Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинические и лабораторные показатели в оценке степени тяжести гестоза

На правах рукописи

□ □347 1Б77

ЕРМАКОВА НАТАЛИЯ РУСЛАНОВНА

Клинические и лабораторные показатели в оценке степени тяжести гестоза

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МДП 2009

Саратов-2009

003471677

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бородулин Владимир Борисович. Научный консультант:

доктор медицинских наук Архангельский Сергей Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гладилин Геннадий Павлович; доктор медицинских наук, профессор Савченко Римма Павловна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 18 июня 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан « I

009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Гестоз является актуальной проблемой современного акушерства и занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. По данным различных авторов, частота развития гестоза у беременных в нашей стране колеблется от 7 до 16% [Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000; Чернуха Е.А., 2003] и не имеет тенденции к снижению. В структуре смертности беременных, рожениц и родильниц тяжелые формы гестоза занимают одно из первых мест [Репина М.А., 2000; Серов В.Н., 2002].

Гестоз - патология беременности, которая относится к наиболее угрожающим осложнениям как для матери, так и для плода. Гестоз характеризуется глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем. Роды, устраняя причину заболевания, не препятствуют сохранению и прогрессированию изменений в органах и системах женщины после беременности [Кахраманова В.А., Торчинов A.M., Шило В.К., 2006]. При этом увеличивается риск развития осложнений в послеродовом периоде, возникновения гестоза при повторной беременности, формирования экстрагешггальной патологии [Кантемирова З.Р., 2000; Торчинов A.M., Хашукоева А.З., Петухов В.А. и соавт. 2000].

В последние годы в нашей стране отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гестозов за счет тяжелых форм, особенно в районах с неблагоприятными климатическими и социально-экономическими условиями. Экологическое неблагополучие, отрицательные социальные влияния, нерациональное, недостаточное и несбалансированное питание, а также высокий уровень экстрагенитальной патологии (71,1%) вызывают у беременных нарушения функции эндокринной, иммунной, кроветворной, мочеполовой и других систем организма [Линева О.И., Гильмиярова Ф.Н., Спиридонова Н.В., 1998].

В структуре перинатальной смертности гестозы занимают лидирующие позиции (в 38% случаев гестозы явились причиной мертворождетш и ранней неонаталыюй смертности) [Куликов A.B., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов H.H., 2001]. Для гестоза характерно полиорганно-полисистемное страдание биологической системы мать-плод [Ветров В.В., Пестряева Л.А., 2005]. У каждого пятого ребенка, родившегося у матери с гестозом, имеются нарушения физического и психоэмоционального развития, значительно возрастает заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте. Актуальность проблемы обусловлена также серьезными последствиями гестоза. У большинства женщин, перенесших это заболевание, формируются хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения [Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998].

Значительная роль гестоза в неблагоприятных исходах беременности и родов обуславливают поиск новых методов его диагностики и профилактики [Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и соавт., 2000].

Таким образом, значительная, с тенденцией к возрастанию, встречаемость гестоза и связанная с ним летальность, определяют настоятельную необходимость проведения исследований в этом направлении, разработку доступных критериев диагностики.

Цель работы

Исследование клинико-биохимических показателей при различных вариантах течения гестоза для оценки степени тяжести его течения.

Задачи исследования

1. Изучить статистические дагаше по гестозам различной степени тяжести в Саратовской области по данным ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова.

2. Исследовать биохимические показатели в группах женщин с гестозом и в группе с неосложненной гестозом беременностью в 3-м триместре гестации.

3. Оценить активность ферментов сыворотки крови в группе женщин с гестозом и в группе с не осложненной гестозом беременностью.

4. Изучить кинетические параметры (скорость реакции, константа Михаэлиса) ферментов сыворотки крови при гестозе в зависимости от степени тяжести его течения.

5. Разработать алгоритм оценки тяжести течения гестоза.

Научная новизна

В диссертационном исследовании:

1) проведено обследование беременных с гестозом, включающее анализ комплекса клинических и биохимических параметров;

2) изучены активность и кинетические параметры ферментов в зависимости от тяжести течения процесса;

3) выявлена закономерность изменений биохимических показателей в зависимости от тяжести гестоза;

4) разработан алгоритм оценки степени тяжести гестоза и определены прогностические возможности его использования для ранней диагностики гестоза и выбора тактики ведения беременных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер изменений биохимических показателей зависит от степени тяжести течения гестоза.

2. Комплексное клиническое и лабораторное обследование с анализом биохимических параметров позволяет прогнозировать течение гестоза и оптимизировать проводимую терапию.

Практическая значимость

Апробированы и внедрены в практику работы клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова методы определения активности и кинетических параметров ферментов у беременных.

Определены информативные биохимические показатели при беременности, не осложненной гестозом, и при различных вариантах течения гестоза.

Разработан алгоритм оценки тяжести течения гестоза по клиническим и биохимическим исследованиям.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу ГУЗ «Перинатальный Центр» г. Саратова. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры биохимии при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием: «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008); международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (М., 2008); VII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-н/Дон, 2008).

Публикации

По теме диссертации в печати опубликовано 6 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 5 таблицами и 21 рисунками. Список использованной литературы содержит 68 отечественных и 39 иностранных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Статистическая оценка осложнения беременности гестозом в Саратовской области по наблюдениям ГУЗ ПЦ

Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения гестоза, данная патология остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Гестоз - это наиболее распространенное и тяжелое осложнение беременности. Высокий уровень развития данной патологии обусловлен неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, воздействием стрессорных факторов, усилением механизмов дезадаптации в процессе развития беременности.

1000 -----

100 21 10

0,1 -г-,-,-

2004 г, _ 2005 Г-__2006 г.___2007 г__

-Родов всего

-Гестоз

----Преэклампсия и эклампсия

.......Гестоз как показание к кесареву сечению

Рис. I. Частота встречаемости гестоза и его осложнений в Саратовской области.

ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова является родовспомогательным учреждением 3-го уровня и оказывает медицинскую помощь жительницам 37 районов Саратовской области и г. Саратова. В ГУЗ ПЦ поступают беременные и роженицы групп высокого риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений. Удельный вес сельских жительниц -более 70%. Основная задача Перинатального центра - оказание высококвалифицированной медицинской помощи при возникших серьезных осложнениях беременности, тяжелой экстрагенительной патологии, родоразрешение пациенток высокой группы риска (рис. 1).

Частота гестоза, по данным разных авторов, колеблется от 6,1 до 20 %; при этом по данным Министерства здравоохранения Саратовской области за 2006 год она составила 24,9%. а за 2007 г. - 23,1%.

300 1 278,9 276,5

Рис. 2. Частота встречаемости гестоза в районах Саратовской области (в наиболее неблагоприятных по гестозу районах) на 1000 родов.

Наметилась тенденция к снижению этого показателя, что может быть связано с ранней диагностикой фоновых состояний и своевременным их лечением, а также снижением случаев гипердиагностики этого осложнения беременности (рис. 2).

