населения (контрольная группа) и его антропометрическое обследование; тестирование на предмет исключения депрессии; динамическое исследование и оценка функциональной асимметрии головного мозга; статистическая обработка клинических данных в зависимости от поставленных задач. Общее количество обследованных больных 120 (77 (60%) женщин и 43 (40 %) мужчин). Методами исследования были: клинико-психопатологический, антропометрический, метод динамического исследования и оценки функциональной асимметрии головного мозга, а также статистический. Контрольная группа достоверно не отличалась от группы пациентов по полу и возрасту.

Основным инструментом к формализации клиники являлась "Базисная карта формализованного описания диагностически стандартизированных клинических данных больных с аффективными расстройствами" (Корнетов H.A. с соавт., 1991). При формализации клиники опирались на диагностические критерии аффективных нарушений, которые были построены на современных принципах диагностики аффективных расстройств (ICD-10).

Антропометрическое исследование проводилось по методике Буна-ка(1941)с помощью антропометра Мартина и большого толстотного циркуля. Границы изменчивости конституционально-морфологических типов вычисляли на основе принятого в антропологии принципа разбиения множества по квадратичному отклонению (Чтецов В.П., 1978). Нормативные границы КМТ были определены с точностью до + 0,6 стандартного отклонения.

Для определения функциональной асимметрии головного мозга использовали тесты из методики М. Annet (1970), определяющие ведущий глаз, ухо, руку, кисть, ногу. Профиль функциональной асимметрии головного мозга индивида полученный в результате исследований фиксировался как индивидуальный код, а в последующем подвергался интерпретации в рамках трех вариантов: правый, левый, средний. Мы не использовали понятие амбидекстрия, в связи с тем, что - это фактически равнозначность выбора "правого" или "левого" (Доброхотова, 1974; Доброхотова, Брагина, 1975; 1981; 1994; 1997), а тесты применяемые в нашем исследовании исключают возможность одновременного выбора "правого и левого ответа" на предъявляемый стимул. Далее нами определялись эти же пять ведущих латеральных предпочтений в динамике. Динамику функциональной асимметрии головного мозга мы оценивали в рамках трех типов. Тип динамики "0" - группа с отсутствием динамики или "стабильные", те испытуемые, у которых код ФА на протяжении всех измерений стабилен. Тип динамики "1" - группа испытуемых у которых имела место смена латерального кода, всего один раз. Тип динамики "2" - группа испытуемых у которых имела место смена латерального кода, более одного раза.

Обработка данных проводилась на IBM PC с применением статистического пакета STATISTICA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования, среди пациентов, страдающих депрессивными расстройствами (ДР), чаще встретились лица без четкого преобладания правых или левых признаков, в отличие от группы контроля с преобладанием правого (50%) и другой нервно-психической патологии (соматоформные, тревожные расстройства, шизофрения), где по литературным данным, чаще отмечается явное преобладание у пациентов

левого типа функциональной асимметрии головного мозга (ФА). Мы отмечаем незначительный "сдвиг влево" среди пациентов с ДР, что полностью согласуется с данными М.С. Асадовой (1985; 1987); B.JI. Дегли-на (1996); В.А. Clementz et al., (1994) которые отмечали межполушар-ный дисбаланс с преобладанием активации правого полушария.

Нами было обнаружено, что некоторые конституциональные характеристики пациентов с депрессивными расстройствами отличаются от характеристик конституции группы контроля. В группе больных, на уровне тенденции, крайние варианты латерального фенотипа чаще встречаются с крайними вариантами соматотипов - правый тип ФА с астенической конституцией, а левый с пикнической. Среди пациентов, страдающих ДР, женщины астеники достоверно чаще имеют правый тип ФА, а женщины нормостенической и пикнической конституции средний тип ФА (р=0,04). Астеники с I группой крови, RH+ и нормосте-ники со II группой крови, RH+ достоверно чаще имеют правый тип функциональной асимметрии головного мозга; нормостеники с I группой крови, RH+ и пикники со II группой крови, RH+ достоверно чаще имеют средний тип функциональной асимметрии головного мозга(р=0,02). Пациенты с правым типом ФА чаще имели гипотимные и астенические черты преморбидного склада личности. Пациенты со средним типом ФА чаще имели гипертимные и эпилептоидные преморбидные черты. Пациенты с левым типом ФА чаще имели истероидные и циклоидные преморбидные черты.

