Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль функционального состояния кардиореспираторной системы в прогнозировании и ранней диагностике гестоза

На правахрукописи

ФАЙЗУЛЛИНА НАТАЛЬЯ ИЛЬДУСОВНА

РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ

ГЕСТОЗА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск -2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Сутурина Лариса Викторовна,

кандидат медицинских наук, доцент Зорин Игорь Геннадьевич

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита состоится «

часов на заседании

диссертационного совета Д 0011)38 02 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ИМ. Мадаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипертензивные расстройства у беременных по-прежнему остаются серьезной проблемой, несмотря на многолетнее изучение. За последние 5 лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7% до 20% (Савельева Г.М., 1998; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Серов В.Н., Абубакирова А.Н., 2000; Савельева Г.М. и др., 2001; Серов В.Н., Маркин С.А.,ЛубнинА.И.,2002).

Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. В структуре причин материнской смертности по РФ, гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8% до 14% (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001; Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.И., 2002; Сидорова И.С., 2003).

Высокая частота материнской и перинатальной смертности объясняется отсутствием единого механизма развития гестоза, несоответствием степени выраженности клинических проявлений тем изменениям в жизненно важных органах, которые развиваются индивидуально у каждой женщины при гесто-зе. Наблюдается сочетание нескольких этиологических факторов: нейро-генных, гормональных, иммунологических, генетических, плацентарных (Сидорова И.С., 2003).

Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода (Серов В.Н., Добронецкая Д.В. и др., 1995; Серов В.Н., Пасман И.М. и др., 2001; Серов В.Н., Маркин С.А., 2003; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003).

Данные о патогенезе гестоза свидетельствуют о сложнейших нарушениях в системах регуляции и в жизненно важных органах. Клинические наблюдения подтверждают, что гестоз нельзя вылечить,если он начался, то не останавливается в своем развитии. Можно предупредить переходы гестоза в тяжелую или критическую форму, но не вылечить. Гестоз в полной мере относится к состояниям, при которых своевременный диагноз и клиническая помощь защищают от развития критической ситуации. У большинства женщин прогрессирование гестоза происходит достаточно медленно и не переходит грани легкой его степени. Поэтому вопросы прогнозирования и ранней диагностики приобретают особенно важное значение.

В связи с важностью выдвинутых вопросов нами была поставлена цель исследования: разработать и внедрить в клиническую практику унифицированные критерии оценки функционального состояния кардиореспираторной системы для прогнозирования и ранней диагностики гестоза. Задачи исследования:

1. Определить наиболее информативные показатели, характеризующие суточный профиль артериального давления (СПАД) у пациенток с гесто-зом легкой степени;

2. Выявить и оценить различия показателей ЭКГ-холтер у беременных группы риска и беременных с гестозом ^е^ЦЦ ^ЩЦбМАЛЬНАЯ |

3. Оценить прогностическую значимость некоторых гематологических и биохимических показателей сыворотки крови у беременных с гестозом легкой степени;

4. Изучить адаптивные реакции и состояние кардиореспираторной системы у беременных с гестозом легкой степени;

5. Оценить состояние фетоплацентарной системы и исходы родов у беременных с гестозом легкой степени;

6. Определить диагностически значимые критерии прогнозирования и ранней диагностики гестоза.

Новизна исследований. В результате проведенных комплексных исследований функционального состояния кардиореспираторной системы определены основные критерии прогнозирования и ранней диагностики гесто-за. Выявлены достоверные различия между показателями СПАД у беременных, угрожаемых по развитию гестоза и с развившимся гестозом легкой степени. Установлено, что диастолическое артериальное давление в СПАД у беременных обладает большей прогностической значимостью, по сравнению с систолическим АД.

Впервые показано, что напряжение организации сердечного ритма по ЭКГ-холтер, увеличение парасимпатического влияния на синусовый узел (СУ) в ночные часы, напряжение адаптационных механизмов, являются прогностическими критериями гестоза.

Впервые установлено, что проведение обследования на функциональном комплексе «Omega-system» беременных, угрожаемых по развитию гестоза позволяет прогнозировать развитие гестоза во II триместре и диагностировать его начальные проявления.

Дисфункция механизмов регуляции, низкий функциональный резерв организма, ограничение эффективности и качества адаптивных реакций, отсутствие реагирования на внешние воздействия являются критериями гестоза легкой степени.

Показано, что увеличение содержания в сыворотке крови антител к фосфолипидам (аФЛ) может служить критерием прогрессирующего течения гестоза и способом прогнозирования состояния плода.

Теоретическое и практическое значение. Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности изменений функционального состояния кардиореспираторной системы у беременных с начальными проявлениями гестоза и у беременных групп риска. Выявленные значения основных показателей суточного мониторирования АД, ЭКГ-холтер, спироэргометрии, физиологического комплекса «Omega-system» являются теоретически обоснованием для прогнозирования и ранней диагностики гестоза. Полученные результаты показателей кардиореспираторной системы свидетельствуют, что при гестозе легкой степени имеется ограничение качества адаптивных реакций материнского организма, снижение адаптации к внешним воздействиям. Беременность протекает на пределе адаптационных возможностей организма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности основных адаптивных реакций кардиореспираторной системы у беременных с гестозом легкой степени связаны с повышением активности парасимпатической регуляции вегетативной нервной системы в ночное время и характеризуется ограничением эффективности и качества адаптивных реакций, состоянием перенапряжения, срывом адаптации, низким функциональным резервом организма.

2. Неспецифические адаптационные изменения функционального состояния кардиореспираторной системы предшествуют развитию клинико-лабораторных критериев, указывающих на гестоз легкой степени.

3. Суточный мониторинг АД и ЭКГ-холтер позволяет прогнозировать развитие гестоза и диагностировать его начальные проявления.