Современные принципы лечения гестоза включают в себя создание лечебно-охранительного режима для беременной, гипотензивную терапию с использованием сульфата магния, периферических вазодилататоров, симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов, а также инфузионную терапию с целью коррекции гиповолемии, нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, коррекцию водно-солевого обмена и маточно-плацентарного кровообращения, а также быстрое и бережное родоразрешение. Существующая в настоящее время комплексная терапия гестоза часто носит симптоматический характер и не всегда обладает высокой эффективностью. Все это говорит о недостаточной информированности медицинского персонала в аспектах, касающихся диагностики и прогнозирования исхода заболевания, а также о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии.

На протяжении ряда лет ГУЗ ГГЦ занимается ведением и лечением беременных высокой группы риска, среди которых значительную часть составляют пациентки, течение беременности которых осложняет гестоз (рис. 3). Результатом клинических наблюдений стала разработка дополнительных критериев диагностики тяжести гестоза и избирательного подхода к его терапии.

Динамика встречаемости гестоза и его осложнений

■ Всего по области В Стационары III категории

Рис. 3. Динамика встречаемости гестоза по годам в Саратовской области.

Преэклампсия и эклампсия как критические проявления этого состояния занимают среди причин материнской смертности одно из первых трех мест и встречаются примерно в одном случае на 2000 родов в развитых странах и от 1 на 1700 до 1 на 100 родов в развивающихся странах. Встречаемость эклампсии в родильных учреждениях Саратовской области в 2006 г. составила 7 случаев на 1000 родов, а в 2007 г. - 5 случаев на 1000 родов (рис. 4).

,8 Я 0,4 0,2 I ■в °'7 °'4 0,5 0,3

абс. | %» 2007 г.

Стационары III категории

Рис. 4. Динамика встречаемости эклампсии и преэклампсим по годам в Саратовской области.

Уровень материнской и перинатальной смертности, связанный с преэклампсией и эклампсией в последние десятилетия, хотя и имеет некоторую тенденцию к снижению, но пока остается достаточно высоким. В некоторых странах уровень материнской смертности достигает 17,5%, а перинатальной - 13-30%. Благодаря скоординированной деятельности акушерской и анестезиолого-реанимационной служб в родильных учреждениях Саратовской области удалось исключить материнскую смертность от тестоза и связанных с ним причин в 2005-2006 гг.

Высокий процент операций кесарева сечения по поводу тяжелых форм позднего гестоза обусловлен наличием его длительно текущих форм, резистентных к лечению, хотя принятая методика лечения данной патологии позволила резко снизить число преэклампсий и эклампсий (рис. 5).

абс. | %о абс. %о абс. абс. %о

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

■ Всего по области И Стационары III категории

Рис. 5. Гестоз как показание к операции кесарева сечения по годам в Саратовской области.

Мы рассматриваем исключительно госпитальный этап клинической и лабораторной диагностики и лечения гестоза, считая его наиболее важным и требующим объединения усилий акушеров и анестезиологов-реаниматологов. При этом признается значительная роль догоспитального наблюдения у гинеколога, терапевта и других специалистов с целью своевременной диагностики и профилактики позднего гестоза.

В последние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений.

Характеристика исследуемых групп беременных

Исследование выполнено на базе клинико-лабораторных наблюдений за течением беременности у женщин в отделении патологии беременности ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова.

Исследование было основано на клинико-лабораторном наблюдении за течением беременности у 100 женщин. Женщины наблюдались в III триместре беременности. Рассматривался исключительно госпитальный этап клинико-лабораторного наблюдения и лечения позднего гестоза.

Беременные были разделены на четыре группы: 1 -я группа - беременные с гестозом легкой степени (25 женщин); 2-я группа — беременные с гестозом средней степени (25 женщин); 3-я группа - беременные с гестозом тяжелой степени (25 женщин) и груши сравнения - женщины с не осложненной гестозом беременностью (25 женщин). В проведенном исследовании беременные были сопоставимы по возрасту: средний возраст женщин с гестозом составил 24,8±2,4 года и 23,9±1,7 года - в группе сравнения. Большинство обследованных женщин составили первородящие - 77% среди женщин с гестозом и 76 % - в группе сравнения.

Экстрагенитальные заболевания отмечались во всех группах обследованных, но у женщин с гестозом соматическая патология встречалась чаще - у 73% женщин. В группе сравнения экстрагенитальные заболевания перенесли 20% беременных.

В развитии гестоза плацента играет ведущую роль, что подтверждают проведенные клинические наблюдения. 90% женщин, перенесших гестоз тяжелого течения, имели экстрагенитальную патологию, анемия наблюдалась в 50% случаев, заболевания мочевыводящих путей - в 18% случаев, заболевания сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы - в 16 случаев, сахарный диабет - в 0,1% случаев. Следовательно, при беременности у данных женщин плацента изначально развивалась в неблагоприятных условиях, что привело к ее первичной недостаточности (рис. 6).

0,1%

При определении тяжести гестоза использовалась балльная система Ооеске в модификации Г.М. Савельевой [1987] (табл. 1).

Таблица 1

Балльная система оценки тяжести гестоза воеске в модификации Г.М. Савельевой

Признаки Баллы

0 1 2 3

Отеки нет На голенях или патологическая прибавка массы тела На голенях, передней брюшной стенке Генерализованные

Протеинурия нет 0,033-0,132 0,132-1,0 1,0 и более

Систолическое АД, мм.рт.ст. <130 130-150 150-170 170 и выше

Диастолическое АД, мм.рт.ст. <85 85-90 90-110 110 и выше

Срок возникновения гестоза нет 36-40 недель или в родах 30-35 недель 24-30 недель и раньше

Отставание роста плода (недели)-гипотрофия нет нет 1-2 3 и более

Фоновые заболевания нет Проявление заболевания до беременности Проявление заболевания во время беременности Проявление заболевания до беременности и во время беременности

Началом гестоза считался срок гестации, при котором тяжесть заболевания не превышала 6 баллов.

В зависимости от степени тяжести гестоза беременные распределялись по подгруппам. При этом учитывались следующие признаки: отеки, протеинурия, систолическое и диастолическое артериальное давление, срок возникновения гестоза, внутриутробная задержка роста плода, экстрагенитальные заболевания.

В результате в основной группе были сформированы 3 подгруппы:

1-я подгруппа - гестоз легкой степени (балльная оценка до 7 баллов);

2-я подгруппа - гестоз средней тяжести (от 8 до 11 баллов);

3-я подгруппа - гестоз тяжелой степени (12 и более баллов).

В клинико-лабораторное исследование беременных входили следующие инструментальные методы исследования: допплерометрическое, ультразвуковое, анте- и интранатальная кардиотокография плода.

Инструментальное исследование беременных с гестозом различной степени

тяжести

Допплерометрическое исследование

С учетом того, что одной из ведущих причин развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) является нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК), важное значение имеет сравнительная диагностика состояния кровообращения в сосудах системы мать-плацента-плод для получения полной картины гемодинамических изменений.

У 75% беременных с гестозом различной степени тяжести в сроки от 30 до 40 недель с помощью допплерографии нами проведена оценка состояния маточно-плацентарного

и фетоплацентарного кровотока (МПК и ФПК). В 73% наблюдений выявлены гемо-динамические нарушения.

При нарастании тяжести гестоза имеет место повышение значений С/Д в артериях пуповины от 2,45±0,5 (при легкой степени) до 2,95±0,3 (при тяжелой степени). В маточных артериях величина С/Д повышалась от 1,8±0,2 (при легкой степени) до 2,1±0,15 (при тяжелой степени).