Выявлены некоторые особенности клиники депрессивных расстройств, при различных типах функциональной асимметрии головного мозга. Для "правых" сохранилось описанное в литературе соотношение между рекуррентным ДР и биполярным аффективным расстройством (1:3) (р=0,01), однако мы отмечаем стирание частотных различий у лиц со средним и левым типом ФА (увеличение лиц с левым и средним типом ФА при биполярном расстройстве - разница между рекуррентным и биполярным расстройством в этих группах незначима 1:1). Следовательно, биполярным расстройством чаще страдают лица с левым или средним типом ФА.

При сочетании астенического соматотипа с правым типом функциональной асимметрии головного мозга выявлен более ранний возраст начала ДР 25,3+2,1 лет (р=0,04). При сочетании пикнического соматотипа

с левым типом функциональной асимметрии головного мозга выявлен более поздний возраст ко времени начала ДР 38,6+4,5 лет (р=0,04).

Правый тип функциональной асимметрии головного мозга обнаруживает преимущественную связь с астеническим соматотипом, с гипо-тимными и астеническими преморбидными чертами характера, определяет более раннее начало депрессивного расстройства; чаще проявляется в адинамических, ананкастических и тревожных депрессиях; определяет преобладание рекуррентного депрессивного расстройства над биполярным 3:1.

Средний тип функциональной асимметрии головного мозга чаще встречается с нормостенической и пикнической конституцией, с гипер-тимными, эпилептоидными и истероидными преморбидными чертами характера; определяет несколько более позднее начало депрессивного расстройства, чем при правом типе ФА; чаще проявляется в адинамиче-ской, дисфориоподобной депрессии, бредовой меланхолии; одинаково часто встречается и рекуррентная и биполярная депрессии 1:1.

Левый тип функциональной асимметрии головного мозга чаще встречается с пикнической конституцией, циклоидными, гипотимны-ми, истероидными преморбидными чертами характера; определяет более позднее начало депрессивного расстройства, чем при правом и среднем типах ФА; чаще выражается в простой, тревожной и ипохондрической депрессии; одинаково часто встречается и рекуррентная и биполярная депрессии 1:1.

Таким образом, нам удалось выделить предпочтительные клини-ко-конституциональные профили пациентов с ДР при различных типах функциональной асимметрии головного мозга. Можно сделать вывод о том, что функциональная асимметрия головного мозга в сочетании с конституционально-морфологическими особенностями, скорее всего, не только фон, на котором развивается заболевание, но и фактор, определяющий индивидуальную физиологическую реактивность, обуславливающую, в определенной степени, различную динамику депрессивного расстройства.

Отдельно рассмотрев, все ведущие латеральные признаки группы пациентов в сравнение с группой контроля мы обнаружили, что имеет

место накопление леволатеральных признаков в группе пациентов с ДР в сравнении с группой контроля(р<0,05).

До настоящего времени не существовало однозначных представлений как в отношении наличия динамики функциональной асимметрии головного мозга, так и в отношении особенностей этой динамики при ДР. Нами были проведены специальные установочные исследования и исходя из их результатов можно сделать следующие выводы:

Функциональная асимметрия головного мозга - функциональна в полном смысле этого слова, т.е. имеет динамику. Мы предлагаем рассматривать динамику ФА в рамках трех типов: тип динамики "О" -группа с отсутствием динамики или "стабильные", те испытуемые, у которых код ФА на протяжении всех измерений стабилен; тип динамики "1" - группа испытуемых у которых имела место смена латерального кода, всего один раз; тип динамики "2" - группа испытуемых у которых имела место смена кода функциональной асимметрии головного мозга, более одного раза.

Экспериментальные исследования на здоровых испытуемых (п=50), выявили изменение динамики функциональной асимметрии головного мозга с учетом временных характеристик: при увеличении времени исследования динамики ФА нарастает количество испытуемых с "Г'-м и "2"-м типами динамики, и пропорционально уменьшается количество испытуемых с "0"-м типом динамики функциональной асимметрии головного мозга. У 92% исследуемых код ФА изменился через 3 года. У 48% индивидуальный латеральный код ФА изменился через месяц. У 42% в течение 10 дней. Ни у кого в течение 1 дня.