4. Уравнение дискриминантных функций являются моделью для прогнозирования гестоза и его ранней диагностики.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены на региональной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве» (Иркутск, 2003), Международной научной конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции молодых ученых (ГИУВ, Иркутск, 2003), 2м Всероссийская конференция «Здоровый ребенок» (Чита, 2004); VI Российский форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2004).

Разработанные методы диагностики и прогноза изменений механизмов адаптации кардиореспираторной системы в течение беременности внедрены в лечебную практику службы родовспоможения г. Иркутска и Иркутской области.

Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского медицинского университета.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 8 научных работ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, список литературы, включающий 133 отечественных и 69 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели обследовано 166 женщин, находившихся на диспансерном учёте в Иркутском областном перинатальном центре за период 2002-2004 гг.

Для обследования отбирались женщины с лёгкой степенью тяжести гес-тоза, критерии которого оценивались по общепринятой классификации МКБ-

10. Контрольную группу составили женщины с физиологическим течением беременности без хронических заболеваний и отклонений со стороны сердечно-сосудистой и респираторной системы. В группе факторов риска учитывалось наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой, респираторной, мочевыделительной, эндокринной систем.

Группа женшин с факторами риска составила 45 беременных женщин; группа беременных с гестозом - 42 пациентки; контрольная группа - 79 пациенток.

Обследование проводилось в сроки 9-14 недель, 23-24 недели, 33-34 недели беременности. Наблюдение за пациентками продолжалось до окончания беременности и выписки из родильного дома.

Для оценки правильности формирования пациенток в соответственные группы нами был проведён кластерный анализ (Боровиков В., 2001), который предназначен для классификации наблюдений в однородные группы, методом иерархической кластеризации, состоящей в объединении наиболее сходных наблюдений. За коэффициент сходства принимали стандартизированное m-мерное евклидово расстояние. В результате проведённого анализа при коэффициенте сходства равном 3,75 получены 2 группы с распределением пациенток по принятому нами принципу с достоверностью 90,9%.

Изучение адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы проводили с использованием холтеровского мониторирования: ЭКГ - вариабельность сердечного ритма и ритма сердца, анализ поздних потенциалов, вариабельность электрической систолы; АД - циркадные колебания (АД-день, ночь, период пробуждения), вариабельность АД. Оборудование «Астрокард», мониторы Е2 вр. Комплекс холтеровского мониторинга Holter - systeme - 2F, elite; холтеровские мониторы Е2 вр., запись ЭКГ, АД, вариабельность сердечного ритма.

Исследование адаптационных реакций ССС - физиологический комплекс «Omega-system», Россия (1994).

а) Исследование регуляции сердечного ритма в исходном положении лёжа не менее 10 минут.

б) Исследование энергетических процессов по дифференцированному ЭКГ (методика Душанина С.А.)

в) Метаболические процессы миокарда.

г) Динамика омега-потенциала, омега-волны (сверхмедленная биоэлектрическая активность головного мозга).

д) Tilte-test, пассивный, в вертикальном положении под углом 60° 7 минут.

е) Повторная запись сердечного ритма после Tilte-test.

Исследование центральной гемодинамики - эхокардиография «Toshiba

SSH - 380А», эхокардиограф, Япония (1999).

Исследование функции внешнего дыхания. Спироэргометрия. Использовалась нагрузка с высотой 25 ВАТТ, модель нагрузки ступенчато-возрастающая. Экспозиция ступени 2 минуты, начальная нагрузка 25 ВАТТ.

б

Аппарат - газоанализатор Erich Jaeger, Oxycon Champion, Германия (1999) с анализатором выдыхаемого воздуха в реальном масштабе времени.

Методы оценки состояния плода. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «Aloka - 5500» (Япония). Использовали ультразвуковые трансдьюсеры 3,5 - 5,0 МГц.

Методика УЗИ заключалась в проведении фетометрии - точного определения размеров плода, что позволяло уточнить срок беременности, диагностировать ЗВУР, некоторые пороки развития.

Для ультразвуковой оценки структурности плаценты использовали шкалу по Р.А. Grannum et al., (1979); для оценки толщины плаценты данные Л.С. Персианинова, В.Н. Демидова (1982); амниотический индекс в динамике беременности определяли по Т.К. Moore, J.E. Gayle (1990); понедельный прирост фетометрических показателей во время беременности (Н. Detter, J. Harrist, 1992).

Исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока проводили с 13 недель беременности. Проводились измерения кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного бассейна кровообращения. Использовались пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (IR) в маточных сосудах, артериях пуповины, определение кровотока в венозном протоке плода по методикам D. Arduini, 1990; М.В. Медведева, Е.В. Юдина, 1999; А.А. Морозова, 2002; М. Coppens, 1996; S. Yagel, 1999; А.Л. Горбунов. 1998.

Информационно-компьютерная система наблюдений, обработки данных, моделирования. Объект исследования функциональная система «мать-плацента-плод». Методической основой информационной системы служили медико-биологические, клинические, лабораторные и инструментальные исследования с применением методов системного анализа, прикладной математики, математической статистики и моделирования, реализованные на компьютерах с использованием типового программного обеспечения. Для решения поставленных задач были сформированы базы данных. Обработка, анализ и предметное изучение материалов исследования проводилось с использованием программных средств, статистических пакетов: пакет «Статистика-6», «Биостат», регрессия в X-L. Использовались программы:

- сравнение показателей двух групп по F-критерию Фишера, Т- критерию Стьюдента и U- критерия Манна-Уитни;

- вычисление статистических характеристик одномерных и многомерных совокупностей;

- вычисление парной корреляции показателей;

- регрессионный анализ;

- кластерный анализ;

- группирование объектов в признаковом пространстве методом совместного использования гиперсфер и потенциальных функций;

- дискриминантами анализ;

Наблюдение и обследование беременных женщин проводилось нами на базе Иркутской государственной областной клинической больницы, перинатального центра (главный врач - к.м.н. П. Е. Дудин), функционального отделения (зав. отделением - В.П. Хохлов) областного клинического консультативно-диагностического центра (главный врач к.м.н. И.В. Ушаков). Обработка материалов проводилась с участием кафедры статистики ГИУВ (заведующий кафедрой - к.м.н. И.М. Михалевич).