Критические показатели ФПК имели место в 3% наблюдений. Выявленные изменения кровотока обусловлены повышением периферического сосудистого сопротивления при гестозе и указывают на происходящие патологические изменения в системе МПК и ФПК.

Изолированное снижение МПК и ФПК (без критических показателей) в наших наблюдениях выявлено соответственно у 45% и 14% беременных. Сочетание снижения МПК и ФПК (без критических показателей) отмечено у 37% пациенток. При нарушениях МПК и/или ФПК у беременных с гестозом чаще всего в 45% наблюдений выявлены признаки субкомпенсированной формы, а у 28% беременных — декомпенсированной формы ФПН.

Изменение показателей МПК и ФПК нашло свое отражение в состоянии новорожденных. В 38% наблюдений с последующим развитием гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных средние показатели С/Д в артериях пуповины и маточных артериях составили соответственно 2,74±0,08 и 2,2±0,06.

Приведенные показатели отражают взаимосвязь между усугублением ФПН при гестозе, нарушениями МПК и ФПК и характером перинатальных исходов.

Ультразвуковое исследование

Наличие ЗВУР плода при гестозе выявлено в 25% наблюдений. При тяжелой форме гестоза частота таких наблюдений составила 49%. ЗВУР плода по асимметричному типу имела место у 20%. Симметричная форма ЗВУР зафиксирована в 3% наблюдений при средней степени гестоза и у 12% беременных при тяжелой форме осложнения.

Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку отмечено у 81% беременных с гестозом. При этом в 83% наблюдений нами выявлено опережение степени зрелости.

Заслуживает внимания целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки при ФПН: характер дополнительных патологических включений в структуре плаценты, ее толщина и расположение.

У беременных с гестозом при ультразвуковом сканировании могут обнаруживаться картины кистозных изменений, локальные расширения межворсинчатого пространства, расширение сосудов плаценты, кровоизлияния, инфаркты, внутрисосудистые тромбы или другие дегенеративные изменения, кальцификаты. Перечисленные патологические включения выявлены у 36% беременных с гестозом.

Анте- и интранатальная кардиотокография плода

Оценку кардиотокограммы начинают с анализа базальной частоты сердечных сокращений (ЧСС). В наших наблюдениях при гестозе тахикардия у плода выявлена в 27% наблюдений. В наблюдениях с гестозом брадикардия выявлена нами в 10% случаев.

Вариабельность базального ритма является важнейшей характеристикой состояния плода и реактивности его сердечно-сосудистой системы. Ее нормальные параметры свидетельствуют о достаточных компенсаторных возможностях плода. Вариабельность базального ритма с амплитудой менее 5 уд./мин выявлена нами при гестозе в 11% наблюдений. При тяжелой форме гестоза в 5% наблюдений отмечен синусоидальный ритм, что в сочетании с другими признаками ухудшения состояния плода при помощи методов комплексной диагностики явилось показанием к досрочному оперативному родоразрешению. Перемежающийся тип вариабельности базального ритма имел место в 26% наблюдений, а в 9% записей встречается трудно интерпретируемый тип ритма.

В наших исследованиях при гестозе уменьшение количество акцелераций относительно движений плода зарегистрировано в 67%; патологические виды акцелераций выявлены в 34%, неполное восстановление ритма после акцелераций - в 21% наблюдений.

Частота децелераций при гестозе доходит до 90% по нашим наблюдениям.

При гестозе стабильный ритм выявлен в 3% наших исследований, что отражает неблагоприятное состояние плода.

Всем беременным было проведено исследование биохимических показателей сыворотки крови.

Биохимическое исследование крови проводилось на биохимическом анализаторе «Slim» (Италия)(определение активности аминотрансфераз, ЛДГ, ЩФ, лактата, глюкозы, пирувата, альбумина, общего белка, мочевины, креатинина, холестерина).

В работе использовали наборы жидких реагентов, готовых к определению активности ферментов и концентрации метаболитов в сыворотке крови. Производитель - ЗАО «Диакон». Определяли активность щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, концентрацию креатинина, мочевины, холестерина, глюкозы, лактата, пировиноградной кислоты, общего белка, альбумина в сыворотке крови.

Статистическая обработка результатов

На заключительном этапе исследования полученные результаты проанализированы и систематизированы математическим методом оценки с применением пакета прикладных программ «Medsttat» и ПЭВМ класса IBM RS XT.

Полученные данные были обработаны статистически по методу Стьюдента с определением достоверности различий между группой здоровых женщин (группа сравнения) и женщин с различной степенью тяжести гестоза. Достоверными считались различия между критериями (Р) не более чем 0,05.

Исследование клинико-биохнмических показателей сыворотки крови при гестозе различной степени тяжести

Проведено динамическое обследование беременных с гестозом, включающее анализ клинических, лабораторных и биохимических показателей. Выявлено изменение концентрации метаболитов и активности ферментов сыворотки крови в зависимости от тяжести течения гестоза. Определены прогностические возможности оценки данных показателей для ранней диагностики гестоза.

В исходе беременности при гестозе наибольшее значение имеет развитие печеночной недостаточности (12-13%- при тяжелой форме гестоза). Ферментативные функции печени при гестозе нарушаются у 32% пациенток с легким гестозом, у 52% - с гестозом средней степени и у 76% беременных с тяжелым гестозом. Клинические симптомы поражения печени при этом, как правило, отсутствуют, однако изменение параметров гепатобилиарной системы может быть зафиксировано на доклиническом этапе. В качестве критерия оценки повреждения гепатоцитов выступает определение уровня ферментативной активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ.

В ходе исследования у беременных с гестозом было выявлено увеличение активности данных ферментов (табл. 2). При сопоставлении с группой сравнения (16,0±1,2 ед/л) активность АсАТ при гсстозс легкой степени колебалась в пределах нормы (активность АсАТ - 15,9±0,9 ед/л, р > 0,05). Гестоз средней и тяжелой форм вызывает увеличение активности АсАТ до 33,8±0,8 ед/л (р < 0,05) и 40,0±0,4 ед/л (р < 0,01) соответственно.

При сопоставлении с группой сравнения (11,9±1,0 ед/л) активность АлАТ у беременных с легкой формой течения гестоза составила 14,8±1,3 ед/л (р < 0,05), у женщин со средней степенью тяжести гестоза - 45,5±1,1 ед/л (р < 0,05), у беременных с тяжелым вариантом течения гестоза - 56,0±0,7 ед/л (р <0,01) (табл. 2).