Исходя из изменчивости тестов функциональной асимметрии головного мозга и отсутствия в литературе данных о временных характеристиках оценки перемены этих показателей была сформулированна методическая задача, которая заключалась в выделении минимально длительного периода в регистрации динамики ФА. Для этого мы исследовали функциональную асимметрию головного мозга в течение дня; каждый день -10 дней подряд; через месяц и через 3 года. Полученные результаты показали, что для определения динамики ФА требуется не менее 5 измерений с частотой измерения - через день. В связи с этим в окончательном варианте предложена методика оценки краткосрочной

динамики функциональной асимметрии головного мозга. Сущность ее заключается в измерении латерального профиля (в 1-й, 3-й, 5-й, 9-й дни) и оценке динамики ФА за период измерения.

Возможно, исследуемая нами ФА головного мозга не является, в полной мере отражением структурно жестко закрепленной (следовательно стабильной во времени) латеральности (как например расположение центра речи), это скорее некий латеральный стереотип (очевидно, имеющий определенную степень зависимости от латерально расположенных мозговых центров) способный к изменениям, т.е. при изменении внешних или внутренних условий может меняться и ФА (как ведущие элементы ФА, так и сам тип ФА в целом), что и было доказано нами экспериментально.

Для доказательства ассоциированности или отсутствия связи клиники и исхода депрессии с динамикой латерального профиля больных проведено сопоставление частоты встречаемости различных типов динамики латерального профиля в контрольной группе здоровых лиц и во всем множестве больных депрессивным расстройством в рамках биполярного аффективного расстройства и рекуррентной депрессии без учета типов течения болезни.

В группе пациентов с ДР достоверно чаще встречались лица с отсутствием динамики ФА (р=0,05). У пациентов с ДР практически отсутствует "2" тип динамики ФА (р=0,001). Увеличение частоты встречаемости "О" типа динамики ФА при депрессии и практически отсутствие "2" типа динамики понятно, ведь "депрессия" - "остановка", "замирание", а значит отсутствие изменений. Наличие "1" типа динамики ФА при депрессии возможно объяснить следующим фактом: мы уже отмечали, что исследование динамики ФА у пациентов проводилось в первые 10 дней, сразу после поступления пациента; измерение ФА проводилось на фоне антидепрессивной терапии, следовательно "слабые сдвиги" в коде ФА могут быть обусловлены именно терапией ДР. Практически полное отсутствие "2" типа динамики ФА, можно в какой-то мере, объяснить особенностями клинической динамики ДР, которая заключается в малой подвижности психопатологической структуры и периодом начала антидепрессивной терапии - начало проявления антидепрессивного эффекта к 10-14 дню (Мосолов С.Н., 1995).

Было обнаружено, что некоторые конституциональные характеристики пациентов с депрессивными расстройствами, при рассмотрении их с учетом краткосрочной динамики ФА, отличаются от группы контроля. В группе пациентов обнаружена явная тенденция, которую можно сформулировать следующим образом: динамика ФА - "1" и "2" типы проявляется чаще у пациентов с наличием левых значений в латеральном коде (р=0,003), чем больше левых значений, тем чаще мы встретили динамику ФА. Левые признаки при определении латерального кода самые нестабильные, и основная динамика ФА у пациентов с депрессивным расстройством, в какой то степени, ассоциирована с представленностью в коде ФА левых признаков. В определенной степени, эти данные могут указывать на то, что в условиях торможения эго-функций при депрессиях сбиваются праволатеральные характеристики, которые представляют собой импрессинговый поведенческий паттерн при лево-латеральной конституции. То есть, у переученных левшей в условиях депресии происходит своеобразное подавление правых функций и активизация левых.