Результаты исследований и их обсуждение

Нами был проведён анализ особенностей течения беременности и родов у пациенток с факторами риска по развитию гестоза и с гестозом лёгкой степени. Отмечена высокая частота осложнений в течение всего периода геста-ции у беременных с гестозом лёгкой степени и у беременных, обследованных с факторами риска по развитию гестоза (рис. 1).

Рис. 1. Частота осложнений беременности в исследуемых группах по триместрам

Первый триместр характеризовался наличием большого числа угрожающего раннего выкидыша, причём в группе беременных с факторами риска наличие этого осложнения было выше -35,6%, а в группе пациенток с гестозом - 23,8%. Ранний токсикоз был характерен в основном для группы с гестозом (19,1%). Течение второго триместра в исследованных группах характеризовалось увеличением осложнений беременности, особенно в группе с факторами риска за счёт обострения экстрагенитальных заболеваний (22,2%), железодефицитной анемии (40,0%), патологии со стороны плода (8,9%), угрожающий поздний выкидыш наблюдался в 22,2% случаев. В группе с гестозом течение третьего триместра было менее благоприятным - гес-тоз лёгкой степени отмечался у 100% женщин, возрастала патология со сто-

роны плаценты и плода у 23,8% пациенток, наличие маловодия отмечалось в 11,9% случаев.

По мнению ряда исследователей, избыточная масса тела и ожирение 1-й степени не увеличивает риск развития гестоза. Также существуют противоречивые мнения о параметрах прибавки массы тела в течение беременности. По нашим данным исходная масса тела матери оказывает большое влияние на течение беременности (рис. 2).

1 группа 2 группа Контрольная группа

□ Прибавка массы тела за беременность (кг) Ш Исходный вес, кг (4>2, при р<0,01)

Рис. 2. Влияние массы тела матери на течение беременности

Так, в группе беременных с гестозом исходный средний вес пациенток составил 72 кг, в группе факторов риска по развитию гестоза - 64 кг, в контрольной группе исходный вес беременных был 59 кг. Достоверность различий подтверждена статистически при помощи 1- критерия. Средняя прибавка массы тела за беременность у пациенток обследованных групп была на одном уровне и составила в среднем 13-15 кг.

Наступление родов во 2-й группе у пациенток состоялось в среднем на 37-й неделе беременности, в то время как в 1-й группе на 38-39-й неделе и в контрольной группе роды наступили на 39-40-й неделе.

Спонтанный тип родоразрешения в основном наблюдался в контрольной группе и составил 92,4% случаев, программированное родоразрешение было в 1,3%, а операцией кесарева сечения роды закончились у 6,3% пациенток. В группе факторов риска спонтанный тип родоразрешения наблюдался в 66,7% случаев, программированные роды имели место у 8,9% пациенток, а операция кесарево сечение наблюдалась у 24,4% пациенток. В группе с гестозом спонтанный тип родоразрешения наблюдался только 45,2% беременных, в 31% случаев выполнена операция кесарева сечения и 23,8% случаев составили программированные роды.

Среди осложнений со стороны плода имело место ЗВУР в 35,7% в группе пациенток с гестозом.

Беременность, осложнённая гестозом, вызывает многообразные изменения гематологических показателей крови. В наших исследованиях мы не от-

ме!или выраженных изменений данных показателей у пациенток группы с гестозом. Статистически значимую разницу в показателях между группами мы получили только по показателю АЧТВ, он был достоверно выше в группе с гестозом (р< 0,001).

Гестоз начинается с иммунных повреждений клеток эндотелия и субэн-дотелиального слоя сосудоврсобое значение приобретает исследование влияния аутоиммунных реакций к фосфолипидам. Полученные данные свидетельствовали, что в 100% случаев исследуемые показатели были в пределах норм, установленных у здоровых небеременных женщин. В связи с этим в указанной группе были выделены подгруппы и проведена статистическая обработка результатов, при разделении пациенток по сроку беременности: 2132 недели и 33-40 недель, где достоверных различий также не получено.

Статистически достоверную разницу показателей аФЛ мы получили при проведении дополнительного обследования беременных с гестозом средней степени тяжести (рис. 3).

Рис. 3. Содержание аФЛ в сыворотке крови у пациенток с гестозом.

Из приведённых данных видно, что при гестозе средней степени тяжести отмечается увеличение изотипа аФЛ ^О и волчаночного антикоагулянта Наиболее высокий уровень аФЛ коррелировал в наших обследованиях с состоянием внутриутробного плода и новорожденного. Чем больше был уровень аФЛ в сыворотке обследованных пациенток, тем тяжелее было состояние внутриутробного плода и тем чаще отмечалось рождение детей с признаками гипотрофии. Повышение показателей антифосфолипидных антител является прогностическим критерием гестоза средней степени тяжести, который может быть использован в оценке степени тяжести гестоза и эффективности проводимой терапии, так как свидетельствует о прогрессирующем течении гестоза.