Активность ЛДГ при сопоставлении с группой сравнения (249,40±17,0 ед/л) при гестозе легкой степени составила 285,27±8,05 ед/л (р < 0,05); при гестозе средней степени -

510,4±20,25 ед/л (р < 0,05); при тяжелой форме гестоза возрастала до 730,12±9,45 ед/л (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Степень гестоза Группа сравнения легкая средняя тяжелая

Показатель М±гп М±т Р М±т Р Р. Mtm Р

Глюкоза, ммоль/л 3,59±0,13 3,49±0,15 >0,05 7,63±0,13 >0,05 <0,001 12,86±0,50 <0,05 <(

ПВК, ммоль/л 0,11 ¿0,02 0,07±0,02 <0,05 0,03±0,01 >0,05 <0,05 0,02±0,01 <0,05 >

Лактат, ммоль/л 2,17±0,14 4,18±0,20 <0,05 4,69±0,33 <0,05 <0,05 13,68±0,99 <0,05 <

Холестерин, ммоль/л 6,3±0,41 7,2±0Д5 >0,05 8,3±0,31 <0,05 <0,05 8,7±0,52 <0,05

Общий белок, г/л 84,00±1,57 76,73±2,92 <0,05 61,87±1,32 <0,05 <0,001 52,73±4,56 <0,05 <

Альбумин, г/л 48,40±0,94 37,80±0,72 <0,05 30,07±1,98 <0,05 <0,01 26,87±1,47 <0,05 <

Крсатинин, ммоль/л 42,00±5,12 69,47±1,64 <0,05 101,93±2,47 <0,05 <0,001 120,50±6,58 <0,05 <

Мочевина, ммоль/л 3,48±0,54 4,82±0,36 <0,05 7,78±0,22 <0,05 <0,001 10,81 ±0,90 <0,05 <

ЛДГ, ед/л 249,40±17,0 285,27±8,05 <0,05 510,4±20,25 <0,05 <0,001 730,12±9,45 <0,05 <

АсАТ, ед/л 16,0±1,2 15,9±0,9 >0,05 33,8±0,8 <0,05 <0,001 40,0±0,4 <0,01 <

АлАТ, ед/л 11,9*1,0 14,8±1,3 <0,05 45,5±1,1 <0,05 <0,001 56,0±0,7 <0,01 <(

ЩФ, ед/л 61,3±2,2 85,8±1,7 <0,05 138,4±1,9 <0,05 <0,001 240,3±3,2 <0,001 <

Р - достоверность различий при сравнении гестоза различных степеней тяжести с группой сравнения.

Р] - достоверность различий при сравнении гестоза средней степени с гестозом легкой степени.

Рг - достоверность различий при сравнении гестоза тяжелой степени с гестозом средней степени.

Одним из известных критериев диагностики степени тяжести гестоза является определение общего белка в сыворотке крови (табл. 2). При гестозе легкой степени содержание общего белка при сопоставлении с группой сравнения (84,00±1,57 г/л) находится в пределах нормы (76,73±2,92 г/л, р < 0,05). При гестозе средней и тяжелой форм наблюдается тенденция к снижению этого показателя. Содержание общего белка при гестозе средней степени составило 61,87±1,32 г/л (р < 0,05). При тяжелом гестозе содержание общего белка в сыворотке крови снижалось до 52,73±4,56 г/л (р < 0,05). Снижение концентрации белка в сыворотке крови на 20% и более приводит к образованию отеков, клиническое проявление которых наблюдается у беременных с гестозом средней и тяжелой форм.

Было оценено содержание в сыворотке крови азотистых продуктов белкового обмена -мочевины и креатинина (табл. 2). При сопоставлении с группой сравнения (3,48±0,54 ммоль/л) колебания уровня мочевины у беременных с легкой и средней степенями тяжести гестоза находились в пределах нормы и составили 4,82±0,36 ммоль/л (р<0,05) и 7,78±0,22 ммоль/л (р<0,05) соответственно. При тяжелом варианте течения гестоза концентрация в сыворотке мочевины составила 10,81±0,90 моль/л (р<0,05). Содержание креатинина относительно группы сравнения (42,00±5,12 ммоль/л) возрастало во всех исследуемых группах. У беременных с легкой формой гестоза содержание креатинина составило 69,47±1,64 ммоль/л (р<0,05); у беременных со средней формой гестоза- 101,93±2,47 ммоль/л

(р<0,05); у женщин с тяжелым вариантом течения гестоза - 120,504:6,58 ммоль/л (р<0,05). Увеличение концентрации азотистых продуктов может отражать факт возникновения и развитая функциональной недостаточности почек.

Концентрация глюкозы в сыворотке крови в группе сравнения составила 3,59±0,13 ммоль/л; у беременных с легким гестозом - 3,49±0,15 ммоль/л (р>0,05); у женщин с гестозом средней степего1 она увеличивалась в 1,4 раза (7,63±0,13 ммоль/л, р>0,05); а у беременных с тяжелым гестозом - в 2,3 раза (12,86±0,50 ммоль/л, р<0,05) (табл. 2).

Концентрация ПВК в сыворотке крови исследуемых групп при сопоставлении с группой сравнения (0,11±0,02 ммоль/л); напротив, снижалась в 1,41 раза в первой группе (0,07±0,02 ммоль/л, р<0,05); в 4 раза - во второй (0,03±0,01 ммоль/л, р<0,05); в 5 раз -в третьей (0,02±0,01 ммоль/л, р<0,05) относительно верхних границ нормы и контрольных значений.

Наблюдалась тенденция повышения содержания лактата в сыворотке крови у женщин с гестозом (табл. 2). У беременных с легкой и средней формами течения гестоза концентрация лактата увеличивалась в 1,3 и 1,4 раза и составила 4,18±0,20 ммоль/л (р<0,05) и 4,69±0,33 ммоль/л (р<0,05) соответственно. У беременных с тяжелой формой гестоза уровень лактата в сыворотке крови достигал максимального значения, показатель увеличивался в 4,4 раза относительно контрольных цифр и составил 13,68±0,99 ммоль/л (р<0,05).

В норме глюкоза, подвергаясь каталитическому распаду в процессе гликолиза, приводит к образованию ПВК. В аэробных условиях ПВК окисляется с образованием ССЬ иН20.

Гестоз сопровождается развитием гипоксических состояний. При этом образовавшаяся в процессе катаболического распада глюкозы ПВК в анаэробных условиях при участии фермента ЛДГ окисляется до лактата.

Увеличение содержания лактата, сопряженное с возрастанием активности ЛДГ, пропорционально степени тяжести гестоза и может служить возможным прогностическим критерием тяжести течения гестоза наряду с известными маркерами гестоза - креатинином, мочевиной и общим белком. При тяжелой форме гестоза происходит увеличение концентрации лактата в 4-5 раз и повышение активности ЛДГ в 3 раза при сопоставлении с группой сравнения.

Изучение основных биохимических параметров ферментативных реакций с участием лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы у беременных с гестозом

Существует несколько основных параметров биохимической реакции: активность фермента, скорость реакции, константа Михаэлиса - Кш. В лабораторной практике определяют, как правило, активность фермента, изучают общее содержание белка в исследуемом образце и выражают активность фермента в единицах активности на миллиграмм общего белка образца.

На наш взгляд, более корректно определять не общее содержание белка в образце, в данном случае щелочной фосфатазы или лактатдегидрогеназы, а такие параметры ферментативной реакции, как константу Михаэлиса, Кт и величину скорости ферментативной реакции.

Константа Михаэлиса и скорость биохимической реакции являются важными параметрами, которые можно использовать для оценки изменения величины ферментативной активности. В самом деле, активность фермента лишь указывает на скорость превращения субстрата в единицу времени, но не определяет другие факторы, влияющие на активность фермента (концентрация фермента, влияние активаторов и ингибиторов и т.д.). В то же время, для понимания тонких патогенетических механизмов развития патологического процесса простая констатация очевидного лабораторного факта недостаточна. Происходит значительное изменение Кт в процессе развития патологического процесса и в процессе применения лечебных мероприятий.