При астеническом соматотипе пациенты в депрессии оказались "самыми подвижными" - 59% из всех обследованных, имеющих астенический соматотип с ДР обладали "О" типом краткосрочной динамики ФА, в то время как лица с пикническим и нормостеническим соматотипами оказались более "статичными" 72% и 74% соответственно. Женский пол, астеническая конституция в сочетании с левым типом ФА и мужской пол, пикническая конституция в сочетании с левым типом ФА являются своеобразными фенотипическими маркерами наличия динамики ФА при ДР. И наоборот мужской пол, пикническая или нормостени-ческая конституция в сочетании с правым типом ФА или женский пол, пикническая конституция с правым типом ФА являются своеобразными фенотипическими маркерами отсутствия динамики ФА при ДР. Пациенты с истероидными и экстраверсными чертами достоверно чаще имели "1" тип краткосрочной динамики ФА (р=0,004).

Далее была проведена оценка некоторых особенностей клиники депрессивных расстройств, которые ассоциированы с краткосрочной динамикой функциональной асимметрии головного мозга и возрастом начала ДР. Пациенты, у которых заболевание началось в возрасте после 50 лет в 100% имеют "0" тип динамики. Пациенты, у которых депрессивное расстройство началось в возрасте от 20 до 49 лет - обнаруживали "0"

тип динамики в 64 - 69% случаев. Таким образом, флюктуация показателей динамики функциональной асимметрии головного мозга увеличивается с ранним возрастом начала депрессивных расстройств. Поздний возраст начала расстройства в большей степени ассоциирован с отсутствием динамики ФА. Возможно, это обусловленно более молодым возрастом самих пациентов на момент обследования и соответственно "более быстрой динамикой" ДР, а значит и "лучшим ответом" более молодых на антидепрессивную терапию. А возможно, наличие более выраженной динамики ФА у лиц заболевших в более молодом возрасте, объясняется тем, что некоторые из этих пациентов имеют больший "опыт депрессии" и выхода из нее, чем больные у которых расстройство началось позже, соответственно подстройка адаптационных систем или ответ на антидепрессивную терапию также может начинаться раньше, что очевидно и отражается наличием динамики функциональной асимметрии головного мозга ("1" и "2" типы). На уровне тенденций: рекуррентная депрессия оказалась более статична в плане краткосрочной динамики ФА в сравнении с биполярной. При легкой депрессии наблюдается большая статичность, чем при средней или тяжелой в отношении показателей краткосрочной динамики ФА. Вероятно, при средней и тяжелой депрессии задействуются внутренние механизмы адаптации, которые включают и динамику (изменение) функциональной асимметрии головного мозга, чего очевидно не происходит при легкой депрессии. Так же эти данные могут быть дополнительным аргументом в пользу высказанного предположения о связи изменчивости ФА и поведенческого стереотипа переучивания слева-направо в детском возрасте. С другой стороны отсутствие краткосрочной динамики ФА при легкой депрессии также становится понятным, если учитывать, что дозировки антидепрессантов при средней и тяжелой депрессии были намного выше, чем при легкой и наблюдаемая динамика могла появиться именно за счет этого "динамического компонента". С этих же позиций мы можем объяснить большую частоту встречаемости "1" типа краткосрочной динамики ФА при адинамическом варианте ДР.

Нами было выделено три типа краткосрочной динамики ФА ("О", "1", "2"), и продемонстрировано, что в депрессии ФА более стабильна, чем в группе контроля. Каждый тип краткосрочной динамики ФА имеет свои, характерные лишь для него ассоциации с некоторыми клини-ко-конституциональными показателями ДР.

"О" тип краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга чаще встречается с правым типом ФА, с нормостениче-ской и пикнической конституцией, проявляется у пациентов с более поздним возрастом начала депрессивного расстройства, ассоциирован, в большей степени, с рекуррентной депрессией, с легкой степенью тяжести депрессивного расстройства; выявляется чаще у пациентов с дисфориоподобной депрессией, бредовой меланхолией.

"1" и "2" тип краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга чаще выявляются у пациентов с левым типом ФА, с астенической конституцией, с истероидными и шизоидными премор-бидными чертами; чаще обнаруживаются у пациентов с более ранним началом депрессивного расстройства; выявляется чаще у больных с биполярной депрессией, со средней и тяжелой степенью тяжести по шкале Гамильтона; в синдромальных вариантах проявляется при адинамиче-ской, ипохондрической, анестетической и простой заторможенной депрессии.