Таблица 1

Статистически значимые показатели АД-холтер

АД-холтер 1 группа 2 грухша 3 группа

(мм рт.ст.) (факторы риска) (гестоз) (контроль)

День:

Вариабельность 8,11±0,44 10,29±0,59 8,37±0,3

АДдиа, мм рт.ст 4-2=2,9360

Ночь•

АДдиа среднее, 57,95±1,2. 64,90±1,49 * 54,49±0,69

ммрт. ст. ¡1-2=3,6438

Вариабельность 6,89±0,35 9,06±0,62 7,46±0,26

АДсис, 11-2=3,0655

Ср. динамическое 70,19±1,42 79,46 ±1,74 б6,68±0,79

АД, мм рт.ст 11-2=4,1355

Пробуждение-

АДдиа среднее, 63,48±1,27 70,0± 1,43 59,85±0,73

мм рт. ст. ¡1-2=3,4068

АД сис. тах., 121,49±2,02 131,02±2,29 117,62±1,14

мм рт. ст. ¡1-2=3,1283

АД диа шах., 79,18±2,0 89,52±3,04 76,09*1,24

мм рт.ст. (1-2=2,8751

Сутки

АД диа среднее, бб,07±1,09 72,50±1,20 62,48±0,59

мм рт. ст. ¡1-2=3,9504

Вариабельность 7,51±0,3б 8,54±0,37 7,58±0,22

АДдиа, ¡1-2=1,9703

Ср. динамическое 79,23±1,28 86,20 ±1,29 75,02±0,61

АД, мм рт.ст ¡1-2=3,8226

Для изучения особенностей изменений АД в течение суток при гестозе лёгкой степени и выделения его ранних диагностических критериев нами был использован метод суточного мониторирования АД- холтер (табл. 1). При анализе суточного профиля АД (СПАД) были получены статистически достоверные различия показателей между группами в дневные, ночные часы, в периоде пробуждения и за сутки в целом. Таким образом, были выделены диагностические критерии гестоза: АДдиа/сутки среднее; вариабельность АДдиа/сутки; АД среднее динамическое, сутки; вариабельность АДдиа/день; АДдиа/ночь среднее; вариабельность АДсис/ночь; АД среднее динамическое, ночь; АД среднее диастолическое, время пробуждения; АД систолическое максимальное, время пробуждения; АД диастолическое максимальное, время пробуждения. Безошибочность параметров составила - 93,2%.

Используя суточное мониторирование, вариабельности сердечного ритма методом ЭКГ-холтер, мы получили статистически значимые различия по Т- критерию показателя средней ночной ЧСС, который достоверно меньше в группе пациенток с гестозом лёгкой степени, чем в сравниваемых группах, что свидетельствует об увеличение парасимпатического влияния на СУ в

ночное время у пациенток с гестозом. Исходя из этого, можно предположить, что тенденция к снижению показателя средней ночной ЧСС ниже 70, может служить прогностическим критерием развивающегося осложнения беременности - гестоза. Кроме того, применив, сравнительный статистический анализ комплексной оценки ЭКГ-холтер мы получили ряд достоверных, статистически значимых различий по Т- критерию показателей вариабельности сердечного ритма. Для гестоза лёгкой степени характерно напряжение ритма (76,2%), преобладание в регуляции парасимпатической нервной системы в ночное время (52,4%), в то время как, в группах клинического контроля отмечалось превалирование симпатической нервной системы - в группе пациенток с факторами риска - 62,2%, в группе пациенток низкого акушерского и перинатального риска - 96,3%; напряжение адаптационных механизмов - в группе пациенток с гестозом лёгкой степени - 66,6%. Таким образом, нами установлены прогностические критерии возможности развития при беременности гестоза, каковыми являются урежение средней ночной ЧСС, тенденция к преобладанию парасимпатической нервной системы в ночное время, напряжению ритма и напряжению адаптационных механизмов.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, определения физической работоспособности, оценки качества энергообеспечения и определения возможностей аэробного и анаэробного механизма энергообеспечения кардиореспираторной системы мы применили метод спи-роэргометрии (табл. 2).

Таблица 2

Статистически значимые показатели спироэргометрии в группах обследованных пациенток

Показатели спироэргометрии 1 группа беременные с факторами риска (п=45) 2 груша беременные с гестозом лёгкой степени (п=42) 3 группа контрольная (п=79) 1- критерий, р<0,001

У'02,л/мин (шах потребление О2) 1048,67 ±48,74 1254,07 ± 40,6 1054,47+34,06 12 3=3,6074 1,.2=3,2138

Рвуэ (АДсист.) 156,22 ±3,07 168,93 ±2,97 150,18 ±2,52 12-3=4,5841 1,-2=2,9615

В$С02 (вентиляционный эквивалент СОг) 29,36 ±0,45 32,25 ±0,56 30,07 ±0,34 12.з=3,4807 11-2=3,9724

(вентиляционный эквивалент О2) 27,28 ±0,39 28,98 ±0,58 29,25 ±0,34 11.2=2,4546 1,-3=3,5834

При сравнительном статистическом анализе результатов исследования были получены статистически значимые различия между группами по показателям - максимального потребления кислорода в сторону его снижения в группе пациенток с гестозом лёгкой степени, увеличение АД систолического выше 160 мм рт.ст. на высоте нагрузки и увеличение вентиляционного эквивалента углекислого газа выше 30 у пациенток с гестозом, что может сви-

детельствовать о диффузных изменениях в лёгких даже при гестозе лёгкой степени.

В настоящее время установлено наличие трех типов саморегуляции кровообращения. Все три типа центральной гемодинамики обеспечивают оптимальный уровень АД при равных затратах энергии. Установлено, что нормо-кинетический тип был характерен для беременных контрольной группы (50,6%), а в группах пациенток с гестозом легкой степени и с факторами риска этот тип составил, соответственно, 38,1% и 33,3%. Гиперкинегический тип гемодинамики встречался в 1, 2 и 3 группах, соответственно, в 49,4%, 66,7% и 61,9% случаев.

Наиболее информативные данные были нами получены по заключению эхо-КГ, где отмечалась диастолическая дисфункция миокарда в группе пациенток с гестозом - в 50,0%, а в контрольной группе - в 6,3% случаев (рис. 4).