Обнаруживается изменение активности ферментов ЛДГ и ЩФ у беременных с гестозом с различной степенью тяжести.

Норма

Средняя Тяжелая степень степень

Показатель Норма М±т Степень тяжести гестоза

Легкая Средняя Тяжелая

М±ш P М±ш Р М±ш P

ЛДГ, ед/л 249,40±7,1 285,27±8,05 <0,05 510,4±20,25 <0,05 730,12±9,45 <0,05

ЩФ, ед/л 61,3±2,2 85,8±1,7 <0,05 138,4±1,9 <0,05 240,3±3,2 <0,001

Рис. 7. Изменение активности ферментов ЛДГ и ЩФ в сыворотке крови в норме и у беременных с гестозом различной степени тяжести.

При легкой степени тяжести гестоза активность ЛДГ плазмы крови составила 285,27±8,05 Е/л (р<0,05), при средней степени тяжести гестоза активность фермента была 510,4±10,25 Е/л (р<0,05) и при тяжелой степени тяжести величина активности ЛДГ равнялась 730,12±9,45 Е/л (р<0,05) (рис. 7). Активность щелочной фосфатазы также увеличивалась от 85,8±1,7 Е/л (р<0,05) при легкой степени тяжести гестоза до 138,4±1,9 Е/л (р<0,05) при средней и 240,3±3,2 Ед/л (р<0,001) при тяжелой степенях тяжести гестоза. Необходимо отметить, что нарастание активности ферментов ЛДГ и ЩФ в плазме крови будет указывать на вовлеченность в процесс печеночной ткани. Увеличение активности ЩФ в плазме крови указывает на процессы разрушения клеточных элементов желчевыводящих протоков и в целом клеток печени и выходом фермента в кровяное русло. Поскольку ЩФ является мембранным ферментом, то появление его в кровотоке будет указывать в первую очередь на вовлечение в патологический процесс мембран клеток.

При включении в патогенетическую терапию антиоксидантов и мембранопротекторов активность ферментов ЛДГ и ЩФ снижалась. Активность ЛДГ при легкой степени составляла 252,4±3,2 Е/л, что практически соответствовало норме (р > 0,05). При средней степени тяжести активность ЛДГ составила 461,2±4,2 Е/л, при тяжелой степени - 585,8±4,9 Е/л.

Активность фермента ЩФ также снижалась, достигая статистически недостоверных величин при сопоставлении с группой сравнения при лечении гестоза легкой и средней степени тяжести. При сравнении между собой величин активности ЩФ у беременных с гестозом средней и тяжелой степенями тяжести обнаруживается отсутствие достоверности (р > 0,05). Таким образом, предложенная терапия способствовала улучшению состояния беременных с гестозом в основном легкой степени тяжести, в меньшей степени затрагивая беременных со средней и тяжелой степенями тяжести, хотя в ходе лечения обнаруживается положительная динамика течения гестоза.

степень степень степень

Показатель Норма М±ш Степень тяжести гестоза

Легкая Средняя Тяжелая

М±ш Р М±т Р М±т Р

ЛДГ, хЮ"2м/л 2,75±0,12 4,80±0,17 <0,01 5,77±0,17 <0,01 6,45±0,27 <0,01

ЩФ, х 10"2 м/л 3,54±0,25 5,10±0,3 <0,01 5,8±0,19 <0,01 6,50±0,18 <0,01

Рис. 8. Изменение константы Михаэлиса (Кш) ферментов ЛДГ и ЩФ в сыворотке крови у беременных с гестозом различной степени.

При нарастании степени тяжести гестоза происходит увеличение Кт ЛДГ от 4,80±0,17 (р<0,01) при легкой степени тяжести гестоза до 5,77±0,17 (р<0,01) и 6,45±0,27 (р<0,01) при средней и тяжелой соответственно. Увеличение Кт наряду с нарастанием активности ЛДГ указывает на увеличение концентрации ЛДГ в плазме крови и снижение сродства фермента к субстрату. Таким образом, можно считать доказанным, что увеличение активности ЛДГ в плазме крови у беременных с гестозом является следствием увеличения концентрации ферментов в плазме крови и снижением его сродства к субстрату (рис. 8).

При проведении лечебных мероприятий обнаруживается тенденция снижения Кш для ЛДГ и ЩФ, причем снижение концентрации вышеуказанных ферментов в плазме крови происходило более значительно при дополнительном включении в терапию антиоксидантов и мембранопротекторов.

Средняя Тяжелая степень степень

Показатель Норма М±ш Степень тяжести гестоза

Легкая Средняя Тяжелая

М±ш Р М±ш Р М±ш Р

ЛДГ, х10"8м/лхс 41,2±1,8 49,2±2,8 <0,01 59,4±2,5 <0.01 78,8±2,3 <0,001

ЩФ, хЮ"8м/лхс 45,3±2,5 54,2±1,4 <0,01 61,1±1,6 <0,01 67,5±2,2 <0,001

Рис. 9. Изменение скоростей биохимических реакций ферментов в плазме крови в норме и при различных степенях тяжести гестоза.

Обнаружено изменение скоростей биохимических реакций с участием ЛДГ и ЩФ у беременных с гестозом с различными степенями тяжести. Происходит увеличение скоростей биохимических реакций с участием ЛДГ и ЩФ при сопоставлении с группой сравнения. По всей видимости, увеличение скорости биохимических процессов с участием ЛДГ и ЩФ указывает на увеличение концентрации соответствующих ферментов в плазме крови (рис. 9).

В процессе лечения происходит уменьшение скоростей биохимических реакций с участием ЛДГ и ЩФ, что, вероятно, отражает факт уменьшения концентраций ферментов в плазме крови.

Изучение основных биохимических параметров ферментативных реакций с участием аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы у беременных с гестозом

Обнаруживается изменение активности ферментов АсАТ и АлАТ у беременных с гестозом различной степени тяжести.

степень степень степень

Показатель Норма М±ш Степень тяжести гестоза

Легкая Средняя Тяжелая

М±т Р М±т Р М±т Р

АсАТ, ед/л 16,0±1,2 15,9±0,9 <0,05 33,8±2,8 <0,05 40,0±2,4 <0,01

АлАТ, ед/л 11,9±1,0 14,8±1,3 <0,05 45,5±1,1 <0,05 56,0±4,7 <0,01

Рис. 10. Изменение активности ферментов АсАТ и АлАТ в сыворотке крови в норме и у беременных с гестозом различной степе™ тяжести.

При легкой степени тяжести гестоза активность АсАТ плазмы крови составила 15,9±0,9 Е/л (р<0,05); при средней степени тяжести гестоза активность фермента была 33,8±2,8 Е/л (р<0,05) и при тяжелой степени тяжести величина активности АсАТ равнялась 40,0±2,4 Е/л (р<0,01) (рис. 10). Активность АлАТ также увеличивалась от 14,8±1,3 Е/л (р<0,05) при легкой степени тяжести гестоза до 45,5±1,1 Е/л (р<0,05) - при средней и 56,0±4,7 Ед/л (р<0,01) - при тяжелой степени тяжести гестоза. Необходимо отметить, что нарастание активности ферментов АсАТ и АлАТ в плазме крови указывает на вовлеченность в гестоз гепатоцитов. Увеличение активности ферментов в плазме крови свидетельствует о разрушении клеточных элементов с выходом фермента в кровяное русло. Поскольку АлАТ является цитозольным ферментом, то появление его в кровотоке будет указывать в первую очередь на вовлечение в патологический процесс разрушения гепатоцитов.