Эффективность терапии оценивалась по шкале общего (глобального) клинического впечатления (CGI). У пациентов, имевших за первые 10 дней терапии "1" тип краткосрочной динамики ФА в дальнейшем достоверно чаще ожидаемого распределения наблюдалось выраженное улучшение (р<0,05). Наличие динамики ФА - "1" тип, ассоциировано с лучшей эффективностью терапии (выраженное и умеренное улучшение). При плохой эффективности терапии краткосрочная динамика ФА отсутствовала вообще. С одной стороны эти данные могут указывать на лучшую эффективность терапии при ДР у пациентов с наличием краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга ("1" и "2" тип краткосрочной динамики ФА). С другой стороны динамика ФА может оказаться "отражением" улучшения при ДР, своеобразным "ответом на терапию", который мы реально можем наблюдать в первые 10 дней лечения. И в том и в другом случае краткосрочная динамика ФА "1" и "2" типы можно рассматриваться как предикторы эффективности антидепрессивной терапии.

Для более глубокого анализа возможных ассоциаций краткосрочной динамики ФА и эффективности терапии ДР мы ввели дополнительный фактор - динамику ФА в процессе лечения: 5 кодов ФА в 1-й, 7-й, 14-й 21-й дни и при выписке рассматривались нами как динамика ФА в про-

цессе терапии и оценивалась в рамках трех указанных типов ("О", "1", "2"). Можно вновь отметить тот факт, что при малой эффективности терапии динамика ФА отсутствовала вообще (0%). А там где был отмечен терапевтический эффект (выраженное и умеренное улучшение) динамика ФА обнаруживалась у 75% пациентов (р=0,0001). Данное сопоставление демонстрирует наличие ассоциации между изменением ФА у пациента и динамикой самого расстройства под влиянием терапии. Чем лучше терапевтический эффект, тем чаще мы встречали наличие динамики ФА.

Обнаружено, что существует связь между типом динамики ФА в процессе терапии и типом краткосрочной динамики ФА. Если была отмечена динамика ФА в первые 10 дней, то дальше эта динамика у пациентов, чаще всего, "усиливалась", т.е. происходили дальнейшие изменения кода функциональной асимметрии головного мозга. Чем лучше терапевтический эффект, тем чаще мы встретили наличие динамики ФА. Значит, исследуя краткосрочную динамику ФА пациента мы можем строить прогноз относительно будущей эффективности терапии.

Благоприятным в отношении эффективности терапии оказалось сочетание II группы крови и правого типа ФА (р=0,004). Так же благоприятным в отношении эффективности терапии, оказалось сочетание эпи-лептоидных или истероидных, экстраверсных преморбидных черт с "1" типом краткосрочной динамики ФА (р=0,0001).

Если рассматривать краткосрочную динамику ФА, как "изменение латеральных стереотипов за 10 дней" и учитывать, что динамика ФА ассоциирована с эффективностью терапии, то наличие ее в первые 10 дней терапии в определенной степени может быть отражением фарма-кокинетики препарата. При лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в 100% случаев мы отметили выраженное улучшение, что достоверно чаще, нежели при лечении антидепрессантами других групп (р=0,001). В сравнении с другими пациентами, больные получавшие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина достоверно чаще обнаруживали наличие краткосрочной динамики ФА ("1" и "2" типы), что возможно свидетельствует о более раннем начале антидепрессивного действия этой группы препаратов.

Таким образом, обнаружены различия в частоте встречаемости различных типов функциональной асимметрии головного мозга в группе пациентов и в группе контроля; определены клинико-конституциональ-ные особенности депрессивных расстройств с учетом функциональной асимметрии головного мозга. Выделено три типа динамики ФА ("О", "1", "2") и определены границы краткосрочной динамики ФА. Обнаружено, что в депрессии ФА более стабильна, чем в группе контроля. Каждый тип краткосрочной динамики ФА имеет свои, характерные лишь для него ассоциации с некоторыми клинико-конституциональными показателями ДР. Эффективность терапии может прогнозироваться с помощью методики определения краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга. Динамика функциональной асимметрии головного мозга у пациентов с депрессивными расстройствами отражает эффективность терапии. У пациентов с "1" типом краткосрочной динамики ФА, достоверно чаще наблюдается выраженное улучшение. Выделены прогностически благоприятные факторы. В сравнении с другими пациентами больные получавшие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина достоверно чаще обнаруживали наличие краткосрочной динамики ФА ("1" и "2" типы), что возможно, свидетельствует о более раннем начале антидепрессивного действия этой группы препаратов.