1 группа 2 группа (гестоз) 3 группа (факторы риска) (контрольная)

3 Норма И Диастолическая дисфункция миокарда (tt-2,2-3,1-3>2)

Рис. 4. Особенности Эхо-КГ у пациенток, исследуемых групп

Для оценки состояния адаптации организма беременной женщины и выявления прогностических донозологичесих признаков развития гестоза нами был использован метод изучения всей цепи адаптивных реакций организма -физиологический комплекс «Omega-System», включающий в себя исследование регуляции сердечного ритма, исследование энергетических процессов по дифференцированному ЭКГ, метаболических процессов миокарда, динамику омега-потенциала и омега-волн и исследование процессов адаптации. Эти исследования включали в себя четыре последовательных теста. При сравнительном статистическом анализе показателей первого теста «сердечный ритм» нами получены статистически значимые различия по Т- критерию показателя активности механизмов гуморальной регуляции в сторону их снижения менее 70 усл.ед. в группе пациенток с гестозом, особенно при сравнении этого показателя между вторым и третьим триместром в этой группе, где

наиболее низкие значения отмечались в третьем триместре. Статистически значимая разница получена также по показателям доли апериодических влияний - тонических колебаний в организме, не связанных с дыхательными волнами, в сторону их повышения в группе беременных женщин с гестозом лёгкой степени (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателя теста «сердечный ритм»

Признаки 1 группа беременные с факторами риска (n=45) 2 группа беременные с гестозом легкой степени (n=42) 3 группа контрольная (n=79) t-критерий р<0,001

Активность механизмов вагусной регуляции 0,14 ± 0,001 0,11 + 0,008 0,16±0,009

Активность механизмов гуморальной регуляции 0,72 ±0,01 0,64 ±0,01 0,73±0,01 t= от 2,3155 до 6,0591

Активность механизмов симпатич регуляции 60,13 ±2,92 68,36 3,40 58,16±2,40

Индекс напряжения 502,64 ±62,47 799,26 + 25,83 458,58±54,07

Доля апериодических влияний 2,27 ±0,10 2,36 ± 0,10 1,94±0,06 t2-3=3,5386 ti.2-2,7706

Дисперсия амплитуды дыхательных волн 0,01 ±0,001 0,01 ± 0,001 0,02±0,001

Также при сравнительном анализе полученных данных, характеризующих сердечную систему в исследуемых группах нами установлены статистически значимые показатели по Т-критерию: величина ЧСС, была достоверно повышена в группе с гестозом до 95,21+2,51, в сравнении с группой клинического контроля, где ЧСС не превышала 84,98±1,88; смещение вегетативного баланса в сторону симпатического отдела ВНС (83,3%) в группе беременных с гестозом в дневное время. Нами было отмечено перенапряжение механизмов регуляции в 45,2% случаев, затруднённая адаптация к внешним воздействиям в 76,2%, снижение функционального резерва в 90,5% случаев в группе беременных с гестозом лёгкой степени, что может свидетельствовать о более сложных условиях течения беременности при присоединении осложнения - гестоза.

Нами был установлен статистически достоверный показатель по Т- критерию теста «энергетический метаболизм», проведённого по методике Ду-шанина С А, основанного на оценке энергетического снабжения миокарда. Им оказался - VO2 index (индекс минутного потребления кислорода), который оказался значительно сниженным (менее 60 усл.ед. в группе у пациенток с гестозом), можно предположить, что тенденция к снижению этого показателя ниже 60 усл.ед. может служить прогностическим критерием, развивающегося гестоза (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительные показатели энергетического метаболизма

_ у обследованных беременных ______

Признаки 1 группа беременные с факторами риска (п=45) 2 группа беременные с гестозом лёгкой степени (п=42) 3 группа контрольная (п=79) критерий р<0,001

\'02 Ыех 60,13 ± 1,55 49,64 + 0,62 62,35 + 0,84 1,.2=3,8015 12-3=7,3562

Индекс аэробной мощности 66,46 ±0,43 67,55 + 0,57 67,15 ±0,37

Индекс аэробной эффективности 76,29 ± 0,73 75,05 + 0,55 75,35 ±0,43

Индекс анаэробной ёмкости 122,07 ±4,13 125,05 ± 4,27 130,87 ±1,15 1,-3=2,7869

Индекс алактатной ёмкости 11,62 + 0,59 12,40 + 0,63 12,97 ±0,24

Индекс адаптации системы 199,82 ±1,99 203,10 ±1,81 204,03 ±0,90

ЧССнаМПК 186,91 ±1,06 185,4811,49 186,54 ±0,69

ЧССнаПАНО 169,24 ±1,02 169,76 ±1,24 169,66 + 0,81

По индексу анаэробной ёмкости также получена статистически значимая разница, в особенности в третьем триместре группы женщин с гестозом, также отмечено его значительное снижение. Также, при оценке характеристики текущего состояния системы энергообеспечения нами было отмечено, что в группе беременных с гестозом лёгкой степени отмечалась слабая устойчивость к гипоксии у 50,0% пациенток, замедление скорости восстановительных процессов в 97,6% и аэробные возможности снижены в 4,7% случаев.

Используя тест «взаимодействие систем», мы получили графические кривые, отражающие регуляторные процессы у обследованных пациенток.

10,4 8,6 11,9 10,5^ 12,3 _ 11,2 ^9,5 * 8,9

4,7 4,7 4,6 4,9 5,3 ..ю—а^'' 5,8 6,1 6,4 мят^яяшал -виншШ 5 \

0,7 0,4 0,23 0,23 0,3 0,77 0,68 1,3

0,5 мин 1 мин 1,5 мин гмин 3 мин 4 мин 5мин в мин 7 мин

Факторы риска —*-Гестоз «Я—Контроль

Рис. 5. Потенциал оперативного покоя в обследованных группах.

Рис. 6. Кривая потенциала оперативного покоя, полученная в обследованных груп-

пах

С помощью многофакторного регрессионного анализа, достоверно вычислив отклонение значений омега-потенциала от некоторой средней величины, построив уравнения остатков и сравнив их между собой в каждом конкретном случае, мы установили, что у беременных с гестозом происходит уменьшение разницы между остатками по сравнению с некоторым средним и кривая омега-потенциала становится уплощённой, у беременных с соматической патологией отклонения от некоторой средней величины становятся наиболее выраженными, а в контрольной группе отклонения от среднего значения не превышают 50%. Полученные данные представлены на рисунках 5,6, где видна значительная гиперфункция системы в группе с факторами риска и отсутствие колебаний системы в ответ на раздражение в группе пациенток с гестозом.