Назначение антиоксидантов и мембранопротекторов пациенткам с различными степенями тяжести гестоза приводило к следующим изменениям. Активность ферментов АсАТ и АлАТ снижалась. Активность АсАТ при легкой степени составляла 16,1±0,3 Е/л, что практически соответствовало норме (р > 0,05). При средней степени тяжести активность АсАТ составила 17,2±0,6 Е/л, при тяжелой степени - 27,8±0,5 Е/л.

Активность фермента АлАТ также снижалась, достигая статистически недостоверных величин при сопоставлении с группой сравнения при лечении гестоза легкой и средней степени тяжести. При сравнении между собой величин активности АлАТ у беременных с гестозом средней и тяжелой степеней также обнаруживается отсутствие достоверности (р > 0,05).

Норма Легкая Средняя Тяжелая степень степень степень

Норма М±ш Степень тяжести гестоза

Показатель Легкая Средняя Тяжелая

М±ш Р М±т Р М±т Р

АсАТ, х10'' м/л 2,50±0,3 3,60±0,2 <0,01 4,22±0,2 <0,01 5,10±0,3 <0,01

АлАТ, хЮ'' м/л 3,20±0,4 4,60±0,4 <0,01 5,72±0,5 <0,01 6,40±0,1 <0,01

Рис. 11. Изменение константы Михаэлиса (Кт) ферментов АсАТ и АлАТ в сыворотке крови в норме и при различных степенях тяжести гестоза.

При нарастании степени тяжести гестоза происходит увеличите Кш АсАТ от 3,60±0,2 (р<0,01) при легкой степени тяжести до 4,22±0,2 (р<0,01) и 5,10±0,3 (р<0,01) при средней и тяжелой степени тяжести соответственно. Увеличение Кт наряду с увеличением активности АсАТ указывает на увеличение концентрации АсАТ в плазме крови при одновременном снижении сродства к субстрату. Можно предположить, что концентрация АсАТ нарастает вследствие развития воспалительного процесса в печеночных и соединительнотканных элементах с последующей их деструкцией и выходом фермента в плазму крови (рис. 11).

При проведении лечебных мероприятий обнаруживается тенденция снижения Кт для АсАТ и АлАТ, причем снижение концентрации вышеуказанных ферментов в плазме крови происходило более значительно при лечении беременных антиоксидантами и мембрано-протекторами.

7 20 10 О

Норма Легкая Средняя Тяжелая степень степень степень

Норма М±ш Степень тяжести гестоза

Показатель Легкая Средняя Тяжелая

М±т Р М±т Р М±т Р

АсАТ, х10"8м/лхс 38±1,3 46,3±1,5 <0,01 54,4±2,0 <0,01 63,2±2,1 < 0,001

АлАТ, х10"8м/лхс 41±1,7 49,2±1,7 <0,01 58,1±1,6 <0,01 67,5±2,2 < 0,001

Рис. 12. Изменение скоростей биохимических реакций ферментов АсАТ и АлАТ в сыворотке крови в норме и при различных степенях тяжести гестоза.

Обнаружено изменение скоростей биохимических реакций с участием АсАТ и АлАТ у беременных с различными степенями тяжести гестоза. Обнаружено увеличение скоростей биохимических реакций с участием АсАТ и АлАТ при сопоставлении с группой сравнения. По всей видимости, увеличение скорости биохимических процессов с участием АсАТ и АлАТ указывает на увеличение концентрации соответствующих ферментов в плазме крови, т.к. нарастание скоростей реакций сопровождается увеличением Кт для ферментов АсАТ и АлАТ (рис. 12).

В процессе лечения происходит уменьшение скоростей биохимических реакций с участием АсАТ и АлАТ, что, вероятно, отражает факт уменьшения концентраций ферментов в плазме крови.

Биохимические показатели при гестозе различной степени тяжести

Ферменты

Биохимические параметры

1) активность (а)

2) скорость реакции (V)

3) константа Михаэлиса (Кт)

Метаболиты Концентрация в сыворотке крови

ГЕСТОЗ

лдг

ЩФ

АсАТ

АлАТ

Легк.

Средн.

Тяж.

Рис. 13. Динамика изменения а и константы Михаэлиса ферментов и у беременных с гестозом различной степен

ГЕСТОЗ Легк. Средн. Тяж.

глюкоза - т п

ПВК - 1

лактат т т тт

общ.белок - 1 11

альбумин - 1 и

креагинин - 1 11

мочевина - т 11

тивности, скорости биохимических реакций концентрации метаболитов сыворотки крови : тяжести.

Таблица 3

Изменение величин биохимических параметров у беременных с гестозом различной

степени тяжести

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

а, V, х10"8 а, V, хЮ"8 Кт, *НГ а, V, хЮ"" Кга,хЮ"

ед/л м/лхс м/л ед/л м/лхс м/л ед/л м/лхс м/л

лдг 200-300 <50 4,0-5.0 500-700 52-63 5,4-5,7 >700 75-80 >6,0

ЩФ <100 >50 <5,0 120-150 60 5,5-6,0 >150 65-70 >6,0

АсАТ <20 >40 3,0-4,0 20-40 >50 4,0-5,0 >40 >60 >5,0

АлАТ <30 >45 4,0-5,0 30-50 60 5,0-6,0 >50 >60 >6,0

Таблица 4

Изменение величин концентрации метаболитов у беременных с гестозом различной

степени тяжести _

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

ПВК, моль/л в пределах нормы <0,03 <0,02

Лактат, моль/л 3-4 4-5 >10

Общ. белок, г/л в пределах нормы 60-65 <60

Альбумин, г/л в пределах нормы 30-40 <30

Креатинин, моль/л в пределах нормы 100-120 >120

Мочевина, моль/л в пределах нормы 5-10 >10

Алгоритм оценки гестоза различной степени тяжести у беременных.