Полученные данные позволяют наметить переход от группового прогноза текущих депрессивных эпизодов при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве к внутригрупповому и разработке индивидуальных реабилитационных мероприятий с учетом ориентации на превенцию рецидивов, рекуррентности и резистентности в формировании последующих вероятных депрессивных эпизодов

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с депрессивным расстройством выявлено преобладание лиц со "средним" типом функциональной асимметрии головного мозга - отмечается "сдвиг влево" функциональной асимметрии головного мозга в сравнении с группой контроля (р<0,05). Отмечается накопление леволатеральных признаков в группе пациентов, страдающих би-и униполярной депрессией (р<0,05).

2. При изучении особенностей депрессивных расстройств с учетом функциональной асимметрии головного мозга у больных с различными конституционально-морфологическими типами выявлены следующие тенденции: более ранний возраст к началу заболевания (25,3+2,1 года) чащевстречается при правом типе функциональной асимметрии головного мозга в сочетании с астенической конституцией (р=0,04); более поздний возраст к началу депрессивного расстройства (38,6+4,5 лет) чаще встречается при левом типе функциональной асимметрии головного мозга в сочетании с пикнической конституцией (р=0,04).

3. При анализе клиники депрессивного расстройства выявлена большая частота встречаемости биполярного аффективного расстройства (текущий депрессивный эпизод) при левом типе функциональной асимметрии головного мозга - 20,8% в сравнении с рекуррентным (11,1%).

4. Выделены три типа динамики функциональной асимметрии головного мозга. Тип динамики "0" - группа с отсутствием динамики или "стабильные" - испытуемые, у которых код функциональной асимметрии головного мозга на протяжении всех измерений стабилен. Тип динамики "1" - группа испытуемых у которых имела место смена латерального кода, всего один раз. Тип динамики "2" - группа испытуемых у которых имела место смена латерального кода более одного раза.

5. Депрессивные расстройства (70%) в сравнении с группой контроля (54,5%) достоверно чаще сопровождаются "0" типом краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга (р<0,05).

6. У пациентов с депрессивными расстройствами краткосрочная динамика функциональной асимметрии головного мозга связана с типом функциональной асимметрии головного мозга - при увеличении левых признаков увеличивается частота встречаемости 1 и 2 типов динамики функциональной асимметрии головного мозга.

7. Женский пол, астенический соматотип в сочетании с левым типом функциональной асимметрии головного мозга и мужской пол, пикнический соматотип в сочетании с левым типом функциональной асимметрии головного мозга являются основой наличия краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга при депрессивном расстройстве. Мужской пол, пикническая или нормостенический сома-

тотип в сочетании с правым типом функциональной асимметрии головного мозга или женский пол, пикнический соматотип с правым типом функциональной асимметрии головного мозга являются показателями отсутствия краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга при депрессивном расстройстве.

7. В результате исследования выявлен наибольший терапевтический эффект у пациентов, страдающих депрессивным расстройством при наличии "1" типа краткосрочной динамики ФА (достоверно чаще наблюдалось выраженное улучшение (96%; р<0,05). Эффективность терапии на вероятностно-статистическом уровне прогнозируется с помощью методики определения краткосрочной динамики функциональной асимметрии головного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о некоторых клинических особенностях больных с маниакально-депрессивной болезнью в зависимости от типа латеральной конституции // Акт. вопр. биомедицинской и клинической антропологии: Матер, международной конференции. - Томск - Красноярск, 1996. -С. 84-85 (В соавт. с Корнетовым Ал.Н., Счастным Е.Д.).

2. К вопросу о функциональной асимметрии больных с депрессивным расстройством. -// Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты). - Томск, 1998. - С. 144-146.

3. Определение динамики функциональной асимметрии головного мозга. II Сибирский психологический журнал. Томск, 1999. Вып. 10 - С. 45 -49.

4. Взаимосвязи функциональной асимметрии головного мозга с конституционально-морфологическим типом при депрессивных расстройствах. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Томск, 1999. № 4 - (в печати). (В соавт. с Корнетовым Н.А., Счастным Е.Д.).