С точки зрения обобщения условий для информативного изучения прогноза изменения адаптации нами был использован заключающийся в записи ЭКГ после перехода пациента из горизонтального положения в вертикальное. Отмечено, что активность механизмов гуморальной регуляции в группе пациенток с гестозом стало ниже после нагрузки, доля апериодических влияний и ЧСС после нагрузки увеличились.

В результате полного исследования адаптивных реакций организма были выявлены следующие данные, характеризующие состояние адаптивных реакций организма при гестозе, это напряжение организации ритма в покое, гиперфункция всех систем в ответ на достижение устойчивого состояния в ответ на ортостаз, снижение функционального резерва и частично полное отсутствие функционального резерва.

Вследствие дисбаланса в системе «мать-плацента-плод» у беременных с гестозом формируются нарушения состояния плода, проявляющиеся хрони-

ческой внутриутробной гипоксией, задержкой развития и нарушением мор-фофункциональной зрелости плода, что проявляется нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, изменениями в плаценте и снижением содержания околоплодных вод, изученных нами с помощью УЗИ исследования с применением эффекта Допплера. Нами отмечено более раннее созревание плаценты в 33,3% случаев в группе пациенток с гестозом лёгкой степени, 54,8% пациенток с гестозом имели расширение межворсинчатого пространства, у 40,5% беременных с гестозом диагностировалось умеренное малово-дие. По количеству околоплодных вод получена статистически значимая разница показателя между группами по Т- критерию. Также, в группе пациенток с гестозом нами было отмечено недостаточное снижение пульсового индекса с увеличением срока гестации и отсутствие изменений индекса резистентности в маточных артериях и артериях пуповины.

Для определения прогностической ценности выявленных параметров, позволяющих прогнозировать и диагностировать развитие гестоза на его доклинической стадии нами был использован метод многофакторного дис-криминантного анализа, в результате которого выведены дискриминантные уравнения, позволяющие достаточно эффективно служить прогностическим правилом, относящим береметгую к одной из групп и являться прогностическими моделями, определяющими прогноз и раннюю диагностику развивающегося гестоза. Уравнения дискриминантных функций для исследованных групп пациенток имеют следующий вид:

F, = -330,09 - 6,05 х А1+ 31,04 х А2 - 11,52 х A3 + 15,5 х А4 + 5,41 х А5 + +0,01 х А6 + 0,18 х А7 + 2,36 х А8 + 1,6 х А9 + 1,33 х А10 + 4,88 х All + 9,38 х А12 + 20,94 х А13 -3,43 х А14 + 3,92 х А15 + 4,63 х А16-0.45 х АП + 0,01 х А18 -1,69 х А19-0.34 х А20-0,02 х А21 + 0,61 х А22 - 0,16х А23 -4,6 х А24 + 5,48 х А25 + 0,2 х А26 + 1,43 х А27;

F2 = -338,28 - 6,72 х А1 + 31,28 х А2 - 14,76 х A3 + 17,08 х А4 + 5,98 х А5 + +0,01 х А6 + 0,18 х А7 + 2,53 х А8 +1,63 х А9 +1,18 х А10 + 6,57 х A11 + 8,75 х А12 + 19,03хА13 -3,58хА14 + 3,44хА15 + 4,66хА16 - 0,14хА17 + 0,04 х А18 - 1,47 х А19 - 0,32 х А20 + 0,14х А21 + 0,67 х А22 - 0,21 х А23 - 2,09 х А24 + 4,82 х А25 + 0,3 х А26 + 1,29 x A27;

F3 = -308,47 - 5,74 х А1 + 32,43 х А2 - 9,37 х A3 + 12,54 х А4 + 4,29 х А5 + +0,01 х А6 + 0,17 Х А7 + 2,32 х А8 + 1,88 х А9 + 1,22 х А10 + 7,12 х А11 + +5,66 х А12 +14,64 х А13 -3,4 х А14 + 3,66 х А15 + 4,51 х А16 - 0,37 х А17 - 0,04 х А18 -1,52 х А19 - 0,19 х А20 + 0,00 х А21 + 0,64 х А22 - 0,19 х А23 - 5,95 х А24 + 3,5 х А25 + 0,25 х А26 +1,38 х А27;

где: F- группа беременных с факторами риска;

F2 - группа беременных с гестозом лёгкой степени;

F3- группабеременныхнизкого акушерского и перинатальногориска;

А1 - показатель Р1в артерии пуповины (УЗ-допплерометрия);

А2 - показатель RI в артерии пуповины (УЗ-допплерометрия);

A3 - показатель Р1в правой маточной артерии (УЗ-допплерометрия);

А4 - показатель PI в левой маточной артерии (УЗ-допплерометрия);

A5-заключение ЭХО-КГ( 1-норма, 2-патология)

А6- V02 - максимальное потребление кислорода (спироэргометрия);

А7-Рсис -АД, ммрт.ст. (спироэргометрия);

А8 - EgC02 - вентиляционный эквивалент С02 (спироэргометрия);

А9 - EgO2 - вентиляционный эквивалент 02 (спироэргометрия);

А10-показатель средней ночной ЧСС(ЭКГ-холтер);

А11 - организацияритма (1-норма, 2- напряжённая, 3-неустойчивая; ЭКГ-холтер);

А12 - преобладание в регуляции (1 - симпатическая, 2 - парасимпатическая; ЭКГ-

холтер);

А13 - адаптационные механизмы (1 - не изменены, 2 - неудовлетворительные, 3 - напряжены, 4-перенапряжены; ЭКГ-холтер);