общий белок (г/л) альбумин (г/л) креатинин (ммоль/л) мочевина (ммоль/л) ЛДГ (ед/л) ЩФ (ед/л) АсАТ (ед/л) АлАТ (ед/л)

Тактика ведения беременных

более 65

60-65

более 40

30-40

до 100

ГС

100-120

до 5

5-10

200-300

500-700

до 100

120-150

до 20

20-40

до 30

30-50

<60

<30

> 120

> 10

>700

> 150

>40

>50

Препараты спазмолитического действия, периферические вазо-дилататоры; анти-оксиданты, анти-гитгоксанты, донаторы сульфгидрильных и метальных групп; гипосенсибилизирующая терапия; липотропные факторы и гепато-протекторы; витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В,1, фолиевой кислоты. Терапия проводится в течение 2-3 недель, при отсутствии положительной динамики должен быть поставлен вопрос о необходимости досрочного родоразрешения беременной

Гестоз легк ой степени Гестоз сред ней степени Гестоз тяже лой степени

Нормализация функции ЦНС, создание лечебно-охранительного режима. Гипотензивная терапия с учетом типа гемодинамики. Десенсибилизирующая терапия, включающая в себя назначение глгоко-кортикоидов. Энтеро-сорбенты. Инфузионно-трансфузионная терапия. Липотропные факторы и гепатопротекгоры, анта-оксиданты,анти-пшоксанты. Нормализация коахуляционного потенциала и реологических свойств крови с использованием антикоагулянтов. Витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В]2, фолиевой кислоты. Нормализация маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии через 5-7 дней решить вопрос о необходимости досрочного родоразрешения

Ключевой момент -быстрое и бережное родоразрешение. Нормализация функции ЦНС, создание лечебно-охранительного режима с применением атаракти-ков, нейролептиков, наркотических аналгети-ков. Гипотензивная терапия с учетом типа гемодинамики. Инфузионно-трансфузионная терапия. Десенсибилизирующая терапия с применением глюкокортикоидов. Лечение синдрома эндогенной интоксикации. Восполнение дефицита плазменных факторов свертывания. Применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп. Липотропные факторы и гепатопротекторы

Выводы

1. Встречаемость эклампсии в родильных учреждениях Саратовской области в 2006 г. составила 7 случаев на 1000 родов, а в 2007 г. - 5 случаев на 1000 родов. Уровень материнской и перинатальной смертности, связанный с преэклампсией и эклампсией в последние десятилетия хотя и имеет некоторую тенденцию к снижению, но пока остается достаточно высоким. По частоте встречаемости гестоза на первом и втором местах - Саратовский и Вольский районы - 278,9 и 276,5 соответственно, на последнем месте - Марксовский район - 187,1 случаев гестоза на 1000 родов.

2. Обнаруживается зависимость между степенью тяжести гестоза и нарастанием активности ферментов ЛДГ и ЩФ, поскольку лактатдегидрогеназа является индикатором анаэробных процессов в организме и косвенно определяет предрасположенность ткани к окислительному стрессу и развитию процессов ПОЛ, а щелочная фосфатаза отражает процессы застойных явлений, в первую очередь в желчевыводящих протоках и клетках печени; активность ЛДГ увеличивалась до 500-700 ед/л при гестозах средней и тяжелой степени; активность ЩФ повышалась до 120-140 ед/л при гестозе средней степени тяжести и свыше 200 ед/л — при тяжелом гестозе. АлАТ и АсАТ указывают на застойные процессы в гепатоцитах и деструкцию клеток печени и застой в сердечной мышце. Активность АлАТ до 40-50 ед/л при гестозе средней степени тяжести и свыше 50 ед/л при тяжелом гестозе, активность АсАТ увеличивалась до 30-40 ед/л при гестозе средней степени тяжести и была свыше 50 ед/л при тяжелом гестозе. Применение антиоксидантов и мембранопротекторов в сочетании с традиционными методами лечения гестоза улучшает биохимические показатели и клиническую картину у беременных с гестозом различной степени тяжести.

3. Выявлено изменение «чувствительности» ферментов ЛДГ, ЩФ, АсАТ, АлАТ к субстратам при гестозах различной степени тяжести. Происходит увеличение Кт при гестозах различной степени, что указывает на снижение сродства ферментов к субстратам. Скорость ферментативных реакций возрастает для всех энзимов, что свидетельствует об увеличении концентрации ферментов в среде из-за деструктивных процессов в органах беременных с гестозом.

4. При гестозе средней и тяжелой степеней тяжести, начиная с 30-й недели беременности происходит увеличение значений ряда показателей - лактата, мочевины, глюкозы, пировиноградной кислоты; уменьшается концентрация общего бежа и альбуминов.

5. На основании биохимических показателей разработан клинико-диагностический алгоритм оценки степени тяжести гестоза у беременных.

Практические рекомендации

В комплекс методов обследования беременных с гестозом должны быть включены

исследования активности ферментов и их кинетических параметров.

При амбулаторном лечении пациентов с гестозом с целью профилактики осложнений,

эффективно назначение препаратов антиоксидантного, антигипоксантного

и мембранопротекторного действия.

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1. Ермакова Н.Р. Исследование биохимических показателей сыворотки крови при гестозе / Н.Р. Ермакова, С.М. Архангельский, В.Б. Бородулин, Ю.С. Дудакова // Вестник РУДН. -2008.-№7.-С. 160-164.

2. Ермакова Н.Р. Динамика биохимических показателей крови при гестозах различной степени тяжести / Н.Р. Ермакова // Саратовский науч.-мед. журнал. - 2009. - № 1. - С. 54

3. Ермакова Н.Р. Исследование биохимических показателей сыворотки крови при тяжелом гестозе / Н.Р. Ермакова, С.М. Архангельский, В.Б. Бородулин, Ю.С. Дудакова // Молодые ученые - здравоохранению региона : Материалы 69-й научно-практической конференции

студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. - С. 159.

4. Ермакова Н.Р. Клиническое исследование биохимических показателей при осложнении беременности гестозом / Н.Р. Ермакова, С.М. Архангельский, В.Б. Бородулин, Ю.С. Дудакова // Молодые ученые - здравоохранению региона : Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. - С. 160.

5. Ермакова Н.Р. Исследование активности ферментов сыворотки крови при гестозе / Н.Р. Ермакова, С.М. Архангельский, В.Б. Бородулин // Молодежь и наука: итоги и перспективы : Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2008. - С. 72.

6. Ермакова Н.Р. Изучите биохимических критериев сыворотки крови при гестозах / Н.Р. Ермакова, С.М. Архангельский, В.Б. Бородулин, Ю.С. Дудакова // Обмен веществ при адаптации и повреждении : Материалы VII межвузовской конф. с междунар. уч. -Ростов-н/Дону, 2008. - С. 63-65.

Список использованных сокращений

Кт - константа Михаэлиса

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

КТГ - кардиотокография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ПВК - пировиноградная кислота

ПОЛ - перекисное окисление липидов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

МПК - маточно-плацентарный кровоток

ФПК - фетоплацентарный кровоток

Подписано в печать 15.05.09 Формат 60x84 1/16 Бум. тип. Усл. печ. л. 1,43 Тираж 100 экз. Заказ 371

Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО НТЦ «Волгапромстройбезопасность» 413105, г. Энгельс, пр-д Крупской, 73 тел./факс: (8453) 55-32-56, тел.: (8452) 26-46-01

Актуальность темы

Гестоз является актуальной проблемой современного акушерства и занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. По данным различных авторов, частота развития гестоза у беременных в нашей стране колеблется от 7 до 16% [Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000; Чернуха Е.А., 2003г.] и не имеет тенденции к снижению. В структуре смертности беременных, рожениц и родильниц тяжелые формы гестоза занимают одно из первых мест [Репина М.А., 2000; Серов В.Н., 2002].

Гестоз — патология беременности, которая относится к наиболее угрожающим осложнениям как для матери, так и для плода. Гестоз характеризуется глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем. Роды, устраняя причину заболевания, не препятствуют сохранению и прогрессированию изменений в органах и системах женщины после беременности [Кахраманова В.А., Торчинов A.M., Шило В.К., 2006]. При этом увеличивается риск развития осложнений в послеродовом периоде, возникновения гестоза при повторной беременности, формирования экстрагенитальной патологии [Кантемирова З.Р., 2000; Торчинов A.M., Хашукоева А.З., Петухов В.А. и др. 2000].

В последние годы в нашей стране отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гестозов за счет тяжелых форм, особенно в районах с неблагоприятными климатическими и социально-экономическими условиями. Экологическое неблагополучие, отрицательные социальные влияния, нерациональное, недостаточное и несбалансированное питание, а также высокий уровень экстрагенитальной патологии (71,1%) вызывает у беременных нарушения функции эндокринной, иммунной, кроветворной, мочеполовой и других систем организма [Линева О.И., Гильмиярова Ф.Н., Спиридонова Н.В., 1998].

В структуре перинатальной смертности гестозы занимают лидирующие позиции (в 3 8% случаев гестозы явились причиной мертворождений и ранней неонатальной смертности) [Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., 2001]. Для гестоза характерно полиорганно-полисистемное страдание биологической системы мать-плод [Ветров В.В., Пестряева JI.A., 2005]. У каждого пятого ребенка, родившегося у матери с гестозом, имеются нарушения физического и психоэмоционального развития, значительно взрастает заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте. Актуальность проблемы обусловлена также серьезными последствиями гестоза. У большинства женщин, перенесших это заболевание, формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения [Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998].

Значительная роль гестоза в неблагоприятных исходах беременности и родов заставляет продолжать поиск новых методов его диагностике и профилактике [Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др., 2000].

Таким образом, значительная, с тенденцией к возрастанию, встречаемость гестоза и связанная с ним летальность, определяют настоятельную необходимость исследований в этом направлении, разработку доступных критериев диагностики.

Цель работы

Исследование клинико-биохимических показателей при различных вариантах течения гестоза для оценки степени тяжести его течения.

Задачи исследования

1. Изучить статистические данные по гестозам различной степени тяжести в Саратовской области по данным ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова.

2. Исследовать биохимические показатели в группах женщин с гестозом и в группе с неосложненной гестозом беременностью в 3 триместре гестации.

3. Оценить активность ферментов сыворотки крови в группе женщин с гестозом и в группе с не осложненной гестозом беременностью.

4. Изучить кинетические параметры (скорость реакции, константа Михаэлиса) ферментов сыворотки крови при гестозе в зависимости от степени тяжести его течения.

5. Разработать алгоритм оценки тяжести течения гестоза.

Научная новизна работы

В диссертационном исследовании:

1) проведено обследование беременных с гестозом, включающее анализ комплекса клинических и биохимических параметров;

2) изучена активность и кинетические параметры ферментов в зависимости от тяжести течения процесса;

3) выявлена закономерность изменений биохимических показателей в зависимости от тяжести гестоза;

4) разработан алгоритм оценки степени тяжести гестоза и определены прогностические возможности его использования для ранней диагностики гестоза и выбора тактики ведения беременных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер изменений биохимических показателей зависит от степени тяжести течения гестоза.

2. Комплексное клиническое и лабораторное обследование с анализом биохимических параметров позволяет прогнозировать течение гестоза и оптимизировать проводимую терапию.

Практическая значимость

1. Апробированы и внедрены в практику работы клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Перинатальный Центр» г. Саратова методы определения активности и кинетических параметров ферментов у беременных.

2. Определены информативные биохимические показатели при беременности, не осложненной гестозом, и при различных вариантах течения гестоза.

3. Разработан алгоритм оценки тяжести течения гестоза по клиническим исследованиям и биохимическим показателям сыворотки крови.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу ГУЗ «Перинатальный Центр» г. Саратова. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры биохимии при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодые ученые — здравоохранению региона» - Саратов, 2008; межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием: «Молодежь и наука: итоги и перспективы». - Саратов, 2008; международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» — М., 2008; IV съезде акушеров-гинекологов России. — М., 2008; VII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» — Ростов-на-Дону, 2008.

Публикации

По теме диссертации в печати опубликовано 6 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 5 таблицами и 21 рисунками. Список использованной литературы содержит 68 отечественных и 39 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Встречаемость эклампсии в родильных учреждениях Саратовской области за 2006 г. составила 7 случаев на 1000 родов, а за 2007 г. — 5 случаев на 1000 родов. Уровень материнской и перинатальной смертности, связанный с преэклампсией и эклампсией в последние десятилетия хотя и имеет некоторую тенденцию к снижению, но пока остается достаточно высоким. По частоте встречаемости гестоза 1-2 места делят Саратовский и Вольский районы — 278,9 и 276,5 соответственно, на последнем месте находится Марксовский район - 187,1 случаев гестоза на 1000 родов.

2. Обнаруживается зависимость между степенью тяжести гестоза и нарастанием активности ферментов ЛДГ и ЩФ, поскольку лактатдегидрогеназа является индикатором анаэробных процессов в организме и косвенно определяет предрасположенность ткани к окислительному стрессу и развитию процессов ПОЛ, а щелочная фосфатаза отражает процессы застойных явлений в первую очередь в желчевыводящих протоках и клетках печени, активность ЛДГ увеличивалась до 500-700 ед/л при гестозах средней и тяжелой степени, активность ЩФ повышалась до 120-140 ед/л при гестозе средней степени тяжести и свыше 200 ед/л при тяжелом гестозе. АлАТ и АсАТ указывают на застойные процессы в гепатоцитах и деструкцию клеток печени и застой в сердечной мышце. Активность АлАТ до 40-50 ед/л при гестозе средней степени тяжести и свыше 50 ед/л при тяжелом гестозе, активность АсАТ увеличивалась до 30-40 ед/л при гестозе средней степени тяжести и была свыше 50 ед/л при тяжелом гестозе. Применение антиоксидантов и мембранопротекторов в сочетании с традиционными методами лечения гестоза улучшает биохимические показатели и клиническую картину у беременных с гестозом различной степени тяжести.

3. Выявлено изменение «чувствительности» ферментов ЛДГ, ЩФ, АсАТ, АлАТ к субстратам при гестозах различной степени тяжести. Происходит увеличение Кт при гестозах различной степени, что указывает на снижение сродства ферментов к субстратам. Скорость ферментативных реакций возрастает для всех энзимов, что свидетельствует об увеличении концентрации ферментов в среде из-за деструктивных процессов в органах беременных с гестозом.

4. При гестозе средней и тяжелой степени тяжести, начиная с 30-й недели беременности происходит увеличение значений ряда показателей: лактат, мочевина, глюкоза, пировиноградная кислота, уменьшается концентрация общего белка и альбуминов.

5. На основании биохимических показателей разработан клинико-диагностический алгоритм оценки степени тяжести гестоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс методов обследования беременных с гестозом должны быть включены исследования активности ферментов и их кинетических параметров, а также концентрации метаболитов углеводного обмена.

2. При амбулаторном лечении пациентов с гестозом с целью профилактики осложнений, эффективно назначение препаратов антиоксидантного, антигипоксантного и мембранопротекторного действия.

3. Проводить оценку тяжести течения гестоза по клиническим и биохимическим данным согласно разработанному алгоритму.