А14-АДсреднеедиа., сутки, ммрт.ст. (АД-холтер);

А15 - вариабельностьАДдиа., сутки, ммрт ст. (АД-холтер);

А1б - АДсреднее динамическое, сутки, мм рт ст. (АД-холтер);

А17 - Вариабельность АД диа., день, мм рт ст. (АД-холтер);

А18-АДсреднеедиа., ночь, ммрт ст. (АД-холтер);

А19 - вариабельность АД сис, ночь, мм рт ст. (АД-холтер);

А20-АДсреднее динамическое, ночь,ммрт ст. (АД-холтер);

А21-АДсреднее диастолическое, время пробуждения, ммрт ст. (АД-холтер);

А22-АДсис. максимальное, время пробуждения, ммрт ст. (АД-холтер);

А23-АДдиа., максимальное, время пробуждения, ммрт ст. (АД-холтер);

А24 - СПАД(1 - сохранён, 2 - изменён; АД-холтер);

А25 - показатель доли апериодических влияний, тест «сердечныйритм» («OmegaSystem»);

А26-показатель ЧСС, тест «сердечныйритм» («Omega-System»);

А27 - показатель V02 max index, тест «энергетический метаболизм» («OmegaSystem»),

Применение дискриминантного анализа позволило также выявить значимость наиболее информативных и существенных показателей, характеризующих кардиореспираторную систему, адаптивные реакции организма, состояние фетоплацентарного кровотока, которые характерны для гестоза лёгкой степени.

Сама дискриминантная функция может рассматриваться как оптимальный комплексный показатель, описывающий максимально возможные различия между состоянием беременных с гестозом, с факторами риска и физиологической беременностью по введённым статистически значимым показателям УЗ-допплерометрии, спироэргометрии, АД и ЭКГ-холтера, «OmegaSystem».

На основании комплексных функциональных исследований установлены основные показатели деятельности кардиореспираторной системы у беременных с факторами риска и гестозом легкой степени.

Таблица 5

Основные показатели комплексной оценки кардиореспираторной системы в прогнозировании гестоза

Показатели 1 группа (факторы риска) (п=45) 2 группа (гестоз лёгкой ст.) (п=42) 3 груша (контрольная) (п=79)

ХолтерАД

АДциа среднее, мм рт.ст. | на 5,7% t на 16,0% 62,48 ±0,59

Вариабельность АДциа, мм рт.ст. ¿на 0,9% Т на 12,7% 7,58 ± 0,22

Среднее динамическое АД, мм рт.ст. t на 5,6% Т на 14,9% 75,02 + 0,61

Спироэргометрш

Максимальное потребление Ог 1048,67±48,74 (норма) Т на 18,9% 1054,47±34,0б (норма)

«Omega- system»

Индекс напряжения, усл.ед. f на 9,6% t на 74,2% 458,58

Функциональный резерв - нормальный t на 16,9% ¿на 74,2% 26,6%

VO2- index ¿на 3,6% ¿на 20,4% 62,35±0,84 усл.ед.

Эффективность и качество адаптивных реакций ¿на 42,4% ¿на 56,8% 77,2%

Эхо-КГ

Диастолическая дисфункция миокарда Т в 6,5 раз t в 67,8 раз 6,4%

Гематологические показатели

АЧТВ (сек) 33,96±0,44 43,52±0,45 35,4910,23

Исследования позволяют высказать предположение, что у беременных с факторами риска по развитию гестоза механизмы адаптации действуют в течение всего периода беременности, приспосабливаясь к потребностям развивающегося плода. В группе риска гестоз развился в 31,2% наблюдений. При гестозе легкой степени организм матери мобилизует все системы регуляции, препятствующие срыву адаптации, что и обеспечивает в ряде случаев стабильное состояние беременных.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее информативными показателями для прогнозирования и выявления гестоза при беременности является: повышение вариабельности диастолического АД в дневные часы более 8,5 мм рт.ст.; увеличение диастолического АД в дневные часы выше 70 мм рт.ст.; степень ночного снижения диастолического АД менее 12%; вариабельность систолического давления в ночные часы до 9 мм рт.ст.; среднее динамическое АД за сутки больше 80 мм рт.ст.

2. Среднесуточные значения показателя вариабельности сердечного ритма у беременных с неосложненным течением беременности и с факторами риска по развитию гестоза, свидетельствуют об активности симпатического отдела ВНС. У беременных с гестозом показатели средней ночной ЧСС свидетельствуют об активности парасимпатического отдела ВНС. Напряжение организации сердечного ритма и адаптационных механизмов, увеличении парасимпатического влияния на СУ в ночные часы являются критериями прогноза гестоза у группы риска.

3. У беременных группы риска и с гестозом легкой степени отсутствуют достоверно значимые лабораторные показатели по основным гематологическим и биохимическим тестам. Увеличение значений АЧТВ более 40 секунд во втором триместре беременности может служить прогностическим критерием развития гестоза. Увеличение содержания сыворотки крови аФЛ (фракции IgG и АЧТВ - LA) - является критерием степени тяжести гестоза и способом прогнозирования состояния плода.

4. Наиболее информативными показателями, характерными для гестоза по спироэргометрии являются: снижение потребления О2, увеличение EgCO2 выше 30; снижение порога толерантности к физической нагрузке; низкий дыхательный резерв.

5. Основные показатели функционального состояния кардиореспиратор-ной системы характерны для гестоза легкой степени:

- увеличение индекса напряжения более 500 усл.ед., срыв адаптации и низкий функциональный резерв организма (тест «сердечный ритм»);

- снижение VO2 index менее 60 (тест «энергетический метаболизм»);

- ограничение эффективности и качества адаптивных реакций (тест «взаимодействия систем»)

- снижение механизмов гуморальной регуляции (Tilt-test).

6. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с гестозом легкой степени характеризуется: ранним созреванием плаценты - в 33,3% случаев, расширением межворсинчатых пространств - в 54,8%, маловоди-ем - в 40,5%; недостаточным снижением пульсового индекса с увеличением срока гестации, отсутствием изменений ИР в маточных артериях и артериях пуповины. В 35,7% диагностируется ЗВУР 1 степени, в 26,2% наблюдений новорожденные имеют низкую оценку по шкале Апгар.

7. Уравнения дискриминантных функций являются прогностическими моделями диагностики гестоза, основными диагностически значимыми критериями в которых определены: среднее диастолическое АД, вариабельность диастолического АД, среднединамическое АД, максимальное потребление 02, функциональный резерв организма, эффективность и качество адаптационных реакций, диастолическая дисфункция миокарда, АЧТВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении групп риска по развитию гестоза целесообразно проводить исследования адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы с помощью физиологического комплекса «Omega-system». При выявлении снижения показателя гуморальной регуляции, повышение показателя доли апериодических влияний, увеличении ЧСС, смещение вегетативного баланса в сторону симпатического отдела ВНС в дневное время, затрудненной адаптации к внешним воздействиям, снижение функционального резерва, снижения VO2-index, напряжения организации ритма в покое, гиперфункции всех систем на достижение устойчивого состояния в ответ на ортостаз, беременные должны быть отнесены к доклинической стадии гестоза.

2. Для прогнозирования развития гестоза, оценки адаптационных механизмов матери проводить изучение потенциалов оперативного покоя во П-Ш триместрах беременности.

3. Проводить суточное мониторирование ЭКГ, АД-холтера во П-Ш триместрах беременности для выявления прогностических критериев развития гестоза и ранней его диагностики.

4. При выявлении гестоза при беремешюсти целесообразно проводить исследование аФЛ сыворотки крови для оценки степени тяжести гесто-за и оценки состояния внутриутробного плода.

5. С целью оценки состояния фетоплацентарного комплекса, адаптации организма матери к развивающейся беременности и обнаружения ранних признаков фетоплацентарной недостаточности при развивающемся гестозе необходимо исследовать маточно-плацентарно-плодовый кровоток, оценку структуры плаценты, околоплодных вод в сроке 21-24 недели беременности.

6. В практической деятельности рационально использовать уравнения дискриминантных функций для прогнозирования и ранней диагностики гестоза легкой степени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Подкаменева Т.В. Особенности показателей системной гемодинамики у беременных с соматической патологией и преэклампсией тяжелой степени / Подкаменева Т.В., Хохлов В.П., Кравчук Н.В., Файзуллина Н.И. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, -2004, - №2,-Т. 1.-С.295-298.

2. Подкаменева Т.В. Некоторые показатели биохимического состояния крови у беременных с преэклампсией тяжелой степени / Подкаменева Т.В., Ильин В.П., Хохлов В.П., Файзуллина Н.И., Кравчук Н.В. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, - 2004, -№2,-Т. 1.-С. 298-303.

3. Протопопова Н.В. Показатели гормонального статуса и процессов ПОЛ у женщин, перенесших преэклампсию / Протопопова Н.В., Колесникова Л.И., Горбатенко ДА, Кравчук Н.В., Петрова В.А., Хохлов В.П., Алексеева Л.Л., Файзуллина Н.И. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, - 2004, - №2,-Т. 1.-С. 311-317.

4. Подкаменева Т.В. Показатели системы гемостаза у беременных и рожениц с преэклампсией тяжелой степени / Подкаменева Т.В., Протопопова Н.В., Самчук П.М., Хохлов В.П., Файзуллина Н.И. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» Москва, 12-15 октября 2004 год. -М,-2004.-С. 163-164.

5. Протопопова Н.В. Суточное мониторирование артериального давления в оценке степени тяжести гестоза / Протопопова Н.В., Алексеева Л.Л., Файзуллина, Хохлов В.П., Кравчук Н.В. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» Москва, 12-15 октября 2004 год. - М., - 2004. -С. 168-169.

6. Протопопова Н.В. Организация ритма и динамика «омега-потенциала» у беременных с преэклампсией / Протопопова Н.В., Хохлов В.П., Алексеева Л.Л., Файзуллина Н.И., Кравчук Н.В. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» Москва, 12-15 октября 2004 год. - М., -2004.-С. 170-171.

7. Кравчук Н.В. Вариабельность сердечного ритма у беременных высокого акушерского риска / Кравчук Н.В., Хохлов В.П., Файзуллина Н.И., Михалевич И.М. // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье», Иркутск, 9-10 сентября, 2004 год. - Иркутск. - 2004. - С. 176-177.

8. Кравчук Н.В. Значение суточного мониторирования артериального давления в ранней диагностике гипертензивных состояний при беременности / Кравчук Н.В., Хохлов В.П., Файзуллина Н.И. // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье», Иркутск, 9-10 сентября, 2004 год. - Иркутск. - 2004. - С. 177-178.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление

АДдиа - артериальное давление систолическое

АДсис - артериальное давление диасто-лическое

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

(АПТВ-ЬА) - волчаночный антикоагулянт

аФЛ - антитела к фосфолипшдам

ВНС - вегетативная нервная система

ДУЩЖ - диффузное увеличение щитовидной железы

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИ - пульсовой индекс

ПТИ - протромбиновый индекс

СПАД - среднесуточный показатель артериального давления

СрАД - среднее артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

СУ - синусовый узел

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧСС на МПК - частота сердечных сокращений на минутное потребление кислорода

ЧСС на ПАНО - частота сердечных сокращений на порог анаэробного обмена

ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

EgCO2 - вентиляционные эквиваленты по углекислому газу

EgO2 - вентиляционные эквиваленты по кислороду

^ М,О - иммуноглобулины М и О

Рбуб - систолическое артериальное давление

Отпечатано в типографии ООО «Форвард» г Иркутск, ул.КиевскаяД Заказ №3/18-11/1 от 18.11.2004г. Тираж 100 экз.

Й?4 5 59